Tillbaka

Info för hälso-och sjukvården

  1. Antibiotika under graviditet
  2. Bakteriell vaginos
  3. Borrelia infektion
  4. Candida
  5. Cytomegalovirus (CMV)
  6. Enterovirus
  7. Gonorré
  8. Grupp A Streptokocker (GAS)
  9. Grupp B Streptokocker (GBS)
  10. Hepatit A
  11. Hepatit B
  12. Hepatit C
  13. Hepatit D
  14. Hepatit E
  15. Herpes simplex
  16. HIV
  17. HPV-infektion (Humant Papillom Virus)
  18. Infektionsscreening av gravida kvinnor
  19. Influensa
  20. Klamydia
  21. Listeria
  22. Lues (Syfilis)
  23. Malaria
  24. Mässling (Morbilli)
  25. Parasiter
  26. Parvovirus B19
  27. Pertussis (Kikhosta)
  28. Rubella (Röda Hund)
  29. Salmonella
  30. TBE (Tick borne encephalitis)
  31. Toxoplasma-infektion
  32. Tuberkulos (TBC)
  33. Vaccinationer
  34. Varicella Zoster (Vattkoppor)
Tillbaka

Antibiotika under graviditet

Docent Torsten Sandberg, Överläkare, Infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg
Docent Lars Ladfors, Överläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg

Redaktör Karin Petersson

click here

Principer för antibiotikabehandling med särskild hänsyn till gravida kvinnor

När antibiotika förskrivs till gravida eftersträvas adekvat behandling av infektionen samtidigt som fostret inte utsätts för onödiga risker. Hänsyn tas till läkemedlens förändrade farmakokinetik under graviditet, deras potentiella toxicitet och teratogena effekter. De flesta antibiotika passerar placenta och exponerar fostret i varierande grad. Många preparat har använts i decennier utan att fosterskadande effekter rapporterats och kan således med stor säkerhet ges till gravida kvinnor. Exempel på sådana antibiotika är penicilliner och cefalosporiner. Grundprincipen är att bakteriella infektioner behandlas på likartat sätt oavsett om patienten är gravid eller ej med undantag för vissa antibiotika, som bör undvikas helt eller delvis under graviditet.

Vid ställningstagande till antibiotikabehandling bör följande överväganden göras:

  • är diagnosen korrekt, dvs. föreligger en infektion?
  • orsakas infektionen av bakterier?
  • hur ser förväntat antibakteriellt spektrum ut?
  • när bör odling med resistensbestämning göras?
  • vad är lämpligt antibiotikaval vid empirisk terapi?

Observera! När odlingsprov tas från gravida kvinnor är det särskilt viktigt med relevanta remissuppgifter.

Resistenta bakterier ökar både i samhället och inom vården. Särskilt ökar förekomsten av multiresistenta ESBL-producerande E. coli vid urinvägsinfektion och MRSA vid hud- och mjukdelsinfektioner. Var därför frikostig med odlingsprov från misstänkta infektionslokaler innan antibiotikabehandling påbörjas. Blododla patienter som läggs in eller redan vårdas på sjukhus och som har feber och misstänkt infektion.

Ange alltid på remissen:

  • varifrån och hur provet tagits
  • att patienten är gravid (så att isolerad bakterie testas mot antibiotika som kan ges under graviditet)
  • vilket antibiotikum patienten eventuellt redan behandlas med
  • eventuell antibiotikaallergi
  • misstänkt diagnos eller kliniska symptom

click here

Resistensbestämning

En bakteries känslighet för ett visst antibiotikum mäts som den lägsta koncentration av preparatet som förhindrar bakteriens tillväxt, vilket uttrycks som MIC (Minimum Inhibitory Concentration). Svaret på resistensbestämningen är baserat på MIC och anges som S, I eller R.

  • S (Sensitiv) betyder att den testade bakteriestammen är fullt känslig om preparatet ges i normal dosering. Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer mot preparatet.
  • I (Indeterminant) innebär att bakterien har förvärvat låggradig resistens mot preparatet och att behandlingseffekten är osäker vid normal dosering.
  • R (Resistent) innebär att behandling med detta preparat inte förväntas ge klinisk effekt, varför annat antibiotikum får väljas.

Akut cystit eller asymtomatisk bakteriuri orsakad av bakterier som klassificeras som I för ett antibiotikum betraktas som behandlingsbar på grund av de höga koncentrationer av antibiotika som uppnås i blåsurinen.

click here

Dosering av antibiotika

Beta-laktam antibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer) har en koncentrationsoberoende bakterieavdödande effekt som är långsam för penicilliner och cefalosporiner men relativt snabb för karbapenemer. Det innebär att den tid som den fria, icke-proteinbundna, serumkoncentrationen överstiger bakteriens MIC-värde har betydelse för behandlingseffekten.

Tiden över MIC bör uppgå till 40-50% av doseringsintervallet, vilket har störst betydelse vid behandling av allvarliga infektioner, särskilt hos patienter med nedsatt infektionsförsvar. För att uppnå detta mål eftersträvas en frekvent dosering av preparatet, som kan ges i normal dos. För antibiotika med lång halveringstid kan dock doseringen vara glesare.

Aminoglykosider och kinoloner utövar däremot en snabb, koncentrationsberoende bakterieavdödning, vilket innebär att de kan ges i hög dos med relativt långt doseringsintervall. Detta möjliggör dosering av aminoglykosider en gång per dygn.

Hos gravida kvinnor uppnås koncentrationer av antibiotika i serum som endast är c:a 50% av dem hos icke-gravida. Detta gäller särskilt för antibiotika som utsöndras via njurarna, som t ex penicillin, ampicillin/amoxicillin och cefalosporiner. Orsaken är sannolikt en ökad plasmavolym och ökad clearance via njurarna, som kan uppträda redan tidigt under graviditeten.
Vid behandling av allvarliga infektioner hos gravida kvinnor bör således inte enbart antalet doser ökas utan även den enskilda dosen av penicilliner och cefalosporiner höjas.

click here

Behandling av vissa infektioner under graviditeten och kring partus

 Akut cystit
  • Urinodling med resistensbestämning + U-LPK + U-nitrit
    Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg x 3 i 5 dygn eller Pivmecillinam (Selexid®, Penomax®) 200 mg x 3 i 5 dygn.
  • Under 2:a och 3:e trimestern och efter resistensbestämning kan man överväga trimetoprim (Idotrim®, Trimetoprim®)160 mg x 2 eller 300 mg x 1 i 3 dygn
  • Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling
 Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
  • Definition: Fynd av ≥105 bakteriekolonier/ml urin av en bakteriestam i två urinprov lämnade med några dagars intervall. Obs! Om diagnosen baseras på ett urinprov är risken för överdiagnostik och onödig antibiotikabehandling stor. 
  • Terapi som vid akut cystit
  • Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling
 Akut pyelonefrit
  • Urinodling med resistensbestämning + U-LPK + U-nitrit
  • Blododling x 2 på sjukhus
    Parenteral terapi: inj.cefotaxim(Claforan®,Cefotaxim®)1g x 4 i.v.
  • Peroral terapi: ceftibuten(Cedax®)400mgx2
  • Behandlingstid: 10dygn
  • Urinodling och klinisk kontroll 1-2 veckor efter avslutad behandling
 Profylax mot UVI
  • Indikation: Efter behandling av akut pyelonefrit och efter den andra cystit eller ABU-episoden
  • Preparatval: Nitrofurantoin. (Furadantin®)50 mg till natten eller cefalexin (Keflex®)500 mg ½ tabl till natten
  • Behandlingstid: Återstoden av graviditeten och en vecka efter partus
 Pneumoni
  • Sputumodling, blododling x 2 på sjukhus, PCR Mykoplasma på svalgsekret, Legionella-ag i urin, Pneumokock-ag i urin.
  • Parenteralterapi : 1,Inj Bensylpencillin 3g. x3-4 i.v. (pneumokocker). 2,Inf. Abboticin 1 g x 3 i.v. vid allvarlig penicillinallergi, misstänkt mykoplasma- eller legionellainfektion(under 1:a trimestern  ges istället inf. Doxyferm 200 mg x 1 första dygnet, därefter 100 mg x 1).
  • Peroral terapi: Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin, Tikacillin) 1 g x 3-4, Ery-Max 500 mg x 2 eller Abboticin Novum 500 mg, 2 x 2 (2:a och 3:e trimestern) alternativt Doxyferm 200 mg x 1 första dygnet, därefter 100 mg x 1 (1:a trimestern)
  • Behandlingstid:7 dygn (längre kur vid legionellapneumoni)

     

 

 Sepsis med okänt focus
  • Blododling x 2 + odlingsprov från relevanta lokaler.
    Empirisk terapi: inj.cefotaxim (Cefotaxim®, Claforan®)1 g x 4 i.v.
  • Vid misstänkt anaerob infektion tillägg av inf. klindamycin (Clindamycin®,Dalacin®)600 mg x 3 i.v. eller monoterapi med inj.meropenem (Meronem®,Meropenem®) 0,5 g x 4 i.v.eller inj piperacillin/tazobaktam (Piperacillin/Tazobaktam®, Tazocin®) 4g x 4 i.v.Om patienten är svårt septiskt påverkad överväg tillägg av en aminoglykosid första dygnet.
 Intraamnioninfektion
  • Före graviditetsvecka 34 + 0: viktigt att även täcka in mykoplasma och ureaplasma
  • Terapi: inj.cefotaxim ( Cefotaxim®, Claforan®)  1 g x 4 i.v. + inf.  Azitromax 500mg x1 i.v i 2 dygn, därefter Cefradroxil 1g x 2+ azitromycin (Azithromycin®, Azitromax®) 250mg x 1 p.o. i ytterligare 5 dygn.Vid stark misstanke om anaerob infektion ersätts inj. cefotaxim ( Cefotaxim®, Claforan®) av inj. meropenem (Meronem®,Meropenem®) 0,5 g x 4 i.v eller inj piperacillin/tazobaktam (Piperacillin/Tazobaktam®, Tazocin®) 4g x 4 i.v.
  • Graviditetsvecka ≥ 34 + 0: inj. cefotaxim ( Cefotaxim®,Claforan®)1 g x 3 i.v. i 2 dygn, därefter Cefradroxil 1g x 2 p.o. i 5dygn.
 Postpartum endometrit
  • Terapi: Initialt inj.cefotaxim ( Cefotaxim®, Claforan®)1 g x 3 i.v.+ T. Flagyl® 400 mg x 3 p.o., därefter T. cefadroxil (Cefadroxil®) 1 g x 2 + T. Flagyl® 400 mg x 3 p.o.
  • Behandlingstid 5-10 dygn.
 Profylax vid akut sectio
  • Inj. cefuroxim ( Cefuroxim® ,Zinacef®) 1,5 g  i.v. som engångsdos.
  • Vid allergi mot nämnda preparat ges inf.  Klindamycin ( Clindamycin®,Dalacin®) 600 mg i.v. som engångsdos. Profylaxen påbörjas snarast.

click here

Antibiotika som bör undvikas under hela eller vissa perioder av graviditeten om inte särskilda skäl föreligger

 Substans Handelsnamn   Kategori i FASS Kommentar 
 aminoglykosid

Biklin

Garamycin

Gensumycin

Nebcina

 D se text! 1)
 daptomycin Cubicin  B:1
 fluorokinolon

Avelox 

Ciprofloxacin

Ciproxin

Norfloxacin

Tarivid

Tavanic

 B:3 se text! 2) 
 fosfomycin Monuril  B:3

Licenspreparat för nedre

UVI 3)

 fusidinsyra

Fucidin

C  ej 3:e trimestern
 linezolid Zyvoxid  B:3   
 makrolider

Abboticin

Azitromax

Ery-Max

Ketek

Klacid

Surlid

D

ej 1:a trimestern

 

se text! 4)

 

 

 

 metronidazol

Flagyl

Metronidazol 

B:2 
 tetracyklin

Doxyferm
Tetracyklin
Tetralysal

D ej 2:a eller 3:e trimestern



 teikoplanin Targocid B:3   
 tigecyklin  Tygacil  D
 tinidazol Fasigyn  B:3  undviks helt
 trimetoprim

Idotrim

Trimetoprim 

B:3 ej 1:a trimestern
 trimetroprim-sulfa

Bactrim

Eusaprim

 C ej 1:a eller 3:e trimestern
 vankomycin (i.v.)

Vancocin

Vancomycin

B:2   

Kommentar

1) Vid behandling med äldre aminoglykosider, som t ex streptomycin, finns beskrivet skada på fostrets hörselnerv med åtföljande dövhet. Inget fall av medfödd hörselskada är känt efter behandling med nu godkända aminoglykosider. Preparaten bör dock undvikas under senare delen av graviditeten. Vid behandling av allvarlig infektion hos gravida, t ex första dygnet vid svår sepsis/sepsisk chock orsakad av Gram-negativa bakterier och vid bakteriell endokardit, finns indikation för aminoglykosider. I dessa fall bör diskussion ske med infektionsspecialist.

2) Ökad risk för teratogen effekt finns inte rapporterad när fluorokinoloner getts under tidig graviditet.

3) Fosfomycin (Monouril) kan användas för behandling av nedre UVI särskilt när infektionen orsakas av multiresistenta ESBL-producerande E.coli eller Klebsiella och när peroralt alternativ saknas. Icke registrerat läkemedel som kan erhållas efter licensansökan. Doseringen är 3g(en dospåse) som engångsdos.

4)Erytromycin bör ej förskrivas till gravida kvinnor under första trimestern på grund av ökad risk för hjärtkärlmissbildning hos fostret Information från läkemedelsverket. Samma grad av försiktighet rekommenderas även för övriga makrolider.

5)Karbapenemer har brett antibakteriellt spektrum inkluderande aeroba och anaeroba, Gram-positiva och Gram-negativa bakterier. Invanz® är placerat i kategori B:1, Meronem®, Meropenem® i kategori B:2 och Tienam® i B:3. Även om erfarenheten av dessa preparat under graviditet är begränsad så torde de  kunna användas för behandling av svår intraabdominell eller gynekologisk infektion med anaerobt inslag.

6)Pivmecillinam (Penomax®,Selexid®) och nitrofurantoin (Furadantin®) som används för behandling av cystit och asymtomatisk bakteriuri är placerade i kategori C.Med de korta behandlingskurer på 5 dygn som rekommenderas finns ingen risk för symptomgivande pivalinsyrautlöst karnitinbrist när Penomax®, Selexid® ges i slutet av graviditeten.I mycket sällsynta fall har Furadantin® rapporterats kunna inducera hemolys i slutet av graviditeten hos individer med brist på enzymet glukos-6-fosfatdehydrogenas (G-6-PD). I Sverige har Furadantin® använts av ett stort antal gravida kvinnor sedan flera decennier utan att varken hemolys eller negativa effekter på fostret iakttagits. Detta bör beaktas när Furadantin® ordineras som profylax för att förhindra akut pyelonefrit i slutet av graviditeten. För patienter med känd G-6-PD-brist är naturligtvis Furadantin® kontraindicerat.

click here

Antibiotika som bör undvikas under amningsperioden.

 Substans  Handelsnamn  FASS-grupp Kommentar 
 aminoglykosid

 Biklin

 Garamycin

 Gensumycin

 Nebcina

 IVa

 III

 III

 IVa

 resorberas ej i barnets tarm! 
daptomycin Cubicin IVa
 fluorokinolon

 Avelox

 Ciprofloxacin

 Ciproxin

 Norfloxacin

 Tarivid

 Tavanic

 III

 III

 III

 IVa

 III

 IVa

 
fosfomycin  Monuril III licens preparat för nedre UVI
 karbapenem

 Invanz

 Meronem

 Meropenem

III
IVb

IVb

 resorberas ej i barnets tarm!
 linezolid  Zyvoxid  III  
 linkosamid  Dalacin  III  
 makrolid

 Azitromax

 Ketek

 Klacid

 IVb

 IVa

 IVb

 
 teikoplanin  Targocid  IVa  resorberas ej i barnets tarm!
 tigecyklin  Tygacil  IVa
 tinidazol  Fasigyn  III  
 vankomycin

 Vancocin

 Vankomycin

 IVb

 resorberas ej i barnets tarm!

 

Gruppering av läkemedel för bruk under amning:

Grupp III: Passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även med terapeutiska doser.

Grupp IVa: Uppgift saknas om passage över i modersmjölk.

Grupp IVb: Uppgift om passage över i modersmjölk är otillräcklig för att bedöma risken för barnet.

click here

Referenser.

  1. Antibiotika under graviditet och amning: Janus
  2. Antibiotikabehandling under graviditet: Läkemedelsverket
  3. UVI - Nedre   urinvägsinfektion hos kvinnor: Läkemedelsverket
  4. Norrby R, Cars O. Antibiotika- och kemoterapi. Liber AB 2003.
  5. Philipson A The use of antibiotics in pregnancy. J Antimicrob Chemother 1983;12:101-2.

click here

Gå till Frågor och Svar

Gå till Frågor och Svar

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2012-10-07

Tillbaka

Bakteriell vaginos

Docent P-G Larsson, Överläkare kvinnokliniken KSS, Skövde, Adj Professor vid Högskolan i Skövde
Professor Urban Forsum, Överläkare Klinisk Mikrobiologiska avdelningen, Universitetssjukhuset Linköping
Docent Bo Jacobsson . Överläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska sjukhuset/Östra, Göteborg

Redaktör Karin Petersson

click here

Agens

Vid Bakteriell vaginos (BV) är koncentrationen av anaeroba bakterier i vagina 1.000-10.000 gånger högre än normalt samtidigt som det föreligger en kraftig minskning av den normala laktobacillfloran. Gardnerella vaginalis, mycoplasma, Bacteroides spp och Mobiluncus spp har inte visat sig ensamma kunna ge bakteriell vaginos och dessa bakterier kan även påvisas i små mängder hos kvinnor som ej har BV. Om orsaken till BV är att finna i en förändrad vaginal ekologi eller om BV skall räknas som en infektionssjukdom är omtvistat, men mycket talar dock för det senare.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

En del studier talar för att BV är en sexuellt överförd sjukdom. Prevalensen av BV är på STD-mottagningar och abortmottagningar ca 20%. Hos kvinnor som söker på mödravårdscentraler finner man en prevalens på 10% och vid gynekologisk hälsokontroll knappt 5-10%. Denna skillnad i prevalens mellan olika patientgrupper motsvarar den man finner för sexuellt överförda sjukdomar, vilket stödjer, men inte är något bevis, för antagandet att BV är sexuellt överförbart. Förekomsten av BV har i några studier även kunnat relateras till antalet samlag förutom till antalet sexpartners.

click here

Klinisk bild

Det vanligaste symtomet som sammankopplas med BV hos icke gravida kvinnor är illaluktande flytning. Lukten av skämd fisk är det mest påtagliga medan flytningen är i regel inte ökad (till volym) eller förändrad i färg. Vid kraftig infektion kan även klåda och sveda förekomma. Många kvinnor har haft besvär en längre tid och kan därför ha vant sig vid den påträngande lukten utan att söka för den. Andra kvinnor märker lukten när flytningen alkaliseras och flyktiga illaluktande aminer frigörs vilket sker vid pH förhöjning i samband med samlag eller menstruation.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Vid graviditet ökar i regel mängden flytning. Kvinnor som har haft en symtomfattig BV kan, i samband graviditet, uppleva att lukten blir mer framträdande. Detta kan vara en förklaring till att en del kvinnor söker för sin illaluktande flytning först när de blivit gravida. BV har i flera studier kopplats till förtidsbörd. Definitionen av förtidsbörd är förlossning före graviditetsvecka 37+0. Orsaken till förtidsbörd är multifaktoriell.

Ungefär 1/5 av all förtidsbörd hänger samman med flerbörd, missbildningar eller intrauterin fosterdöd och lika många beror på att obstetrikern tvingas förlösa patienten pga fetala eller maternella komplikationer (iatrogen förtidsbörd).I nästan 60% av all förtidsbörd startar värkarbetet spontant förtidigt eller på grund av förtidig vattenavgång (preterm prelabor rupture of membranes,PPROM). Den senare typen av förlossning kallas spontan förtidsbörd o är associerad med infektioner särskilt vid mycket tidig förtidsbörd. Frekvensen av för tidig förlossning i Sverige är låg, ca 1% före vecka 32, ökande upp till 5%-6% före vecka 37. Prognosen för förtidigt födda barn har med åren förbättrats avsevärt, den största morbiditeten finns hos de barn som föds före vecka 32. Eftersom förlossning före vecka 32 är så ovanlig har nästan alla studier inriktat sig på studera effekten på för tidig födsel före vecka 37. Man bör känna till detta för att kunna göra en bra bedömning av de studier som publicerats. Ett tiotal studier visar att för kvinnor som har BV är risken att få ett förtidigt fött barn fördubblad. Det finns även en trend för en stigande relativ risk för för tidig födsel före vecka 32. Två studier har visat på en relativ risk av 4 för sena missfall (graviditetsvecka 18 - 22) hos kvinnor med BV jämfört med kvinnor med normal bakterieflora och stödjer därmed den i andra studier påvisade trenden talande för en stigande relativ risk för födsel före vecka 32.

 Det finns övertygande data som talar för samband mellan BV och förtidig födsel men det går inte att fastslå ett kausalt samband. Se nedan punkt 11 "Terapi". En tänkbar förklaring till sambandet kan vara att förekomsten av bakterier (bakterieprodukter) i hinnorna eller i endometriet stimulerar bildandet av vissa cytokiner som i sin tur stimulerar bildandet av prostaglandiner.

Äldre studier visar på ett samband mellan infektion i episiotomier, postpartum endometriter och postoperativa infektioner efter kejsarsnitt.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Ingen känd.

click here

Överföringsrisk

Ingen känd mellan mor och barn

click here

Laboratoriemetoder

Gramfärgning av vaginalutstryk och bedömning enligt Nugents klassifikation är standard för laboratoriediagnostik men utförs inte av alla laboratorier. Vaginalprovet ges poäng (0-10) beroende på hur många "laktobacill-liknande bakterier" respektive "gardnerella-liknande bakterier" det finns. En poängsumma på 1-3 är visar normalflora i vagina  men en poängsumma på 7-10 är förenligt med BV. Poängsumma på 4-6 visar sk intermediär flora. Andra klassifikationer för diagnostik av BV finns bl.a enligt Ison/Hay men dessa används i regel inte i klinisk praxis. För mera detaljer se referens. Om kvinnan tar ett självtaget vaginalprov kan det undersökas centralt av ett laboratorium som behärskar denna teknik. Det är möjligt att det i framtiden kommer erbjudas molekylärbiologiska metoder för diagnostik av BV. Odling av vaginalprov aerobt eller anaerobt har ingen plats i diagnostiken.

click here

Diagnos av moderns infektion

BV är en klinisk diagnos som ställs med hjälp av kriterier enligt Amsel. Minst 3 av 4 kriterier skall vara uppfyllda:

  1. typisk tunn adherent flytning (ej ökad)
  2. positiv sniff
  3. pH över 4,5 s.k.
  4. clueceller vid mikroskopering.

Det har visat sig i flera studier att man inte behöver använda alla av Amsels kriterier utan man kan t.ex. använda clueceller i kombination med snifftest eller snifftest, pH och clueceller. Det går även att ta ett vaginalprov och lufttorka det och senare bedöma provet med avseende på clueceller och bakteriemorfologi. Clueceller är vaginalepitelceller som är täckta av så många bakterier att det är svårt att urskilja cellens kontur. Att göra pH och sniff test är lätt men för många känns det svårt att bedöma clueceller vid mikroskoperingen. Att i ett faskontrastmikroskop med 400 ggrs förstoring skilja på "laktobacill-liknade bakterier" och "gardnerella-liknade bakterier" är dock ganska lätt. Att utan faskontrast bedöma förekomst av clueceller och bakteriemorfologi är inte tillfyllest. I ca 10-20 % försvinner BV spontant från första trimestern till tredje. Om kvinnan har normal laktobacillflora i början av graviditeten är risken mindre än 1% att hon får BV senare under graviditeten.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Görs ej.

click here

Profylax

Eftersom kunskap om hur BV smittar saknas går det inte att ge några rekommendationer hur smitta skall undvikas.

click here

Terapi

Symtomatisk terapi

Vid behandling av BV hos gravida är clindamycin 2% vaginal kräm, en dosspruta i 7 dagar, eller 100 mg vagitorier i 3 dagar (Dalacin) förstahandsval. Dessa klassas som kategori B:1 (klinisk erfarenhet från gravida kvinnor under första trimestern är begränsad). Kapslar clindamycin (Dalacin) 300 mg x 2 i 7 dagar är ett alternativ och som också klassas som B:1. Metronidazol vaginal gel 7,5mg/g (Zidoval), en dosspruta i 5 dagar, klassas också som kategori B:1 medan metronidazol som tabletter (4-500 mg x 2 i 7 dagar) (Flagyl eller Metronidazol) klassas som kategori B:2. Vid behandling av BV hos icke gravida kvinnor är utläkningen efter 1 vecka hög (>90%) men 4 veckor senare (dvs efter mellanliggande mens) har andelen friska sjunkit till mellan 50-60% beroende på hur man definierar utläkning. Mellan var annan till var tredje kvinna kommer alltså inte vara fri från sin BV efter en månad. Det finns inga studier som kan ge vägledning vid terapisvikt. Vår egen erfarenhet tyder på att upprepad behandling kan hjälpa. BV försvinner spontant hos en del gravida kvinnor (vilket inte är studerat för icke-gravida kvinnor) varför utläkningsfrekvensen torde vara högre än hos icke gravida. Hos gravida kvinnor är utläkningen efter 3 månader ca 70%.

Behandling under tidig gravitet

Det finns 17 publicerade studier som undersökt om behandling av BV i tidig graviditet påverkar risken för tidig förlossning, dvs förlossning före v 37. Diagnosen av BV har inte alltid skett i tidig graviditet och i vissa fall insattes behandling efter vecka 20. Studierna har visat på divergerande resultat och genererat minst lika många meta-analyser. I de två senaste meta-analyserna (vg se referenserna) har det påvisats en signifikant minskning av för tidig förlossning vid behandling av BV. Den ena meta-analysen får ett OR på 0,83 (95% CI 0,71-0,96). Den är baserat på 6,8% (334) för tidiga förlossningar i behandlingsgruppen jämfört med 8,1% (368) i placebo gruppen uträknat på 9506 kvinnor. Den andra meta-analysen får ett RR på 0,73 (95% CI 0,55-0,98) och är baserat på 11.3% för tidiga förlossningar i behandlingsgruppen mot 12,2% i placebogruppen och uträknat på 6 188 kvinnor. Siffrorna i meta-analyserna skiljer sig något åt vilket beror på att olika studier är inkluderade i analyserna. Slutsatsen blir dock densamma nämligen att screening och behandling av BV under tidig graviditet sänker frekvensen av för förlossning före v 37.  NNT (number needed to treat) blir 77 respektive 118 vilket kan tyckas vara höga siffror då ca 100 kvinnor med BV behöver behandlas för att förhindra en för tidig förlossning. Det är viktigt att komma ihåg är att det gäller behandling under tidig graviditet. Den senaste meta-analysen i Cochrane reviews har dock ej kommit till samma resultat. Den är emellertid inte uppdaterad med de senaste studierna. Det ser ut som att ju tidigare man behandlar desto bättre effekt, och att behandling efter v 20 tycks bara ha en marginell effekt. Notera dock att behandlingsvariabeln är förlossning före eller efter vecka 37. Som tidigare nämnts är inte en detta en speciellt bra eller viktig effektvariabel. Om barnet föds i v 35 eller 37 har liten klinisk betydelse.

I en nyligen gjord svensk studie där 9000 gravida kvinnor i sydöstra sjukvårdregionen  screenades för BV fann man en icke signifikant minskning av förlossning före v 37 med OR 0,90 (95% CI 0,40-2,02) . I denna studie som inte är med i meta-analyserna ovan beräknades i stället hur många dagar som förlossningen fördröjdes. För de barn som föddes förtidigt förlängdes graviditeten efter behandling med 32 dagar (p= 0,024 Mann-Wintney U- test). NNT för att förlänga en graviditet 32 dagar blir 37. Slutsatsen är att effektvariabeln förlossning före eller efter vecka 37 är en sannolikt mindre bra och spelar inte så stor roll kliniskt men att behandling av BV kan förlänga graviditeten under en kritisk period.

Behandling senare under graviditeten.

Hur kvinnor skall handläggas som kommer in till förlossningen med pågående förtidiga sammandragningar och samtidig BV är däremot inte studerat. Det finns ett flertal fallbeskrivningar där behandling med clindamycin inneburit fördröjning av prematur födsel. Om alla kvinnor med förtidiga sammandragningar skall behandlas är kontroversiellt och utanför denna genomgång men det finns en studie där iv clindamycin 600 mg x 2 kunde förlängda graviditet med 7 dagar.

click here

Svenska erfarenheter

Svenska studier publicerade under de senaste åren visar att subkliniska infektioner är en riskfaktor för förtidig förlossning. Man har också visat att kvinnor som föder förtidigt har förhöjda halter av cytokiner i både cervix och fostervattnet. Förhöjda värden av cytokiner anses vara en bidragande orsak till grava neurologiska skador hos barnet. Kvinnor med BV har förhöjda värden av cytokiner i både cervix och vagina.

En studie om förtidig förlossning i Sydöstra sjukvårdsregionen har nyligen publicerats, se under punkt. 11 .

Hittills har ingen generell screening erbjudits till gravida kvinnor i Sverige.

Frekvens BV hos gravida kvinnor i Sverige antas vara ca 10%

 

click here

Handläggning

Gravida kvinnor med symtomatisk BV bör erbjudas behandling så tidigt som möjligt; vecka 12-16. Behandling BV har den högsta graden av evidens (level I, grad A). Behandlingskontroll bör erbjudas då ca 30% kommer att behöva ytterligare en behandling i v 22-25. Mycket svårare är det att värdera om asymtomatiska skall erbjudas screening. Speciellt som många kvinnor med BV först upptäcker att flytningen ändras senare i graviditeten. På de flesta MVC kommer man att tolka detta som normalt eftersom flytningen normalt ökar vid graviditet. Det är då större risk att diagnostiken av BV fördröjs och behandlingen insättes först efter v 20 då den inte har så stor effekt. Skall screening erbjudas bör diagnostiken ske via ett laboratorium

click here

Referenser

Smittsamhet och spridning i samhället

  1. Boris J, Henriksen TH, Davidsen U, Secher NJ. Evaluation of specific symptoms of bacerial vaginosis among pregnant women. J Infect Dis Obstet Gynecol 1997;5:361-5.
  2. Fethers KA, Fairley CK, Morton A, Hocking JS, Hopkins C, Kennedy LJ, Fehler G, Bradshaw CS.Early sexual experiences and risk factors for bacterial vaginosis.J Infect Dis. 2009 Dec 1;200(11):1662-70.
  3. Hart G. Factors associated with trichomoniasis, candidiasis and bacterial vaginosis. Int J Std Aids 1993;4(1):21-5.
  4. Hawes SE, Hillier SL, Benedetti J, Stevens CE, Koutsky LA, Wolner-Hanssen P, et al. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis 1996;174(5):1058-63.
  5. Larsson P-G, Platz-Christensen J-J, Dalaker K, Eriksson K, Fåhraeus L, Irminger K, et al. Treatment with 2% clindamycin vaginal cream prior to first trimester surgical abortion to reduce risk of postoperative pelvic infection: A prospective, double-blinded, placebo-controlled, multicenter study.Acta Obstet Gynecol Scand.2000 May;79(5):390-6.
  6. Thorsen P. Bacterial vaginosis in pregnancy. A population-based study . Odense, Denmark: Odense Universitet; 1998.

Diagnos av bakteriell vaginos

  1. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen K, Eschenbach DA, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22.
  2. Ison CA. Bacterial Vaginosis. Microbiology and epidemiology, Introduction. Int J STD & AIDS 1997;8(suppl 1):2-3.
  3. Larsson PG, Platz-Christensen JJ. Enumeration of clue cells in rehydrated air-dried vaginal wet smears for the diagnosis of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1990;76:727-30.
  4. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SH. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.
  5. Ison CA, Hay PE. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics. Sex Transm Infect 2002;78:413-5. Relativ risk för preterm födsel och bakteriell vaginos.
  6. Eschenbach DA, Gravett MG, Chen KC, Hoyme UB, Holmes KK. Bacterial vaginosis during pregnancy. An association with prematurity and postpartum complications. Scand J Urol Nephrol Suppl 1984;86:213-22.
  7. Jacobsson B, Pernevi P, Chidekel L, Jorgen Platz-Christensen J. Bacterial vaginosis in early pregnancy may predispose for preterm birth and postpartum endometritis. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:1006-10.
  8. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Ison C, Pearson J. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage [see comments]. BMJ 1994;308:295-8.
  9. Hay PE, Morgan DJ, Ison CA, Bhide SA, Romney M, McKenzie P, et al. A longitudinal study of bacterial vaginosis during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:1048-53.
  10. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group [see comments]. N Engl J Med 1995;333:1737-42.
  11. Holst E, Rossel-Goffeng AR, Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and association with pregnancy outcome. J Clin Microbiol 1994;32:176-86.
  12. Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV, Savia E, Ylikorkala O. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992;80:173-7.
  13. Martius J, Krohn MA, Hillier SL, Stamm WE, Holmes KK, Eschenbach DA. Relationships of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988;71:89-95.
  14. McGregor JA, French JI, Parker R, Draper D, Patterson E, Jones W, et al. Prevention of premature birth by screening and treatment for commen gential tract infections: Results of a prospective controlled evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995;173:157-67.
  15. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, Moawad A, Das A, McNellis D, et al. The preterm prediction study: significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1231-5.
  16. Nelson DB, Bellamy S, Nachamkin I,Ness RB,Macones GA, Allen-Taylor L.First trimester bacterial vaginosis, individual microorganism levels, and risk of second trimester pregnancy loss among urban women.Fertil Steril. 2007 Nov;88(5):1396-403.
  17. Platz-Christensen JJ, Pernevi P, Hagmar B, Andersson E, Brandberg A, Wiqvist N. A longitudinal follow-up of bacterial vaginosis during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:99-102.

Meta analyser för sambandet preterm förlossning och BV

  1. Paige DM, Augustyn M, Adih WK, Witter F, Chang J. Bacterial vaginosis and preterm birth: a comprehensive review of the literature.J Nurse Midwifery 1998;43(2):83-9
  2. Brockklehurst P, Hannah M, Mc Donald H: Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2) CD000262.
  3. Carey JC, Klebanoff MA. Bacterial vaginosis and other asymptomatic vaginal infections in pregnancy.Curr Womens Health Rep 2001;1(1):14-9
  4. Carey JC, Klebanoff MA. What have we learned about vaginal infections and preterm birth? Semin Perinatol 2003;27(3):212-6.
  5. Leitich H, Brunbauer M, Bodner-Adler B, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;188(3):752-8
  6. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003(2):CD000262
  7. Lamont RF. Infection in the prediction and antibiotics in the prevention of spontaneous preterm labour and preterm birth. Bjog 2003;110 Suppl 20:71-5
  8. Tebes CC, Lynch C, Sinnott J. The effect of treating bacterial vaginosis on preterm labor. Infect Dis Obstet Gynecol 2003;11(2):123-9
  9. Potter B, Jhorden L, Alfonsi G. Clinical inquiries. Should we screen for bacterial vaginosis in asymptomatic patients at risk for preterm labor? J Fam Pract 2004;53(10):827-31.
  10. Romero R, Chaiworapongsa T, Kuivaniemi H, Tromp G. Bacterial vaginosis, the inflammatory response and the risk of preterm birth: a role for genetic epidemiology in the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2004;190(6):1509-19
  11. Yudin MH. Bacterial vaginosis in pregnancy: diagnosis, screening, and management. Clin Perinatol 2005;32(3):617-27 Boggess KA. Pathophysiology of preterm birth: emerging concepts of maternal infection. Clin Perinatol 2005;32(3):561-9
  12. Goldenberg RL, Culhane JF, Johnson DC. Maternal infection and adverse fetal and neonatal outcomes. Clin Perinatol 2005;32(3):523-59
  13. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD000262
  14. Okun N, Gronau KA, Hannah ME. Antibiotics for bacterial vaginosis or Trichomonas vaginalis in pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol 2005;105(4):857-68
  15. Larsson PG, Bergstrom M, Forsum U, Jacobsson B, Strand A, Wolner-Hanssen P. Bacterial vaginosis. Transmission, role in genital tract infection and pregnancy outcome: an enigma. Apmis 2005;113(4):233-45
  16. Varma R, Gupta JK. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: Multiple meta-analyses and dilemmas in interpretation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;124(1):10-4

Terapi av bakteriell vaginos för att minska preterm frekvensen

  1. Brockklehurst P, Hannah M, Mc Donald H: Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2) CD000262.
  2. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, Hillier SL, Thom EA, Ernest MD, et al. Metronidazole to prevent preterm delviery in pregnat women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med 2000;342:534-40.
  3. Camargo RP, Simoes JA, Cecatti JG, Alves VM, Faro S. Impact of treatment for bacterial vaginosis on prematurity among Brazilian pregnant women: a retrospective cohort study.San Paulo Med J 2005;123(3):108-12
  4. Duff P, Lee ML, Hillier SL, Herd LM, Krohn MA, Eschenbach DA. Amoxicillin treatment of bacterial vaginosis during pregnancy. Obstet Gynecol 1991;77:431-5.
  5. Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, DuBard MB, Copper RL. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis [see comments]. New England Journal of Medicine 1995;333:1732-6.
  6. Kekki M, Kurki T, Pelkonen J, Kurkinen-Raty M, Cacciatore B, Paavonen J. Vaginal clindamycin in preventing preterm birth and peripartal infections in asymptomatic women with bacterial vaginosis: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:643-8.
  7. Kurkinen-Raty M, Ruokonen A, Vuopala S, Koskela M, Rutanen EM, Karkkainen T, Jouppila P. Combination of cervical interleukin-6 and -8, phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1 and transvaginal cervical ultrasonography in assessment of the risk of preterm birth. BJOG 2001;108:875-81.
  8. Lamont RF, Morgan DJ, Sheehan M, Mandal D. The outcome of pregnancy following the use of clindamycin intravaginal cream for the treatment off abnormal colonization: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter study. Int J Obstet Gynecol 1999; 67(suppl 1) 47.
  9. Lamont RF, Duncan SL, Mandal D, Bassett P. Intravaginal clindamycin to reduce preterm birth in women with abnormal genital tract flora. Obstet Gynecol 2003;101:516-22.
  10. Mitchell CM, Hitti JE, Agnew KJ, Fredricks DN.Comparison of oral and vaginal metronidazole for treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: impact on fastidious bacteria.BMC Infect Dis. 2009 Jun 10;9:89. McDonald HM, O"Loughlin JA, Vigneswaran R, Jolley PT, McDonald PJ. Bacterial vaginosis in pregnancy and efficacy of short-course oral metronidazole treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1994;84:343-8.
  11. McGregor JA, French JI, Jones W, Milligan K, McKinney PJ, Patterson E, et al. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1994;170:1048-59; discussion 59-60.
  12. McGregor JA, French JI, Parker R, Draper D, Patterson E, Jones W, et al. Prevention of premature birth by screening and treatment for commen gential tract infections: Results of a prospective controlled evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995;173:157-67.
  13. McGregor JA, Larsson P-G. Second international meeting on bacterial vaginosis; Int J Obstet Gynecol 1999;67(suppl 1)S9-S53.
  14. Morales WJ, Schorr S, Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceeding pregnancy and bacterial vaginosis: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Obstet Gynecol 1994;171(2):345-7.
  15. Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, Hay P. Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361:983-8.
  16. Kiss, H., L. Petricevic and P. Husslein. "Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery."Bmj 2004;329: 371.
  17. Kiss H, Kögler B, Petricevic L, Sauerzapf I, Klayraung S, Domig K, Viernstein H, Kneifel W.Vaginal Lactobacillus microbiota of healthy women in the late first trimester of pregnancy.BJOG. 2007 Nov;114(11):1402-7. Epub 2007 Sep 17.
  18. Larsson P-G, Fåhraeus L, Carlsson B, Jakobsson T, Forsum U. Late miscarriage and preterm birth after treatment with clindamycin: a randomised consent design study according to Zelen. BJOG 2006:113;629-637 Läs abstrakt (PubMed)

click here

Sökord: vaginos, bakteriell, graviditet
Uppdaterad: 2010-04-19

Tillbaka

Borrelia infektion

Med dr. Johanna Sjöwall, Infektionskliniken, Linköpings Universitetssjukhus, Lindköping.
Professor Birger Trollfors, Barnmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset-Östra, Göteborg
Professor Bengt Wretlind, Bakteriologiska labratoriet. Karolinska Universitets Sjukhuset.
Redaktör Marie Studahl

click here

Agens

Borrelia (B.) burgdorferi sensu lato är samlingsnamnet på en grupp spiralformade bakterier (spirocheter) som orsakar fästingöverförd borreliainfektion, som ofta kallas ”Lyme borrelios” efter en ort Lyme i nordöstra USA, där sjukdomen och sambandet med fästingbett beskrevs kliniskt så sent som  i slutet av 70-talet. Kort därefter, 1982 isolerades för första gången från Ixodes fästningar och sjukdomsorsaken kunde fastställas.Infektionsbilden finns dock beskriven långt tidigare.

Åtminstone tre av subtyperna i denna grupp (B. afzelii, B. garinii och B. burgdorferi sensu stricto)ger upphov till infektion hos människor. Samtliga tre subtyper kan påträffas i Sverige. De två förstnämnda subtyperna (B. afzelii och B. garinii) är de vanligast förekommande. I USA orsakas Lyme borrelios enkom av B. burgdorferi sensu stricto. Även ytterligare subtyper inom gruppen B burgdorferi sensu lato har beskrivits som troliga etiologiska agens vid human borreliainfektion.LÄNK: www.eucalb.com/ se:Biology-Spirochate strains

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Borrelia överförs via fästingbett. Infektionen smittar inte från människa till människa.I Sverige sprids borrelia av fårfästingar (Ixodes ricinus). I en nationell (skandinavisk) forskningsstudie (STING- studien) har man sedan 2007 på flera platser i  stora delar av Sverige samlat in fästingar som bitit människa, och funnit att ca 30 % av insamlade fästingar ( ca 5000) bär på borrelia spirocheter.

Genom att ta bort fästingen tidigt kan man minska risken för överföring av borrelia. Om fästingens mundel (hypostomat) fastnar i huden vid borttagandet innebär det ingen ökad smittrisk, eftersom spirocheterna är lokaliserade till fästingens tarmkanal/spottkanal.Risken att drabbas av borreliainfektion i södra Sverige har beräknats till ca 1/150 fästingbett. Antalet fall med symtomatisk borreliainfektion hos människor i Sverige beräknas till ca 5000-10 000 per år. Merparten av dessa fall har endast symtom från huden (erythema migrans).

I södra Sverige har incidensen uppskattats till 69 (26-160) fall per 100 000 invånare. I STING studien har man även följt de personer (n=394), som blivit bitna av borreliainnnehållande fästningar; endast ett fåtal utvecklade positiv borreliaseroligi(serokonversion eller minst dubbel ökning av antikroppsnivåer) och ingen utvecklade symtom eller kliniska tecken på borreliainfektion.

click here

Klinisk bild

Sjukdomsbilden kan grovt sett indelas i tre stadier.Det innebär inte att alla infekterade personer genomgår samtliga stadier. Spontanläkning förekommer sannolikt också, men säker  statestik  beträffande frekvens saknas. Utöver de tre stadierna kan postinfektiösa restsymtom efter neuroborrelios och ledinfektioner kvarstå under en tid efter utläkt borreliainfektion trots adekvat antibiotikabehandling( kallas Post-Lyme disease syndrome). I Sverige är erythema migrans(EM) den vanligaste manifestationen av borreliainfektion (77 %) följt av neuroborrelios (16 %), som utgör den vanligaste formen av bakteriell meningit i Sverige. De tre borreliassubtyperna (B. burgdorferi sensu stricto, B. garinnii, B. afzelii) ger delvis upphov till olika symtom(organtropism), vilket gör att den kliniska bilden kan vara svårtolkad. Alla tre subtyperna orsakar såväl hudinfektion som neurologiska symtom, men i olika grad och omfattning. B. afzelii är oftast förknippad med tidiga eller sena hudsymtom. B. garinii kan orsaka en hudrodnad som dock oftast är mer kortvarig samt infektion i hjärnhinnor och nervrötter(neuroborrelios). B. burgdorferi sensu stricto kan, förutom hudinfektion, även orsaka ledinfektion och hjärtmuskelinfektion. Dessa två manifestationer av borreliainfektion är betydligt ovanliga i Sverige än i USA. Det finns därför en risk att tillgänglighet av artiklar och patientinformation via internet kan snedvrida bilden av den symtomatologi som borreliainfektioner ger upphov till i Sverige.

1. Tidig lokaliserad infektion: EM.(Erythema migrans) är en ringformad hudrodnad ofta med central blekhet ( Bilder), och är det mest klassiska symtomet vid en borrelia infektion. Inkubationstiden efter fästingbettet är 7-14 dagar.  Kort efter bettet förekommer ofta en liten rodnad (”bettreaktion”) som kvarstår under några dagar efter det att fästingen tagits bort. Denna rodnad kan lätt misstolkas som hudinfektion. Om hudrodnaden fortsätter att växa efter två dygn och blir större än en 5 cm bör EM misstänkas och antibiotikabehandling inledas. Allmänsymtom såsom feber, led- och muskelvärk kan även förekomma. Endast hos ca 10-15 % av fallen beräknas obehandlad EM följas av disseminerad infektion. En annan mindre vanlig tidig, lokal manifestation av borrelia infektion är lymfocytom: en värmeökad, rodnad och svullen förändring lokaliserad till örsnibb ,bröstvårta eller pungen.se bild
2. Tidig disseminerad (=spridd) infektion: Neuroborrelios, med eller utan föregående EM/lymfocytom, är den vanligaste formen av disseminerad borreliainfektion i Sverige . Inkubationstiden från bettet är 7-90 dagar. Kortvarig feber kan förekomma initialt. Ett viktigt tidigt symtom hos vuxna är svår neuralgisk smärta, ofta asymmetriskt lokaliserad i samma kroppsdel som fästingbettet. Smärtan är ofta mest uttalad nattetid ibland i kombination med brännande domningar i huden. Facialispares (ansiktsförlamning) ses i mindre än hälften av fallen med neuroborrelios. Risken för ansiktförlamning ökar om fästingbettet är lokaliserat i övre delen av kroppen eller om infektionen blir obehandlad. En del patienter med neuroborrelios (främst barn) har bara diffusa allmänna symtom som subfebrilitet, trötthet, depressivitet, skolsvårigheter, beteendeförändringar och matleda. Andra manifestationer av spridd borreliainfektion är multipla erythem eller borreliaartrit (ofta svullnad och rodnad i en eller några stora leder). Borreliakardit med varierande AV-block förekommer, men är sällsynt i Sverige.

3. Sen infektion: Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) är en utbredd blåröd hudrodnad med hudatrofi ( papyrusliknade tunn hud) (Länk till kliniska bilder ). Tillståndet orsakas vanligen av en infektion med Borrelia afzelii som varit obehandlad under långt tid,ofta flera år. Ibland finns även skadat perifera nerver(perifer neuropati) och/eller en lokal ledinflammation i anslutning till hudförändringen. 

4. Restsymtom: Diverse restsymtom (koncentrationssvårigheter, trötthet, led- och muskelvärk, huvudvärk, nedstämdhet, sömnrubbning m.m.) efter behandlad borreliainfektion förekommer med stor variation, huvudsakligen efter neuroborrelios och artrit. Orsaken till symtomen är huvudsakligen oklar. Omfattande forskning har ej kunnat påvisa tecken till kvarvarande borreliainfektion hos dessa patienter. Dessutom har kontrollerade, prospektiva läkemedelsstudier kunnat visa att läkning fortgår under lång tid och att antibiotika  inte förbättrar restsymtomen. Borrelia spiroketen är känslig för de rekommenderade antibiotikapreparaten ( se nedan). Riskfaktorer för att utvecka restsymtom har identifierats: ålder> 40år, kvinnligt kön, neuroborrelios med radikulit, långdragen (>6 veckor) obehandlad neuroborrelios med kraftig pleocytos samt höga borreliaspecifika antikroppsnivårer i likvor.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Symtomen vid borreliainfektion hos den gravida kvinnan skiljer sig inte från den kliniska bilden hos icke-gravida.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Risken för att det ofödda barnet skall skadas av borreliainfektion under graviditeten förefaller ytterst liten. Flera kontrollerade studier har inte kunnat påvisa något säkerställt samband mellan borreliainfektion och kongenital skada och/eller skada hos det nyfödda barnet.

På 80-talet publicerades ett flertal fallrapporter där fosterskada eller fosterdöd sattes i samband med borrelios under graviditeten. Borreliaspirocheter i vävnader påvisade hos några av barnen genom odling eller antigenpåvisning med monoklonala antikroppar. I dessa tidiga fallbeskrivningar rapporterades fosterskador från olika organsystem, bland annat syndactyli, kardiovaskulära defekter och cortical blindhet. Definitivt samband mellan dessa olika former av organskada och borreliainfektion kunde dock inte fastställas och ofta saknades inflammatoriska tecken i de undersökta vävnadsproven. Andra fallrapporter beskrev adekvat behandlad maternell borreliainfektion utan några tecken på infektion eller skada av barnet. I dessa rapporter inkluderas såväl okomplicerad EM som neuroborrelios under olika stadier av graviditeten. Kunskapen om fosterskada via transplacentär spridning av andra humanpatogena spirocheter (Treponema pallidum, Leptospira, Borrelia duttoni och Borrelia recurrentis) var dock ytterligare skäl till utvidgade studier av fästingburen borreliainfektion under graviditet.

I två prospektiva undersökningar (där 1416 respektive 2014 gravida kvinnor inkluderats) av gravida kvinnor med positiv borreliaserologi kunde inte någon ökad risk för fosterskada, låg födelsevikt eller påverkan av graviditeten upptäckas. Dessa studier var publicerade i Schweiz respektive USA. Andelen seropositiva kvinnor var dock relativt låg. I en annan studie av ca 5000 barn, varav hälften från borreliaendemiskt område och hälften från ett kontrollområde, påvisades ingen skillnad mellan grupperna avseende totala antalet kongenitala defekter. I det borreliaendemiska området noterades en signifikant ökad förekomst av hjärtdefekt, men en närmare analys visade inget samband med maternell borreliainfektion.

I en ungersk, retrospektiv studie sammanställdes data från 95 gravida kvinnor, som under graviditeten diagnostiserades med endera EM, ACA eller neuroborrelios. Risken för tidiga spontanabort( graviditetsvecka 1-5) visade sig vara högre hos obehandlade jämfört med antiotikabehandlade kvinnor, men abortfrekvensen i studiepopulationen var emellertid lägre än genomsnittet i hela Ungern. Frevensen kavernösa hemangiom var också högre i relaterad till antibiotikabehandling. Hos ett fåtal mödrar diagostiserades obehandlad ACA under graviditeten, men dessa mödrar födde friska barn. Studien kunde inte påvisa några tecken på kongenital borreliainfektion.

Ytterligare en undersökning av 796 patienter med medfödda hjärtfel i ett område med hög frekvens borreliainfektioner visade inget samband med fästingbett eller borreliainfektion under graviditeten jämfört med 704 kontrollpatienter. I en enkätstudie där 162 neuropediatriker i ett borreliaendemiskt område deltog framkom ingen ökad risk för neurologisk skada hos barn till mödrar med borreliainfektion under graviditeten.

I en studie av Maraspin et al. följdes 7 gravida kvinnor, somdiagnostiserades med EM och spiroketemi. Alla behandlades med intravenöst antibiotikun( ceftriaxon), och det klinikska förloppet för både mödrar och foster var komplikationsfritt. Spiroketemin resulterade inte i några kongenitala defekter.

Ett antal svårigheter är förknippade med tolkningen av dessa studier. Flera av undersökningarna är utförda i USA vilket innebär att resultaten inte direkt kan överföras till europeiska förhållanden där andra borreliasubtyper är mer frekvent förekommande. Definitionen av borreliainfektion varierar mellan undersökningarna, alltifrån positiv serologi utan symtom, till neuroborrelios och andra organmanifestationer. Prevalensen av borreliainfektion under graviditet är låg även i endemiska omraden vilket gör resultatet av epidemiologiska studier svårtolkade.

Sammanfattningsvis talar dock aktuella forskningsresultat för att risken fosterskada vid maternell borreliainfektion är mycket låg. Hög uppmärksamhet och tidig behandling av infektion under graviditet förefaller dock vara av betydelse.

click here

Överföringsrisk

Transmission av Borrelia burgdorferi genom placenta har dokumenterats såväl hos människa som vid djurförsök. Frekvensen av överföring är okänd. Den kliniska signifikansen av den transplacentära spridningen hos människa förefallermycket liten.Avsaknaden av inflammatoriska tecken hos det ofödda barnet i kombination med resultat från prospektiva studier av maternell borreliainfektion (se punkt 5) talar emot att fostret riskerar att skadas eller påverkas negativt av moderns borreliainfektion. Tidig antibiotikabehandling är dock sannolikt av stort värde för att minska eventuell spridningsrisk.

click here

Laboratoriemetoder

EM är en klinisk diagnos. Endast hälften av fall med erythema migrans har positivt utfall i borreliaserologi. Antikroppsanalys tillför således ingen ytterligare information och prov skall inte tas vid detta symtom!

Vid misstanke på insjuknande i disseminerad borreliainfektion utförs oftast bestämning i serum av IgG och IgM. Tidigare användes ofta ELISA-metodik mot flagellärt borreliaantigen. Idag analyseras antikropparna främst med CLIA-teknik (chemiluminescence immunoassay).Antikroppanalys bör i första hand användas för att bekräfta en redan stark klinisk misstanke.

Vid tecken på neuroborrelios bör lumbalpunktion utföras (om kontraindikationer saknas) för analys av celler och protein i likvor och tecken på specifik intratekal antikroppsproduktion ( IgM och IgG ) genom analys av samtidigt taget serum- och likvorprov. Kompletterande undersökning av likvor med cytologi och proteinelfores är värdefull vid differntialdiagnostika överväganden ( bl. a. MS, malignitet). Påvisning av borreliaspirocheter med PCR metodik eller odling har låg sensitivitet och används inte rutinmässigt i klinisk praxis i Sverige.

Efter genomförd behandling behöver borreliaserologin inte kontrolleras eftersom antikropparna både i serum och likvor kan kvarstå under lång tid och nivårerna på kort sikt inte avspeglar behandlingsresultatet.

Tolkning av serologiska resultat kan erbjuda svårigheter. Förekomst av IgM antikroppar utan samtidigt fynd av IgG antikroppar  ser man enbart under de första 1-2 veckorna av en disseminerad borreliainfektion. Isolerad IgM förekomst - återspeglar dock inte alltid aktuell borreliainfektion, utan kan vara falsk positiv hos vuxna. Vid kvarstående kliniksk miisstanke om aktuell borreliainfektion, kan ett uppföljande serologiprov tas efter 3-4 veckor för att påvisa serokonversion från IgM till IgG antikroppar.

Inte heller förekomst av IgG antikroppar är alltid förenligt med pågående infektion, eftersom positiv borreliaserologi (IgG) förekommer i normalbefolkningen i endemiska områden som tecken på tidigare exposition(minnessvar).

click here

Diagnos av moderns infektion

EM och lymfocytom är kliniska diagnoser. Blodprovstagning behöver ej utföras.

Klinisk bild utgör grund för beslut om antibiotikabehandling.

Vid misstanke på neuroborrelios och andra former av disseminerad infektion skall utvidgad diagnostik dock göras innan behandling. Vid misstanke om neuroborrelios bör lumbalpunktionalltid utföras, och innan insatt behandling.Snabb handläggning och kontakt med infektionskonsult är viktig. Kontakt med infektionskonsult bör även tas vid alla former av borreliainfektion under sen graviditet.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Erfarenhet av intrauterin diagnostik saknas.

Vid maternell borreliainfektion under graviditet bör kontakt tas med infektionskonsult och med gynekolog/obstretriker.

click here

Profylax

Vaccin mot borrelia tillhandahålls för närvarande inte.

Bästa sättet att skydda sig mot smitta är att skydda sig mot fästingbett vid vistelse i skog och mark i fästingområden och att tidigt plocka bort fästingar från huden. Se vidare information från Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverkets publikationer, sök Fästing. Dessutom finns det information på 1177 vårdguiden.

click here

Terapi

Inga kontrollerade studier av borreliabehandling hos gravida finns publicerade. Borreliainfektion under graviditet bör med några få undantag behandlas som borreliainfektion hos icke-gravida. Läkemedelsverket utgav 2009 nya rekommendationer för behandling av borreliainfektioner hos både barn och vuxna. Doxycyklin och övriga tetracykliner är kontraindicerade under graviditet från och med andra trimestern, men kan användas vid behandling under första trimestern. Azitromycin, som är ett alternativ till PcV vid singelerytem, ska undvikas under första trimestern.

Behandlingsrekommendationer vid borreliainfektion under graviditet:

Vid singel-erytem utan feber

 

Förstahandsval under hela graviditeten

PcV 2 g x 3 i 10 dagar

 

          Vid typ 1 penicillinallergi  (urticaria, Quinckeödem)

 

          Första trimestern

Doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dagar

          Andra och tredje trimestern

Azitromycin 500 mg x 1 dag 1

följt av 250 mg  x 1 dag 2-5

Vid multipla erytem eller erytem med feber

 

Förstahandsval under hela graviditeten

Inj ceftriaxon 2 g x 1 i 10 dagar

 

         Vid typ 1 cefalosporinallergi

 

         Första trimestern

Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar

         Andra och tredje trimestern

Kontakt med specialist*

Vid neuroborrelios eller andra tecken på  disseminerad borrelios under graviditet

 

Förstahandsval under hela graviditeten

Inj ceftriaxon 2 g x 1 i 10 dagar

 

          Vid betalaktamallergi eller svårigheter att genomföra daglig injektionsbehandling

          Första trimestern

Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar

         Andra och tredje trimestern

Kontakt med specialist*

* I fall med verifierad typ 1 penicillin- och cefalosporinallergi med neuroborrelios eller annan disseminerad borrelios under graviditet under andra och tredje trimestern finns inga specifika behandlingsrekommendationer.  Överväg meropenem i ”meningitdos” 2 g x 3 eftersom korsallergi mellan meropenem och cefalosporiner sällan förekommer, borreliaspiroketer har låga MIC in vitro för meropenem och diffusion till likvor är adekvat.

click here

Svenska erfarenheter

Prospektiva undersökningar i Sverige av borreliainfektion under graviditet saknas.

Enstaka fall finns beskrivna, alla med gynnsam utgång hos barnet.

click here

Handläggning

  • Vid vistelse ute i naturen under sommarhalvåret i fästingrika områden rekommenderas regelbunden inspektion av kroppen.
  • Indikation för screening eller provtagning av borreliaantikroppar hos gravid symtomfri kvinna.
  • Fästingbett utan tecken på borreliainfektion behöver inte heller utredas med antikroppsanalys eller behandlas profylaktiskt. Däremot är hög uppmärksamhet och tidig antibiotikabehandling vid tecken på borrelios hos den gravida kvinnan viktigt.
  • EM och lymfocytom är kliniska diagnoser. Blodprov behöver inte tas! Antibiotikabehandling sker på kliniska grunder(se ovan under terapi). Samråd gärna med infektionskonsult i synnerhet vid borrelia i senare delen av graviditeten. Efter genomförd behandling behöver borreliaserologin inte kontrolleras eftersom antikroppsnivåerna på kort sikt inte avspeglar behandlingsresultatet. Dock angeläget med klinisk kontroll och noggrann information till modern.
  • Vid misstanke på neuroborrelios skall utvidgad diagnostik inklusive serologisk undersökning och lumbalpunktion starkt övervägas! Vid neuroborrelios och andra former av disseminerad borreliainfektion bör utredning ske akut och antibiotikabehandling insättas snarast (se ovan under terapi). Omgående kontakt med infektionsklinik för samråd eller akutremiss rekommenderas.

click here

Referenser

  1. Steere AC, Grodzicki RL, Kornblatt AN, Craft JE, Barbour AG, Burgdorfer W et al. The spirochetal etiology of Lyme disease. N Engl J Med 1983;308:733-40.
  2. Balmelli T, Piffaretti JC. Association between different clinical manifestations of Lyme disease and different species of Borrelia burgdorferi sensu lato. Res Microbiol. 1995;146:329-40.
  3. Parola P, Raoult D. Ticks and tickborne bacterial diseases in humans: an emerging infectious threat. Clin Infect Dis. 2001;3:897-928.
  4. Ornstein K, Berglund J, Nilsson I, Norrby R, Bergstrom S. Characterization of Lyme borreliosis isolates from patients with erythema migrans and neuroborreliosis in southern Sweden. J Clin Microbiol. 2001;39:1294-8.
  5. Fryland L, Wilhelmsson P, Lindblom P, Nyman D, Ekerfelt C, Forsberg P.l Low risk of developing Borrelia burgdorferi infection in the south-east of Sweden after being bitten by a Borrelia burgdorferi-infected tick. Int J Infect Dis. 2011;15(3):174-81.
  6. Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringer A, Elmrud H, Carlsson M, Runehagen A, Svanborg C, Norrby R. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med 1995;333:1319-27.
  7. Gustafson R, Jaenson TG, Gardulf A, Mejlon H, Svenungsson B. Prevalence of Borrelia burgdorferi sensu lato infection in Ixodes ricinus in Sweden. Scand J Infect Dis. 1995;27:597-601.
  8. Wilhelmsson P, Fryland L, Lindblom P, Sjöwall J et al. The risk of a borrelia infection after a tick-bite. Abstract submitted to XII International Jena Symposium on tick-borne diseases.
  9. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, Jaulhac B, Kaiser R et al. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect 2011;17:69-79.
  10. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klempner MS et al. The clinical assessment, treatment and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006;43:1089-134.
  11. Sjöwall J, Ledel A, Ernerudh J, Ekerfelt C, Forsberg P. Doxycycline-mediated effects on persistent symptoms and systemic cytokine responses post-neuroborreliosis: a randomized, prospective, cross-over study. BMC Infect Dis 2012;12:186.
  12. Henningsson AJ, Malmvall BE, Ernerudh J, Matussek A, Forsberg P. Neuroborreliosis – an epidemiological, clinical and healthcare cost study from an endemic area in south-east of Sweden. Clin Microbiol Infect 2010;16:1245-51.
  13. Ljöstad U, Mygland A. Remaining complaints 1 year after treatment for acute Lyme neuroborreliosis; frequency, pattern and risk factors. Eur J Neurol 2010;17:118-23.
  14. Hansen K, Lebech AM. The clinical and epidemiological profile of Lyme neuroborreliosis in Denmark 1985-1990. A prospective study of 187 patients with Borrelia burgdorferi specific intrathecal antibody production.  Brain. 1992 Apr;115 ( Pt 2):399-423.
  15. Elliott DJ, Eppes SC, Klein JD. Teratogen update: Lyme disease. Teratology 2001;64:276-81.
  16. Larson C, Andersson M, Guo B et al. Complications of pregnancy and transplacental transmission   of relapsing-fever borreliosis. J Infect Dis 2006;194:1367-74.
  17. Weber K, Bratzke HJ, Neubert U, Wilske B, Duray PH. Borrelia burgdorferi in a newborn despite oral penicillin for Lyme borreliosis during pregnancy. Pediatr Infect Dis J. 1988;7:286-9.
  18. Nadal D, Hunziker UA, Bucher HU, Hitzig WH, Duc G. Infants born to mothers with antibodies against Borrelia burgdorferi at delivery. Eur J Pediatr. 1989;148:426-7.
  19. Strobino BA, Williams CL, Abid S, Chalson R, Spierling P. Lyme disease and pregnancy outcome: a prospective study of two thousand prenatal patients. Am J Obstet Gynecol 1993;169:367-74.
  20. Williams CL, Strobino B, Weinstein A, Spierling P, Medici F. Maternal Lyme disease and congenital malformations: a cord blood serosurvey in endemic and control areas. Paediatr Perinat Epidemiol. 1995;9:320-30.
  21. Strobino B, Abid S, Gewitz M. Maternal Lyme disease and congenital heart disease: A case-control study in an endemic area. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:711-6.
  22. Gerber MA, Zalneraitis EL. Childhood neurologic disorders and Lyme disease during pregnancy. Pediatr Neurol. 1994;11:41-3.
  23. Maraspin V, Ruzic-Sabljic E, Pleterski-Rigler D, Strle F. Pregnant women with erythema migrans and isolation of borreliae from blood: course and outcome after treatment with ceftriaxone. Diagnostic Microbiol Infect Dis 2011;71:446-448.
  24. Mylonas I. Borreliosis during pregnancy: A risk for the unborn child? Vector-borne and zoonotic dis. 2011;11:891-8.
  25. Hercogova J, Vanousova  D. Syphilis and borreliosis during pregnancy. Dermatol Therapy 2008;21:205-9.
  26. Lakos, A, Solymosi N. Maternal Lyme borreliosis and pregnancy outcome. Int J Infect Dis 2010; 14:494-8.
  27. Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny rekommendation 2009. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-anvanda-lakemedel/Sjukdom-och-behandling/Behandlingsrekommendationer---listan/Borrelia/
  28. Gardner, T. Lyme Disease. Infections diseases of the fetus & newborn infant. Remington JS & Klein JO. 5th ed. Eds. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001:519-641.
  29. Halperin J, Shapiro E, Logigian E, Belman A, Dotevall L, Wormse G, Krupp L, Gronseth G, Bever CT. Practice Parameter: Treatment of nervous system Lyme disease (An evidence-based review) A Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology." J Neurology. 2007 Jul 3;69(1):91-102. Epub 2007 May 23
  30. Bildmaterial: http://meduni09.edis.at/eucalb/cms/images/stories/images-medical.htm#em  
  31. http://www.vgregion.se/upload/S%C3%84S/Laboratorium%20f%C3%B6r%20klinisk%20mikrobiologi/BORRELIApresentationv2%5B1%5D%5B2%5D.pdf
  32. http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/antibiotika_gravid.pdf 

click here

Sökord: borrelia, graviditet
Uppdaterad: 2013-06-05

Tillbaka

Candida

Docent Inga Sjöberg, Ersboda VC, Umeå
Överläkare Björkqvist Maria, Med.dr. Barn och Ungdomskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Med.dr. Lena Klingspor, Överläkare, Klinisk mikrobiologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Redaktör Berit Hammas

click here

Agens

Jästsvamp, candida, är en saprofytisk, opportunistisk mikroorganism med två livsformer, en inaktiv i form av blastoforer och en aktiv, vävnadsinvaderande då mycel bildas. Den vanligaste formen är candida albicans.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Vulvovaginal jästsvampinfektion är en av de vanligaste nedre genitalinfektionerna, det är uppskattat att närmare 80% av alla kvinnor drabbas av detta åtminstone en gång under sin livstid. Det är inte en STD men är sexuellt associerat. Män kan reagera på jästsvampens toxiner men får sällan själva infektionen.Jästsvamp är oerhört spridd i befolkningen. Tas vaginalodlingar från friska kvinnor kommer en tredjedel att påvisa jästsvamp. 

click here

Klinisk bild

Den typiska bilden vid genital candidainfektion är klåda och sveda, ibland vit flytning.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Under graviditet är det mellan två och tio gånger vanligare med jästsvampinfektion. Orsaken till detta är en nedsättning av  det cellmedierade immunförsvaret och dessutom har de höga östrogenhalterna betydelse. De mycket förhöjda progesteronhalterna kan också spela in. Gravida infekterade med jästsvamp kan i mycket sällsynta fall drabbas av en uppåtstigande infektion resulterande i chorioamnionit eller prematur vattenavgång. Uppåtstigande infektion är vanligare om en främmande kropp är närvarande, vanligast en kvarvarande spiral eller ett anlagt cerclage.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Kongenital candidainfektion med debut första levnadsdygnet förekommer men är mycket ovanlig. Vid den kongenitala infektionen ses i typiska fall en utbredd hudrodnad, som då ofta debuterar redan under de första 12 timmarna efter födelsen.

De flesta nyfödda barn som drabbas av förvärvad systemisk candidainfektion insjuknar sent, genomsnittliga åldrar på 21-33 dagar har rapporterats. Beskrivna symptom är lunginfiltrat, intolerans mot peroral uppfödning och bukdistention, kolhydratintolernas (hyperglukemi/glukosuri), generellt erythem, hudabscesser, endoftalmit, urinvägsinfektion, meningit, osteomyelit.

Ingen populationsbaserad studie över incidensen av systemiska neonatala svampinfektioner har kunnat återfinnas, men i material från neonatala intensivvårdsavdelningar har man noterat en ökande incidens upp till 28% bland barn med en födelsevikt under 1000 g. Antalet publicerade fall har också ökat. Majoriteten av infektioner har orsakats av Candida albicans men även andra Candida spp förekommer. Mortaliteten är även i behandlade fall hög (12-25%). I vissa tidiga studier har upp till 30% av fallen diagnosticerats först vid obduktion.

De viktigaste predisponerande faktorerna förfaller vara låg gestationsålder, låg födelsevikt, exponering för antibiotika, total parenteral nutrition, intubation och mukokutan svampinfektion. Den övervägande delen av de nyfödda som insjuknar har en gestationsålder under 30 veckor och/eller en födelsevikt under 1000 g. De få mognare barn som insjuknar har oftast kirurgiska problem.

click here

Överföringsrisk

Risken för överföring av candida från modern resulterande i en infektion hos barnet är mycket liten. Kongenital infektion är mycket ovanlig trots att candida kan isoleras från vagina hos många gravida kvinnor (20-46%).

 

click here

Laboratoriemetoder

Prov för jästsvamp tas med vanlig odlingspinne och transporteras i Stuart-rör till laboratoriet. Där odlas svampen ut på Sabouraud-agar.

click here

Diagnos av moderns infektion

Det finns två diagnostiska kriterier; en inflammatorisk retning i slemhinnor och ibland hud samt påvisande av jästsvampen med mikroskopi eller odling.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

För säker diagnos krävs påvisning av candida från normalt sterila lokaler (blod, likvor, urin). Antikroppstester har ingen plats i diagnostiken eftersom de är insensibla och saknar specificitet.

Diagnostik:

a) odlingar från blod, likvor, urin (blåspunktion) och eventuella artriter eller hudabscesser (ev. finnålspunktion). Direktmikroskopi utförs på alla material utom blod (utförs inte heller på urin som ej tagits via blåspunktion). Andra odlingar, tex på sekret från nedre luftvägarna, kan även vara behjälpliga. Fråga efter "svamp" på odlingsremissen.

b) prov för påvisning av candida-antigen i blod, PCR i blod och likvor och D/L-arabinotolkvot i urin

Vid misstanke om meningit kan direktmikroskopi, odling, antigentest och PCR av likvor ge diagnos. Alla patologiska likvorfynd (celler, protein, glukos) bör inge stark misstanke om meningit vid påvisas candidainfektion i annan lokal.

Metoderna under b utförs på speciallaboratorium. Deras plats inom diagnostiken av neonatala candida-infektioner är ännu inte definitivt fastlagd. PCR för candida kan göras på små volymer (0,2 ml). Antigentest är mycket specifikt men mindre känsligt.

Vid misstänkt eller säker systemisk candida-infektion bör eventuell förekomst av svamp i öga, njurbäcken eller hjärna undersökas. Om barnet har eller har haft central venkateter bör också ekokardiografi utföras.

click here

Profylax

Om möjligt ta bort kvarvarande spiral i tidig graviditet.

click here

Terapi

Den gravida kvinnan:

Jästsvampinfektion under graviditet är mer svårbehandlad än annars. Behandling med de lokalbehandlingsmedel som finns brukar ofta ge recidiv. Lägsta dos av econazolvagitorier varannan eller var tredje dag under lång tid kan vara ett sätt för patienten att slippa stora besvär. Gentianaviolett kan penslas enstaka gånger under graviditeten. De perorala medel som finns är B:3 och skall alltså inte ges under graviditet. Men om en kvinna ändå råkat inta ett perolralt medel i tidig graviditet, så tycks fluconazol ofarligt för barnet medan både itraconazol och ketokonazol är förenade med missbildningsrisker.

Barnet:

Ingen konsensus finns gällande behandling av neonatal systemisk svampinfektion avseende preparat, dos eller behandlingstid. De flesta publicerade fall har behandlats med amfotericin B, som har en bred fungicid effekt, men också toxiska biverkningar, framför allt njur- och benmärgspåverkan (sällsynt). Den vanligen rekommenderade dosen är 1 mg/kg/d. Njurtoxiciteten verkar vara huvudsakligen kumulativ, varför även olika totaldoser om 10-30 mg/kg rekommenderats.

Amfotericin B har dålig penetration till likvor (men god penetration till vävnader), och vid meningit har nästan alltid en kombination med 5-flucytosin använts. Kombinationen anses synergistisk. Flucytosin används inte som enda läkemedel pga dess stora förmåga att inducera resistens. Rekommenderad dos är 100-200 mg/kg/d, som kan ges parenteralt eller oralt. 100 mg/kg/d i 4 doser resulterar vanligen i terapeutiska doser som ligger under den nivå som förknippats med hematologiska och hepatiska biverkningar. Serumkoncentrationen bör följas.

Under senare år har amfotericin B i liposomer prövats för att kunna ge högre doser med mindre biverkningar. Ett antal fall behandlade med 1 - 5 mg/kg/d är publicerade med varierande resultat. Farmakokinetiska studier har visat att liposomalt amfotericin ger ökade koncentrationer i blod, lever och mjälte, men lägre koncentrationer i njure, lunga, hjärna och likvor.

Flukonazol, som är atoxiskt men saknar fungicid effekt, är sannolikt ett bra alternativ. Flukonazol har mycket god penetration till vävnader och likvor och god effekt mot C. albicans (C. glabrata har naturligt nedsatt känslighet och C. krusei är resistent mot flukonazol). Enligt erfarenheter från vuxna patienter med nedsatt immunförsvar uppträder resistens mot flukonazol hos C. albicans vanligen först efter mer än ett års behandling. Rekommenderad dos är vanligen 3-6 (-12) mg/kg/d. Dokumentation om preparatet som behandling av neonatala infektioner är emellertid sparsam. Flukonazol rekommenderas därför inte i första hand.

Nystatin har använts för behandling av hudinfektioner och som profylax mot gastro-intestinala infektioner. Ingen toxicitet eller resistensutveckling finns beskriven hos nyfödda.

Vid fungemi är kärlkatetrar ofta en källa till persisterande infektion. Inneliggande katetrar bör dras och antibiotikabehandling avbrytas om möjligt

Förslag till behandling:

1. Vid positiv svampodling från normalt steril lokal, positiv PCR eller påvisat candidaantigen i serum eller av andra skäl stark misstanke om systemisk svampinfektion:

  • Amfotericin B, provdos 0.1 mg/kg, 1:a dos 0.25 mg/kg/d, därefter 0.5 mg/kg/d som kan ökas gradvis (0.1 mg/kg/d) till 1 mg/kg/d (1 dos/d; i.v. infusion under 6 timmar, skyddas för ljus), och
  • 5-flucytosin 100 mg/kg/d i 4 doser, parenteralt eller oralt. Koncentrations-bestämning efter 1 och 2 dygn, därefter minst 2 ggr/v, oftare vid påverkan på njurfunktionen
  • Vid toxiska biverkningar av Amfotericin B: liposomalt amphotericin B,1-2 mg/kg/d som kan ökas gradvis (1 mg/kg/d) till 5 mg/kg/d (1 dos/d; i.v. infusion under 1 h).

2. Vid mindre stark misstanke om systemisk svampinfektion:

  • Flukonazol 12 mg/kg/d engångsdos, ålder < 2 veckor: var 3:e dag; ålder 2-4 veckor: var annan dag; ålder > 4 veckor dagligen, parenteralt eller oralt.

3. Övriga åtgärder:

  • Centrala katetrar dras om möjligt.
  • Avsluta om möjligt pågående antibiotikabehandling.

4. Lokalterapi hud/gastro-intestinalkanal :

  • Nystatin i kräm 100 000 IU/g 2 gånger dagligen kan användas på hudförändringar; mixtur 100 000 IU/ml 1 ml 4 gånger dagligen peroralt.

Behandlingsduration:

10-14 dagar efter negativa odlingar (meningit 21 dagar).

(Odlingar blir i genomsnitt negativa 8 dagar efter insatt behandling)

Kontroller:

1. Initialt dagligen, sedan 2-3 ggr/vecka:

  • Njurfunktion: Kreatinin, urea, urinmätning
  • Elektrolyter
  • Benmärg: Hb, LPK, TPK
  • Lever: ASAT. ALAT

2. Vid säker eller misstänkt diagnos:

  • Ultraljud njurar
  • Ultraljud hjärna
  • Ögonkonsult
  • Ekokardiografi om barnet har eller har haft central kateter

3. Överväg nya odlingar under pågående behandling

(se behandlingsduration ovan)

click here

Svenska erfarenheter

9 nyfödda barn med kirurgiska sjukdomar vårdade på S:t Görans sjukhus har redovisats av Bergdahl och Eriksson (Läkartidningen 1983;80:3791-3792). 6 underburna nyfödda barn med invasiv candidiasis vårdade på regionsjukhuset i Lund redovisades av Sigmundsdottir et al i en utvärdering av värdet av att bestämma D/L-arabinotolkvoten i urin vid misstanke om svampinfektion.

Vid en (opublicerad) genomgång av neonatal systemiska svampinfektioner med positiv blododling på Akademiska barnsjukhuset 1994-98 fann vi 20 fall (5/år). Gestationsåldern hos dessa var i medeltal 25.5 veckor (median 25 v); födelsevikt i medeltal 807.5 g (median 725 g). Ålder vid positiv blododling var i medeltal 20.7 dagar (median 15 d), 17 odlingar (85%) visade växt av Candida albicans, 3 av C. Parapsilosis. 3 barn dog (15%).

click here

Handläggning

Ej symtomgivande vulvo-vaginal candidainfektion under graviditet behöver ej behandlas, såvida inte patienten har en kvarvarande spiral eller cerclage.

Se i övrigt under punkt 11. Terapi.

click here

Referenser

Översikter

  1. McCullough MJ, Ross BC, Reade PC. candida albicans: a review of its history, taxonomy, epidemiology, virulence attributes and methods of strain differentiation. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;25:136-44.
  2. Sobel JD, Faro S, Force RW, Pharm D, Foxman B, Ledger J et al.Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-11.
  3. Baley JE. Neonatal candidiasis: The current challenge. Clin Perinatol 1991;18:263-280.
  4. Buchs S. Candida meningitis: a growing threat to premature and fullterm infants. Pediatr Infect Dis J 1985; 2: 122-123.
  5. Ng PC, Systemic fungal infections in neonates. Arch Dis Child 1994; 71: F130-F135.

Patogenes

  1. Smith CB. Candidiasis: pathogenesis, host resistance and predisposing factors. In: Bodey GP, Fainstein V (eds): Candidiasis. Raven, New York 1985 pp 53-70.
  2. Nohmi T, Abe S, Dobashi K, Tansho S, Yamaguchi H. Suppression of anti-candida activity of murine neutrophils by progesterone in vitro: a possible mechanism in pregnant women´s vulnerability to vaginal candidiasis. Microbiol Immunol 1995; 39: 405-9. 

Diagnostik

  1. Petrini B, Christensson B, Chryssanthou E, Edebo L, Larsson L. Nya test påvisar Candida-infektioner. Läkartidningen 1998; 95: 738-742.
  2. Schwartz DA, Reef S. Candida albicans placentitis and funisitis: early diagnosis of congenital candidemia by histopathologic examination of umbilical cord vessels. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 661-665.
  3. Sigmundsdottir G, Christensson B, Björklund LJ, Håkansson K, Pehrson C, Larsson L. Urine D-arabinitol/L-arabinitol ratio in diagnosis of invasive candidiasis in newborn infants. J Clin Microbiol 2000; 38: 3039-3042.
  4. Wolach B, Bogger-Goren S, Whyte R. Perinatal hematological profile of newborn infants with candida antenatal infections. Biol Neonate 1991; 59: 5-12.

Kliniska material

  1. Baley JE, Kliegman RM, Fanaroff AA. Disseminated fungal infections in very low-birth-weight infants: clinical manifestations and epidemiology. Pediatrics 1984; 73: 144-152.
  2. Borderon JC, Therizol- Ferly M, Salimba E et al. Prevention of candida colonization prevents infection in a neonatal unit. Biol Neonate 2003;84:37-40.
  3. Bruner JP, Elliot JP, Kilbride HW. Candida chorioamnionit diagnosed at amniocentesis with subsequent fetal infection. Amer J Perinatol 1986; 3:213-8 
  4. Daftary AS, Patole SK, Whitehall JS. Intracardiac fungal masses in high-risk neonates: clinical observations. Acta Paediatr 1999; 88: 1009-1013.
  5. Faix RG, Kovarik SM, Shaw TR, Johnson RV. Mucocutaneous and invasive Candidiasis among very low birth weight (< 1,500 grams) infants in intensive care nurseries: a prospective study. Pediatrics 1989; 83 (1): 101-107.
  6. Faix RG. Invasive neonatal candidiasis: comparison of albicans and parapsilosis infection. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 88-93.
  7. Johnson DE, Thompson TR, Green TP, Ferreri P. Systemic candidiasis in very low-birth-weight infants (<1,500 grams). Pediatrics 1984; 73: 138-143.
  8. Kossoff EH, Buescher ES, Karlowicz MG. Candidemia in a neonatal intensive care unit: trends during fifteen years and clinical features of 111 cases. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 504-508.
  9. Lee BE, Cheung PY, Robinson JL, Evanochko C, Robertson CMT. Comparative study of mortality and morbidity in premature infants (birth weigh, < 1,250 g) with candidemia or candida meningitis. Clin Infect Dis 1998; 27: 559-565.
  10. Lupetti A, Tavanti A, Davini P,Ghelandi E et al. Horizontal transmission of candida parapsilosis candidemia in a neonaltal intensive care unit. J Clin, Microbiol 2002;40: 2363-9.
  11. Marelli G, Mariani A, Frigerio L, Leone E, Ferrari A. Fetal candida infection associated with an intrauterine contraceptive device. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 68: 209-12. .
  12. Mittal M, Dhanireddy R, Higgins RD. Candida sepsis and association with retinopathy of prematurity. Pediatrics 1998; 101: 654-657
  13. Reagan DR, Pfaller MA, Hollis RJ, Wenzel RP. Evidence of nosokomial spread of Candida albicans causing bloodstream infection in a neonatal intensive care unit. Diagn Microbiol Infect Dis 1995; 21: 191-194.
  14. Rowen JL, Atkins JT, Levy ML, Baer SC, Baker CJ. Invasive fungal dermatitis in the < 1000-gram neonate. Pediatrics 1995; 95: 682-687.
  15. Saxen H, Virtanen M, Carlson P, Hoppu K, Pohjavuori, Vaara M, Vuopio-Varkila J, Peltola H. Neonatal Candida parapsilosis outbreak with a high case fatality rate. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 776-781.
  16. Smith H, Congdon P. Neonatal systemic candidiasis. Arch Dis Child 1985; 60: 365-369.

 

 Terapi

  1. Al Arishi H, Frayha HH, Kalloghlian A, Al Alaiyan S. Liposomal amphotericin B in neonates with invasive candidiasis. Am J Perinatol 1997; 14: 573-576.
  2. Brammer KW, Coates PE. Pharmacokinetics of fluconazole in pediatric patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 325-329.
  3. Donowitz LG, Hendley JO. Short-course amphotericin B therapy for candidemia in pediatric patients. Pediatrics 1995; 95: 888-891.
  4. Driessen M, Ellis JB, Cooper PA, Wainer S, Muwazi F, Hahn D, Gous H, de Villiers FPR. Fluconazole vs. amphotericin B for the treatment of neonatal fungal septicemia: a prospective randomized trial. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 1107-1112.
  5. Friedlich PS, Steinberg I, Fujitani A, deLemos RA. Renal tolerance with the use of intralipid-amphotericin B in low-birth-weight neonates. Am J Perinatol 1997; 14: 377-83.
  6. Glick C, Graves GR, Feldman S. Neonatal fungemia and amphotericin B. South Med J 1993; 86: 1368-1371.
  7. Scarella A, Pasquariello MB, Giugliano B, Vendemmia M, de Lucia A. Liposomal amphotericin B treatment for neonatal fungal infections. Pediatr Infect Dis J 1998;17:146-148.

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2011-03-03

Tillbaka

Cytomegalovirus (CMV)

Nationell studie om kongenital CMV - Föräldrainformation och övriga formulär kan skrivas ut från INFPREG:s startsida, tryck på texten Rapportering kongenitala infektioner ner till vänster.

Docent Ilona Lewensohn-Fuchs, Överläkare, Klinisk Mikrobiologi, Virologi F68 (Huvudansvarig)
Docent Marianne Forsgren, Emeritus, Klinisk Mikrobiologi Virologi
Docent Karin Petersson, Sektionschef Obstetriksektionen Kvinnokliniken
Med.dr. Mona-Lisa Engman, Överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus
Docent Björn Fischler, Överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus
Med.dr Eva Karltorp, Verksamhetschef för Cochleaimplantatkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Kristina Teär-Fahnehjelm, Överläkare Ögonkliniken, S:t Eriks ögonsjukhus
Med.dr. Elda Sparrelid, Överläkare Infektionskliniken

Samtliga knutna till Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Redaktör Karin Petersson

click here

Agens

Cytomegalovirus (CMV) är ett DNA-virus, som tillhör herpesvirusfamiljen. CMV är vitt spritt i djurvärlden, men djurens CMV infekterar inte människor. Vi kan endast infekteras av humana CMV-stammar.

Ytstrukturer, som bär antigena egenskaper, kan skilja något mellan olika virusstammar - v ilket ger upphov till  olika serotyper. Varje serotyp omfattar en mängd stammar med olika DNA-mönster.Vad denna variation betyder ur klinisk synpunkt är ännu inte fullt känt. Man har inte kunnat urskilja några säkra särdrag i mönstret hos virusstammar som ger upphov till svår sjukdom, t.ex. skador hos barnet vid kongenital infektion. Sannolikt är samspelet med värdfaktorer avgörande för symptom och sjukdomsbild hos den infekterade individen.
Likheter och olikheter i DNA-mönstret kan emellertid användas för att klarlägga smittvägar. Endast stammar med epidemiologiskt samband uppvisar samma mönster. Vid kongenital infektion har således virusstammen hos modern och barnet samma DNA-mönster.

Karakteristiskt för CMV, liksom för övriga herpesvirus, är att infektionen kvarstår under hela livet. Efter den första infektionen - den primära infektionen - följer en latent fas. Virus kan aktiveras från detta tillstånd, vilket är vanligt vid nedsatt immunförsvar vare sig orsaken är graviditet, farmaka, AIDS eller annat. Man kan reaktivera tidigare CMV stam eller få en reinfektion med en ny CMV stam, om denna i sammansättningen skiljer sig från den virusvariant man tidigare infekterats med. Detta är mycket vanligt hos immundefekta individer, men molekylärepidemiologiska studier visar att det även förekommer hos immunkompetenta individer.

Hos den immunkompetente modifieras den nya CMV infektionen av det immunsvar, som uppstått efter den första infektionen: virusmängden blir avsevärt lägre än vid primärinfektionen och utsöndringen kortvarigare. Detta gäller även vid en reaktivering av den egna latenta infektionen. De båda sistnämnda infektionstyperna brukar sammanfattas under begreppet sekundär infektion.

CMV kan överleva upp till 24 timmar på ytor men förstörs lätt av värme, intorkning, tvål, tvättmedel och vanliga desinfektionsmedel. Hud, men inte slemhinnor, utgör ett skydd mot CMV smitta.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Det epidemiologiska mönstret varierar starkt i olika länder och olika socialgrupper. Allmänt gäller att CMV-infektion oftare inträffar vid lägre ålder hos dem, som lever i trångboddhet och med låg hygienisk standard. I sådana miljöer har nästan alla kvinnor haft CMV innan de når barnafödande ålder. I en befolkning med hög hygienisk standard är 30-50 % mottagliga för CMV-smitta i fertil ålder. Cirka 30 % av gravida kvinnor i Sverige är mottagliga.

Hos individer som en gång blivit smittade med CMV kan alla kroppsvätskor (saliv, urin, semen, cervixsekret, bröstmjölk) och vävnader av och till innehålla virus och alltså vara potentiellt infektiösa. Även om virus alltså är vida spritt krävs som regel direkt kontakt mellan mottagarens slemhinnor och det material, som innehåller CMV för att smitta verkligen skall överföras. Nedsmittning sker alltså genom överföring av smittsamt material vid kyssar, samlag, förlossning och amning. Således krävs mycket nära kontakt för att CMV skall överföras från en individ till en annan. Luftburen smitta spelar en underordnad roll. God handhygien är viktig för att undvika smittöverföring.

Under foster- och spädbarnstiden är modern den viktigaste smittkällan. Under graviditet kan fostret smittas via placenta, sannolikt även genom uppstigande infektion från cervix. Vid förlossningen kan smitta överföras från moderns blod eller via infekterat cervixsekret. Under amningsperioden kan CMV överföras med modersmjölken. 

Den största reservoaren av CMV finns hos till synes friska småbarn, som kan utsöndra betydande mängder CMV under månader till år. Små barn kan relativt lätt smitta varandra genom att de t ex suger på samma leksaker. Barn som vistats i dagismiljö kan infekteras och föra med sig smitta till hemmet. Hos tonåringar och vuxna är sexuell överföring vanlig. Ett mindre antal infektioner överförs iatrogent genom blodtransfusion eller organ/benmärgstransplantation. 

Vuxna personer med primär CMV-infektion utsöndrar en mindre mängd virus under en kortare tid. Därefter kan virus framöver av och till finnas i saliv, urin, cervixsekret, sädesvätska eller andra kroppsvätskor.Vid sekundär infektion är utsöndringen som regel sparsam, såvida denna inte inträffar hos en immunsupprimerad individ. Personer med nedsatt cellmedierat försvar kan utsöndra stora mängder virus under lång tid såväl vid en primär som en sekundär infektion.

click here

Klinisk bild

Hos en individ med normalt immunförsvar är CMV-infektioner sällan förenade med sjukdomssymtom. Barn utanför neonatalperioden visar vanligen inte heller några symtom vid primärinfektionen eller senare. 

Hos några individer kan CMV orsaka ett långvarigt febertillstånd (veckor till månader) med lätt leverpåverkan utan ikterus men med en relativ ökning av antalet lymfocyter. Endast i ett fåtal fall finner man vid primär infektion okarakteristiska luftvägsbesvär eller mononukleosliknande sjukdomsbild (heterofilantikroppsreaktionen är negativ till skillnad från förhållandet vid den "vanliga" mononukleosen, orsakad av Epstein-Barr-virus).  Hos individer med nedsatt cellmedierat immunförsvar t ex transplanterade patienter kan däremot CMV orsaka allvarliga infektioner.

Inkubationstiden för CMV-infektion är 4-8-veckor.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

CMV-infektionen har samma tysta förlopp hos den gravida kvinnan som hos den immunkompetenta, icke gravida. Endast i enstaka fall förekommer en symtombild som den tidigare beskrivna.

Primär CMV infektion under graviditeten förekommer i mycket olika frekvens i olika miljöer, beroende på geografiska, etniska och socioekonomiska förhållanden. Exempelvis rapporteras från USA en genomsnittlig frekvens av 1 % bland vita kvinnor tillhörande medel/hög socialgrupp. Bland kvinnor från de lägre socialgrupperna är frekvensen avsevärt högre speciellt hos de unga kvinnorna (< 20 år- upp till 4 %).

Svenska undersökningar på 1980-talet visade en frekvens på 0,5 %, i andra länder i Västeuropa 0,5-1 %. Detta skall jämföras med att cirka 20-30 % får en sekundär infektion i samband med graviditeten.

I litteraturen finns många exempel på att såväl primär som sekundär maternell CMV-infektion gett upphov till kongenital infektion och skada. I länder där flertalet gravida kvinnor sedan barndomen är bärare av CMV orsakas så gott som alla kongenitala CMV-infektioner av en sekundär infektion hos modern.



click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Kongenital CMV-infektion kan i låg frekvens orsaka spontanabort och fosterdöd. Det finns dock inga hållpunkter för en koppling mellan CMV och habituell abort.

Den svåraste konsekvensen av kongenital CMV-infektion är neurologiska skador till följd av en encefalit.Prenatalt och postnatalt ultraljud och MR kan bidra till att man kan identifiera CNS engagemang vid misstänkta eller laboratorieverifierade CMV infektioner.

Endast en mindre andel (10-15 %) av barn med kongenital CMV-infektion har symtom vid födelsen, cytomegalic inclusion disease (CID). Sjukdomsbilden skiljer sig här inte från den man ser vid andra kongenitala infektioner och den kan omfatta symtom från nästan alla organ: CNS, lever, blodbildande organ. Graden av sjukdom kan variera alltifrån mycket obetydlig (enstaka peteckier, lätt mjältförstoring) till fulminant. Barnet kan ha tillväxthämning. Mikrocefali kan förekomma.

Med eller utan CID får 10-20% neurologiska sekvelae.

I en stor uppföljningsstudie från USA föreligger avsevärt högre risksiffror för skada hos symtomatiska barn. Neurologiska symtom vid födelsen, påvisbara neuroradiologiska förändringar, CMV-DNA i likvor korrelerar till framtida dålig prognos.

En av de vanligaste neurologiska skadorna efter kongenital CMV-infektion är sensorineural hörselnedsättning. I minst 50 % av fallen finns hörselnedsättningen redan vid födelsen och kommer därmed att identifieras via den neonatala hörselscreeningen som idag utförs i alla landsting. I resterande fall uppstår hörselskadan först efter födelsen, varför regelbundna hörselkontroller hos barn är viktiga, även för barn som klarat nyföddhetshörseltesten. Denna typ av postnatalt debuterande hörselnedsättning, uppkommer vanligen under barnets första levnadsår. Dock finns fall beskrivna där den CMV-orsakade hörselskadan uppkommer först vid 7-8 års ålder. 

Sensorineural hörselskada orsakad av kongenital CMV infektion är troligen den enskilt vanligaste orsaken till permanent hörselskada hos barn. Hörselskadan kan vara allt från ensidig eller lindrig bilateral skada till grav bilateral skada. Det är också vanligt att hörselskadan progredierar under barnaåren

En annan vanlig neurologisk följdskada till kongenital CMV-infektion är balansstörning p g a vestibulär skada. Hos barn med CMV-orsakad grav hörselnedsättning är balans­problemen mycket vanligt förekommande och leder till sen motorisk utveckling och sen gångålder, eller om barnen går vid normal ålder, påtagligt ostadig gång. Balansproblem kan också förekomma utan att barnet har en samtidig hörselnedsättning.

Synskada och skelning förekommer hos barn med kongenital CMV-infektion och är vanligare hos de barn som haft en neonatalt symtomatisk infektion. Synnedsättningen orsakas oftast av chorioretinit, opticusatrofi, skada på bakre synbanor eller occipital cortex. Chorioretinit orsakad av CMV progredierar sällan postnatalt till skillnad från chorioretinit vid kongenital toxoplasmos.

Barn med symtomgivande kongenital CMV bör ögonundersökas och hörselprövas tidigt och sedan följas regelbundet.

Subkliniskt infekterade barn, som upp i skol/tonåren fortfarande inte utvecklat CMV-symtom uppvisar normal utveckling och intellektuell kapacitet.



click here

Överföringsrisk

CMV kan överföras från mor till barn vid konceptionen, under graviditeten, vid förlossningen och under amningen men också i samband med den vardagliga nära samvaron. Det är endast kongenitala infektioner som är av väsentlig betydelse pågrund av risken för framtida neurologiska skador hos barnet.

Kongenital sjukdom, d v s symtomatisk infektion, och framtida skada har i stora prospektiva undersökningar från Alabama i USA tidigare företrädesvis knutits till primär maternell infektion. Emellertid stod det från svenska och andra undersökningar tidigt klart att också sekundär maternell infektion kan orsaka sjukdom och svåra sekvelae. Även om vissa diskrepanser finns i data från olika studier är det uppenbart att den prospektiva risken för skada hos barnet är avsevärt högre för den enskilda gravida kvinnan vid en primär infektion än vid en sekundär. 

Vid primär maternell infektion kan CMV cirkulera fritt i plasma så länge specifika neutraliserande antikroppar saknas. Smittämnet kan nå placenta och där ge upphov till infektionshärdar varifrån en vidare spridning kan ske in i det fetala blodomloppet.

Efter den akuta fasen, då antikroppar mot CMV bildats och cirkulerar i blodet, finns CMV - till skillnad från många andra virus - kvar inuti vita blodkroppar och undgår därigenom immunförsvaret. Detta kan vara förklaring till att kongenital infektion även kan bero på sekundär infektion hos den gravida kvinnan. Vissa data talar även för att en uppåtstigande infektion från cervix kan vara bakomliggande orsak. Kvinnans immunförsvar modifierar dock infektionens förlopp så att överföringsrisken till fostret blir mycket lägre vid en sekundär infektion. 


Primär infektion är alltså ovanligt men har en hög överföringsfrekvens, genomsnittligen cirka 40 % (35 - 50 %). Vid sekundär infektion gäller det motsatta - förekomsten är högre men transmissionen är lägre (ca 0,2-2 %). I ett svenskt material från 1980-talet kompenserade dessa båda variabler varandra så att hälften av barnen med konstaterad kongenital infektion visade sig vara födda av mödrar med primär infektion och lika många av mödrar som haft en sekundär infektion.

Vilka faktorer, som påverkar överföringsfrekvensen är ännu inte klarlagda, inte heller tidsförloppet. Det är intressant att tvillingar, trots skenbart likartade betingelser in utero, inte alltid drabbas på samma sätt av en maternell CMV-infektion.

Man har försökt kartlägga om och hur överföringsfrekvensen och konsekvenserna av CMV infektionen är korrelerad till tidpunkten i graviditeten. Sådana studier, som endast kan omfatta primärinfektioner, försvåras av den asymtomatiska naturen av moderns infektion och osäkerhet om tidsåtgången för passagen över placenta. Klart är emellertid att överföringsrisken är större vid en primär infektion under den sista trimestern än under tidigare del av graviditeten men konsekvenserna av en tidig primär infektion medför större risk för allvarliga skador genom störning av hjärnans och andra organs tidiga utveckling. Risk för skador på fostret minskar sedan successivt men entydiga data finns, som visar att även en infektion överförd under sen graviditet kan leda till hjärn- och hörsel skada hos barnet.  

click here

Laboratoriemetoder

Serologisk undersökning av antikroppsaktivitet mot CMV

  • IgM och IgG
  • IgG-aviditet används som komplement för att om möjligt bedöma infektionens aktualitet. 


Påvisande av CMV DNA med PCR teknik i urin, blod, amnionvätska.

I övrigt v g se nedan.


click here

Diagnos av moderns infektion


Vid misstanke på CMV infektion under graviditet bör diagnostiken begränsas till säkerställande av primärinfektion i de fall man söker förklaring till CMV-misstänkta symtom. I övrigt endast om särskilda skäl föreligger. Klargör frågeställningen innan remiss skickas. Vid tveksamheter diskutera med klinisk virolog.

Diagnostiken hos den gravida kvinnan bygger på serologi och förekomst av IgM och IgG antikroppar jfr med prov taget tidigt i (eller före) graviditeten. Om serokonversion inträffat mellan proven så talar det för att en primärinfektion mellan tidpunkterna för provtagning. Om IgG-antikroppsaktivitet påvisas i aktuella prov kan ett aviditetstest som mäter bindningsförmågan mellan antigen och antikropp ge ytterligare information. Tidigt efter infektion är bindningsförmågan låg och ökar därefter successivt över tid. Påvisning av CMV DNA i blod med PCR teknik kan vara av värde för att ytterligare säkerställa infektion.

Säkra metoder att fastställa sekundärinfektion under pågående graviditet finns som regel inte.

Aktuella analyser

Serologi: Förekomst av/påvisande av IgM och IgG antikroppar i aktuellt taget prov och prov från tidig graviditet.

Aviditetstest utförs vid behov som komplement till serologin

CMV DNA PCR i blod (EDTA-rör)


click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

 

Diagnos av CMV hos foster.

Infektion hos fostret kan fastställas genom undersökning av CMV DNA förekomst i amnionvätska.
Amniocentesen bör dock utföras sent i graviditeten (efter 20:e veckan) för att ha så stor tillförlitlighet som möjligt. I alla fall tidigast 6-8 veckor efter debut av primärinfektion. Detta beror sannolikt på att fostrets virusutsöndring inte är tillräckligt hög tidigare.
Mängden CMV DNA i amnionvätskan kan kvantifieras men korrelation till framtida prognos är osäker.
Positivt fynd indikerar en fosterinfektion men bör kompletteras med ultraljud/MR undersökning för att om möjligt upptäcka (men inte utesluta) CNS engagemang.

Aktuella analyser
  • Serologi på modern kompletteras med 
  • CMV DNA (PCR) förekomst i amnionvätska
  • u-ljud

Diagnostik av kongenital CMV-infektion efter partus men före 2 veckors ålder

För att säkerställa en kongenital CMV infektion måste prov tas på barnet före två veckors ålder.
Diagnostiken bygger på påvisande av CMV DNA i urin med PCR teknik och virusisolering om sådan finns att tillgå (kontakta v b anlitat laboratorium).
Kompletterande analys med CMV DNA detektion i blod och likvor är också av stort värde för bedömning av infektionens omfattning och behandling.
Utredning av barnet bör också kompletteras med en serologisk undersökning avseende CMV IgM och IgG förekomst. Specifik CMV IgM aktivitet i serum är dock endast påvisbar hos cirka 75-80 % av fallen.

Aktuella analyser
  • Serologi CMV IgM och IgG (mor och barn) Aviditetstest 
  • CMV DNA PCR i urin 
  • CMV DNA PCR i blod (EDTA) 
  • CMV DNA PCR i likvor 

Diagnostik av kongenitalCMV infektion hos barn efter två veckors ålder men före 1 års ålder  

Efter 2 veckors ålder är fynd av CMV inte liktydigt med kongenital infektion eftersom barnet kan vara smittat vid födelsen eller via bröstmjölk.

För att utreda om kongenital CMV infektion föreligger i denna åldersgrupp bör man först ta reda på om barnet är infekterat med CMV genom att ta serumprov på mor och barn för jämförelse av CMV IgG nivåerna. Undersökningen kompletteras med IgM-antikroppsanalys på barnets prov liksom undersökning av CMV DNA förekomst i blod och urin.

Ett positivt fynd visar att barnet har postnatalt förvärvad eller kongenital CMV infektion.
Fortsatt utredning med kompletterande CMV DNA analys på prov från nyföddhetsperioden (PKU-prov) krävs för att skilja en kongenital infektion från postnatalt förvärvad
PKU-prov tas rutinmässigt på 3-5 levnadsdagen på alla barn födda i Sverige för diagnostik av metabola sjukdomar. Proven förvaras på Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar (CMMS) på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.
För att kunna få använda proven för CMV diagnostik måste aktuell remiss innehålla följandeuppgifter:
  • Kort anamnes inklusive information om orsak till begäran om analys.
  • Uppgift om moderns personnummer och fullständiga namn vidförlossningstillfället. 
  • Uppgift om förlossningsklinik. 
  • Föräldrarnas samtycke till undersökningen skall också ha inhämtats och noterats i journalen. 
  • Remissenställs till CMMS L7:05 Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm (se exempel nedan)

Positivt fynd av CMV DNA konfirmerar klinisk misstanke avseende kongenital infektion.

Vid frågor angående CMV DNA diagnostik i PKU prov kontakta Klinisk mikrobiologi(Virologi) Huddinge.

Aktuella analyser
  •  Serologi CMV IgG (mor och barn) + CMV IgM (barn)
  •  CMV DNA PCR i blod (EDTA) och urin
  •  CMV DNA PCR i PKU prov 

Diagnostikav misstänkt kongenital CMV infektion efter 1 års ålder (retrospektiv diagnos)
Ta serumprovpå barnet för utredning av serologiskt status av avseende CMV.

Om barnet saknar antikroppar (seronegativ) mot CMV kan kongenital CMV infektion uteslutas.

Om barnet är CMV-IgG positivt: komplettera med CMV DNA diagnostik på PKU-prov 

(se ovan begäran om PKU-prov)

Aktuella analyser

Serologi 
  • CMV IgG (barn)
  • CMV DNA PCR i PKU prov

 
Diagnos av CMV infektion hos ett hörselskadat barn

Då kongenital CMV infektion är den enskilt vanligaste diagnosen till permanent hörselskada hos barn, rekommenderas CMV provtagning av alla hörselskadade barn där diagnosen är okänd.

I samband med neonatal hörselscreening, då fortsatt hörselutredning inom de första levnadsveckorna säkerställt hörselskadan:
Ta urinprov för CMV PCR och virusisolering (om anlitat laboratorium utför sistnämnda analys)

Negativt fynd talar emot kongenital CMV

Positivt fynd hos barn < 2 veckor = kongenital CMV

Om barnet är >2 veckor men yngre än 1 år:
ta serumprov på mor och barn för att utreda serologiskt status avseende CMV.

Beroende på utfallet av de serologiska analyserna kan kompletterande CMV DNA undersökning på PKU prov behöva utföras (se ovan).


Senare upptäckt hörselskada eller CNS skada efter 1 års ålder
:
ta serumprov på barnet för utredning av serologiskt status avseende CMV.

Om barnet är CMV IgG-positivt komplettera med CMV DNA diagnostik på PKU prov (se ovan begäran om PKU-prov).




click here

Profylax

Profylax mot CMV hos den gravida kvinnan
Det finns inte någon förebyggande medicinsk behandling av maternell/kongenital CMV-infektion.
Effektiv vaccination mot CMV är för närvarande inte möjlig, utvecklingsarbete pågår dock sedan länge.
Screeningprogram för att spåra primärinfektioner bedöms ännu inte meningsfyllda eftersom användbar terapi liksom adekvat kunskap om skadeprognos.
Provtagning på sjukvårdspersonal bör av samma skäl undvikas, speciellt som yrkesrelaterad överrisk för CMV-infektion inte har kunnat påvisas i vårt land.
Isoleringsåtgärder för patienter eller barn med känd CMV infektion är inte befogad. CMV utsöndrare utan symtom finns på många håll inom sjukvården och överallt där småbarn friska eller sjuka finns.

Enkla hygieniska råd för att begränsa risken för CMV-överföring till gravida bör följas av alla - oavsett om man tidigare haft CMV eller inte.

Kvinnlig personal i fertil ålder skall fortlöpande få information om enkla åtgärder som kan begränsa smittrisk:

God handhygien (tvål och vatten utmärkt!) är mycket viktig. 
Vid skötsel av små barn bör handtvätt vara rutin t ex efter blöjbyte, matning   
liksom 
enkla regler för att begränsa överföring av saliv från barn till gravida:
  • pussa inte barn på munnen
  • smaka inte på barnets sked vid matning 
  • ät inte upp barnets överblivna mat

Omplacering av gravid personal inom sjukvård eller barnomsorg är som regel inte befogad, ofta inte heller meningsfull - CMV finns överallt där småbarn finns. I speciella fall kan byte av arbetsuppgifter övervägas av psykologiska skäl. Till exempel kan skötsel av ett symptomatiskt, skadat barn med känd kongenital CMV (under ett halvt års ålder) bytas mot annan uppgift.

Överföring av CMV genom blodtransfusion till gravid kvinna eller prematurt/nyfött barn undvikes genom användning av CMV-IgG negativt eller leukocytfiltrerat blod

Diskussion om risker med överföring av CMV med amning
Efter födelsen överförs CMV i hög utsträckning genom amning om modern har en latent CMV infektion (CMV IgG positiv) (cirka 30-40 % av alla svenska barn får CMV under första levnadsåret). Detta saknar sannolikt betydelse för de allra flesta friska barn, som sällan får noterbara symptom. Hos ett fåtal barn kan man vid några månaders ålder finna lätta symtom som splenomegali, trombocytopeni eller lätt anemi, eventuellt kan viktökningen stanna upp under en kort period. Förvärvad CMV tycks dock spela en ännu oklar roll vid utveckling av cholestas-gallvägsatresi.

CMV infektionen kan emellertid orsaka sjukdom, speciellt om barnet inte fått passivt IgG från modern och barnet har en underliggande sjukdom. Bankmjölk bör därför pastöriseras enligt gällande rekommendationer. Ett alternativ är att ge bröstmjölk från CMV IgG negativ kvinna om det finns att tillgå.  

Det har diskuterats om CMV inaktivering av bröstmjölk skulle behövas när det starkt prematura barnet får bröstmjölk från den egna IgG positiva modern. I material från Tyskland rapporterades ett sannolikt samband mellan CMV infektion och svår sjukdom. Riskfaktorer angavs vara födelsevikt < 1000g och gestationsålder <30v. Studien saknade kontrollmaterial. Det är uppenbart att tolkning av orsakssamband mellan vanliga, ofta subkliniska CMV infektioner och sjukdomsincidenser av oklar genes hos gravt prematura barn erbjuder svårigheter.
I ett flertal efterföljande studier kunde fynden inte verifieras – i dessa studier hade dock bröstmjölk som regel förvarats frusen någon tid.
De ursprungliga tyska data har nu analyserats om i en case-control studie. Slutsatsen blev att även hos det starkt prematura barnet kunde endast milda, övergående symtom sättas i samband med CMV infektionen. Man visade också att prematura barn med CMV infektion från modern inte uppvisar tecken på hjärnpåverkan vid uppföljningsstudier.

Enstaka fall av svår CMV sjukdom finns dock i samtliga studier och ett flertal fallrapporter. I dessa fall har barnen som regel visats ha en underliggande sjukdom. 

Sammantaget finns det inte stöd för att någon form av inaktiverande behandling av bröstmjölk från den egna modern till det ”vanliga” prematura barnet skulle vara av godo. För vissa barn med känd underliggande sjukdom kan det finnas skäl att diskutera CMV inaktiverande behandling av bröstmjölk från CMV IgG positiv moder. CMV smitta minskas som regel av frys-tining av mjölken men elimineras inte helt. Värmebehandling är mest pålitlig och möjligheten av korttids-pastörisering har framförts.

click here

Terapi

Effektiv antiviral behandling som kan hindra uppkomsten av neurologisk skada hos fostret/barnet finns ännu inte. Nu tillgängliga medel, exempelvis ganciklovir, används ogärna under graviditet på grund av risk för biverkningar på fostret. Undantag görs vid svår CMV-sjukdom hos modern. 

Erfarenhet av antiviral behandling i icke randomiserade studier av nyfödda med symptomatisk, säkerställd kongenital CMV med CNS engagemang (intravenös behandling med ganciklovir 6 mg/kg/dos i.v var 12:e timme under sex veckor) med till synes gynnsam effekt har tidigare publicerats och även gett information om farmakokinetik och problem vid behandlingen. För bedömning av effekten krävs emellertid randomiserade studier.

Från USA har nu en sådan randomiserad studie publicerats som omfattar uppföljning av behandlade och obehandlade barn speciellt med avseende på hörseln (mätt med "auditory brainstem evoked response"). Av totalt 100 försöksbarn finns uppföljningsdata av hörseln hos 42 barn vid 6 månader och 43 barn vid 12 månaders ålder. Hörselutveckling under de 6 första månaderna bedömdes gynnsammare i den behandlade gruppen: inte något av 25 behandlade barn hade försämrad hörsel gentemot 7 av 17 obehandlade barn (41 %). Vid 1 års ålder hade 5/24 ganciclovirbehandlade barn försämring av hörseln jämfört med 13 av 19 kontrollbarn. Skillnaderna är statistiskt signifikanta (p< 0.01). 9 studiebarn dog – 6 i den obehandlade gruppen och 3 i den behandlade (bedömdes inte ha relation till behandlingen)

Behandlingen medförde inte snabbare tillbakagång av spleno-eller hepatomegali, trombocytopeni eller hyperbilirubinemi däremot blev mediantid till normalisering av leverpåverkan /ALT/ kortare. Majoriteten av de behandlade barnen fick biverkningar i form av neutropeni under behandlingstiden (63 % av ganciklovirbehandlade, 21 % hos obehandlade). Hos 14 barn reducerades dosen och i 4 fall sattes terapin ut. Ett barn med neutropeni och två andra fick kateterrelaterade infektioner, som svarade bra på behandling. Studiebarnen är under fortsatt observation av hörseln samt eventuella långtidseffekter av ganciklovir påvisade i djurförsök (toxisk effekt på gonader samt potentiell carcinogen effekt). I ett flertal europeiska länder följer man USA:s NIAID protokoll.  

Med sikte på långtidsbehandling pågår i USA en studie av oral medikation med valganciklovir.


CMV specifik hyperimmunglobulin har i studier givits till gravida kvinnor med primär CMV infektion. Resultaten divergerar: mycket lovande resultat har rapporterats i icke randomiserade studier med profylaktisk effekt på fosterinfektion/svårighetsgrad av skador, vilket tolkats som beroende av förbättrad placentafunktion. Andra studier visade inte samma gynnsamma resultat: ingen säkerställd minskning av infektionsfrekvensen kunde påvisas i en randomiserad prospektiv studie och en case-control studie, där någon modifiering av skada inte heller kunde ses vid uppföljning. Vidare studier är angelägna och nödvändiga och en amerikansk randomiserad multicenter studie har påbörjats.

Om i mycket speciellt fall behandling med hyperimmunglobulin övervägs, diskutera först med obstetriker med erfarenhet av dessa frågeställningar.

 

click here

Svenska erfarenheter

Epidemiologiska olikheter gör att erfarenheter och data från andra befolkningsunderlag inte kan överföras till våra egna förhållanden. En stor prospektiv studie av kongenital CMV infektion utfördes därför i Malmö 1977-1986. CMV-epidemiologi belystes genom analys av sera från personer i olika åldrar. Cirka 70 % av kvinnor i fertil ålder befanns ha antikroppar mot CMV som tecken på genomgången infektion. Samma siffra gäller för Stockholm under 1970-1980-talen. I Malmöstudien utsöndrade 0,5 % av alla nyfödda barn CMV som tecken på kongenitalt förvärvad infektion. Under det första levnadsåret förvärvade ytterligare cirka 40% av barnen CMV. Den seroepidemiologiska undersökningen visade att antikroppsprevalensen sedan ökade i genomsnitt med 1 % per år fram till 50-60 års ålder, då 80-90 % hade CMV-antikroppar som tecken på genomgången infektion.

Malmö studien av maternella sera visade att ungefär 0,5 % av de gravida fick en primär CMV infektion under graviditeten. Inga av dessa mödrar angav att de observerat några CMV lika symtom. Av de studerade barnen hade 0.5% (76/16000) påvisbar CMV-utsöndring i urin. Femton (20%) av de smittade barnen föddes med lätta till måttliga infektionstecken såsom peteckier och hepatosplenomegali, sex var prematura, två var "small for gestational age" (SGA). Inget av de 76 barnen hade några uppenbara neurologiska störningar vid födelsen. Hälften av de skadade barnen visade sig vara födda av mödrar med primär infektion och lika många av mödrar som haft en sekundär infektion.

Flertalet infekterade barn följdes till sju års ålder. Inget av de uppföljda barnen har avlidit. Tretton har neurologiska skador av varierande svårighetsgrad från lätta pareser till svår psykomotorisk retardation. I två fall kan annan orsak möjligen bidra till symtomen. Barnen har nu också följts i medeltal 10 år och rapporteras ha normal vikt-och längd utveckling.

Fyra av de CMV- skadade barnen har ett symtom gemensamt: bilateral neurogen dövhet. Denna konstaterades redan vid 3-6 månaders ålder. Andra symtom uppdagades senare. Redan före 1-2 års ålder var det uppenbart att 10 av barnen hade neurologisk störning. Endast tre av de neurologiskt skadade barnen föddes med infektionssymtom (peteckier med mera), de övriga tio var vid födelsen till synes helt friska. Inget av 25 kontrollbarn -, som smittades vid eller ganska snart efter födelsen (troligen av modern!) har drabbats av neurologisk åkomma.

Det kunde också visas att kongenital CMV-infektion är den enskilt vanligaste orsaken till bilateral sensorioneural dövhet hos barn men däremot befanns kongenital CMV vara en ovanlig orsak till mikrocefali. En studie i Stockholm från 1985 på tillväxthämmade barn visade att CMV inte var någon vanlig bakomliggande orsak till tillväxthämning - endast 3/150 "SGA- barn" hade en kongenital CMV infektion.

Resultaten i dessa svenska studier stämmer väl med fynd från andra europeiska länder, exempelvis England , under det att dominansen av primära CMV infektioner som underliggande orsak i USA-materialet avviker från våra data.

Kan yrkesrelaterad risk påvisas?

En viktig fråga som ständigt skapar oro är riskerna vid den uppenbara CMV expositionen av gravida kvinnor inom vårdyrken och barnomsorg.

Om ordinär svensk sjukhushygien upprätthålls förefaller risken för smitta i arbetet vara obetydlig.

Många utländska studier visar liknande resultat men motsägande uppgifter finns. Det är svårt att penetrera vilken roll olika sjukhusrutiner spelar därvidlag.

Spridning av CMV mellan daghemsbarn och från barn till gravida bland personal och mödrar ger i USA upphov till en ständig debatt. Även där har divergerande resultat erhållits från olika undersökningar: klara smittkedjor till hemmen föreligger i vissa undersökningar under det att andra kommer till samma slutsats som i en stockholmsstudie - risken för horisontell smitta är låg. De flesta barn bär en virusstam som överförts vertikalt från modern. Observerade skillnader beror sannolikt på olikheter i barntäthet och hygienisk standard inom de studerade institutionerna.

Rekommendationerna om profylaktiska åtgärder i USA är dock de samma som här: instruktioner om noggrann hygien och ingen allmän provtagning.


En nationell kartläggning pågår av bl a kongenital cytomegalovirus infektion sedan 2007.

Se vidare nedan under handläggning

click here

Handläggning

Moderns infektion

Misstänkt primär CMV infektion (oklar febersjukdom med leverpåverkan och lymfocytos) hos gravid kvinna:
rådgör med infektionsläkare.
Diagnosen säkerställs serologiskt: 
  • serumprov skickas snarast möjligt efter insjuknandet till kliniskt virologiskt laboratorium med remissuppgifter inkluderande 
insjukningsdatum  
symtomatologi  
uppgift om graviditetslängd
 
Vid säkerställd eller starkt misstänkt CMV infektion bör rådgivning och vidare utredning hänvisas till specialist med erfarenhet inom området.


Exposition för CMV
: värdet av preventiva åtgärder, främst god handhygien bör inpräntas hos sjukvårds- och barnomsorgspersonal i fertil ålder.
  • rutinmässig CMV testning skall inte göras
  • i undantagsfall kan serologisk utredning bli aktuell. 
Klargör frågeställningen och konsekvenserna av olika provresultat redan innan provet tas. Om det rör sig om personal inom sjukvård eller barnomsorg kan kontakt med företagshälsovården vara av värde.



Infektion hos foster/nyfött barn

Fosterinfektion kan konstateras genom 
  • CMV-DNA-undersökning av amnionvätska 
  • blodprov tas dessförinnan för CMV-DNA-analys på modern.

Vid säkerställd infektion hos modern under graviditeten eller misstänkt kongenital CMV-sjukdom hos nyfött barn 
ta 
  • urinprov på barnet 
  • blodprov på barnet för CMV-IgM-analys
  • blodprov på modern
Ta reda på aktuella provtagningsrekommendationer från det laboratorium som anlitas.


Misstänkt kongenital CMV infektion hos barn efter två veckors ålder
  • ta prov som på nyfödd. 
  • om CMV-infektion upptäcks kan vidare utredning med CMV-DNA-analys av barnets s k PKU-prov visa om barnets infektion är kongenital eller inte. 


Vid intrauterin fosterdöd kan det finnas anledning att utreda eventuell bakomliggande CMV-infektion.
Utred modern serologiskt:
ta 
  • blodprov 
  • försök spåra tidigt graviditetsserum 
  • placenta kan undersökas med CMV-DNA-analys 
  • sådan analys eller immunhistokemisk undersökning - som utförs av vissa laboratorier - kan också göras av fostrets lever, lunga och eventuellt hjärna 


En nationell kartlägg
ning av kongenitala CMV infektioner (och andra kongenitala infektioner) pågår sedan 2007 för att öka kunskapen och för att på sikt förbättra omhändertagandet och hjälpinsatser för barn med kongenital CMV.

Vi är mycket angelägna om fortsatt rapportering.


Blanketter för rapportering kan skrivas ut från länkarna nedan eller från ikonen ”rapportering kongenitala infektioner” till vänster längst ner på startsidan och sändas in till INFPREG (Mona-Lisa Engman, ALB B57, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge) efter att föräldrarnas godkännande har inhämtats. 


Föräldrainformation

Rapporteringsblankett


Vid eventuella frågor kontakta Dr Mona-Lisa Engman eller Dr Jonas Ekwall ALB, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge eller Dr Hanna Hobell, St Görans Sjukhus.

click here

Referenser

Review

  1. Britt W. Cytomegalovirus. In Remington JS, Klein JO,Wilson CB, Nizet V and Maldonado Y, eds. Infectious diseases of the featus and newborn infant 7 th   ed. Esiever Saunders. Philadelphia 2011 pp 706-742.
  2. Malm G, Engman ML. Congenital cytomegalovirus infections. Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Juni;12(3):154—9. Epub 2007 Mars 6
  3. Yinon Y, Farine D, Yudin MH, Gagnon R, Hudon L, Basso M, Bos H, Delisle MF,Menticoglou S, Mundle W, Ouellet A, Pressey T, Roggensack A, Boucher M, Castillo E, Gruslin A, Money DM, Murphy K, Ogilvie G, Paquet C, Van Eyk N, van Schalkwyk J; Fetal Medicine Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Apr;32(4):348-54

Epidemiologi USA

  1. Dobbins JG, Adler SP, Pass RF, Bale JF Jr, Grillner L, Stewart J. The risks and benefits of cytomegalovirus transmission in child day care. Pediatrics 1994;94:1016-1018
  2. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, Moura Brito RM, de Lima Isaac M, de Carvalho e Oliveira PF, Boppana S, Britt WJ. Birth prevalence and natural history of congenital cytomegalovirus infection in a highly seroimmune population. Clin Infect Dis. 2009 Aug 15;49(4):522-8
  3. Cannon MJ, Schmid DS, Hyde TB. Review of cytomegalovirus seroprevalence and demographic characteristics associated with infection. Rev Med Virol. 2010 Jul;20(4):202-13
  4. Hyde TB, Schmid DS, Cannon MJ. Cytomegalovirus seroconversion rates and risk factors: implications for congenital CMV. Rev Med Virol. 2010 Sep;20(5):311-26.
  5. Wang C, Zhang X, Bialek S, Cannon MJ Attribution of congenital cytomegalovirus infection to primary versus non-primary maternal infection. Clin Infect Dis. 2011 Jan;52(2):e11-3.
  6. Bate SL, Dollard SC, Cannon MJ. Cytomegalovirus seroprevalence in the United States: the national health and nutrition examination surveys, 1988-2004. Clin Infect Dis. 2010 Jun 1;50(11):1439-47

Tid i grav

  1. Ahlfors K, Forsgren M, Ivarsson SA, Harris S, Svanberg L. Congenital cytomegalovirus infection: On the relation between type and time of maternal infection and infant"s symptoms. Scand J lnfect Dis 1983;15:129-138 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Ahlfors K. Ivarsson SA, Nilsson H. On the unpredictable development of congenital cytomegalovirus infection. A study in twins. Early Human Development. 1988;18:125-135 Läs abstrakt (PubMed)
  3. Steinlin MI, Nadal D, Eich GF, Martin E, Boltshauser EJ. Late intrauterine findings.Cytomegalovirus infection: clinical and neuroimaging. Pediatr Neurol 1996;15:249-253 Läs abstrakt (PubMed)
  4. Daiminger A, Bader U, Enders G. Pre- and periconceptional primary cytomegalovirus infection: risk of vertical transmission and congenital disease. BJOG. 2005;112:166-72 Läs abstrakt (PubMed) 
  5. Pass RF, Fowler KB, Boppana SB, Britt WJ, Stagno S. Congenital cytomegalovirus infection following first trimester maternal infection: Symptoms at birth and outcome. J Clin Virol. 2006;35:216-20. Epub 2005 Dec 20 Läs abstrakt (PubMed) 
  6. Enders G, Daiminger A, Bäder U, Exler S, Enders M. Intrauterine transmission and clinical outcome of 248 pregnancies with primary cytomegalovirus infection in relation to gestational age. J Clin Virol. 2011:52:244-246

Långtidsprognos

  1. Boppana SB, Fowler KB, Vaid Y, Hedlund G, Stagno S, Britt WJ, Pass RF. Neuroradiographic findings in the newborn period and long-term outcome in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Pediatrics 1997;99:409-414 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Ivarsson SA, Lernmark B, Svanberg L. Ten-year clinical, developmental, and intellectual follow-up of children with congenital cytomegalovirus infection without neurologic symptoms at one year of age. Pediatrics 1997;99:800-803 Läs abstrakt (PubMed)
  3. Kashden J, Frison S, Fowler K, Pass RF, Boll TJ. Intellectual assessment of children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Dev Behav Pediatr 1998;19:254-259 Läs abstrakt (PubMed)
  4. Ahlfors K, Ivarsson SA, Harris S. Longterm study of maternal and congenital cytomegalovirus infection. Scand J Infect Dis 1999;31:443-457 Läs abstrakt (PubMed)
  5. Noyola DE, Demmler GJ, Williamson WD, Griesser C, Sellers S, Llorente A, Littman T, Williams S, Jarrett L, Yow MD. Cytomegalovirus urinary excretion and long term outcome in children with congenital cytomegalovirus infection. Congenital CMV Longitudinal Study Group. Pediatr Infect Dis J 2000;19:505-10 Läs abstrakt (PubMed)
  6. Temple RO, Pass RF, Boll TJ. Neuropsychological functioning in patients with asymptomatic congenital cytomegalovirus infectionJ Dev Behav Pediatr 2000;21:417-22 Läs abstrakt (PubMed)
    Noyola DE, Demmler GJ, Nelson CT, Griesser C, Williamson WD, Atkins JT, Rozelle J, Turcich M, Llorente AM, Sellers-Vinson S, Reynolds A, Bale JF Jr, Gerson P, Yow MD; Houston Congenital CMV Longitudinal Study Group. Early predictors of neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 2001;138:325-31 Läs abstrakt (PubMed)
    Townsend CL, Peckham CS, Tookey PA. Surveillance of congenital cytomegalovirus in the UK and Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Feb 2.

Hörsel

  1. Madden C, Wiley S, Schleiss M, Benton C, Meinzen-Derr J, Greinwald J, Choo D. Audiometric, clinical and educational outcomes in a pediatric symptomatic congenital cytomegalovirus (CMV) population with sensorineural hearing loss. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69:1191-8. Epub 2005 Apr 19.   Läs abstrakt (PubMed)
  2. Grosse SD,Ross DS, Dollard SC. Congenital cytomegalovirus (CMV) infection as a cause of permanent bilateral hearing loss: a quantitative assessment. J Clin Virol. 2008 Feb;41(2):57-62. Epub 2007 Oct 24. Review
  3. Yoshida H, Kanda Y, Takahashi H, Miyamoto I, Yamamoto T, Kumagami H. Cochlear implantation in children with congenital cytomegalovirus infection. Hörsle och syn
    Otol Neurotol. 2009 Sep;30(6):725-30
  4. Rosenthal LS, Fowler KB, Boppana SB, Britt WJ, Pass RF, Schmid SD, Stagno S, Cannon MJ. Cytomegalovirus shedding and delayed sensorineural hearing loss: results from longitudinal follow-up of children with congenital infection. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jun;28(6):515-20
  5. Ross SA, Novak Z, Fowler KB, Arora N, Britt WJ, Boppana SB. Cytomegalovirus blood viral load and hearing loss in young children with congenital infection. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jul;28(7):588-92
  6. Korver AM, de Vries JJ, Konings S, de Jong JW, Dekker FW, Vossen AC, Frijns JH, Oudesluys-Murphy AM; DECIBEL collaborative study group. DECIBEL study: Congenital cytomegalovirus infection in young children with permanent bilateral hearing impairment in the Netherlands. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S27-31
  7. Hilgendorff A, Daiminger A, Dangel V, Kreuder J, Geidel C, Reiss I, Enders G. Oral Valganciclovir treatment in a CMV congenital infected infant with sensorineural hearing loss (SNHL) first detected at 4 months of age. Clin Pediatr. 2009 Dec;221(7):448-9.
  8. Choi KY, Schimmenti LA, jurek AM, Sharon B, Daly K, Khan C, McCann M, Schleiss MR. Detection of cytomegalovirus DNA in dried blood spots of Minnesota infants who do not pass newborn hearing screening. Pediatric Infect Dis J. 2009 Dec;28(12):1095-8
  9. Misono S, Sie KC, Weiss NS, Huang ML, Boeckh M, Norton SJ, Yueh B. Congenital cytomegalovirus infection in pediatric hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Jan;137(1):47-53
  10. Royackers L, Christian D, Frans D, Ermelinde R. Hearing status in children with congenital cytomegalovirus: Up-to-6-years audiological follow-up. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011 Mar;75(3):376-8

Syn

  1. Anderson KS, Amos CS, Boppana S, Pass R. Ocular abnormalities in congenital cytomegalovirus infection. J Am Optom Assoc1996;67:273-278  Läs abstrakt (PubMed)
  2. Coats DK, Demmler GJ, Paysse EA, Du LT, Libby C. Ophthalmologic findings in children with congenital cytomegalovirus infection. J AAPOS 2000;4:110-6  Läs abstrakt (PubMed)
  3. Shoji K, Ito N, Ito Y, Inoue N, Adachi S, Fujimaru T, Nakamura T, Nishina S, Azuma N, Saitoh A. Is a 6-week course of ganciclovir therapy effective for chorioretinitis in infants with congenital cytomegalovirus infection? J Pediatr. 2010 Aug;157(2):331-3. Comment in: J Pediatr. 2010 Aug:157(2):179-80
  4. Coors LE, Spencer R. Delayed presentation of cytomegalovirus retinitis in an infant with severe congenital cytomegalovirus infection. Retina. 2010 Apr;30(4 Suppl):S59-62
  5. Ghekiere S, Allegaert K, Cossey V, Van Ranst M, Cassiman C, Casteels I. Ophthalmological findings in congenital cytomegalovirus infection: when to screen, when to treat? J Pediatr Ophthalmol & Strabismus. 2012;49(5):274-282 

Diagnos modern

  1. Lazzarotto T, Gabrielli L, Lanari M, Guerra B, Bellucci T, Sassi M, Landini MP. Congenital cytomegalovirus infection: recent advances in the diagnosis of maternal infection. Hum Immunol. 2004;65:410-5 Läs abstrakt (Pubmed)
  2. Ross SA, Arora N, Novak Z, Fowler KB, Britt WJ, Boppana SB. Cytomegalovirus reinfections in healthy seroimmune women. J Infect Dis.2010 Feb 1;201(3):386-9

Intrauterin diagnostik

  1. Malinger G, Lev D, Zahalka N, Ben Aroia Z, Watemberg N, Kidron D, Sira LB, Lerman-Sagie T. Fetal cytomegalovirus infection of the brain: the spectrum of sonographic findings. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:28-32 Läs abstrakt (PubMed)  
  2. Benoist G, Salomon LJ, Mohlo M, Suarez B, Jacquemard F, Ville Y. Cytomegalovirus-related fetal brain lesions: comparison between targeted ultrasound examination and magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Dec;32(7):900-5
  3. Doneda C, Parazzini C, Righini A, Rustico M, Tassis B, Fabbri E, Arrigoni F, Consonni D, Triulzi F. Early cerebral lesions in cytomegalovirus infection: prenatal MR imaging. Radiology. 2010 May;255(2):613-21
  4. Lipitz S, Hoffmann C, Feldman B, Tepperberg-Dikawa M, Schiff E, Weisz B. Value of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of congenital primary cytomegalovirus infection.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Dec;36(6):709-17. doi: 10.1002/uog.7657
  5. Farkas N, Hoffmann C, Ben-Sira L, Lev D, Schweiger A, Kidron D, Lerman-Sagie T, Malinger G. Does normal fetal brain ultrasound predict normal neurodevelopmental outcome in congenital cytomegalovirus infection? Prenat Diagn. 2011 Apr;31(4):360-6. doi: 10.1002/pd.2694

Diagnos placenta och patogenes

  1. Pereira L, Maidji E, Fisher SJ, McDonagh S, Tabata T. HCMV persistence in the population: potential transplacental transmission. In: Arvin A, Campadelli-Fiume G, Mocarski E, Moore PS, Roizman B, Whitley R, Yamanishi K, editors. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. Chapter 45
  2. Ozono K, Mushiake S, Takeshima T, Nakayama M. Diagnosis of congenital cytomegalovirus infection by examination of placenta: application of polymerase chain reaction and in situ hybridization. Pediatr Pathol Lab Med 1997;17:249-258 Läs abstrakt (PubMed)
  3. Gabrielli L, Bonasoni MP, Lazzarotto T, Lega S, Santini D, Foschini MP, Guerra B, Baccolini F, Piccirilli G, Chiereghin A, Petrisli E, Gardini G, Lanari M, Landini MP. Histological findings in foetuses congenitally infected by cytomegalovirus. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S16-21
  4. Cheeran MC, Lokensgard JR, Schleiss MR. Neuropathogenesis of congenital cytomegalovirus infection: disease mechanisms and prospects for intervention. Clin Microbiol Rev. 2009 Jan;22(1):99-126
  5. Tsutsui Y. Effects of cytomegalovirus infection on embryogenesis and brain development. Congenit Anom (Kyoto). 2009;49(2):47-55

Diagnos barnet-nyföddhetsperioden

  1. Troendle Atkins J, Demmler GJ, Williamson WD, McDonald JM, Istas AS, Buffone GJ. Polymerase chain reaction to detect cytomegalovirus DNA in the cerebrospinal fluid of neonates with congenital infection. J Infect Dis 1994;169:1334-1337 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Nelson CT, Istas AS, Wilkerson MK, Demmler GJ . PCR detection of cytomegalovirus DNA in serum as a diagnostic test for congenital cytomegalovirus infection. J Clin Microbiol 1995;33:3317-3318. Läs abstrakt (PubMed)
  3. Barbi M, Binda S, Primache V, Novelli C. Cytomegalovirus in peripheral blood leukocytes of infants with congenital or postnatal infection. Pediatr Infect Dis J 1996;10:898-903 Läs abstrakt (PubMed)
  4. Casteels A, Naessens A, Gordts F, De Catte L, Bougatef A, Foulon W. Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infections. J Perinat Med. 1999;27:116-21. Läs abstrakt (PubMed)
  5. Revello MG, Zavattoni M, Baldanti F, Sarasini A, Paolucci S, Gerna G. Diagnostic and prognostic value of human cytomegalovirus load and IgM antibody in blood of congenitally infected newborns. J Clin Virol 1999;14:57-66 Läs abstrakt (PubMed)
  6. de Vries LS, Gunardi H, Barth PG, Bok LA, Verboon-Maciolek MA, Groenendaal F. The spectrum of cranial ultrasound and magnetic resonance imaging abnormalities in congenital cytomegalovirus infection. Neuropediatrics. 2004;35:113-9 Läs abstrakt (PubMed)
  7. van der Voom JP, Pouweis PJ, Vermeulen RJ, Barkhof F, van der Knaap MS. Quantitative MR imaging and spectroscopy in congenital cytomegalovirus infection and periventricular leukomalacia suggests a comparable neuropathological substrate of the cerebral white matter lesions. Neuropediatrics. 2009 Aug;40(4):168-73
  8. de Vries JJ, Claas EC, Kroes AC, Vossen AC. Evaluation of DNA extraction methods for dried blood spots in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S37-42
  9. Boppana SB, Ross SA, Novak Z, Shimamura M, Tolan RW Jr, Palmer AL, Ahmed A, Michaels MG, Sánchez PJ, Bernstein DI, Britt WJ, Fowler KB; National Institute on Deafness and Other Communication Disorders CMV and Hearing Multicenter Screening (CHIMES) Study. Dried blood spot real-time polymerase chain reaction assays to screen newborns for congenital cytomegalovirus infection. JAMA. 2010 Apr 14;303(14):1375-82
    Comment in:JAMA. 2010 Apr 14;303(14):1425-6. och JAMA. 2010 Jul 28;304(4):407-8; author reply 408
  10. Göhring K K, Dietz K, Hartleif S, Jahn G, Hamprecht K.  Influence of different extraction methods and PCR techniques on the sensitivity of HCMV-DNA detection in dried blood spot (DBS) filter cards.  J Clin Virol. 2010 Aug;48(4):278-81. Epub 2010 Apr 18.
    Kharrazi M, Hyde T, Young S, Amin MM, Cannon MJ, Dollard SC. Use of screening dried blood spots for estimation of prevalence, risk factors, and birth outcomes of congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr. 2010 Aug;157(2):191-7 Comment in:J Pediatr. 2010 Aug;157(2):179-80 och J Pediatr. 2010 Dec;157(6):1045; author reply 1045-6.

Diagnos barnet-retrospektiv diagnos

  1. Johansson PJ, Jonsson M, Ahlfors K, Ivarsson SA, Svanberg L, Guthenberg C. Retrospective diagnostics of congenital cytomegalovirus infection performed by polymerase chain reaction in blood stored on filter paper. Scand J Infect Dis 1997; 29:465-468 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Barbi M, Binda S, Primache V, Caroppo S, Dido P, Guidotti P, Corbetta C, Melotti D. Cytomegalovirus DNA detection in guthrie cards: a powerful tool for diagnosing congenital infection. J Clin Virol 2000;17:159-65 Läs abstrakt (PubMed)
  3. Malm G, Grondahl EH, Lewensohn-Fuchs I. Congenital cytomegalovirus infection: a retrospective diagnosis in a child with pachygyria. Pediatr Neurol 2000;22:407-8 Läs abstrakt (PubMed)
  4. van der Knaap MS, Vermeulen G, Barkhof F, Hart AA, Loeber JG, Weel JF. Pattern of white matter abnormalities at MR imaging: use of polymerase chain reaction testing of Guthrie cards to link pattern with congenital cytomegalovirus infection. Radiology. 2004;230:529-36. Erratum in: Radiology. 2004;231:605.Läs abstrakt (PubMed)
  5. Leruez-Ville M, Vauloup-Fellous C, Couderc S, Parat S, Castel C, Avettand-Fenoel V, Guilleminot T, Grangeot-Keros L, Ville Y, Grabar S, Magny JF. Prospective identification of congenital cytomegalovirus infection in newborns using real-time polymerase chain reaction assays in dried blood spots. Clin Infect dis. 2011 Mar;52(5):575-81.      
    
Risk med bröstmjölk

  1. Vollmer B, Seibold-Weiger K, Schmitz-Salue C, Hamprecht K, Goelz R, Krageloh-Mann I, Speer CP. Postnatally acquired cytomegalovirus infection via breast milk: effects on hearing and development in preterm infants. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:322-7 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Neuberger P, Hamprecht K, Vochem M, Maschmann J, Speer CP, Jahn G, Poets CF, Goelz R. Case-control study of symptoms and neonatal outcome of human milk-transmitted cytomegalovirus infection in premature infants. J Pediatr. 2006;148:326-31. Läs abstrakt (Pub Med)
  3. Scleiss MR. Role of breast milk in acquisition of cytomegalovirus infection: recent advances. Current Opinion in Pediatrics 2006,;8:48–52
  4. Omarsdottir S, Casper C, Zweygberg Wirgart B, Grillner L, Vanpee M. Transmission of cytomegalovirus to extremely preterm infants through breast milk. Acta Paediatr. 2007;96:492-4. Läs abstrakt (Pub Med)
  5. Capretti MG, Lanari M, Lazzarotto T et al. Very low birth weight infants born to cytomegalovirus-seropositive mothers fed with their mother"s milk: a prospective study. J Pediatr. 2009;154:842-8
  6. Kurath S, Halwachs-Baumann G, Müller W et al. Transmission of cytomegalovirus via breast milk to the prematurely born infant: a systematic review.  Clin Microbiol Infect. 2010;16:1172-8
  7. Hamele M, Flanagan R, Loomis CA, Stevens T, Fairchock MP. Severe morbidity and mortality with breast milk associated cytomegalovirus infection. Pediatr infect Dis J. 2010 Jan;29(1):84-6

Profylax

  1. Nigro G, Adler SP, La Torre T, Best AM; Congenital Cytomegalovirus Collaborating Group Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med. 2005;353:1350-62 Läs abstrakt (PubMed)
    Comment in:
    N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2818-20; author reply 2818-20.
    N Engl J Med. 2005 Sep 29;353(13):1402-4.
    See also critical review by professor Paul Griffiths in meeting in CASG February 2006 (here)
  2. Adler SP, Nigro G.Findings and conclusions from CMV hyperimmune globulin treatment trials. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S54-7
  3. Nyholm JL, Schleiss MR. Prevention of maternal cytomegalovirus infection: current status and future prospects. Int J Womens Health. 2010 Aug 9;2:23-35
  4. Sung H, Schleiss MR. Update on the current status of cytomegalovirus vaccines. Expert Rev Vaccines. 2010 Nov;9(11):1303-14
  5. McCarthy FP, Giles ML, Rowlands S, Purcell KJ, Jones CA. Antenatal interventions for preventing the transmission of cytomegalovirus (CMV) from the mother to fetus during pregnancy and adverse outcomes in the congenitally infected infant. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;3:CD008371

Risk för personal

  1. Dobbins JG, Adler SP, Pass RF, Bale JF Jr, Grillner L, Stewart JA The risks and benefits of cytomegalovirus transmission in child day care. Pediatrics 1994;94:1016-1018
  2. Bale JF Jr, Zimmerman B, Dawson JD, Souza IE, Petheram SJ, Murph JR Cytomegalovirus transmission in child care homes. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:75-9 Läs abstrakt (PubMed)

Behandling under graviditet

  1. Buxmannn H, Stackelberg OM, Schlösser RL, Enders G, Gonser M,Meyer-Wittkopf M, et al. Use of cytomegalovirus hyperimmunoglobulin for prevention of congenital cytomegalovirus disease: a retrospective analysis. J perinat. Med 2012; 40:439-446 
  2. Vinsentin S, Manara R, Milanese L, Da roit A, Forner G, Salviato E, et al. Early primary cytomegalovirus infection in pregnancy: maternal hyperimmunoglobulin therapy improves outcomes among infants at 1 year of age. Clin Infect Dis 2012; 55:497-503.
  3. Brenna L, Andersson and Dwight J, Rouse. Correspondence: Letter to the editor Clin Infect Dis 2012;55:11

Behandling av barn

  1. Marshall BC, Koch WC. Antivirals for cytomegalovirus infection in neonates and infants: focus on pharmacokinetics, formulations, dosing, and adverse events. Paediatr Drugs. 2009;11(5):309-21
  2. Lombardi G, Garofoli F, Villani P, Tizzoni M, Angelini M, Cusato M, Bollani L, De Silvestri A, Regazzi M, Stronati M. Oral valganciclovir treatment in newborns with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009 Dec;28(12):1465-70
  3. Oliver SE, Cloud GA, Sánchez PJ, Demmler GJ, Dankner W, Shelton M, Jacobs RF, Vaudry W, Pass RF, Soong SJ, Whitley RJ, Kimberlin DW; National Institute of Allergy, Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Neurodevelopmental outcomes following ganciclovir therapy in symptomatic congenital cytomegalovirus infections involving the central nervous system. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S22-6
  4. Amir J, Wolf DG, Levy I. Treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection with intravenous ganciclovir followed by long-term oral valganciclovir. Eur J Pediatr. 2010 Sep;169(9):1061-7
  5. Sharland M, Luck S, Griffiths P, Cotton M. Antiviral therapy of CMV disease in children.  Adv Exp Med Biol. 2011;697:243-60

Svenskt material

  1. Ahlfors K. Epidemiological studies of congenital cytomegalovirus infection. Akademisk avhandling, Lunds Universitet 1982
  2. Harris S, Ahifors K, Ivarsson SA, Lemmark B, Svanberg L. Congenital cytomegalovirus infection and sensorineural hearing loss. Ear and Hearing 1984;5:352-355 Läs abstrakt (PubMed)
  3. Ahlfors K, Ivarsson SA. Cytomegalovirus in breast milk of Swedish milk donors. Scand J Infect Dis 1985;17:11-13  (PubMed)
  4. Ahlfors K, Forsgren M, Harris S, Ivarsson SA, Svanberg L. Cytomegalovirus och kongenital infektion - serologisk graviditetsscreening ej lämpligt. Läkartidningen 1985; 82:1576-1579.
  5. Ahlfors K, Ivarsson SA, Bjerre I. Microcephaly and congential cytomegalovirus infection: A combined prospective and retrospective study of a Swedish infant population. Pediatrics 1986;78:1058-1063 Läs abstrakt (PubMed)
  6. Ahlfors K, Ivarsson SA, Forsgren M. Obetydlig risk för CMV-smitta bland vårdpersonal. Läkartidningen 1987;84:345-346
  7. Hökeberg I, Olding-Stenkvist E, Grillner L, Reisenfeld T, Diderholm H. No evidence of hospital-acquired cytomegalovirus infection in a pregnant pediatric nurse using restriction endonuclease analysis. Pediatr Infect Dis J 1988;7:812-814
  8. Grillner L, Strangert K. A prospective molecular epidemiological study of cytomegalovirus infections in two day care centers in Stockholm: no evidence for horizontal transmission within the centers. J Infect Dis 1988;157:1080-1083
  9. Ahlfors K. Ivarsson SA, Nilsson H. On the unpredictable development of congenital cytomegalovirus infection. A study in twins. Early Human Development. 1988;18:125-135 Läs abstrakt (PubMed)
  10. Ahlfors K, Ivarsson SA, Harris S.  Report on a longterm study of maternal and congenital cytomegalovirus infection. Review of prospective studies available in the literature. Scand J Infect Dis 1999;31:443-457 Läs abstrakt (PubMed)
  11. Ivarsson SA, Jonsson K, Jonsson B. Birth characteristics and growth pattern in children with congenital cytomegalovirus infection. J Pediat Endocrinol Metab. 2003;16:1233-8  Läs abstrakt (PubMed)
  12. Engman ML, Malm G, Engstrom L, Petersson K, Karltorp E, Tear Fahnehjelm K, Uhlen I, Guthenberg C, Lewensohn-Fuchs I. Congenital CMV infection: prevalence in newborns and the impact on hearing deficit. Scand J Infect Dis.2008;40(11-12):935-42
  13. Engman ML, Lewensohn-Fuchs I, Mosskin M, Malm G. Congenital cytomegalovirus infection: the impact of cerebral cortical malformations. Acta Paediatrica 2010;99:1344-9
  14. Engman ML. Cytomegalovirus and herpes simplex virus infections in the fetus and newborn infant, with regard to neurodevelopmental disabilities. Akademisk avhandling Karolinska Institutet 2010.

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2013-06-27

Tillbaka

Enterovirus

Coxsackie, hand-foot and mouth disease, polio,

Med.dr Agneta Samuelson, Överläkare Avdelningen för klinisk mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Med dr Ann Edner, Överläkare Lilla Erstagården, Hospicekliniken, Ersta sjukhus
Docent Jan Fohlman, Överläkare FOU-Centrum och Infektionskliniken, Centrallasarettet, Växjö
Med.dr Lars Navér, Överläkare Neonatalverksamheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Huddinge
Professor Magnus Westgren, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Redaktör Magnus Westgren

click here

Agens

Enterovirus är små enkelsträngade RNA virus som tillhör familjen Picornaviridae. Humana enterovirus (HEV) klassificeras i fyra olika grupper, HEV A-D. Inom grupperna A-D finns ca 110 olika enterovirustyper vilka benämns poliovirus, coxsackievirus A, coxsackievirus B, echovirus eller enterovirus följt av typnumret. De ingående virustyperna är nära släkt men likheten är inte så stor att immunitet, som uppkommer efter genomgången infektion, skyddar mot annat än den aktuella typen av virus. Poliovaccin innehåller alla tre poliostammarna för att framkalla ett heltäckande skydd.

Inom familjen Picornaviridae finns också ett genus som heter parechovirus. I detta genus ingår humana parechovirus 1-16. Några av dessa typer har under senare år beskrivits kunna orsaka samma kliniska bild som enterovirusinfektioner såsom neonatal sepsisliknande bild och meningit hos barn under 3 år. Rutinmässig diagnostik av dessa agens håller på att införas på enstaka laboratorier i Sverige och kan förmedlas efter kontakt med virologiskt laboratorium.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Enterovirusinfektioner förekommer relativt ofta i vårt land. I länder med sämre hygienisk standard är smittspridning med denna typ av infektioner ännu vanligare än hos oss. Smittan är tarmburen och utsöndras med faeces under relativt lång tid. Liksom vid all faekal-oral smitta sker spridning med vatten och födoämnen. Under akutskedet spelar sannolikt även smitta via droppinfektion en viss roll.I tempererade klimat, t.ex. i vårt land sprids HEV framför allt på sensommar - höst, fall kan dock förekomma året runt. Vissa år dominerar enstaka virustyper, som kan få epidemisk spridning. Andra år förekommer en brokig blandning av ett flertal typer samtidigt.

Poliovirusinfektioner är i vårt land mycket sällsynta tack vare det mycket framgångsrika vaccinationsprogrammet, som påbörjades för 50 år sedan. Sedan 1990-talets början har endast ett kliniskt fall anmälts (1992) i Sverige. WHO har som mål att utrota polio. WHO:s Europaregion förklarades fri från polio 2002. Under senaste åren har fall av polio rapporterats från vissa länder i Asien och Afrika. År 2012 räknas Nigeria, Pakistan och Afganistan som endemiska. Övriga länder framför allt i Afrika får importfall.

click here

Klinisk bild

HEV-infektioner (även polio) förlöper hos de flesta individer subkliniskt (uppskattningsvis  75 %) eller med lindriga okarakteristiska symptom (t ex halsont). När enterovirusinfektionen orsakar symptom så är allmänsymptom med feber och övreluftvägssymptom (ÖLI) med eller utan muskelvärk vanligast. Sjukdomsbilder med gastroenterit, bukbesvär, konjunktivit eller makulopapulösa exantem förekommer också.Vid familjeinsjuknande kan sjukdomsbilden variera avsevärt mellan olika familjemedlemmar, men de flesta är asymtomatiska.

Vissa virustyper framkallar svalginfektion med små diskreta blåsor (herpangina), andra blåsor i mun och på handflator och fotsulor, så kallad ”hand-foot and mouth disease”.En skattning av hur vanliga olika symtom är hos dem som sjuknar är;

Symtom

% av infekterade

ÖLI 

10

Exantem 

5

Gastroenterit

2

 Konjunktivit  

1-3

Sjukdomsbilden kan också komma senare vare sig symtom har funnits i akutfasen eller inte (veckor till månader efter exposition). Sjukdomsförloppet kan då vara tvåfasigt med en okarakteristisk allmänpåverkan i första fasen och, efter ett fritt intervall, med efterföljande mer specifika symtom. Serös meningit är vanligast (0,2 -0,5% av de infekterade) och kan orsakas av en mångfald enterovirustyper. I enstaka fall (0,001%) ses även allvarlig encefalit. Myelit/pareser kan förekomma även när det inte rör sig om polio men är mycket sällsynta. Tillstånd med kraftig myalgi över bröstkorgen (Bornholmssjuka, epidemisk myalgi) liksom perimyocardit är välkänt men ovanligt.

En vanlig klinisk bild hos spädbarn är hög feber utan andra symtom och det kan initialt vara svårt att avgöra om det rör sig om en virusinfektion eller en bakteriell sepsis. Enterovirusinfektioner är vanligare hos barn än vuxna. Det är också fler barn som får gastroenteritbild.I USA uppskattas 1-5 % av befolkningen årligen genomgå en HEV-infektion. Motsvarande siffror saknas för Sverige.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Det finns inget material som tyder på att gravida kvinnor blir allvarligare sjuka i enterovirusinfektioner än icke gravida. Undantag utgör poliovirusinfektioner; risken för pareser är högre än hos icke gravida.Sjukdomsbilderna är annars desamma som hos den icke gravida kvinnan, subkliniska eller okarakteriska infektioner är vanliga. Ofta uppmärksammas inte moderns infektion förrän barnet sjuknat.

Symptombilder, som domineras av feber och bukbesvär, kan i synnerhet i senare delen av en graviditet vålla differentialdiagnostiska svårigheter gentemot andra akuta bukåkommor t.ex. placentaavlossning, HELLP syndrom eller blindtarmsinflammation. Bedömningen kan vara svår men är viktig; misstanke på ex.vis blindtarmsinflammation kan föranleda bukoperation med samtidigt kejsarsnitt, vilket är ogynnsamt ur barnets synvinkel (se nedan).

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Någon ökning av fosterskador har inte beskrivits efter mycket omfattande epidemier av vissa typer enterovirus (ex.vis echovirus typ 6 och typ 9).Några rapporter visar däremot att intrauterina enterovirusinfektioner sent under graviditet sannolikt ligger bakom enstaka fall av intrauterin fosterdöd.Möjligen kan det även föreligga ett visst samband mellan vissa enterovirusinfektioner och ökad risk för spontanabort. I en studie undersökte man prover (amnionvätska, fetalt blod, navelsträngsblod, vävnadsprov) tagna pga fosterabnormalitet som givit misstanke om fetal virusinfektion. Patientmaterialet representerades av många olika fosterabnormaliteter varav de vanligaste var icke immunologisk hydrops, intrauterin tillväxthämning, tvillingtransfusions-syndrom och myokardit. Man undersökte prover från 303 patienter med PCR-teknik och kunde påvisa enterovirus RNA hos 22 av dessa vilket kan tala för att i enstaka fall kan en enterovirusinfektion hos ett foster orsaka en skada.
Under senare år har data framkommit, som tyder på att infektion under graviditet med vissa typer av HEV kan bidraga till att barnet senare utvecklar diabetes. Sedan de första arbetena publicerades har det kommit flera nya studier med motstridiga resultat. Fler prospektiva studier behövs.Infektioner hos barnet överförda från modern strax före, under eller efter partus kan däremot ge svår sjukdom hos barnet. Allvarligast sjuka blir barn, som smittas av en mor, som sjuknar vid eller dagarna före barnets födelse. Hennes antikroppssvar har då inte kommit i gång vid tidpunkten för förlossningen, barnet får då inget passivt skydd. Dessa barn sjuknar inom den första levnadsveckan med svår sepsisliknande bild (pneumoni, myokardit, hepatit, meningo-encefalit). Prematuritet ökar riskerna.Lindrigare sjukdom eller subklinisk infektion förekommer speciellt om ett fullgånget barn smittas postnatalt och sjuknar andra levnadsveckan eller senare.

Enstaka dödsfall inträffar trots intensivvård, annars förefaller det som även svårt sjuka barn klarar sig utan framtida men. Systematiska långtidsuppföljningar är emellertid sparsamma och fall med leverskada liksom senare inlärningssvårigheter, krampsjukdom och spasticitet efter encefalit finns rapporterade. Strukturerad uppföljning av dessa barn bör utföras. Prematurfödda barn som får enterovirusinfektion i CNS med neurologiska symptom kan löpa risk för periventrikulära cystor och vit hjärnsubstansförlust.

click here

Överföringsrisk

Vid enterovirusinfektion sprids virus ut i kroppen och når placenta. Överföring till foster kan ske, i synnerhet sent under graviditeten.Kunskapen om eventuell fosterinverkan vid infektioner under tidig graviditet är ofullständig. Möjligen kan det även föreligga ett visst samband mellan vissa enterovirusinfektioner och ökad risk för spontanabort.Frånvaro av uppenbara samband talar för att risken för fosterpåverkan vid de flesta av dessa vanliga infektioner är låg.

click here

Laboratoriemetoder

  1. Påvisande av virusnukleinsyra med PCR-teknik- likvor, faeces, svalg, nasofarynx, blåsinnehåll, serum, amnionvätska, placenta.
  2. Serologi- endast för bestämning av antikroppsförändring mellan två prover.

click here

Diagnos av moderns infektion

Den okarakteristiska sjukdomsbilden hos modern gör att dessa infektioner kan vara svåra att känna igen. En noggrann genomgång av familje- och omgivningsanamnes är ofta av stort värde: sjukdomsfall med olika symtom såsom exantem, övre luftvägsinfektion, okarakteristiska gastroenteritsymptom, herpangina, Bornholmssjuka, myokardit, meningit inom familjen eller i nära omgivning bör leda tanken till enterovirusinfektion hos den gravida kvinnan.Om misstanken är väckt kan etiologisk diagnos fastställas genom att påvisa virus i svalgsekret, nasofarynxaspirat och faeces under akutskedet av infektionen. Virus återfinns ofta i likvor och vid blåsformade utslag även i blåsinnehåll.

Analys av enterovirus RNA med PCR teknik ger snabb diagnos med hög känslighet. Ett virusfynd i likvor/svalg/blåsmaterial ger klarast samband med aktuell sjukdom. Vid akut frågeställning kan svar erhållas inom ett dygn.Virusodling bör utföras vid positivt fynd i enterovirus-RNA analys. Isolering av virus gör det möjligt att bestämma aktuell virustyp och möjlighet att utreda smittvägar.Serologiska metoder för diagnostik av moderns infektion kan utföras som kompletterande diagnostik.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Barnets infektion i neonatalperioden kan förlöpa utan symtom, som lindrig febersjukdom eller måttlig till mycket svår sjukdom med sepsisliknande symptom med eller utan myokardit, leverpåverkan, pneumoni, meningoencefalit.
Vid sepsisliknande bild utan positivt fynd i blododling tänk på möjligheten att det kan vara enterovirusinfektion.Analys av enterovirus RNA med PCR teknik ger snabb diagnos med hög känslighet. Analys görs på likvor, faeces, svalgsekret, nasofarynxaspirat och serum. Vid akut frågeställning kan svar erhållas inom ett dygn.Virusodling bör alltid utföras vid positivt fynd i enterovirus-RNA analys. Isolering av virus gör det möjligt att bestämma aktuell virustyp och möjlighet att utreda smittvägar.Intrauterin infektion diagnostiseras genom att påvisa virus RNA med PCR teknik från amnionvätska. Vid icke immun hydrops, hand/fot missbildningar samt neuralrörsdefekter bör en utvidgad PCR-diagnostik inkluderande enterovirus övervägas.
Under akutskedet (främst första veckan efter insjuknande) av en enterovirusinfektion hos en gravid kvinna är smittöverföring till fostret genom amniocentes tänkbar.

click here

Profylax

Aktiv profylax Poliovaccination har varit mycket framgångsrik (se ovan punkt 2). Under senaste åren har fall av polio rapporterats från vissa länder i Asien och Afrika. Det är därför angeläget att gravida kvinnor (liksom övriga individer), som skall vistas i länder med endemisk poliosmitta har ett fullgott skydd mot polio.Mot övriga enterovirustyper är framställning av effektivt vaccin möjlig. Det stora antalet sjukdomsframkallande virustyper, som ingår i enterovirusgruppen, samt den ofta oskyldiga karaktären av infektionerna gör dock att sådana vaccin ej prioriterats.

Passiv profylax Enterovirus spridning ut i kroppen kan förhindras av neutraliserande antikroppar vilket ger en teoretisk möjlighet till passiv profylax.I verkligheten är det svårt: enterovirus omfattar en mångfald enterovirustyper, standardiserade preparat finns ej att tillgå. Man har i stället försöksvis gett vanligt gammaglobulin i hopp om att förhindra sjukdom.Immunprofylax till kvinnan är dock vanligen ej möjlig, eftersom smittsituationen som regel ej uppmärksammas i tid. Laboratoriet förfogar inte heller över tillräckligt snabba metoder som kan visa om den gravida kvinnan är mottaglig för den aktuella virussmittan eller är immun från tidigare genomgången infektion.Exponerade barn t.ex. vid nosokomial smitta har försöksvis givits gammaglobulin (0,15-0,5 mL/kg kroppsvikt i.m.). Rapporter om förmodat gynnsam effekt föreligger men väl utvärderbara prospektiva studier saknas. Intravenöst gammaglobulin har även givits till prematura och sköra barn.

Hygieniska åtgärder Vid utbrott på daghem: skärpt handhygien, för övrigt är som regel ingen åtgärd meningsfull. Lättast igenkänns ex.vis hand-foot-and-mouth disease, just dessa typer drabbar mest barn, vuxna är ofta immuna.Kvinna med misstänkt eller säkerställd enterovirusinfektion skall isoleras från andra gravida kvinnor och nyfödda. Om modern insjuknat inom de sista veckorna före förlossningen bör man vara medveten om risken för intrauterin/perinatal infektion hos barnet och vara observant vad gäller symtom.
Om medicinska skäl finns för sjukhusvåd bör mor och barn isoleras tillsammans på eget rum med egen toalett på infektionsklinik eller barnavdelning. Barnet får ammas.Om barnets tillstånd kräver intensivvård skall det isoleras från övriga barn genom vård i eget rum och noggrann följsamhet till basala hygienrutiner är viktig. Kohortvård rekommenderas Tänkbara smittvägar penetreras, smittutsatta mödrar och deras barn isoleras.

click here

Terapi

Antiviral terapi finns ännu inte registrerad. I slutet av 1990-talet upptäcktes i USA en substans med god antiviral effekt mot picornavirus som fick namnet Pleconaril. Preparatet har sedan dess varit under utprövning för såväl enterovirus- som rhinovirusinfektioner men har hittills inte blivit godkänt av FDA och finns därmed inte registrerat. Pleconaril har vid enstaka fall av mycket svår neonatal infektion använts som licenspreparat i några länder. Då inga placebo-kontroller har funnits vid dessa behandlingssituationer är den positiva effekten svår att utvärdera men det har inte heller rapporterats om några svåra biverkningar. En fas-II dubbelblind, placebokontrollerad studie för behandling av neonatal enterovirus sepsis skulle genomföras i USA men några resultat har inte publicerats.

Intravenöst immunglobulin (750 mg/kg kroppsvikt) har på försök givits till barn med neonatal enterovirusinfektion inom de två första levnadsveckorna. Hög neutraliserande aktivitet mot infekterande enterovirustyp minskar snabbt virusförökningen. Preparat standardiserade med avseende på neutraliserande antikroppsaktivitet mot de vanligaste enterovirustyperna finns dock inte att tillgå varför direkt stöd för att ge immunglobulin saknas.

click here

Svenska erfarenheter

Neonatal enterovirusinfektioner med risk för svår sjukdom är ett väl omvittnat problem. Trots intensivvård inträffar enstaka dödsfall.I det löpande diagnostiska arbetet har en mångfald enterovirustyper identifierats som orsak till neonatala infektioner, antalet varierar år från år.De flesta utbrott inträffar under sensommar- höst men neonatala epidemier har förekommit även vintertid. Från Virologiska Avdelningen i Malmö rapporterades fyra fall av allvarlig neonatal enterovirusinfektion inom ett halvår: två i augusti, ett i september och ett i januari nästkommande år, alla orsakade av skilda enterovirustyper. Alla fyra kvinnorna förlöstes med kejsarsnitt på grund av oklara bukbesvär och misstanke på placentaavlossning, som dock endast förelåg i ett av fallen. Samtliga fyra barn blev svårt sjuka, tre av barnen överlevde och utvecklas normalt. Prematuritet och sectioförlossning under akutskedet av moderns infektion bidrog sannolikt till barnens svåra sjukdom.

Tillförlitlig statistik över antalet fall finns inte eftersom man måste räkna med en avsevärd underdiagnostik på grund av ensidig inriktning på bakteriella infektioner, som kräver antibiotikabehandling.Ett mer systematisk utnyttjande av enterovirusdiagnostik för handläggning av såväl infektion hos den höggravida kvinnan som de nyfödda har visat sig vara av stort värde. Diagnostiken har genom introduktion av de molekylärvirologiska metoderna avsevärt snabbats upp och känsligheten ökat.

En utvidgad diagnostik skulle även ge mer adekvat underlag för att bedöma långtidsprognosen hos barn med sjukdomsbilder orsakade av skilda enterovirustyper. Systematiska studier saknas men enligt hittillsvarande erfarenhet från Stockholm har även svårt sjuka barn - liksom de överlevande barnen i Malmö - på kort sikt klarat sig utan men. Detta stämmer också med efteruppföljning av barn med neonatal coxsackie A14 meningit.Den tidiga hemgång, som nu praktiseras, bör minska risken för nosokomiala infektioner på BB avdelningar. Dock finns, liksom tidigare, en smittrisk från syskon och andra anhöriga i hemmet.

click here

Handläggning

All personal inom mödravård, förlossningsvård, perinatalvård bör göras medvetna om riskerna med enterovirus infektioner med stor benägenhet för nosokomiala infektioner. BB avdelningarna bör varskos när epidemisk spridning av enterovirusinfektioner konstateras i samhället. Årstiderna är vanligen, men inte uteslutande, sensommar-höst. Infektionsläkare och klinisk virolog vid det regionala viruslaboratoriet kan ge information om epidemiläget. 

Modern
  • Gravid kvinna med symtom såsom feber, muskelvärk, nackstelhet, huvudvärk, okarakteristiska gastroenterisymtom, utslag, blåsor i mun eller händer-fötter:
-tag prov för enterovirusdiagnostik (svalgprov, nasofarynxaspirat, faecesprov /alternativ rektalsvabb, likvor, blåsinnehåll, serumprov).
  • Gravid kvinna med mer "allmänna viros symtom", penetrera epidemiologin, om fall med ovanstående enterovirus-misstänkta symtom uppträtt i den nära omgivningen eller trakten:
  • -tag i så fall prov för enterovirosdiagnostik (se ovan).
Provtagning på vidare indikationer ju närmare förlossningen insjuknandet inträffar.
  • Vid konstaterad enterovirusinfektion med insjuknande inom 6 veckor före beräknad förlossning:
-kontrollera att patienten gör sig av med smittan före förlossningen: upprepa provtagning från faeces en gång per vecka.
  • Kvinna med oklara bukbesvär i slutet av graviditeten:
-fråga patienten om hon själv haft misstänkta enterovirusinfektionssymptom (se ovan).
- eller om sådana fall uppträtt i omgivningen.

Rådgör med infektionsläkare, smittskyddsenheten och klinisk virolog vid det regionala viruslaboratoriet, som känner det epidemiologiska läget och kan optimera provtagning och analysgång.
Ett kejsarsnitt under akutskedet av en enterovirusinfektion kan bidra till svår sjukdom hos barnet om kejsarsnittet medför att barnet föds tidigare än vid en vaginal förlossning. Den tidigarelagda förlossningen kan då innebära att maternellt producerade antikroppar ej hinner bildas och gå över till barnet.
  • Kvinna med säkerställd eller starkt misstänkt enterovirusinfektion under den sista månaden som inkommer för förlossning:
- Isoleras tillsammans med barnet. Egen toalett
- Barnet får ammas
- Noggrann handhygien för modern och personalen.

Barn
  • Barn med misstanke på enterovirusinfektion-tag serum, faeces, svalgprov, nasofarynxaspirat för enterovirusdiagnostik. Om kliniken talar för att LP ska göras skickas även likvor. Behandlingen är symtomatisk. I enstaka fall kan intensivvård av barnet behövas.
-Isolera mor och barn. Skärpt handhygien hos mor och personal
-Efterhör sjukdomssymptom hos modern eller i barnets nära omgivning
-Rådgör med klinisk virolog vid regionalt viruslaboratorium, som känner det epidemiologiska läget och kan optimera provtagning - diagnostik
  • Om spridning sker till andra barn:
-Tänkbara smittvägar penetreras, smittutsatta mödrar och deras barn isoleras
- Om flertal fall inträffar kan intagningsstopp övervägas.
- Om flera fall inträffar på en neonatalvårdsavdelning kan det bli aktuellt med kohortvård, där speciell personal sköter de smittade barnen medan friska barn tas om hand av en annan personalgrupp
- Provtagning för enterovirusdiagnostik på vida indikationer.
Vid utredning av intrauterin fosterdöd kan placenta och eventuellt fosterorgan (myocard, lever, hjärna) undersöks avseende HEV.

click here

Referenser

  1. Cherry JD. Enterovirus and Parechovirus infections. 2006. In: Remington JS. Klein JO, Wilson CB, Baker CJ eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 6th ed.  pp 784-822. Elsevier Saunders, Philadelphia.
  2. Harvala H, Simmonds P. Human parechoviruses: Biology, epidemiology and clinical significance. Review. J Clin Virol 2009;45:1-9
  3. Tebruegge M, Curtis N. Enterovirus infections in neonates. Seminars in fetal and neonatal medicine 2009;14(4):222-7.
  4. Abzug MJ, Levin MJ, Rotbart HA. Profile of enterovirus disease in the first two weeks of life. Pediatr Infect Dis J 1993;12:820-4
  5. Verboon-Maciolek MA, Krediet TG, van Loon AM, Kaan J, Galama JMD, Gerards LJ, Fleer A. Epidemiological survey of neonatal non-polio enterovirus infection in the Netherlands. J Med Virol 2002;66:241-245
  6. Verboon-Maciolek MA, Krediet TG, Gerards LJ, Fleer A, van Loon TM.Clinical and epidemiologic characteristics of viral infections in a neonatal intensive care unit during a 12-year period. Pediatr Infect Dis J 2005;24:901-4
  7. Silva PA, Stark K, Mockenhaupt FP, Reither K, Weitzel T, Ignatius R, Saad E, Seidu-Korkor A, Bienzle U, Schreier,E. Molecular characterization of enteric viral agents from children in northern region of Ghana. J Med Virol 2008;80:1790-8.
  8. Chung J-Y, Han TH, KIM SW, Hwang E-S. Respiratory picornavirus infections in Korean children with lower respiratory tract infections. Scand J Infect Dis 2007;39:250-4.
  9. Dommergues M, Petitjean J, Aubry MC, Delezoide AL, Narcy F, Fallet-Bianco C, Freymuth F, Dumez Y, Lebon P. Fetal enteroviral infection with cerebral ventriculomegaly and cardiomyopathy. Fetal Diagn Ther 1994;9:77-8
  10.  Verma NA, Zheng XT, Harris MU, Cadichon SB, Melin-Aldana H, Khetsuriani N, Oberste SM, Shulman ST. Outbreak of life-threatening coxsackievirus B1 myocarditis in neonates. Clin Infect Dis 2009;49:759-63.
  11. Van den Veyver IB, Ni J, Bowles N, Carpenter RJ Jr, Weiner CP, Yankowitz J, Moise KJ Jr, Henderson J, Towbin JA. Detection of intrauterine viral infection using the polymerase chain reaction. Mol Genet Metab 1998;63:85-95
  12. Petrikovsky BM, Lipson SM, Kaplan MH. Viral studies on amniotic fluid from fetuses with and without abnormalities detected by prenatal sonography. J Reprod Med 2003;48:230-2
  13. Konstantinidou A, Amninos H, Spanakis N, Kotsiakis X, Syridou G, Tsakris A, Patsouris E. Transplacental infection of coxsackievirus B3. Pathological findings in the fetus. J Med Virol 2007;79:754-7.
  14. Axelsson C, Bondestam K, Frisk G, Bergstrom S, Diderholm H. Coxsackie B virus infections in women with miscarriage. J Med Virol 1993;39:282-5
  15. Chow KC, Lee CC, Lin TY, Shen WC, Wang JH, Peng CT, Lee CC. Congenital enterovirus 71 infection: A case study with virology and immunohistochemistry. Clin Infect Dis 2000;31:509-12. 
  16.  Elving M, Svensson J, Oikarinen S, Jonsson B, Olofsson P, Sundkvist G, Lindberg B, Lernmark Å, Hyöty H, Ivarsson S-A. Maternal enterovirus infection during pregnancy as a risk factor in offspring diagnosed with type 1 diabetes between 15 and 30 years of age. Exp Diabetes Res 2008;2008: 271958 
  17.  Viskari HR, Roivainen M, Reunanen A et al.Maternal first-trimester enterovirus infection and future risk of type 1 diabetes in the exposed fetus. Diabetes 2002;51:2568-71.
  18. Dahlquist G, Forsberg J, Hagenfeldt L, Boman J, Juto P. Increased prevalence of enteroviral RNA in blood spots from newborn children who later developed type 1 diabetes. Diabetes Care 2004;27:285-6.
  19. Resic Lindehammer S, Honkanen H, Nix W A et al. Seroconversion to islet autoantibodies after enterovirus infektion in early pregnancy. Vir Immunol 2012;25:254-61.
  20. Baker RC, Kummer AW, Schultz JR, Ho M, Gonzalez del Rey J. Neurodevelopmental outcome of infants with viral meningitis in the first three months of life. Clin Pediatr 1996;35:295-301
  21. Verboon-Maciolek MA, Groenendaal F, Cowan F, Govaert P, van Loon AM, de Vries LS. White matter damage in neonatal enterovirus meningoencephalitis. Neurology 2006;66:1267-9.
  22. Sauerbrei A, Glück B, Jung K, Bittrich H, Wutzler P. Congenital skin lesions caused by intrauterine infection with coxsackievirus B3. Infection 2000;28:326-8.
  23. Wang SM, Liu CC, Yang YJ, Lin CH, Wang JR. Fatal coxsackievirus B infection in early infancy characterized by fulminant hepatitis. J Infect 1998;37:270-3.
  24. Tang JW, Bendig JW, Ossuetta I. Vertical transmission of human echovirus 11 at the time of Bornholm disease in late pregnancy. Pediatr Infect Dis J 2005;24:88-9
  25. Chen JH, Chiu NC, Chang JH, Huang FY, Wu KB, Lin TL. A neonatal echovirus 11 outbreak in an obstetric clinic. J Microbiol Immunol Infect 2005;38:332-7.
  26. Rittichier KR, Bryan PA, Bassett KE, Taggart EW, Enriquez FR, Hillyard DR, Byington CL. Diagnosis and outcomes of enterovirus infections in young infants. Pediatr Infect Dis J 2005;24:546-50
  27. Freund MW, Kleinveld G, Krediet TG, van Loon AM, Verboon-Malciolek MA. Prognosis for neonates with enterovirus myocarditis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F206-12
  28. Rotbart HA, Ahmed A, Hickey S, Dagan R, McCracken GH Jr, Whitley RJ, Modlin JF, Cascino M, O"Connell JF, Menegus MA, Blum D. Diagnosis of enterovirus infection by polymerase chain reaction of multiple specimen types. Pediatr Infect Dis J 1997;16:409-11
  29. Adams LL, Gungor S, Turan S, Kopelman JN, Harman CR, Baschat AA. When are amniotic fluid viral PCR studies indicated in prenatal diagnosis? Prenat Diagn 2012 Jan;32(1):88-93
  30. Lapinleimu K, Kaski U. An outbreak caused by coxsackievirus B5 among newborn infants. Scand J Infect Dis 1987;4:27-30
  31. Abzug MJ, Keyserling HL, Lee ML, Levin MJ, Rotbart HA. Neonatal enterovirus infection: virology, serology, and effects of intravenous immune globulin. Clin Infect Dis 1995;20:1201-6
  32. Nagington J, Gandy G, Walker J and Gray JJ. Use of normal immunoglobuline in an echovirus 11 outbreak in a special-care baby unit. Lancet 1983;ii:443-6
  33. Pasic S, JanKovic B, Abinun M, Kanjuh B. Intravenous immunglobulin prophylaxis in an echovirus 6 and echovirus 4 outbreak. Pediatr Infect Dis J 1997;16:718-9.
  34. Galama JMD, Vogels MTE, Jansen GH, Gielen M, Haessen FWA. Antibodies against enteroviruses in intravenous Ig preparations; Great variation in titres and poor correlation with the incidence of circulating serotypes. J Med Virol 1997;53:273-6.
  35. Abzug MJ. Presentation, diagnosis and management of infections in neonates. Pedriatr Drugs 2004;6(1): 1-10.
  36. Bauer S, Gottesman G, Sirota L, Limanovitz I, Ashkenazi S, Levi I. Severe coxsackie virus B infection in preterm newborns treated with pleconaril. Eur J Pediatr 2002; 161: 491-3.
  37. Bryant PA, Tingay D, Dargaville PA, Starr M, Curtis N. Neonatal coxsackie B virus infection - a treatable disease? Eur J Pediatr 2004;163: 223-8.
  38. Rentz AC, Libbey JE, Fujinami RS, Whitby FG, Byington CL. Investigation of treatment failure in neonatal echovirus 7 infection. Pediatr Infect Dis J 2006;25:259-62
  39. Jantausch BA, Luban NL, Duffy L, et al. Maternal plasma transfusion in the treatment of disseminated neonatal echovirus 11 infection. Pediatr infect Dis J 1995; 14: 154-5
  40. Eilard T, Kyllerman M, Wennerblom I, Eeg-Olofsson O, Lycke E. An outbreeak of coxsackie virus type B 2 among neonates in an obstetrical ward. Acta Paediatr Scand 1974;63:103-7
  41. Andersson G, Andreas B, Aronsson S, Cervin T, Jeansson S, Johansson T, Nordenfelt E, Svenningsen N. Epidemiska virusinfektioner på nyföddhetsavdelning. Läkartidningen 1981;78:1085-7
  42. Helin I, Widell A, Borulf S, Walder M, Ulmsten U. Outbreak of coxsackievirus A-14 meningitis among newborns in a maternity hospital ward. Acta Paediatr Scand 1987; 76:234-8 
  43.  Austin BJ, Croxson MC, Powell KFP, Grunn TR. the successful containment of coxsackie B4 infection in a neonatal unit. J Pediatr Child Health 1999;35:102-4
  44. Kusuhara K, Saito M, Sasaki Y, Hikino S, Taguchi T, Suita S, Hayashi J, Wakatsuki K, Hara T. An echovirus type 18 outbreak in a neonatal intensive care unit. Eur J Pediatr 2008;167:587-9.

click here

Sökord: mul- och klöv sjuka, coxsackie, hand-foot and mouth disease, polio
Uppdaterad: 2012-11-16

Tillbaka

Gonorré

Med.dr Henning Thejls, Verksamhetschef, Kvinnokliniken Gävle Sjukhus (Huvudansvarig)
Doc. Hans Fredlund, Smittskyddsläkare, Laboratoriemedicinska länskliniken/Mikrobiolog och Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Universitetssjukhuset Örebro
Professor Per Olcén, Laboratoriemedicinska länskliniken/Mikrobiologi och Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Universitetssjukhuset Örebro,

Redaktör Berit Hammas

click here

Agens

Gonokocken är en Gram-negativ diplokock med människa som enda värd.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Gonokockinfektion smittar sexuellt samt vertikalt (mor till barn-smitta under förlossning). Gonorré är fortfarande en ovanlig infektion i Sverige. Totalt rapporterades i Sverige 842 fall år 2010 och 951 fall år 2011.Antalet fall ökar sedan början av 2000-talet då antalet fall var omkring 600 per år. Ökningen sker både bland heterosexuella personer och män som har sex med män.För mer detaljerade epidemiologiska data se Folhälsomyndigheten. Inga aktuella undersökningar av gonorréförekomst hos gravida finns. Den kliniska betydelsen av graviditetskomplikationer förorsakade av gonorré är negligerbar med den rådande låga prevalensen. Man bör dock bevaka utvecklingen då gonokockinfektion är vanlig på många semesterorter och i våra östliga grannländer. Risk för en ökning genom importfall och endogen spridning finns därför.Ett stort problem är den ökande antibiotikaresistensen.

click here

Klinisk bild

Gonorré har en relativt kort inkubationstid (2-6 dagar). Män får vanligtvis uretrit men spridning till prostata och epididymis kan ske. Kvinnan får uretrit och cervicit med purulent flytning men kan även få salpingit med risk för infertilitet. Sjukdomen ger ofta lindriga eller inga symtom,framförallt hos kvinnor. Pharyngeal och rektal gonorré förekommer hos både kvinnor och män. Septikemi förekommer sällan. Dessa patienter får febertoppar, ofta ledengagemang och hudmanifestationer i form av pustler med eller utan hemorrhagiskt inslag.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Gravida kvinnor med gonorré är utan symtom i upp till 80% av fallen. Infektion i lilla bäckenet med gonorré under graviditet är extremt sällsynt men har beskrivits. I övrigt är symtomen som hos ickegravida. Flera studier har associerat gonorré under graviditet med chorioamnionit, för tidig vattenavgång och prematuritet. Materialen har dock varit små och retrospektiva och det har inte tagits hänsyn till andra patogener. I en prospektiv undersökning av 282 gravida med asymtomatisk gonorré fann man ingen ökad risk för prematuritet (Minkhoff 1983). Kvinnor som har gonorré vid förlossningen har ökad risk för postpartumendometrit.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Förutom en misstänkt ökad risk för prematuritet (se ovan), ses hos det nyfödda infekterade barnet konjunktivit och keratit med risk för blindhet. Dissiminerad sjukdom är ovanligt.

click here

Överföringsrisk

Smittoöverföring från en infekterad kvinna till fostret/barnet kan ske in utero (efter vattenavgång) samt under passagen i förlossningskanalen. I litteraturen anges att ca 30-35% av barnen som föds vaginalt av gonokock-infekterad moder får gonokock-konjunktivit.

click here

Laboratoriemetoder

Odling med resistensbestämning rekommenderas. Modern molekylärbiologisk diagnostik med genetisk amplifiering av bakteriens nukleinsyra (DNA eller RNA) införs efterhand på flera laboratorier. De flesta av de metoderna har specificitetsproblem, särskilt betydelsefullt vid låg prevalens, vilket gör att ett positivt provsvar behöver konfirmeras med odling eller verifierande genetisk metod med annan målsekvens (Tabrizi et al 2011, 2012). Genetiska metoder ger heller inte samma möjlighet till resistensbestämning.

click here

Diagnos av moderns infektion

Odling från uretra, cervix, rectum och svalg. Blododling vid misstanke på dissiminerad sjukdom.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Odling eller nukleinsyrapåvisning av konjunktivalsekret, svalgsekret,blod och ledvätska med ledning av den kliniska bilden. Direktmikroskopi av konjunktivalsekret kan ge snabb diagnos men har lägre sensitivitet och ger inte möjlighet till resistensbestämning.

click here

Profylax

Upptäckt och behandling av den gravida kvinnan med gonorré är det mest effektiva sättet att förhindra neonatal gonokockinfektion. Förr gavs i Sverige den så kallade Credé-profylaxen (okulärt givet silvernitrat) till alla nyfödda. Denna gav dock upphov till irritation av konjunktivan och med tanke på att gonorré är mycket ovanlig i vårt land togs denna generella profylax bort. Silvernitrat är dessutom inte tillräcklig som behandling av manifest gonokockkonjunktivit.

click here

Terapi

Känsligheten för antibiotika hos aktuellt isolat är direkt vägledande för valet. Gonorré som upptäcks under graviditet kan ur barnets synpunkt behandlas med engångsdos ceftriaxon eller spectinomycin. På grund av den alltmer tilltagande antibiotikaresistensen hos N. gonorrhoeae rekommenderas att val av antibiotikabehandling görs i samråd med venereolog som också ger råd om smittskyddsanmälan och utredning av smittvägen (Golparian et al 2010).Nyfött barn till moder med obehandlad gonorré och barn med tecken till gonokockinfektion behandlas med antibiotika som bakterien är känslig för, ett förstahandsalternativ kan vara intravenöst eller intramuskulärt ceftriaxon. Vid gonokock-konjunktivit ges dessutom buffrad saltlösning för ögonsköljning tills ögonsekretet är klart.

click here

Svenska erfarenheter

Incidensen av gonorré under graviditet i Sverige är med all sannolikhet mycket låg. Inga aktuella undersökningar finns.

click here

Handläggning

Fall av gonorré skall anmälas och handläggas enligt Smittskyddslagen, isamråd med venereolog.

click here

Referenser

  1. Edwards LE, Barrada MI, Hamann AA, Hakanson EY. (1978). Gonorrhea in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 132; 637-641.
  2. Gravett MG, Holmes KK. (1983). Pregnancy outcome and maternal infection; The need for comprehensive studies. JAMA 250; 1751-1752.
  3. Minkoff H. (1983). Preamturity, Infection as an etiologic factor. Obstet Gynecol 62; 137-144.
  4. Minkoff H, Grunebaum AN, Schwartz RH, Feldman J, Cummings M, Crobleholme W, Clark L, Pringle G, McCormack WM. (1984). Riskfactors for prematurity and premature rupture of the membranes; A prospective study of the vaginal flora in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 150; 965-972.
  5. Hoyme UB, Kiviat N, Eschenbach DA. (1986). Microbiology and treatment of late endometritis. Obstet Gynecol 68; 226-32.
  6. Yip L, Sweeney PJ, Bock BF. Acute suppurative salpingitis with concomitant intrauterine pregnancy. Am J Emerg Med 1993; 11 (5): 476-9.
  7. Remington JS, Klein JO eds. Gonorrhae. Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant, 4th ed.1995. Philadelphia, WB Saunders Company. 1087-1100.
  8. Ament LA, Whalen E. (1996). Sexually transmitted diseases in pregnancy: diagnosis, impact and prevention. JOGNN 25; 657-666.
  9. Tapsall JW, Ndowa F, Levis DA, Unemo M. Meeting the public health challenge of multidrug- and extensively drug-resistant Neisseria gonorrhoeae. Expert Rev Anti Infect Ther 2009; 7(7):821-834.
  10. Ramus RM, Sheffield JS, Mayfield JA, Wendel GD Jr. A randomized trial that compared oral cefixime and intramuscular ceftriaxone for the treatment of gonorrhea in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(3) 629-632.
  11. Berglund T, Fredlund H, Giesecke J. Epidemiology of the reemergence of gonorrhea in Sweden. Sex Trans Dis, 2001; 28(2)111-4. Läs abstrakt (PubMed).
  12. Tabrizi SN, Unemo M, Limnios A, Hogan TR, Hjelmevoll SO, Garland SM, Tapsall J. Evaluation of six commercial nucleic acid amplification tests for detection of Neisseria gonorrhoeae and other Neisseria species. J Clin Microbiol 2011; 49 (10): 3610-3615.
  13. Tabrizi SN, Hjelmovoll SO, Garland SM, Unemo M. Reply to “Routine confirmation of positive nucleic acid amplification test results for Neisseria gonorrhoeae is not necessary”. J Clin Microbiol 2012; 50 (1):209-210.
  14. Golparian D, Hellmark B, Fredlund H, Unemo M. Emergence, spread and characteristics of Neisseria gonorrhoeae isolates with in vitro decreased susceptibility and resistance to extended-spectrum cephalosporins in Sweden. Sex Transm Infect 2010; 86: 454-460.
  15. Velicko I, Unemo M. Recent trends in gonorrhoea and syphilis in Sweden: 2007-2011. Eurosurveillance 2012; 17 (29): 10-15.

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2012-08-29

Tillbaka

Grupp A Streptokocker (GAS)

Docent Inge Axelsson, överläkare, Barnkliniken, Östersunds sjukhus (huvudansvarig, inge.axelsson@miun.se)
Björn KG Eriksson, Med Dr, överläkare,Bitr smittskyddsläkare, Smittskydd Stockholm(bjorn.k.eriksson@sll.se)
Docent Bo Jacobsson, överläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, GöteborgGöteborg (bo.jacobsson@obgyn.gu.se)
Dr Inger von Rosen, sakkunnig läkare, smittskydd/infektion, Smittskyddsenheten, Tillsynsavdelningen, Socialstyrelsen (inger.andersson-vonrosen@socialstyrelsen.se)

Dr Inger von Rosen, sakkunnig läkare, smittskydd/infektion, Smittskyddsenheten, Tillsynsavdelningen, Socialstyrelsen


Redaktör Karin Petersson

click here

Agens

Grupp A Streptokocker (GAS, Streptococcus pyogenes) är grampositiva kocker. Eftersom de på en blodagarplatta hemolyserar erytrocyter kallas de betahemolytiska.
GAS växer både aerobt och anaerobt och är fortfarande alltid känsliga för vanligt penicillin.
Med hjälp av proteiner på bakteriens yta (s.k. M- och T-antigen) kan GAS subgrupperas, vilket man kan använda sig av i epidemiologiska undersökningar. M-proteinet är en viktig virulensfaktor och ger upphov till ett specifikt immunsvar. Om T-proteinet har biologisk betydelse vet man inte.
Den traditionella M- typningen av bakterien har idag ersatts av s.k. emm-typning. Denna innebär sekvensering av delar av emm-genen vilken kodar för M-proteinet, dvs typerna korrelerar. emm-sekvensering är enklare och flera stammar kan typas eftersom M-typning ibland utfaller negativt för en viss stam (t.ex. om proteinet inte uttrycks på bakterieytan). Antalet beskrivna emm-typer är över 100 och överstiger nu antalet M-typer. Fortfarande används dock ofta T-typning eftersom den är enkel, billig och tillräcklig för många epidemiologiska situationer.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

GAS är vanligt förekommande och koloniserar framför allt svalget.
Spridning sker främst hos småbarn och skolbarn där 10-20 % eller flera kan vara asymptomatiska bärare. Bland vuxna är bärarfrekvensen som regel lägre. Allvarliga infektioner är ovanliga. I västvärlden har man sedan mitten av 1980 registrerat ett ökande antal fall av invasiva GAS-infektioner. Av nyligen sammanställda resultat från en europeisk studie framgår att det skett en förändring av frekvensen av olika emm-typer. I Sverige var i slutet av 80-talet 70% av alla typade GAS-isolat av typ 1, men de utgör nu blott 20% (invasiva isolat 12% och icke-invasiva 8% - nästan samtliga av T1-typ) medan det blivit betydligare vanligare med de ’nya’ emm-typerna 89 och 81, som 2003-4 sammantagna utgjorde nästan hälften av alla svenska GAS-isolat (invasiva isolat 30% och icke-invasiva 19% - nästan samtliga av T3-typ).

click here

Klinisk bild

GAS orsakar fr.a lindriga infektioner som impetigo (svinkoppor) hos mindre barn och tonsillit/faryngit hos skolbarn och vuxna, samt ytliga sårinfektioner. Dessa tillstånd brukar klassificeras som icke-invasiva eftersom infektionen inte invaderar underliggande vävnad.
Invasiva infektioner är som nämnts betydligt ovanligare. Vanligast är hudinfektioner, t.ex erysipelas (rosfeber). Om infektionen sitter djupare ner mot fascia och muskel talar man om nekrotiserande fasciit och myosit, som är allvarliga och ofta livshotande (”flesh-eating disease”; se Christensson 2006).
Andra invasiva infektioner är bl.a pneumoni, septisk artrit och meningit.
Sepsis (blodförgiftning) uppkommer oftast från en infektion i hud-och mjukdelar, sällan från svalginfektion.
Invasiva infektioner utvecklas ibland till livshotande tillstånd med septisk chock och svikt av vitala organ, som kallas för Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS). Mortaliteten vid STSS är hög, varierande mellan ca 30 % och 80 % i olika undersökningar.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Puerperalsepsis är en sedan länge välkänd sjukdom och noterades i ökande omfattning efter att förlossning på sjukhus blivit vanligare (se historisk översikt av Charles och Larsen 1986). Sambandet med smitta överförd via sjukvårdspersonal upptäcktes av Ignaz Semmelweis i Wien under 1840-talet i klassiska undersökningar.
Uppåtstigande infektion ger endometrit, ibland endomyometrit och ibland spridning av infektionen till peritoneum och blod. Komplikationer i form av septisk tromboflebit (i bäckenvener), peritonit, bäckenabscess eller cellulit/erysipelas i bäcken- eller bukvägg kan inträffa.
Den kliniska bilden vid GAS infektion beror på huruvida infektionen är lokaliserad eller generellt spridd i form av en sepsis samt om komplikationer har uppstått. Vid GAS-infektion kan allvarlig sjukdom utvecklas såsom STSS med hög mortalitet även vid adekvat behandling.

Typiska symptom vid endometrit är:

  • Buksmärtor, ofta diffusa och varierande
  • Ömhet över livmodern (en klinisk observation är att en GAS-endometrit ofta är något mindre öm än endometrit orsakad av andra agens)
  • Feber
  • Ev. illaluktande avslag (en klinisk observation är att en GAS-endometrit ofta har mindre illaluktande avslag än endometrit orsakad av andra agens)

Sällsynta fall av allvarliga GAS-infektioner tidigare under graviditeten i form av bl.a nekrotiserande fasciit med STSS och hög mortalitet finns beskrivna under senare år.
Även sällsynta fall med misstänkt hematogen spridning av GAS till uterus och foster finns beskrivet, med död hos mor och foster som följd. Några instruktiva fall ur litteraturen finns samlade i tabellen.

Tabell 1. Fall av allvarlig GAS-infektion hos mödrar under graviditet och puerperium.
Exemplen visar hur diffusa de initiala symtomen är och vikten av snabb och intensiv terapi med antibiotika, intensivvård och kirurgi.

 

 

Land, referens

 

 

Invasiv GAS-infektion hos mor

Hela världen: Yamada 2010

Systematisk litteraturstudie: 55 fall av invasiv GAS-infektion under graviditet. Riskfaktorer och symtom: Multipara 83 %, 3:e trimester 90 %, vinter-vår 75 %, hög feber 94 %, öli 40 %, GI 49 %. Chock 91 %, värkar 73 %. Mortalitet 58 % (mor) och 66 % (barn). Högre överlevnad hos de som fick antibiotika eller IVIG.

Norge: Alnaes-Katjavivi 2005

2:a barnet. PN. 60h pp feber (38.1o) utan symtom.
Nästa morgon tecken till lokal peritonitretning nedtill, takykardi, rodnad, erytem.   ABX iv. CRP 315.
Laparaskopi: Salpingit (ensidig). Skrapning: Mikroskopi visade streptokocker. ABX byttes till ampicillin + metronidazol + klindamycin.
GAS växte från uterus och cervix; inte i blod.
Snabbt tillfrisknande. Barnet fick inte infektion. 

Yorkshire, England: Barnham 2001

En perinatal GAS-blodinfektion per 11,000 graviditeter, ofta hos både mor och barn.
Klinisk bild hos 5 mödrar: Feber, stelhet, öm uterus, gult eller vattnigt avslag, peritonit, endometrit, sepsis, nekrotiserande fasciit perinealt, STSS.

USA: Crum 2002

 

 

5 fall av STSS under graviditet med mycket hög mortalitet (29-34 gest.v; mortalitet 4/5 mödrar och 5/5 barn) och 15 fall under puerperiet   (1-4d pp; 2 fall efter 2v; mortalitet 4/15 mödrar).

Eget fall:Efter 34v graviditet: Influensasymtom, feber, frysningar; smärta suprapubiskt och i ryggslutet. Diffus palp.ömhet nedtill i buken; mild indirekt ömhet. Takykardi (127/min), hypotension (104/64). Odlingar. ABX.
Katastrofsectio pga deccelerationer. Apgar 0/0.
(Barnet dog efter 2v med svåra hjärnskador, utan infektionstecken.) Modern drabbades av ARDS, DIC, njur- och leversvikt. Blododling x2 + odling från placenta visade GAS.
19d i respirator, 25d med hemodialys. Nu frisk.

Canada: Davies 1996

Förekomst av puerperal GAS sepsis: 1 på 20,000 förlossningar (STSS: 1 på 50,000 förlossningar). 

Danmark: Helmig 2000

Tångförlossning, fullgången, Apgar ua.
2d pp magont, 37.7o, diffust öm, CRP-stegring. ABX. Explorativ laparotomi: Sparsamt fibrin på uterus; misstänkt perforation vid vagina. Odlingar. Postop: DIC, multiorgansvikt. 18d på IVA. Odlingar från vagina, cervix, peritoneum: GAS.
Reop efter 1v: 5-10 ml vätska med gammalt blod; hematom retroperitonealt.
Efter 30d frisk, hem.

Barnet: Koloniserat med GAS, CRP-stegring, välmående. Fick ABX i 7d.   

Tyskland: Schummer 2002

Fall 1:PN.
3d pp: Feber, utslag. Fick NSAID och sändes hem med diagnosen mässling.
7d pp: Åter med septisk chock: petekier, hypotension, takykardi, takypne, feber. Odlingar, ABX. Hysterektomi. GAS i blod och buk. DIC, njursvikt, myokardit, polyneuropati. Överlevde.

Fall 2:PN.
3d pp: hv + smärta i alla lemmar + feber. NSAID. 6d pp: stuporös. Till IVA med misstänkt meningit. Respirator. GAS i blod och vagina. Diagnosen ändrades till TSS. DIC; hjärt-, lung-, njursvikt.
Dog av massiv hjärnblödning. 

Författarnas kommentarer: Det finns misstanke på att NSAID förvärrar TSS. Hysterektomi är sällan viktig. Vår kommentar: Eriksson et al. (2003) fann inget samband mellan NSAID och STSS.

PN=partus normalis; pp=post partum; ABX=antibiotika; STSS= streptococcal toxic shock syndrome.


 

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

I de flesta fall av postpartum-endometrit hos modern sker ingen transmission av infektionen till det nyfödda barnet.
I vissa fall kan dock barnet smittas, ofta i form av kolonisering av GAS i naveln eller tecken till omphalit.
I sällsynta fall får barnet en allvarlig sjukdom med livshotande sepsis.
I Tabell 2 visas förekomsten av neonatal sepsis/meningit orsakad av GAS:

Tabell 2. Förekomst av GAS-sepsis/meningit hos nyfödda barn

 

Land, referens

 

 

Invasiv GAS-infektion hos barn

Sverige: Dödsorsaksregistret, EpC, www.sos.se (diagnos P36.1)

 

2010: 4 nyfödda döda av bakterier, därav 1 fall av GBS, men inget fall specificerat som GAS.

2009: Inga kända dödsfall av streptokocker men 6 nyfödda barn döda av ospecificerad bakteriell septikemi.

2008: 7 nyfödda döda av bakterieinfektion, därav 2 fall av GBS men inget fall specificerat som GAS.

Hela världen: Miyairi 2004

Vid en systematisk litteraturgenomgång finner man beskrivningar av 39 fall (inkl. 1 eget fall)

Danmark: Gaïni 2004

En 11d gammal, fullgången flicka överlevde GAS-meningit och GAS–sepsis

Wales: Griffiths 2005

Nekrotiserande fasciit i en nyfödds skalp vid 24h ålder och bäckenabscess hos modern 5v post partum; GAS växte hos båda.

Italien: Ruga 2006

En 24 d gammal, preterm (född efter 34 v graviditet) pojke insjuknade i odlingsverifierad GAS-sepsis med ensidig svullnad och värme vid käkvinkel och öga. Respiratorvård. Överlevde utan skador. 

Canada: Davey 2006

 Nekrotiserande fasciit i skalpen utgick från skalpelektrod. Odlingar från barnet och från mors blod och vagina innehöll samma GAS-stam.

USA: O´Loughlin  2011

Förekomst av invasiv GAS-infektion 2000-2004: 5.3 fall/100 000 spädbarn

 

Från tabellens data kan man uppskatta
förväntad incidens av neonatal GAS-sepsis i Sverige till 2-3 fall/år, inkluderande 7-10 dödsfall per årtionde.

I fattiga länder är incidensen betydligt högre.

I en studie från 2004 (Miyairi et al) hittades följande allmänna symptom på neonatal sepsis hos 39 patienter:

 

Ospecifika tecken: slö, matvägrar, kräks, buk utspänd

54 %

Andningssvårigheter

44%

Feber

41%

Utslag

26%

Ofta fanns en fokal GAS-härd (Miyairi 2004):

Pneumoni/empyem

31%

Mjukdelsinfektion

23%

Endast sepsis, inget fokalt

21%

Djup infektion (osteomyelit,nekrotiserande fasciit, peritonit)

13%

Meningit

13%

Toxic Shock-like syndrome (TSLS)

13%

Mortaliteten var 31% (12/39). Vid ”early onset cases” (<5 dagars ålder) hade oftast även mödrarna GAS-sepsis (62%; 15/24), ibland med moderns död som följd. Invasiv GAS-infektion hos mor eller barn ska därför medföra noggrann observation av både barnet och mamman och lämpligen behandlas båda med antibiotika.

Ett fall av utbredd men icke invasiv GAS-infektion finns beskrivet från Tyskland: En flicka med partus normalis hade vid födelsen utbredda hudförändringar. Flera odlingar visade GAS. Okomplicerad utläkning med PcG. Inga tecken på invasiv infektion. Hög feber hos mor gick över med antibiotika (Ruggeberg 2006).

Sammanfattnigsvis är invasiva, neonatala GAS-infektioner sällsynta, orsakar en vanligen typisk klinisk sepsisbild, och GAS alltid är känslig för vanliga kombinationer av antibiotika. Prevalensen av GAS i vagina eller rectum hos kvinnor i sen graviditet är endast 0.03% (Udagawa 1999). Screening är inte aktuell.

GAS-infektion i familjen medför av allt att döma en försumbar risk för den nyfödde om man iakttar god handhygien (Luby 2005).

click here

Överföringsrisk

Smittspridning kan ske dels vertikalt från mor till barn, dels från smittsam nyförlöst kvinna, nyfött barn eller smittsam personal (med sår-, svalg- eller näsinfektion/kolonisering).
Smitta till andra mödrar och barn sker vanligen via händer.

Spridning via duschmunstycken på bidéduschar och liknande finns beskrivet.

Vid upptäckt av ett eller flera fall av GAS-infektion på BB-avdelning kan en betydande spridning av bakterierna redan ha skett.

click here

Laboratoriemetoder

Isolering av GAS sker med konventionella bakteriologiska metoder

Alla isolat bör analyseras vidare med T- eller M-typning och molekylärbiologiska metoder (t.ex. emm-typning eller pulsfältgelelektrofores, PFGE)
jämför ovan under 1

Serologi har inget värde.

click here

Diagnos av moderns infektion

Definition av ett postpartum-fall av GAS-infektion är fynd av GAS i odling tagen en vecka efter förlossningen.Hos nyförlösta kvinnor bör infektionen misstänkas vid:

alla fall av feber
oklar allmänpåverkan
eller tecken till endometrit (se ovan)

Snar verifiering bör ske kliniskt med gynekologisk undersökning och odling (inte snabbtest) från:

cervix/avslag
blod
urin och
operationsssår
efter kejsarsnitt eller annan hudskada.
Överväg svalgodling.  

Ta alltid cervixodling vid misstänkt endometrit.

Sjukvårdspersonal bör vara observanta på tänkbar GAS-infektion i form av t.ex tonsillit, scharlakansfeber, impetigo, erysipelas etc. hos alla kvinnor och familjemedlemmar som kommer till förlossningsavdelningen.

Om man misstänker GAS-infektion (inte bara chorioamnionit eller endometrit) hos gravida och nyförlösta kvinnor bör man odla från:

cervix, avslag, urin, blod (även vid feber utan frossa)
svalg (vid kliniska tecken på halsinfektion)
främre näsöppningar,
operationssår efter kejsarsnitt eller andra sår.

Mödrar till koloniserade barn bör odlas från främre näsöppningarna, svalg och cervix.

 

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Odling (inte snabbtest) tas från:

naveln,
främre näsöppningarna
hörselgångarna
och eventuell hudskada.

Vid allvarlig sjukdom odlas från blod och likvor.

click here

Profylax

Post partumvård vid misstänkt GAS-infektion bör ges på enkelrum.

Specifik förebyggande behandling i form av t.ex immunglobulin eller vaccin saknas.

Asymptomatiska bärare av GAS bland patienter och personal bör ges penicillin V i 10 dygn.

click here

Terapi

Behandling inleds med bredspektrumantibiotika till dess odlingsresultat föreligger.
När GAS framodlats kan penicillin insättas.
Oralt penicillin V kan vara tillräckligt om patienten är opåverkad men vid misstanke om svårare sjukdom ska man inte avvakta utan ge penicillin G + klindamycin intravenöst.

Är patienten svårt sjuk med tecken till chock och/eller multiorgansvikt bör intensivvård inledas snarast.
En europeisk randomiserad, placebokontrollerad studie av intravenöst immunglobulin (IVIG) lyckades endast rekrytera 21 patienter men är den enda publicerade randomiserade, placebokontrollerade studien av denna
behandling. Den visade en icke signifikant trend mot lägre mortalitet och snabbare tillfrisknande hos de IVIG-behandlade. IVIG kan därför övervägas vid svår sjukdom (STSS).

Tryckkammarbehandling (hyperbar syrgas) har använts vid nekrotiserande fasciit eller myosit. Det finns dock inga kontrollerade studier till stöd för detta.

click here

Svenska erfarenheter

Svenska studier, som visar storleksordningen på GAS problemen:

Under 11 dagar hösten 1996 på BB, Danderyds sjukhus, fann man GAS i 4 fall av endometrit, 1 fall av mastit och 1 fall av sårinfektion efter sectio. Bland dessa mödrars barn var naveln i 3 fall koloniserad med GAS och 2 barnmorskor hade GAS i svalget. (Gonzales-Rey et al.2003)

I en nationell studie under 12 månader 1996/97 noterades 144 patienter med invasiv GAS infektion varav 16 (11 %) hade puerperalsepsis, 1 fall med dödlig utgång (Eriksson et al, 2003).

Smittskyddsinsitutets statistik::
Till Smittskyddsinstitiutet inrapporterades år 2010 och 2011 360 respektive 402 fall av invasiva GAS-infektioner medan klassisk barnsängsfeber (GAS-endometrit/sepsis) bara förekommer i 4-6 fall årligen.

click here

Handläggning

Handläggning på förlossningsavdelningen och BB

Se avsnitt 8. På indexpatient med GAS infektion bör prov tas från svalg, främre näsöppningar, operationssår efter kejsarsnitt eller andra sår, cervix, avslag, urin, blod (vid kliniska tecken på sepsis).

Ett enda fall av GAS-infektion hos en nyförlöst kvinna eller barn på BB bör föranleda vårdhygienisk utredning.
Följande förslag till riktlinjer kan lämnas. Med odling menas just odling – inte snabbtest.

  • Postpartum-vård bör ske i enkelrum.
  • Rekommendera familjemedlemmar att ta svalgodling och ev. sårodling på vårdcentralen.
  • Alla ska vara noga med att tvätta händer efter toalettbesök och när barnet sköts.

Nyfödda: Alla barn bör odlas från främre näsöppningarna, naveln, yttre hörselgången och eventuell hudskada.
Mödrar till koloniserade barn bör odlas från främre näsöppningarna, svalg och cervix.

Personal: All förlossningspersonal, inklusive läkare, undersöks avseende anamnes på GAS infektion samt eventuella sår, impetigo eller annan möjlig smittkälla. Odling bör tas från främre näsöppningarna, svalg samt eventuella eksem eller andra hudlesioner. Om inga fynd av GAS görs bör möjligheten av analt bärarskap övervägas.
Vid fynd av GAS i odling avstängs vederbörande från patientvårdande uppgifter och antibiotikabehandling inleds. Återgång i arbete sker först efter negativ odling.

Utrustning. Smitta via duschmunstycken, i synnerhet om bidé-duschar används, bör hållas i åtanke. Odling bör tas såväl ifrån handtag som ut- och insidan av duschmunstycket. Glöm inte att skruva bort kransen på duschmunstycket för att komma åt under!

Hygienåtgärder. Basala hygienrutiner med handdesinfektion med 70 % sprit eller motsvarande ska tillämpas av förlossningspersonal, vårdpersonal och föräldrar.
Navlar kan
gnidas in med 4 % klorhexidin två gånger dagligen under minst 5 dygn.

Personal med infekterade sår på händer, underarmar och/eller ansikte ska inte delta i vårdarbete eller livsmedelshantering.

Utrustning, t.ex. bord,
leksaker, duschmunstycken etc. bör desinfekteras med ett alkoholinnehållande desinfektionsmedel.
Mjuka gosedjur bör undvikas i gemensamma utrymmen.

Bidéduschar bör, om möjligt, avlägsnas från de förlossnings-/ vårdavdelningar för nyförlösta kvinnor och ersättas med duschar av traditionell modell.

Tvätt och sopor behandlas som vanlig, inte smittförande tvätt/sopor. Tvättsäck och soppåse tillsluts inne på rummet.

Använd ytsprit för punktdesinfektion av ytor som förorenats av kroppsvätskor.

Vid omfattande smitta bör man överväga stängning av vårdavdelningen.

 

click here

Referenser

PubMed har sökts med "Streptococcus pyogenes/pathogenicity"[Mesh]    Limits: Newborn: birth-1 month, Humans’ (23 träffar) respektive "Streptococcus pyogenes/pathogenicity"[Mesh] AND pregnancy”   (16 träffar).
The Cochrane Library har sökts med sökordet ‘streptococc*’.

1.      Alnaes-Katjavivi P, Kahn J. Postnatal group A Streptococcal infection in the upper genital tract. Acta Obstet Gynecol Scandinavia 2005;84:1212-1213.

2.      Axelsson I. Cochrane-översikt om att förebygga navelinfektioner: Antiseptisk lösning är onödig i i-länder, men livräddande i u-länder. Läkartidningen 2002;99(14):1563-1566.

3.      Barnham MRD, Weightman NC. Bacteraemic Streptococcus pyogenes infection in the peri-partum period: Now a rare disease and prior carriage by the patient may be important. J Infect 2001;43:173-176. 

4.      Belfrage E, Anzen B, Jorbeck H, Sterner G, Marland M. Streptococcal infections in late pregnancy and labor. Scand J Infect Dis Suppl 1990; 71: 79-85.

5.      Charles D, Larsen B. Streptococcal puerperal sepsis and obstetric infections: a historical perspective. Rev Infect Dis 1986; 8: 411-22.

6.      Christensson B. Erysipelas – rosfeber. Internetmedicin.se 2011. www.internetmedicin.se

7.      Claesson BE, Claesson UL. An outbreak of endometritis in a maternity unit caused by spread of group A streptococci from a showerhead. J Hosp Infect 1985; 6: 304-11.

8.      Crum NF, Chun HM, Gaylord TG, Hale BR. Group A streptococcal toxic shock syndrome developing in the third trimester of pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:209-216.

9.      Davey C, Moore AM. Necrotizing fasciitis of the scalp in a newborn. Obstet Gynecol 2006;107:461-463.

10.  Davies HD, McGeer A, Schwartz B et al. Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada. N Engl J Med 1996;335:547-554.

11.  Ekelund K, Darenberg J, Norrby-Teglund A, Hoffmann S, Bang D, Skinhøj P, Bossen Konradsen H. Variations in emm Type among Group A Streptococcal Isolates Causing Invasive or Noninvasive Infections in a Nationwide Study. J Clin Microbiol 2005;43:3101-3109.

12.  Eriksson BKG, Norgren M, McGregor K, Spratt BG, Normark BH. Group A streptococcal infections in Sweden: A comparative study of invasive and noninvasive infections and analysis of dominant T28 emm28 isolates. Clin Infect Dis 2003;37:1189-1193.

13.  Gaïni S, Juvonen PO. Neonatal meningitis og sepsis med hæmolytiske streptokokker gruppe A. Ugeskrift for Læger · 21. juni 2004, nr. 26-31

14.  Gaworzewska E, Colman G. Changes in the pattern of infection caused by Streptococcus pyogenes. Epidemiol Infect 1988; 100: 257-69.

15.  Gonzales-Rey C, Belin AM, Jörbäck H et al. RAPD-PCR and PFGE as tools in the investigation of an outbreak of beta-haematolytic Streptococcus group A in a Swedish hospital. Comp Immun Microbial Infect Dis 2003;26:25-35.

16.  Gordon G, Dale BA, Lochhead D. An outbreak of group A haemolytic streptococcal puerperal sepsis spread by the communal use of bidets. Br J Obstet Gynaecol 1994; 10: 447-8.

17.  Greitz Y, Hedin G, Sjögren A. Utredning och vård av nyförlöst kvinna med endometrit orsakad av β-hemolyserande streptokocker grupp A (GAS). Vårdhygien Stockholms län, Karolinska Universitetssjukhuset 2006.  

18.  Griffiths AN, Sudhahar AA, Ashraf M. Neonatal necrotising fasciitis and late maternal pelvic abscess formation. A late complication of group A Streptococcus. Journal of Obstetrics & Gynaecology 2005;25(2):197 – 198.

19.  Helmig RB, Arpi M. Life-threatening puerperal sepsis caused by group A streptococci [Article in Danish]. Ugeskr Laeger 2000;162:2891-2892.

20.  Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, Painter J, Billhimer W, Altaf A, Hoekstra RM Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial.   Lancet 2005;366:225-233.

21.  McHenry CR, Azar T, Ramahi AJ, Collins PL. Monomicrobial necrotizing fasciitis complicating pregnancy and puerperium. Obstet Gynecol 1996; 87: 823-6.

22.  McIntyre DM. An epidemic of Streptococcus pyogenes puerperal and postoperative sepsis with an unusual carrier site-the anus. Am J Obstet Gynecol 1968; 101: 308-14.

23.  Miyairi I, Berlingieri D, Protic J, Belko J. Neonatal invasive group A streptococcal disease: case report and review of the literature. Pediatr Infect Dis J 2004;23:161-165.

24.  Nathan L, Peters MT, Ahmed AM, Leveno KJ. The return of life-threatening puerperal sepsis caused by group A streptococci. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 571-2.

25. O´Loughlin RE, Roberson A, Cieslak PR et al. The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications: United States, 2000-2004. Clin Infect Dis.2007 Oct 1;45(7):853-62.

26.  Ruga EM, Farina F, D’Elia R. Neonatal invasive Streptococcus pyogenes disease: Case report. ESPID annual meeting, Basel 2006, abstract 302. www.espid.org

27.  Ruggeberg JU, Hadzik B, Tenenbaum T, Mayatepek E, Schroten H, Hoehn T. Group A streptococcal infection at birth: Extensive skin disease without systemic signs of illness. ESPID annual meeting, Basel 2006, abstract 303. www.espid.org

28.  Schummer W, Schummer C. Two cases of delayed diagnosis of postpartal streptococcal toxic shock syndrome. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:217-222. 

29.  Smittskyddsinstitutet (SMI): Epidemiologisk årsrapport 2005

30.  Stevens DL, Tanner MH, Winship J, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989; 321: 1-7.

31.  Stevens DL. Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment. Emerg Infect Dis 1995; 1: 69-78.

32.  Strömberg A, Romanus V, Burman LG. Outbreak of group A streptococcal bacteremia in Sweden: an epidemiologic and clinical study. J Infect Dis 1991; 164: 595-8.

33.  Udagawa H, Oshio Y, Shimizu Y. Serious group A streptococcal infection around delivery. Obstet Gynecol 1999;94:153-157

34. Yamada T, Yamada T, Yamamura MK,et al. Invasive group A streptococcal infection in pregnancy..J Infect. 2010 Jun;60(6):417-24.

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2012-02-27

Tillbaka

Grupp B Streptokocker (GBS)

Docent Bo Jacobsson, Överläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Stellan Håkansson, Överläkare, Barn- och ungdomskliniken, Norrlands Universitetssjukhus

Redaktör Karin Petersson

click here

Agens

GBS är en grampositiv kock som växer under aeroba och anaeroba förhållanden. Grupptillhörigheten definieras av ett cellväggsantigen av polysackarid – grupp B-antigen. Ett flertal proteinantigen i cellväggen har också identifierats. GBS omges av en polysackaridkapsel som definierar bakteriens serotyp och antikroppar mot kapselantigen skyddar mot infektion. Hittills har tio olika serotyper kunnat särskiljas, benämnda Ia, Ib, II – IX.   De vanligaste serotyperna som orsakar neonatala infektioner är Ia, III och V, men serotyperna Ib och II förekommer också. Typerna IV, VI och VII orsakar mer sällan klinisk infektion. Typ VIII förekommer främst i Japan.

GBS anses vara generellt känsliga för penicillin och cefalosporinpreparat. Under den senaste 10-årsperioden har man sett en ökande resistensutveckling mot makrolider, särskilt erythromycin. I olika material är 15 - 20 % av isolaten numera resistenta mot detta antibiotikum, ett något mindre andel stammar har utvecklat resistens mot klindamycin.. GBS är i regel resistenta mot aminoglykosider, men en viss synergistisk effekt kan uppnås med en kombinationsbehandling med penicillinpreparat, särskilt i form av ampicillin och gentamicin.

För att optimera möjligheten att isolera GBS från en komplex bakterieflora i t.ex. vagina eller rektum används selektiva odlingsmetoder. Laboratoriet måste därför få uppgift om den specifika frågeställningen och inte bara en begäran om ”Allmän odling”.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

GBS finns huvudsakligen hos människa i tarmfloran, ofta med samtidig kolonisering av urogenital slemhinna. Både män och kvinnor är koloniserade med GBS och överföring mellan individer kan ske genom sexuell kontakt.
Omkring 30 % av gravida kvinnor är koloniserade med GBS i slidan/rektum och koloniseringen hos en individ kan variera över tid. Prevalensen av GBS-kolonisering varierar vilket kan ha sin bakgrund i geografiska skillnader mellan populationer och/eller varierande metodik för att påvisa bakterierna.
Ett optimalt odlingsresultat för att fastställa GBS-kolonisering under graviditet kräver att odling tas både från rektum och nedre delen av vagina (ej cervix).

Cirka 70 % av barnen till kvinnor som är bärare av GBS genitalt blir koloniserade i samband med vaginal förlossning.

click here

Klinisk bild

Risken för en individ att drabbas av en bakteriell infektion sammanhänger direkt med expositionsgrad och specifika virulensfaktorer hos bakterierna, och indirekt med individens infektionsförsvar. Situationen rörande neonatala GBS-infektioner illustrerar dessa samband särskilt tydligt.

GBS kolonisering är som regel inte förenad med några symtom men kan ge upphov till urinvägsinfektion (UVI) hos den koloniserade individen.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Den gravida kvinnan får inga symtom av att hon är koloniserad med GBS förutom om hon drabbas av UVI. Även asymtomatisk bakteriuri med GBS förekommer.

Vid långvarig vattenavgång kan den födande kvinnan drabbas av peripartal GBS-infektion i form av intra-amniotisk infektion, endometrit eller sepsis, men detta är ovanligt.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

GBS utgör idag den vanligaste orsaken till allvarliga bakteriella infektioner hos nyfödda.

GBS kan överföras till fostret före partus, även utan föregående värkarbete eller vattenavgång, och orsaka intrauterin infektion och fosterdöd.

Vanligast är dock att överföringen sker under förlossningen. Omkring 30 % av alla gravida kvinnor är koloniserade vaginalt/rektalt med GBS. Knappt 70 % av barn till kvinnor som är bärare av GBS blir koloniserade under förlossningen. Bakterier i förlossningskanalen sprids till barnet sedan förlossningen startat. Bakterierna kan infektera barnet via andningsvägarna med eventuell spridning till blodbanan som kan ge upphov till sepsis och meningit.

Incidensen av GBS-sepsis i olika studier varierar mellan 0,2 till 2 fall/1000 levande födda. Tidigt debuterande neonatal GBS-infektion inträffar enligt definitionen inom första levnadsveckan, oftast i form av pneumoni och/eller sepsis.
Omkring 90% av fallen insjuknar dock inom de första 24 timmarna. Mortaliteten bland nyfödda är idag cirka 5 %, och är väsentligt högre bland för tidigt födda än bland fullgångna barn.

Symtombilden vid neonatal GBS-infektion kan initialt vara svårtolkad. De första symptomen vid tidigt debuterande infektion kommer ofta från luftvägarna på grund av bakomliggande pneumoni efter aspiration av koloniserat fostervatten. Det kan resultera i ökad andningsfrekvens och kvidande exspirium - ”grunting”. Den kan mycket snabbt progrediera till en fulminant sepsisbild och chock som kräver kvalificerad neonatal intensivvård med stöd av vitala funktioner. Spridningen av bakterier kan också leda till meningit, osteomyelit eller arthrit. I fall med långvarig vattenavgång kan barnet vara allvarligt sjukt omgående efter födelsen.

Sent debuterande GBS-sepsis (debut dag 7-90) har inte samma uppenbara koppling till vaginal kolonisering.  Infektionen anses kunna överföras genom kontaktsmitta mellan mor och barn eller via kontakt med vårdpersonal. Överföring via bröstmjölk finns också dokumenterad. Vid sent debuterande infektion dominerar serotyp III starkt och det är vanligt att denna typ av infektion kompliceras med meningit.

click here

Överföringsrisk

Hos en GBS-koloniserad kvinna medför obstetriska komplikationer en ökad risk för infektion hos barnet, särskilt
  - förtidsbörd (<37 veckor),
  - långvarig vattenavgång (>18 timmar) och
  - maternell feber intrapartum (>38C).
Ett tidigare barn med allvarlig GBS-infektion eller bakteriuri/UVI orsakad av GBS under aktuell graviditet innebär också en ökad risk för barnet.

Av de barn som drabbas har drygt hälften en identifierbar riskfaktor enligt ovan, medan övriga insjuknar utan att några sådana omständigheter föreligger.

Grundförutsättningen för att barnet skall exponeras för GBS vid förlossningen är att den gravida kvinnan är koloniserad. Höggradig vaginal kolonisering ökar risken för barnet ytterligare.

Omfattande epidemiologiska studier har visat att obstetriska komplikationer, som ökar den tid barnet är exponerat, sammanhänger med ökad risk för neonatal GBS infektion.
Vid förlossning genom kejsarsnitt elimineras i praktiken risken för neonatal infektion om ingreppet sker före påbörjat värkarbete och hinnbristning. I sällsynta fall kan dock bakterierna penetrera intakta fosterhinnor innan värkarbete påbörjats och ge upphov till intrauterin fosterdöd.

Förtidsbörd ökar risken för GBS-infektion hos barnet. Risken ökar i omvänd proportion till graviditetslängden. Här samverkar obstetriska faktorer som långvarig vattenavgång och chorioamnionit. Därtill är det för tidigt födda barnets infektionsförsvar dåligt utvecklat, både avseende cellulära och humorala mekanismer. Överföringen av antikroppar mot GBS från mor till barn över placenta accelererar under den tredje trimestern och många för tidigt födda barn har av fysiologiska skäl generellt låga antikroppsnivåer.

 Långvarig vattenavgång är en viktig enskild faktor som ökar risken för neonatal GBS-infektion. Redan efter 12 timmar kan en statistisk riskökning konstateras i observationsstudier. Risken ökar därefter i direkt proportion till vattenavgångens längd.

Maternell feber intrapartum (≥38°C) är en annan vedertagen riskfaktor som är förknippad med ökad risk för GBS-infektion. Febern sammanhänger i vissa fall med utvecklingen av chorioamnionit. Även den födande kvinnan kan drabbas av peripartal GBS-infektion i form av intra-amniotisk infektion, endometrit eller sepsis, men detta är ovanligt

Fynd av GBS i urinen under graviditet, oavsett bakterietal, är ett tecken på höggradig vaginal kolonisering, vilket i sig medför en ökad risk för att barnet skall drabbas av infektion. UVI och asymtomatisk bakteriuri behandlas enligt gällande rutiner för dessa tillstånd. För övrigt finns inga belägg för att asymtomatisk GBS-kolonisering under graviditet skall behandlas. Peroral antibiotikabehandling eliminerar inte vaginal/rektal GBS-kolonisering och behandlingen kan ge upphov till ogynnsamma ekologiska störningar av vaginalfloran.

click here

Laboratoriemetoder

På den gravida kvinnan

Odling     - vagina
               - uretra
               - rektum
               - urin

nyfödd med misstänkt infektion

               - blod
               - ev. likvor
               - ev. nasopharynx  
               - ev öron

För att optimera möjligheterna att isolera GBS från en komplex bakterieflora i t.ex. vagina eller rektum används selektiva odlingsmetoder. Laboratoriet måste därför få uppgift om den specifika frågeställningen och inte bara en begäran om "Allmän odling".

PCR-teknik för att identifiera GBS bed-side finns och en fransk studie har visat att tekniken är i det närmaste lika säker som konventionell odling. En svensk studie har också visat att den skulle kunna användas på svenska förlossningsavdelningarna.

click here

Diagnos av moderns infektion

Tidpunkten liksom odlingslokalen är viktiga för förutsägbarheten av GBS-kolonisering vid partus.

Ett optimalt odlingsresultat för att fastställa GBS-kolonisering under graviditet kräver att odling tas både från rektum och i nedre delen av vagina (inte cervix).

Vid odling från vagina, uretra och rektum 2-4 veckor före förlossningen kvarstår en positiv odling hos ungefär 85%. Av de GBS-negativa kvinnorna blir ca 5% positiva vid partus. Vid längre intervall mellan odling och partus försämras prediktionen.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Vid misstänkt infektion hos det nyfödda barnet tas odling från blod och ev. likvor.
Odling från munslemhinna, ventrikelaspirat, hörselgång, navel eller ljumske kan ibland ge stöd för misstanken om GBS-infektion men är inte konklusivt.
Förekomst av GBS-antigen i urinen kan också ge visst stöd för diagnosen. Provet bör tas med genom blåspunktion för att minska risken för ett falskt positivt svar.

Barnet undersöks av barnläkare efter förlossningen och behovet av särskild observation på neonatalavdelning får bedömas från fall till fall.

Positiva laboratorieprover kan stödja misstanken om neonatal infektion, men negativa prover kan aldrig utesluta diagnosen. Upprepade prover är av värde för att se förändringar över tid.

Stöd för diagnosen i det akuta skedet är:

    * stigande CRP, leukopeni (<5x109/L) med ökad andel omogna granulocyter, s.k. bandformer (>20 %) i perifert blod,

    * trombocytopeni (<100 x 109/L) och

    * påvisande av GBS-antigen i steril kroppsvätska, vanligen urin.

    * blododling kan bekräfta diagnosen, men också detta prov, vanligen taget vid ett tillfälle och med en mindre blodmängd än vad som  brukar tas från större barn och vuxna, har en förhållandevis låg sensitivitet.

    * hos nyfödda kan positiv odling eller snabbdiagnostik från aspirerat ventrikelinnehåll ge stöd för misstanke om infektion.

    * lumbalpunktion med sedvanlig likvor-diagnostik och odling kan vara indicerad då 5-10 % av fall med tidigt debuterande GBS-sepsis också anges ha meningit.

Det är väsentligt att specifik diagnostik bedrivs så långt som möjligt eftersom tidigt debuterande GBS-infektion hos barnet påverkar handläggningen av nästkommande graviditet.

click here

Profylax

Den vertikala spridningen av GBS från modern till barnet under förlossningen, och barnets insjuknande, kan i hög grad förhindras genom att den födande kvinnan behandlas med intrapartal antibiotika profylax (IAP).

Olika strategier har utvecklats för att försöka identifiera de kvinnor vars barn löper ökad risk att insjukna och genom IAP minska förekomsten av neonatala GBS-infektioner.

 

   * Den riskbaserade strategin förordar behandling med IAP till kvinnor med utvalda riskfaktorer för GBS sepsis hos barnet oavsett mammans GBS-status.

   * Screening-baserad strategi innebär behandling med IAP till alla gravida som är GBS-koloniserade i slutet av graviditeten (35-37) samt till dem som föder för tidigt, före screening. 

I USA är den officiella policyn från 2002 att ”screena” för GBS under slutet av graviditeten och behandla alla kvinnor med positiv odling i vecka 35-36 med antibiotika under förlossningen.

I England/Irland har man nyligen genomfört en nationell studie om förekomsten av neonatala GBS-infektioner, och med ledning av denna undersökning valt att bibehålla den riskbaserade profylaxmodellen.

Socialstyrelsen tillsatte en expertgrupp 2004 som arbetat fram ett underlag för nationella riktlinjer som senare Socialstyrelsen antog och lade fram våren 2008. Den strategi som man rekommenderar baseras på identifierade riskfaktorer enligt den dokumentation som hänvisas till i referensförteckningen.

Den ”screening”-baserade profylaxstrategin, med behandling av alla GBS-positiva kvinnor, anses kunna förhindra fler fall av neonatal infektion än den riskbaserade. Underlaget för denna slutsats bygger dock på retrospektiva data, vilket inte har högt evidensvärde. Man har i USA med ”screening”-baserad strategi lyckats komma ner till samma nivå av neonatala infektioner som vi har i Sverige. Dock har man inte sett någon ytterligare minskning av antal neonatala GBS-fall under den senaste 5-årsperioden då screeningbaserad profylax konsekvent förordats . Man måste också beakta riskerna med ett omfattande antibiotikabruk intrapartum och att ett stort antal kvinnor (250-300) måste behandlas för att förebygga ett fall av neonatal GBS-infektion. Det finns också farhågor för att en omfattande tillämpning av IAP kan öka risken för neonatala infektioner som orsakas av andra bakterier än GBS och för utveckling av antibiotikaresistens. För närvarande bedöms det inte aktuellt att införa allmän screening för GBS i Sverige.

För att spridningen av bakterier från mor till barn skall kunna förhindras påbörjas behandlingen vid förlossningens början och pågår med intermittent dosering tills förlossningen är avslutad.

Behandlingen skall, för att vara effektiv, ha påbörjats minst två och helst fyra timmar innan barnet föds.

Kunskapen om att neonatal GBS-infektion kan förhindras med antibiotika intrapartum (IAP) utgör basen för utformningen av förebyggande behandling.


Den riskbaserade profylaxstrategin baseras på följande riskkriterier:

a) Förtidsbörd (<37 fullgångna graviditetsveckor)

b) Långvarig vattenavgång (>18 timmar)

c) Feber intrapartum (>38°C)

d) Barn från tidigare graviditet som drabbats av neonatal GBS-infektion.

e) Bakteriuri/UVI orsakad av GBS under aktuell graviditet 


a, b, c)  Enligt internationella erfarenheter skall IAP ges om en eller flera av dessa riskfaktorer finns i samband med förlossningen, också i de fall där kvinnans koloniseringsstatus är okänt.

d) Om tidigare barn drabbats av allvarlig GBS-infektion anses det indicerat att ge IAP vid efterkommande förlossning oavsett om kvinnan under den aktuella graviditeten är GBS-koloniserad eller ej.

e) Alla fynd av GBS i urin (oavsett bakterietal) under den aktuella graviditeten motiverar behandling med IAP. UVI orsakad av GBS behandlas enligt gängse principer.

    * När indikation för IAP föreligger ges i första hand PcG, 3 gram IV initialt och därefter 3 g IV var 6:e timme fram till förlossning   Vid Pc-allergi kan klindamycin eller erthromycin användas. Man ger då klindamycin 900mg var 8:e timma fram till förlossning eller erythromycin 1 g var 8 timme.

    * Behandlingen påbörjas vid förlossningens början och för att ha avsedd effekt (förhindra överföring av bakterier till barnet) 2-4 timmar före partus. Om behandlingen skett under kortare tid är behandlingen otillräcklig, vilket bör beaktas vid handläggningen avseende barnet efter födelsen. Om förlossningen börjar med PROM påbörjas IAP när värkarna är så kraftiga att man bedömmer att den aktiva förlossningen har börjat.

    * Om maternella riskfaktorer föreligger finns anledning till extra vaksamhet och eventuell antibiotikabehandling till barnet. Detta gäller särskilt vid kombinationen av prematuritet och ytterligare riskfaktorer.

    * Överväg diagnostisk provtagning och antibiotikabehandling till de barn vars mödrar av olika anledningar inte fått adekvat IAP trots att det hade varit indicerat.

    * Om ett av barnen i en flerbörd drabbas av tidigt debuterande GBS-infektion skall samliga barn i börden behandlas.

click here

Terapi

GBS är känsliga för bensylpenicillin och cefalosporinpreparat.

Vid överkänslighet kan klindamycin eller erytromycin ges.

    * Om maternella riskfaktorer föreligger finns anledning till extra vaksamhet. Detta gäller särskilt vid kombinationen av förtidsbörd och ytterligare riskfaktorer.

    * Överväg diagnostisk provtagning och antibiotikabehandling till de barn vars mödrar av olika anledningar inte fått adekvat AIP trots att det hade varit indicerat.

    * Om ett av barnen i en flerbörd drabbas av tidigt debuterande GBS-infektion skall samliga barn i börden behandlas.

click here

Svenska erfarenheter

I en studie som baserades på nationella registerdata (Medicinska födelseregistret) inventerades alla fall med diagnosen neonatal GBS-sepsis under perioden 1973 – 85. Under perioden såg man en ökande incidens motsvarande omkring 0,7/1000 under det sista undersökta året 1985. Mortaliteten i detta material var totalt 15 %. Bland barn med födelsevikt <2500 g var mortaliteten 29 %. För barn med födelsevikt >2500 g var motsvarande siffra 9%.

Man gjorde om en liknande studie 1997-2001 och incidensen av verifierad GBS sepsis var 0,40, klinisk sepsis var 0,33 och pneumoni 0,41 per 1000 levande födda. Mortaliteten var 7,5%, 0,7% respektive 2,2% i respektive grupp. Alla barn som dog hade åtminstone en riskfaktor för neonatal GBS sepsis enligt ovan.

I en prospektiv studie under perioden 1981-1985 i Stockholmsregionen var incidensen av neonatal GBS-sepsis 1,4/1000. I Västsverige har man nyligen studerat förekomsten av GBS-infektioner i befolkningen och fann en incidens av neonatal sepsis på drygt 0,9/1000.

I internationella rapporter varierar incidensen av neonatala GBS-infektioner mellan 0,2 och 2/1000. Mortaliteten är i senare undersökningar i genomsnitt omkring 5 %. För tidigt födda barn har väsentligt högre mortalitet än fullgångna.

Aktuella registerdata från Sverige talar för att mortaliteten har sjunkit och idag ligger på motsvarande nivå.

År 2004 tillsatte Socialstyrelsen en expertgrupp för att utarbeta ett underlag och förslag till svenska rekommendationer. Gruppen levererade sina rekommendationer under 2007 och Socialstyrelsen antog dem våren 2008. Hela texten kan läsas på "Prevention av tidiga infektioner med grupp B-streptokocker (GBS) hos nyfödda – Rekommendationer för riskbaserad profylax baserade på underlag från experter"

Som ett led i arbetet att ta fram underlaget till riktlinjerna gjorde gruppen tillsammans med landets alla förlossningsenheter en koloniseringsstudie hösten 2005. Man odlade alla patienter och barn som föddes under en vecka.
Det visade sig att cirka 30% av alla födande kvinnor i landet var koloniserade med GBS.
Hos GBS positiva mammor som inte fått IAP koloniserades 68% av barnen som föddes vaginalt med GBS. 
30% av barnen som föddes med akut kejsarsnitt och 0% av barnen som föddes med elektivt kejsarsnitt.
Man såg inga regionala skillnader i koloniseringsfrekvens.

Man planerar också starta en prospektiv registrering av alla GBS-sepsis/-pneumonifall i landet. Dessutom planeras en undersökning om antibiotika-använding under graviditet.
En multicenter studie pågår också där man undersöker om PCR-baserad bed-side teknik kan minska användandet av IAP hos patienter med riskfaktorer för neonatal sepsis.

click here

Handläggning

Profylax

Indikationer för antibiotika intrapartum:

1.  Hotande förtidsbörd (<37 v)

2.  Långvarig vattenavgång (> 18 tim)

3.  Feber intrapartum (> 38 o C)

4.  Tidigare barn drabbat av en allvarig GBS-infektion eller intrauterin fosterdöd orsakad av GBS (även om odlingsprov för GBS under aktuell graviditet är negativ): Ge IAP

5.  Bakteriuri / UVI med växt av GBS under aktuell graviditet: Ge

IAP                                               

IAP intrapartum ges om en eller riskfaktor föreligger. Om flera riskfaktorer ökar risken för neonatal infektion.

  Som Intrapartal Antibiotika Profylax ges i första hand

    * PcG, 3 gram IV initialt och därefter 3 g IV var 6:e timme fram till förlossning

       Vid Pc-allergi ges klindamycin 900 mg IV var 8:e timme fram till förlossningen eller erythromycin 1 g  var 8:e timme.                         

För handläggning och behandling av barnet se ovan under punkterna 9-11

 

click here

Referenser

  1. Håkansson S, Axemo P, Bremme K, Bryngelsson AL, Wallin MC, Ekström CM, Granlund M, Jacobsson B, Källén K, Spetz E, Tessin I; Swedish Working Group For The Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Infections.Group B streptococcal carriage in Sweden: a national study on risk factors for mother and infant colonisation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:50-8
  2. Håkansson S, Källén K. Impact and risk factors for early-onset group B streptococcal morbidity: analysis of a national, population-based cohort in 1997-2001. BJOG. 2006;113:1452-8
  3. Socialstyrelsens rekommendationer rörande GBS profylax: Prevention av tidiga infektioner med grupp B-streptokocker (GBS) hos nyfödda. Rekommendationer för riskbaserad profylax baserade på underlag från experter http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-130-7
  4. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised Guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-11):1-22  www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5111.pdf
  5. Baker C J., Edwards M S. Group B streptococcal infections. In: Remington J, Klein JO, (eds). lnfectious Diseases of the Fetus and Newborn lnfant. 5:th ed. pp. 1091-1156. W B Saunders, Philadelphia 2001. ISBN 0-7216-7976-5.
  6. Benitz WE, Gould JB, Druzin ML. Risk factors for early-onset group B streptococcal sepsis: Estimation of odds ratios by critical literature review. Pediatrics 1999;103 (6):e78.
  7. Heath PT, Balfour G, Weisner A, et al. Group B streptococcal disease in UK and Irish infants younger than 90 days. Lancet 2004;363:292-4.
  8. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002;347:233-9.
  9. Schrag SJ, Zywicki S, Farley M, et al. Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis.N Engl J Med 2000;342:15-20.
  10. El Helali N, Nguyen JC, Ly A, et al. Diagnostic Accuracy of a Rapid Real-Time Chain Reaction Assay for Uneiversal Intrapartum Group B Streptococcus Screening. Clin Infect Dis 2009;49:417-23.läs här

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2011-04-06

Tillbaka

Hepatit A

Epidemisk gulsot

Med.dr Gudrun Lindh, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Med.dr Susanne Lindgren, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Björn Fischler, Sektionschef, Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Professor Antal Nemeth, Överläkare Barnens Sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Redaktör Lars Navér

click here

Agens

Picornavirus med RNA genom och storlek 27nm. Upptäcktes 1973.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Smittämnet utsöndras genom tarmen och smittoöverföring sker fekalt/oralt - person till person eller indirekt genom nedsmittade födoämnen. 
Handhygienen, inte minst vid toalettbesök samt vid all mathantering, är A och O när det gäller att komma till rätta med fortsatt smittspridning.

Inkubationstiden är 2-6 veckor. Smittsamhetsperiod är 2 veckor före samt 2 veckor efter ikterus (gulhet) debut.

Hepatit A virus (HAV) är spritt över hela världen. Högendemiska områden är alla subtropiska och tropiska områden, områden söder och öster om medelhavet samt östeuropeiska områden.

Hepatit A (HA) är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslag.
Årligen rapporteras cirka 70-200 fall, de flesta åren har majoriteten vistats utomlands.
Inhemsk spridning har dock förekommit kring daghem och i missbrukargrupper.
Epidemier bland intravenösa missbrukare är cykliskt återkommande i sedan många år i Sverige och ger då upphov till toppar med mer än 600 fall/år.

click here

Klinisk bild

Kliniken är likartad för samtliga hepatiter men andelen asymtomatiska fall, duration av preikterisk fas och risk för kronicitet skiljer sig.
HA är oftast symtomfri hos barn <5 år, men tenderar att bli mer symtomgivande hos den vuxne (75%).
Sjukdomen börjar oftast med en kort fas med influensaliknande symtom Ikterisk (gulhets) fas varar ofta 1-3 veckor.
Risken för fulminant - livshotande sjukdom är liten (<1%). Risken för svår HA kan vara ökad för patienter med som är kroniska bärare av hepatit B eller C.
HA leder aldrig till kronisk sjukdom.
Genomgången sjukdom ger livslång immunitet.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

HA tycks inte leda till någon ökad morbiditet eller mortalitet

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

HA hos barn <5 år är oftast asymtomatisk.

click here

Överföringsrisk

Risk för smittoöverföring finns endast om modern befinner sig i smittsam fas av sin HA i samband med förlossningen (vgs under smittsamhet).

click here

Laboratoriemetoder

Serologisk påvisning av antikroppar mot HAV - anti-HAV av IgM(akut) och IgG (genomgången) klass.

click here

Diagnos av moderns infektion

Akut infektion diagnostiseras genom påvisande av anti-HAV IgM.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Akut infektion hos barnet diagnosticeras genom påvisande av anti-HAV IgM.
Intrauterin smitta är sannolikt mycket ovanlig, men enstaka fallrapporter finns.

click here

Profylax

Vanligt gammaglobulin ger ett bra, men kortvarigt skydd - en normaldos (2ml till vuxen) ger skydd i cirka 3 månader (se i övrigt FASS).
Gammaglobulin kan också användas som postexponeringsprofylax om givet inom 14 dagar efter exponering.
Aktiv immunisering med 2 doser av Hepatit A vaccin ger ett skydd som räcker minst 20 år.
Hepatit A vaccin finns också kombinerat med ett Hepatit B vaccin.
Hepatit A vaccinet kan också användas till icke-gravida kvinnor inom 7 dagar efter misstänkt exponering av hepatit A smitta.
Gravida kvinnor som ska vistas kortare period i endemiska områden eller blivit exponerade för hepatit A smitta bör skyddas genom i första hand gammaglobulinprofylax.
Vid längre tids vistelse i endemiskt område kan hepatit A vaccin övervägas även till gravida kvinnor.

click here

Terapi

Symtomatisk.

click here

Svenska erfarenheter

Se ovan.

click here

Handläggning

Säkerställd HA ska anmälas, smittspårning och hygieninformation ske av behandlande/diagnostiserande läkare enligt Smittskyddslag.
Kliniskt omhändertagande sker oftast via infektionsklinik. Kontakta närmaste infektionsklinik om behov av klinisk bedömning och om ytterligare råd behövs.
Se lokala hygienanvisningar för fekal/oral smitta om modern är i smittsam fas i samband med förlossning.
Se även Smittskyddsläkarnas informationsblad

click here

Referenser

  1. Weiland O. Hepatiter. In. Infektionsmedicin: epidemiologi, klinik och terapi. Eds. Sten Iwarson & Ragnar Norrby. Säwe förlag, Borås,1995:317-344.
  2. Smittskyddsinstitutet. Sjukdomsinformation om hepatit A
    Statistik för hepatit A
  3. Widell A, Hansson BG, Moestrup T, Nordenfelt E.Increased occurence of hepatitis A with cyclic outbreaks among drug addicts in a Swedish community. Infection 1983;11:198-200. Läs abstrakt (PubMed).
  4. Yao G. Clinical spectrum and natural history of viral hepatitis A in 1988 Shanghai epidemic. In: Hollinger FB.
  5. Lemon SM, Margolis H eds. Viral hepatitis and liver disease. Baltimore:Wiliams &Wilkins, 1991:76-8.
  6. Vento S, Garofano T, Renzini C. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. NEJM 1998;338:286-90. Läs abstrakt (PubMed).
  7. Erkan T, Kutlu T, Cullu F, Tumay GT. A case of vertical tranmsmision of hepatitis A virus infection. Acta Pediatr 1998; 87:1008-9. Läs abstrakt (PubMed).
  8. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep (United States) 1999;48:1-37.
  9. Update on prevention and treatment of viral hepatitis in children. Curr Opin Pediatr (United States) 1999;11:384-389.
  10. Victor JC, Monto AS, Surdina TY, Suleimenova SZ, Vaughan G, Nainan OV, Favorov MO, Margolis HS, Bell BP. Hepatitis A Vaccine versus Immune Globuline for postexposure prophylaxis NEJM 2007;357:1685-94

click here

Sökord: hepatit, epidemisk gulsot, A
Uppdaterad: 2009-04-05

Tillbaka

Hepatit B

Med.dr Gudrun Lindh, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Med.dr Susanne Lindgren, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Björn Fischler, Sektionschef, Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Karolinska Univ.sjukhuset, Huddinge
Professor Antal Nemeth, Överläkare Barnens Sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Professor Magnus Lindh, Överläkare, Klinisk virologiska laboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Redaktör Lars Navér

click here

Agens

Hepadna virus med DNA genom och storlek 42nm. Upptäcktes 1968. Ett flertal olika genotyper är identifierade A-H. Genotyp kan ha betydelse avseende risk för intrauterin smitta.
Hepatit B virus (HBV) har förmåga att mutera (förändras), vilket kan skapa förutsättningar för viruspersistens (kronisk sjukdom) och medföra resistensutveckling mot läkemedel.
Leverskadan anses i första hand orsakad av immunreaktioner.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Smittspridning sker parenteralt genom kontakt med infekterat blod: blod-blod, via sexkontakt, via intravenöst missbruk och från mor till barn (vertikalt). Inkubationstiden är 2-6 månader.
Virusproduktionen hos en patient kan variera kraftigt. Samma mängd smittämne kan finnas i en miljondels ml som i 100 l blod. Risk vid sticktillbud anses variera mellan 2-40%.
Smittsamhetsperiod vid akut hepatit varar från 4-6 veckor före ikterusdebut till 3-4 månader. Vid kronisk infektion varierande till livslång.
HBV förekommer i hela världen. Globalt finns mer än 350 miljoner bärare av hepatit B (HB). Prevalens av kroniska bärare varierar i olika delar av världen. De högsta siffrorna (5-20%) noteras i Asien, Afrika och i en del Östeuropeiska länder.
Hepatit B är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslag. I Sverige är prevalensen 0.05-0.1%.
Vid blodgivarscreening diagnostiseras cirka 15-30 fall årligen.
I Sverige anmäls årligen cirka 150-300 fall av akut HB. 2007 anmäldes 201 fall. De vanligaste smittvägarna är intravenöst missbruk samt sexuell smitta.
Årligen nyrapporteras 550-3000 vara bärare av HB. Majoriteten är smittade före ankomst till Sverige.
Under åren 1990-2007 anmäldes 0-3 fall årligen av hepatit B bland sjukvårdspersonal som yrkesexponering. Inget fall bland barnmorskor under 2000-talet. 

click here

Klinisk bild

Kliniken är likartad för samtliga hepatiter men andelen asymtomatiska fall, duration av preikterisk fas och risk för kronicitet skiljer sig.
Nyfödda och barn är som regel asymtomatiska.
Om modern är anti-HBe positiv och har ett muterat virus kan risken för fulminant hepatit hos det nyfödda barnet vara ökad.
Vuxna får sannolikt symtom i cirka 50%.
Den preikteriska fasen är som regel lång med immunkomplexreaktioner såsom urticaria och ledvärk.
Risk för utveckling av fulminant hepatit är liten (<1%). Risk för kronisk hepatit är avhängig ålder vid smittotillfället, kön samt immunkompetens hos individen.
Risk för kronisk HB är vid perinatal smitta >90%, i småbarnsåldern 20-40% och hos en vuxen immunkompetent <5%.
Leverskadan klassificeras med hjälp av leverbiopsi eller icke invasiv undersökning med hjälp av fibroscan. Grad av inflammation och ärrbildning bedöms.
Majoriteten uppvisar en mild histologisk bild.
Sjukdomsförloppet vid en kronisk HB kan indelas i olika fyra immunologiska faser:
1) en immuntoleransfas där virusförökningen är hög men med ingen eller minimal leverinflammation samt normala leverprover
2) en immunaktivering/reaktiveringsfas där virusförökningen är minskande/fluktuerande, mutationer kan uppträda och risk för utveckling av ärrbildning finns om inflammationen blir utdragen
3) en immunologisk övervakningsfas där virusförökningen är låg och leverskadan kan visa sig i form av fibros (bindväv). Risk för utveckling av hepatocellulär cancer finns framför allt i ärromvandlad lever
4) en resolutionsfas med HBsAg negativitet och icke-detekterbart virus

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Kronisk hepatit B bärarskap tycks inte leda till någon ökad morbiditet och mortalitet under graviditeten.
Risk för spontanabort och prematurbörd kan dock öka vid akut hepatit liksom vid andra akuta infektionssjukdomar.
Efter partus kan leverinflammationen öka, varför det är viktigt med uppföljning för att kartlägga eventuellt behov av behandling.
Se även under terapi.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Barn som insjuknar under spädbarnsåldern är som regel asymtomatiska. 
Risken för fulminant hepatit hos det nyfödda barnet är liten men kan förekomma speciellt om modern har ett muterat virus.

click here

Överföringsrisk

Utan profylaktisk åtgärd - immunisering- är risken upp till 90% beroende på moderns smittsamhetsgrad.
Vid akut hepatit B hos den blivande modern speciellt under den tredje trimestern föreligger en betydande risk för att hepatit B överförs till barnet om inte adekvat postexponeringsprofylax ges. Under perioden 1997-2008 har 30 fall av mor-barn smitta anmälts.
Den totala mängden virus som överförs är av betydelse för infektionsrisken. Mätning av mängden virus i blod per volymenhet genom känsliga kvantifieringsmetoder kommer att få betydelse för val av profylax postpartum.
Med rätt vald profylax kan infektionsrisken reduceras till några procent. Fortfarande kvarstår en liten risk (cirka 5%) att barnet kan smittas intrauterint. Risken för intrauterin smitta förefaller vara vanligare vid vissa genotyper. Framgent kommer antiviral behandling under tredje trimestern bli aktuell för utvalda grupper med hög virusbörda.
Teoretiskt finns också en risk för smittoöverföring vid invasiva ingrepp tex amniocentes och yttre vändning framförallt hos högsmittsamma mödrar. Risken för mikrotransfusion är ökad om ingreppet sker genom placenta.

click here

Laboratoriemetoder

Påvisande av:

Antigen

1)  HBsAg (hepatitis B surface antigen), utsöndras till blodet i hög mängd vid såväl högaktiv som lågaktiv kronisk hepatit B

2)  HBeAg (hepatitis B e antigen), utsöndras till blodet i påvisbar mängd i många fall av högaktiv kronisk hepatit B 
Saknas ofta vid högaktiv infektion hos individer över 20 års ålder som är infekterade med HBV av genotyp B, D eller E (ofta från Sydostasien, Sydeuropa/Centralasien eller Västafrika)

Antikroppar

1)  Anti-HBs (hepatitis B surface antibody)

2)  Anti-HBc (hepatitis B core antibody, IgM och IgG klass)

3)  Anti-HBe (hepatitis Be antibody).

 

HBV DNA

Påvisning av HBV-DNA i blodet sker numera bara med kvantitativa metoder och har fått ökande betydelse och är numera ett basalt test för att bedöma kliniskt stadium av kronisk hepatit B.

HBV-DNA används vidare för att följa behandlingseffekten vid antiviral behandling, och är av värde för att bedöma smittsamhet.

Nivåerna i serum spänner från över 1 miljard IU/mL ned till 10 IU/mL,  och smittsamheten varierar därför kraftigt.

Risken för smitta från mor till barn är i avsaknad av profylax nära 100% om mamman är högsmittsam, men mycket låg om mamman är HBV-DNA-negativ.

 

 

 

 

Tolkning av hepatit-B markörer

 

HBsAg

HBeAg

anti-HBe

anti-HBs

anti-HBc

HBV-DNA

tolkning

+

+

-

-

+

>106 IU/mL

 

Högaktiv infektion, högsmittsam

+

-

+

-

+

>106 IU/mL

 

Högaktiv HBeAg-negativ infektion, högsmittsam

+

-

+

-

+

<106 IU/mL

 

Låg eller måttlig smittsamhet

 

+

+/-

+/-

-

+

105 – 107 IU/mL

 

Övergångsfas, oftast högsmittsam

 

-

-

+

+

+

 

Negativ

 

Utläkt

 

-

 

 

 

+

-

 

 

Vaccinerad

click here

Diagnos av moderns infektion

Diagnosen akut hepatit B ställs genom påvisande av IgM antiHBc. 

Vid utläkt hepatit har HBsAg försvunnit, antiHBc kvarstår och om påvisbart antiHBs är individen immun. 

Vid kronisk hepatit kvarstår HBsAg samt antiHBc påvisbart. 

Det finns genetiska varianter med muterat (förändrat) virus framförallt i Medelhavsområdet och i Sydostasien som ej kan bilda HBeAg.

Förutom analys av HBeAg och antiHBe finns möjlighet numera till komplettering med HBV-DNA kvantifiering för bedömning av smittsamhet hos den gravida kvinnan.
Från HBeAg positiva kvinnor har man sett en ökad överföringsrisk, trots adekvat postexpositionsprofylax med både vaccin och immunglobulin, om virusnivån överstiger 170 miljoner IU/ml.
Vid sådana nivåer rekommenderas kontakt med infektionsspecialist för eventuellt insättande av antiviral behandling under sista trimestern.

Se också tabell, tolkningsmarkörer under punkt 7. Laboratoriemetoder.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Avseende uppföljning, provtagning och vaccination se rekommendationer från workshop Läkemedelsverket. Läs faktaruta 6, "Riktlinjer för postpartumprofylax" (pdf dokument) Läkemedelsverket- behandlingsrekommendationer Hepatit B

I Stockholms läns landsting (SLL) ger man i ett pågående projekt såväl vaccin som immunglobulin till barn vars mödrar är HBeAg/ant-HBe negativa, "Handläggning av hepatit B bärande kvinna och hennes barn"Se även under punkt 10. Profylax.

 

click here

Profylax

Ett flertal hepatit B vacciner monovalenta, bivalenta samt polyvalenta finns godkända för användning i Sverige men alla marknadsförs inte. De polyvalenta kombinationsvaccinerna används i barnvaccinationsprogrammen i 164 länder (2007). I Sverige pågår fortfarande diskussion om generell inkludering eller inte. Idag genomförs i Sverige vaccination med hexavalent vaccin till barn vars närmaste omgivning härstammar från område med > 2% hepatit B bärarskap.

Ett av de i Sverige registrerade vaccinerna innehåller 20m g/ml och har visat sig ha hög immunogenicitet. Några studier på nyfödda antyder att ett snabbimmuniseringsschema (0, 1, 2 månader) med efterföljande boosterdos efter 12 månader med 10m g/dos ge lika effektivt skydd (95%) som kombinationen av vaccin och specifikt immunglobulin. Erfarenheten är hitintills dock för begränsad som underlag för att utesluta immunglobulinet när smittrisken bedöms som hög.

Studier har även visat på möjlighet att utnyttja behandling med nucleosidanalog till högsmittsamma (HBeAg pos, HBV-DNA>170 milj IU/ml) blivande mödrar under tredje trimestern som extra profylax mot vertikal smitta. Se även under punkt 11. Terapi.

Allmän profylax: 

Vaccin mot hepatit B är ett avdödat virusvaccin som enbart innehåller delar av virus yta. Gravida som inte har/ har haft hepatit B och som löper särskilt risk för att exponeras under graviditet (ex. smittsam sexualpartner) eller som utsatts för blodsmitta kan vaccineras.
Kan även ges som kombinationsvaccin mot hepatit A och B.
Detta kan liksom hepatit B vaccin användas under graviditet eller direkt postpartum om smittrisk för bägge agens bedöms som hög.

Gynekologer, barnmorskor och barnläkare tillhör de yrkesgrupper som bör bli erbjudna vaccination mot hepatit B.

 

 

click here

Terapi

Det finns idag ett flertal läkemedel (interferoner samt nukelos/t/idanaloger) med olika verkningsgrad som är godkända för behandling av kronisk hepatit B. Primärt behandlingsmål är att minska virusmängd och därmed reducera risk för fortsatt leverskada samt tumörutveckling i en ärromvandlad lever. 
Identifiering av   immunologisk fas, genotyp, virusmängd och leverskada är viktiga faktorer för bedömning av behandlingsindikation och val av läkemedel.

I Sverige har Läkemedelsverket tillsammans med Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och experter i ämnet utarbetat behandlingsrekommendationer. Dessa som reviderats 2007 (Läkemedelsverket 5:2007) kan läsas  på Läkemedelsverkets hemsida (klicka här).

Modern: Gravida kvinnor med hög virusnivå – HBV-DNA>170 miljoner IU/ml bör remitteras till infektionsspecialist för ställningstagande till antiviral terapi från graviditetsvecka 32. Vid behandling under graviditet måste även infektionsspecialist göra ett aktivt ställningstagande angående behov och typ av antiviral behandling postpartum.

Även för kvinnor med lägre virusnivå är det angeläget att en uppföljning och bedömning av behandlingsindikation görs cirka 6-12 månader postpartum på infektionsklinik.

Barn: Avseende behandling av barn finns ett antal publicerade studier där god effekt påvisats med interferonbehandling i selekterade patientgrupper (se Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer 2007 läs här).
Liksom hos vuxna förefaller behandlingseffekten vara bäst om biokemiska tecken till immunaktiverig föreligger.

Pegylerat interferon erbjuder sannolikt något bättre möjligheter till serokonversion än konventionellt alfa-interferon, utan att ge ytterligare biverkningar och innebär också viss praktisk fördel eftersom endast en injektion per vecka behöver ges.
Även behandling med lamivudin (nucleosidanalog) har en dokumenterad effekt hos barn. Fördelen med lamivudin är den i stort sett totala frånvaron av biverkningar- nackdelen är risken för utveckling av muterade virusstammar.

Publicerade studier avseende behandling med övriga för hepatit B behandling godkända nukelos(t)idanaloger saknas idag.

click here

Svenska erfarenheter

Se ovan.

click here

Handläggning

Sedan den 1 februari 2005 gäller socialstyrelsens föreskrift om hepatit B screening av alla gravida. Föreskriften kan läsas på Socialstyrelsens hemsida.

Modern: Om kvinnan befinns vara HBsAg positiv bör smittsamhetsbedömning ske.
Vid hepatit B diagnos ska anmälan, smittspårning och hygieninformation ske av behandlande/diagnostiserande läkare enligt Smittskyddslag.
Kontakta närmaste infektionsklinik om behov av klinisk bedömning och om ytterligare råd behövs.
Se även smittskyddsläkarnas informationsblad.

Ingrepp under graviditet: Rutinmässig framförallt transplacentär amniocentes liksom andra ingrepp som innebär risk för materno-fetal blodöverföring bör undvikas på högsmittsam gravid kvinna.

Förlossningssätt: Enstaka rapporter vill hävda att överföringsrisk minskas vid sectio.
I dagsläget förordas dock inte sectio. Postexponeringsprofylaxen är effektiv och sectio kan ej förhindra en intrauterin smitta.
Se vidare rekommendationer från läkemedelsverkets hemsida.

Profylax till barnet: Barnet ges omgående hepatit B vaccin.

Om modern bedöms vara höggradigt smittsam ges även immunglobulin.

Antiviral behandling till modern under sista trimestern övervägs även i samråd med infektionsspecialist.

Se vidare utförligt schema i tabell 6 på aktuella rekommendationer från läkemedelsverket och referensgruppen för antiviral terapi (RAV) på läkemedelsverkets hemsida klicka här (sid 14 av 17 i pdf dokument).

Amning: Barnet får ammas.

Personal som utsatts för möjlig smittrisk: Vid incidenter hos personal innebärande smittrisk såsom vid nålstick med kontaminerat blod vid omhändertagandet av patienter med HBV- infektion ges postexponeringsprofylax med hepatit B vaccin enligt snabbschema. Beroende på riskbedömning ges ibland även tillägg av immunglobulin. Se rekommendationer från RAV på läkemedelsverkets hemsida www.lakemedelsverket.se. Se även lokalt PM som ska finnas till hands vid alla ställen där patienter tas om hand. 

click here

Referenser

  1. Lavanchy D Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment and current and emerging prevention and control measures. J MMWR Viral Hepat 2004;11(2):97-107
  2. Smittsamma sjukdomar i Sverige 2007. Smittskyddsinsitutet Epidemiologiska Enhetens Årsrapport. Läs här
  3. Eriksson M, Jarmar K, Weiland O, Westgren M Blodexponering i samband med förlossningsverksamhet. Vanlig smittrisk som lätt kan minskas. Läkartidningen 1997;94:1302-4.
  4. Hawkins AE, Gilson RJC, Beath SV et al. Novel application of a point mutation assay: Evidence for transmission of hepatitis B virus with precore mutation and their detection in infants with fulminate hepatitis B. J Med Viral 1994;44:13-21.Läs abstrakt (PubMed)
  5. Wheeley S.M, Boxall E.H, Tarlow MJ et al. Hepatitis B vaccine in the prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infection: Final report on West Midland pilot study. J Med Virol 1990;30:113-116.Läs abstrakt (PubMed) 
  6. Poovorawan Y et al Long-term efficay of hepatitis B vaccine in infants born to hepatitis B e-positive mothers. Pediatr Infect Dis 1992;11:816-21.Läs abstrakt (PubMed) 
  7. Sangfelt P, Reichard O, Lidman K, von Sydow M, Forsgren M. Prevention of hepatitis B by immunization of the newborn infant - a long-term follow-up study in Stockholm, Sweden. Scand J Dis 1995;27:3-7. Läs abstrakt (PubMed)
  8. Tang JR, Hsu HY, Lin HH, Ni YH, Chang Mh Hepatitis B surface antigenemia at birth: a long-term follow-up study. J Pediatr 1998;133:374-7. Läs abstrakt (PubMed)
  9. Ngiu Sl, Andrews NJ, Underhill GS, Heptonstall J, Teo CG. Failed postnatal immunoprohpylaxis for hepatitis B: characteristics of maternal hepatitis B virus as risk factors. Clin Infect Dis 1998;27:100-6.Läs abstrakt (PubMed) 
  10. Advisory Committee on Immunization Practices. Global progress toward universal childhood hepatitis B vaccination MMWR 2003;52:869-70.
  11. Mast EE, Margolis HS, Fiore AE et al. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in United States   Morbidity andMortality wkly Rep (MMWR) 2006/55 (RR-16);1-25.
  12. Implementation of Newborn Hepatitis B Vaccination --- Worldwide, 2006 November 21, MMWR Morb Mortal Wkly Rep.  2008 / 57(46);1249-1252 Läs abstrakt här (PubMed)
  13. Wallis DE, Boxall EH. Immunisation of infants at risk of perinatal transmission of hepatitis B: retrospective audit of vaccine uptake. BMJ 1999;318:1112-13. Läs abstrakt (PubMed)
  14. Kesler K, Nasenbeny J, Wainwright R, McMahon B, Bulkow L. Immune response of prematurely born infants to hepatitis B vaccination: results through three years of age. Pediatr Infect Dis 1998;17:116-9.Läs abstrakt (PubMed) 
  15. Lee S-D, Tsai Y-T, Lo K-J, Wu J-C, Yang Z-L. Role of caesarean section in prevention of mother-infant transmission of hepatitis B virus. Lancet 1988;2:833-4. Läs abstrakt (PubMed)
  16. Söderström A, Lindh M, Eriksson K, Horal P, Krantz, Kristianson B, Lindberg j, Norkrans G. Chronic hepatitis B in children in Gothenburg, Sweden. Scand J Infect Dis 1999;31:109-14.Läs abstrakt (PubMed) 
  17. Jara P, Bortolotti F. Interferon-alpha treatment of chronic hepatitis B in childhood: a consensus advice based on experience in European children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:163-70. Läs abstrakt (PubMed) 
  18. Bortolotti F, Jara P, Crivellaro C, Hierro L, Cadrobbi P, Frauca E, Camarena C, De la Vega A, Diaz C, De Moliner L, Noventa F. Outcome of chronic hepatitis B in Caucasian children during 20-year observation period. J Hepatol 1998;29:184-90. Läs abstrakt (PubMed)
  19. Sokal EM, Roberts EA, Miele-Vergani G, McPhillips P, Johnson M, Barber J et al. A dose ranging study of pharmacokinetics, safety, and preliminary efficay of lamivudien in children and adolescents with chronic hepatitis B. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:590-7. Läs abstrakt (PubMed)
  20. Mandelbrot L, Newell M-L. Vertical transmission of hepatitis virus. In Congenital and perinatal infections Eds Newell M-L, McIntyre J. Cambridge, Cambridge University Press 2000;164-204.
  21. Xu DZYan YP, Choi BC et al. Risk factors and mechanism of transplacental transmission of hepatitis B virus: A case-control study. J Med Virol 2002;67:20-6.Läs abstrakt (PubMed)
  22. Wong S, Chan LY, Yu V, Ho L. Hepatitis B carrier and perinatal outcome in singleton pregnanacy. Am J Perinatol 1999;16:485-88.Läs abstrakt (PubMed) 
  23. Tamasiewicz K; Modrezewska R, Krawczuk G, Lyczak A. Lamivudine therapy for chronic hepatitis B virus infection and pregnancy a case report. Int J Infect Dis 2001;5:115-6.
  24. van Zonneveld M, van Nunen. AB, Niesters HG de Man RA et al  Lamivudine treatment during pregnancy to prvent perinatal transmission of hepatitis b virus infection J Viral Hepat 2003;10(4):294-7.Läs abstrakt (PubMed) 
  25. Ingardia CJ, Kelley L, Steinfeld JD, Wax JR. Hepatitis B vaccination in pregnanacy: factors influencing efficacy. Obstet Gynecol 1999;93:983-6.Läs abstrakt (PubMed)
  26. Updated U.S Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposure to HBV, HCV, and HIV and recomendations for Postexposure prohylaxis MMWR Morb Mortal wkly 2001;50:1-52 Appendix 2005, 2006
  27. Jurema MW, Polaneczky M, Ledger WJ. Hepatitis B immunization in postpartum women. Am J Obstet Gynecol 2001;185:355-8.Läs abstrakt (PubMed)
  28. Jonas MM, Kelly DA, Mizerski J et al. Clinical trial of lamivudine in children with chronic hepatitis B. N Eng J Med 2002;346:1706-13 Läs abstrakt (PubMed)
  29. Davies G, Wilson RD, Desilets V, Reid GJ et al. Amnocentesis and women with hepatitis B, hepatitis C or human immunodeficiency virus J Obstet Gynaecol Can 2003;25:145-48 Läs abstrakt (PubMed) 
  30. Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao LS. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus-a systematic review Virol J 2008 Aug 28;5. Läs abstrakt (PubMed) 
  31. Söderström A, Norkrans G, Lindh M. Hepatitis B virus DNA during pregnancy and post partum- aspects on vertical transmission Scand J infect Dis  2003;35:814-19 Läs abstrakt (PubMed)
  32. Wei-Min Xu et al. Efficay and safety of Lamivudine in late preganancy for prevention of mother-to-child transmission of hepatitis B; a  multicentre randomised, double-blind, placebocontrolled study Abstract 246 AASLD 2004
  33. WHO position paper Hepatitis B vaccines Weekly Epidemiological Record (2004) 79, 253-64. 
  34. Lee Chuangfang et al. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen:systemic review and meta-analysis. BMJ 2006;332:328-336
  35. Bortolotti F, Cuido M, Bartolacci S et al. Chronic hepatitis B in children after e antigen seroclearance : Final report of a 29-year longitudinal study. Hepatology 2006;43:556-62.
  36. Sokal EM, Kelly DA, Badia IB et al. Long-term Lamivudine therapy for children with HBeAg-positive chronic hepatitis B. Hepatology 2006;43:225-32
  37. Wong SN, Lok AS Treatment of hepatitis B: who,when and how? Arch Intern Med 2006;166(I):9-12 
  38. Tan J Pregnancy and cirrhosis Liver Transplantation 2008;14:1081-91
  39. Borg MJ ter et al Exacerbation of chronic hepatitis B after delivery J Viral hepatitis 2008;15: 37-41
  40. Xu W-M, Cui Y-T, Wang L H et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentre,randomized, double-blind, placebo-controlled.J Viral Hepatitis, 2009, 16, 94–103 
  41. Lindh M, Uhnoo I, Bläckberg J et al. Treatment of chronic hepatitis B infection: an update of Swedish recommendations. Review. Scand J Infect Dis, Scand J Infect Dis. 2008;40(6-7):436-50 Läs abstrakt (PubMed)

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2009-03-06

Tillbaka

Hepatit C

Med.dr Gudrun Lindh, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Med.dr Susanne Lindgren, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Björn Fischler, Sektionschef, Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Karolinska Univ.sjukhuset, Huddinge
Professor Antal Nemeth, Överläkare Barnens Sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Anders Widell, Överläkare Klin. Mikrobiologiska lab. Universitetssjukhuset Malmö

Redaktör Lars Navér

click here

Agens

Flavi virus med RNA genom och 35-40nm storlek. Upptäcktes 1989. Idag (1998) är 6 olika genotyper kända. Hepatit C virus (HCV) har en uttalad benägenhet att ändra sin nukleosidsyresekvens framförallt i höljegenen. Hos varje enskild individ finns alltid en dominerande stam och ett antal HCV varianter.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Smittoöverföring sker parenteralt genom kontakt med infekterat blod: blod-blod, via intravenöst missbruk, sexuellt och från mor till barn (vertikalt). Inkubationstiden är 6-8 (2-12) veckor.

Virusmängden kan variera mycket mellan hepatit C bärare, men också under sjukdomsförloppet hos den enskilde hepatit C bäraren. Vidare kan co-faktorer såsom pågående menstruation, hematuri, annan sexuellt överförbar sjukdom, pågående annan hepatit eller samtidig HIV infektion påverka smittsamhetsrisken.

Mindre än 10 procent av alla hepatit C virus infekterade är smittade sexuellt. Risken för sexuell smitta ökar dock vid hög virusmängd liksom om den exponerade partnern har en annan sexuellt överförd sjukdom tex herpes typ 2 infektion.

Risk vid sticktillbud är cirka 3 procent.

HCV förekommer i hela världen. Globalt uppskattas prevalensen till 2.2-3% och att det finns cirka 170 miljoner bärare. Prevalens av kroniska HCV bärare varierar i olika länder. De högsta siffrorna ses (liksom för hepatit B) i Asien, Afrika och i en del östeuropeiska länder.

I Europa känner man till cirka 4 miljoner hepatit C bärare.

Hepatit C är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslag sedan 1991.
I Sverige är prevalensen 0.1-0.5 procent.

2008 anmäldes 2525 nya fall av hepatit C, vilket motsvarar samma nivå som de senaste åren.
Under åren1991-2000 har sammanlagt 29 411 hepatit C bärare anmälts till Smittskyddsinstitutet.
Under åren 1993-2000 upptäcktes årligen 85-106 fall av hepatit C vid blodgivarscreening.

Under åren 1993-2007 anmäldes årligen 0-3 fall bland sjukvårdspersonal som möjlig yrkesexponering.

De vanligaste smittvägarna är intravenöst missbruk samt transfusionssmitta som skett före 1992. Från och med 1 juli 1991 screenas alla blodgivare i Sverige.

click here

Klinisk bild

En akut hepatit C virus infektion är oftast asymtomatisk.
Endast cirka 15 procent blir ikteriska vid insjuknandet.
Detta innebär att diagnosen hepatit C oftast ställs först när infektionen blivit kronisk.
Cirka 80 procent utvecklar en kronisk hepatit med viremi och fluktuerande transaminaser.
Hos vuxna kommer 20-30 procent av dessa att inom en 10-årsperiod utveckla en leverskada med risk för ärrbildning inom 30 år.

I en multicenter studie avseende 224 barn och ungdomar med kronisk hepatit C noterades mer avancerad fibros ju äldre patienterna var. Cirrhos sågs dock bara hos en patient som sedermera blev transplanterad vid 19 års ålder.

Leverskadan klassificeras med hjälp av leverbiopsi eller med en icke-invasiv metod med hjälp av fibroscan. Grad av inflammation och ärrbildning (fibros) bedöms. Risk för utveckling av hepatocellulär cancer finns framför allt i ärromvandlad lever.

Erfarenheten av långtidsprognos hos barn är begränsad. Det finns rapporter om att en hög andel smittade barn skulle kunna göra sig av med virusinfektionen på sikt. Emellertid har man också kunnat visa genom leverbiopsistudier på barn med bakomliggande grundsjukdom (tex behandlad malignitet och kongenitala hjärtfel) att dessa tycks kunna utveckla en påtaglig ärrbildning inom 5-10 år efter smittotillfället.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Man har inte noterat något allvarligare sjukdomsförlopp hos gravida kvinnor med akut hepatit C. Vid en kronisk hepatit C virus infektion brukar graviditetsförloppet som regel inte påverkas.

Det har dock rapporterats att intrahepatisk cholestas under graviditet (ICP) förefaller vanligare hos patienter med kronisk hepatit C. Vid ICP och okänt hepatit C status rekommenderas därför kontroll av hepatit C markörer.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Det finns inte noterat någon ökad risk för fosterskada.

Risk för fosterdöd finns dock om modern insjuknar i fulminant hepatit C under tredje trimestern.

click here

Överföringsrisk

Flera studier har nu kunnat visa att risken för vertikal smitta som regel är låg - cirka 5 procent. Risken för transmission till barnet är dock ökad till cirka 15 procent om modern är HIV infekterad.
Vidare är transmissionsrisken ökad om modern har en akut hepatit C under slutet av graviditeten eller om modern är kronisk hepatit C bärare och har en hög virusmängd (hög HCV-RNA titer) vid partus.
Det finns inget stöd för riskökning om modern fött smittat barn förut.

Man har i 30-50 procent av de smittade barnen kunnat påvisa HCV-RNA direkt vid födseln, vilket innebär att transmission kan förekomma in utero. Teoretiskt finns också en risk för smittoöverföring vid invasiva ingrepp tex amniocentes och yttre vändning framförallt hos mödrar med hög smittsamhet (hög virusmängd).
Dock är sannolikt den vanligaste transmissionstidpunkten i samband med förlossningen.

I en publikation från Österrike där 73 mor-barn studerats ingående vid förlossningen fann man att 9 av 73 barn smittades och man såg en statistiskt signifikant överrisk för a) höga maternella virustal b) lågt navelsträngs-pH talande för hypoxi och c) ”perineal/vaginal laceration”.
Författarna tolkar dessa faktorer som potentiellt påverkbara med sectio. Dock ej möjligt att göra en multivariatanalys pga det låga antalet.

click here

Laboratoriemetoder

Påvisande av antikroppar mot hepatit C (anti HCV) samt konfirmerande test RIBA. Med PCR teknik kan HCV-RNA påvisas (smittsamhetsmarkör) och också kvantifieras.

Detta test används
1. för att verifiera kroniskt bärarskap samt
2. vid monitorering av behandling

Ett negativt PCR-test talar för att patienten sannolikt läkt ut sin hepatit C virusinfektion och är smittfri.

Immunitetstest saknas idag.

click here

Diagnos av moderns infektion

Vgs under laboratoriemetoder.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Var god se under laboratoriemetoder samt under handläggning.

click here

Profylax

Inget vaccin finns idag tillgängligt.

click here

Terapi

Allmänt: Det finns idag möjlighet att genom behandling med interferon, nucleosidanaloger och i framtiden sannolikt proteashämmare påverka virusförökningen.
Behandlingen behöver sannolikt skräddarsys med olika kombinationer av läkemedel då ett flertal faktorer såsom tex ålder vid insjuknandet, grad av leverskada, viruspopulationens heterogenicitet, virusmängd i serum och genotyp kan spela roll för terapisvar.
Under gynnsamma förhållanden kan man på så sätt uppnå önskat behandlingsresultat (upphörd virusreplikation) hos mer än 80 procent.
Användandet av pegylerat interferon har ytterligare ökat behandlingssvaret.

Läkemedelsverket har tillsammans med Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och experter i ämnet utarbetat behandlingsrekommendationer för vuxna och barn (senaste version 2008).
Dessa finns tillgängliga
på Läkemedelsverkets hemsida (klicka här) och snabbsök rekommendationer.
Modern: Behandlingsdiskussion under graviditet är för närvarande inte aktuell. Vissa nucleosidanaloger har en dokumenterad fosterskadande effekt.

Barn: Barn med kronisk hepatit C kan behandlas med och tolererar interferonbehandling. Studier har visat på något bättre behandlingsresultat med enbart interferon hos barn än vuxna.

Data finns från  en studie på kombinationsbehandling med konventionellt IFN samt ribavirin: Av 41 behandlade patienter sågs kvarstående svar hos 25 (61%). Behandlingsstudier med pegylerat interferon samt ribaverin pågår.

 

click here

Svenska erfarenheter

Se ovan.

click here

Handläggning

Allmän mödravårdsscreening anses inte indicerad för närvarande.

Prov tas endast vid misstänkt anamnes t.ex. intravenöst missbruk, erhållna blodprodukter före 1992 eller enligt kvinnans eget önskemål.

Överväg även testning av gravida vars partner har intravenöst missbruk eller är bärare av hepatit C.

Modern: När diagnosen hepatit C upptäcks och säkerställts ska anmälan, smittspårning och hygieninformation ske av behandlande/diagnostiserande läkare enligt Smittskyddslag.

Kontakta närmaste infektionsklinik om behov av klinisk bedömning och om ytterligare råd behövs.
Vid PCR negativitet under graviditet kan lägre smittskyddsrutin tillämpas Se även smittskyddsläkarnas informationsblad (klicka här).

Förlossningssätt: : Analys av data från ett stort antal barn födda till HCV positiva, HIV negativa mödrar visar att varken förlossningssätt eller uppfödningssätt spelar någon roll för överföringsfrekvensen (personal communication European Paediatric HCV Network).
Således är det inte indicerat att utföra sectio om modern enbart har HCV
Studier, som visar lägre smittöverföring av hepatit C vid sectioförlossning, har inte gjort någon åtskillnad mellan HIV-infekterade och HIV oinfekterade mödrar.

De allra flesta HIV-infekterade mödrar i Europa förlöses genom sectio idag, vilket också minskar risk för överföring av en eventuell samtidig infektion med hepatit C hos just dessa kvinnor.  

Amning: Även om HCV-RNA påvisas i bröstmjölk är transmissionsrisken mycket liten hos mödrar med enbart HCV. Studier av stora kohorter barn till HCV infekterade mödrar visar ingen skillnad i överföringsfrekvens mellan ammade och flaskuppfödda barn.

Sammantaget rekommenderas att barnet kan ammas om modern inte har samtidig HIV infektion.

Uppföljning av barnet:
 1) Antikroppstestning (anti-HCV) vid 12-18 månaders ålder. Dessförinnan kan maternellt överförda antikroppar fortfarande kvarstå hos barnet. Resultat av anti-HCV testning kan därför värderas först när barnet uppnått 12-18 mån ålder. 
2) PCR: Om oroliga föräldrar eller andra speciella skäl föreligger kan analys med hjälp av PCR ske vid (3)- 6 månaders ålder. 84-89 procent av de smittade barnen är PCR positiva redan vid 3 månaders ålder.
Om prov tas före 18 månaders ålder och resultatet är negativt behöver provet upprepas.

Personal som utsatts för möjlig smittrisk: Vid incidenter hos personal innebärande smittrisk t.ex. vid nålstick med kontaminerat blod vid omhändertagandet av patienter med hepatit: se lokalt PM som ska finnas till hands vid alla ställen där patienter tas om hand.

click here

Referenser

  1. Weiland O. Hepatiter. In. Infektionsmedicin: epidemiologi, klinik och terapi. Eds. Sten Iwarson & Ragnar Norrby. Säwe förlag, Borås,1995:317-4.
  2. Smittsamma sjukdomar i Sverige 2007. Smittskyddsinsitutet Epidemiologiska Enhetens Årsrapport kan laddas ner här ; se även statistik här (www. folkhalsomyndigheten.se) 
  3. National Institutes of Health Concensus Development Conference Panel Statement: Mangement of Hepatitis C. Hepatology 1997;26(suppl 1):25-105.
  4. Dore GJ, Kaldor JM, McCaughan GW. Systematic review of role of polymerase chain reaction in defining infectiouness among people with hepatitis C virus. BMJ 1997;315:333-7. Läs abstrakt (PubMed)
  5. Thomas SL, Newell M-L, Peckham CS, Ades AE, Hall AJ Use of polymerase chain reaction and antibody tests in diagnoses of vertically transmitted hepatitis C virus infection Eur J  Clin  Microbiol  Infect  Dis 1997;16:711-19.
  6. Thomas SL, Newell M-L, Peckham CS, Ades AE, Hall AJ. A review of hepatitis C virus (HCV) vertical transmission:risks of transmission to infants born to mothers with or without HCV viraemia or human immunodeficiency virus infcetion International Journal of Epidemiology 1998;27:108-17.
  7. Lin H.H. Least microtransfusion from mother to fetus in elective cesarean delivery Obstetrics & Gynecology 1996;87:244-8. Läs abstrakt (PubMed)
  8. Lin HH, Kai JH, Hsu HY et al. Absence of infection in breast-fed infants born to hepatitis C virus infected mothers. J Pediatr 1995;126:589-91. Läs abstrakt (PubMed)
  9. Weijståhl R, Widell A, Norkrans G. HCV-RNA levels increase during pregnancy in women with chronic hepatitis C. Scand J Infect Dis 1998;30:111-13.Läs abstrakt (PubMed) 
  10. Weijståhl R, Widell A, Norkrans G et al. Transmission of hepatitis C virus from infected mother to offspring during subsequent pregnancies. J Pediatr Gatsroenterol Nutr 2000;30:491-3. Läs abstrakt (PubMed)
  11. Takano S, Yokosuka O, Imazeki F, Tagawa M, Omata M. Incidence of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B and C: a prospective study of 251 patients. Hepatology 1995; 21:650-5. Läs abstrakt (PubMed)
  12. Sokal EM. Update on prevention and treatment of viral hepatitis in children. Curr Opin Pediatr (United States) 1999;11:384-9. Läs abstrakt (PubMed)
  13. Behandling av kronisk hepatit C hos vuxna och barn. Info från Läkemedelsverket 6:99 www.lakemedelsverket.se sök på hepatit C
  14. Hepatit C. Strategidokument 1999, artikelnummer:199-00-070.
  15. Christensson B, Wiebe T, Åkesson A, Widell A. Interferon-alpha and ribaverin treatment of hepatitis C in children with malignancy in remission. Clin Infect Dis 2000;30:585-6.
  16. European paediatric hepatitis C network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. In press (2001) Br J Obstetr Gynaecol Läs abstrakt (PubMed)
  17. Gibb DM, Goodall RI, Dunn DT, Healy M, Neave P, Cafferkey M. Mother-to-child transmission of hepatitis C virus; evidence for prventable peripartum transmission. Lancet 2000;356:904-7. Läs abstrakt (PubMed)
  18. Polywka S, SchroterM, Feucht HH, Zollner B, Laufs R. Low risk of vertical transmission of hepatitis C virus by breastmilk Clin Infect dis 1999;29:1327-9.
  19. Vogt M, Lang T, Frosner G, Klingler C, Sendl A, Zeller A, Wibecke B, Langer B, Meisner H, Hess J. Prevalence and clinical outcome of hepatitis C infection in children who underwent cardiac surgery before implementation of blood-donor screening. NEJM 1999;341:866-70. Läs abstrakt (PubMed)
  20. Patermoster DM, Fabris F, Palu G et al. Intrahepatic cholestatsis of pregnancy in hepatitis C virus infection Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 8:99-103
  21. Yeung LTF, King SM, Roberts EA. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 2001;34:223-29. Läs abstrakt (PubMed)
  22. Steininger C, Kundi M, Jatzko G, Kiss H, Lischka A, Holzmann H. Increased risk of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus by intrapartum infantile exposure to maternal blood.  J Infect Dis. 2003;187:345-51 Läs abstrakt (PubMed)
  23. Wirth S, Pieper-Boustani H, Lang T et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin treatment in children and adolescents with chronic hepatitis C. Hepatology 2005;41:1013-18.
  24. Mizerski J. Amniocentesis as a possible risk factor for mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 2001;33:1341-2.
  25. Jara P, Resti M, Hierro L et al. Chronic hepatitis C virus infection in childhood: Clinical patterns and evolution in 224 white children. Clin Infect Dis 2003;36:275-80) Läs abstrakt (PubMed) 
  26. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Excluding Hepatitis C virus (HCV) infection by serology in young infants of HCV infected mothers. Acta Paediatr 2005; 94; 444-50.
  27. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. When does mother-to-child transmission of hepatitis C virus occur? Arch Dis Child 2005;90:F156-F160.
  28. European Paediatric HCV Network The management of HCV infected pregnant women and their children, J Hepatol 2005;43:515-25.
  29. Schwarz KB, Mohan P, Narkewicz MR, et al. Safety, efficacy and pharmacokinetics of peginterferon alpha2a (40 kd) in children with chronic hepatitis C. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 43(4):499-505.
  30. Behandling av kronisk hepatit C hos vuxna och barn  2008  www.lakemedelsverket.se sök på behandling hepatit C

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2009-03-03

Tillbaka

Hepatit D

Med.dr Gudrun Lindh, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Med.dr Susanne Lindgren, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Björn Fischler, Sektionschef, Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Professor Antal Nemeth, Överläkare Barnens Sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Redaktör Lars Navér

click here

Agens

Hepatit D virus (HDV) upptäcktes 1977 och är ett inkomplett virus som behöver närvaro av hepatit B virus för att kunna föröka sig. Det är således alltid associerat med en hepatit B virus infektion. HDV har ett RNA genom med storlek 35nm

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Smittoöverföring sker parenteralt (se i övrigt under hepatit B). Inkubationstiden är 3-12 veckor. Hepatit D virus infektion förekommer i hela världen och är vanligt i Medelhavsområdet. Hepatit D är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslag. I Sverige diagnosticeras 10-15 fall årligen framförallt hos invandrare och missbrukare.

click here

Klinisk bild

En person smittas antingen samtidigt med hepatit B och hepatit D d.v.s. en dubbelinfektion (co-infektion ) eller också kan en hepatit B bärare smittas i ett senare skede (superinfektion). Om en person får en dubbelinfektion med både hepatit B och hepatit D virus innebär detta oftast ett 2-puckligt förlopp, där man ser såväl högre bilirubinvärde som högre ALAT värden än vid enbart hepatit B infektion. Risken för fulminant hepatit blir också ökad. Däremot läker den akuta dubbelinfektionen ut lika bra d.v.s risken för kronisk infektion är <5 procent för en vuxen immunkompetent person. Den kroniska hepatit B bäraren som får en superinfektion med hepatit D virus får ett skov av akut hepatit och blir därefter som regel fortsatt hepatit B och hepatit D bärare. Den pålagrade hepatit D virus infektionen påskyndar och ökar risken för utveckling av allvarlig leverskada - cirrhos.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

HD tycks inte leda till någon ökad morbiditet och mortalitet. OBS dock den högre risken för fulminant hepatit jämfört med hepatit B.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Barn som insjuknar under spädbarnsåldern är som regel asymtomatiska. Om modern har ett muterat virus föreligger dock risk för fulminant hepatit hos det nyfödda barnet.

click here

Överföringsrisk

Utan profylaktisk åtgärd - immunisering- är risken upp till 98% beroende på moderns smittsamhetsgrad. Med rätt vald profylax postpartum kan denna risk reduceras till några procent. Fortfarande kvarstår en liten risk (cirka 5%) att barnet kan smittas intrauterint. Teoretiskt finns också en risk för smittoöverföring vid invasiva ingrepp tex amniocentes.

En dubbelinfektion med samtidig hepatit B kan innebära att de båda smittämnena interfererar och virusreplikationen kan påverkas.

click here

Laboratoriemetoder

I rutin används påvisning av antikroppar mot hepatit D - anti-delta (anti HDV). Det finns också PCR för påvisande av HDV-RNA.

click here

Diagnos av moderns infektion

Se under laboratoriemetoder samt under hepatit B.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Se under hepatit B.

click here

Profylax

Se profylax mot hepatit B.

click here

Terapi

Interferonbehandling är möjlig men kräver högre doser än vid behandling av patienter med enbart hepatit B virus infektion. Behandlingssvaret är även sämre.

click here

Svenska erfarenheter

click here

Handläggning

Se under hepatit B.

click here

Referenser

  1. Weiland O. Hepatiter. In. Infektionsmedicin: epidemiologi, klinik och terapi. Eds. Sten Iwarson & Ragnar Norrby. Säwe förlag, Borås,1995:317-344
  2. Folkhälsomyndigheten. hepatit D sjukdomsbeskrivning läs här och statistik läs här
  3. Zannetti AR, Ferroni P, Magliano EM, Privano P, Lavarini C, Masso AL, Gavinelli R, Fabris C, Rizzetto M. Perinatal transmission of the hepatitis B virus and of the HBV-associated delta agent from mothers to offspring in northern Italy. J Med Virol 1982; :139-148 Läs abstrakt (PubMed)
  4. Rizzetto M. Hepatitis D: the comeback? Liver Int. 2009 Suppl 1:140-2. Läs abstrakt (PubMed)

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2009-03-03

Tillbaka

Hepatit E

Med.dr Gudrun Lindh, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Med.dr Susanne Lindgren, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Björn Fischler, Sektionschef, Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Professor Antal Nemeth, Överläkare Barnens Sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Redaktör Lars Navér

click here

Agens

Hepatit E virus (HEV) är ett toga virus med RNA genom och storleken 30 nm. HEV upptäcktes 1990.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Smittoöverföring sker fekalt-oralt. Person-person smitta anses lägre än vid hepatit A. Inkubationstiden är 2-9 veckor. Framförallt vanligt i Sydostasien, Mellanöstern, No/Vä Afrika och Mexico. Relaterad till hygienisk standard. Vanligast förekommande vid vattenburna epidemier. Hepatit E är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslag. I Sverige diagnosticeras endast ett fåtal fall årligen.

click here

Klinisk bild

Liknar mycket hepatit A, men risken för fulminant hepatit är högre (5-10 procent). Hepatit E leder aldrig till kronisk sjukdom.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Mortaliteten är ökad till 20-30 procent.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Enstaka fallrapporter finns med fatal hepatit hos det nyfödda barnet. Se i övrigt hepatit A.

click here

Överföringsrisk

Se hepatit A.

click here

Laboratoriemetoder

Påvisande av antikroppar mot HEV (antiHEV). Det finns också möjlighet att påvisa HEV-RNA i feces med PCR teknik. Indikation för testning är en utlandsresenär med akut hepatit och negativa hepatitmarkörer för hepatit A, B och C.

click here

Diagnos av moderns infektion

Se under laboratoriemetoder.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Se under laboratoriemetoder.

click here

Profylax

Saknas.

click here

Terapi

Symtomatisk.

click here

Svenska erfarenheter

click here

Handläggning

Se hepatit A.

click here

Referenser

  1. Weiland O. Hepatiter. In. Infektionsmedicin: epidemiologi, klinik och terapi. Eds. Sten Iwarson & Ragnar Norrby. Säwe förlag, Borås,1995:317-344
  2. Smittsamma sjukdomar i Sverige 2003. Smittskyddsinsitutet Epidemiologiska Enhetens Årsrapport
  3. Denis F, Ranger-Rogez S, Nicot T. New hepatiis viruses "E", "GB" Transf Clin Biol 1996;3(1):19-25. Läs abstrakt (PubMed)
  4. Arora NK, Panda SK, Ansarai IH, Joshi S, Dixit R, Bathla R. Hepatitis E infection in children: study of an outbreak. J Gastroenterol 1999;14:572-7.
  5. Khuroo MS, Kamili S, Jameel S. Vertical transmission of hepatitis E virus. Lancet 1995;345:1025-26 Läs abstrakt (PubMed)
  6. Smith JL A review of hepatitis E virus. J Food Prot 2001;64:572-86. Läs abstrakt (PubMed)
  7. Jaiswal SP, Jain AK, Naik G, Soni N, Chitnis DS Viral hepatitis during pregnancy Int J Gyneacol Obstet 2001;72:103-8. Läs abstrakt (PubMed)

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2009-03-31

Tillbaka

Herpes simplex

Nationell studie om neonatal Herpes - Föräldrainformation och övriga formulär kan skrivas ut från INFPREG:s startsida, tryck på texten Rapportering kongenitala infektioner ner till vänster.

Med.dr Mona Lisa Engman, Bitr överläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Med.dr Elisabeth Aurelius, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Docent Karin Petersson, Överläkare Sektionschef Obstetrik Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Ilona Lewensohn-Fuchs, Överläkare Klinisk Mikrobiologi/virologi/, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Professor Tomas Bergström, Klinisk mikrobiologiska laboratoriet Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Marianne Forsgren, Klinisk Mikrobiologi/virologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)

Redaktör Lars Navér

click here

Agens

Herpes simplex virus (HSV) hör till gruppen humana herpesvirus, som ger upphov till latenta infektioner. Virus smittsamhet förstörs lätt t ex av tvål och vatten och olika desinfektionsmedel. Virus tål inte heller intorkning eller värme (>50C).

Herpes simplex virus finns av två typer - typ 1 och 2 (HSV-1, HSV-2). De bägge typernas virioner har till stor del identisk sammansättning men vissa skillnader i DNA-sekvens och proteinsammansättning ger en rad biologiska olikheter som på laboratoriet utnyttjas för att typa herpesvirusstammar från patienter. Inom typerna finns ytterligare variationer mellan olika herpesvirusstammar som kan användas vid utredning av smittvägar: endast patientstammar som överförts direkt från en individ till nästa (t.ex. mor-barn, sexualpartner) är identiska.
 
Virusförökning startas i epidermis och dermisceller. 

Smittspridning sker huvudsakligen genom att infektiöst sekret från blåsor eller sår överförs till slemhinnor eller skadad hud.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Inkubationstiden vid genital eller oral herpes smitta anges från 1-7 dagar. 

Smittsamheten är störst vid en förstagångsinfektion och kvarstår då t.ex. vid samlag många veckor efter klinisk utläkning av genital herpes.

Vid recidivinfektion är en immunkompetent individ smittsam endast några dagar, smittsamheten kvarstår som regel inte när blåsorna-ulcerationer torkat in. 

En tyst utsöndring förekommer av och till däremellan. 

Förekomsten av HSV1-antikroppar är ca 70% bland gravida och förekomsten av HSV2-antikroppar ca 15-30%. 

Trots den vanliga förekomsten av genital och oral herpes hos gravida kvinnor är neonatal herpes simplex infektion lyckligtvis sällsynt. Från olika länder rapporteras ett HSV-infekterat barn på 2.500 - 35.000 födda. Skillnaderna i frekvens är dock svårvärderade. 

I Stockholmsregionen har vi identifierat 28 herpesbarn på 15 år(cirka 1:13 000). Se vidare Svenska erfarenheter nedan.

click here

Klinisk bild

Förstagångsinfektion hos vuxna (primär infektion)

Patienten har inte tidigare haft infektion med någon typ herpes simplex virus infektion

Oral
  • gingivostomatit och faryngit är de vanligaste kliniska manifestationerna
  • typiska fall: blåsor i munnen, feber, allmänsymtom, svårigheter att äta, irritabilitet och cervikala lymfadeniter
  • orsakas oftast av herpes typ 1

Genital

  • blåsor/sår på yttre genitalia är oftast bilaterala
  • smärta, klåda, dysuri, flytning från urethra och cervix och ömmande inguinala körtlar
  • blåspares kan förekomma
  • ibland feber, huvudvärk, allmänsymtom och muskelvärk
  • meningit är inte ovanlig
  • svåra infektionsbilder är mer ovanliga - men bör ihågkommas: cervicit (ibland nekrotiserande), allmänsymtom, buksmärtor, leverpåverkan
  • hos mer än 80% av kvinnor är cervix och urethra samtidigt infekterade
  • kan orsakas såväl av herpes typ 2 som av typ 1

Bägge HSV-typerna kan infektera centrala nervsystemet (CNS).
HSV-1 kan i sällsynta fall orsaka allvarlig encefalit.
HSV-2 infektion kan lokaliseras till meningerna: meningit är en vanlig komplikation till primär genital herpes. Meningitförloppet är godartat men recidiv kan förekomma hos vissa individer.

Herpesinfektionen åtföljs dock långtifrån alltid av sjukdom eller blåsor. En primärinfektion - oral eller genital- förlöper oftast med inga eller lindriga symtom som förbises eller inte känns igen. 
Antingen kliniska symtom uppkommer eller inte, förökar sig virus tillräckligt för att infektera sensoriska och autonoma nerver. Spridning sker till regionens ganglier (trigeminus eller sakral-ganglier) och ger där upphov till en latent infektion

Virus kan senare aktiveras och föras längs nervcellernas axoner till hud eller slemhinna och ge upphov till recidiv med perifera lesioner eller enbart virusutsöndring. Brännande, kliande känsla kan föregå utbrotten (cirka hälften av fallen). Trigger mekanismen är inte känd i sin helhet men man vet att hormonella faktorer (t.ex. menstruation), ultraviolett ljus och gastrointestinala störningar kan bidra. 
Immunsvaret vid den primära infektionen spelar stor roll för värdens fortsatta försvar. En tidigare infektion modifierar virusutsöndringen och den kliniska bilden vid reaktivering av latent virus. 

Recidivinfektioner kan ge:

  • karakteristiska blåsor, som uppträder inom samma område eller
  • små okarakteristiska sår-skråmor eller
  • endast en tyst utsöndring.


Immunsvaret mot en av herpesvirustyperna förhindrar inte infektion med den andra typen men minskar kliniska symtom och i någon grad även virusutsöndringen:

Antikroppsaktivitet överförda från mor till barn kan också bidra till att blåsbildning på ett herpesinfekterade barnet uteblir och sjukdomsbilden blir mer okarakteristisk.

Anamnesen är inte pålitlig:

  • en "typisk" positiv anamnes på genital eller oral herpes är oftast – men inte alltid - rätt;
  • endast en liten andel av typ 2 infekterade kvinnor har kännedom om sin infektion.
  • frånvaro av tidigare förändringar behöver inte betyda att den första igenkända herpesbilden är en primärinfektion: en asymtomatisk primärinfektion kan följas av senare symtomatisk herpes. 

Bägge virustyperna kan infektera hud och slemhinnor i alla lokalisationer och ge upphov till kliniskt identiska sjukdomssymtom. Reaktiveringsfrekvensen är emellertid beroende av lokalisation och typ av virus. 

Genital HSV-2 reaktiveras dubbelt så ofta som genital HSV-l och kliniska skov är 8-10 ggr vanligare vid typ 2 infektion än vid typ 1. 

Oro-labial HSV-l infektion däremot recidiverar betydligt oftare än oro-labial HSV- 2 infektion.

Följaktligen blir

  • recidiverande typ 1 infektion oftare lokaliserad till slemhinna eller hud ovan midjan - oral herpes vanligast

  • recidiverande typ 2 infektion oftare lokaliserad nedom midjan - genital lokalisation vanligast 
    Samtidig HSV-utsöndring från cervix sker endast i 5-10% av fallen. I viss frekvens utsöndras virus från vulva/vagina/cervix även utan synliga förändringar.

Infektioner på händerna, som orsakas ofta av HSV-2: direktöverföring från genitala lesioner sannolik.
HSV-2 är en vanlig orsak till recidiverande paronychi!

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Infektionssymtomen skiljer sig troligen inte från symtomen hos den icke-gravida.


Prospektiva undersökningar visar att 

endast cirka 1/3 av primära genitala infektioner under graviditet har igenkännbara symtom. 

Herpesrecidiv kan möjligen vara vanligare hos gravida men ändå kan man räkna med att 

högst 1 av 5 kvinnor med genital recidiv herpes har symtom som de känner igen.
uppemot hälften
kan ha okarakteristiska symtom som varken patient eller doktor kan kan särskilja som herpes:

  • skråmor i vulva eller perianalt.
  • cervicit dysuri fluor.
  • klåda / irritation i vulva eller perianalt.

Övriga kvinnor tycks inte ha några symtom alls.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Klinisk bild hos det nyfödda barnet.

HSV-infektionerna indelas vanligen utifrån spridningsgrad:

  1. lokaliserad till hud, ögon, mun (lokal).
  2. generaliserad med allvarliga, sepsisliknande symtom (disseminerad).
  3. lokaliserad till hjärnan med eller utan hudengagemang (encephalit).

Inkubationstiden har angivits från 2 till 26 dagar, ännu senare fall har nu observerats. Den är längre (medeltal 13-16 dagar) vid HSV lokaliserad endast till hjärnan än de andra typerna av infektion (medeltal 6-7 dagar).
Det är viktigt att känna till att en stor del av barnen saknar blåsformat utslag.
I vårt svenska uppföljningsmaterial saknade såväl mor som barn iakttagna blåsor i nästan hälften av fallen.
Neonatal herpes måste ingå i differentialdiagnostiken vid klinisk bild innefattande matningssvårigheter, slöhet, kramper och/eller blåsor under de sex första veckorna efter födelsen. 

Om barnet klarar den allmänna infektionen avgör graden av encefalit långtidsprognosen för barnet. 

Vid uppföljning visar det sig att även några av barnen (cirka 15 %) med neonatalt lindrig infektion, skenbart endast lokaliserad till huden, får följdsymtom från CNS. Av detta skäl är det viktigt att så tidigt som möjligt behandla varje barn med HSV infektion som inträffar inom de första månaderna efter födelsen (för prematura barn måste prematuritetstiden läggas till) med antivirala medel (se nedan).

Mortalitet och skadefrekvens har varit hög vid obehandlad sjukdom. Ögonförändringar med synnedsättning, oftast kortikal, är vanliga hos de handikappade barnen. Antiviral terapi har förbättrat prognosen men viss mortalitet föreligger fortfarande och neurologiska handikapp, bland annat mental retardation och cp-skador kvarstår fortfarande hos mer än hälften av barnen. 

Encefalitrecidiv cirka 10%, kan förekomma inom första månaderna, framför allt hos prematurt barn. 

Hos den nyfödda kan bägge typerna ge upphov till allvarlig CNS sjukdom med svåra sequele, men prognosen för ett barn med en HSV-1 CNS-sjukdom har visat sig vara något bättre än HSV-2 encefalit.

click here

Överföringsrisk

Den dominerande smittkällan är modern.
Hon kan ha kliniska herpessymtom, men det är vanligt att hon inte har igenkännbara tecken på sin pågående herpesinfektion (se ovan).
Överföringsrisken varierar beroende på den maternella herpesinfektionens karaktär och lokalisation.

Primär genital herpes i tidig graviditet har satts i samband med ökad frekvens spontanaborter. Orsakssambandet är emellertid inte helt klart. Intrauterint förvärvad herpesinfektion med fosterskada är mycket sällsynt – ett litet antal fall är beskrivna i litteraturen men det finns inte prospektiva studier stora nog för att ange någon frekvenssiffra eller ev. riskfaktorer hos modern.
Senare i graviditeten kan sannolikt transplacentär överföring förekomma i viss utsträckning, ibland åtföljt av prematur födsel. I uppföljningsmaterial från USA beräknas cirka 5 % av barnen med neonatal herpes ha smittats intrauterint.
Den främsta faran för barnet är smittöverföring kring partus och under den första levnadsmånaden hos ett fullgånget barn (lägg till eventuell prematuritetstid). Smittkälla är vanligen infekterat sekret i förlossningskanalen från en pågående herpes infektion hos modern.

Primärinfektion hos modern i anslutning till partus förekommer sällan men smittrisken är mycket hög eftersom stor mängd virus kan finnas i hela förlossningskanalen.

Även om modern insjuknar med primär oral eller genital herpes infektion efter partus är det stor risk att barnet smittas.

Vid recidivinfektion hos modern är smittdosen lägre och lokaliserad till perifera lesioner men även cervixutsöndring av virus kan ske av och till. Överförd maternal antikropp kan ge barnet ett visst skydd vid en måttlig exposition. Men om expositionen blir höggradig och långvarig kan smittsamt sekret masseras in i barnets ögon eller tränga upp i nasofarynx. Hud som skadats t ex av skalpelektrod eller sugklocka kan också bli inkörsport. Herpesvirus kan då spridas neurogent direkt till hjärnan, vilket inte förhindras av barnets antikroppsskydd. 

Smittrisken vid pågående genital recidivinfektion beräknas vara i storleksordningen <1-3 %. 

Risken kan tänkas vara något högre om det är ett recidiv efter en primärinfektion hos modern under sista halvåret före partus; recidivbenägenheten hos modern är då mycket stor och moderns antikroppssvar ofullständigt.

Oral infektion: Primär oral herpes hos modern i slutet av graviditeten och under neonatalperiod innebär hög smittrisk.
Oral recidivinfektion hos modern under och efter partus innebär sannolikt ringa smittrisk.

Överföring av HSV-infektion från personer i omgivningen till ett spädbarn kan förekomma. Både nosokomiala infektioner mellan barn och från annan smittkälla finns beskrivna. 
Ett barn vars mor tidigare haft HSV har ett visst antikroppsskydd överfört från modern. 
Har hon däremot inte haft herpes är barnet helt mottagligt. 
Nära kontakt med sekret via händer eller munblåsor från individer med bristande hygien i moderns och barnets omgivning innebär smittrisk särskilt för ett sådant oskyddat barn.

click here

Laboratoriemetoder


Viruspåvisning


HSV-DNA analys
med PCR-teknik. 

Påvisning av herpes DNA med PCR teknik är en mycket känslig teknik, som används som rutin för påvisning och typning. 

Förvara provet i kylskåp i avvaktan på första möjliga transport.

Vid provtagning och tolkning av positiva PCR resultat är det viktigt att ta hänsyn till den höga känsligheten. 

Rådgör gärna med laboratoriet om indikationer, provtagning, tidsåtgång och tolkning.

Serologiska metoder
Det finns bestämningsmetoder både för typgemensam antikroppsaktivitet och för typspecifik aktivitet.

Se vidare anlitat laboratoriums provtagningsanvisningar och kontakta aktuellt laboratorium vid behov av akut analys.

click here

Diagnos av moderns infektion

Herpesinfektioner ger ofta inte typiska symtom. 

Laboratoriediagnostik är ofta nödvändig för korrekt diagnos och ökar möjligheten att känna igen herpesinfektionens brokiga symtombild.
Det finns principiellt två olika möjligheter att säkerställa en herpesvirusinfektion.
Den ena möjligheten är att påvisa herpes simplexvirus DNA i sekret/cellskrap från blåsor, slemhinnesår eller i andra kroppsvätskor (likvor, amnionvätska).
Den andra möjligheten är att påvisa antikroppssvar mot herpesvirus hos patienten genom serologisk undersökning.

Vid en primär infektion bildar patienten herpes-specifik antikroppsaktivitet av klass IgM och IgG cirka en vecka efter insjuknandet. IgM-aktiviteten avklingar inom någon till några månader. 

IgG-aktivitet kvarstår däremot sannolikt livslångt och kan användas för att bestämma om en patient tidigare genomgått herpes simplex infektion eller inte.

Vid recidiv infektion bildas som regel inte IgM och IgG-aktiviteten är oförändrad och hög. 
Notera att antikroppsanalys därför inte kan ersätta påvisning av virus för diagnostik av en aktuell infektion av recidivkaraktär. 

Serologisk undersökning är däremot tillräcklig då endast information om tidigare genomgången herpes önskas.
Antikroppsanalys utgör således ett viktigt komplement då man skall avgöra om en patient utan säker herpes anamnes har en primär eller sekundär herpes infektion.

Infektionen hos en kvinna som noterar HSV blåsor för första gången:

·   om IgG-antikroppsaktivitet påvisas mot den HSV-typ som detekterats med PCR är det en recidivinfektion

·   om inte någon antikroppsaktivitet påvisats mot den HSV-typ som detekterats med PCR är det en första gångs infektion (primär infektion).

Vid herpes diagnostik hos gravid kvinna eller hos nyfött barn: Klargör alltid frågeställningen på remissen till laboratoriet.
Serum taget tidigt i graviditeten för hepatit B/HIV analys  och under eventuell tidigare graviditet kan vara av avgörande värde för bedömningen av en aktuell frågeställning. 
Sådana sera ska finnas frysbevarade på det laboratorium som anlitats av den mödravårdscentral, som kontrollerar kvinnans graviditet. För att laboratoriet ska kunna lokalisera dessa sera var god ange på remissen när och var sådant prov har tagits. 

Utvecklingen av laboratoriemetoder sker i snabb takt, det är möjligt att vid akuta frågeställningar få svar med hög träffsäkerhet inom ett dygn - ofta inom några timmar. 

Direktkontakt med laboratoriet är en förutsättning för adekvat och snabb handläggning vid akuta frågeställningar.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Fosterinfektion.

Vid intrauterin herpesinfektion kan herpes virus påvisas genom DNA analys (PCR) på amnionvätska eller obduktionsmaterial. En bakomliggande herpesinfektion hos modern kan ofta spåras vid serologisk undersökning.

Herpes hos det födda barnet.

1. Vid klinisk misstanke bör en bred virologisk utredning utföras. 
I alla fall av oklara blåsor under neonatalperioden måste herpessimplex alltid hållas i åtanke och prov tas påvida indikationer. Var speciellt vaksam och observant på blåsor kring platsen för eventuell skalpelektrod eller sugklocka
Förutom virologisk diagnostik bör leverenzymer, blodbild och kreatinin i blod samt celler och protein i likvor undersökas.
I första hand tas virusprov för PCR diagnostik från följande lokalisationer:
  • hudblåsor
  • nasopharynx
  • konjunktiva
  • svalg
  • blod och likvor 

Vid encefalit ses vanligen pleocytos med mononukleär övervikt, förhöjt proteininnehåll och röda blodkroppar, som kan vara tecken på hemorragisk nekros snarare än stickblödning.

EEG och neuroradiologisk utredning bör övervägas.
Förändringar ses tidigast på
EEG 2-3 dagar efter första symtomen
Datortomografi vanligen inte förrän efter 4-6 dagar
MR efter 2-3 dagar

Infektion lokaliserad endast till hjärnan utan hudengagemang är svårast att känna igen och också att diagnostisera. Barnets initiala symtom kan vara diffusa med bla matningssvårigheter, trötthet och subfebrilitet följt av kramper. När kramper väl har debuterat har viruset etablerat sig i CNS och prognosen är sämre än om barnet har en meningit.
Vid CNS engagemang är den diagnostiska träffsäkerheten cirka 90% om man letar efter herpes DNA med PCR i såväl blod som likvor. Negativt fynd utesluter således inte diagnosen helt. Om klinisk misstanke kvarstår bör förnyad virologisk utredning, upprepade EEG och neuroradiologisk undersökning utföras.

Leverpåverkan är ett tecken på disseminerad infektion. Virus återfinns då ofta från blod, likvor (vid CNS engagemang), blåsor, NPH, svalg och/eller konjunktiva med PCR teknik. 

Desto fler lokaler som provtas desto större chans att diagnostisera infektionen.
Om herpes simplex påvisas i någon lokalisation är det av största vikt att i samtliga fall göra lumbalpunktion och undersöka likvor avseende förekomst av herpes DNA samt cell/protein innehåll. I enstaka fall kan barnet ha en till synes lokaliserad ytlig infektion men herpesinfektion kan ha nått CNS utan att det ger sig tillkänna kliniskt. Vid påvisande av HSV DNA i likvor behandlas barnet enligt riktlinjer för neonatal herpesvirus encefalit. 

2. Tag även serumprov på modern

Vid disseminerad infektion finner man inte sällan en bakomliggande primär herpesinfektion vid serologisk undersökning om moderns aktuella serumprov jämförs med graviditetsserum.
Vid lokaliserad infektion och vid encefalit är moderns infektion ofta av recidiv natur. Undersökningen av hennes aktuella och ev. tidigare sera visar vanligen stationär antikroppsaktivitet mot påvisad virustyp.  

3. Även barn med klar misstanke på eller säker exposition för herpes simplex under förlossningen skall följas kliniskt och virologiskt. Detaljerat provtagnings- och uppföljningsschema för barn finns nedan under avsnittet handläggning.

4. Om man hos ett äldre barn misstänker att neonatal herpes är orsak till oklar hjärnskada kan man få en viss vägledning av serologisk herpes undersökning av barnet efter ett års ålder. 

Har barnet antikroppsaktivitet mot herpes typ 2 är en neonatal herpes sannolik orsak. 

Har barnet däremot antikroppsaktivitet mot herpes typ 1 är tolkningen svårare, eftersom barn redan tidigt i livet inte så sällan får en vanligen oskyldig herpes typ 1 från omgivningen. 

Diagnosen neonatal herpes kan vidare fastställas i några men inte alla fall genom herpes DNA analys av barnets PKU lapp, taget för metabolisk screening vid cirka 5 dagars ålder.

5.Om ett barn har en säkerställd neonatal herpes. För att följa incidensen är det önskvärt med en centraliserad uppföljning av neonatal herpes infektion. Be därför föräldrarna om tillåtelse att sända in epikris (Mona Lisa Engman – B57, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Huddinge, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm).

click here

Profylax

Immunprofylax
Vaccin mot HSV-1/HSV-2 finns ännu inte trots att men utvecklingsarbete pågått länge.Herpes specifikt immunglobulin finns inte tillgängligt
Åtgärder för att förebygga smitta vid förlossningen
Anamnes på genital herpes hos den blivande modern och fadern noteras i MVC journalen så att detta är klarlagt i god tid  före förlossningen.´

1.Identifiering av kvinna med ökad risk för primär infektion
Gravid kvinna utan egen herpesanamnes, som har en partner med känd genital herpes, bör erbjudas serologisk undersökning (inklusive HSV-1 och HSV-2 specifik aktivitet). Vanligen i (fyra fall av fem) har även kvinnan fått del av partnernshon HSV-2 infektion utan att veta om det.Men om hon är seronegativ bör information ges hur man förebygger smittöverföring. 
Under sista månaden är kondom definitivt att rekommendera även om mannen för tillfället är symtomfri. 
 
2. Identifiering av tyst utsöndring vid partus
Rutinmässig virusodling före förlossningen vid recidivherpes i syfte att spåra subklinisk utsöndring är utsiktslöst som preventiv åtgärd.
Virusdiagnostik är däremot av största vikt för att

  • säkerställa herpesdiagnos,
  • avgöra om första tillfället av genital herpes hos modern verkligen är en primär herpesinfektion eller inte
  • spåra utsöndring efter primär herpes simplex och vid själva förlossningen
  • för att upptäcka eventuell exposition av barn och övervaka barnet.

3. Suppressionsbehandling för att förebygga smittrisk vid förlossningen
Lokal applikation av antivirala medel har försökts för att minska smittrisk vid skov av recidiv herpes men har inte pålitlig effekt vid genital herpes. Även oral terapi har begränsad effekt.Herpesrecidiv kan däremot förebyggas genom oral långtidsbehandling: utbrott kan förhindras och virusutsöndring undertryckas - dock inte helt. Genombrott kan förekomma speciellt vid långvarig behandling.
Resistensutveckling mot det antivirala medlet förekommer, men har hittills inte utgjort problem hos immunkompetenta individer. 
  Aciklovir och valaciklovir är effektiva för suppressionsbehandling. Erfarenhet av suppressionsbehandling under graviditet med aciklovir är bäst dokumenterad.Viss osäkerhet råder fortfarande om utformning och värdet av profylaktisk behandling. Detta gäller främst behandling vid recidiverande genital herpes.  I publicerade och pågående studier har virusutsöndring vid partus nedbringats och sectio frekvensen rapporteras ha minskat vid recidiverande genital herpes.
Tillräckligt stora studier som tillåter slutsats om frekvensen neonatal herpes också nedbringas finns däremot inte och kommer sannolikt inte att kunna åstadkommas.  Överföring av herpesinfektion till barnet trots suppressionsbehandling av modern har rapporterats, virusstammarna var i de flesta av fallen inte aciklovirresistenta.
Resistensutveckling mot det antivirala medlet förekommer, men har hittills inte utgjort något stort problem hos immunkompetenta individer. I mor-barn sammanhang finns fallrapporter med resistens stam vid dissiminerad fatal neonatal herpes – oklart om resistent stam överförts från modern.  I de övriga fallen har resistensutveckling skett under behandling av herpesinfekterat prematurt barn respektive efter oral långtidsbehandling.

4. Sectio
Vid ställningstagande till sectio på grund av genital herpes måste bedömning av den förmodade risken för överföring av smitta hos barnet balanseras mot risken med ett kejsarsnitt.Vid en pågående genital primärinfektion är smittrisken mycket hög (30-50 %). Sectio före vattenavgång är i ett sådant fall ett odiskutabelt led i preventionen och har en skyddande effekt mot överföring från pågående herpesinfektion i förlossningskanalen. Undantag förekommer dock, orsakerna är inte klarlagda. God effekt uppnås även inom flera timmar efter vattenavgång, vid lokaliserad genital herpes sannolikt även efter längre tid. Underliggande data är mycket begränsade.Vid pågående genital herpes infektion av recidivkaraktär är risken för överföring låg (sannolikt i storleksordningen 1-3%).Det har tidigare ifrågasatts om sectio är indicerat på grund av herpesrecidiv oavsett var förändringar finns. Nya data talar dock för att sectio bör övervägas men på mycket snäva indikationer: pågående herpesrecidiv i akut skede i den direkta förlossningskanalen.
Under alla förhållanden får ett barn som exponerats för herpes vid förlossningen inte släppas utan att barnläkaren varskos för skärpt observans och virologisk provtagning. Om tveksamhet råder om iakttagna förändringar verkligen är herpes eller inte rekommenderas provtagning, vaginal förlossning och information till barnläkaren om ev. virologisk och klinisk uppföljning av barnet.

5. Invasiva åtgärder
Hos kvinna med känd eller misstänkt genital herpes kring förlossningen eller anamnes på frekventa recidiv bör applikation av skalpelektrod och blodprovstagning på barnet ske på snäv obstetrisk indikation.

6. Hygieniska åtgärder och information tiden efter partus
Primär oral herpes eller genital herpes
 -tiden efter partus innebär smittrisk till barnet.  Modern behandlas med aciklovir, instrueras om god handhygien och låta bli att pussa barnet. Amning tillåts.Risken för överföring av en recidivinfektion från moder till eget barn är däremot minimal men nära kontakt med andra nyfödda på avdelningen skall definitivt undvikas.Kvinna som har pågående genital herpesinfektion bör ha egen toalett, om möjligt egen dusch. Personer i den nära familjen, personal med pågående oral herpes av recidivnatur i akut stadium, som har nära kontakt med mödrar och nyfödda, ges instruktion om noggrann handhygien och att undvika att pussa barnet och modern. 
Vänner och släktingar  med munsår/herpes på händerna  uppmanas återkomma när blåsor/sår läkt.

click here

Terapi

Flera antivirala medel har god effekt på herpes simplex infektion.
Medlen har snabb effekt på virusförökningen; är virusinfektionen redan etablerad kan däremot den latenta infektionen inte förhindras eller påverkas.Antiviral terapi förkortar sjukdomsförlopp och virusutsöndring vid primär herpesinfektion och terapi kan sättas in så länge symtom kvarstår.

Den gravida kvinnan:

Primär infektion under graviditet bör behandlas. Dosering är densamma som för den icke gravida kvinnan. Vid svår sjukdom rekommenderas intravenös tillförsel, som ger hög och jämn plasmakoncentration. Rekommenderad dos aciclovir är (7,5-)10 mg/kg kroppsvikt var 8:e timme som 1 timmes infusion. Vid mindre allvarlig sjukdom är oral aciklovir medikation tillräcklig (200 mgx5 eller 400 mgx4). Alternativt valaciklovir 500 mgx2.

Erfarenhet av antiherpesbehandling av gravida kvinnor samt uppgifter om farmakokinetik och inverkan på foster föreligger främst för aciklovir: publicerat aciklovirregister omfattar 1002 fall varav 652 i första trimestern. Redovisade erfarenheter av uppföljningstudier av valaciklovir-behandling är mindre omfattande (94 patienter). Erfarenhet av övriga antivirala medel mot herpes är däremot begränsade. Biverkningar av aciklovir har varit få. Negativa effekter på foster som kan tillskrivas aciklovir har inte iakttagits. Publicerade data från långtidsuppföljning saknas dock.
Utöver dessa studier finns stor klinisk erfarenhet eftersom många tidigt gravida kvinnor avsiktligt eller oavsiktligt behandlats med aciklovir eller valaciklovir utan att någon negativ fostereffekt rapporterats. Erfarenheten ökar successivt av såväl aciklovir som alternativa preparat. Vår åsikt är attprimär herpes infektion bör behandlas oavsett tidpunkten i graviditeten för att mildra förloppet hos den gravida kvinnan och om möjligt förebygga den lilla risken för överföring av virus till fostret.

Barnet:

Ett barn med säkerställd eller starkt misstänkt neonatal herpes behandlas med högdos aciklovir i.v. (20mg/kg kroppsvikt x 3). Behandlingslängd:

  • Lokal infektion: Aciklovir 20 mg/kg kroppsvikt iv x 3 i 2 veckor
  • Disseminerad infektion och CNS-infektion: Aciklovir20mg/kg kroppsvikt iv x 3 i 3 veckor
  • Dosintervallet kan behöva förlängas hos det mycket prematura barnet (med hjälp av kreatininclearance).

Vid CNS-engagemang skall HSV-PCR på likvor utföras innan behandling avslutas. Om HSV-PCR då är positiv bör behandlingen förlängas. Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att barn med disseminerad och/eller CNS-infektion får en förbättrad prognos om den intravenösa behandlingen efterföljs av en 6 månaders per oral behandling med aciklovir (se nedan under handläggning).
Benmärgsdepression med neutropeni kan uppstå under behandlingen och föranleder att blodstatus inkl B-celler bör kontrolleras 2 gånger per vecka. Dosjustering kan bli aktuell. Även nefrotoxicitet har iakttagits– i behandlingsstudien från USA i 6 %, till vilken även den svåra herpesinfektionen kan ha bidragit.

click here

Svenska erfarenheter

Epidemiologiska bakgrundsdata - herpesinfektioner hos gravida:

HSV1-antikroppar återfinns hos ca 60 – 70 % av de gravida kvinnorna i Sverige, och HSV2-antikroppar hos ca 15-30 %.
Ca en fjärdedel av kvinnorna har varken haft herpes typ 1 eller typ 2 och deras barn är oskyddade mot herpessmitta från omgivningen. Enligt en undersökning i Stockholm på 1980 talet var nästan alla genitala herpes blåsor hos gravida orsakade av recidiverande herpes typ 2. Alla virusstammar från genitala blåsor från 101 gravida kvinnor utgjordes av herpes typ 2. 97 av kvinnorna hade recidivinfektion, 4 av kvinnorna hade tidigare haft herpes typ 1 och nu fått herpes typ 2 för första gången. Ingen av kvinnorna hade en primär herpesinfektion (d.v.s. herpes infektion hos en kvinna som inte haft någon typ av herpes tidigare). En hög andel av barnaföderskorna har alltså varit och är latent infekterade med herpes simplex typ 2, en indikator på genital herpes. Neonatal herpes inträffar trots detta sällan i vår befolkning och är alltså dessbättre en mycket ovanlig komplikation. Genital herpes typ 1 har emellertid även orsakat neonatal herpes: neonatal typ 1 infektion orsakades i uppföljningsmaterialet nedan i två fall av genital herpes typ 1 av recidivnatur och 3 mödrar hade primär herpes typ 1 med genitalt lokaliserade förändringar.Nyare sammanställningar av herpes hos gravida saknas men i laboratorie- diagnostiken av genital herpessjukdom hos unga är primär herpes typ 1 orsak till en påtaglig andel. Om och hur detta kommer att påverka herpespanoramat hos gravida kvinnor är inte klart.

Vad vi vet om herpes hos foster och barn i Sverige:

Primär herpes simplex infektion tycks vara en mycket ovanlig orsak till intrauterin död. I en sammanställning av samtliga fall av intrauterin fosterdöd i Stockholm 1998-2010 fann man inte ett enda fall av herpes simplexorsakad fosterdöd hos någon av de ca 1000 fallen. Under 30 års studier har vi endast identifierat enstaka barn med hjärnskada beroende på tidig intrauterin infektion. Ytterligare ett sådant svårt skadat barn har diagnostiserats för något år sedan i Västsverige.

Neonatal herpes: mellan ett och två barn per år har diagnostiserats i Stockholmsregionen (med cirka 20-25 000 födda barn per år). I övriga landet diagnostiseras sporadiska fall, säker statistik saknas.En närmare studie av 44 Stockholms barn med neonatal herpes och deras mödrar genomfördes under perioden 1972-1991 i Stockholmsregionen.Prognos:Långtidsuppföljning av 36 av dessa barn visar på den allvarliga prognosen: endast 12 var helt friska;
7 barn dog
19 hade mer eller mindre svåra skador.
Neuropsykologisk utredning av 9 aciklovirbehandlade barn med neonatal herpes med CNS-engagemang födda i Stockholmsregionen 1989-2000 visade att en hög andel hade, förutom CP-skada, begåvningshandikapp, koncentrationssvårigheter och språksvårigheter. De flesta dödsfallen inträffade innan man hade tillgång till aciklovir terapi. Även under senare period har några dödsfall inträffat. Den kliniska bilden hos barnet hade då inte känts igen som neonatal herpes.

Av de 44 Stockholmsbarnen var 11 infekterade med herpes typ 1 och de övriga med herpes typ 2.Några enstaka barn var smittade från omgivningen.I övriga fall var modern smittkälla. I nära hälften av fallen hade varken mor eller barn blåsor.Igenkännbara symtom på herpessjukdom (blåsor) hos modern fanns hos sju mödrar: -hos två kvinnor strax före förlossningen - hos fem mödrar dagarna efter förlossningen.Infektionssymtom, som inte kändes igen som herpes fanns hos sju mödrar: - 4 strax före och 3 vid förlossningen. Alla dessa mödrar hade primär infektion med herpes typ 1 eller typ 2.Anamnes på recidiverande genital herpes fanns hos 5 av de 44 kvinnorna. En av dessa fem hade haft skov inom veckorna före och en vid förlossningen.Dessa data får ställas mot antalet kvinnor med latent genital herpes i Stockholm som förlösts under samma tidsperiod: cirka 150 000. Högst en femtedel av dessa kvinnor är medvetna om sin genitala herpes infektion d.v.s. man bör under dessa 20 år ha förlöst uppskattningsvis 30 000 kvinnor med kliniskt igenkänd recidiverande genital herpes.

click here

Handläggning

Provtagning för virologisk diagnostik och samarbete med kliniskt virologiskt laboratorium är oftast en förutsättning för adekvat handläggning. Kontakta ditt anlitade labratorium för provtagningsanvisningar.

Avsnittet omfattar vårt förslag till handläggning baserat på nuvarande kunskap och har delats upp i tre delar.Detta avsnitt behandlar 
I Herpesinfektion hos den gravida kvinnan och åtgärder för att förhindra att barnet blir herpesexponerat  

Nästa handläggningsavsnitt (nedan)
II Det herpes exponerade barnet
III Det herpes infekterade barnet

Varje avsnitt ger fristående information – gå därför direkt till aktuellt avsnitt



I. Herpesinfektion hos den gravida kvinnan och andra åtgärder för att förhindra att barnet blir herpesexponerat
Profylaktiska åtgärder för att förebygga att barnet exponeras för herpes

Åtgärdernas omfattning måste ställas i proportion till beräknad risk och överföring – sjukdom hos barnet.


Genital herpes
eller herpeslika förändringar hos modern under graviditet, förlossning eller neonatalperiod

1. Herpesdiagnos tidigare klarlagd eller ”typisk” herpesanamnes

  1. Om diagnosen inte tidigare säkrats genom laboratoriediagnostik tag prov från förändringar i akut skede och blodprov
  2. Planera vaginal förlossning
  3. Ingen rutinmässig provtagning för herpes före partus
  4. Aciklovir profylax kan övervägas vid flera utbrott under graviditetens sista månader: 200mgx4 eller 400 mgx3 10 dagar före beräknad partus och över förlossningen. Alternativt valaciklovir 500 mgx2
  5. Vid förlossning: inspektera förlossningskanalen. Vid akuta herpesförändringar i den direkta förlossningskanalen kan kejsarsnitt övervägas.

2. Den gravida kvinan har ingen eller oklar anamnes på genital herpes

  1. Inspektera vulva/vagina/cervix
  2. Ta prov för herpes-PCR
  3. Ta blodprov för serologisk analys.

Om patienten har antikroppar mot den detekterade herpes typen har hon en recidivinfektion (handläggning se ovan A).

Om PCR resultatet är positivt samtidigt som patienten saknar antikroppar mot den detekterade herpes simplex typen föreligger en primärinfektion och vidare åtgärder är viktiga speciellt i slutet av graviditeten.

A. Primärinfektion före 35:e veckan

  1. Behandla med aciklovir p.o. 200 mg x 5 eller 400 mg x 4 i 7-10 dagar, alternativt valaciklovir 500 mgx2. Vid allvarlig sjukdom kontakta infektionsläkare och starta i.v. behandling.
  2. Antiviral profylax ges före och över partus oavsett om tidigare behandling givits eller inte. Aciklovir p.o. 200 mg x 5 eller 400 mg x 3 fr.o.m. 10 dagar före beräknad förlossning tills barnet är fött. Alternativt valaciklovir 500 mgx2.
  3. Vid förlossning inspektera förlossningskanalen.
  4. Vaginal förlossning om inga synliga förändringar finns.
  5. Ta prov för herpes-PCR från vulva/vagina-cervix samt blodprov (serologi) vid förlossningen.
  6. Barnet skall följas kliniskt och virologiskt (se nedan).
  7. Amning tillåten

B. Primärinfektion fr.o.m. vecka 35 fram till förlossningen.

  1. Behandla p.o. aciklovir 400 mgx4 i en vecka, därefter 400 mgx3 över förlossningen. Alternativt valaciklovir 500 mgx2. Vid allvarlig sjukdom kontakta infektionsläkare och starta behandling i.v.10 mg/kg kroppsvikt x 3
  2. Kontrollera utläkning, gärna med prov för herpes PCR veckovis från utbrottsställe och cervix. Blodprov tas samtidigt för kontroll av typspecifik antikroppsproduktion.
  3. Patienten skall instrueras att kontakta förlossningen omedelbart vid tecken på begynnande värkarbete eller vattenavgång.
  4. Ta prov för herpes-PCR diagnostik från vulva/vagina-cervix vid förlossningen.
  5. Förlös med kejsarsnitt.
  6. Varsko barnläkaren. Barnet skall följas kliniskt och virologiskt (se nedan)
  7. Amning tillåten

C. Nyupptäckt herpes vid förlossningen eller oklara förändringar vid partus med eller utan anamnes

  1. Ta prov för herpes-PCR diagnostik från förändringar och cervix samt blodprov för antikroppsanalys, märk som akutanalys och se till att proven når laboratoriet snarast. Kontakta gärna ansvarig virolog.
  2. Förlös vaginalt om patienten inte samtidigt är allmänsjuk som vid primär herpes.
  3. Barnet följes kliniskt och virologiskt om herpesdiagnosen bekräftas
  4. I samtliga fall: Varsko barnläkare om moderns herpesinfektion och vidta åtgärder för skärpt kontroll av barnet.
  5. Om patienten har symtom som vid primär herpes kan behandling av barnet övervägas. Diskutera helst med kollega som har erfarenhet av dessa speciella frågeställningar.

D. Herpeslika genitala förändringar eller annan herpessuspekt bild hos nyförlöst kvinna

Riktlinjer som vid oral herpes, se nedan.

E. Den gravida kvinnan har ingen anamnes på genital herpes men partner har anamnes på genital herpes

Ta serumprov från den gravida kvinnan för analys av herpesantikroppsaktivitet

  1. Positiv HSV-2- vanligt -handlägg som recidivherpes se ovan
  2. Kvinnan helt negativ mot herpes typ 1 och 2 eller saknar herpes typ 2 aktivitet - instruera paret om åtgärder att förhindra smittöverföring (se ovan under avsnitt 10 profylax)



Oral herpes under graviditet och puerperium

1.  Anamnes på oral herpes

Under graviditet och förlossning: ingen åtgärd

Under puerperium: hygieniska åtgärder, skärpt handhygien, pussa inte barnet. Får amma (undantag om synliga herpesförändringar finns på brösten).
Kvinnan skall ha
  • egna handdukar,
  • instruktion om god handhygien,
  • undvika nära beröring med andra nyförlösta,
  • inte handha andra nyfödda.

2. Ingen anamnes på oral herpes

  • ta herpes-PCR och serologi

Om modern är antikroppspositiv mot isolerad typ har modern en recidivinfektion - endast hygienåtgärder enligt ovan.


Om modern är antikroppsnegativ mot isolerad typ = primärinfektion.

Åtgärd för gravid kvinna
Behandla med aciklovir per os. 200mgx5 eller 400mgx4 i 7-10 dagar om modern är sjuk av sin herpesinfektion. Alternativt valaciklovir 500 mgx2. Vid allvarlig sjukdom kontakta infektionsläkare och starta i.v.behandling 10 mg per kg kroppsvikt x 3.
  • Kontrollera utläkning.
  • Vid infektion under den sista månaden före förlossningen: varsko barnläkare för virologisk och klinisk  övervakning av barnet.
  • Mor får amma.

Åtgärd för förlöst kvinna
Behandla med aciklovir 400mg x 4 p.o. i 7-10 dagar, alternativt valaciklovir 500 mgx2.
Vid allvarlig sjukdom kontakta infektionsläkare och starta i.v.behandling 10 mg per kg kroppsviktx3.

  • Mor och barn isoleras tillsammans från andra nyförlösta och deras barn.
  • Mor får amma.
  • Varsko barnläkare för virologisk och klinisk övervakning av barnet.


Oral herpes eller handinfektioner hos personal på BB-avdelning eller anhöriga
Vid munsår hos personal ska man försäkra sig om att denne/a är väl medveten om smittrisk vid direktkontakt - handöverföring och förstår vikten av att iaktta sedvanlig noggrann handhygien
  • Tillfälligt byte till arbetsuppgifter utan direkt patientkontakt ska eftersträvas för personal med vätskande herpesförändringar i ansikte eller på händer - paronychi kan orsakas av herpes - som arbetar med individer som kan bli svårt sjuka vid herpessmitta t ex inom neonatal/förlossningsvård. 

  • Personer med munsår eller paronychi i den nära familjen ges instruktion om noggrann handhygien, att undvika pussar och nära beröring med mor och barn.

  • Vänner och släktingar utan tvingande ärende uppmanas återkomma när munsåren läkt.

click here

Handläggning

Del 2

II. Det herpes exponerade barnet

Uppföljning av nyfödd, som har eller misstänks ha exponerats för herpes vid partus.

1. Modern har en kliniskt misstänkt genital herpesinfektion vid partus
vaginalförlossning med herpeslika genitala förändringar direkt i förlossningskanalen ingen profylax given: Ordna snabbast möjliga diagnostik med telefonsvar!

  • hör efter anamnes hos mor och far
  • säkerställ herpes diagnos hos modern: tag prov från blåsor-sår
  • prov från cervix
  •  blodprov från modern för antikroppsundersökning
  • ett första serologisvar kan erhållas snabbare genom analys av graviditetsserum om det finns frysbevarat på laboratoriet
  • kontakta laboratorieläkare – ordna säker och snabb transport

Vid bevisad tidigare genital herpes eller säker alternativt mycket sannolik anamnes hos modern är smittrisken till barnet låg!

Om säker eller sannolik anamnes hos modern saknas gör en bedömning av moderns sjukdomsbild: ensidiga perifera förändringar utan allmänsymtom är vanligen recidivinfektion. Smittrisk till barnet låg!

Vid bilaterala mer omfattande förändringar i synnerhet om allmänsymtom föreligger är det större risk att modern har en primär infektion. Smittrisk till barnet stor!

När herpesdiagnos hos modern klarnat följ barnet enligt 2 nedan.

2. Modern har en säkerställd genital herpesvirusinfektion vid/i anslutning till partus

A. Modern har sjuknat strax före eller under förlossningen och saknar antikroppsaktivitet mot påvisad herpes typ = primär obehandlad infektion

Mycket stor risk för överföring till barnet (risksiffror cirka 50%).

Tag prov för herpes-PCR vid 24- 48 timmars ålder från

  • svalg
  • nasopharynx,
  • konjunktiva

Sätt in profylaktisk behandling: i.v. terapi med aciklovir 20 mg/kg kroppsvikt x 3 tills situationen klarnat.

Till ett prematurt barn ges samma dos men doseringsintervallet kan behöva förlängas beroende av njurfunktion (med ledning av koncentrationsbestämning alternativt kreatinin clearance)
Rådgör vidare med kollega speciellt insatt i frågeställningarna.

B. Modern har antikroppar mot isolerad herpestyp = obehandlad recidiverande infektion hos modern.

Låg risk för herpesinfektion hos barnet.Tag prov för herpes-PCR vid 24-48 timmars ålder från

  • svalg, nasopharynx, konjunktiva
  • observation och inspektion av barnet
  • informera föräldrarna om den ringa risken och möjlighet att behandling finns om barnet mot all förmodan skulle smittats.

Instruera föräldrarna att höra av sig om barnet är svårmatat, får feber eller om de skulle se blåsor eller kramper hos barnet.

Om exposition av barnet bedöms ha varit intensiv tag ny PCR och odling från samma stationer dag 5-6 och dag 10-14 med noggrann inspektion av barnet.

Om provsvar visar att barnet smittats se vidare behandling och uppföljning ovan.

C. Modern har antikroppar mot isolerad herpestyp = recidiverande infektion hos modern som behandlats före partus

Sannolikt ringa risk för överföring till barnet.

Tag prov för Herpes-PCR diagnostik från svalg, nasofarynx och konjunktiva på 1-2:a levnadsdygnet, observation och inspektion av barnet.


III Herpes infektion hos barnet

1. Barnet har misstänkt herpesblåsa lokaliserad till hud – öga- mun eller konjunktivit. F.ö. inga symtom

Herpesblåsor kommer vanligen under första 7-10 levnadsdygnen med lokalisation runt skalpelektrod och eller/vid märke efter sugklocka. Kan dock i enstaka fall finnas redan vid födelsen.

Var frikostig med provtagning på oklara blåsor – hellre en gång för mycket än en gång för litet!

Åtgärd

tag prov för herpes PCR diagnostik från

  • vesikler
  • svalg,
  • nasofarynx
  • konjunktiva.
  • tag herpesanamnes mor och far
  • blodprov på modern för herpesserologisk undersökning

Tag kontakt med viruslaboratoriet för snabb handläggning.

OBS!! snabbt insatt behandling-bättre prognos hos barnet.

Om misstanken är stark påbörja aciklovir behandling intravenöst (20 mg/kg kroppsvikt x 3) Till ett prematurt barn ges samma dos men doseringsintervallet kan behöva förlängas beroende av njurfunktion (med ledning av koncentrationsbestämning).

Det är då viktigt att göra LP och ta blodprov för analys av herpes DNA, celler och albumin i likvor innan behandlingen påbörjas.

Amning tillåtenOm herpesdiagnos bekräftas: tag blodstatus, leverstatus. EEG, MRT hjärna, ev ultraljud skalle.

Prov för herpes PCR från cervix och vulva på mor

Om inga hållpunkter finns för herpesinfektion i CNS (HSV DNA kan inte påvisas i likvor; EEG och MRT hjärna/ultraljud skalle u.a.) eller tecken till disseminerad infektion (lever eller lungengagemang)  fortsätt i.v behandlingen 14 dagar.

Om herpes DNA återfinns i barnets likvor eller man har andra hållpunkter för CNS infektion: behandla och följ upp barnet enligt encefalit nedan under 2.

2. Barn med misstänkt encefalit, som insjuknat mellan 7 dagars- och 6 veckors ålder med matningssvårigheter, subfebril temp, slöhet och kramper bör alltid föranleda utredning av herpesgenes.

Differentialdiagnostik av enterovirus infektioner bör göras.
Åtgärd

  • lumbalpunktion för bestämning av celler och protein i likvor
  • HSV DNA analys med PCR i likvor och samtidigt taget blodprov. (OBS- negativt PCR fynd utesluter inte herpesdiagnos; falskt negativa fynd i både blod och likvor i cirka 10%).
  • Blod och likvor sparas på laboratoriet om andra analyser blir aktuella.
  • EEG och MRT hjärna, eventuellt  ultraljud skalle
  • leta efter vesikler- finns endast hos hälften av barnen. Om vesikler finns: tag prov för PCR diagnostik
  • tag alltid prov för PCR diagnostik från svalg, nasofarynx och konjunktiva. herpesanamnes från mor och far. OBS- mor oftast asymtomatisk även om det rör sig om herpes.
  • tag prov för PCR diagnostik från cervix o vulva på modern samt blodprov för serologi.

Vid misstanke om herpesencefalit påbörjas snarast behandling med aciklovir intravenöst i 21 dagar (20 mg/kg kroppsvikt x 3). Snabbt insatt behandling- bättre prognos hos barnet! Tag urea och kreatinin/s före och efter behandlingen.

Amning tillåten

Samma prov med tillägg av faecesprov kan utnyttjas för differentialdiagnostik av enterovirusinfektion.

Uppföljning: EEG, MR skalle (förändringar tidigast efter 2-3 dagar)
Vid planerad utsättning av i.v. terapi:

tag nytt blodprov och gör lumbalpunktion för ny HSV DNA analys med PCR.
Om herpes PCR är positiv förläng behandlingen.

Viss risk för encefalitrecidiv föreligger inom första månaderna, framförallt hos prematurt barn. Vid blåsrecidiv rekommenderas ny LP för analys av HSV DNA.


Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att barn med neonatal herpesvirus infektion får en förbättrad prognos avseende psykomotorisk utveckling om den intravenösa behandlingen efterföljs av en 6 månaders per oral behandling med acyklovir. Baserat på nuvarande kunskap kan 6 månaders behandling med Aciclovir (mixt Zovirax) 300 mg/m2/dos x 3 rekommenderas. Eftersom neutropeni är en känd biverkan bör blodbild kontrolleras 2 veckor respektive 4 veckor efter behandlingsstart och därefter en gång per månad. Vid blåsrecidiv rekommenderas Zovirax 20 mg/kg x 4 i 5 dagar.

Vid användande av en ny behandlingsstrategi är det angeläget att kartlägga och följa upp fördelar och nackdelar med behandlingen. Det är därför önskvärt med rapportering av alla nydiagnostiserade fall av neonatal herpesvirusinfektion och behandlingsstrategi ( se nedan).  Kontakta gärna Mona-Lisa Engman på Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge för diskussion.

3. Sepsisliknande bild under första levnadsveckan med disseminering och engagemang av t ex lungor, lever, DIC.

Disseminerad herpes är en ovanlig orsak till sepsisbild jämfört med bakteriell sepsis och andra virusinfektioner, t.ex. enterovirusinfektioner.

Smittkälla är ofta en mor med en primärinfektion (feber, uvi-symtom eller asymtomatisk), barnet ev. prematurfött.

För att hitta herpesinfektion:

  • leta efter vesikler. Om vesikler finns: tag prov för PCR diagnostik
  • tag prov för PCR diagnostik från svalg, nasofarynx och konjunktiva
  • pulm-rtg
  • EEG
  • ultraljud skalle
  • leverprover, blodstatus
  • herpesanamnes på mor och far
  • tag prov på modern

                 o    för PCR från cervix o vulva samt

                 o    blod för herpesantikroppsanalys.

  • Amning tillåten

Starkt misstänkt eller säkerställd infektion behandlas med aciklovir intravenöst (20 mg/kg kroppsvikt x 3) i 21 dagar.

Till ett prematurt barn ges samma dos men doseringsintervallet kan behöva förlängas beroende av njurfunktion (med ledning av koncentrationsbestämning).Neurologiska sequelae beroende på cerebralt engagemang.

Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att barn med neonatal herpesvirus infektion får en förbättrad prognos avseende psykomotorisk utveckling om den intravenösa behandlingen efterföljs av en 6 månaders per oral behandling med acyklovir. Baserat på nuvarande kunskap kan 6 månaders behandling med Aciclovir (mixt Zovirax) 300 mg/m2/dos x 3 rekommenderas. Eftersom neutropeni är en känd biverkan bör blodbild kontrolleras 2 veckor respektive 4 veckor efter behandlingsstart och därefter en gång per månad. Vid blåsrecidiv rekommenderas Zovirax 20 mg/kg x 4 i 5 dagar.

Vid användande av en ny behandlingsstrategi är det angeläget att kartlägga och följa upp fördelar och nackdelar med behandlingen. Det är därför önskvärt med rapportering av alla nydiagnostiserade fall av neonatal herpesvirusinfektion och behandlingsstrategi till INFPREG.


Uppföljning av barn med CNS eller disseminerad herpesinfektion efter neonatalperioden.

Följ barnet avseende psykomotorisk utveckling och tidiga tecken till neurologisk funktionsstörning till skolåldern.

Om barnet har recidiverande blåsor efter utsatt terapi kan acyklovir (Zovirax) 20 mg/kg x 3 i 5 dagar övervägas.

Blåsor kan komma under många år.

Om barnet har recidiverande blåsor efter utsatt terapi kan acyklovir (Zovirax) 20 mg/kg x 3 i 5 dagar övervägas.

Ingen kontraindikation att låta barnet gå på dagis. Täck blåsor med tejp, iakttag god handhygien.

Registrering av fallen

En nationell kartläggning pågår av bla neonatal herpesvirus infektion sedan 2007. Blanketter kan skrivas ut nedan eller från ikonen ”rapportering kongenitala infektioner” till vänster längst ner på startsidan och sändas in till INFPREG (Mona-Lisa Engman, ALB B57, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge) efter att föräldrarnas godkännande har inhämtats.


Föräldrainformation

Rapporteringsblankett


Vid eventuella frågor kontakta Dr Mona-Lisa Engman eller Dr Jonas Ekwall ALB, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge eller Dr Hanna Hobell, St Görans Sjukhus.

click here

Referenser

Neonatal herpes – översiktsartiklar

  1. Guttierez KM, Whitley RJ, Arvin AM: Herpes simplex virus infections. In Infectious diseases of the fetus and newborn infant 7th ed. Remington, JS, Klein JO, CB, Wilson MD, Nizet V, Maldonado (eds) Elsevier Saunders, Philadelphia 2011. pp 813-833.
  2. Malm G. Neonatal herpes simplex virus infection. Semin Fetal Neonatal Med. 2009 Aug;14(4):204-8.
  3. Corey L, Wald A. Maternal and neonatal herpes simplex virus infections. N Engl J Med. 2009 361(14):1376-8.
  4. Gardella C, Brown Z. Prevention of neonatal herpes. BJOG. 2011;118(2):187-92.
  5. Kimberlin DW, Whitley RJ, Wan W, Powell DA, Storch G, Ahmed A, Palmer A, Sánchez PJ, Jacobs RF, Bradley JS, Robinson JL, Shelton M, Dennehy PH, Leach C, Rathore M, Abughali N, Wright P, Frenkel LM, Brady RC, Van Dyke R, Weiner LB, Guzman-Cottrill J, McCarthy CA, Griffin J, Jester P, Parker M, Lakeman FD, Kuo H, Lee CH, Cloud GA; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Oral acyclovir suppression and neurodevelopment after neonatal herpes. N Engl J Med. 2011 Oct 6;365(14):1284-92. Editoreal: Gershon AA. Neonatal herpes simplex infection and the Three Musketeers. N Engl J Med. 2011 Oct 6;365(14):1338-9.
  6. Thompson C, Whitley R. Neonatal herpes simplex virus infections: where are we now? Adv Exp Med Biol. 2011;697:221-30.

Genital herpes

  1. Bryson Y, Dillon M, Bernstein DI, Radolf J, Zakowski P, Garratty E Risk of acquisition of genital herpes simplex virus type 2 in sex partners of persons with genital herpes: a prospective couple study. J Infect Dis 1993;167:942-6. Läs abstrakt (PubMed)
  2. Hensleigh PA, Andrews WW, Brown Z, Greenspoon J, Yasukawa L, Prober CG Genital herpes during pregnancy: inability to distinguish primary and recurrent infections clinically. Obstet Gynecol 1997;89:891-5. Läs Abstrakt (PubMed)
  3. Reyes M, Shaik NS, Graber JM, Nisenbaum R, Wetherall NT, Fukuda K, Reeves WC;Task Force on Herpes Simplex Virus Resistance. Acyclovir-resistant genital herpes among persons attending sexually transmitted disease and human immunodeficiency virus clinics. Arch Intern Med. 2003;163:76-80. Läs abstrakt (PubMed)    
  4. Danve-Szatanek C, Aymard M, Thouvenot D, Morfin F, Agius G, Bertin I, Billaudel S, Chanzy B, Coste-Burel M, Finkielsztejn L, Fleury H, Hadou T, Henquell C, Lafeuille H, Lafon ME, Le Faou A, Legrand MC, Maille L, Mengelle C, Morand P, Morinet F, Nicand E, Omar S, Picard B, Pozzetto B, Puel J, Raoult D, Scieux C, Segondy M, Seigneurin JM, Teyssou R, Zandotti C. Surveillance network for herpes simplex virus resistance to antiviral drugs: 3-year follow-up. J Clin Microbiol. 2004;42:242-9. Läs abstrakt (PubMed)
  5. Tronstein E, Johnston C, Huang ML, Selke S, Magaret A, Warren T, Corey L, Wald A. Genital shedding of herpes simplex virus among symptomatic and asymptomatic persons with HSV-2 infection. JAMA. 2011 Apr 13;305(14):1441-9.
  6. Johnston C, Saracino M, Kuntz S, Magaret A, Selke S, Huang ML, Schiffer JT, Koelle DM, Corey L, Wald A. Standard-dose and high-dose daily antiviral therapy for short episodes of genital HSV-2 reactivation: three randomised, open-label, cross-over trials.Lancet. 2012;379(9816):641-7.
    Erratum in: Lancet. 2012;379(9816):616.

Genital herpes hos den gravida kvinna

  1. Young EJ, Chafizadeh E, Oliveira VL, Genta RM. Disseminated herpesvirus infection during pregnancy. Clin Infect Dis 1996;22:51-8. Läs abstrakt (PubMed)
  2. Frenkel LM, Garratty EM, Shen JP, Wheeler N, Clark O, Bryson YJ Clinical reactivation of herpes simplex virus type 2 infection in seropositive pregnant women with no history of genital herpes. Ann Intern Med 1993; 118: 414-418. Läs Abstrakt (PubMed)
  3. Boggess KA, Watts DH, Hobson AC, Ashley RL, Brown ZA, Corey L Herpes simplex virus type 2 detection by culture and polymerase chain reaction and relationship to genital symptoms and cervical antibody status during the third trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997;176:443-51. Läs abstrakt (PubMed)
  4. Brown ZA, Selke S, Zeh J, Kopelman J, Maslow A, Ashley RL, Watts DH, Berry S, Herd M, Corey L. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-15. Läs abstrakt (PubMed)

Överföring - riskfaktorer

  1. Brown ZA, Benedetti J, Ashley R, Burchett S, Selke S, Berry S, Vontver LA, Corey L. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991;324:1247-52. Läs abstrakt (PubMed)
  2. Ashley RL, Dalessio J, Burchett S, Brown Z, Berry S, Mohan K, Corey L. Herpes simplex virus-2 (HSV-2) type-specific antibody correlates of protection in infants exposed to HSV-2 at birth. J Clin Invest 1992;90:511-4. Läs abstrakt (PubMed)
  3. Peng J, Krause PJ, Kresch M. Neonatal herpes simplex virus infection after cesarean section with intact amniotic membranes. JAMA 1993;270:77-82.
  4. Hagadorn JI, Bogin FJ, Rasmussen CA. Vesicular neonatal rash at the site of vacuum application. Obstet Gynecol 1996;87:879
  5. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA. 2003;289:203-9. Läs abstrakt (PubMed)
  6. Kohelet D, Katz N, Sadan O, Somekh E. Herpes Simplex Virus Infection after Vacuum-assisted Vaginally Delivered Infants of Asymptomatic Mothers. J Perinatol. 2004;24:147-9. 

Vaccin

  1. Review: Johnston C, Koelle DM, Wald A. HSV-2: in pursuit of a vaccine. J Clin Invest. 2011;121(12):4600-9.

Antiviral suppressionsbehandling och andra preventiva åtgärder

  1. Review: Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Stuart GS, Wendel GD. Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2003 ;102:1396-403.
  2. Review: Hollier LM, Wendel GD. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal infection. Cochrane Database Syst Rev. 2008 23; CD004946.
  3. Review: Reiff-Eldridge R, Heffner CR, Ephross SA, Tennis PS, White AD, Andrews EB. Monitoring pregnancy outcomes after prenatal drug exposure through prospective pregnancy registries: a pharmaceutical company commitment. Am J Obstet Gynecol 2000;182:159-63. Läs abstrakt (PubMed)
  4. Frenkel LM, Brown ZA, Bryson YJ, Corey L, Unadkat JD, Hensleigh PA, Arvin AM, Prober CG, Connor JD. Pharmacokinetics of acyclovir in the term human pregnancy and neonate. Am J Obstet Gynecol 1991;164:569-76. Läs abstrakt (PubMed)
  5. Haddad J, Langer B, Astruc D, Messer J, Lokiec F. Oral acyclovir and recurrent genital herpes during late pregnancy. Obstet Gynecol 1993;82:102-104. Läs Abstrakt (PubMed)
  6. Wald A, Corey L, Cone R, Hobson A, Davis G, Zeh J. Frequent genital herpes simplex virus 2 shedding in immunocompetent women. Effect of acyclovir treatment. J Clin Invest 1997;99:1092-7.  Läs abstrakt (PubMed)
  7. Mertz GJ, Loveless MO, Levin MJ, Kraus SJ, Fowler SL, Goade D, Tyring SK Valaciclovir versus aciclovir in patient initiated treatment of recurrent genital herpes: a randomised, double blind clinical trial. International Valaciclovir HSV Study Group. Genitourin Med 1997;73:110-6.
  8. Kimberlin DF, Weller S, Whitley RJ, Andrews WW, Hauth JC, Lakeman F, Miller G. Pharmacokinetics of oral valacyclovir and acyclovir in late pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;179:846-51. Läs abstrakt (PubMed)
  9. Watts DH, Brown ZA, Money D, Selke S, Huang ML, Sacks SL, Corey L. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shedding and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003 ;188:836-43. Läs abstrakt (PubMed)
  10. Ratanajamit C, Vinther Skriver M, Jepsen P, Chongsuvivatwong V, Olsen J,Sorensen HT. Adverse pregnancy outcome in women exposed to acyclovir during pregnancy: a population-based observational study. Scand J Infect Dis. 2003;35:255-9. Läs abstrakt (PubMed)
  11. Pasternak B, Hviid A. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA. 2010 Aug 25;304(8):859-66. Comments JAMA. 2010 Nov 24;304(20):2242-3; author reply 2243.
    Evid Based Med. 2011 Feb;16(1):30. JAMA. 2010 Aug 25;304(8):905-6.
  12. Neonatal Herpes Disease following Maternal Antenatal Antiviral Suppressive Therapy: A Multicenter Case Series. Pinninti SG, Angara R, Feja KN, Kimberlin DW, Leach CT, Conrad DA, McCarthy CA, Tolan RW Jr. J Pediatr. 2012 Feb 14. [Epub ahead of print]
  13. Arvin AM, Hensleigh PA, Prober CC Au DS, Yasukawa LL, Wittek AE, Palumbo PE, Paryani SG, Yeager AS. Failure of antepartum maternal cultures to predict the infant´s risk of exposure to herpes simplex virus at delivery. N Engl J Med 1986;315:796-800.
  14. Randolph AG, Washington AE, Prober CG. Cesarean delivery for women presenting with genital herpes lesions. Efficacy, risks, and costs. J Perinatol 1996;16:397-99.
  15. Major CA, Towers CV, Lewis DF, Garite TJ. Expectant management of preterm premature rupture of membranes complicated by active recurrent genital herpes. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:1551-4; discussion 1554-5. Läs abstrakt (PubMed)

Neonatal herpes: laboratorie diagnostik

  1. Lanouette JM, Duquette DA, Jacques SM, Qureshi F, Johnson MP, Berry SM. Prenatal diagnosis of fetal herpes simplex infection. Fetal Diagn Ther 1996;11:414-6.Läs abstrakt (PubMed).
  2. Kimura H, Futamura M, Kito H, Ando T, Goto M, Kuzushima K, Shibata M, Morishima. Detection of viral DNA in neonatal herpes simplex virus infections: frequent and prolonged presence in serum and cerebrospinal fluid. J Infect Dis 1991;164:289-93.Läs abstrakt (PubMed)
  3. Kimberlin DW, Lakeman FD, Arvin AM, Prober CG, Corey L, Powell DA, Burchett SK,Jacobs RF, Starr SE, Whitley RJ and National Institute of Allergy Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Application of the polymerase chain reaction to the diagnosis and management of neonatal herpes simplex virus disease. J Infect Dis 1996;174:1162-7.Läs abstrakt (PubMed)
  4. ¤Malm G, Forsgren M. Neonatal herpes simplex virus infections: HSV DNA in cerebrospinal fluid and serum. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F24-9.Läs abstrakt (PubMed)
  5. Diamond C, Mohan K, Hobson A, Frenkel L, Corey L. Viremia in neonatal herpes simplex virus infections. Pediatr Infect Dis J 1999;18:487-9 Läs abstrakt (PubMed)
  6. Kimura H, Ito Y, Futamura M, Ando Y, Yabuta Y, Hoshino Y, Nishiyama Y, Morishima T. Quantitation of viral load in neonatal herpes simplex virus infection and comparison between type 1 and type 2. J Med Virol  2002;67:349-53. Läs abstrakt (PubMed)   
  7. ¤Lewensohn-Fuchs I, Forsgren M, Malm G. Detection of herpes simplex virus DNA in dried blood spots making a retrospective diagnosis possible. J Clin Virol. 2003;26:39-48.Läs abstrakt (PubMed)

Neonatal herpes: klinisk bild, terapi och långtidsprognos

  1. Egawa H, Inomata Y, Nakayama S, Matsui A, Yamabe H, Uemoto S, Asonuma K, Tanaka K. Fulminant hepatic failure secondary to herpes simplex virus infection in a neonate: A case report of successful treatment with liver transplantation and perioperative acyclovir. Liver Transpl Surg 1998;4:513-5.Läs abstrakt (PubMed)
  2. ¤Azazi M, Malm M, Forsgren M. Late ophtalmologic manifestations of neonatal herpes simplex virus infection. Am J Ophthalmol 1990;109:1-7.
  3. ¤Malm G, Forsgren M, Azazi M, Persson A. A follow-up study of children with neonatal herpes simplex virus infections with particular regard to late nervous disturbances. Acta Paed Scand 1991;80:226-34. Läs abstrakt (PubMed)
  4. ¤Bergström T, Trollfors B. Recurrent herpes simplex virus type 2 encephalitis in a preterm neonate.Favourable outcome after prolonged acyclovir treatment. Acta Paediatr Scand 1991;80:878-81. Läs abstrakt (PubMed)
  5. ¤Malm G, Berg U, Forsgren M. Neonatal herpes simplex: clinical findings and outcome in correlation to type of maternal infection. Acta Paediat 1995;84:256-60. Läs abstrakt (PubMed).
  6. Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, Powell DA, Frenkel LM, Gruber WC, Rathore M, Bradley JS, Diaz PS, Kumar M, Arvin AM, Gutierrez K, Shelton M, Weiner LB, Sleasman JW, de Sierra TM, Soong SJ, Kiell J, Lakeman FD, Whitley RJ; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001;108:223-9.Läs abstrakt (PubMed)
  7. Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, Powell DA, Corey L, Gruber WC, Rathore M, Bradley JS, Diaz PS, Kumar M, Arvin AM, Gutierrez K, Shelton M, Weiner LB, Sleasman JW, de Sierra TM, Weller S, Soong SJ, Kiell J, Lakeman FD, Whitley RJ; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Safety and efficacy of high-dose intravenous acyclovir in the management of neonatal herpes simplex virus infections. Pediatrics 2001;108:230-8.Läs abstrakt (PubMed)
  8. Mandyla H, Anagnostakis D, Koutsovitis P, Siahanidou T, Youroukos S. Late recurrence of herpes simplex virus meningoencephalitis in two infants. Eur J Pediatr 2001;160:732-5 Läs abstrakt (PubMed)
  9. Levin MJ, Weinberg A, Leary JJ, Sarisky RT. Development of acyclovir-resistant herpes simplex virus early during the treatment of herpes neonatorum. Pediatr Infect Dis J 2001;20:1094-7.
  10. Tod M, Lokiec F, Bidault R, De Bony F, Petitjean O, Aujard Y. Pharmacokinetics of oral acyclovir in neonates and in infants: a population analysis. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:150-7.Läs abstrakt (PubMed)
  11. Kurtz J, Anslow P. Infantile herpes simplex encephalitis: diagnostic features and differentiation from non-accidental injury. J Infect. 2003;46:12-6. Läs abstrakt (PubMed)  
  12. Kimura H, Futamura M, Ito Y, Ando Y, Hara S, Sobajima H, Nishiyama Y, Morishima T. Relapse of neonatal herpes simplex virus infection. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F483-6.  Läs abstrakt (PubMed)
  13. ¤Engman M-L, Adolfsson I, Lewensohn-Fuchs I, Forsgren M, Mosskin M, Malm G. Neuropsychological outcome in children with neonatal herpes encephalitis. Pediatr Neurol. 2008;38:398-405. Läs abstrakt (PubMed)

Svenska erfarenheter

Se de 7 svenska studierna ovan (¤)

  1. Forsgren M, Skoog E, Jeansson S, Olofsson S, Giesecke J. Prevalence of antibodies to herpes simplex virus in pregnant women in Stockholm in 1969, 1983 and 1989: implications for STD epidemiology. Int J STD and AIDS 1994;5:113-6. Läs abstrakt (PubMed)
  2. Berntsson M, Tunbäck P, Ellström A, Krantz I, Löwhagen GB. Decreasing prevalence of herpes simplex virus-2 antibodies in selected groups of women in Sweden. Acta Derm Venereol. 2009;89(6):623-6.
  3. Anderson R, Lundqvist A, Bergström T. Successful treatment of generalized primary herpes simplex type 2 infection during pregnancy. Scand J Infect Dis. 1999;31(2):201-2.
  4. Törnhage CJ, Burian P, Bergström T. Fatal intrauterine infection by herpes simplex virus type 2 in an infant from a mother lacking seroreactivity to glycoprotein G. Scand J Infect Dis. 2007;39(5):449-53.
  5. Forsgren M, Roth-Brandel U, von Sydow M, Tham A, Vinberg P. Opublicerade data. Ahlfors K, Grillner L, Zweygberg-Wirgart B, Linde A. Bergström T. Juto P, Thiringer K., Löwhagen GB, Personligt meddelande.

 

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2012-04-04

Tillbaka

HIV

Med. dr Lars Navér, Överläkare Neonatalverksamheten och Barnmedicin1, Astrid Lindgrensbarnsjukhus, Huddinge(Huvudansvarig)
Med.dr Susanne Lindgren, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Professor Anders Sönnerborg Infektionskliniken, Överläkare Klinisk virologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Karin Pettersson, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Med. dr Katarina Westling,Överläkare, Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.
Med. dr Aylin Ylimaz, Infektionskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Redaktör Lars Navér

click here

Agens

HIV och det besläktade apviruset Simian Immunodeficiency Virus (SIV) tillhör en grupp virus inom retrovirusfamiljen kallade lentivirus. Både HIV-1 och HIV-2 tros ha överförts från apor till människa. HIV-1 liknar mest SIVcpc från schimpanser som också lever i de områden där samtliga HIV-1 subtyper identifierats.

Hiv infekterar celler som uttrycker CD4-receptorn på sin yta, framför allt T-hjälparceller/lymfocyter och celler i monocyt/makrofaglinjen. HIV är ett retrovirus med RNA i arvsmassan. Efter att målcellen infekterats genereras en dubbelsträngad DNA-kopia via omvänd transkription. Denna integreras i värdcellens genom och kan kvarstå vilande under lång tid till dess värdcellen aktiveras, vilket leder till att nya viruspartiklar produceras. Med progressiv HIV-sjukdom minskar antalet och funktionen försämras hos immuncellerna och immundefekt uppstår. HIV-infektion ger obehandlad upphov till immunbristsjukdomen Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS).

Omsättningen av virus i kroppen är mycket hög liksom mutationsfrekvensen vilket är grunden till den risk för resistensutveckling som finns vid antiretroviral terapi (ART). Stor virusmängd medför risk för snabb destruktion av immunförsvarets celler och snabbare sjukdomsprogress. Virus tar sig tidigt till lymfsystemet och bildar där en reservoar. Denna virusreservoar kvarstår även efter mycket tidigt insatt ART.

Två huvudtyper kan urskiljas, hiv-1 och hiv-2, varav HIV-1 är den i särklass vanligast förekommande. HIV-1 indelas i tre grupper: M (main), O (outlier) och N (non-M-non-O). Av dessa är M-gruppen den mest betydande och indelas i subtyper kallade A1, A2, B, C, C, F1, F2, G, H, J och K. Flera rekombinantformer mellan olika subtyper har nått sådan spridning att de klassificerats som cirkulerande rekombinantformer (CRF).Det är inte belagt att olika HIV-1 subtyper eller CRF skiljer sig åt beträffande patogenicitet.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Hiv smittar via infekterat blod och kroppsvätskor. Smitta kan ske via sexuellt umgänge, intravenöst missbruk med delade sprutor, transfusion med infekterat blod eller blodprodukter, stick/skärskador i vården och från mor-barn under graviditet, förlossning och amning.

Inkubationstiden är ca 1-6 veckor. Sexuell överföring av virus är globalt den vanligaste smittvägen följd av mor-barn transmission. I HIV-epidemins början var blodsmitta, inom och utanför sjukvårdens ram vanligare, men förekommer fortfarande lokalt.

Sedan introduktionen av HIV-testning av blodprodukter har ingen smittats i Sverige på detta sätt. Smittsamheten är högre vid hög virusmängd och mycket låg vid adekvat behandlad HIV-infektion med odetekterbart virus i plasma. Hos obehandlade varierar smittsamheten under HIV-infektionens förlopp, med högre nivåer vid primärinfektion och avancerad sjukdom/AIDS. Risken för sexuellt överförd HIV-1 är större vid samtidig annan STD som t.ex. genital herpesinfektion.

HIV-epidemin verkar nu ha stabiliserats. Antalet nysmittade ökade årligen fram till slutet av 1990-talet, men har därefter stadigt minskat. Det är också färre som dör i AIDS på grund av en ökad tillgång till ART. Även om antalet nysmittade minskar förekommer dock en betydande smittspridning och på grund av minskningen i mortalitet ökar ändå antalet människor som lever med hiv globalt.

Under 2009 uppskattas 2,6 miljoner människor ha smittats och vid slutet av året levde 33,3 miljoner människor i världen med hiv. Av dem var 15,9 miljoner kvinnor och 2,5 miljoner barn yngre än 15 år. Under 2009 avled 1,6 miljoner vuxna och 260 000 barn i AIDS. Uppskattningsvis 16,6 miljoner barn har sedan epidemins start förlorat sina föräldrar i på grund av hiv.

Av de infekterade vuxna är ca 50 % kvinnor och ca 1/3 mellan 15 och 24 år. Störst spridning har sjukdomen i Afrika söder om Sahara men flera länder i Sydostasien och forna Sovjetunionen har också en förhållandevis hög förekomst.

I Sverige har det anmälts 8 935 fall av hivinfektion sedan epidemins start varav 2 045 har rapporterats avlidna. Antalet hivinfekterade som lever i Sverige beräknas idag (november 2011) till drygt 5000. Av dessa är ungefär 150 barn och ungdomar upp till 18 år.

click here

Klinisk bild

Klinisk primärinfektion med feber, svullna lymfkörtlar, halsont och hudutslag som vanligaste symptom förekommer hos ca 50 %. Kronisk HIV-infektion förlöper oftast helt utan eller med diffusa symptom under många år, men den HIV-infekterade är ändå hela tiden smittsam.

Exempel på HIV-associerade symtom är uttalad trötthet, svettning, viktnedgång, candidainfektioner, recidiverande bakteriella lunginflammationer och kroniska infektioner med herpesgruppens virus. För diagnosen AIDS krävs opportunistiska infektioner såsom pneumocystis jiroveci pneumoni, cerebral toxoplasmos, generaliserad CMV-infektion, lymfom och Kaposis sarkom. Cervixcancer är också en AIDS-definierande diagnos.  Utan behandling med antiretrovirala läkemedel har ca 50 % av vuxna insjuknat i AIDS efter 10 år och dött inom ca 2 år från AIDS-diagnosen. Naturalförloppet för HIV infektion hos kvinnor är inte lika väldokumenterat som för män. Det förefaller dock inte som om det finns någon påtaglig skillnad mellan könen vad gäller duration av HIV-infektionen fram till AIDS och död.

Sedan 1996 finns effektiv kombinationsbehandling mot HIV-infektion. Där de ekonomiska, politiska och medicinska krafterna samverkar och används på ett förnuftigt sätt är HIV med hjälp av ART en kronisk sjukdom med möjlighet till ett gott liv och en levnadsålder i nivå med icke HIV-infekterade. Detta medför en förändrad syn på bland annat familjebildning och barnafödande.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Avancerad HIV-sjukdom förefaller kunna öka risken för spontanabort och prematurbörd. Ökad risk för prematurförlossning finns också vid pågående intravenöst missbruk, sociala svårigheter samt vid uppåtstigande genitala infektioner som kan leda till prematur vattenavgång och korioamnionit. Samband mellan kombinationsbehandling mot HIV och ökad risk för prematurförlossning har också beskrivits.

Det finns också rapporter om ökad frekvens av postpartum- och postsectioinfektioner relaterat till sexuellt överförda infektioner (STI) och till avancerad HIV sjukdom med påverkan på immunförsvaret. En multicenterstudie i Europa, publicerad 2004, gällande komplikationer i samband med förlossning, med jämförelse mellan HIV-infekterade kvinnor och HIV-negativa kontroller vid vaginal förlossning och kejsarsnitt visade på högre frekvens av blödning, anemi och infektion vid HIV än utan. Frekvensen allvarliga komplikationer var dock låg och det är sannolikt att HIV-behandling och antibiotikaprofylax medfört en viss skyddseffekt mot postpartuminfektion.  

Det har rapporterats att kvinnor som fött smittade barn haft snabbare progress av HIV-1-infektionen än de som fått osmittade barn. En mängd faktorer, såsom nutrition, andra STI och infektionssjukdomar, genetiska och funktionella skillnader hos virus och individ och läkemedelsbehandling påverkar HIV-infektionens förlopp. Hos symptomfria kvinnor med måttligt påverkat immunförsvar kan virologiska och kliniska studier inte påvisa någon negativ effekt av graviditet på HIV-1-infektionen, men det finns inga uppföljningar som har utvärderat om graviditet som enskild faktor påverkar HIV-1-förloppet på mycket lång sikt. En studie där treårsuppföljning gjorts av HIV-infekterade gravida kvinnor visar goda resultat vad gäller infektionens förlopp hos kvinnan.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

En viss ökad risk för spontanabort vid HIV-infektion har setts i studier från Afrika, men motsvarande finns inte rapporterat från västvärlden. Vare sig undersökning av abortmaterial eller kliniska observationer tyder på att HIV har teratogena effekter. Missbildningsrisken tycks inte vara ökad för barn födda av HIV-infekterade kvinnor. Inte heller tycks HIV ge upphov till intrauterin tillväxthämning.

Det nyfödda barnet är vanligtvis asymtomatiskt, oavsett om det smittats med HIV under graviditet eller förlossningen. Innan effektiv behandling fanns utvecklade 20 % av HIV-infekterade barn i Europa AIDS före ett års ålder och 40 % före fyra års ålder. Tio procent dog före ett års ålder och 30 procent före fem års ålder. Enstaka perinatalt smittade barn överlever även utan antiretroviral behandling till vuxen ålder utan att utveckla allvarlig immundefekt.

HIV är idag med adekvat behandling en kronisk livslång sjukdom som möjliggör ett normallångt liv, god livskvalitet och även att den HIV-infekterade bildar familj och skaffar egna barn.

click here

Överföringsrisk

Utan antiretroviral behandling anges risken för HIV-överföring från kvinna till foster/barn vara mellan 15 och 40 % under graviditet, förlossning och amning. Amningen bidrar med en risk på ca 15 %. Den högre risken för överföring är korrelerad till mer avancerad HIV-infektion, AIDS, låga CD4-celltal, hög virusmängd, och prematuritet. Korioamnionit är också en riskfaktor. Hög virusmängd hos modern är den enskilt viktigaste faktorn. Hos de barn som smittas sker HIV-överföringen till barnet (till icke ammande mödrar) i 30-40 % av fallen intrauterint och i 60-70% i samband med förlossningen. Hos de intrauterint smittade är smittöverföring mycket sällsynt under första trimestern medan ungefär 2-5 % av de barn som smittas blir detta under andra trimestern.

I en multicenterstudie fann man 1994 att zidovudin (Retrovir) givet som enda läkemedel under graviditet, med start i ca graviditetsvecka 26, intravenös tillförsel av zidovudin under förlossning och till barnet i 6 veckor i syfte att påverka transmissionsrisken till barnet reducerades denna från 25 % till 8 %, hos icke ammande kvinnor.  Nevirapin (Viramune) givet till kvinnan i engångsdos vid förlossning liksom till barnet en gång vid 48-72 timmars ålder har också visats minska transmissionen. Nevirapin har fått en stor plats i framför allt utvecklingsländerna på grund av enkelheten och det låga priset, men medför stor risk för snabb resistensutveckling vid mono eller duoterapi. Effektiv kombinationsbehandling som sänker virusnivån hos den gravida kvinnan till HIV RNA < 50 kopior/ml har lett till att mycket låg smittöverföringsfrekvens uppnåtts (se följande).

Planerat kejsarsnitt som ensam åtgärd minskar risken för transmission till barnet med ca 50 %. Transmissionsfrekvensen är 0,4 – 1 % om kvinnan utöver planerat kejsarsnitt behandlas med antiretroviral kombinationsterapi (minst tre preparat) och har mycket låg eller icke detekterbar virusnivå i blodet. Jämförbara låga transmissionfrekvenser har setts i kohorter med vaginalförlösta kvinnor behandlade med kombinationsbehandling och med HIV-RNA < 50 kopior/ml. Efter att ha ökat fram till 2002–2004 har andelen elektiva kejsarsnittsförlossningar minskat i västra Europa, speglande den osäkerhet som råder omkring värdet av elektivt kejsarsnitt vid effektiv antiretroviral kombinationsbehandling.

På grund av den mycket låga risken för HIV transmission till barnet för kvinnor med antiretroviral behandling och HIV RNA < 50 kopior/ml (se ovan) har det för denna grupp inte gått att visa om planerat kejsarsnitt medför en fördel ur transmissionssynpunkt, jämfört med vaginal förlossning. Kejsarsnitt innebär en viss ökad risk för komplikationer hos kvinnan, såsom trombos, infektion och blödning. Mot den bakgrunden diskuteras om det är motiverat att utföra elektivt kejsarsnitt för att eventuellt uppnå en ännu lägre risk för transmission till barnet i de fall icke-detekterbara virusnivåer i plasma uppnåtts under kombinationsbehandling.  För kejsarsnitt talar att HIV kan finnas i förlossningskanalen även om det inte är påvisbart i plasma, vilket visats kunna korrelera med kortare behandlingstid med läkemedel. Vidare kan risken för smittöverföring öka i samband med komplicerade vaginala förlossningar, till exempel vid behov av instrumentella ingrepp, långdraget värkarbete eller lång tid mellan vattenavgång och förlossning. Dessa komplikationer är vanligare hos förstföderskor. Praktiska överväganden, såsom möjlighet till planering, förlossning dagtid och tillgång till van personal är andra faktorer som talar för planerat kejsarsnitt.

HIV-överföring via amning har påvisats i flera kliniska studier, men det finns endast en utförd randomiserad kontrollerad studie med jämförelse amning – flaskuppfödning med modersmjölkersättning. I den randomiserade studien var överföringsfrekvensen efter 24 månader 20,5 % hos flaskuppfödda och 36,7 % bland ammade barn. Den uppskattade risken för HIV-överföring via amning var 16,2 % vid 24 månaders ålder. I en metaanalys bedömdes tilläggsrisken för smitta via amning vara 16 % och amningens bidrag till total mor-barn smitta bedömdes vara 47 %.

Fortsatt tillförsel av nevirapin eller nevirapin och zidovudin i 14 veckor till barn som ammas har visat sig minska risken av HIV-överföring under amningstiden och ammande mödrar med antiretroviral kombinationsbehandling har rapporterats ha överföringsfrekvenser på ca 5 % 12 månader post partum. Det är inte klarlagt om kvinnor med effektiv kombinationsbehandling och odetekterbart virus i plasma löper risk att föra över virus till sina barn via bröstmjölk.

Om invasiva åtgärder på barnet, förlossningsduration eller vaginaltvätt under värkarbete kan innebära skillnad i överföringsrisken är oklart. Oberoende av förlossningssätt bör målet vara att minimera kontakten mellan moderns blod och andra kroppsvätskor och barnet. Vid eventuell vaginal förlossning rekommenderas undvikande av invasiva åtgärder. Hur stor risken för HIV-överföring är vid amniocentes är okänt men det bör undvikas i möjligaste mån och ultraljud för nackuppklarning och biokemiska markörer (KUB) bör analyseras i första hand, om kvinnan är i en ålder som medför ökad risk för Mb Down eller av andra skäl har oro för detta. Om amniocentes därefter är starkt indicerat skall kombinationsbehandling ges med syfte att uppnå HIV RNA < 50 kopior/ml före ingreppet för att minska risken. Två rapporter finns där amniocentes utförts på ett litet antal kvinnor med kombinationsbehandling där inget av barnen blev hiv-infekterat.

click here

Laboratoriemetoder

HIV-diagnos ställs via påvisande av antikroppar mot virusproteiner. Standardmetod för diagnos hos äldre barn och vuxna är en kombinerad antikropps/antigentest. Känsligheten och specificiteten är hög. Ett positivt test ska alltid konfirmeras med ett nytt prov och Western Blot eller RIBA (Recombinant ImmunoBlot Assay).

Vid positivt konfirmationstest utförs alltid ett kontrollprov för fastställande av diagnos och uteslutande av provförväxling.

På grund av hög känslighet i screeningtest erhålls reaktiva resultat i ca 1/1000 tester. De konfirmerande antikroppstesterna kan då ibland också ha viss reaktivitet utan att uppfylla kriterier för säker HIV diagnos, varför ett nytt blodprov krävs efter 2-4 veckor för uteslutande eller bekräftande av tidig, primär HIV-infektion.

För tidig diagnostik av barn till HIV-infekterade mödrar används direkt viruspåvisning med en kvantitativ HIV RNA test, se vidare under 9. Diagnos av fostrets/barnets infektion.

Hos en infekterad individ kan virus DNA påvisas från celler och virus RNA från blod och andra kroppsvätskor med hjälp av PCR-teknik. HIV RNA-nivån i plasma används för att utvärdera effekt av ART och målet vid behandling är odetekterbar virusnivå (HIV RNA < 20 kopior/ml). Antalet CD4+ lymfocyter används för bedömning av immunstatus och för ställningstagande till när det är lämpligt att påbörja ART.

click here

Diagnos av moderns infektion

HIV-diagnos ställs enligt föregående stycke med ett antikroppstest. Vid konfirmerad antikropps-positivitet skall information och omhändertagande ske snabbt och svaret på kontrollprovet bör ges inom 1-2 dygn. Vid osäkerhet om huruvida kvinnan är HIV- infekterad eller inte kan oron vara stark, även då anamnes och andra omständigheter talar emot sannolikheten av HIV-bärarskap. Psykologiskt stöd och snabbt svar på förnyade analyser är viktigt under väntetiden på det slutgiltiga resultatet.

Kännedom om kvinnans HIV-infektion så tidigt som möjligt under graviditeten är av värde, för att hon ska kunna fatta beslut om fortsatt graviditet, och för att vid fortsatt graviditet minska överföringsrisken av HIV till barnet. Vid fastställd HIV-diagnos under graviditeten, skall kvinnan tas om hand av ett multidisciplinärt team enligt tidigare rekommendation. Vid klinisk bild som vid primär HIV-infektion skall kvinnan omedelbart genomgå provtagning och via HIV-kunnig läkare och erhålla terapi vid bekräftad diagnos.

För kvinnor med befarad risk för HIV-exposition under graviditeten rekommenderas förnyad HIV-test senare under graviditeten. Ett sätt att förebygga nysmitta under graviditet är att också erbjuda HIV-testning till den osmittade kvinnans partner om han har ökad risk för HIV-infektion.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Diagnos av HIV hos foster

Utförs inte.

Diagnos av HIV hos det nyfödda barnet.

Antikroppstester är inte diagnostiskt användbara hos spädbarn födda av HIV-infekterade mödrar eftersom IgG-antikroppar mot HIV förs över från modern till barnet under graviditeten. Mediantiden tills de försvinner från oinfekterade barns cirkulation är tio månader. I stället utförs upprepad provtagning med ett direkt viruspåvisningstest med PCR-teknik, vanligen kvantitativt HIV RNA.

Om viruspåvisningstest är negativt i två prov, ett taget efter en månads ålder och ett taget vid fyra månaders ålder med minst en månads intervall, är barnet med stor sannolikhet oinfekterat förutsatt att det inte ammats. Det samma gäller vid negativt hiv-antikroppstest efter 20 månaders ålder. Om viruspåvisningstest är positivt i två olika prov eller om HIV-antikroppstest är positivt efter 20 månaders ålder är barnet hivinfekterat.

Klinisk kontroll och provtagning utförs vid:

  • 0–3 dagar:HIV RNA, Hb, LPK, TPK. Navelsträngsblod används inte p.g.a. risk för kontamination från moderns blod. Provtagningen kan med fördel utföras i samband med PKU-provtagning vid > 48 timmars ålder för att minimera antalet provtagningstillfällen.
  • 6 veckor:HIV RNA, Hb, LPK, TPK.
  • 4 månader: HIV RNA
  • 20–24 mån:HIV-ak

Om moderns inte haft positivt HIV RNA med samma test som används på barnet tas även HIV DNA. Uppföljningsschemat gäller barn med obestämbart eller negativt infektionsstatus. På konstaterat eller misstänkt HIV-infekterade barn behövs ställningstagande till behandling och tätare uppföljning och provtagning. Det är viktigt att eventuellt infekterade barn identifieras så tidigt som möjligt för att ställningstagande till adekvat behandling ska kunna ske.

click here

Profylax

Profylax mot mor-barnsmitta innefattar effektiv antiretroviral läkemedelsbehandling av den gravida kvinnans HIV-infektion, val av förlossningssätt och profylax med antiretrovirala läkemedel till barnet. Amning inte är tillåten enligt Socialstyrelsens föreskrift från 1986, på grund av risken för smittöverföring.

Se under följande stycke, Terapi.

click here

Terapi

För en än mer detaljerad information av behandling under graviditet med syftet att minska mor-barnsmitta av HIV hänvisas till www.rav.nu. Handläggningen är komplex och ett antal olika faktorer påverkar valet av behandling varför den bör utföras av personer med erfarenhet av handläggning av HIV under graviditet.

Profylaktiska åtgärder mot mor-barn smitta riktade till den gravida kvinnan:

Förlossningssätt

  • Elektivt kejsarsnitt har tidigare rekommenderats till alla HIV-infekterade kvinnor för att minimera risken för smittöverföring till barnet.
  • Vid HIV RNA > 50 kopior/ml rekommenderas elektivt kejsarsnitt i graviditetsvecka 37-38 för att minska risken för spontan förlossningsstart och akut kejsarsnitt.
  • Vid co-infektion HIV/Hepatit C rekommenderas elektivt sectio oavsett kvinnans HIV RNA mängd med syfte att minska risken för överföring av Hepatit C.
  • Kvinnor med välkontrollerad HIV (antiretroviral kombinationsbehandling och HIV RNA < 50 kopior/ml) och som saknar obstetriska riskfaktorer kan välja mellan vaginal förlossning och elektivt sectio.

HIV-läkemedel till kvinnan som prevention mot HIV-transmission från mor till barn (för doser, se följande).

  • I syfte att minska risken för HIV-transmission från mor till barn ges antiretroviral kombinationsbehandling till kvinnan under graviditeten.
  • HIV-infekterade kvinnor som blir gravida under pågående effektiv antiretroviral behandling rekommenderas i de allra flesta fall fortsätta med pågående behandling. Tidigare har det rekommenderats att zidovudin (Retrovir) bör ingå i kombinationsbehandling under graviditet men det finns inget vetenskapligt stöd för det.
  • I första hand rekommenderas en boostrad proteashämmare (atazanavir eller lopinavir) i kombination med två NRTI-preparat (zidovudin/lamivudin eller abacavir/lamivudin).
  • Behandlingen startas i allmänhet i graviditetsvecka 14-18 om kvinnan inte har behandling mot HIV sedan tidigare, för att uppnå behandlingsmålet HIV RNA < 50 kopior/ml före förlossningen.
  • Dessutom ges zidovudin intravenöst i samband med vaginal förlossning, vid sectio före v 34 samt vid HIV-RNA > 50 kopior/ml hos modern även vid sectio i fullgången tid.
  • Kvinnor med HIV-RNA <50 kopior/ml behöver INTE ges intravenöst zidovudin i samband med planerat sectio.
  • Kvinnan rekommenderas ta sina antiretrovirala tabletter inför kejsarsnitt även om hon fastar inför operationen.
  • Vid höga HIV RNA nivåer inför nära stundande förlossning kan tillägg av raltegravir övervägas för att snabbt sänka virusnivån och uppnå behandlingsmålet HIV RNA < 50 kopior/ml före förlossningen.
  • HIV-infektion hos kvinna som upptäcks i samband med eller efter förlossningen, se under följande sektion.
  •  I specialfall som inte tas upp här t.ex. HIV-2, co-infektion med hepatit B och C rekommenderas vidare läsning på  www.rav.nu

Läkemedelsprofylax till barnet (för doser, se följande).

Normalfall

  • Mixtur zidovudin monoterapi till barnet så snart som möjligt och senast vid 4 timmars ålder.
  • Profylaktisk behandling till barn ges i 4 veckor.

Vid prematurförlossning < gestationsvecka 34 och HIV RNA < 50 kopior/ml.

  • Nevirapin per os till modern i engångsdos 4–12 timmar före barnets beräknade födelse i syfte att läkemedlet ska passera placenta till barnet.
  • Nevirapin per os som engångsdos till barnet vid 48–72 timmars ålder.
  • Om kvinnan inte hunnit få nevirapin > 2 timmar före förlossningen (tillräcklig mängd har inte hunnit passera över placenta) ges en extra dos till barnet omedelbart efter födelsen.
  • Mixtur Zidovudin monoterapi till barnet så snart som möjligt och senast vid 4 timmars ålder.

Kvinnans HIV RNA > 50 kopior/ml inför förlossningen

  •  Intravenös infusion med zidovudin till modern i samband med kejsarsnittet.
  • Nevirapin per os till modern i engångsdos 4–12 timmar före barnets beräknade födelse.
  • Kombinationsterapi som postexpositionsprofylax till barnet. I första hand ges nevirapin, zidovudin och lamivudin. Påbörjas inom 4 timmar efter förlossningen. Om modern fått nevirapin > 2 timmar före förlossningen kan dock första dosen nevirapin till barnet skjutas upp till ett dygns ålder.
  • Vid känd eller misstänkt läkemedelsresistens hos moderns virus ges profylaktisk behandling till barnet efter individuell bedömning. För preparat och dosering, se följande.

 

HIV-infektion hos kvinna som upptäcks i samband med eller efter förlossningen

  • Om upptäckt innan barnet är fött ges kvinnan omedelbart läkemedel som passerar placenta som pre-expositionsprofylax till barnet: Zidovudin intravenöst, nevirapin per os och tenofovir per os.
  • Kombinationsterapi som postexpositionsprofylax till barnet. I första hand ges nevirapin, zidovudin och lamivudin. Påbörjas inom 4 timmar efter förlossningen. Om modern fått nevirapin > 2 timmar före förlossningen kan dock första dosen nevirapin till barnet skjutas upp till ett dygns ålder.
  • I de fall där kvinnans HIV-diagnos uppdagas först efter barnets födelse kan ovanstående hand-läggning beträffande profylax till barnet följas upp till 48 timmar efter barnets födelse.

Barnet ska inte ammas.

Läkemedelsdosering till kvinnan:

  1. Zidovudin:    Vid påbörjat värkarbete ges intravenös infusion med Retrovir® 2 mg/kg under 1 timme, därefter 1 mg/kg/timme tills barnet är fött.  Vid kejsarsnitt startas infusionen 4 timmar före beräknat ingrepp. Retrovir® iv ges alltid (även vid zidovudinresistens hos moderns virus).
  2. Nevirapin: Tablett Viramune® 200 mg alternativt 20 ml mixtur 10 mg/ml per os i engångsdos 4–12 timmar före barnets beräknade födelse. Passerar snabbt placenta och ger adekvat uppladdning i barnet. Endast som tillägg, inte som monoterapi Tenofovir Tablett Viread® 490 mg x 1 per os

Läkemedelsdosering till barnet:

Zidovudin        

Barn födda > vecka 34: Mixtur Retrovir® 10 mg/ml, 4 mg/kg. 2 per os i 4 veckor Då per oral behandling inte kan ges: Retrovir® inj lösn spädd enligt schema till 4 mg/ml, 1,5 mg/kg intravenöst x 4.

Barn födda < vecka 34: Mixtur Retrovir® 10 mg/ml, 2 mg/kg per x 2 per os i 4 veckor. Alternativt Retrovir® inj lösn spädd enligt schema till 4 mg/ml, 1,5 mg/kg intravenöst x 2. Doseringsintervallen minskas till var 8:e timme efter 2 veckor om barnet är fött > vecka 30.

Nevirapin

Vid prematurförlossning < vecka 34 och mors HIV RNA < 50 kopior/ml och modern fått nevirapin > 2 timmar före partus ges: Mixtur Viramune® 10 mg/ml, 2 mg/kg per os till barnet som engångsdos vid 48-72 timmars ålder. Om modern inte hunnit få nevirapin > 2 timmar före förlossningen (tillräcklig mängd har inte hunnit passera över placenta) ges en extra dos om 2 mg/kg till barnet omedelbart efter födelsen. Som del i kombinationsbehandling till barnet: (Endast 2 veckors profylaktisk behandling med nevirapin. Övriga preparat i kombinationsbehandlingen ges dock i 4 veckor). När det ges som del i kombinationsbehandling kan nevirapin påbörjas samtidigt som övriga preparat. 2 mg/kg x 1 per os under första veckan 4 mg/kg x 1 per os under andra veckan.

Lamivudin: Mixtur Epivir® 10 mg/ml, 2 mg/kg x 2

Lopinavir/r: Mixtur Kaletra® 80 mg lopinavir/20 mg ritonavir/ml, 300 mg lopinavir/75 mg ritonavir/m2 x 2.

 Lopinavir/r är inte registrerat för användning hos barn < 2 år och det är viktigt med noggrann beräkning av dos vid användning i denna åldersgrupp. Serumkoncentrationsbestämning rekommenderas efter några dygns behandling

Didanosin Tuggtablett Videx® 50 mg, som delas, 50 mg/m2 x 2 (alternativ vid resistens)

click here

Svenska erfarenheter

HIV-testning av gravida kvinnor har inom mödravården och på abortmottagningar har erbjudits i Sverige sedan 1987. Den geografiska fördelningen av positiva fynd är ojämn med Stockholm som dominerande diagnosort följt av övriga storstadsområden. Erbjudande om HIV-testning på abortmottagning är vanligare i storstäderna men sker totalt sett i betydligt mindre utsträckning än på MVC. Ett okänt antal graviditeter har avslutats med missfall eller legal abort.

Till och med 2011 hade 323 kvinnor diagnosticerats inom denna ram, varav en mindre andel på abortmottagning. Den övervägande majoriteten har klassificerats som sexuellt smittade, och många har afrikanskt eller asiatiskt ursprung.

I Sverige minskade smittöverföringen från 25 % till 8 % när rutinmässig zidovudinprofylax infördes 1994. Fortsatt minskad smittöverföring sågs från 1998 relaterat till ökande andel elektiva kejsarsnitt och användande av antiretroviral kombinations­behandling. Mellan 1999 – 2006 smittades ett barn motsvarande en smittöverföringsfrekvens på 0,4 % (1/263). Efter 2006 har två HIV-1-infekterade barn fötts i Sverige av kvinnor vars HIV-infektion diag­nos­tiserats före förlossningen, motsvarande en smitt­överföringsfrekvens på < 1 %. Dessutom har 2 infek­terade barn rapporterats där HIV diagnosen hos kvinnan inte var känd vid förlossningen. Det föds årligen uppskattningsvis 70 – 80 barn av HIV-infekterade kvinnor i Sverige.

Fr.o.m. 1 februari 2005 gäller en föreskrift från Socialstyrelsen, att vårdgivaren ska erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, HIV och syfilis så tidigt i graviditeten att det är möjligt att vidta adekvata medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdom. (SOSFS; 2004:13).

Sedan 1996 då effektiv kombinationsbehandling blev tillgänglig har den dramatiskt förbättrade prognosen för den HIV-infekterade och den minskade risken för överföring till det kommande barnet lett till att allt fler vågat bli föräldrar och färre valt att avbryta graviditeten på grund av HIV-infektion.

click here

Handläggning

HIV är i Sverige klassad som en allmänfarlig sjukdom och är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (SML). Information om graviditet, risker för smittöverföring till barnet, och tillgängliga profylaktiska åtgärder bör ges till alla HIV-infekterade kvinnor och män i fertil ålder. HIV-infekterade kvinnor får av smittskyddsskäl inte amma sina barn.

En förutsättning för förebyggande åtgärder mot smittöverföring från mor till barn är att kvinnans HIV-infektion är känd under graviditeten. Därför ska alla gravida kvinnor i Sverige enligt Socialstyrelsens föreskrifter erbjudas HIV-test och rådgivning angående skydd mot smitta och smittöverföring av HIV, vid varje graviditet.

Gravida HIV-infekterade kvinnor bör få komma till rådgivning gällande graviditeten och överföringsrisk till barnet snarast möjligt. Hennes aktuella immunstatus måste undersökas och eventuella symptom och sannolika utveckling av HIV-infektionen diskuteras, med hjälp av den tidigare bilden av stabilitet eller progress. Om kvinnan redan har antiviral behandling före graviditeten, bör den vanligtvis fortsättas oförändrad, men i vissa fall ändras eller kompletteras.

Vid nyupptäckt HIV-diagnos inom mödravården under en önskad graviditet uppkommer speciella och oftast större svårigheter vid omhändertagandet av kvinnan/paret än vid tidigare kännedom om HIV-infektionen. Krisreaktion vid diagnos, och den medicinskt och psykosocialt komplicerade rådgivningssituationen kräver mycket tid och stor kunskap från inblandad personal. Kvinnans immunstatus och virusmängd måste klarläggas och har betydelse för fortsatt rådgivning och handläggning. Hos tidigare obehandlade kvinnor där indikation finns för behandling kan starten av medicineringen oftast vänta till början av andra trimestern.

Den blivande barnafaderns och tidigare barns HIV-status bör också klarläggas snarast. Mannens inställning till graviditeten bör komma fram, vilket oftast sker med parets samtidiga deltagande vid samtalen. Vid ny diagnos måste information om HIV/AIDS och smittskydd ges, anmälan och kontaktspårning enligt Smittskyddslagen göras. Täta kontroller, god kontinuitet och nära samarbete mellan de olika vårdgivarna är nödvändigt för att ge optimalt omhändertagande oavsett graviditetsval och utfall. Många av dessa aspekter gäller också vid HIV-diagnos vid abortmottagning.

Vid fortsatt graviditet ska kvinnan kontrolleras kliniskt och laboratoriemässigt enligt gängse rutiner, både hos HIV-specialist och hos gynekolog. För att förebygga uppåtstigande infektioner som kan ge prematur vattenavgång, korioamnionit och endometrit rekommenderas också provtagning för och behandling av andra STI än HIV, i första hand klamydia, gonorré och syfilis. Kontroll av hepatit B- och C-bärarskap bör göras.

Fosterdiagnostik kan ibland bli aktuell och om ultraljud avseende nackuppklarning i kombination med biokemiska markörer visar en hög risk för kromosomskada kan invasiv åtgärd övervägas. Om fostervattenprov görs bör kvinnan dessförinnan ha fått kombinationsbehandling för att virusnivåerna skall bli så låga som möjligt före ingreppet för att i möjligaste mån minska överföringsrisken till foster/barn (se under 6. Överföringsrisk ovan).

 

Mödravården av HIV-infekterade kvinnor bör ske på specialistmödravårdsenhet. För att medicinskt och psykosocialt bäst följa den gravida HIV-infekterade kvinnan och hennes partner bör detta ske genom nära och väl organiserat samarbete i ett multidiscip­linärt team bestående av HIV-kunnig gynekolog/ob­stetriker, barnmorska, barnläkare, HIV-specialiserad infektionsläkare och HIV-sjuksköterska. Vidare be­hövs också nära kontakt med kurator samt vid särskilda behov även HIV-kunnig psykolog och psykiater.

På enheter med få HIV-infekterade gravida kvinnor är det viktigt att utveckla kontaktvägar till centra med större patientflöde och erfarenhet. Här kan det webbaserade systemet InfCareHIV vara till hjälp.

Kvinnan bör få hjälp att etablera kontakt med barnavårdscentralen (BVC) innan förloss­ningen.

HIV är mindre smittsamt än hepatit, men de hygieniska skyddsåtgärder som skall vidtas i sjukvården vid HIV-infektion är desamma som vid smittsam hepatit, och PM om dessa skall finnas till hands på alla ställen där patienter tas om hand. Vid incidenter hos personal innebärande smittrisk såsom vid nålstick med kontaminerat blod vid omhändertagandet av patienter med HIV-infektion, ges numera trippelbehandling med HIV-läkemedel i förebyggande syfte, alltid efter bedömning av grad av exposition. Dessa läkemedel bör sättas in snarast efter den inträffade händelsen och skötas av HIV-specialist. På motsvarande sätt kan tidig behandling ges efter t.ex. "kondomhaveri" med känt smittad partner.

På Referensgruppen för AntiViral terapis (RAV) websida, hos Folkhälsomyndigheten, finns nu gällande svenska behandlingsrekommendationer:

Profylax och behandling vid graviditet his HIV-1 Infekterade kvinnor 2013
Antiretroviral behandling av HIV-infektion, 2013

click here

Referenser

Svenska behandlingsrekommendationer (3-5)

Epidemiologi (6)

Översiktsartiklar (7-11)

HIV och graviditet (12)

HIV och fosterdiagnostik (13, 14)

Mor-barn transmission (15-26)

HIV och amning (27-30)

  1. Socialstyrelsens föreskrifter om infektionsscreening av gravida. Socialstyrelsens författningssamling 2004:13. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2004-13 
  2. Socialstyrelsens föreskrifter om användning av bröstmjölk m.m. Socialstyrelsens författningssamling 1987:8. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/1987-8
  3. Naver L, Albert J, Belfrage E, Flamholc L, Gisslen M, Gyllensten K, et al. Prophylaxis and treatment of HIV-1 infection in pregnancy: Swedish Recommendations 2010. Scand J Infect Dis2011; 43:411-23.
  4. Referensgruppen för antiviral terapi. Antiretroviral behandling av HIV-infektion, 2013. http://www.folkhalsomyndigheten.se/referensgruppen-for-antiviral-terapi/rekommendationer/hiv/antiretroviral-behandling-av-hiv-infektion/ 2013
  5. Referensgruppen för antiviral terapi. Profylax och behandling vid graviditet hos HIV-1 infekterade kvinnor, 2013. http://www.folkhalsomyndigheten.se/referensgruppen-for-antiviral-terapi/rekommendationer/hiv/antiretroviral-behandling-av-hiv-infektion/ 2013
  6. UNAIDS. Epidemic Update 2009 www.unaids.org/en/dataanalysis/epidemiology/aidsepidemicupdate
  7. Legardy-Williams JK, Jamieson DJ, Read JS. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1: the role of cesarean delivery. Clin Perinatol 2010; 37:777-85, ix.
  8. Read JS. Prevention of mother-to-child transmission of HIV: antiretroviral strategies. Clin Perinatol 2010; 37:765-76, viii.
  9. Mepham SO, Bland RM, Newell ML. Prevention of mother-to-child transmission of HIV in resource-rich and -poor settings. BJOG 2011; 118:202-18.
  10. Anderson J. Women and HIV: motherhood and more. Curr Opin Infect Dis 2012; 25:58-65.
  11. Cadilla A, Qureshi N, Johnson DC. Pediatric antiretroviral therapy. Expert Rev Anti Infect Ther 2010; 8:1381-402.
  12. Martin F, Navaratne L, Khan W, Sarner L, Mercey D, Anderson J, et al. Pregnant women with HIV infection can expect healthy survival: three-year follow-up. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:186-92.
  13. Coll O, Suy A, Hernandez S, Pisa S, Lonca M, Thorne C, et al. Prenatal diagnosis in human immunodeficiency virus-infected women: a new screening program for chromosomal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:192-8.
  14. Mandelbrot L, Jasseron C, Ekoukou D, Batallan A, Bongain A, Pannier E, et al. Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hepatites Virales French Perinatal Cohort. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:160 e1-9.
  15. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA, 3rd, Whitehouse J, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999; 341:385-93.
  16. Ioannidis JP, Tatsioni A, Abrams EJ, Bulterys M, Coombs RW, Goedert JJ, et al. Maternal viral load and rate of disease progression among vertically HIV-1-infected children: an international meta-analysis. Aids 2004; 18:99-108.
  17. Tubiana R, Le Chenadec J, Rouzioux C, Mandelbrot L, Hamrene K, Dollfus C, et al. Factors associated with mother-to-child transmission of HIV-1 despite a maternal viral load <500 copies/ml at delivery: a case-control study nested in the French perinatal cohort (EPF-ANRS CO1). Clin Infect Dis 2010; 50:585-96.
  18. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O"Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331:1173-80.
  19. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1--a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. The International Perinatal HIV Group. N Engl J Med 1999; 340:977-87.
  20. Giaquinto C, Ruga E, De Rossi A, Grosch-Worner I, Mok J, de Jose I, et al. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40:458-65.
  21. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, de Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. Aids 2008; 22:973-81.
  22. Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J, Blanche S, Teglas JP, Dollfus C, et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. Aids 2008; 22:289-99.
  23. Boer K, England K, Godfried MH, Thorne C, Newell ML, Mahdavi S, et al. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in Western Europe. HIV Med2010; 11:368-78.
  24. Graham SM, Holte SE, Peshu NM, Richardson BA, Panteleeff DD, Jaoko WG, et al. Initiation of antiretroviral therapy leads to a rapid decline in cervical and vaginal HIV-1 shedding. Aids2007; 21:501-7.
  25. Naver L, Lindgren S, Belfrage E, Gyllensten K, Lidman K, Gisslen M, et al. Children born to HIV-1-infected women in Sweden in 1982-2003 - Trends in epidemiology and vertical transmission. Jaids-J Acq Imm Def 2006; 42:484-9.
  26. Tariq S, Townsend CL, Cortina-Borja M, Duong T, Elford J, Thorne C, et al. Use of zidovudine-sparing HAART in pregnant HIV-infected women in Europe: 2000-2009. J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 57:326-33.
  27. Kumwenda NI, Hoover DR, Mofenson LM, Thigpen MC, Kafulafula G, Li Q, et al. Extended antiretroviral prophylaxis to reduce breast-milk HIV-1 transmission. N Engl J Med 2008; 359:119-29.
  28. The Kesho Bora Study Group. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Kesho Bora study): a randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2011; 11:171-80.
  29. UNAIDS/UNICEF/WHO. HIV and infant feeding. Revised Principles and Recommendations - Rapid Advice. Geneva, Switzerland 2009;
  30. Moorthy A, Gupta A, Bhosale R, Tripathy S, Sastry J, Kulkarni S, et al. Nevirapine resistance and breast-milk HIV transmission: effects of single and extended-dose nevirapine prophylaxis in subtype C HIV-infected infants. PLoS One2009; 4:e4096.

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2012-05-10

Tillbaka

HPV-infektion (Humant Papillom Virus)

Kondylom

Docent, överläkare Sonia Andersson Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Professor Joakim Dillner, Karolinska Universitetslabratoriet,Huddinge.
Med.dr. Anders Strand, Hudkliniken Akademiska Sjukhuset, Uppsala
Biträdande överläkare Nicolas Pejovic, Sachsska barnkliniken, Södersjukhuset
Överläkare. Lena Dillner, Karolinska Universitetslabratoret, Solna.

Redaktör Kristina Broliden

click here

Agens

Hittills har mer än 160 olika typer av humant papillomvirus (HPV) kartlagts. De är numrerade efter den ordning som de har karakteriserats. Omkring 30 olika HPV typer infekterar genitalområdet. Beteckningen Hög Risk (HR)-HPV används för de HPV typer som formellt klassificerats som cancerframkallande (onkogena) av WHOs cancerorgan IARC (International Agency for Reserach on Cancer). Idag finns det 12 HPV typer för vilka det anses finnas tillräckligt med data för att kunna klassa dem som cancerframkallande: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. HPV66 klassades förut som cancerframkallande, men nya data har gjort att den inte längre klassas som etablerat carcinogen.  De olika cancerframkallande typerna har mycket olika cancerrisker. I synnerhet infektion med HPV16 innebär mycket högre risk än för någon annan HPV typ. En HPV-infektion betyder inte nödvändigtvis att cancer kommer att utvecklas då andelen infektioner som läker ut spontant är mycket hög. Mediantid till utläkning är cirka 8 månader och cirka 90 %  av infektioner är utläkta inom 3 år.  Riskfaktorer för utveckling av cervixcancer (förutom HPV-smitta) är: persisterande HPV infektion, höga virusmängder, HPV-typ 16 eller 18, rökning, HIV-infektion, vissa HLA-alleler (i synnerhet HLA DR15/DQ6) samt troligen även långvarig användning av p-piller och samtidig infektion med Chlamydia.

Infektion med HPV är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för utveckling av cervixcancer. Mer än 99 procent av skivepitelcancer i cervix innehåller HPV. I infekterade celler uttrycker HPV två transformerande proteiner (E6 och E7) som åstadkommer en nedbrytning av tumörsuppresssorproteinet p53 och en hämning av suppressorproteinet Rb, varigenom HPV infekterade celler immortaliseras.

 

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

I Sverige är risken för att få kondylom innan 45 års ålder cirka 11 % för kvinnor. Det skedde en kraftig riskökning i början av 1980-talet. Kvinnor födda 1958-1963 har en kumulativ kondylomrisk innan 45 års ålder på under 10 %, men för senare födelsekohorter har risken varit cirka 14 %. Det förefaller inte ha skett några större förändringar i Sverige på senare år, vilket skiljer sig från många andra länder där risken fortsatt öka hela tiden. Ett exempel är Island, som hade en kumulativ kondylomrisk före 24 års ålder på 3 % för kvinnor födda 1958-1963, men där risken fortsatt öka hela tiden och är uppe i 20 % för kvinnor födda 1979-1986.

HPV smittar sexuellt och de flesta sexuellt aktiva kvinnor kommer att ha fått HPV någon gång under livet.  Risken för smitta är direkt relaterad till antalet partnerbyten. Användning av kondom under hela samlaget har en viss skyddseffekt, som dock inte verkar vara fullständig. Risken för smitta vid enstaka samlag med en infekterad partner är hög, cirka 80 %.

Prevalensen av HPV i åldersgruppen 16–25 år är i Sverige 20–30%. Vid 35 års ålder är cirka 8 % positiva och vid 55 års ålder cirka 5 %. Ett negativt HPV test inom organiserad screening ger ett högt och långvarigt negativt prediktivt värde: de kvinnor som är HPV negativa vid 30 års ålder har mycket liten risk att utveckla dysplasi och cancer under de närmsta 6 åren. 

Över hela världen finns det idag HPV-typningsresultat rapporterade för >115,000 kvinnor. Över hela världen är HPV16 den vanligaste infektionen och andelen testade kvinnor som är positiva för HPV 16 är störst hos kvinnor med invasiv cervixcancer > andelen hos kvinnor med höggradiga cervixlesioner >andelen hos kvinnor med låggradiga cervixlesioner. Lägst andel HPV 16 ses hos friska kvinnor.  Det ses endast smärre skillnader mellan olika regioner i världen.

click here

Klinisk bild

HPV angriper hud och slemhinnor och ger upphov till exofytiska (”spetskondylom”), papulösa eller makulösa genitala vårtor. ”Platta kondylom” eller subkliniska HPV infektioner diagnostiseras bäst med förstoringsinstrument och efter pensling med ättiksyra (3-5%).

HPV infektioner kan vara kosmetiskt störande och/eller orsaka klåda, sprickor och dyspareuni, samt är orsak till precanceröst epitel främst på cervix men även i vagina, på vulva, perianalt mm. Den vanligaste lokalisationen för kliniskt synliga kondylom är i bakre omfånget av vulva och på perineum. Det odifferentierade epitelet i gränsen där skiv- och körtelepitel möts på cervix är det ställe där cervixcancer uppstår.

Differentialdiagnoser att tänka på är naevi, mollusker, talgkörtlar, candida, Lichen sclerosus samt Lichen simplex chronicus. Virus angriper endast hud och slemhinnor och förekommer inte i blodbanan. Det naturliga antikroppssvaret är ganska svagt och utvecklas först omkring ett år efter infektionen.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Kondylom växer till under graviditet och kan bli mycket stora. Den hormonella situationen som bl.a. orsakar ett nedsatt lokalt immunförsvar, gör att kondylom kan vara svåra att komma till rätta med. Om de engagerar cervix, bör riktade biopsier tas därifrån för att utesluta cancer. Om kondylomen är stora så kan de rent mekaniskt försvåra förlossningen och framkalla blödningar och därför kan sectio övervägas i dessa fall.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Juvenila larynxpapillom är en svår men lyckligtvis ovanlig sjukdom som uppkommer främst hos barn till unga förstföderskor med kondylom. Trots att det är benigna tumörer så kan de orsaka övre luftvägshinder. Behandlingen är kirurgisk men har hög recidivfrekvens. 

Medan HPV6 är dominerande som orsak till kondylom hos mamman (vanligen >75% av alla kondylom), med HPV11 vanligen på andra plats med endast cirka 5 % av kondylomen, så är HPV11 mycket vanligare hos barn med juvenila larynxpapillom. Det är ungefär lika vanligt med HPV11 som HPV6 i denna patientgrupp. Orsaken till varför HPV11 verkar smitta barnet lättare är inte känd.

Den höga andelen HPV11 hos barn med larynxpapillom är orsaken till att HPV11 är inkluderat i ett av de två förebyggande vacciner som finns på marknaden idag.
 
Sectio förhindrar inte alltid vertikal överföring av HPV.  De största studierna som gjorts är från USA och har funnit en minskad överföringsrisk vid sectio. I USA är därför sectio vanligt om modern har kondylom. Svenska rekommendationer anser inte att detta är motiverat, på grund av den låga överföringsrisken. Om kondylom upptäcks under graviditet behöver de enbart behandlas om de är omfattande och lokalisationen utgör ett förlossningshinder (se avsnitt Terapi).

click here

Överföringsrisk

Risken för vertikal överföring av HPV så att barnet får juvenil respiratorisk papillomatos i samband med förlossning från moder med kondylom är debatterad, men har uppskattats till cirka 0,7 %.

Genitala vårtor i nyföddhetsperioden eller småbarnsåren är oftast lokaliserade till perineum och perianalregionen. Könsfördelningen är lika. Kopplingen till sexuellt övergrepp är kontroversiell och enbart fynd av genitala kondylom hos barn bör inte föranleda utredning med frågeställning övergrepp, såvida det inte också finns andra omständigheter som ger misstanke härom. Lokalbehandling med Podophyllotoxin.

click here

Laboratoriemetoder

De vanligaste metoderna för att skilja de olika HPV typerna från varandra är baserade på analyser av HPV DNA eller RNA.

För screening av om en kvinna är negativ eller positiv för ett onkogent virus används vanligen billigare metoder som endast ger svaret HPV-positiv/HPV-negativ eller endast en partiell typning som ger svaret HPV16/HPV18/HPVAnnan/HPV-Negativ. Detta är en viktig begränsning,eftersom man då inte kan definiera en persisterande infektion d.v.s. om samma HR-HPV typ kvarstår hos en kvinna vid förnyad testning. Från de flesta laboratorier kan man beställa en fullständig HPV-typning som ger exakt besked.

click here

Diagnos av moderns infektion

Vätske-baserade cellprover som tas från cervix för screening kan också användas för HPV-testning och/eller HPV-typning, vilket då kan beställas på cytologiremissen.

Alternativt kan ett särskilt prov tas med provtagningsborste från cervix (s.k. Cytobrush) eller från det misstänkta kondylomet. Provet slammas i så fall upp i ett rör med 0.9% NaCl-lösning och skickas sedan till det virologiska laboratoriet. Det är också möjligt att begära HPV-testning på biopsier eller bortknipsade kondylom.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Diagnos av fosterinfektion är ej aktuellt. Diagnos av barnets infektion sker kliniskt eller med cellmaterial från lesionen enligt ovan.

click here

Profylax

Det finns idag två godkända profylaktiska vacciner. ”Gardasil” är ett profylaktiskt vaccin som skyddar mot papillomavirustyperna 6,11,16 och 18. Det förväntas att ge ett 70 %-igt skydd mot cervixcancer och 90%-igt skydd mot kondylom. ”Cervarix” ger skydd mot HPV typ 16 och 18 samt ett visst överlappande kors-skydd mot HPV typ 45, 31 och 33. Skyddseffekten mot infektion med de typer som ingår i vaccinet är mycket hög för bägge vaccinerna. Bägge vaccinerna verkar även ge ett långvarigt skydd mot de typer som ingår.  Vaccinerna har varit godkända sedan 2006 respektive 2007 och det finns idag omfattande erfarenheter med >100 miljoner vaccinationer genomförda i världen.

Organiserade vaccinationsprogram är idag genomförda i de flesta länder i västvärlden, men även i Australien och i många mellaninkomstländer. De högsta andelarna av befolkningen som täcks av vaccinationsprogram i världen rapporteras från Rwanda samt från Bhutan.  Inom Europa har i synnerhet Skottland, England och Danmark mycket hög vaccinationstäckning.

Vaccination har högst kostnadseffektivitet om det ges till flickor innan sexualdebuten. Eftersom vaccinerna saknar effekt om man redan är smittad så finns en gradvis minskande effekt ju högre upp i åldrarna som vaccination ges. De flesta organiserade program (inklusive Sverige) ger gratis vaccination till flickor i åldrarna 10-18 års ålder, men det finns exempel på att organiserad vaccination ges högre upp i åldrarna. Exempelvis ger Danmark och Stockholms Läns Landsting organiserad vaccination upp till 26 års ålder. Vaccination av pojkar har ungefär halva effekten på infektionsspridning som vaccination av flickor och vaccination av pojkar är idag infört endast i ett begränsat antal länder, som t ex Australien, USA och delar av Tyskland.

I länder som började tidigt med HPV-vaccination (som Australien och Danmark) har kondylom blivit en ovanlig sjukdom. Minskning av juvenil papillomatos hos barn har inte rapporterats än, men rimligen är det bara en tidsfråga innan även denna sjukdom försvinner.

Barn med juvenil respiratorisk papillomatos har ovanligt låga/obefintliga nivåer av naturliga antikroppar mot HPV och det är möjligt att bristande antikroppssvar kan vara en del av patogenesen bakom den höga recidivrisken. Trots att HPV-vaccination inte har någon effekt hos redan smittade har därför HPV-vaccination provats hos barn med juvenil larynxpapillomatos med frågeställningen om det minskar recidivrisken. Det finns endast icke-kontrollerade studier (s.k. fasII-studier) rapporterade. Dessa har antytt att kontrollerade studier av HPV-vaccination på denna indikation kan vara motiverade.

Det saknas säkerhetsdata för HPV-vaccination av gravida och HPV-vaccination av gravida kvinnor med kondylom i avsikt att genom transplacental överföring av skyddande antikroppar till barnet förhindra överföring av smitta till barnet. HPV vaccination under graviditet skall därför inte göras. Möjligheten att ge HPV-vaccin till det nyfödda barnet till en mor med kondylom (”post-expositionsprofylax”) har inte provats och då det saknas säkerhetsdata kan detta inte rekommenderas.

click here

Terapi

Om eventuell samtidigt förekommande vaginal infektion behandlas, kan det mycket väl hända att kondylomen spontanläker. Enstaka yttre skaftade kondylom kan tas bort med sax, biopsitång, triklorättikssyra eller med kryokirurgi. Riktade biopsier bör alltid tas från portiokondylom, då det inte går att utesluta neoplastiskt inslag på annat sätt. Podophyllotoxin är kontraindicerat under graviditet. Aldara, ett immunomodulatoriskt medel, är nyligen registrerat för yttre kondylom men erfarenhet av detta medel under graviditet föreligger inte.

Stora och utbredda kondylomhärdar hos gravida kan avlägsnas med laser.
Eftersom recidivrisken är mycket stor är det bäst att vänta till 4-5 veckor före beräknad förlossning för att sanera inför förlossningen. Omfattande recidiv hinner i allmänhet inte uppstå inom 4 veckor. I puerperiet går ofta kondylom i spontan regress, sannolikt beroende på ändrade cirkulatoriska och hormonella förhållanden.

click here

Svenska erfarenheter

I dagsläget rapproteras om en vaccinationstäckning av skolvaccinationerna om cirka 80 %, vilket bör leda till en kraftig minskning – men inte totalt försvinnande – av kondylom och juvenil papillomatos. Infektionsepidemiologiska modeller förutsäger totalt försvinnande först vid ca 95 % vaccinationstäckning av flickor (vid vaccination av endast flickor) eller vid cirka 70 % vaccinationstäckning av både flickor och pojkar.

click here

Handläggning

Se ovan under punkt 11.

click here

Referenser

  1. Dillner J., Primary human papillomavirus testing in organized cervical screening. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2013: Feb; 25(1):11-6.
  2. Guan P., Howell-Jones R., Li N., Bruni L., de Sanjosé S., Franceschi S., Clifford GM. Human papillomavirus types in 115,789 HPV-positive women: a meta-analysis from cervical infection to cancer. Int. J.Cancer.2012: Nov.15; 131(10):2349-59.
  3. Poljak M.,Cuzick J., Kocjan BJ., Iftner T., Dillner J., Arbyn M. Nucleic acid tests for the detection of alpha human papillomaviruses. Vaccine. 2012: Nov.20; 30 suppl.5:F100-6.
  4. Dillner J., Arbyn M., Unger E., Dillner L. Monitoring of human papillomavirus vaccination. Clin. Exp Immunol. 2011: Jan; 163 (1): 17-25.
  5. Campisi P., Hawkes M., Simpson K.: Canadian Juvenile Recurrent Respiratory Papillomatosis working Group. The epidemiology of juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis deived from a population level national database. Larygoscope.2010.Jun; 120(6):1233-45.
  6. Tegnell A., Dillner J., Andrae B. Introduction of human papillomavirus (HPV) vaccination in Sweden. Euro Surveill.2009. Feb.12; 14(6). Pii:19119.
  7. Bouvard V., Baan R.,Staif K.,Grosse Y., Secretan B., El Ghiassassi F., Benbrahim-Tallaa L.,Guha N., Freeman C., Calichet L., Cogliano V.,on behalf of the WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. A review of human carcinogens -Part B: biological agents. The Lancet Oncology. 2009. Apr.10 (4):321-322.
  8. Kjaer SK., Tran TN., Sparen P.,Tryggvadottir L.,Munk C., Dasbach E.,Liaw KL., Nygård J., Nygård M. The burden of genital warts: a study of nearly 70, 000 women from general female population in the 4 Nordic countries. J. Infect.Dis.2007. Nov.15;196(10):1447-54.

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2013-04-24

Tillbaka

Infektionsscreening av gravida kvinnor

Docent Marianne Forsgren, Emeritus Klinisk virologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Granskad och ändrad i enlighet med synpunkter från med.dr Pia Collberg, ordförande och med.dr Margareta Goop, sekreterare för Sveriges mödrahälsovårdsöverläkargrupp.

Redaktör Marie Studahl

click here

Kapitlet handlar om screening gällande hepatit B, HIV, syfilis synpunkter på rekommendation om immunitetsprövning mot rubella synpunkter på provtagning för hepatit C, cytomegalovirus (CMV), toxoplasmos. Kapitlet tar inte upp klamydia, tuberkulos, grupp B streptokocker eller andra agens. Se vidare respektive kapitelavsnitt i INFPREG.

click here

Socialstyrelsens föreskrifter om screening mot Hepatit B, HIV och Syfilis


I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras föreskrifter och allmänna råd samt kungörelser.

Föreskrifter är bindande regler.

Allmänna råd innehåller rekommendationer om hur en författning kan eller bör tillämpas och utesluter inte andra sätt att uppnå de mål som avses i författningen.

Kungörelser är oftast upphävanden av allmänna råd.

 

Med stöd av 12§ smittskyddsförordningen (2004:255) föreskriver Socialstyrelsen
1 § Vårdgivare ska erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, HIV infektion och syfilis.
Undantag får göras vad avser provtagning för HIV om kvinnan redan befunnits ha HIV infektion och vad avser provtagning för hepatit B om det redan är känt att kvinnan har hepatit B i smittsamt skede.
2 § Provtagningen enligt 1 § skall erbjudas kvinnan så tidigt under graviditeten att det är möjligt att vidta medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdomen.

Föreskrifterna SOSFS  2004:13, som trädde i kraft den 1 februari 2005, kan läsas på Socialstyrelsens hemsida.

click here

Varför är det viktigt att upptäcka dessa infektioner hos den gravida kvinnan?


Om man känner till moderns infektion kan man

  1. skydda barnet från smitta och sjukdom
  2. förhindra framtida sjukdom hos modern
  3. förhindra vidare smittspridning

click here

Varför skall man ta prov på alla?


I en tid när alla utgifter granskas frågar man

  • varför skall man ta prov på alla när så få är infekterade?
  • kan man inte bara ta prov på vissa kvinnor som löper större risk att vara infekterade?

Skäl för allmän provtagning – dvs. provtagning av alla gravida

  1. Inga kvinnor känner sig utpekade när alla provtas
  2. Vid riktad provtagning missar man en avsevärd andel av de infekterade kvinnorna
  3. En enklare rutin ger tidsvinster för barnmorskan
     
    Stickprovsundersökning visar att upp till 20 % av riktad provtagning aldrig kommer till stånd. Orsakerna till det kan vara:
               - att kvinnorna inte alltid vet själva att de kan vara utsatta
               - infektionsprovtagningen förbisetts vid inskrivningen i mängden av andra viktiga uppgifter

    Ett exempel: 
    I det svenska uppföljningsmaterialet av HIV infekterade barn ingår 2 barn, vars mödrar inte blivit provtagna. Mödrarnas HIV infektion hade följaktligen inte upptäckts under graviditeten och profylax hade inte kunnat ges till barnen. Vid allmän provtagning av gravida hade dessa mödrar infektion kunnat upptäckas i tid för att hindra att barnet blev infekterat.
    Dessutom finns det sannolikt 5-6 gånger fler mödrar med oupptäckta HIV infektioner, vars barn ännu inte företett igenkännbara symtom eller - förhoppningsvis -  inte infekterats

 

click here

Kan man behöva ta senare prov?


Screeningsprovet tas så tidigt i graviditeten som möjligt.

Provtagningen bör upprepas i slutet av graviditeten om kvinnan uppenbarligen kan ha varit utsatt för förnyad smittrisk under graviditeten.

click here

Serum sparas i nationell serumbank – biobanktillstånd


Enligt biobanklagen krävs kvinnans tillstånd om provet skall fryslagras längre än 3 månader. Se vidare den information och de rutiner som tillämpas i ert landsting.

Varför skall man spara prov?

Ett sådant prov tillsammans med prov på barnet det s.k. PKU provet ger utomordentliga möjligheter att senare spåra t.ex. eventuella infektioner om sådan frågeställning dyker upp senare under graviditeten:
snabbt provsvar efter analys av frysbevarat prov kan vara avgörande för handläggningen
t.ex.

  • om en gravid kvinna, som inte vet med sig ha haft vattkoppor, blir utsatt för vattkoppsmitta
    eller
  • om genital herpes dyker upp strax före förlossningen.
  • även under barnets senare utveckling kan frågeställningar dyka upp, ibland många år senare, som endast kan besvaras med hjälp av ett graviditetsprov som sparats: t.ex. kan ett barns hjärnskada vara orsakad av en kongenital toxoplasma eller CMV infektion?

Proven förvaras under kvinnans fulla identitet eftersom de primärt lagras för kvinnans - barnets skull.

Prov från gravida förvaras på analyserande laboratorium så länge som utrymme finns. En nationell serumbank finns på Smittskyddsinstitutet i Solna, där graviditetsprov från hela landet kan lagras.
Avsikten är att överföra proven och tillhörande information dit, när det analyserande laboratoriet inte längre har utrymme.

För framtiden kan en sådan provbank - efter noggrann etisk prövning - även användas för att föra den medicinska forskningen framåt som t.ex. spåra samband mellan nu okända agens och påverkan på foster i förebyggande syfte.

Man har sagt att en sådan provbank kan liknas vid
En bok som man kan ösa mycket framtida kunskap ur
Vad man kan läsa ut vet man inte riktigt i dag
Inte heller vilka språk man kan komma att använda
Varje prov är en värdefull rad i boken

Det är alltså viktigt att inhämta tillstånd från kvinnan både för att spara serumprovet för hennes egen skull och för framtida forskningsändamål.

click here

Hepatit B

  • Smitta till barnet kan förhindras i mer än 95 % om man vet att modern är hepatit B smittsam och hur smittsam hon är.
    Utvecklingsarbete pågår för att reducera risken även för den sista andelen.
     
  • Därmed kan man hindra att barnet växer upp som kronisk bärare och för smitta vidare till omgivning och till nästa generation
  • En del av de kroniskt infekterade mödrarna riskerar att få framtida leversjukdom med risk för cancerutveckling. Detta kan förebyggas.

Screeningsanalys: HBsAg
En gravid kvinna som är kroniskt eller akut infekterad med hepatit B har positiv reaktion.
Finner man HBsAg fortsätter man med analys av HBe-Ag.
Huvudregel: positiv HBe-Ag reaktion = höggradigt smittrisk
Profylax till barnet:vaccin och immunglobulin

negativ HBe-Ag = vanligen låg smittrisk
Profylax till barnet:vaccin

Se vidare Infpreg:s hepatit B kapitel samt  rekommendation från Socialstyrelsen och information från läkemedelsverkets hemsida sid 52 eller rekommendation på RAV.   

Observera att det är en fördel att barnet får profylax snarast möjligt efter födelsen. Fungerande samarbetsrutiner mellan mödravård, förlossningsvård och infektionssjukvård, barnavård är en förutsättning för adekvat handläggning.

WHO beräknar att det finns mer än 2 miljarder människor i världen, som har haft hepatit B och minst 350 miljoner vara kroniska bärare, som riskerar att få leversjukdom/cancer.
WHO gör en global satsning för att utrota hepatit B smitta i världen. Allmän vaccination av alla barn utförs i många länder, där frekvensen hepatit B är hög.

I Sverige där frekvensen hepatit B är låg satsar man på ovanstående screeningsprogram för alla gravida kvinnor - profylax till barnet om modern är bärare.

I många landsting erbjuds även hepatit B vaccination till barn med släkt - vänner som kommer från länder med hög frekvens hepatit B genom barnavårdens försorg.
Den intresserade kan läsa vidare på Folkhälsomyndighetens hemsida.

click here

HIV

  • Genom screening av samtliga gravida kvinnor har 10-15 fall har upptäckts årligen
  • Antiviral terapi - bromsmediciner ger goda möjligheter att hålla kvinnans infektion under kontroll.
  • Utan förebyggande åtgärder är smittrisken från mor till barn 20-25 %
  • Förebyggande åtgärder hindrar effektivt smitta till barnet  
  • I det svenska uppföljningsmaterialet har inget barn fött 1999 eller senare smittats när moderns infektion varit känd före förlossningen.

Screeningsanalys: kombinationstest för HIV antigen-antikropp

Om resultatet i det första sållningstestet är positivt analyserar man omgående provet med ett eller flera konfirmerande test. Resultatet måste vara klart och entydigt innan svar går ut till insändaren
Med svaret skickas en begäran om förnyat prov, definitiv diagnos ställs först då detta andra serumprovet befunnits positivt.

HIV infekterad mor och barn sköts i samråd med specialkompetens.

Se vidare HIV kapitlet INFPREG, rekommendation på RAV:s hemsida hos folkhälsomyndigheten och bakgrundsinformation på läkemedelsverkets hemsida

Man beräknar att i världen smittas mer än 800 000 barn genom mor-barn årligen. Majoriteten föds i Afrika-Asien.

click here

Syfilis (lues)

  • Behandling av moderns infektion under första hälften av graviditeten förhindrar att infektionen drabbar fostret-barnet
  • Antalet rapporterade syfilis infekterade kvinnor/år i Sverige är mycket lågt
  • Föreskriften får ses som en förebyggande åtgärd mot bakgrund av ökad frekvens syfilis i Västeuropa och beredskap mot smitta över nyöppnade gränser österut

Screeningsanalys: ospecifika tester som
VDRL
- (Venereal Disease Research Laboratory) eller
RPR (rapid plasma reagin)
WR (Wassermans reaktion) används nu mer sällan

En positiv screeningstest under graviditeten skall alltid utvärderas med specifika tester.
Vid oklart eller positivt utfall konsultera venereolog.
Besked till kvinnan kan ges först när resultatet av de specifika testerna är klara.

Om den gravida kvinnan har en obehandlad lues - oavsett stadium - skall hon antibiotikabehandlas. 

Se vidare lues(syfilis) kapitlet i INFPREG.

Syfilis skador hos barn är fortfarande ett mycket stort problem i världen som kommit i skymundan av den svåra HIV epidemien.

click here

Socialstyrelsens rekommendation avseende rubella

Rubella (röda hund)

Rekommendation om att immunitetspröva gravida mot röda hund (rubella) gäller fortfarande (rekommendationen kan läsas här).

Rubellaskador bland barn har inte rapporterats i Sverige på bortemot 20 år och inte heller rapporterar man röda hund bland barn eller vuxna.
Skall man då verkligen behöva fortsätta immunitetspröva gravida kvinnor – de flesta är ju vaccinerade som barn och i skolan?

Ännu har man dock inte tagit bort rekommendation om immunitetsprövningen och vaccination postpartum av de nyförlösta kvinnor som inte visar pålitlig immunitet.

Varför då?

  • Fosterskador till följd av rubella är svåra – det gäller att förhindra även ett fåtal
  • Det är bara i Skandinavien, som rubella smitta nästan inte finns alls. Det finns fortfarande mycket rubella i stora delar av Europa och i övriga delen av världen.
  • Det finns ännu inte tillräcklig kunskap om de vaccinationer som getts skyddar under hela den barnafödande åldern – kvinnor föder barn i allt högre åldrar
  • Våra tidigt gravida kvinnor reser mycket

Slutsatsen är att det alltså angeläget att tills vidare bibehålla nuvarande policy och åtminstone immunitetspröva förstföderskorna.

För att forma policyn framgent skaffar man mer kunskap om immunitetsläget bland gravida i Sverige och följer det epidemiologiska läget i världen i synnerhet i Europa , där WHO har inlett en kampanj för att utrota rubella.

Se vidare rubella kapitlet i INFPREG.

click here

Screening ännu ingen lösning


Hepatit C

Hepatit C leder ofta till kronisk infektion och risk för framtida leversjukdom och leverskada. Är det då inte angeläget att screena även mot denna sjukdom för att ta hand om den infekterade kvinnan och även barnet, om det skulle bli smittat?

Det är sant men man anser sig ännu inte ha tillräckliga kunskaper för att kunna genomföra och hämta hem fördelar som uppväger nackdelar med ett allmänt screeningsprogram.

  • smitta från mor till barn är ovanlig men man har ännu inte hittat effektiv åtgärder för att förebygga den smittrisk som finns
  • uppföljning och ev. behandling av moderns eller barnets kroniska infektion är möjlig. Erfarenhet att bedöma risken för framtida komplikationer hos den infekterade modern respektive barnet och förebygga genom behandling ökar successivt men har ännu inte nått slutlig utformning

Därför rekommenderar endast hepatit C prövning av gravida kvinnor,

  • med symtom på akut hepatit eller
  • om man befarar att kvinnan har ökad risk för hepatit C infektion d.v.s. kvinnor med pågående eller tidigare intravenöst missbruk liksom om partnern har missbruksanamnes. Risk för sexuell smitta är låg.

Ett pilotprojekt med allmän hepatit C analys av gravida pågår i Stockholm för att bedöma hur stor risken är för att hepatit C infekterade missas genom selektiv provtagning i en storstadsbefolkning. Se vidare hepatit C kapitlet.

 

Cytomegalovirus

Infektion med cytomegalvirus (CMV) under graviditeten ger sällan symptom hos modern men infektionen i viss utsträckning föras över till fostret och i oturliga fall orsaka skador främst på hörseln

Vaccin finns inte.


Screening är ännu inte en framkomlig väg eftersom

  • moderns infektion ännu inte kan behandlas så att fostret inte smittas
  • det inte finns någon behandling av fosterinfektion

Utvecklingen inom området följs fortlöpande se vidare CMV kapitlet.

 

Men man kan minska smittrisken genom att upplysa kvinnor i barnafödande åldrar om att små barn friska som sjuka kan vara smittkällor för CMV. Många barn har CMV i saliv och urin under de första åren utan att det märks. 

Enkla hygieniska åtgärder kan minska risk för smittöverföring:

  • CMV på hud och händer är ofarligt. Men om man omedvetet för otvättade händer till egen mun-näsa-ögon kan smittan ta sig vidare in i kroppen.
  • vanlig tvål och vatten förstör CMV smittan
  • man kan alltså minska smittrisken genom noggrann handhygien.
  • man bör också tänka på att inte få barnets saliv i munnen (t.ex. fukta barnets använda napp i egen mun, smaka på barnets använda sked om maten är lagom varm, bara krama barnet men inte pussa det direkt på mun etc.)  

 

Toxoplasmos

För att förhindra fosterskador av toxoplasmos har man i några länder genomfört screening av gravida kvinnor eller av nyfödda.
I Sverige försöker man genom rådgivning minska risken för toxoplasmos under graviditeten men inget screeningsprogram genomförs eftersom

  • majoriteten av gravida kvinnor i Sverige (nästan 9 av 10) inte tidigare haft toxoplasmainfektion.
  • provtagning av mottagliga gravida sannolikt behöver göras minst varje månad för att hitta en infektion så tidigt att behandling kan ha effekt. Screeningsprogrammet blir mycket omfattande.
  • stor prospektiv undersökning bland gravida kvinnor här visat på en låg frekvens kongenital toxoplasmosinfektion (3 på 40 000 födda barn)

Screening av nyfödda genomförs inte heller då man ännu inte har kunnat klarlägga om behandling efter födelsen förbättrar barnets prognos på något avgörande sätt. Sverige är representerat i samarbetsprojekt inom EU för att följa kunskapsutvecklingen.

Vid symtom på aktuell toxoplasmainfektion hos mor eller barn skall prov tas och behandling ges se vidare toxoplasma kapitlet.

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2010-09-28

Tillbaka

Influensa

Med. dr Maria Rotzén Östlund, specialistläkare, Klinisk mikrobiologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (Huvudansvarig)
Elisabeth Almström, överläkare, Kvinnokliniken NÄL
Med dr Ola Andersson, överläkare, Barn och ungdomskliniken, Länssjukhuset. Halmstad
Med dr Anna Nilsson, överläkare, Infektionskliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Redaktör: Docent Marie Studahl, överläkare, Infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg

click here

Inledning

Fortlöpande information om influensa finner du på:

click here

Agens

Virus struktur. Influensavirus är ett höljeförsett RNA-virus som tillhör familjen orthomyxovirus. Det finns tre olika typer av influensavirus: A, B och C. Influensa A och B orsakar typisk influensasjukdom (se nedan), medan influensa C ger övre luftvägsinfektion. Influensavirus bär på sin yta två viktiga utskott, hemagglutinin (HA) och neuraminidas (NA). HA binder till cellernas receptorer för influensa.

Antikroppar mot viktiga delar av HA bildas efter infektion med en influensatyp, och ger skydd mot reinfektion med just denna virusstam. NA är ett enzym, som klipper bort nybildat influensavirus från de infekterade cellerna, så att virus kan spridas vidare.

Aktuella influensamediciner inhiberar NA och förhindrar därmed viruspartiklarnas vidare spridning.

Antigena förändringar. Influensavirus kan förändra sin yta och därigenom bli oigenkännligt för immunsystemet genom antigendrift och genom antigent skifte.

Antigen drift sker kontinuerligt hos både influensa A- och B-virus. Vid virusrepliktion (förökning av virus) sker hela tiden små läsfel. Om detta resulterar i ett viabelt virus som inte känns igen av immunsystemet p.g.a. förändringarna har detta virus en spridningsfördel.  "Driftat" virus kan ge upphov till epidemier då mellan 5 och 20 % av befolkningen i ett område insjuknar.

Antigent skifte inträffar bara hos influensa A. Detta virus har andfåglar som naturlig värd. Andfåglar bär på minst 15 immunologiskt skilda subtyper av HA, medan endast tre subtyper har visats orsaka epidemier hos människa. Smittade andfåglar är helt friska, men utsöndrar enorma mängder influensavirus i feces. Änders virus smittar normalt inte människa. Grisar kan emellertid relativt lätt smittas med mänskligt influensavirus och ibland även med fåglars influensavirus. I Kina lever änder och grisar i samma dammar. Grisen utsätts därmed för en massiv exposition för andvirus och kan i enstaka fall smittas. Om en gris samtidigt blir infekterad med ett andvirus och ett humanvirus kan virusgenerna blandas i den infekterade cellen. Ett människoanpassat virus med nya ytegenskaper, en ny subtyp, kan uppstå och spridas mellan människor. Immunförsvaret mot tidigare influensavarianter fungerar inte mot dessa nya influensavirus.

Pandemi, dvs en världsomfattande epidemi då mellan 20 och 40% av befolkningen insjuknar orsakas av virus som förändrats genom antigent skifte. Man tror att de flesta pandemiorsakande virus uppstått i Kina. Under 1900-talet hade vi tre stora pandemier (Spanska sjukan 1918-20, Asiaten 1957 och Hongkong 1968) samt ett par mindre 1948 och 1977. 2009 började en pandemi orsakad av influensavirus A(H1N1)pdm09. Pandemin förklarades av WHO vara över den 11 augusti 2010.

De virus som orsakade 1968 års Hongkong-influensa A(H3N2), 1977 års virus A(H1N1) och 2009 års virus A(H1N1)pdm09 samt influensa B cirkulerar fortfarande i världen. Influensa A virus förändrar sig kontinuerligt genom antigen drift, och något eller några av dem orsakar årligen mindre eller större influensautbrott.

click here

Smitta/smittspridning

Virus smittar som aerosol, och smittsamheten är hög. Barngrupper är de stora smittkällorna, och det är ofta barn som för hem smitta till sina gravida mödrar.

Inkubationstiden för influensa är vanligen 1- 3 dagar. Tiden för smittsamhet varierar. Så länge en patient har feber som bedöms bero på influensa och inte sekundära komplikationer kan man räkna med att hon/han smittar. Små barn, gamla personer och immunsupprimerade kan förväntas vara smittsamma under längre tid. Influensaläget rapporteras regelbundet under vinterhalvåret från Smittskyddsinstitutets epidemiologiska avdelning.

click here

Klinisk bild

Typisk influensa karaktäriseras av torrhosta, frysningar, plötsligt insättande hög feber, sjukdomskänsla, muskelvärk och huvudvärk. Halsont, kräkningar och diarré är vanligt hos barn. Gamla och immunsupprimerade kan få mer ospecifika symptom. Unga personer utan bakomliggande sjukdom tillfrisknar normalt efter 5-7 dagar. Allmän trötthet kan emellertid kvarstå under flera veckor.  Influensainfektion kan även förlöpa med mycket måttliga symtom eller vara helt asymtomatisk. Symptomen vid influensa orsakas sannolikt av cytokiner. Interferon alfa, tumor necrosis factor (TNF) och interleukin-6 finns i akutskedet av infektionen i höga nivåer, och korrelerar till virusmängd och symptom. Man anser att virus huvudsakligen replikerar i det respiratoriska epitelet, och att generell viremi är ovanlig. Det finns sannolikt en korrelation mellan sjukdomens svårighetsgrad och mängden utsöndrat virus, vilket innebär att de svårast sjuka sannolikt är de mest smittsamma. Virus har påvisats i olika organ - och även i amnionvätska - i samband med svåra infektioner. Vanliga komplikationer hos barn är otiter, hos vuxna sinuiter och bronkiter. Äldre och personer med andra riskfaktorer riskerar sekundär pneumoni och/eller hjärtinsufficiens, och hos dessa kan influensa få ett dödligt förlopp. Fatala fall kan emellertid ytterst sällsynt även inträffa i andra åldersgrupper.
 

Grupper med ökad risk för svår sjukdom (enligt socialstyrelsen)

1. Personer över 65 års ålder

2. Gravida kvinnor i andra och tredje trimestern

3. Personer med kroniska sjukdomar som
    - kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom 
    - instabil diabetes mellitus 
    - kraftigt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering) 
    - kronisk lever- eller njursvikt 
    - astma (för barn- och ungdom gäller svår astma (grad 4) med     
      funktionsnedsättning) 
    - extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära sjukdomar
      som påverkar andningen 
    - flerfunktionshinder hos barn.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Risken för svår influensasjukdom hos för övrigt friska gravida kvinnor varierar beroende på graviditetslängd och influensasubtyp.

De kliniska symtomen vid influensa hos en gravid skiljer sig inte från symtomen hos andra personer. Under tidig graviditet föreligger ingen ökad risk för svår influensasjukdom hos gravida. Längre fram i graviditeten ökar risken för svårare sjukdomsbild, komplikationer och i sällsynta fall död.

Särskilt under pandemier har den gravida kvinnan ökad risk för svårare sjukdom. Detta gällde för både Spanska sjukan 1917-1918 och Asiaten 1957. 10 % av de som avled i influensa under 1957 i USA var gravida kvinnor. Även under pandemin 2009 har flera studier visat en ökad risk för svår sjukdom hos den gravida kvinnan. Både minskad lungvolym och förändrat immunstatus under graviditet kan bidra till ökningen av vårdkrävande influensainfektioner i sen graviditet. Graviditet räknas som riskfaktor för svårare influensasjukdom, med behov av vaccination. Vid bedömning av behov av profylax och behandling skiljer man på friska gravida och gravida med ytterligare riskfaktor, se faktaruta ovan.

Flera av de studier som publicerats om infektion med influensa A(H1N1)pdm09 har visat på nyttan av tidigt insatt antiviral behandling.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Infektion hos fostret
Studier på fosterutveckling under infektion med influensa visar delvis motsägelsefulla och svårtydbara resultat. Sambanden mellan influensa och insjuknandet i schizofreni senare i livet samt sambandet mellan andra tillstånd såsom hjärntumörer, läpp-gomspalt och mentala handikapp har undersökts utan att säkra samband har hittats.

Infektion hos det nyfödda barnet

Det nyfödda barnet skyddas bäst genom att den gravida kvinnan vaccineras före födelsen enligt kommande riktlinjer.Hos nyfödda kan kliniska tecken på akut influensainfektion likna bakteriell sepsis: letargi, matningssvårigheter, feber eller instabil temperatur, petekier, dålig perifer cirkulation, och apnéer. Tecken på övre eller nedre luftvägsinfektion kan förekomma. Även om sjukdomen vanligen är självbegränsande, har nyfödda med influensa i sällsynta fall krävt mekanisk ventilation och enstaka dödsfall har rapporterats.

click here

Överföringsrisk

Teratogen effekt av influensainfektion är inte belagd!

click here

Laboratoriemetoder

PCR (polymerase chain reaktion) på nasofarynxsekret är den i Sverige mest använda metoden för diagnostik av akut sjukdom. Svar erhålls inom 24 timmar, och ofta samma dag under förutsättning av provet snabbt transporteras till laboratoriet. Ju tidigare provet tas i sjukdomsförloppet, desto större är chansen för positivt resultat, men så länge patienten har feber kan provtagning löna sig.

Det är viktigt att utbytet vid provtagningen blir bra. Rekommenderade provmaterial är pinnprov eller nasofarynxaspirat. Den som inte har erfarenhet av att ta nasofarynxprov för influensadiagnostik bör läsa anlitat laboratoriums provtagningsanvisningar eller kontakta det laboratorium som proverna skickas till för information om lämpligt provtagningsförfarande.

Influensapåvisning med PCR kan även utföras på andra provmaterial,  t.ex. amnionvätska, fostermaterial och placenta.

click here

Diagnos av moderns infektion

Influensa diagnostiseras med PCR på nasofarynxsekret.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Hos barn diagnostiseras influensa med PCR på nasofarynxsekret (se ovan). Samma material kan användas för att spåra andra luftvägsvirus, ex. RS- och parainfluensavirus.

Vid fosterdöd i samband med misstänkt eller verifierad influensa kan PCR på fostermaterial , amnionvätska och placenta utföras. Laboratoriet bör kontaktas för instruktioner om provtagning och transport innan prov tas. 

click here

Profylax

Undvik smitta!
Gravida bör i görligaste mån undvika smitta, och smittdosen är av betydelse för insjuknande och för sjukdomens svårighetsgrad. Gravida bör vara extra noggranna med handhygien och försöka att undvika eller minska närkontakten med infekterade personer, inte minst med infekterade barn.

Vaccination

Socialstyrelsen rekommenderar inför säsongen 2013-14 att samtliga gravida kvinnor som är i andra och tredje trimestern under influensaperioden erbjuds vaccination och därmed skydd mot influensa A(H1N1)pdm09. Oavsett tidigare vaccination med Pandemrix rekommenderas en dos av säsongsinfluensavaccinet. Vaccination sker enbart under den period då vaccinationskampanjen pågår, för säsongen 2013-14 med start den 15:e oktober.

Vi befinner oss nu i en postpandemisk fas. Influensa A(H1N1)pdm09 fortsätter att cirkulera, och gravida kvinnor behöver ha ett fortsatt skydd. Eventuell tidigare vaccination med pandemivaccinet Pandemrix ger i år inte längre tillräckligt skydd. Därför rekommenderas nu vaccination av gravida kvinnor i andra och tredje trimestern. Studier tyder på att det är en fördel för gravida att även få skydd mot andra säsongsinfluensatyper, som ingår i vaccinet. Inga negativa effekter av säsongsinfluensavaccination har visats för foster eller det nyfödda barnet.

De biverkningar som setts efter vaccination med Pandemrix i form av narkolepsi är enbart associerat med detta specifika vaccin och har aldrig observerats vid säsongsinfluensavaccination. I länder där annat pandemivaccin gavs under 2009 sågs inte narkolepsi. Det nuvarande säsongsinfluensavaccinet har givits till gravida i flera länder under många år med hög säkerhet.
Information om vaccination bör ges av barnmorskor i mödrahälsovården med hjälp av informationsmaterial från socialstyrelsen.  Vaccinationen utförs som rutin efter graviditetsvecka 16 eller efter ett normalt ultraljud. Det är inte kontraindicerat att ge vaccination tidigare i graviditeten, och bör rekommenderas om kvinnan tillhör ytterligare riskgrupp (se faktaruta). Var vaccinationen utförs beslutas av respektive landsting. 

I säsongsinfluensavaccinet för vintersäsongen 2013-2014 ingår följande komponenter.
  • Influensa A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-likt virus
  • Influensa A/Victoria/361/2011(H3N2)-likt virus.
  • Influensa B/Massachusetts/2/2012-likt-virus. Antivirala läkemedel som profylax:
Två neuraminidashämmare, oseltamivir (Tamiflu®) och zanamivir (Relenza®) finns registrerade för influensaprofylax. Oseltamivir är en peroral beredning i tablettform och Zanamivir är ett inhalationspreparat som ger ringa systemisk påverkan. Postexpositionsprofylax insätts tidigt efter exposition för att ha effekt, helst inom två dagar. Är expositionen osäker rekommenderar man dock att avvakta och istället inleda tidig behandling vid eventuellt insjuknande. Skyddseffekten vid säsongsinfluensa är 60-90%. Ovaccinerade gravida rekommenderas postexpositonsprofylax enligt nedanstående tabell. Under första trimestern rekommenderas i första hand zanamivir (Relenza®) som inhalation,  på grund av låg systemexponering. Under andra och tredje trimestern rekommenderas oseltamivir (Tamiflu®).

Socialstyrelsens rekommendationer för postexpositionsprofylax till ej vaccinerade gravida från juni 2013:

 

Första trimestern

Andra och tredje trimestern

Gravida med andra riskfaktorer

Relenza® (inhalation)

Relenza® (inhalation) eller Tamiflu®

Gravida utan andra riskfaktorer

Ingen profylax (utom i undantagsfall efter individuell bedömning)

Relenza® (inhalation) eller Tamiflu®

Dosering vid profylax:

  • T Tamiflu 75 mg x 1 i 10 dagar.
  • Relenza, inhalationspulver, 2 inhalationer (2 x 5 mg) 1 gång dagligen i 10 dagar.

click here

Terapi

Hög feber bör behandlas med febernedsättande medel, förslagsvis paracetamol. Övrig symtomatisk behandling består av hostdämpande och näsdroppar samt antibiotika vid bakteriella komplikationer.

För antiviral behandling används neuraminidashämmare (oseltamivir, zanamivir).

Gravida kvinnor är en riskgrupp för allvarlig sjukdom. Gravid utan andra riskfaktorer bör erbjudas behandling i andra och tredje trimestern vid misstänkt influensa, gravid kvinna med annan riskfaktor bör erbjudas behandling även i första trimestern. Eftersom systemexponering är önskvärd rekommenderas Tamiflu®. Om behandling av gravid kvinna utan andra riskfaktorer övervägs i första trimestern av individuella skäl bör Relenza® (inhalation) användas. Vid allvarlig sjukdomsbild bör intravenös behandling övervägas. För gravida saknas säkerhetsdata för den enda intravenösa beredningen som för närvarande finns tillgänglig, iv Relenza®. Individuell nytta/risk analys bör därför alltid göras.

Terapi skall starta så snart som möjligt, helst inom två dagar efter symtomdebut, men även senare kan effekt finnas. Behandling minskar virusförökningen och förkortar sjukdomsförloppet med en till två dagar hos patienter utan riskfaktorer. Tidig behandling har visat minskad risk för komplikationer och sjukhusvistelse. Systematiska behandlingsstudier studier på gravida saknas, men rapporter finns om minskad risk för komplikationer och död hos tidigt behandlade gravida med svårt influensa.

Socialstyrelsens rekommendationer för behandling av gravid kvinna med influensa från juni 2013:

 

Första trimestern

Andra och tredje trimestern

Gravida med andra riskfaktorer

Tamiflu®

Tamiflu®

Gravida utan andra riskfaktorer

Ingen behandling (Relenza® (inhalation kan övervägas i vissa fall)

Tamiflu®

Allvarlig sjukdom

Tamiflu®

Tamiflu®

Dosering vid behandling:

  • Tamiflu 75 mg x 2 i fem dagar,
  • Relenza, inhalationspulver,2 inhalationer (2x5 mg) 2 gånger dagligen i 5 dagar.

click here

Svenska erfarenheter

En sammanställning av intensivvårdade patienter med influensa A(H1N1)pdm09 mellan aug 09 och feb 2010 visade att 4 % av dessa var gravida, dvs 5 av 125 personer. Två av de gravida var i andra trimestern och tre i tredje trimestern, alla överlevde. Sammanställning av graviditetsutfall saknas.

Under säsongen 2012-2013 intensivvårdades sex gravida kvinnor. Ingen av dessa vårdades i ECMO, och inga dödsfall rapporterades. Genom den frivilliga laboratorierapporteringen rapporterades en intensivvårdad kvinna med influensa B infektion.

click here

Handläggning

Gravid kvinna höggradigt exponerad för influensa(familjemedlem insjuknat eller mycket nära kontakt med person med konstaterad influensa):
  • God handhygien förhindrar virusspridning.

Tvätta även barnens händer regelbundet. Antiviral profylax till ej vaccinerad kvinna under graviditet enligt Socialstyrelsens rekommendationer,se tabell under punkt 11, profylax.

 

Informera om att behandling bör övervägas snarast efter symtomdebut ifall kvinnan skulle insjukna.

Gravid kvinna insjuknar med symtom på influensan:

 

Misstänkt fall

  • Mer än 38 graders feber och influensaliknande symtom (två eller fler av följande symtom: hosta, ont i halsen, snuva, muskel/ledvärk, huvudvärk) samt frånvaro av annan känd orsak till symptomen eller
  • Lunginflammation (allvarlig nedre luftvägsinfektion) utan annan uppenbar förklaring

Bekräftat fall

  • Laboratoriepåvisad influensa A(H1N1) eller annan typ.

Okomplicerad influensa:

Kvinnan läkarundersöks i primärvården, och nasofarynxprov tas enligt punkt 9, provtagning (se ovan) och behandling övervägs enligt tabell punkt 12, terapi .

Komplicerad influensa:

Om påverkat allmäntillstånd och/eller respiratorisk påverkan (bedöms bland annat med pulsoximetri och andningsfrekvens) skall patienten bedömas vid infektionsklinik/sjukhus för antiviral behandling samt ställningstagande till inneliggande vård.

Gravid kvinna sjukhusvårdas på grund av influensan

Kvinnan provtas och vårdas på enkelrum, gärna på infektionsklinik. Behandling inleds enligt punkt 12, terapi (se ovan).  Samråd med obstetriker och infektionsläkare för optimalt omhändertagande.  Lokala skyddsföreskrifter från infektion/vårdhygien följs. Förlossning sker på förlossningsavdelning, eftervård av mor och barn på infektionsklinik eller på enkelrum på BB enligt lokala föreskrifter från infektion/vårdhygien. Amning tillåts (se nedan). God handhygien är viktig före amning och skötsel av barnet.

Dokumentation

I MVC-journalen dokumenteras om kvinnan vaccinerats samt om hon fått behandling eller profylax med neuraminidashämmare (oseltamivir, zanamivir).

Nyfödda med misstänkt eller konstaterad influensa

 Symptomatiska nyfödda med misstänkt eller konstaterad akut influensainfektion bör vårdas på neonatalavdelning och isoleras med försiktighetsåtgärder gällande droppsmitta. Lokala skyddsföreskrifter från infektion/vårdhygien följs.

Asymtomatiska spädbarn som fötts av en mor med konstaterad influensa

 

Eftersom neonatal influensa kan vara en allvarlig infektion, bör försiktighetsåtgärder vidtas för att undvika överföring av influensa från en infekterad mamma till hennes nyfödda barn. Ändå är mor-barn bindning och amningstart avgörande mål under de första dagarna i livet.
Det asymtomatiska barn, vars mor har misstänkt eller konstaterad influensainfektion bör alltid hållas isolerat från andra nyfödda i syfte att förhindra oavsiktlig nosokomial spridning på BB.

Amning

Amning uppmuntras och bör prioriteras på grund av det skydd mot luftvägsinfektion som erbjuds av bröstmjölk. Bröstmjölk från en smittad mor anses inte infektiös:

Mamman bör vidta följande åtgärder för att minimera risken för exponering:

  • God handhygien är viktig före amning och skötsel av barnet.
  • Tvätt av brösten och bröstvårtorna före amning rekommenderas inte eftersom exponeringen av det nyfödda barnet till moderns normala bakterieflora är viktigt för den normala koloniseringen av magtarmkanalen.
  • Amning är inte kontraindicerat om modern är insatt på antivirala läkemedel mot influensa efter förlossningen.
  • Bröstmjölk från en mamma som får antivirala läkemedel har högst osannolikt någon negativ inverkan på barnet.

Barn på neonatalavdelning

Det är angeläget att försöka hålla neonatalavdelningar smittfria från influensa så långt det går. Följande råd kan övervägas:

  • Drabbade spädbarn isoleras, och lokala skyddsföreskrifter från infektion/vårdhygien följs.

click here

Referenser

  1. Inledning
    1. Länk: http://www.smittskyddsinstitutet.se/
    2. Länk: http://www.socialstyrelsen.se/
    3. Länk: http://www.who.int/topics/influenza/en/
    4. Länk: http://www.ecdc.europa.eu
    5. Länk: http://www.lakemedelsverket.se/
  2. Agens
    1. Knipe and Howley, Fields virology, Lippincott, Williams & Wilkins, sixth edition, volume one, sid 1186-1243
    2. K.G. Nicholson, R.G. Webster & A.J. Hay, eds., Textbook of Influenza, Blackwell Sciences Ltd., 1998, sid. 358-372
  3. Smitta/smittspridning
    1. Teunis PF, Brienen N, Kretzschmar ME. High infectivity and pathogenicity of influenza A virus via aerosol and droplet transmission. Epidemics. 2010 Dec;2(4):215-22. PubMed PMID: 21352792.
    2. SMI http://www.smittskyddsinstitutet.se/presstjanst/smis-nyhetsbrev/smittskyddsinstitutets-nyhetsbrev/
  4. Klinisk bild
    1. Mandell, Douglas and Bennetts, Churchill Livingstone, Principles and practice of Infectious diseases, seventh edition, sid 2265-2288
  5. Infektion hos den gravida kvinnan
    1. Woolston, W.J. % Conley, D.O.: Epidemic pneumonia (Spanish influenza) in pregnancy. JAMA 71:1898-1899, 1918
    2. Greenberg, M., Jacobziner, H., Pakter, J. Et al.: Maternal mortality in the epidemic of Asian influenza, New York City, 1957. Am. J. Obstet. Gynecol. 76:897-902, 1958
    3. Freeman, D.W. & Barno, A.: Deaths from Asian influenza associated with Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 78:1172-1175, 1959
    4. Mullooly, J.P., Barker, W.H. & Nolan, T.F.: Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics. Public Health Rep. 101:205-211, 1986
    5. Neuzil, K.M., Reed, G.W., Mitchel, E.F., Simonsen, L. & Griffin, M.R.: Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am. J. Epidemiol. 148:1094-1102, 1998
    6. Irving, W.L., James, DK, Stephenson, T., Laing, P, Jameson, C., Oxford, J.S.., Chakraveryt, P., Brown, DW, Boon, A.C, Zambon, M.C., Influenza virus infection in the second and third trimesters of pregnancy: a clinical and seroepidemiological study. Int J Obst Gyn 107(10):1282-9, 2000
    7. Dodds L. Impact of influenza exposures on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory illness among pregnant women. CMAJ176 (4):463-8. 2007
    8. Schanzer, DL et al. Influenza-attributed hospitalization rates among pregnant women in Canada 1994-2000. J Obstet Gynaecol Can 29(8):622-9.2007
    9. Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, et al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA 2010;303:1517-25.
    10. Maternal and Infant Outcomes Among Severely Ill Pregnant and Postpartum Women with 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) — United States, April 2009–August 2010 MMWR 2011;60(35):1193-6
  6. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
    1. Pierce M, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P, Knight M. Perinatal outcomes after maternal 2009/H1N1 infection: national cohort study. BMJ. 2011;342:d3214
    2. Maternal and Infant Outcomes Among Severely Ill Pregnant and Postpartum Women with 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) — United States, April 2009–August 2010 MMWR 2011;60(35):1193-6
  7. Överföringsrisk
    1. Grech, A., Takei, N. & Murray, R.M.: Maternal exposure to influenza and paranoid schizophrenia. Schizophrenia Res. 26:121-125, 1997
  8. Laboratoriemetoder
    1. Se respektive laboratoriums provtagningsanvisningar
  9. Diagnos av moderns infektion
    1. Se respektive laboratoriums provtagningsanvisningar
  10. Diagnos av fostrets/barnets infektion
    1. Se respektive laboratoriums provtagningsanvisningar
  11. Profylax
    1. Englund JA. Maternal immunization with inactivated influenza vaccine: rationale and experience. [Review] Vaccine. 21(24):3460-4, 2003
    2. Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1997:21 (M) Vaccination mot influensa Länk: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/1997-21
    3. Vaccination av gravida mot influensa – kunskapsöversikt för hälso- och sjukvårdspersonal  Länk: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-10-8
    4. Vaccination mot influensa – information för dig som är gravid Länk: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/vaccinationmotinfluensa
    5. Läkemedelsverket behandlingsrekommendationer: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Influensa-profylax-med-antivirala-medel/
    6. ECDC scientific advice on seasonal influenza vaccination of children and pregnant women 2012 Länk: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/seasonal%20influenza%20vaccination%20of%20children%20and%20pregnant%20women.pdf
  12. Terapi
    1. Moscona A. Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med 2005; 353:1363–1373.
    2. Siston AM, Rasmussen SA, Honein, MA et al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA 2010; 303:1517-25
    3. Greer LG, Leff RD, Rogers VL et al. Pharmacokinetics of oseltamivir according to trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011;204(6 Suppl 1):S89–S93.
    4. Tanaka, T., K. Nakajima, et al.(2009). Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women. Cmaj 181(1-2): 55-8.
    5. Läkemedelsverket behandlingsrekommendationer: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Influensa-profylax-med-antivirala-medel/
  13. Svenska erfarenheter
    1. Sterner, G., Granström, G., Lidman, K., Barr, B., Grandien, M., Forsgren, M., Magnius, L., Granström, M., Enocksson E. A long term follow-up study of of children born to women wiht contagious diseases at delivery. Scand J Infect Dis 20:575-582 1988 Läs abstrakt (PubMed)
    2. Brink et al. Respiratory support during the influenza A (H1N1) pandemic flu in Sweden. Acta anaesthesiologica Scandinavica Brink år:2012;56:8:976-986
    3. Presentation från SMI-dagen 2013: Epidemiologisk sammanfattning 2012-13 Länk: http://www.smittskyddsinstitutet.se/om-smi/utbildningar/smi-dagar/tidigare-smi-dagar/smi-dagar-om-influensa/131002-influensa/
  14. Handläggning
    1. Sterner, G., Granström, G., Lidman, K., Anzén, B., Grandien, M., Magnius, L., Granström, M.Forsgren, M. Management of pregnant women with contagious diseases at delivery. Scand J Infect Dis 20: 1988 Scand J Infec Dis 20:463-473 1988 Läs abstrakt (PubMed)
    2. Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2007:5) om gravida och ammande arbetstagare.www.av.se
    3. Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljörisker – smitta, toxinpåverkan, överkänslighet.www.av.se.

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2013-10-20

Tillbaka

Klamydia

Med dr. Henning Thejls, Verksamhetschef, Kvinnokliniken Gävle (Huvudansvarig)
Docent Magnus Unemo, Mikrobiologiskalaboratoriet Universitetssjukhuset Örebro.
Med.dr Kristina Stenberg, Överläkare Ögonkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg
Docent Elisabeth Persson, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Med.dr Erik Normann, Barnkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala

Redaktör Berit Hammas

click here

Agens

Chlamydia trachomatis är en obligat intracellulär bakterie med en speciell bifasisk livscykel. Den intracellulära formen, retikulärkroppen, delar sig vid binär fission som andra bakterier och är känslig för antibiotika. Efter delningsfasen omvandlas retikulärkroppen till den mindre elementarkroppen. Den är som bakteriesporer smittsam men metabolísk inaktiv och ej känslig för antibiotika. Den infekterar cylinderepitelceller genom receptormedierad endocytos. Klamydia inducerar produktion av flera immunoaktiva substanser som bidrar såväl till kronisk persisterande infektion som till autoimmunmekanismer som misstänks vara en viktig del av patogenesen till vävnadskador vid klamydiainfektion.

Taxonomi: C. trachomatis ingår i genus Chlamydia omfattar två humanpatogena biovarer; LGV som orsakar lymfogranuloma venerum och omfattar serovarerna L1, L2 och L3 och trachom biovaren där serovaren A, B och C framkallar ögonsjukdomen trachom och serovaren D-K som främst ger genitalinfektion.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Genital klamydia överförs vid sexuell kontakt och omfattas av smittskyddslagen. Den kan dessutom överföras från mor till barn i samband med förlossningen.

Vid symtomgivande infektion ligger vanligtvis smittotillfället några veckor tillbaka i tiden. Klamydia ger dock ofta upphov till persisterande infektion eller latenta infektioner utan symtom. Asymtomatiska infektioner kan senare aktiveras och bli symtomgivande. Smittotillfället i dessa fall kan ligga flera år tillbaka i tiden. Det finns inga biologiska eller kliniska hållpunkter för en övre tidsgräns för persisterande klamydiainfektion. Denna kunskap är viktig att känna till när infektion diagnostiseras hos gravida kvinnor, blivande fäder och nyfödda barn och kräver noggrann information och gott omdöme vid smittspårningen.

Klamydia är den vanligaste bakteriella könssjukdomen i Sverige. Prevalensen hos gravida kvinnor är dock låg och infektion under graviditet utgör därför inte något kvantitativt stort problem. Infektionen drabbar främst unga personer då spridningen är relaterat till sexualvanor. Avgörande för smittrisken är praktiserande av oskyddat sex och antal partnerbyten, inklusive nya partners, per tidsenhet hos indexpatienten och dennes partner(s). Sjukdomen diagnostiseras främst hos kvinnor under 25 års ålder och screeningtester bör erbjudas liberalt  i denna åldersgrupp. Diagnostik med urin- och/eller vaginalprov (den senare har högre känslighet hos kvinnor)med de nya DNA- eller RNA-testerna (PCR, SDA,TMA) möjliggör en förenklad screening hos såväl män som kvinnor.

click here

Klinisk bild

Klamydia ger hos kvinnor primärt upphov till cervicit, uretrit och proktit. Infektionen kan sedan spridas kanalikulärt till endometriet och tuborna och förorsaka endometrit/salpingit. Ökad mängd flytning, oregelbundna småblödningar, blödning vid samlag, miktionssveda och diskreta lågt sittande buksmärtor är klassiska symtom. Symptomen är ofta beskedliga. Helt symptomfria infektioner är vanliga även vid engagemang av endometriet och tubor. Periappendicit, perihepatit och perisplenit (Fitz-Hugh-Curtis syndrom) liksom adherensileus förekommer.  Män drabbas av uretrit, epididymit och proktit. Reaktiv artrit kan förekomma hos bägge könen. Barn kan smittas i samband med förlossningen och få konjunktivit ( se nedan) men även vuxna kan drabbas av konjunktivit via autoinokulation av genitalt sekret.
Genomgången klamydiasalpingit är den vanligaste orsaken till tubarfaktorinfertilitet och extrauterin graviditet. Adherensbildning i lilla bäckenet följer av immunologiska och reparativa processer i samband med infektionen. Dessa följdtillstånd diagnostiseras vanligtvis först flera år efter genomgången infektion. De flesta kvinnor med postinfektiösa tubarskador har haft symptomfria infektioner.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Har samma symptomfattiga förlopp som hos den icke gravida. Gravida får dock inte salpingit. Flytningar och småblödningar från cervikalslemhinnan är de vanligaste symtomen. Dessa är dock vanliga även under graviditet utan infektion.

Djurexperiment har visat att amnionhinnor utgör goda växtsubstrat för klamydia. Klamydia har påvisats i amnionvätska vid prematur vattenavgång. Höga estradiolvärden har visats öka patogeniciteten av klamydiainfektion vid djurexperiment vilket möjligen kan ha relevans för gravida kvinnor.

Flera studier har visat ökat risk för prematur födsel, prematur vattenavgång och låg födelsesvikt vid maternell klamydiainfektion. Enstaka interventionsstudier med antibiotika har kunnat påvisa en reducerad risk hos behandlade jämförd med obehandlade medan andra studier ej har visat någon skillnad. Då risken för smitta till barnet är betydande (se nedan) ska rekomenderad behandling alltid ges då klamydia påvisats. I puerperiet finns hos obehandlad kvinna risk för endometrit, som inte debuterar förrän 2-4 veckor efter förlossningen. Asymtomatiska infektioner i postpartumskedet med risk för senare postinfektiös infertilitet har även diskuterats.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Klamydia kan smitta barnet vid förlossningen och ge upphov till konjunktivit och pneumoni. Konjunktiviten är ofta beskedlig i sitt kliniska uttryck och kan uppmärksammas först flera veckor efter förlossningen. Den kan i vissa fall ge upphov till exsudativ ophtalmit och ärrbildning. Pneumoni uppträder 3 veckor - 6 månader efter förlossningen och kan ibland ge upphov till kronisk obstruktiv lungsjukdom.

click here

Överföringsrisk

Konjunktivit rapporteras i 18-50% hos barn till mödrar med obehandlad klamydiainfektion vid förlossningen. Motsvarande siffror för pneumoni är 10-16%. Smittöverföring har rapporterats även efter kejsarsnitt – både med och utan vattenavgång.

click here

Laboratoriemetoder

Kommersiellt tillgängliga diagnostiska DNA tekniker, främst PCR och SDA samt RNA-tekniker (TMA), är väl utprövade för genital infektion och är idag de överlägset känsligaste och rekomenderade metoderna för diagnostik. De har även nära 100 % specificitet om kontamination kan uteslutas. Provtagning sker med swab eller urinprov. Om behandlingskontroll anses motiverat skall provtagning med dessa test ske då icke viabla agens kan ge upphov till falska positiva resultat.

Odling i cellmedier är resurskrävande och ställer stora krav på provtagningsteknik ,transport och odlingsförfarande. Vid suboptimala omständigheter kan sensitiviteten gå ned till under 70%. Odling används numera endast på enstaka referenslaboratorier. Med undantag för diagnostik av pneumoni hos spädbarn är serologiska metoder ej till hjälp och ska ej användas för diagostik av aktuell infektion.

Under 2006 upptäcktes en muterad klamydiastam som inte detekterades med de dåvarande vanligaste PCR metoderna. Falskt negativa provsvar har därför under en viss period tidigare förorsakat att många infektioner inte har detekterats. Metoder som identifierade varianten introducerades dock på alla svenska labratorium under 2007( se Ripa T.,Nilsson P.samt Unemo M., Clarke I.).

click here

Diagnos av moderns infektion

Då de flesta infektioner hos den gravida kvinnan är symptomfria krävs specifik provtagning på vida indikationer eller screening av grupper med särskild hög risk. Vid provtagning följ det lokala laboratoriets föreskrifter.

DNA/RNA diagnostiska metoder dominerar nu helt rutinprovtagningen. För dessa test tas swab från cervix och/eller förstaportionsurin/vaginalprov. Provtagning med swab i uretra är ej motiverat med dessa diagnostiska metoder. Vaginalprov har visats ha en minst lika hög känslighet som urinprov.

Det är viktigt med noggrann avtorkning av cervix före provtagning även med DNA/RNA-test, då mucustillblandning kan hämma dessa metoder och därmed ge lägre sensitivitet.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Vid konjunktivit tas prov för DNA/RNA tekniker från konjunktiva.

Vid pneumoni är IgM antikroppar hos barnet diagnostiskt. Om misstanken är stark tas även prov för DNA/RNA test från nasopharynx. Provtagningen bör även omfatta pinne från konjunktiva. Vid pneumoni som debuterar under de första 6 månaderna, i synnerhet vid kombination med konjunktivit, bör chlamydiagenes övervägas. Det är dock en ovanlig infektion hos oss och andra vanligare orsaker som t.ex. RS-virus bör beaktas.

Då behandlingsregimerna under graviditet ofta är mer osäkra än hos icke gravida rekommenderas provtagning av barn till mödrar som har behandlats för klamydia under graviditeten även om mor och barn saknar symtom.

click here

Profylax

Behandling med antibiotikum och smittspårning av pågående infektion minskar risken för komplikationer under graviditet och överföring av smitta till barnet. Den viktigaste profylaktiska åtgärden är därför liberal provtagning av riskgrupper, ex. unga I-gravida, och noggrann smittspåring med partneruppföljning vid fynd av klamydia.

click here

Terapi

Under graviditet har erytromycin traditionellt varit förstahandsmedel. Det rekommenderas i dosen 500 mg x 4 i 7 dagar. Det är dock mycket vanligt med gastrointestinala biverkningar och därmed problem med compliance. Dessutom kan absorptionen under graviditet vara mycket nyckfull. En ny rapport ger belägg för att erytromycin kan ge hjärtkärlmissbildningar och bör därför inte användas i första trimestern (Se Källén et al).

Ett bättre alternativ kan vara Amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dagar som har visat sig ge jämförbart resultat med mindre biverkningar (P. Brocklehurst cochrane review) och rekommenderas som första alternativ av Centers for Diease Control and Prevention(CDC), USA tillsammans med Azitromycin(se CDC, ref.).

Azitromycin 1 g som engångsdos har testats hos gravida med goda resultat och betydligt mindre biverkningar än erytromycin. Detta bör dock som erytromycin undvikas under första trimestern.

Doxycyclin bör undvikas i 2:a och 3:e trimester men kan användas under första trimestern.  

Klindamycin (2 veckors behandling) har prövats med gott resultat och även detta med mindre biverkningar än erytromycin. Data är emellertid otillräckliga för att denna behandling skall rekommenderas primärt.

Smittspårning med information, undersökning och behandling av partner(s) måste göras enligt smittskyddslagen och är nödvändig för att förhindra reinfektion.

Behandlingskontroll av den gravida kvinnan med klamydia är att rekommendera då de farmakokinetiska förhållandena under graviditet är förändrade och behandlingen kan vara mindre pålitlig. Kontrollen göres minst 6 veckor efter avslutad behandling.

Behandling av barn med såväl konjunktivit som pneumoni: erytromycin doserat efter vikt i 10 dagar. Aktuellt föräldrapar skall undersökas, behandlas och smittspåras på sedvanligt sätt för att undvika komplikationer hos kvinnan och av epidemiologiska skäl.

 

click here

Svenska erfarenheter

En muterad klamydiastam som orsakade falskt negativa PCR tester upptäcktes under 2006. Efter diagnostik som detekterade mutanten hade införts (och ökad provtagning) fick man en våldsam ökning av rapporterade fall 2007( se Ripa T., Nilsson P. samt Unemo M.,Clarke I.) Därefter ser man att incidensen gradvis sjunker fram till 2010, varefter den har stabiliserats med en trend av lätt ökning igen. Särskild redovisning av prevalensen bland gravida kvinnor är inte tillgänglig.
Screeningsprogram bland unga, både kvinnor och män, som är sexuellt aktiva är den viktigaste åtgärd för att få kontroll på spridningen av klamydia.

Screening av gravida inom mödravården utförs i olika omfattning i landet, men någon nationell konsensus har inte formulerats.

I USA (CDC) rekommenderas screening av alla gravida vid första besöket och ny test hos riskgrupper i slutet av graviditeten.

Prov skall alltid tas vid symtom och i övrigt på vida indikationer framför allt hos yngre personer.

click here

Handläggning

Att informera och omhänderta en gravid kvinna eller föräldrar till ett nyfött barn med klamydiainfektion är en känslig uppgift som förutom kunskaper om klamydias speciella klinik kräver tid och god patientkontakt.

Även i vårt moderna samhälle innebär diagnos av en sexuellt överförd sjukdom (STI) ofta skam och skuld. Frågor som "Vem har varit otrogen?", "Och när?" finns hos patienterna. Man vet att smittotillfället kan - men icke behöver - ligga många år bak i tiden. Det är också av vikt att komma ihåg att det är inte säkert att det är den part från vilken man kan isolera klamydia som har fört in smittan i relationen. Båda parter i en sexuell relation kan ha - eller ha haft - infektionen.

click here

Referenser

  1. Martius J, Krohn MA, Hillier SL, Stamm WE, Holmes KK, Eschenbach DA. Relationships of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988; 71:89-95.
  2. Bell TA, Stamm WE, Kuo CC, Wang SP, Holmes KK, Grayston JT. Risk of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis by mode of delivery. J Infect 1994; 29:165-9
  3. McGregor JA, French JI. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164:1782-9.
  4. Turrentine MA, Newton ER. Amoxicillin or erythromycin for the treatment of antenatal chlamydial infection: a meta-analysis Obstet Gynecol 1995; 86:1021-5.
  5. Workowski KA, Berman S; Center of Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010.MMWR Recom. Rep 2010;59(RR-12):1-110.
  6. Vile Y, Carroll SG, Watts P, Ward M, Nicolaides KH. Chlamydia trachomatis infection in prelabour aminorrhexis Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1091-3.
  7. McGregor JA, French JI. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1782-9
  8. Weiss SG, Newcomb RW, Beem MO. Pulmonary assesment of children after chlamydial pneumonia of infancy. J Pediatr 1986;108: 659-664.
  9. Jain S. Perinatally acquired Chlamydia trachomatis associated morbidity in young infants. J matern Fetal Med 1999;8:130-3. 
  10. Gencay M, Koskiniemi M, Fellman V, Ammala P, Vaheri A, Puolakkainen M. Chlamydia trachomatis infection in mothers with preterm delivery and in their newborn infants. APMIS 2001;109:636-40. 
  11. Larsen B, Glover DD. Serum erythromycin levels in pregnancy. Clin Therapeutics 1998;20:971-7.
  12. Dong ZW, Li Y, Zhang LY, Liu RM. Detection of Chlamydia trachomatis intrauterine infection using polymerase chain reaction on chorionic villi. International J Gynecol Obstet 1998;61:29-32. 
  13. Fejgin MD, Cohen I, Horvat-Kohlmann M, Charles AG, Luzon A, Samra Z. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: can it cause an intrauterin infection? Israel J Med Scien 1997;33:98-102.
  14. Rivlin ME, Morrison JC, Grossman JH. Comparison of pregnancy outcome between trated and untrated women with chlamydial cervicitis. J Mississippi State Med Assoc 1997;38:404-7.
  15. Källén BA, Otterblad-Olausson P, Danielsson B: Is erythromycin therapy teratogenic in humans? Reprod Toxicol 2005; 20: 209-214 
  16. Brocklehurst P., Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3.
  17. Ripa T.,Nilsson P. A variant of Chamydia trachomatis with deletion in cryptic plasmid:implications for use of PCR diagnostic tests. Euro Surveill 2006:11(11): E061109.2.
  18. Unemo M, Clarke IN. The Swedish new variant of Chlamydia trachomatis. Curr Opin Infect Dis 2011;24:62-9
     

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2013-01-14

Tillbaka

Listeria

Ingegerd Hökeberg, Överläkare, Smittskyddsenheten, Stockholm läns landsting (Huvudansvarig)
Nicolas Pejovic, Specialistläkare, Sachsska barnkliniken, Södersjukhuset
Bengt Wretlind, Professor, Bakteriologiskakliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Huddinge


Redaktör Berit Hammas

click here

Agens

Listeria monocytogenes är en stavformad grampositiv intracellulär bakterie som finns överallt i naturen. Det finns flera serotyper. Sjukdom framkallas vanligen av serotyp 1/2a, 1/2b och 4b.
Bakterien är lågpatogen hos människor men kan orsaka sjukdom speciellt hos gravida, nyfödda, immunsupprimerade och äldre. 
Listeria monocytogenes växer sakta, bäst vid 30-37° C.
I motsats till de flesta andra bakterier kan Listeria växa vid kylskåpstemperatur (+4° C).
Bakterien tål nedfrysning men avdödas vid temperatur över 60ºC d.v.s. smittan oskadliggörs vid pastörisering.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Listeria finns i naturen och kan påträffas i vatten och skog och mark. Den angriper framför allt får, men också kor och andra tama eller vilda djur. Listeria har påvisats hos gnagare, grisar, mjölkkor och getter.
Reservoaren till bakterien är okänd. Hos ca 1-5 % friska individer finns bakterien i tarmfloran. Bärarskapet är övergående, bärartiden är sällan mer än 2-4 veckor.
Bakterien kan påträffas i födoämnen, framförallt mejeriprodukter -opastöriserad mjölk och mjuka dessertostar. Bakterien har också påträffats i gravad och rökt fisk (speciellt vacuumförpackad förvarad i kylskåpstemperatur) samt i råa grönsaker. Listeria förekommer regelbundet i avloppsvatten.
Människan smittas vanligtvis från födoämnen. Smittspridning finns beskrivet från:
· opastöriserad mjölk och mjuka dessertostar
· kött, köttprodukter, kyckling, rökt och gravad lax
· direktsmitta från får och indirekt smitta från fårgödsel

Både i Sverige och Europa har antalet fall av listerios ökat under de senare åren, men inte bland de yngre. I denna grupp har antalet drabbade i Sverige varit mindre än tio fall per år. Normalt drabbas 1–2 gravida kvinnor av listeriainfektion per år.

Under 2010 rapporterades 63 fall till Smittskyddsinstitutet, främst bland de äldre åldersgrupperna och sju fall av mor-barnsmitta vilket är den högsta siffran sedan 1992.

Hos oss torde den vanligaste smittan vara importerad mögelost från Sydeuropa.
Inom veterinärmedicinen har direkt kontaktsmitta beskrivits t.ex. från smittat silofoder. I Sverige har till skillnad från andra delar av världen inget samband mellan fårskötsel och listerios kunnat påvisas. Vårdrelaterade utbrott har beskrivits från förlossningsavdelningar men är mycket ovanliga.

click here

Klinisk bild

Infektionen ger oftast lindriga eller inga symtom. Inkubationstiden varierar från 3 till 70 dagar, vanligen ca 3 veckor, efter det man ätit kontaminerad föda. Hos infektionskänsliga personer kan Listeria orsaka hjärnhinneinflammation eller oklar feber. Personer som angrips är ofta gravida, gamla eller har någon grundsjukdom som sätter ner immunförsvaret: njursvikt, alkoholrelaterade sjukdomar, transplantation, AIDS, cancer eller står på kortisonbehandling.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Den gravida kvinnan får vanligen feber utan lokalsymtom, en lätt influensaliknande sjukdom kan förekomma (feber, huvudvärk, muskelsmärtor, ryggvärk av och till även gastrointestinala symtom). Bakterierna finns då i blodet och kan påvisas genom blododling. Kvinnan kan få värkar i förtid och för tidig vattenavgång.

Kvinna som tidigare drabbats av listeriainfektion under graviditeten löper ingen risk för upprepning under kommande graviditeter.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Under den bakteriemiska fasen kan bakterierna via placenta gå över till fostret, som kan drabbas av en intrauterin septisk infektion. Listerios i tidig graviditet associeras med septisk abort.

De flesta fall av perinatal listerios återfinns efter maternell infektion senare än femte månaden och barnet kan dö intrauterint eller vara septiskt vid födelsen.

Vid tidig sjukdom föds barnet underviktigt och i förtid med septisk infektion. Barnet kan vara slappt, ha feber och tecken på svår sjukdom, men ibland upptäcks infektionen först efter något eller några dygn. Sjukdomen är svår och mortalitet anges till cirka 30 %. Bestående skador är vanliga hos de som överlever. Anamnes på influensaliknande sjukdom hos modern återfinns hos cirka hälften av mödrarna.

Sen sjukdom inträffar efter ungefär en vecka. Barnet utvecklar då tecken på meningit med feber och spända fontaneller. Dessa barn har fötts friska av en frisk moder. Behandlingsresultatet är gott och risken för sequele är liten. Inga symtom kan som regel spåras hos modern.

click here

Överföringsrisk

Överföringsrisken från mor till barn är inte säkert känd eftersom de flesta infektioner hos modern sannolikt inte diagnosticeras.
På förlossningsavdelningen finns risk för nosokomial smitta till andra nyfödda barn. God hygien är viktig.

click here

Laboratoriemetoder

Listeria påvisas genom odling från olika kroppsvätskor eller vävnadsmaterial.
Ange på remissen om Listeria kan misstänkas.
Serologisk undersökning har mycket begränsat värde.
Det finns inga metoder för att avgöra "mottaglighet" hos en kvinna, som tror att hon möjligen ätit listeriakontaminerad mat.

click here

Diagnos av moderns infektion

Om en gravid kvinna insjuknar med febersjukdom utan uppenbar orsak kan det finnas anledning att ha Listeria i åtanke. Sepsis med andra bakterier än Listeria ger dock likartad klinisk bild (E.coli, GBS m.fl.).
Tag anamnes på riskfaktorer för Listeria -födoämnesintag se ovan.
Man bör vara frikostig med blododling för att avslöja en eventuell sepsis. Tag även prov från cervix/vagina.
Det är viktigt med snabbt insatt adekvat antibiotikabehandling som kan vara livsräddande.

Det finns ingen anledning att ta prov på gravid kvinna, som är symtomfri (jämför handläggning nedan).

Kvinna som fött barn med medfödd tidig sjukdom har ofta Listeriabakterier i placenta och i avslaget från vagina.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Amniocentes och odling av amnionvätska kan övervägas i speciella fall vid misstanke på intrauterin sepsis.Vid födelsen av ett sepsissjukt barn bör man ta odlingsprov på placenta och/eller avslag.Sjukt barn: odling från nasofarynx, svalg, faeces, blod och likvor. Serologisk diagnostik har inget värde.

click here

Profylax

Risken att få listeriainfektion i Sverige har varit låg, i genomsnitt ett till två fall hos gravida kvinnor de senaste 10 åren, statistik Folhälsomyndigheten. Men under 2010 rapporterades ett ökat antal fall hos gravida. Under 2009 smittades två nyfödda barn i samband med födseln. Risken är större i sydligare länder med annan inställning till födoämneshygien.

Fall av listeriainfektion har inte alltid något spårbart samband med intag av infekterad mat. Listeriautbrott har emellertid kunnat härledas till satser av vissa födoämnen. Detta har lett till att man rekommenderar en viss återhållsamhet under graviditeten med sådana födoämnesslag liksom förespråkar god köks- och förvaringshygien.

Om Listeriabakterier finns i mat är det ofta endast i låg mängd. Eftersom man behöver ganska stor dos för att bli sjuk spelar det stor roll om bakterierna kan växa till genom olämplig förvaring.

Fryser man sådan mat förstörs inte bakterierna men förökar sig inte heller.
I kylskåp kan bakterierna däremot få goda förutsättningar att växa till speciellt i viss typ av mat.
Upphettar man däremot maten ordentligt förstörs smittan helt.

Mot denna bakgrund har man format vissa råd för att minska risken för listeriainfektion hos gravida kvinnor.

  • Undvik opastöriserad mjölk och mjuka dessertostar.
    Det viktigaste för våra gravida kvinnor är att inte äta dessertostar från delar av Europa som ännu använder opastöriserad mjölk i framställningen (bl.a. Sydeuropa).

Vanliga hårdostar (som man använder osthyvel till) och smältost medför inte listeria risk.

  • Undvik rökt och gravad vakuumförpackad fisk.
  • Livsmedel som förvaras länge i kylskåp bör inte ätas utan ordentlig upphettning

Allmänna råd att koka eller steka kött, fisk* och fågel väl, god kökshygien, sköljning av grönsaker, goda rutiner för förvaring förhindrar även listeriasmitta.
*= färsk rå fisk t.ex. sushi eller sillinläggningar medför dock inte ökad risk

Se även Regler från Livsmedelsverket för att minska risken för listerios www.slv.se (klicka på Mat och Hälsa, Råd och Rekommendationer, Gravida).Om man i stället klickar på Säker mat finner man mer information om Listeria.

click here

Terapi

Det är viktigt med snabbt insatt adekvat antibiotikabehandling som kan vara livsräddande. In vitro har trimetoprim högst aktivitet men Listeria är känslig för en rad olika antibiotika: penicilliner, makrolider, tetracykliner och aminoglykosider. Däremot är Listeria naturligt resistenta mot alla cefalosporiner.Man har lång, gynnsam erfarenhet av att behandla Listeria-infektion med ampicillin i kombination med en aminoglykosid. Trimetoprim-sulfa kan övervägas vid penicillinallergi. Behandlingen skall vara en till två veckor, och om fostret överlever kan längre behandling övervägas.

click here

Svenska erfarenheter

Trots att antalet listeriainfektioner ökat i Sverige under de senaste 10 åren (73 fall 2009), har antalet fall hos gravida eller nyfödda inte ökat fram till föregående år. 2010 rapporterades 7 fall bland gravida kvinnor vilket är det högsta antalet sedan 1992. En utredning av alla fallen är sammanställt i en rapport (”Listeria bland gravida kvinnor i Sverige- Vaksamhet viktig hos blivande mödrar, mödrahälsovården och myndigheter”).

Ett material, som sammanställts i Malmö av fall från 1970-80-talen, visar att listeriainfektion är en engångsföreteelse som inträffar oberoende av tidigare graviditetsförlopp och som inte påverkar kommande graviditeter. Detta gäller oavsett om modern i anslutning till sin infektion behandlas med antibiotika eller inte. Materialet omfattar 46 mödrar vars barn drabbades av listerios; 36 av mödrarna befanns själva ha varit infekterade. De hade 24 normala och 4 komplicerade tidigare graviditeter bakom sig. Detta är vad man kan vänta sig i en normalbefolkning. 25 av mödrarna behandlades med antibiotika, 11 behandlades inte. De behandlade kvinnorna genomgick senare 18 normala graviditeter utan någon komplikation, de obehandlade 6 normala graviditeter och en komplicerad (inte Listeria-betingad) graviditet. De kvinnor som inte var infekterade själva, utan där barnet infekterats neonatalt, företedde en liknande historia. Före episoden hade de genomgått 10 normala graviditeter och en komplicerad, efter episoden 21 normala graviditeter och en komplicerad.

Utbrott på en BB-avdelning har även beskrivits från Uppsala på 1980-talet.

click here

Handläggning

Vid oklar feber hos gravid kvinna bör Listeria hållas i åtanke tillsammans med annan bakteriell infektion.

Kvinna med misstänkt listeriainfektion: tag blododling, och prov från cervix/vagina vid skälig misstanke påbörja terapi (ampicillin ev. kombinerat med en aminoglykosid). Tag födoämnesanamnes men negativ anamnes utesluter inte Listeria! Skriv på remissen till bakt. lab. att Listeria misstänks.

Kvinna som tror sig fått i sig mat som ingår på listan som listeriarisk:
Lugnas med att risken är mycket liten. Ingen provtagning, serumprov är i detta läge inte av något värde! Kvinnan ombeds höra av sig om hon mot förmodan får febersjukdom inom de närmaste veckorna.

Kvinna som ätit födoämne, som gett upphov till fastställt utbrott av Listeria:  Blododling och faecesodling och ev. behandling vid infektionssymptom (influensalikande eller gastrointestinala).  Märk remissen ”listeriamisstanke”.

Kvinna med fastställd eller starkt misstänkt listeriainfektion förlöses på isoleringsrum.

Vid födelsen av barn med sepsisliknande tillstånd eller barn som sjuknar senare ger odlingsprov från blod, likvor, nasofarynx, svalg och faeces diagnos. Om barnet är sjukt vid födelsen tag prov från placenta, senare moderns avslag.

Vid vård av listeriasjukt barn är det extra viktigt med hög hygien eftersom nosokomiala infektioner förekommer.

click here

Referenser

1. Buchdahl R, Hird M, Gamsu H, Tapp A, Gibb D, Tzannatos C. Listeriosis revisited: the role of the obstetrician. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:186-9 Läs abstrakt (PubMed)

2. Farber JM, Peterkin PI. Listeria monocytogenes, a food-borne pathogen. Microbiol Rev 1991;55:476-511 Läs abstrakt (PubMed)

3. Goulet V, Marchetti P. Listeriosis in 225 non-pregnant patients in 1992: clinical aspects and outcome in relation to predisposing condition. Scand J Infect Dis 1996;28:367-74 Läs abstrakt (PubMed)

4. Janakiraman V.Listeriosis in pregnancy:diagnosis treatment and prevention. Rev obstret Gyn 2008;1:179-204. Full text (Pub med)

5. Jensen A, Frederiksen W, Gerner-Smidt P. Risk factors for listeriosis in Denmark, 1989-1990. Scand J Infect Dis 1994;26:171-8 Läs abstrakt (PubMed)

6. Lassen J. Listeria monocytogenes – en opportunist med alvorlige hensikter. Tidsskr Nor Lægeforen 1999;119:354

7. MacGowan AP, Cartlidge PH, MacLeod F, MacLaughlin J. Maternal listeriosis in pregnancy without fetal or neonatal infection. J Infect 1991;22:53-7. Review Läs abstrakt (PubMed)

8. Mylonakis E, Paliou M, Hohmann EL, Calderwood SB, Wing EJ. Listeriosis during pregnancy. A case series and review of 222 cases. Medicine (Boston) 2002; 81:260-9

9. Nolla-Salas J, Bosch J, Gasser I, Vinas L, de Simon M, Almela M, Latorre C, Coll P, Ferrer MD. Perinatal listeriosis: a population-based multicenter study in Barcelona, Spain (1990-1996). Am J Perinatol 1998;15:461-7 Läs abstrakt (PubMed)

10. Schuchat A, Swaminathan B, Broome CV. Epidemiology of human listeriosis. Clin Microbiol Rev 1991;4:169-83 Läs abstrakt (PubMed)

11. Schuchat A. Listeriosis and pregnancy: food for thought [editorial]. Obstetrical & Gynecological Survey 1997;52:721-2.

12. Silver HM. Listeriosis during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1998;53:737-40 Läs abstrakt (PubMed)

Svenska erfarenheter:

13. Cronberg Stig: Listeria under graviditet. Svensk Förenings för Obstetrik och Gynekologi, Arbets- och referensgrupp för Obstetriska och Gynekologiska Infektioner. Rapport nr 43:2000 Infektioner under graviditet. 100-3

14. Larsson S, Cederberg A, Ivarsson S, Svanberg L, Cronberg S. Listeria monocytogenes causing hospital-acquired enterocolitis and meningitis in newborn infants. Br Med J 1978 12;2:473-4

15. Larsson Sture. Human listeriosis in Sweden 1958-1974. Thesis Malmö 1978 

16. Larsson S, Cronberg S, Winblad S. Listeriosis during pregnancy and neonatal period in Sweden 1958-1974. Acta Paediatr Scand 1979;68:486-93

17. Larsson S, Walder MH, Cronberg SN, Forsgren AB, Moestrup T.Antimicrobial susceptibilities of Listeria monocytogenes strains isolated from 1958 to 1982 in Sweden. Antimicrob Agents. Chemother 1985;28:12-4 

18. Larsson S. Epidemiology of listeriosis in Sweden 1958-1974. Scand J Infect Dis 1979;11:47-54 

19. Higgins, T., Kahlmeter, G.,Larsson, J. Perinatal listerios - a nosocomial outbreak in an obstetric department. Läkartidningen 1988:85;518-2

20. Folkhälsomyndigehetens statistik över smittsamma sjudomar. http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och-undersokningar/sjukdomsstatistik/listeriainfektion/

21. Listeria bland gravida kvinnor I Sverige – Vaksamhet viktig hos både blivande mödrar, mödrahälsovården och myndigheter. Smittskyddsinstitutets rapportserie nr 3, 2010. http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12887/listeria-bland-gravida-kvinnor-sverige.pdf

Förekomst av listeria i mat

22. Danielsson-Tham ML, Bille J, Brosch R, Buchrieser C, Persson K, Rocourt J, Schwarzkopf A, Tham W, Ursing J. Characterization of Listeria strains isolated from soft cheese. Int J Food Microbiol 1993;18:161-6 Läs abstrakt (PubMed)

23. Loncarevic S, Danielsson-Tham ML, Tham W. Occurrence of Listeria monocytogenes in soft and semi-soft cheeses in retail outlets in Sweden. Int J Food Microbiol 1995;26:245-50 Läs abstrakt (PubMed)

24. Loncarevic S, Tham W, Danielsson-Tham ML. Prevalence of Listeria monocytogenes and other Listeria spp.in smoked and "gravad" fish. Acta Vet Scand 1996;37:13-8 Läs abstrakt (PubMed)

25. Ericsson H, Eklow A, Danielsson-Tham ML, Loncarevic S, Mentzing LO, Persson I, Unnerstad H, Tham W. An outbreak of listeriosis suspected to have been caused by rainbow trout. J Clin Microbiol 1997;35:2904-7 Läs abstrakt (PubMed)

26. Rekommendationer från Livsmedelsverket på nätet; Kostråd för gravida - Bakterier och parasiter. www.slv.se 

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2011-06-08

Tillbaka

Lues (Syfilis)

Med dr. Arne Wikström, Överläkare SESAM hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huvudansvarig)
Professor Gun-Britt Löwhagen, Hudkliniken SU/Sahlgrenska, Göteborg.
Professor Bengt Wretlind, Kliniska bakteriologiska laboratoriet Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Ola Andersson, Överläkare, Barn-och ungdomskliniken, Länssjukhuset, Halmstad

Redaktör Magnus Westgren

click here

Agens

Spiroketen Treponema pallidum orsakar könssjukdomen syfilis (lues). Spiroketen är en mycket smal, spiralformad bakterie något längre än en röd blodkropp, 10 – 15 um. Den har 6-14 spiralvindlingar och rör sig med mycket långsamma rotationsrörelser. Den är mycket svår att odla in vitro men kan direktpåvisas i mikroskop efter specialfärgning (silverfärgning, immunofluorescens) eller med mörkfälts- eller faskontrastmikroskopi. De senaste åren har även PCR-metodik introducerats.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Syfilisbakterien kan överföras sexuellt, transplacentärt från mor till foster in utero samt via blod. Syfilis är potentiellt smittsam via slemhinnekontakt upp till 2 år efter smittotillfället. Vid sen syfilis (>2år) anses sjukdomen inte smittsam via sexuell kontakt men fostret kan smittas in utero även om risken är betydligt lägre än vid tidig syfilis.Syfilis är i dag sällsynt i Sverige. Antalet rapporterade fall var under 1990-talet under 50 per år men en ökning har skett de senaste åren och det har då rapporterats cirka 200 fall per år (2010 rapporterades 199 fall). Det är oklart hur många av dessa som motsvarar syfilis i smittsamt skede (<2år). Merparten av ökningen är bland män som har sex med män.I Europa för övrigt har förekomsten av syfilis successivt minskat efter andra världskriget. I början av 90-talet har man sett en uttalad ökning i Baltikum, Ryssland och andra delar av Östeuropa. Spridningen var främst bland heterosexuella och en ökning av kongenital syfilis noterades. Kulmen på denna epidemi nåddes i slutet av 1990-talet och sedan dess har en nedgång rapporterats.Från Asien, Afrika och Syd Amerika rapporteras positiv syfilisserologi hos1-10 % av gravida kvinnor.

click here

Klinisk bild

De kliniska symptomen kommer vanligen i en bestämd ordning.

Det har därför varit vanligt att indela sjukdomen i tre faser.

Primär (Första stadiet): Inkubationstiden är 9 till 90 dagar (vanligtvis 3 veckor). Mikroberna förökar sig  på inokulationsstället, där det utvecklas  en eller flera  oömma infiltrerade sårbildningar samt  ofta en fast, oöm regional adenit. Det primärsyfilitiska såret sitter hos kvinnor vanligen på klitoris, labia minora eller portio, sällan på vaginalväggen. Hos heterosexuella män är primärsåret vanligen lokaliserat på penis (preputium eller glans) medan hos homosexuella män såret inte sällan återfinns analt eller orolabialt. C:a 25% av smittade noterar inget primärsår. Utan behandling läker såret på 1-2 månader. 

Sekundär (Andra stadiet): Sekundärstadiet börjar 6-8 veckor efter smittotillfället (primärsåret ej alltid läkt). Spiroketer har spridits från lymfkörtlarna via blodet till flertal organ inklusive CNS. Sekundärstadiet karakteriseras av allmänsymtom såsom måttlig feber, huvudvärk, hög SR och generella lymfadeniter. Mest typiskt är olika slemhinne- och hudutslag. Hudförändringarna kan ha mycket varierande utseende och imitera olika dermatoser. Karakteristiskt är dock lokalisation i handflator och fotsulor. Fläckformig alopeci förekommer. Symptomen varar 2-6 veckor och läker spontant, men hos 25 % uppträder recidiv under upp till 2 år. Obehandlad räknar man med att syfilis är potentiellt smittsam vid sexuell kontakt upp till 2 år efter smittotillfället och rubriceras då som ”tidig syfilis”.

Tertiär (Tredje)stadiet av syfilis har en mycket varierande sjukdomsbild beroende på vilka organ som angrips. Det uppträder först flera år efter primärinfektionen, ibland först efter 10-20 år och ger symtom från hud, skelett, hjärta och CNS. Framför allt mellan sekundär- och tertiärstadierna föreligger en tyst latensperiod. Infektionen kan då endast påvisas genom positiva serologiska reaktioner.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Sjukdomsförloppet hos gravida kvinnor är detsamma som hos ickegravida.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Medfödd syfilis är ett allvarligt tillstånd. Följande kliniska bilder är beskrivna:

1) Sen abort p. g. a. massiv fosterinfektion

2) Dödfött fullgånget barn med tecken på generell syfilis

3) Tidig syfilis (före 2 års ålder)

Infektionen är utlöst av hematogen spridning av bakterien och symtomen liknar delvis de vid sekundär syfilis hos vuxna.
Vid partus har hälften av barnen inga symtom, uppträder vanligen 3:e-8:e levnadsveckan. Placenta är stor. Barnet är ofta underviktigt och för tidigt fött. Hud- och slemhinneförändringar som vid sekundär syfilis men även bullösa förändringar speciellt i handflator och fotsulor kan förekomma. Syfilitisk snuva. Pseudoparalys av en extremitet, osteokondrit och andra skelettförändingar. Hydrops, ikterus, hepatosplenomegali och anemi är vanliga fynd.

4) Sen syfilis (efter 2 års ålder).

Ett barn som smittats in utero av en låginfektiös moder föds i allmänhet med latent syfilis och utvecklar senare, ofta efter 5 års ålder syfilitiska symtom som vid tertiär syfilis. Några av de mest klassiska symtomen är: interstitiell keratit, Hutchinson tänder (övre incisiver breda vid basen och urgröpta i mitten av distala randen) och dövhet (Hutchinsons triad). Andra manifestationer är periostit, sadelnäsa och symtom från nervsystemet.

click here

Överföringsrisk

Fostret smittas främst genom transplacentär överföring av treponemer. Dessa kan också överföras under förlossningen. Smittan kan ske under hela graviditeten, men sker sällan före andra trimestern. Risken för överföring är avhängigt av syfilisstadiet.

Primär och sekundärstadiet: 75-100 % överföring.

Sen latent och tertiärstadiet: 10 % transmission

Obehandlad tidig syfilisinfektion under graviditet överförs i nästan alla fall till barnet. Frekvensen spontanabort ökar, speciellt under andra trimestern, intrauterin död eller för tidig födelse inträffar hos cirka 50 %.
Ju längre tid en kvinna har varit infekterad före graviditeten, ju mindre är risken att barnet skall smittas. Vid obehandlad sen syfilis smittas ändå 10 % av barnen, och den perinatala dödligheten är cirka 10 gånger högre än hos en frisk gravid kvinna.
En kvinna med tidigare syfilisinfektion, som blivit adekvat behandlad och kontrollerad, kan bedömas vara smittfri. Hon behöver inte ny behandling under graviditeten.

click here

Laboratoriemetoder

För direktpåvisning av Treponema pallidum i sekret från sår eller fuktiga lesioner används direktmikroskopi (mörkfält eller faskontrast) alternativt PCR. I allmänhet baseras dock diagnosen på serologi. Man skiljer på ospecifika och specifika syfilistester. Ospecifika tester är VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma reagin) och WR, Wassermans reaktion. Antigen som används i dessa tester utgörs av en fosfolipid (kardiolipin) som reagerar med antikroppsliknande reaginer som finns i serum vid syfilis. Positiva utslag i dessa tester förekommer även vid andra infektioner och vid vissa intermedicinska sjukdomar såsom SLE. Graviditeten i sig kan orsaka falskt positiv reagintest. De ospecifika testerna (reagintesterna) är kvantifierbara vilket nyttjas för att följa sjukdomsaktiviteten t ex i samband med behandling.Vidare utredning av en positiv ospecifik syfilistest sker med en en specifik Treponema pallidum test. Mest använd idag är TPHA/TPPA ( Treponema Pallidum Hem/Particle Agglutination) och ELISA för IgG och IgM. Som screeningprov används numera oftast olika typer av ”immunoassays”, såsom CMIA (chemiluminescent microparticle immunoassay) alltmer, dessa tester är också specifika. Dock behövs även de ospecifika och specifika testerna enligt ovan om CMIA är positiv för konfirmering. Tillgängliga tester för IgM har begränsad sensitivitet och specificitet.

Uppföljning efter behandling

Vid behandling av en tidig infektion blir de ospecifika testerna negativa inom 1-2 år medan de specifika kvarstår positiva i många år, ev. hela livet. Vid behandling av en sen syfilisinfektion (duration > 2 år) kan serologin kvarstå oförändrad trots att infektionen är adekvat behandlad och utläkt.

De icke veneriska treponematoserna yaws, pinta och endemisk syfilis kan serologiskt inte skiljas från venerisk syfilis vilket måste has i åtanke vid utredning av individer från områden där dessa infektioner förekommer (Afrika, Syd- och Mellanamerika, Indonesien)

click here

Diagnos av moderns infektion

Tidigare var den vanligaste metoden för syfilisscreening av gravida VDRL som har hög känslighet för tidiga infektioner men låg för sena infektioner.På många kliniker har man idag gått över till en specifik syfilis test såsom CMIA för screening. Detta innebär att ett större antal äldre infektioner (med negativ VDRL) detekteras. CMIA kan vara falskt positiv och vid positivt resultat testas serum alltid vidare med t ex VDRL och TPPA. Besked till kvinnan ska inte ges förrän resultat av kompletterande tester anlänt. Om den gravida kvinnan har en obehandlad syfilis – oavsett stadium - skall hon antibiotikabehandlas.
En positiv syfilistest hos en gravid kvinna bör alltid utvärderas tillsammans med venereolog.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Vid obehandlad syfilis efter vecka 20 bör ultraljud utföras. Hepatosplenomegali, ascites och hydrops talar för infektion. Ungefär hälften av barnen med kongenital syfilis har inga symtom vid födelsen. Barnet föds med IgG antikroppar som överförts från modern och som försvinner inom loppet av 6-12 månader. Diagnosen av eventuell infektion hos barnet får baseras på en samlad bedömning av barnets klinik och serologi i kombination med infektionsstatus, given behandling och serologi hos mamman. En gravid kvinna som har blivit behandlad under aktuell graviditet och hennes barn skall alltid kontrolleras vid födelsen i samråd med venereolog och barnläkare. Venblod från barnet undersöks både med specifika och ospecifika tester. Navelsträngsblod medför risk för kontamination med moderns blod. Om Treponema pallidum specifik IgM aktivitet kan påvisas eller om de ospecifika testerna (VDRL, RPR) är två titersteg (fyra gånger) högre hos barnet, har barnet en egen infektion. Falskt positiv test kan dock förekomma hos barnet men man väljer ofta att behandla barnet för säkerhets skull. OBS En negativ test för specifikt IgM utesluter inte infektion då testen har låg sensitivitet. Serologisk uppföljning av barnet med hjälp av specifika Treponema pallidum tester ger besked.

click here

Profylax

Alla gravida kvinnor erbjuds screeningstest för syfilis i första trimestern i Sverige sedan 2005.
Screening bör utföras tidigast möjligt i graviditeten. Om den gravida behandlas före den 16.e graviditetsveckan, kommer praktiskt taget alla barn att förbli friska. Om hon behandlas senare i graviditeten behandlar man därmed även infektionen hos fostret och detta leder till utläkning hos c:a 97 % av barnen.
Tillfälliga sexualkontakter bör undvikas under graviditeten. Gravid kvinna och hennes partner bör vara medvetna om den höga frekvensen av syfilis i Baltikum och Ryssland och i turistorter i stora delar av Asien, Afrika och Sydamerika.
Liksom vid andra könssjukdomar är partnerspårning och partnerbehandling nödvändig (venereolog).

click here

Terapi

Syfilis skall behandlas av/i samråd med venereolog. Behandling sker i Sverige i första hand med långverkande penicillin; Benzatinpenicillin eller Procainpenicillin (båda licenspreparat).

Kvinnan

Primär, sekundär och tidig latent syfilis:

Benzatinpenicillin 2.4 milj. enh i.m. dag 1 och dag 8, alt. Procainpenicillin 600 000 - 1.2 milj enheter im dagligen i 10 dagar.

Sen latent syfilis:

Benzatinpenicillin 2.4 milj. enh im dag 1, dag 8 och dag 15, alt. Procainpenicillin 600 000 - 1.2 milj. enheter im dagligen i 15 dagar.

Samma behandling ges till gravida som icke gravida när det gäller penicillin. Behandlingen ges så tidigt som möjligt i graviditeten. Penicillin passerar placenta och fostret behandlas samtidigt som mamman.

Penicillinallergi

Icke gravid kvinna: doxycyklin eller annat tetracyklinpreparat.

Gravid kvinna: tetracykliner kan inte ges under graviditet.

Erytromycin-gruppens preparat är inte en säker behandling och går sannolikt över i för låg koncentration till fostret. Fall av terapisvikt finns beskrivna. Något fullgott säkert behandlingsalternativ till penicillin finns inte.

I första hand rekommenderas utredning för att bekräfta eller utesluta uppgiven penicillinallergi (RAST, hudtest och ev. provokation i samråd med allergolog). I amerikanska Guide-Lines från CDC föreslås desensibilisering för penicillin.

Då man försäkrat sig om att penicillinallergi föreligger är ceftriaxon, efter testning/provokation för att utesluta korsallergi med penicillin, ett alternativ.
För ceftriaxon finns rapporter som visat utläkning av syfilisinfektionen vid dosering 250 – 1000 mg (500 mg) im dagligen i 10 dagar. Azitromycin rekommenderas inte då fall av resistens rapporterats.

Till en gravid kvinna som är behandlad tidigare och kontrollerad för syfilis ges ingen ny behandling p g a graviditeten i sig.

Jarisch-Herxheimer reaktionen: akut insättande influensaliknande sjukdomsbild med feber. Det är en immunologisk reaktion på antigen som frisätts från bakterien då behandlingen inleds och kommer i allmänhet 6-12 timmar efter första antibiotikadosen och klingar av helt inom 24 timmar. Reaktionen är vanligast vid tidig syfilis. Hos den gravida kvinnan förekommer också kopplat till denna reaktion prematurt värkarbete och påverkan på barnet vilket gör att man kan överväga att inleda behandling av kvinnan på sjukhus.

Barnet

A. Barn med säkerställd/sannolik kongenital syfilis:

•  Kliniska tecken på kongeni Syfilis skall behandlas av/i samråd med venereolog. Behandling sker i Sverige i första hand med långverkande penicillin; benzatinpenicillin eller procainpenicillin (båda licenspreparat).

Kvinnan

Primär,sekundär och tidig latent  syfilis :

Benzatinpenicillin 2.4 milj enh im dag 1 och dag 8, alt. procainpenicillin 600 000 - 1.2 milj enheter im dagligen i 10 dagar.

Sen latent syfilis:

Benzatinpenicillin 2.4 milj enh im dag 1, dag 8 och dag 15, alt. procainpenicillin 600 000 - 1.2 milj enheter im dagligen i 15 dagar.

Samma behandling ges till gravida som icke gravida när det gäller penicillin. Behandlingen ges så tidigt som möjligt i graviditeten. Penicillin passerar placenta och fostret behandlas samtidigt som mamman.

Penicillinallergi

Icke gravid kvinna: doxycyklin eller annat tetracyklinpreparat.

Gravid kvinna : tetracykliner kan inte ges under graviditet.

Erytromycin-gruppens preparat är inte en säker behandling och går sannolikt över i för låg koncentration till fostret. Fall av terapisvikt finns beskrivna. Något fullgott säkert behandlingsalternativ till penicillin finns inte.

I första hand rekommenderas utredning för att bekräfta eller utesluta uppgiven penicillinallergi (RAST, hudtest och ev provokation i samråd med allergolog). I amerikanska guidelines från CDC föreslås desensibilisering för penicillin.

Då man försäkrat sig om att penicillinallergi föreligger är ceftriaxon, efter testning/provokation för att utesluta korsallergi med penicillin, ett alternativ.
För ceftriaxon finns rapporter som visat utläkning av syfilisinfektionen vid dosering 250 – 1000 mg (500 mg) im dagl i 10 dagar. Azitromycin rekommenderas inte då fall av resistens rapporterats.

Till en gravid kvinna som är behandlad tidigare och kontrollerad för syfilis ges ingen ny behandling p g a graviditeten i sig.

Jarisch-Herxheimer reaktionen: akut insättande influensaliknande sjukdomsbild med feber. Det är en immunologisk reaktion på antigen som frisätts från bakterien då behandlingen inleds och kommer i allmänhet 6-12 timmar efter första antibiotikadosen och klingar av helt inom 24 timmar. Reaktionen är vanligast vid tidig syfilis. Hos den gravida kvinnan förekommer också kopplat till denna reaktion prematurt värkarbete och påverkan på barnet vilket gör att man kan överväga att inleda behandling av kvinnan på sjukhus.

Barnet

A. Barn med säkerställd/sannolik kongenital syfilis:

•  Kliniska tecken på kongenital syfilis såsom hudutslag, persisterande rhinit,  condylomata lata,  osteit, periosteit, osteochondrit.

•  Treponema  pallidum påvisbar mikroskopiskt (mörkfält/faskontrast eller immunfluorescens) eller med PCR  i vävnadsvätska

•  4 ggr högre WR/VDRL-titer (= två titersteg)  i barnets serum jmf mammans vid partus

•  Pos IgM för syfilis (EIA eller ev i framtiden immunoblot) hos barnet.(Idag tillgängliga IgM tester mycket osäkra)

Provtagning/utredning:

•  Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)

•  Blodbild inklusive diff och trombocyter

• Andra tester som kan vara kliniskt indicerade är röntgen långa rörben, hjärt-lungröntgen, leverprover, ultraljud huvud, ögonundersökning, hjärnstamsaudiometri.

Behandling

Bensylpenicillin 100 000 - 150 000 enheter (60-90mg) /kg iv dagl (/kg). Under de första 7 levnadsdagarna 50 000 enh (30 mg) /kg/dos iv var 12:e timme och därefter var 8:e timme, total behandlingstid 10 dagar.

Procainpenicillin 50 000 enheter/kg im dagl i 10-14 dagar (andrahandsalternativ).

B. Barn utan kliniska eller serologiska tecken på kongenital syfilis:

B-1) Mamman inte adekvat behandlad.

•obehandlad syfilis vid partus

•serologiska tecken på terapisvikt eller reinfektion ( ex. fyrfaldig stegring av   VDRL/WR titern)

•fått behandling med erytromycin  eller annat antibiotikum än penicillin

•behandlad < 4 veckor före partus

•saknar anamnes på adekvat behandling

•fått behandling men ej fullföljt kontroller

Provtagning/utredning:

•Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)

•Blodbild inklusive diff och trombocyter

•Röntgen långa rörben

Om 10 dagars penicillinbehandling ges kan man avstå från utredning enligt ovan.

Behandling:

Bensylpenicillin 100 000 - 150 000 enheter(60-90 mg)/kg iv dagl. Under de första 7 levnadsdagarna 50 000 enh 30 mg)/kg/dos iv var 12:e timme och därefter var 8:e timme, total behandlingstid 10 dagar.

Procainpenicillin 50 000 enheter/kg im  dagl i 10-14 dagar (andrahandsalternativ).

Benzatinpenicllin 50 000 enheter/kg im i engångsdos (förutsatt normal liquor)

B-2) Mamman adekvat behandlad under graviditet  > 4 veckor före partus:

Provtagning/utredning:

Uppföljning med blodprov på barnet för serologi (VDRL/WR, specifikt IgM, TPHA/TPPA) vid 0 (även på mamman vid partus), 1, 3, 6 och 12 månaders ålder (till seronegativitet). WR/VDRL  blir negativt inom 6-8 mån och TPHA/TPPA neg inom 12-18 mån. Behandling: Om uppföljning ej är möjlig ges behandling enligt  ovan. B-3) Mamman adekvat behandlad och kontrollerad för en syfilisinfektion  före aktuell graviditet: Provtagning/utredning: Kontrollera att mammans serologiska titer är oförändrad eller lägre jmf senaste kontroll.Om serologin stabil krävs ingen behandling eller uppföljning av barnet.Uppföljning efter behandling av kongenital syfilis.Hur täta kontrollerna ska vara efter behandling är beroende av klinik och serologi.RPR/WR/VDRL vid 1, 3, 6 och 12 månaders ålder (till seronegativitet).Liquor var 6:e mån tills normalisering skett.tal syfilis såsom hudutslag, persisterande rhinit, condylomata lata,  osteit, periosteit, osteochondrit. Treponema  pallidum påvisbar mikroskopiskt (mörkfält/faskontrast eller immunfluorescens) eller med PCR  i vävnadsvätska

• 4 ggr högre WR/VDRL-titer (= två titersteg)  i barnets serum jmf mammans vid partus

• Pos. IgM för syfilis (EIA eller ev. i framtiden immunoblot) hos barnet.(Idag tillgängliga IgM tester mycket osäkra)

Provtagning/utredning:

• Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)

• Blodbild inklusive diff. och trombocyter

• Andra tester som kan vara kliniskt indicerade är röntgen långa rörben, hjärt-lungröntgen, leverprover, ultraljud huvud, ögonundersökning, hjärnstamsaudiometri.

Behandling

Bensylpenicillin 100 000 - 150 000 enheter (60-90mg) /kg iv dagligen (/kg). Under de första 7 levnadsdagarna 50 000 enh. (30 mg) /kg/dos iv var 12:e timme och därefter var 8:e timme, total behandlingstid 10 dagar.

Procainpenicillin 50 000 enheter/kg i.m. dagligen i 10-14 dagar (andrahandsalternativ).

B. Barn utan kliniska eller serologiska tecken på kongenital syfilis:

B-1) Mamman inte adekvat behandlad.

•obehandlad syfilis vid partus

•serologiska tecken på terapisvikt eller reinfektion (ex. fyrfaldig stegring av VDRL/WR titern)

•fått behandling med erytromycin eller annat antibiotikum än penicillin

•behandlad < 4 veckor före partus

•saknar anamnes på adekvat behandling

•fått behandling men ej fullföljt kontroller

Provtagning/utredning:

•Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)

•Blodbild inklusive diff. och trombocyter

•Röntgen långa rörben

Om 10 dagars penicillinbehandling ges kan man avstå från utredning enligt ovan.

Behandling:

Bensylpenicillin 100 000 - 150 000 enheter(60-90 mg)/kg iv. dagligen. Under de första 7 levnadsdagarna 50 000 enh. 30 mg)/kg/dos iv var 12:e timme och därefter var 8:e timme, total behandlingstid 10 dagar.

Procainpenicillin 50 000 enheter/kg im. dagligen i 10-14 dagar (andrahandsalternativ).

Benzatinpenicillin 50 000 enheter/kg im. i engångsdos (förutsatt normal liquor)

B-2) Mamman adekvat behandlad under graviditet > 4 veckor före partus:

Provtagning/utredning:

Uppföljning med blodprov på barnet för serologi (VDRL/WR, specifikt IgM, TPHA/TPPA) vid 0 (även på mamman vid partus), 1, 3, 6 och 12 månaders ålder (till sero-negativitet).WR/VDRL blir negativt inom 6-8 mån och TPHA/TPPA neg inom 12-18 mån.

Behandling:

Om uppföljning ej är möjlig ges behandling enligt ovan.

B-3) Mamman adekvat behandlad och kontrollerad för en syfilisinfektion före aktuell graviditet:

Provtagning/utredning:

Kontrollera att mammans serologiska titer är oförändrad eller lägre jmf senaste kontroll. Om serologin stabil krävs ingen behandling eller uppföljning av barnet. Uppföljning efter behandling av kongenital syfilis. Hur täta kontrollerna ska vara efter behandling är beroende av klinik och serologi. RPR/WR/VDRL vid 1, 3, 6 och 12 månaders ålder (till sero-negativitet). Liquor var 6:e mån tills normalisering skett.

click here

Svenska erfarenheter

Kongenital syfilis är mycket sällsynt i vårt land. Enstaka fall finns rapporterade till SMI och rör sig om adoptivbarn samt barn till invandrare.

click here

Handläggning

Enligt föreskrif som trädde i kraft den 1 februari 2005(SOSFS 2004:13(M)kan läsas  på Socialstyrelsens hemsida, ska vårdgivaren erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, HIV-infektion och syfilis så tidigt i graviditeten att det är möjligt att vidta adekvata medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdom.
Gravida kvinnor erbjuds därför i alla landsting sedan 2005 provtagning även för syfilis. Prov tas så tidigt som möjligt under graviditeten.
Omtestning t.ex. strax före förlossningen bör utföras på kvinnor med uppenbart ökad risk, d.v.s. om hon kommer från eller har partner från länder med hög frekvens syfilis eller haft utomnordisk sexuell kontakt.

Handläggning och behandling av kvinnan se ovan under avsnitten 8 och 11 och av barnet avsnitten 9 och 11.  
Om kvinnan har fått adekvat behandling med penicillin tidigt i graviditeten bedöms behandlingen vara i det närmaste 100 % effektiv. Hos en obehandlad kvinna kan placenta och fostervatten vara infektiöst.

click here

Referenser

  1. Svenska föreskrifter SOSFS 2004:13(M) Infektionsscreening av gravida. Läs föreskrift  Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel GD Jr. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1999 Jan; 93(1): 5-8 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Centers for Disease Control. Guidelines for the prevention and control of congenital syphilis. MMWR 1988;37(S-1): 1-13 Läs guidelines 
  3. Hollier LM, Cox SM. Syphilis. Seminars in Perinatology 1998 Aug;22(4): 323-31 Läs abstrakt (PubMed)
  4. Larkin JA, Lit L, Toney J, Haley JA. Recognizing and treating syphilis in pregnancy. Medscape Womens Health 1998 Jan;3(1): 5 Läs abstrakt (PubMed)
  5. Wendel GD Jr, Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Ramsay PS, Sanchez PJ. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital syphilis. Clin Infect Dis 2002;35 (Suppl 2): S200-9 Läs abstrakt (PubMed)
  6. European STD Guidelines. International Journal of STD&AIDS 2001:12;19-20, på nätet www.iusti.org
  7. Risser WL, Lu-Yu H. Problems in the current case definitions of congenital syphilis. Journal of Pediatrics 1996; 129: 499-505
  8. Sheffield JS, Sanchez PJ, Morris G et al. Congenital syphilis after maternal treatment for  syphilis during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 186: 569-73.
  9. Zhou P, Qian Y, Xu J, Liao K. Occurrence of congenital syphilis after maternal treatment with azithromycin during pregnancy. Sex Transm Dis 2007;34:472-4.
  10. Walker GJ, Walker DG. Congenital syphilis: a continuing but neglected problem. Semin Fetal Neonatal Med 2007;12:198-206.
  11. Schmid GP, Stoner BP, Hawkes S, Broutet N. The need and plan for global elimination of congenital syphilis. Sex Transm Dis 2007;34 (7 Suppl):S5-10.
  12. Chakraborty R, Luck S. Managing congenital syphilis again? The more things change…....Curr Opin Infect Dis 2007;20:247-252.

click here

Sökord: lues, syfilis
Uppdaterad: 2012-09-12

Tillbaka

Malaria

Docent Anna Färnert, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huvudansvarig)
Professor Anders Björkman, Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset
Docent Urban Hellgren, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Professor Lars Rombo, Infektionskliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna

Redaktör Marie Studahl

click here

Agens

Malaria orsakas av en protozo av släktet Plasmodium av vilken fem arter infekterar människa: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae och P.knowlesi.Parasiten överförs vid stick från honmyggor av Anopheles släktet. Från myggans spottkörtlar injiceras parasiten i blodet och invaderar relativt omgående leverceller. Efter utmognad i levern (olika lång tid för de olika arter) kommer parasiten ut i blodomloppet där den förökar sig asexuellt i erytrocyterna. Då parasiten mognat från trofozoit till schizont spricker erytrocyten och s.k. merozoiterna infekterar då nya erytrocyter. Denna cykel tar 48 timmar för de olika arterna förutom för P. malariae för vilken den tar 72 timmar. Vissa merozoiter utvecklas till sexuella stadier s.k. gametocyter som om de tas upp i myggan möjliggör fullbordan av livscykeln med möjlighet att åter infektera människa.

Vid P. vivax och P. ovale infektioner kan parasiten finnas kvar i levern i en vilande fas under månader- år som s.k. hypnozoiter, för att sedan mogna ut och invadera blodomloppet igen.

 

Malaria

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Malaria förkommer i stort sett i alla tropiska områden. Enligt WHO insjuknar årligen upp till 500 miljoner människor i malaria med över 1 miljon dödsfall. Malaria sprids ffa i Afrika söder om Sahara men stora delar av Asien och Sydamerika är också drabbade. Risken att insjukna i malaria varierar kraftigt mellan olika områden även inom olika länder.Under 2011 rapporterades i Sverige 95 individer ha insjuknat i malaria efter vistelse i endemiska områden.

Förutom smittspridning via Anopheles myggan kan överföring av plasmodier ske genom transfusion av infekterat blod varför särskilda bestämmelser gäller för blodgivning efter vistelse i malariaområden.Malaria kan även överföras till fostret under graviditet men kongenital malaria är relativt ovanligt.Människor som fått adekvat behandling för malariainfektion är botade och kan inte längre överföra smitta.

click here

Klinisk bild

Inkubationstiden för P. falciparum är vanligen 7-21 dagar men kan vara flera månader. Leverfasen är asymtomatisk. Symtom uppkommer under blodfasen i samband med att erytrocyterna spricker. Då uppstår vanligen influensaliknande symtom såsom feber, värk i kroppen och huvudvärk, men även andra symtom såsom kräkningar och diarréer kan förekomma.

 

P. falciparum är normalt sett den enda malariainfektionen som ger livshotande sjukdomstillstånd. Vid P. falciparum infektioner ansamlas sena mognadsstadier av parasiterna i djupa kapillärsystem och orsakar anoxi. Alla organsystem kan därigenom påverkas och därför ge upphov till olika sjukdomsbilder. Om s.k. sekvestrering sker i hjärnan uppstår cerebrala symtom med koma och kramper. Andra allvarliga komplikationer är njurinsufficiens, metabolisk acidos, anemi, disseminerad intravasal koagulation, ikterus, lungödem pga bl.a. överrehydrering, ARDS och cirkulatorisk chock. I samband med malaria finns en ökad risk för bakteriella infektioner, främst gramnegativ sepsis. Cerebral malaria, njursvikt och respiratory distress är de vanligaste dödsorsakerna hos icke-immuna vuxna patienter.

Periodicitet i symtom (feber och frossa attacker) följer 48-timmars intervall vid P. vivax och P. ovale, 72 timmar vid P. malariae, medan symtomen kan vara relativt kontinuerliga vid P. falciparum infektioner.

Lab-status visar ofta trombocytopeni som dock mycket sällan leder till blödningskomplikationer. Hemoglobin är oftast opåverkat hos resenärer med malaria. Anemi kan vara allvarlig i endemiska områden främst hos små barn och gravida. Antalet vita blodkroppar brukar vara normalt men kan öka något vid allvarlig malaria. Måttlig bilirubin stegring, haptoglobin sänkning, lätt hyponatremi är vanligt. Hypoglykemi är en kliniskt viktig komplikation särskilt vid kininbehandling. Förhöjt plasmalaktat är en viktig markör vid allvarlig sjukdom i malaria. Kreatinin är viktig markör för njursvikt. Undersökning av likvor vid cerebral malaria är vanligen normal med sällan mer än 10 celler/µl och något förhöjd proteinkoncentration.

Genomgången infektion ger inget skydd mot nya infektioner. En kontinuerlig exponering i endemiskt område leder dock efter lång tid till viss klinisk men aldrig fullständig immunitet. Immuniteten kräver dock upprepad exponering och invandrare från malariaområden löper ofta stor risk av att bli sjuka i malaria efter att de besökt malariaområden.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Malaria utgör en stor risk under graviditet både för kvinnan och fostret. En icke-immun gravid kvinna som drabbas av malaria löper större risk för allvarlig sjukdom och död jämfört med en icke-gravid kvinna. Även för kvinnor i endemiska områden, som uppnått relativt gott kliniskt skydd mot infektionen som vuxna, utgör malaria ett stort problem. Betydelsen av malaria under graviditet har utvärderats främst i Afrika söder om Sahara, där infektionen uppskattas vara en starkt bidragande faktor till maternell mortalitet, låg födelsevikt och perinatal mortalitet.

I områden med periodisk och epidemisk malaria uppnås inte skyddande immunitet utan kvinnor blir sjuka när de blir smittade med P. falciparum. Kvinnor i dessa områden, liksom icke-immuna t.ex. resenärer, löper 2-3 högre risk för allvarlig sjukdom och död av malaria under graviditet. Allvarlig malaria hos dessa kvinnor utgörs särskilt av hyperpyrexi, hypoglykemi, allvarlig hemolytisk anemi, cerebral malaria och lungödem. Gravida är särskilt känsliga för kinininducerad hyperinsulinemisk hypoglykemi, även om malarian är för övrigt okomplicerad. Hypoglykemi kan vara missvisande asymtomatisk och kan uppkomma även då kinin inte intagits - således indikation för täta B-glukos kontroller! Även postpartum har kvinnan en ökad risk för allvarligare malaria.

I högendemiska områden är kvinnor oftast semi-immuna mot malaria. Upprepade infektioner leder successivt till en skyddande immunitet, först mot allvarlig sjukdom därefter mot mildare episoder. Parasiter återfinns dock i blodet även hos friska vuxna som mer sällan blir sjuka. Under graviditet utgör malaria återigen en stor hälsorisk. Risken är störst under den första graviditeten och avtar sedan för varje ny graviditet. Malariainfektionen är ofta asymtomatisk för kvinnan men kan bidra till allvarlig anemi, särskilt vid samtidig folsyra- och järnbrist. Dessutom påverkas placentas funktion vilket leder till låg födelsevikt och andra komplikationer inklusive intrauterin död.

I områden i Afrika med stabil malariatransmission bedöms P. falciparum infektioner orsaka 8-14% av låg födelsevikt samt 3- 8% av spädbarnsdödlighet. Om den gravida kvinnan är HIV- infekterad löper hon ännu större risk för allvarlig sjukdom och död. HIV-viremi ökar vid akut malaria varför man antagit att risken för HIV- transmission till barnet ökar men studier har visat motsägelsefulla resultat.

Allvarlig malaria under graviditet har tidigare ansetts bero på ett sänkt immunförsvar hos kvinnan. Det är nu klarlagt att P. falciparum har en särskild benägenhet att fästa och föröka sig i placentan. Parasiten uttrycker en molekyl (P. falciparum erythrocyte membrane protein 1) på ytan av den infekterade röda blodkroppen som binder till chondrotoin sulfat A (CSA) i placenta. Trots eventuell tidigare partiell immunitet, är denna parasitvariant ny för kvinnans immunförsvar. Risken minskar dock för varje graviditet då kvinnan blir immun mot ”graviditetsparasiten”. Detta avspeglas även i att nivåerna av CSA-specifika P. falciparum antikroppar stiger för varje graviditet vilket inger ett visst hopp om ett vaccin mot graviditetsmalaria.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Vid akut malaria föreligger risk för fostret i form av spontanabort, prematuritet och neonatal död. Fosterövervakning är särskilt viktigt vid allvarlig malaria. Malaria anses inte ha teratogena effekter. Vid långvarig ansamling av malariaparasiter i placenta kan den påföljande placentainsufficiensen leda till tillväxthämning utan att fostret i sig är infekterat.  Tillväxthämning ses vid både P. falciparum och P. vivax infektioner hos modern.

Det är oklart hur ofta malariainfektioner överförs till fostret men troligen sker detta endast vid ruptur i placenta eller i samband med förlossningen. Har detta skett, drabbas det nyfödda barnet av feber, irritabilitet, anemi, trombocytopeni, hepatosplenomegali och ikterus. Kramper kan förekomma. Det kan dock ta tid innan symtom och parasiter uppträder hos det nyfödda barnet. Behandling av moderns infektion före förlossningen torde även bota eventuellt överförd malaria.

Om modern är partiellt immun mot malaria överförs maternella antikroppar som anses, tillsammans med fetalt hemoglobin, skydda barnet mot malaria de första månaderna.

Vid P. vivax och P. ovale infektioner kan parasiter finnas kvar i leverstadierna trots att moderns infektion blivit behandlad. Detta föranleder normalt behandling med primakin vilket dock är kontraindicerat under det första levnadsåret p.g.a. risk för hemolys.

click here

Överföringsrisk

Vertikal transmission av malaria är ovanliga, särskilt över intakt placenta.Transmission är direkt relaterat till densitet och allvarlighetsgrad av moderns malariainfektion. Överföring kan inträffa vid infektioner av alla species.

click here

Laboratoriemetoder

 Påvisning och typning av malariaparasiter görs i perifert blod genom ljusmikroskopi av Giemsa-färgade blodutstryk och "tjock droppe". Detta utförs vanligen i parasitologiskt laboratorium. Användningen av snabbtest (antigen detektionstest) är bra komplement i diagnostiken på jourtid. Snabbtest kan inte ersätta mikroskopi, då de inte ger mått på parasitemi dvs andel infekterade erytrocyter, och ej heller detekterar alla arter.

Obs! Trots ett negativt resultat kan patienten vara infekterad med låggradig malaria i relativt tidigt skede. Dessutom kan viss fluktuation av parasitnivåer föreligga - om misstanke kvarstår skall därför nytt prov tas.

Andra metoder såsom antigentester och PCR används vid specifika frågeställningar. Serologi finns att tillgå på SMI för påvisning av nyligen genomgången infektion.

click here

Diagnos av moderns infektion

Mikroskopi för påvisning av malariaparasiter i blod enligt ovan. Påvisning av malaria under graviditet kan vara opålitlig, särskilt hos semi-immuna kvinnor som kan ha parasiter i placenta utan att de detekteras i perifera blodet.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Överföring av malaria till fostret kan inte påvisas under graviditeten. Om det föreligger misstanke om eventuell infektion hos det nyfödda barnet utförs diagnostik med mikroskopi av blodutstryk enligt ovan. Även analys av navelsträngsblod och placentan kan övervägas.

click here

Profylax

Gravida kvinnor bör undvika resor till områden med malaria.

Eftersom gravida även löper andra risker i tropikerna, med andra infektioner samt ofta sämre sjukvård i samband med eventuella gynekologiska komplikationer, bör man avråda från onödiga resor till malariaområden under graviditet. Om kvinnan ändå väljer att resa är det viktigt med extra noggrant skydd mot myggstick genom att sova under impregnerade myggnät och andra skyddande åtgärder såsom användning av myggstift. Kvinnan bör noga informeras om symtom vid malaria samt om det akuta behovet av att söka sjukvård för behandling. Malariaprofylax till gravida bör diskuteras med infektionsspecialist! Typ av medikamentell profylax väljs med avseende på resistensläget vid resmålet.

Särskilt övervägande gäller för val av profylax till gravida och riskbedömningen skiljer sig från val av behandling. Avsaknad av kontrollerade studier av profylax hos gravida begränsar kunskapsläget varför rekommendationer utgår ifrån befintliga rapporter avseende behandling och profylax. Sammanfattningsvis anses doxycyklin vara det bästa/minst dåliga alternativet under första trimestern men det bör beaktas att det ska intas även 4 veckor efter hemkomst). Meflokin (Lariam) är det enda alternativet för profylax under andra och tredje trimestern.

Läkemedel som används för profylax mot malaria samt vad som är känt under graviditet och amning:

Atovakvon och proguanil (Malarone®)

Rekommenderas ej under graviditet och amning. Proguanil är säkert under graviditeten men det finns otillräckligt med information om atovakvon. Djurstudier av kombinationen atovakvon och proguanil har inte visat några tecken på teratogenicitet. Även i en nyligen utförd registerstudie i Danmark fann man ingen ökad risk för missbildningar bland ca 149 kvinnor som intagit atovakvon och proguanil under första trimestern.

 

Meflokin (Lariam®)

Meflokin är det enda alternativet för malariaprofylax under andra och tredje semestern. WHO samt den Svenska nationella gruppen för malariaprofylax avråder från meflokinprofylax under första trimestern. På grund av meflokins långa halveringstid bör graviditet undvikas tre månader efter meflokinintag.

 

Av försiktighetsskäl avråds från meflokin under första trimestern då läkemedlet varit teratogent när det givits i höga doser till möss och råttor. Enligt en detaljerad genomgång baserad på 1627 kvinnor som intog meflokin (95 % som profylax) innan konception och/eller under första trimestern så noterades inte någon ökad risk för missbildningar (4%) eller något specifikt mönster av dessa. I en annan stor studie från Malawi bland kvinnor som tog meflokin som malariaprofylax var frekvensen dödfött barn densamma som för klorokin.

 

I vissa länder, inklusive USA är meflokin godkänt under hela graviditeten. Meflokin kan användas av ammande kvinnor.

Doxycyklin

Doxycyklin bör undvikas under den andra och tredje trimestern. Tetracykliner, inkluderande doxycyklin, kan, om de ges under den tid barnets tänder mineraliseras, framkalla emaljhypoplasi och missfärgning av mjölktänderna. Några hållpunkter för äkta teratogen effekt av doxycyklin finns inte. Både Svenska nationella gruppen för malariaprofylax och Läkemedelsverket anser att doxycyklin kan ges fram till vecka 14 under graviditeten. WHO anser av oklara skäl, att doxycyklin är kontraindicerat under hela graviditeten. I produktresumén anges att substansen under sista hälften av graviditeten endast skall ges efter särskilt övervägande.

Doxycyklin är ett bra alternativ inför planerad graviditet. Doxycyklin är dock aktuellt som profylax för endast ett litet antal kvinnor då intaget bör vara avslutat (inklusive 4 veckor efter hemkomst) i 14e graviditetsveckan.

Doxycyklin kan ges till ammande mödrar då mängden läkemedel som förväntas absorberas av barnet är mycket liten.

Klorokin

Klorokin är säkert under hela graviditeten och vid amning men är aktuellt som profylax för endast ett fåtal resmål.

click here

Terapi

Vid behandling av gravida kvinnor med P. falciparum malaria är den osäkerhet som ibland finns avseende eventuell teratogenicitet eller annan skadlig effekt av behandlingen samt eventuella biverkningar för modern i stort sett alltid underordnad den stora risk sjukdomen innebär för mamman och fostret. Val av läkemedel är beroende av Plasmodium species, sjukdomens allvarlighetsgrad samt aktuellt resistensläge.

Nedan följer en sammanställning av kunskapsläget avseende de läkemedel som används i Sverige för behandling av malaria:

Allvarlig P. falciparum malaria

Intravenös behandling med artesunat eller kinin ges i full dos. Artesunat är att föredra framför kinin som kan ge uttalad hypoglykemi hos gravida kvinnor särskilt under andra och tredje trimestern. Artesunat är mer effektivt jämfört med kinin vid allvarlig malaria men kunskapsläget avseende artesunat under första trimestern är begränsat varför WHO rekommenderar både kinin och artesunat under första trimestern. Behandling av allvarlig malaria får ej fördröjas varför tillgängligt läkemedel skall ges omgående.

Kinin anses inte fosterskadande om det ges under graviditet men kan i mycket höga doser inducera uteruskontraktioner. Studier har visat att kinin inte är abortframkallande vid terapeutiska doser.

 

Icke-allvarlig P. falciparum malaria

Kinin och klindamycin

Kombinationsbehandling kinin och klindamycin i 7 dagar rekommenderas numera av WHO som förstahandalternativ vid icke-allvarlig P. falciparum malaria under första trimestern och som ett av alternativen under den andra och tredje trimestern.

Artemeter och lumefantrin (Riamet®, Coartem®)

Säkerheten för kombinationen av artemeter och lumefantrin är ännu ej helt klarlagd varför denna kombination endast bör ges till gravida under första trimestern om annan behandling (kinin + klindamycin) ej finns tillgänglig (WHO -10).

Djurstudier har visat att artemisinin-derivat orsakar embryonal död och teratogen effekt under tidig graviditet. Enligt en sammanfattning av 600 graviditeter där artemsinin-derivat givits under den andra och tredje trimestern så fanns det inga belägg för negativ effekt på fostret. Detsamma gällde för 125 kvinnor som exponerats under första trimestern. Artemeter i kombination med lumefantrin är ett av förstahandsalternativen under andra och tredje trimestern (WHO -10). Kombinationen kan ges till ammande kvinnor.

Meflokin (Lariam®)

WHO anser att behandling med meflokin kan ges under andra och tredje trimestern men inte under den första trimestern (WHO -12). Efter behandling bör graviditet undvikas under de följande tre månader p.g.a. substansens långa halveringstid. Meflokin kan användas av ammande kvinnor.

Atovakvon och proguanil (Malarone®)

Denna kombination bör undvikas under graviditeten för både behandling och profylax (se ovan).

 

Behandling av P. vivax, P. ovale och P. malariae

Klorokin

Klorokin anses säkert under graviditet. Det finns inga rapporter på att klorokin skulle ha en abortframkallande eller teratogen effekt. Klorokin kan ges till ammande mödrar.

Primakin

Primakin, som ges för att förebygga relaps av P. vivax och P. ovale, skall ej ges till gravida och spädbarn. Primakin är kontraindicerat under graviditet pga risk för hemolytisk anemi hos foster med brist på glukos-6-fosfatdehydrogenas(G-6PD). Det finns ingen dokumentation över eventuell teratogenicitet för primakin hos djur eller människa. Gravida kvinnor med P. vivax eller P. ovale malaria behandlas med primakin efter att barnet är fött. Primakin kan ges till ammande kvinnor.

click here

Svenska erfarenheter

Det är sällsynt med malaria hos gravida kvinnor i Sverige.
Frågeställningar inför resor till malariaområden är dock vanliga för kvinnor som är eller avser att bli gravida.

click here

Handläggning

Handläggning av malaria sker av eller i nära samråd med infektionsspecialist!

Graviditet bör beaktas vid handläggning av malaria hos kvinnor i fertil ålder. Gravida kvinnor med malaria skall bedömas av obstetriker.

click here

Referenser

  1. Antibiotikabehandling under graviditet. Information från läkemedelsverket 3:2006 sid11. http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/Info_fr_LV_2006-3.pdf
  2. Brabin BJ et al. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. J Nutr. 2001;131:604S-14S. Läs abstrakt (PubMed)
  3. Dolan G et al. Bed nets for the prevention of malaria and anaemia in pregnancy. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993;87:620-6. Läs abstrakt (PubMed)
  4. Fried M & Duffy PE. Adherence of Plasmodium falciparum to chondrotoin sulfate A in the human placenta. Science 1996;272(5267):1502-4. Läs abstrakt (PubMed)
  5. Guyatt HL and Snow RW. Impact of malaria during pregnancy on low birth weight in sub-Saharan Africa.Clin Microbiol Rev. 2004; 17:760-9. Läs abstrakt (PubMed)
  6. Kayentao K et al Comparison of intermittent preventive treatment with chemoprophylaxis for the prevention of malaria during pregnancy in Mali. J Infect Dis. 2005;191:109-16. Läs abstrakt (PubMed)
  7. Källén B. Läkemedel och graviditet. www.janusinfo.org
  8. Looareesuwan S et al Quinine and severe falciparum malaria in late pregnancy.Lancet 1985; 8445:4-8  Läs abstrakt (PubMed)
  9. Luxemburger C et al. The epidemiology of severe malaria in an area of low transmission in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91: 256-62.Läs abstrakt (PubMed) 
  10. Läkemedelsverket. (www.mpa.se) Produktresumér (SPC)
  11. Nosten F, Vincenti M, Simpson J et al. The effects of mefloquine treatment in pregnancy. Clin Infect Dis 1999; 28: 808-15 Läs abstrakt (PubMed)
  12. Phillips-Howard PA, Wood D. The safety of antmalarial drugs in pregnancy. Drug Safety 1996;14(3): 131-145.
  13. Rekomendationer för malariaproflax 2013, Smittskyddinstitutet/Folkhälsomyndigheten. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-for-malariaprofylax-2013/ 
  14. Ricke CH et al. Plasma antibodies from malaria-exposed pregnant women recognize variant surface antigens on Plasmodium falciparum-infected erythrocytes in a parity-dependent manner and block parasite adhesion to chondroitin sulfate A. J Immunol. 2000;165:3309-16.Läs abstrakt (PubMed) 
  15. Rogerson SJ et al Intermittent sulfadoxine-pyrimethamine in pregnancy:effectiveness against malaria morbidity in Blantyre, Malawi, in 1997-99.
  16. Samuel BU, Barry M. The pregnant traveler. Infectious Disease Clinics of North America 1998; 12 (2): 325-54.  Läs abstrakt (PubMed)
  17. Schulman C E et al Intermittent sulphadoxine-pyrimethamine to prevent severe anaemia secondary to malaria in pregnancy: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353:632-6.Läs abstrakt (PubMed)
  18. Silver HM. Malaria infection during pregnancy. Infections in Obstetrics 1997; 11 (1): 99-107. Läs abstrakt (PubMed) 
  19. Folkhälsomyndigheten: http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/smittsamma-sjukdomar/malaria/ 
  20. Stekete RW, Wirima JJ, Slutsker L et al. Malaria treatment and prevention in pregnancy: indications for use and adverse events associated with use of chloroquine or mefloquine. Am J Trop Med Hyg 1996; 55: 50-56 Läs abstrakt (PubMed)
  21. Taylor R, White NJ. Antimalarial Drug Toxicity. Drug Safety 2004; 27 (1): 25-61.
  22. Ter Kuile FO et al. The burden of co-infection with human immunodeficiency virus type 1 and malaria in pregnant women in sub-saharan Africa. Am J Trop Med Hyg. 2004;71S:41-54.Läs abstrakt (PubMed) 
  23. Vanhauwere B, Maradit H,  Kerr L. Post-marketing surveillance of prophylactic mefloquine (Lariam®) use in pregnancy. Am J Trop Med Hyg 1998; 58: 17-21 Läs abstrakt (PubMed)
  24. WHO Malaria and Pregnancy 2008 http://www.rbm.who.int/
  25. WHO. International Travel and Health 2012 WHO information

  26. WHO Guidelines for the treatment of malaria . 2nd edition 2011. World Health Organistation

  27. Pasternak B, Hviid A. Atovaquone-Proguanil Use in Early Pregnancy and the Risk of Birth Defects. Arch Intern Med. 2011;171(3):259-260

  28. Hellgren U, Rombo L. Alternatives for Malaria Prophylaxis During the First Trimester of Pregnancy: Our Personal View. Journal of Travel Medicine 2010; Volume 17 (Issue 2): 130–132

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2012-10-12

Tillbaka

Mässling (Morbilli)

Docent Marianne Forsgren, Emeritus Klinisk virologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Med.dr Marie Studahl, Överläkare, Infektionskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Redaktör Marie Studahl

click here

Agens

Mässling (morbilli) orsakas av ett paramyxovirus och är ett ca 150 nm stort RNA virus.

Alla kända virusstammar tillhör en och samma serotyp d.v.s. man är immun mot morbilli efter att att ha haft den naturliga infektionen eller blivit vaccinerad oavsett vilken virusstam som man sedan utsätts för. Samma gäller för immunprofylax med mässlingspecifika antikroppar (immunglobulin).

Det finns dock smärre skillnader i genomets sammansättning mellan stammar som cirkulerar i olika delar av världen (olika genotyper). Isolering av virus och molekylärbiologisk typning kan och skall utnyttjas för att spåra smittans ursprung.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Smittsamhet
Mässling är en av de mest smittsamma infektionssjukdomarna i världen. Smittan är luftburen och med lång räckvidd.
En person är smittsam några dagar innan sjukdomsdebuten (man brukar räkna med 4 dagar före exantemdebut). Smittsamheten är störst under prodromalstadiet i synnerhet sedan snuva, nysningar och intensiv hosta debuterat. Smittsamheten avtar sedan och man räknar med att smittan hos en immunkompetent individ klingat av cirka 3 dagar efter utslagets kommit.

Inom ett hushåll beräknas 90-100% av mottagliga individer smittas och i klassrum cirka 1 av 4.

Mottaglighet
Före vaccinationsperioden var mässlingen utpräglad barnsjukdomoch nästan alla individer smittades under barnaåren, före vuxen ålder.
I länder med hög anslutning(> 95 %) till vaccination begränsas eller stoppas cirkulation av smitta inom landet. Detta medför att ovaccinerade individer inte som tidigare blir exponerade och därför förblir mottagliga till vuxen ålder. Vid eventuell exposition riskerar man att få mässling i alla åldrar.
Mässlingvaccination introducerades redan på 1960 talet som singelvaccin men inte förrän på 1980 talet blev vaccination allmänt använd som kombinationsvaccin mot mässling-påssjuka-röda hund (MPR).
Två doser vaccin krävs för att skyddet skall bli fullgott. T.ex. i Japan spreds mässling epidemiskt 2006-07 trots hög vaccinationsanslutning. Avtagande immunitet efter endast en vaccindos i småbarnsåldern (12 – 90 månaders ålder) antas ha bidragit till spridningen och förnyad vaccination före skolstart infördes. 

Mässlingvirus cirkulerar
Mässlingvirus cirkulerar ännu över världen trots omfattande vaccinationsprogram. Man har på många håll inte nått 95% vaccinationsanslutning och mässling kan spridas bland de mottagliga.

Bevakning av det epidemiologiska läget sker genom nationell bevakning och kontinuerlig rapportering till WHO.
Endast i ett antal länder bl.a. Skandinavien har cirkulationen stoppats. I Europa har större eller mindre mässling-utbrott rapporterats under de fem senaste åren från Schweiz, Bulgarien, Italien, Tyskland och Irland och pågår sedan tre år i Frankrike (5000 rapporterade fall sedan dec 2010) främst i södra delarna av landet. Storbritannien är ett land som inte längre har full kontroll på sjukdomen, eftersom vaccinationsfrekvensen sjunkit under 90 procent.
Vaccinationsprogrammen intensifieras över hela världen och nytt WHO mål för eliminera mässling i Europa har satts till 2015.

Vaccinationstäckning av mässlingsvaccination år 2009 enligt statistik från WHO: lika med eller mer än 90 % i 115 länder (60 %), 80-89% i 29 länder (15%), 60-79% i 35 länder (18 %), mindre än 60% i 14 länder (7%).

Klicka här för att se vidare WHO data angående immunitet.

Vilka
i vår befolkning riskerar att få mässling?

Mottagliga återfinns främst bland

# inte fullgottvaccinerade individer under 30-40 års ålder (äldre individer har vanligen haft mässling och är då immuna)

# invandrare som inte vaccinerats eller haft mässling

# barn under 18 månaders ålder efter det maternella passiva skyddet avklingat

# individer som av medicinska skäl inte kunnat vaccineras.

Risken att få mässling för icke eller ofullständigt vaccinerade är påtaglig vid utlandsresor - även inom Europa. Risk finns även vid kontakt med importsmitta inom landet. I Sverige är mässlingsfall ovanliga men import sker med t.ex. icke immuna resenärer just nu aktuellt bl.a. från hemvändande Frankrikeresenärer (se www.smittskyddsinstitutet.se).

 

Mässling lyder under smittskyddslagen och är en anmälningspliktig sjukdom.

Det är också smittspårningsplikt och eventuellt mottagliga personer i omgivningen skall erbjudas vaccination eller immunglobulin.
Några särskilda smittskyddsåtgärder i övrigt är inte motiverade.

click here

Klinisk bild

Inkubationstiden är c:a 10 dygn (7–18 dygn). Om immunglobulinprofylax givits för att mildra sjukdomen kan inkubationstiden förlängas upp till 17-21 dagar. De prodromala symtomen   är snuva, intensiv torrhosta och måttlig feber. Konjunktivit hör till bilden liksom ljusskygghet. Temperaturen stiger ofta abrupt på 3-7:e dagen , upp mot 39-41º C och utslaget debuterar samtidigt. I munhålan ses karakteristiska kopliska fläckar. Utslaget börjar vanligen i ansiktet och sprids över hela kroppen inom några dagar: mörkrött fläckigt, makulo-papululöst exantem. Ofta är det ganska karakteristiskt storfläckigt  (”morbilliformt”), som sedan flyter samman. Vid okomplicerad mässling bleknar utslaget efter ett par dagar och febern sjunker.
Mässling är en svår allmän infektion och till bilden hör ofta öroninfektioner, diarré, krupp och pneumoni, som kan orsakas av sekundärinvaderande bakterier och/eller mässlingvirus.Späda barn blir ofta svårt sjuka. Allvarliga infektioner av hjärnan förekommer men är dessbättre sällsynta (ungefär 1:1000 hos barn med normalt immunförsvar). Encefaliten läker i regel ut, men dödsfall förekommer, och ibland ses kvarstående hjärnskada. Mortaliteten hos individer med normalt nutritionsstatus och immunförsvar är dessbättre mycket låg. För individer, som inte har normalt cellmedierat immunförsvar, är mässling ett allvarligt hot.
Mässling i utvecklingsländerna orsakar ännu hög barnadödlighet.I vissa delar av världen - främst delar av Afrika - beräknas mortaliteten vara 3-6 % beroende på tidigt insjuknande och brist på mat. År 2000 beräknas 733 000 barn ha dött av mässling. Stora vaccinationskampanjer i WHO-UNICEF:s ledning under nästa decennium beräknas ha reducerat antalet dödsfall i mässling med nästan 80 % från år 2000 till 2008. Under 2009-10 steg antalet dödsfall i mässling då vaccinationsfrekvensen minskade på grund av krigstillstånd och krympande nationella medel. Detta skall uppnås genom fortsatt rutinmässig mässlingsvaccination och nya vaccinationskampanjer i riskområden i Afrika och Asien (främst Indien, se www.measlesrubellainitiative.org/).

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Huvudkomplikationer vid mässling under graviditet är:

  • viral eller sekundär bakteriell pneumoni hos modern
  • spontanabort - intrauterin fosterdödmed risk speciellt i slutet av andra och början av 3:e trimestern 14 dagar efter exantemdebut
  • prematur förlossning i ökad frekvens (främst vid mässling i sen graviditet)

Vid mässling hos en gravid kvinna kan allvarlig sjukdomsbild förekomma med komplikationer i form av pneumoni och än mer sällan encefalit. I vissa rapporter finns även dödsfall beskrivna. Rapporterad komplikationsfrekvens och utgång av infektionen är emellertid beroende av det allmänna tillståndet hos den studerade befolkningen och studiens urval.
Rapporter från Australien och USA från 40-talet och framåt talar för att mässling i i-länder sällan utgör ett dödligt hot för en gravid kvinna. Den senaste studien av mässling under graviditet som är publicerad är en retrospektiv studie från USA från 1993 som omfattade 58 registrerade fall av mässling hos gravid kvinna. 60 % var sjukhusvårdade, 26 % hade pneumoni- sannolikt primär mässlingpneumoni snarare än bakteriell superinfektion - och två kvinnor dog av mässlingskomplikation. I tre fall avbröts graviditeten och av övriga graviditeter slutade 31 % prematurt: 5 spontanaborter och 13 prematurfödslar, som huvudsakligen inträffade inom 2 veckor efter insjuknandet. Även andra tidigare studier har rapporterat avsevärd risk för prematur födsel vid mässling under senare delen av graviditeten.

Slutsatsen är att mässling under graviditet kan åtföljas av allvarlig morbiditet och för tidig födelse av barnet. Det är sannolikt att den prospektiva risken är lägre än i den här återgivna retrospektiva studien från USA . Katastrofala följder av mässling under graviditet har inte iakttagits i i-ländernas befolkning. I utvecklingsländer däremot är mässling en mycket svår sjukdom och kan förväntas kunna ha betydligt allvarligare konsekvenser för en gravid kvinna.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Det finns inte tillräckligt underlag för att säkert bedöma om morbillivirus kan gå över transplacentärt under tidig graviditet. Teratogen effekt har inte kunnat påvisas vid mässlinginfektion under graviditet, vare sig i en amerikansk studie eller prospektiva studier publicerade de sista 10-15 åren bl.a. en studie från Grönland, som omfattar 76 barn, en sammanställning av en tysk studie omfattande sammanlagt bortemot 150 barn (enligt prof.Gisela Enders, Stuttgart).

Äldre data är mer oklara, t.ex. återfanns i en retrospektiv studie från 1970-talet från 10 mässlingsepidemier på Grönland 4 fosterskador bland 28 barn födda av kvinnor, som haft mässling under de två första månaderna. Skademönstret var emellertid inte entydigt och brist på kontrollmaterial gör sambandet svårbedömt. En rapport, grundad på epidemiologiska data, har visat på ett möjligt samband mellan maternal mässling och Crohn´s sjukdom hos barnet senare i livet. Fyndet har väckt livlig debatt, andra undersökningar har inte kunnat påvisa ett liknande sambandet.Sambandet kan inte betraktas som säkerställt för närvarande. Däremot är det klart visat att det inte finns något samband mellan mässlingvaccination och Crohn`s sjukdom.

Sammanfattningsvis, i en befolkning som vår, finns inget säkert samband mellan morbilli-infektion och fosterskador och därmed inte indikation att tillråda avbrytande av graviditeten. Ett fåtal fall av kongenital mässling finns beskrivna liksom barn som sjuknar inom 2-10 dagar. Underlaget i litteraturen tillåter inte säker slutsats om svårighetsgraden men såväl svåra-fatala som lindriga fall har beskrivits, svårast fall beskrivna bland prematura barn.Detta gäller även postnatalt smittade späda barn.

click here

Överföringsrisk

Överföringsrisken under tidig graviditet är otillräckligt känd. Systematiska studier saknas men sannolikt är risken under tidig graviditet låg. Placentainfektion har påvisats i enstaka rapport i samband med fosterdöd.

I slutet av graviditeten föreligger en viss överföringsrisk uppskattad till cirka 20-30 %. Detta   kan leda till kongenital mässling med insjuknande inom 2-10 dagar genomsnittligen 6 dagar. Materialen är gamla och mycket små men utan modifierande gammaglobulinprofylax   var pneumoni en vanlig komplikation speciellt hos prematura barn.

click here

Laboratoriemetoder

Aktuell infektion diagnostiseras med analys av morbillispecifik antikroppsaktivitet av IgM och IgG klass i akut- och konvalescentserum. Fynden tolkas i relation till kliniska data och insjuknandedatum.

  1. Närvaro av IgM antikroppar och ingen eller låg IgG aktivitet i akutserum hos en individ med misstänkt mässling ger en sannolikhetsdiagnos.
  2. Serokonversion alternativt antikroppsstegring av IgG aktivitet konfirmerar diagnosen mässling.
  3. IgG aktivitet men negativ IgM visar på tidigare immunitet och ingen aktuell infektion.
  4. Frånvaro av såväl IgG som IgM aktivitet i serum taget mer än 10 dagar efter insjuknande visar att individen är och förblir mottaglig .

Virus kan påvisas i prov från luftvägar, saliv, konjunktivalsekret med såväl cellkultur som molekylärvirologiska metoder såsom PCR. Virus kan även påvisas i serum med PCR.Virus karakteriseras vidare med molekylärvirologiska metoder för spårning av epidemiologiskt ursprung.

click here

Diagnos av moderns infektion

Sjukdomsbilden vid mässling är ofta typisk och klinisk diagnos är lätt att ställa av den erfarne, men förutsätter liksom för alla andra sjukdomar som blivit sällsynta att kunskapen inte glöms bort. Det är fortfarande viktigt att inte bortse från mässlingsdiagnos i samband med akut exantemsjukdom.
Vid klinisk misstanke är man skyldig enligt smittskyddslagen att provta för att verifiera diagnosen. Serumprov tas omgående för analys av morbillispecifik IgM och IgG aktivitet. Prov från luftvägarna tas för att påvisa virus.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Navelsträngsblod för analys av IgM och IgG aktivitet. Analys av samtidigt taget blodprov från modern rekommenderas.Barnet följs serologiskt och kliniskt vid cirka 12 månaders ålder

click here

Profylax

Allmän profylax:
Det finns ett mycket effektivt kombinerat levande vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR), och samtliga barn i Sverige erbjuds vaccination. Den första dosen ges vid barnavårdscentral (BVC) vid 18 månaders ålder, den andra vid 6-8 års ålder via skolhälsovården.
Immunsupprimerade undantas vaccination med detta vaccin baserat men alla i omgivningen skall vaccineras.

Riktad profylax inför utlandsresa:
Risken för utlandsrelaterad smitta aktualiserar överväga behovet av att inför utlandsvistelse vaccinera personer, som är tidigare ovaccinerade mot mässling och inte haft mässling.
Rekommendationer utfärdas inte sällan av myndigheter i olika länder där mässling förekommer.
Gravid kvinna bör dock inte vaccineras med detta levande vaccin. Däremot kan och bör andra potentiellt mottagliga individer i omgivningen vaccineras för att minska risken att föra smitta till den gravida kvinnan.
Även späda barn undantas från vaccination. Småbarn som ska åka utomlands kan mässlingsvaccineras först från 9 månaders ålder. Barn som vaccineras mellan 9 och 12 månaders måste få en ny spruta vid 1,5 års ålder och dessutom en dos senare i skolåldern för att få ett säkert skydd i framtiden.

Profylax efter exposition
Hos exponerade mottagliga immunsupprimerade individer, spädbarn och gravida kvinnor rekommenderas gammaglobulin. Vanligt gammaglobulin, som innehåller tillräcklig halt antikroppar mot mässling, har länge använts med god effekt inom sex dagar efter smitta för att skydda eller i varje fall förhindra allvarlig morbilli sjukdom. För tillgängliga gammaglobulinpreparat är nu denna indikation inte längre upptagen i FASS. 
Gammaglobulin bereds nu på plasma från vaccinationsimmuna individer vilket kan medföra risk för sjunkande aktivitet. Dosen är 0,25 ml/kg kroppsvikt i.m., max dos 15 ml givet omgående senast 6 dagar efter smittillfället   (immunsupprimerade 0,5 ml/kg kroppsvikt).

Det finns ett gammaglobulinpreparat på marknaden (Beriglobin från ZLB Behring) som enligt tidigare uppgift från Smittskyddsinstitutet och  fabrikanten innehåller tillräcklig halt antikroppar mot mässling för att ge gott passivt skydd. Förnyad information är begärd.

Vaccin ger skydd för exponerad individ (icke-gravid) förutsatt att det ger inom 72 tim efter exposition.  

Smittförebyggande åtgärder

Personer med symtom på mässling (feber, hosta, ögoninflammation, utslag) ska remitteras till läkarundersökning på infektionsklinik eller barnmottagningar med isoleringsrum och inte på vanliga läkarmottagningar eller mödravårds- barnavårdsmottagningar där de riskerar att smitta andra vårdsökande.

click here

Terapi

Något specifikt läkemedel mot sjukdomen finns inte. Behandlingen är symtomatisk. Sekundärinfektioner behandlas med antibiotika.

click here

Svenska erfarenheter

Sedan vaccination mot mässling av barn successivt infördes i Sverige under 1970-talet och allmänt sedan 1982 har sjukdomen här blivit en sällsynt. Fall har dock förekommit, framför allt vid flyktingförläggningar och med hemvändande turister.

I Linköping insjuknade i juni 2005 under loppet av någon vecka tre vuxna kvinnor i klassisk mässling. Personerna kände inte varandra. En utredning visade att samtliga tre hade smittats av en 40-årig man som just kommit hem från Thailand, och som insjuknat i en utslagssjukdom och som också blivit inlagd på sjukhus. En av kvinnorna var släkt med mannen och hade följt med honom till sjukhuset. En annan kvinna hade befunnit sig i samma väntrum som mannen och mindes honom väl. Den tredje kvinnan var en sjukhusanställd. Ingen av kvinnorna hade tidigare haft mässling och ingen var vaccinerad. Ett 17 månader gammalt barn till en av kvinnorna fick gammaglobulin och insjuknade 10 dagar senare i en mycket lindrig mässling.

I Sverige diagnostiserades under 2006 mässling hos totalt 19 personer, varav elva insjuknade i anslutning till utlandsresa. En person hade tidigare vaccinerats med en vaccindos. Övriga sex barn och 12 vuxna var ovaccinerade.


Under år 2008 har 25 fall konstaterats i Sverige.Grannlandet Danmark rapporterar 5 fall.De svenska fallen finns från Västerbotten i norr till Skåne i söder.Den molekylärbiologiska typningen visar att det är skilda mässlingsvirusstammar som orsakat utbrotten i Skåne (D9) och Göteborg (D4).
Totalt nio har smittats utomlands, tre i Thailand, en i Kina och övriga i olika europeiska länder bl.a. Schweiz, Frankrike, Italien. Sex har smittats i Sverige. Flera har smittats i väntrum på sjukhus eller läkarmottagningar. Postexpositionsprofylax med gammaglobulin och/eller vaccin användes särskilt av Smittskyddet i Västra Götaland efter att indexfallet besökte en akutmottagning med många ovaccinerade barn. Troligen förhindrade detta att ännu fler insjuknade och ingen av de få som trots profylaktiska åtgärder insjuknat blev allvarligt sjuk.Fyra mässlingsjuka var barn under 1,5 år, barn som alltså inte hunnit vaccineras inom ramen för det ordinarie vaccinationsprogrammet.

2009 anmäldes 3 fall, 2010 6 fall och hittills 2011 13 fall: sex barn och ungdomar i åldrarna 9 månader-18 år samt sju vuxna i åldrarna 21-56 år. Sju personer hade smittats utomlands, varav fyra i Europa och tre i Asien. Fem fall har varit sekundärfall till utlandssmittade. 12 av de insjuknade är ovaccinerade och en tonåring hade fått 1 vaccindos.


Erfarenhet i Sverige av fall av mässling hos gravida kvinnor är mycket begränsad. Själva har vi endast dokumentation på 5 fall av mässling, sjukdomen var lindrig-måttlig och alla 4 fall där graviditeten fullföljdes var helt komplikationsfria för mor och barn. Långtidsuppföljning av barnen saknas dock.

click here

Handläggning

Exponerad gravid kvinna
Endast seronegativa kvinnor skall erbjudas immunglobulin.
Dos: 0,25 ml/kg kroppsvikt dock max 15 ml i.m.

Seronegativitet är oftast men inte alltid samma sak som kvinnor med negativ mässling anamnes och som inte vaccinerats mot mässling. Om möjligt bör mässlingsantikroppar bestämmas hos en gravid kvinna före administration av immunglobulin för att undvika onödig profylaxbehandling.Detta gäller dock endast om immunitetsbedömning inte innebär avsevärd fördröjning av profylax, eftersom profylax bör ges snarast efter exposition och inte senare än 6 dygn efter smittillfället.Telefonkontakt med analyserande viruslaboratorium rekommenderas. Snabbast svar får man genom analys av serum, som tagits för HIV-hepatit B screening och finns frysbevarat på laboratoriet.

 Om snabb immunitetsbedömning inte är tillgänglig får man gå efter en noggrann anamnes. Endast om patienten själv varit sjuk måste nytt prov tas för analys (gärna parallellt med det gamla).

Gravid eller nyförlöst kvinna med misstänkt mässling
Tag serumprov för morbilli IgM och IgG. Om tidigare taget graviditetsserum finns begär analys av det nya provet och gamla provet parallelt. Tolkning se ovan. Om morbilli IgG är negativt tag nytt prov efter cirka en vecka. Kvinnan remitteras om möjligt till infektionsklinik. Omhändertas annars under betryggande isolering.Vaccinationsanamnes och provtagning. Ange insjukningsdatum, vaccinationsanamnes och ev. utlandskontakt. Om kvinnan sjuknat inom sista en eller två veckor före partus ge det födda barnet immunprofylax enligt ovan om barnet saknar kliniska tecken på morbilli. Isolera barnet tillsammans med modern.Uppföljning med ultraljudsundersökning i vecka 12-15 och 20-22 har rekommenderats. Vaccinet bör inte ges under graviditet. Oavsiktlig vaccination bör dock inte föranleda diskussion om avbrytande eftersom fosterskador inte finns rapporterade.

Postpartum: Nyförlöst kvinna kan med fördel vaccineras med MPR i stället för monovalent rubella vaccin. Amning tillåten.

Om morbilli skulle finnas i hemmet får lämplig tid för hemgång diskuteras. En mottaglig mor kan och skall vaccineras. Barnet, som ju inte heller har något skydd, skall inte vaccineras. Vid exposition kan immunglobulin erbjudas.

click here

Referenser

1. Aktuella epidemiologiska data: 
    www.folkhalsomyndigheten.se    
    www.who.int/en/ 
    www.euro.who.int    
    www.measlesrubellainitiative.org

    www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx

2. Ali ME, Albar HM. Measles in pregnancy: maternal morbidity and perinatal outcome.Int J Gynaecol Obstet. 1997;59:109-13.

3. Atmar RL, Englund JA, Hammill H.Complications of measles during pregnancy.Clin Infect Dis 1992;14:217-26. Comment in: Clin Infect Dis 1992;14:1262-3.

4. Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, Felix RJ, Jones KL.Maternal fever and birth outcome: a prospective study.Teratology 1998;58:251-7.

5. Eberhart-Phillips JE, Frederick PD, Baron RC, Mascola L.Measles in pregnancy: a descriptive study of 58 cases.Obstet Gynecol 1993;82:797-801.

6. Enders G. Personligt meddelande juni 2002.Chiba ME, Saito M, Suzuki N, Honda Y, Yaegashi N. Measles infection in pregnancy.J Infect. 2003;47:40-4.

7. Endo A, Izumi H, Miyashita M, Taniguchi K, Okubo O, Harada K.Current efficacy of postexposure prophylaxis against measles with immunoglobulin.J Pediatr. 2001;138:926-8.Comment in:J Pediatr. 2002;140:382; author reply 382.

8. Gershon A. Measles. pp 716-737. In Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant 6th Edition Eds Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ. Elsevier Saunders Philadelphia 2006.

9. Jespersen CS, Lttauer J, Sagild U.Measles as a cause of fetal defects. A retrospective study of tem measles epidemics in Greenland.Acta Paediatr Scand. 1977;66:367-72.

10. Moroi K, Saito S, Kurata T, Sata T, Yanagida M.Fetal death associated with measles virus infection of the placenta.Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1107-8.

11. Var god se för ytterligare information WHO pdf om världsimmuniteten

 

 

 

 

click here

Sökord: Mässling, Morbilli
Uppdaterad: 2011-05-25

Tillbaka

Parasiter

Birgitta Castor, tidigare överläkare, Infektionskliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö (huvudansvarig)
Ann-Margreth Olinder-Nielsen, tidigare överläkare, Infektionskliniken, Ryhovs sjukhus, Jönköping
Docent Agneta Aust-Kettis, Läkemedelsverket, Uppsala

Redaktör Kristina Broliden

click here

Parasitsjukdomar förekommer globalt men de viktigaste såsom malaria schistosomiasis Chagas´ sjukdom och leishmaniasis finns endast i tropiskt eller subtropiskt klimat. Socioekonomiska faktorer som trångboddhet, undermålig bostad, dålig latrinhantering och brist på rent dricksvatten bidrar till spridning av infektioner även parasitorsakade. Förhållanden under flykt, i flyktingläger och vid krig och katastrofer innebär stor risk för infektioner. Immigranter som vuxit upp i tropiskt område, i synnerhet i resurssvaga länder löper större risk att ha parasitära sjukdomar och högre parasitbörda (vanligtvis utan symtom) än tillfälliga besökare som biståndsarbetare eller turister till samma områden. Hos biståndsarbetare och turister ses framför allt de vanligaste tarmparasiterna och enstaka malariafall.

click here

Förekomst

Parasiter som diagnosticeras i Sverige utan föregående utlandsvistelse:

  • Springmask (Enterobius vermicularis, tid. Oxyuris) 
  • Fiskbandmask (Diphyllobotrium latum)
  • Nötbandmask (Taenia saginata)
  • Giardia lamblia (intestinalis)
  • Cryptosporidium parvum

Övriga parasiter är importerade.

Tag därför anamnes om föregående utlandsvistelse och för immigranter särskilt om förhållanden sista tiden i hemlandet och under resan till Sverige.

click here

Symtom och kontroller

  • Många parasitinfektioner ger inga eller lindriga symtom.
  • Eventuella besvär hos en gravid kvinna kan vara svåra att skilja från dem som orsakas av själva graviditeten.
  • Om den gravida kvinnan är symtomfri behövs inga kontroller.
  • En gravid kvinna med diarré som nyligen anlänt från ett utomeuropeiskt land bör lämna prov för tarmparasiter.

click here

Diagnostik och provtagningsanvisningar

  • Parasitologisk diagnostik görs vid laboratorium som ofta är knutet till kliniskt mikrobiologiskt laboratorium eller infektionsklinik.
  • Många kemiska centrallaboratorier kan också utföra basal parasitologisk diagnostik såsom undersökning av tarmparasiter i fecesprov (giardia, amöba och maskägg).

Anvisning om provtagning och transport fås från det lokala laboratoriet som i aktuell sjukvårdsregion svarar för parasitologiska undersökningar.

  • S.k. fåtalsprover – ovanliga diagnoser – samt speciella undersökningar t.ex. antikroppsbestämning och artbestämning utöver den vanliga, utförs med några få undantag enbart på  Avdelningen för parasitologi, mycologi och vatten vid Smittskyddsinstitutet .

Provtagningsanvisningar finner man på

click here

Agens

I förteckningen anges ungefär hur ofta parasiten diagnosticeras i Sverige:

***** Vanliga                      >500 fall/år                        
****
    Relativt vanliga          100 - 499 fall/år
***     Ovanliga                     10-99 fall/år                                             
**
       Sällsynta                   1-9 fall/år
*         Mycket sällsynta         <10 fall/10 år

I.  Enterala protozoer (encelliga djur)

 7.  Entamoeba (amöba) ****
 8.  Cryptosporidium ****
  9.  Cyclospora **
10. Giardia *****
11. Mikrosporidier *

II. Enterala maskar
De maskar som lever i tarmen, ger inga eller lindriga symtom om inte antalet maskar är stort.

Inhemsk befolkning i fattiga områden belastas av många samtidiga tarmparasiter och andra infektioner som sätter ner allmäntillståndet och banar väg för hög ”parasite burden”. I dessa områden har man funnit att endos-behandling med maskmedel till gravida leder till bättre prognos för graviditeten.

Ett fynd av enterala tarmparasiter hos en välnutrierad frisk gravid kvinna i Sverige innebär däremot inte krav på omedelbar behandling. I varje enskilt fall får man bedöma behov av behandling mot risk för läkemedelsbiverkan och mot risken för oro för teratogen effekt av maskläkemedlet, som vanligtvis inte är testat enligt moderna principer för läkemedelsregistrering.

12.  Anchylostoma duodenale (hakmask)****
13.  Ascaris (spolmask)****
14.  Clonorchis sinensis (kinesisk leverflundra)**
15.  Diphyllobotrium (fiskbandmask)***
16.  Enterobius, tidigare Oxyuris (springmask)*****
17.  Fasciola hepatica (stor leverflundra)**
18.  Fasciolopsis buski **
19.  Heterophyes spp och Metagonimus spp (små tarmflundror) ***
20.  Hymenolepis****
21.  Necator americanus (hakmask)****
22.  Opistorchis felineus och O.viverrini ***
23.  Strongyloides (trådmask)***
24.  Tenia (nötbandmask, svinbandmask) ***
25.  Trichuris (piskmask)****

III.  Övriga parasiter, protozoer (encelliga djur)

27.  Leishmania**
28.  Trypanosoma brucei (ger Afrikansk sömnsjuka)*
29.  Trypanosoma Cruzi (ger Chagas´ sjukdom)*

IV.  Övriga parasiter, maskar

30, 31.  Echinococcus (ger hundens resp. rävens blåsmasksjuka)**
32.  Filaria (två arter: Wuchereria bancrofti och Brugia malay, båda ger elefantsjuka) **
33.  Onchocerca (ger river blindness) **
34.  Loa (ögonmasken)**
35.  Paragonimus (lungmask)**
36.  Schistosoma (ger snäcksjuka, bilharzios, schistosomiasis) **
37.  Trichinella (ger trikinsjuka)*
38.  Toxocara canis, T catis (hundens resp. kattens spolmask, ger larva migrans  viscerale)**

Toxoplasma gondii (orsakar toxoplasmos) och Plasmodium (orsakar malaria) behandlas i separata kapitel

click here

Behandling

  • De parasiter man finner vid en parasitscreening skall oftast behandlas senare = sent i graviditeten, efter partus eller efter amningsperioden.
  • Ett fåtal infektioner måste behandlas omedelbart.
  • Behandlingsrekommendationerna för gravida kvinnor är grundade på begränsad läkemedelsdokumentation och erfarenhet.
  • Slutsatserna blir ibland teoretiska, då endast ett fåtal kontrollerade studier av parasitläkemedel har utförts för att fastställa läkemedlets teratogenicitet.
  • Den behandlande läkaren måste alltid känna till aktuella behandlings-rekommendationer.
  • Många parasitinfektioner är ovanliga, läkemedlen är licenspreparat och behandling skall ske i samråd med infektionsspecialist.

click here

Läkemedel mot tarmparasiter (encelliga djur=protozoer och maskar)

Mot tarmparasiter ges medlen i korta kurer, ofta bara en dos eller mindre än en veckas behandling. Även för icke registrerade medel finns erfarenheter av behandling av tarmparasiter hos gravida utan biverkningar på fostret.

Läkemedelsnamn

Reg/lic

Fass-kat. grav

Ges under grav 

Ges under amning

Metronidazol

 reg 

 B:2

 ja

 ja

Tinidazol 

 reg

 B:3

 ja, 3:e trim.

 ja

 

 

 

 

 

Albendazol

 lic

 

 ja, kortkur

 ja, kortkur

Mebendazol

 reg

 B:3

 nej

 ja, kortkur

Thiabendazol

 lic

 

 nej

 ja, kortkur

Ivermectin

 lic

 

 nej

 ja, kortkur

Prazikvantel

 lic

 

 ja, kortkur

 ja, kortkur

Pyrvinium

 reg

 A

 ja

 ja

Niklosamid

 reg

 B:1

 ja

 ja

Paromomycin  lic    ja  ja
Diloxanidfuoat  lic    ja  ja
         

 

Referenser - allmänna översikter

  1. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ,.Drugs in Pregnancy and Lactation: A Refrence Guide to Fetal and Neonatal risk. Lippincott willliams & Wilkins, 2005.
  2. Gordon C.Cook, AlimuddinI. Zumla. Manson´s Tropical diseases. 21st edition, 2003. Elsevier Science ltd. UK.
  3. Aden Abdi Y, Gustafsson LL, Ericsson Ö.  Handbook of drugs for tropical parasitic infections, 2nd edition, 1995, Taylor & Francis, London.
  4. Shephard T H. Catalog of Teratogenic Agents, 8th edition 1995,JohnHopkins University
    Press,
    Baltimore, US
  5. Jones JL, Schulkin J, Maguire JH. Therapy for common parasitic diseases in pregnancy in   the United States : A review and a survey of obstetricians/gynecologists´ level of knowledge about these diseases. Obstet Gynecol Surv, 2005;60:386-93
  6. Bialek R, Knobloch J. Parasitic Infections in pregnancy and Congenital Infections. Part I: Protozoan Infections. Zeitschrift für Geburtshilfe und Neonatologie. 1999;203(2):55-62.
  7. Petersen E. Protozoan and helminth infections in pregnancy. Short-term and long-term implications of transmission of infection from mother to foetus. Parasitology (2007),134:1855-1862 Cambridge University Press
  8.   Jones JL, Schulkin J, Maguire JH. Therapy for common parasitic diseases in pregnancy in the United States: A review and a survey of obstetricians/gynecologists´ level of knowledge about these diseases. Obstet Gynecol Surv, 2005;60:386-93
  9. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of Infectious diseases. 7TH ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Churchill, Livingstone 2009.
  10. Dotters-Katz S, Kuller J, Heine RP. Parasitic infections in pregnancy. Obst. Gynecol Surv.2011;66:515-25.

click here

Entamoeba (ger amöbadysenteri, amöbiasis)

Amöbiasis orsakas av Entamoeba histolytica.
Amöbatrofozoite
r invaderar tarmväggen, sår uppstår där, vilket är patogenesen bakom slemmig, blodig diarré, amöbadysenteri. Via blodet kan parasiter i enstaka fall spridas till andra organ, framför allt levern.
Människan smittas genom fekal kontamination, dels vid direkt kontakt,  person - person, dels med förorenade födoämnen och vatten.
Trofozoiter som följer med tarminnehållets väg övergår i cystor och diagnosen sker huvudsakligen genom påvisande av amöbacystor i fecesprov.

En nära släkting till Entamoeba histolytica är Entamoba dispar som är helt apatogen och mycket vanligare än E. histolytica. Cystor av dessa båda arter kan inte skiljas åt i vanlig parasitologisk undersökning.

Effekt på modern
Vid akut sjukdom förekommer blodiga, slemmiga diarrér.
Kroniskt sjuka har ofta omväxlande lös avföring med koliksmärtor och obstipation med rikliga gaser och uppsvälld buk.
Rekto-sigmoidala ulcerationer kan ge besvär hos gravida och åstadkomma rektovaginala fistlar. Amöbaabscess är mycket ovanligt.
Det finns rapporter om mer fulminanta förlopp av amöbadysenteri i samband med graviditet.

Effekt på fostret
Svår amöbasjukdom kan ha indirekt effekt på fostret och framkalla prematur förlossning eller intrauterin fosterdöd.
Kongenital amöbiasis finns inte beskriven. Inte heller placentainvasion.
Modern kan smitta barnet vid vaginal förlossning. Amöbiasis kan vara en svår neonatal sjukdom med blodig diarré och leverpåverkan.

Diagnos
Den vanliga diagnostiken är påvisande av cystor i fecesprov. Trofozoiter kan påvisas i färskprov.
Antigenpåvisning liksom DNA-identifiering kan nu särskilja E.dispar och E.histolytica. Metoderna finns inte i bruk för daglig laboratoriediagnostik, men kan utföras vid SMI.
Gravida kvinnors prov som visats innehålla amöbacystor bör sändas till antigenpåvisning för differentialdiagnostik.
Se provtagningsanvisning på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi www.parasitologi.se och Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier (referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida). Ofta svarar det lokala parasitologiska laboratoriet för att provet skickas på rätt sätt.

Behandling
Bara de som visats ha Entamoeba histolytica skall behandlas. Entamoeba dispar behandlas aldrig.
Om inte diarrén är svår kan man uppskjuta behandlingen till efter partus och då ge:
Metronidazol (Flagyl®, Elyzol®, Metronidazol®) 800 mg 3 ggr dagl i 8 – 10dagar.
Om den gravida kvinnan besväras av diarrén: ge metronidazol om möjligt sent i graviditeten. Metronidazol har trots Fass-varningen ( Kategori B:2) givits till många gravida utan visade fosterskador. Alternativa behandlingar med icke-resorberbara läkemedel:paromomycin eller diloxanidfuroat kan försökas under graviditet följt av metronidazol efter graviditeten.

Referenser

  1. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, Martin-Arias LH, Alvarez Requejo A,Rodriguez Pinilla E. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.
  2. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy – A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:525-529

click here

Cryptosporidium

Cryptosporidium parvum är en encellig parasit som förekommer globalt men är vanligast där det råder dåliga sanitära förhållandenframför allt osäkra vattentäkter. Av cryptosporidium finns två arter. Den ena infekterar bara människan, den andra både människa och flera djurslag. Smittkällan är fekal och kan härröra både från människa och djur. Parasiten attackerar tunntarmsslemhinnan vilket leder till diarré. Särskilt immundeprimerade personer till exempel AIDS-patienter drabbas av svår och långdragen diarré.
Immunkompetenta patienter läker spontant ut infektionen på i genomsnitt tre veckor. Parasiten är ej invasiv till andra organ.

Effekt på modern
Det finns inga beskrivningar av cryptosporidiosens förlopp hos gravida. Sannolikt ger cryptosporidios hos en immunkompetent gravid kvinna inga andra effekter än hos icke gravida.

Effekt på fostret
Inga, då parasiten inte är invasiv. Fostret infekteras inte in utero.

Diagnostik
Cryptosporidium diagnosticeras i fecesprov som sänds till parasitologisk undersökning med särskild frågeställning: cryptosporidium. Sök provtagninganvisning från lokala laboratoriet!

Behandling
Det finns ingen effektiv behandling av cryptosporidium. Vanligen väntar man ut spontan läkning som tar c:a 3 veckor.
Behandling med Spiramycin har försökts med viss framgång hos patienter vars diarré inte avklingar som förväntat.
Spiramycin är ett antibioticum tillhörande  makrolider och viss misstanke råder om makroliders negativa effekt på fostret, åtminstone under första trimestern.. Nitazoxanid är ett annat i Sverige relativt oprövat medel, med viss effekt på cryptosporidium.
Diskutera behandling med infektionsläkare med parasitologisk erfarenhet!

click here

Cyklospora

Cyklospora cayetaiensis är en parasit som ger upphov till tunntarmsdiarrré liknande den vid cryptosporidium och är liksom denna ej invasiv. Infektionen är enbart lokaliserad till tunntarmsslemhinnan.

Effekt på modern
Inga rapporter finns om gravida med cyklosporidios. Den ger troligen inte andra effekter än en allmän diarrésjukdom.

Effekt på fostret
Effekter på fostret är inte att förvänta eftersom parasiten inte är invasiv.

Diagnostik
Parasitologisk undersökning av feces med mikroskopi, med frågeställning cyklospora. Mer information finns. Sök provtagningsanvisning från lokala laboratoriet

Behandling
Sjukdomen vanligen självläkande hos immunkompetenta.
Cyklosporidios kan behandlas med kombinationsmedlet cotrimoxazol, som innehåller sulfa och trimetoprim, medel som inte bör ges första trimestern, inte heller under sista graviditetsmånaden.

click here

Giardiainfektion (giardiasis)

Infektion med Giardia intestinalis (el. lamblia) finns i hela världen. Endast 15% av giardiasis som diagnosticeras i Sverige anges vara av inhemskt ursprung.
Giardia intestinalis är i cystform (vilofas) utanför värden. Som rörlig trofozoit i tarmen ger den upphov till symtomen: diarré och flatulens.
Parasiten är inte invasiv utan adhererar till mucosan i tunntarmen.
Trofozoiter som följer med tarminnehållet övergår i slutet av tunntarmen till cystor och utsöndras i denna form.
Spridning sker med fekalt kontaminerad föda eller vatten och från person till person.

Effekt på modern
Trofozoiten ger upphov till förändringar av villi i tarmen, som liknar dem vid sprue. Om diarrén är svår kan det resultera i malabsorption och dehydrering, vilket kan påverka kvinnan ogynnsamt under graviditeten.

Effekt på foster och nyfödd
Svår och långdragen giardiasis hos gravida medför nutritionsbrist och dehydrering, vilket kan inverka menligt på fosterutvecklingen.
Det finns inga övertygande rapporter om smittoöverföring i samband med förlossningen.
Eftersom parasiten inte är invasiv sker ingen överföring till fostret in utero inte heller smitta via bröstmjölken.

Diagnostik
Påvisande av parasiter i fecesprov. Sök information om provtagning från lokala laboratoriet!

Behandling
Tinidazol (Fasigyn®) är förstahandsmedel och något effektivare än metronidazol ( Flagyl®, Elyzol®, Metronidazol®). Båda medlen har relativa kontraindikationer för användning under graviditet. ( Fass kat B:3 resp B:2). Det ickeresorberbara medlet dioxanidfuroat kan försökas följt av tinidazol efter partus.

Om svåra tarmsymptom ge i första och andra trimestern Metronidazol 600mg x 2 i sex dagar, senare i graviditeten: T. Fasigyn 2 g som engångsdos.
Om lindriga symtom avvakta med behandling till sent i graviditeten eller efter partus.

Referenser:

  1. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, Martin-Arias LH, Alvarez Requejo A,Rodriguez Pinilla E. Is metronidazole tetatogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.
  2. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy – A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:525-529.
  3. Gardner TB, Hill DR. Treatment of Giardiasis. Clin. Microb. Rev. 2001;14:114-28.

click here

Mikrosporidier (flera arter)

Infektion med mikrosporidier, som är små, encelliga, sporbildande organismer, drabbar enbart immundeprimerade personer. Sjukdomssymtom är långdragen diarré.

Effekt på modern
Inga andra än vad som förväntas av grundsjukdomen, vanligen HIV-infektion.

Effekt på fostret
Inga kända effekter av mikrosporidiosen. Eventuella effekter på fostret   domineras av moderns immundeprimerande grundsjukdom.

Diagnostik
Fecesprov till parasitologiskt laboratorium med frågeställning mikrosporidier. Mer information finns på referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida

Behandling
Albendazol kan möjligen utrota mikrosporidierna. Behandling av grundsjukdomen för förbättrat immunstatus är betydligt viktigare.albendazol utrota mikrosporidierna.Albendazol i kortkur har på rekommendationer från Världshälsoorganistionen (WHO) givits till gravida som allmänbehandling för maskinfektioner framför allt hakmask. Medlet har då snarast haft en gynnsam effekt på graviditetens förlopp, vilket tillskrivs minskande anemi.

Referenser

  1. Tremoulet AH, Avila-Aguero ML, Paris MM, Canas-Coto A, Ulloa-Gutierrez R, Faingezicht I. Albendazol therapy for Microsporidium diarrhea in immunocompetent Cost Rican children. Pediatr Infect Dis 2004;23:915-8.
  2. Haider BA, Humayun Q, Bhutta ZA. Effect of Administration of anthelminthics for soil transmitted helminthes during Pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009(2):5347.
  3. Nidibazza J. et al. Ndibazza J et al. Effects of deworming during Pregnancy on Maternal and Perinatal Outcomes in Entebbe, Uganda. A randomized controlled Trial. Clin Infect Dis. 2010;50(4):531-40.

click here

Anchylostoma duodenale (Gamla världens hakmask)

Gamla och Nya världens hakmaskar har numera inga strikta geografiska utbredningsområden.
Hakmasksjuka, hookworm disease, förlöper i regel utan symtom.
Vid svår hakmaskinfektion skadas mucosan  i tunntarmen och därvid uppkommer mikroblödningar som kan ge anemi. En av de vanligaste orsakerna till maternell död vid förlossning i Västafrika är hjärtinsufficiens orsakad av allvarlig anemi bl.a. på grund av hakmaskinfektion.

Effekt på fostret
Obehandlade anemiska kvinnor har fött lågviktiga barn, i övrigt finns endast ett fåtal rapporter angående hakmaskinfektionens påverkan på fostret.
Höggradig hakmaskinfektion har rapporterats orsaka missfall och prematurt värkarbete.

Diagnos
Äggen påvisas vid fecesmikroskopi. Sök provtagningasanvisningar på lokala laboratoriet! Eosinofili i blodet förekommer.

Behandling
Vid anemi ges oral järnterapi. Mebendazol (Vermox® 100 mg x 2 i 3 dagar), ges efter partus.

Referenser se sektion 26

click here

Ascaris (spolmask)

Ascaris lumbricoides finns globalt. C:a 1300 miljoner personer uppskattas vara infekterade.
Den vuxna masken lever i tunntarmen, särskilt i jejunum. Honmasken lägger c:a 200 000 ägg per dag under sitt liv, 9 – 12 månader.
Spolmasken ger i regel inga symtom. Om antalet maskar är stort kan illamående, kräkningar och magsmärtor uppkomma. Man har inte noterat några skador hos nyfödda.

Diagnos
Feces undersöks på parasitologiskt laboratorium med mikroskopi. Sök provtagningasanvisningar på lokala laboratoriet

Behandling
Mebendazol (Vermox® 100 mg x 2 i 3 dagar), anses kontraindicerat under graviditet, ges efter partus.

Referenser se sektion 26.

click here

Clonorchis sinensis (kinesisk levermask)

Clonorchis sinensis förekommer i Kina, Taiwan, Japan, Korea, Sydostasien.
Människor blir smittade genom att äta rå infekterad sötvattenfisk.

Diagnos
Fecesundersöks på parasitologiskt laboratorium med mikroskopi. Sök provtagningsanvisningar på lokala laboratoriet!

Behandling.
Prazikvantel (licenspreparat). Medlet kan även ges under graviditet enligt erfarenheter från massbehandling av en annan masksjukdom, schistosomiasis, då varken skador på graviditetens förlopp eller fostret kunde konstateras.

 

Referenser se sektion 26.

click here

Diphyllobotrium latum (fiskbandmask)

Fiskbandmask, förekommer globalt, där man äter sötvattenfisk som inte tillräckligt beretts eller varit djupfryst (under -20º).
Masken är en bandmask med talrika segment. Den kan bli upp till 10 m lång.
Vanligaste symtom är avgång av ett antal masksegment vid defekation. Långvarigt bärarskap har beskrivits ge anemi på grund av maskens konsumtion av vitamin B12.

Effekt på modern
Sannolikt inga andra än maskavgång (som hos icke gravida).
Viss risk för accentuerad anemi.

Effekt på fostret
Inga, om ej allvarlig vitamin B12-brist hos modern.

Diagnostik
Fecesmikroskopi för parasitologisk undersökning, eller undersökning av masksegment.
Sök provtagningsanvisningar på lokala laboratoriet!

Behandling
Niklosamid (Yomesan® 4 tabletter à 500mg som endos) kan ges till gravida. Preparatet resorberas inte.

 

Referenser se sektion 26.

click here

Enterobius vermicularis, tid. Oxyuris (springmask)

Springmasken finns över hela världen.
Den vuxna masken lever i tarmen (blindtarmen, coecum).  
Honmasken migrerar på natten till huden runt anus och lägger där flera hundra ägg. Ägg kan deponeras i vagina hos småflickor.
Springmask orsakar ingen skada på fostret. Det finns inga rapporter om smitta under vaginal förlossning.

Diagnos
Diagnosen ställs ofta på anamnes om sytrådslika levande maskar, 1-2 cm långa.
Tejp-prov bör lämnas om osäker diagnos eller återkommande infektion efter behandling.
Sök provtagningsinformation från lokala laboratoriet!

Behandling
Om man önskar behandla (mest av psykologiska skäl) rekommenderas pyrviniumembonat, Vanquin®, som inte resorberas.
Resten av familjen skall i så fall också behandlas och till dem rekommenderas endera mebendazol (Vermox®) eller pyrviniumembonat (Vanquin®).
Mebendazol anses kontraindicerat under graviditet på grund av teratogenicitet hos råtta och kanin. Risken för teratogenicitet hos människa är ej känd. Mebendazol anses inte kontraindicerat under amning.

 

Referenser se sektion 26.

click here

Fasciola hepatica (leverflundra)

Fasciola hepatica eller leverflundran lever i gallgångarna.
Den förekommer i fårproducerande länder och masken finns även hos andra husdjur och en del vilda djur.
Människan infekteras genom att äta kontaminerad vattenkrasse.

Diagnos
Fecesmikroskopi. Sök provtagningsinformation från lokala laboratoriet!

Behandling
Behandling med Prazikvantel (licenspreparat) ges efter amningsperioden men kan ges också under graviditeten om patienten har svåra symtom från gallgångarna.Emellertid är prazikvantel inte säkert effektivt mot Fasciola. Nitoxanid är ett licenspreparat som visats ha effekt, men är inte testat under graviditet. I djurförsök har det inte visat sig vara fosterskadande.

 

Referenser se sektion 26

click here

Fasciolopsis Buski

Förekommer i Kina, Taiwan, Burma, Indonesien och östra Indien. Den vuxna masken lever i tunntarmen, ibland även i colon. Man blir infekterad av kontaminerad vattenkrasse och andra vattenväxter.

Diagnos
Maskägg påvisas vid fecesmikroskopi. Sök provtagningsinformation på lokala laboratoriet!

Behandling
Behandling med Prazikvantel (licenspreparat) ges helst efter amningsperioden men kan ges också under graviditeten om patienten har svåra symtom.

 

Referenser se sektion 26.

click here

Heterophyes spp. och Metagonimus spp

Heterophyes-arter förekommer i Kina, Japan, Korea, Taiwan och metagonimus-arter även i Israel, Balkanländerna och Spanien. Smittan sker via dåligt kokt eller otillräckligt saltad fisk.

Diagnos
Fecesmikroskopi.
Sök provtagningsinformation från lokala laboratoriet!

Behandling
Prazikvantel, helst efter amningsperioden. Om svåra symtom kan medlet ges även under graviditet

 

Referenser se sektion 26.

click here

Hymenolepis nana (människans dvärgbandmask)

Hymenolepis nana är en liten bandmask och är vanligast hos barn som bor i tropiska område. Inte invasiv. Ger inga symtom.

Effekt på modern och fostret
Sannolikt inga ogynnsamma effekter på kvinnan och fostret.

Diagnostik
Fecesmikroskopi.
Sök provtagningsinformation från lokala laboratoriet!

Behandling
Niclosamid (Yomesan®) som bör ges med daglig dos (4 tuggtabletter à 500mg) i 5-7 dagar. Medlet resorberas inte och kan därför ges till gravida utan risk för effekt på fostret.

 

Referenser se sektion 26.

click here

Necator americanus, (Nya världens hakmask)

se Anchylostoma. Samma effekter, samma behandling.

click here

Opistorchis felineus och O. viverrini

O. felineus är en mask som förekommer i centrala, östra och södra Europa, särskilt i Polen, Ryssland och Baltiska staterna samt i Sydostasien. Människor blir infekterade genom att äta okokt karpfisk. O. viverrini finns i norra Thailand och smittkällan är också här en karpfisk. Symptomen är vanligen lätta gastrointestinala besvär, någon gång symtom från gallgångarna. 

Effekt på moder och foster
Sannolikt inga ogynnsamma effekter på kvinnan och fostret.

Diagnos
Fecesmikroskopi. Sök provtagningsinformation från lokala laboratoriet!

Behandling
Efter amningsperioden: Prazikvantel (licenspreparat).

click here

Strongyloides (trådmask)

Strongyloides stercoralis är en rundmask som hos människan lever i övre delen av tunntarmen. Den finns i tropiska och subtropiska områden.

Effekt på moder och foster
Det finns inga studier av strongyloides hos gravida, inte heller några kända ogynnsamma effekter på fostret eller nyfödda.

Diagnos
Fecesmikroskopi.
Sök provtagningsinformation från lokala laboratoriet!

Behandling
Efter partus: thiabendazol, Mintezol® ,licensmedel.

 

Referenser se sektion 26.

click here

Taenia (nötbandmask, svinbandmask)

Taeniasis är en infektion av bandmaskar, endera Taenia saginata (nötbandmask) eller T. soleum (svinbandmask). 
T. saginata finns globalt men är särkilt vanlig i Latinamerika och Afrika där prevalensen är 0,5 – 2%, i Etiopien och Kenya ännu högre.
T. soleum är ovanligare, finns framför allt i Latinamerika och Sydostasien. Människan smittas av att äta inte genomstekt eller genomkokt nöt- respektive fläskkött som innehåller dynt, larvstadiet av masken.
I allmänhet ger infektionen inga symtom, annat än möjligen diffusa tarmsymptom.

Effekt på moder och foster
Det finns inga rapporter om taeniasis hos gravida, inte heller kända ogynnsamma effekter på fostret eller det nyfödda barnet.

Diagnos
Förekomst av masksegment eller maskägg i feces.
Sök provtagningsinformation från lokala laboratoriet!

Behandling
Niclosamid, Yomesan® ( 4 tabl à 500 mg som engångsdos). Kan ges under graviditet. Medlet resorberas inte.

Cysticerkos
Sjukdomen förekommer där svinbandmask är vanlig, i Latinamerika och Sydostasien. Cysticerkos är en infektion av intagna ägg från svinbandmasken och symtomen orsakas av äggens utveckling till larvstadium på olika håll i kroppen.(Vuxen mask kan bara utvecklas i människan från intagna larver, dynt. Se ovan!) Man kan även få cysticerkos genom s.k. autoinfektion, av ägg från en mask i tarmen. Cystiska lesioner (som så småningom förkalkas) bildas i angripna organ, bl.a. i centrala nervsystemet med epileptiska kramper som symtom. Importerade fall diagnostiseras en passent (som bifynd) vid datortomografiska undersökningar.
I USA har man nyligen noterat att det inte är ovanligt att symtom på neurocysticerkos, t.ex. kramper, kan debutera under graviditet.

Diagnos:
Påvisning av specifik antikroppsaktivitet i serum. För provtagningsanvisning var god se referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida

Behandling
Albendazol eller praziquantel, och kortison samt antiepileptika. Behandling med kortison bör inledas före
albendazol eller praziquantel.
Om möjligt avvakta med den specifika behandlingen till efter partus eller åtminstone till efter första trimestern, även om albendazol i enstaka doser rekommenderats av WHO till allmän maskbehandling av gravida framför allt i områden där hakmaskinfektioner är vanliga. Albendazol har visats ha gynnsam effekt på anemi och därmed på kvinnans och fostrets hälsa. Även prazikvantel har använts för massbehandling (mot schistosomiasis) utan att man sett negativa effekter hos de gravida kvinnor som också fått medlet.

Referenser

  1. Kurl R, Montella KR. Cystecercosis as a cause of seizure disorder in pregnancy: case report and review of literature. Am J Perinatol 1994;11:409-11.

click here

Trichuris (piskmask)

Trichuris trichiura är en rundmask som lever i caecum och proximala colon.

Effekt på moder och foster.
Trichuris har aldrig rapporterats påverka fostret eller det nyfödda barnet. Larverna migrerar inte och kongenital smitta kan inte förekomma.

Diagnos:
Fecesmikroskopi.
 Sök provtagningsinformation från lokala laboratoriet!

Behandling
Behandlas efter partus med mebendazol (Vermox®) 100 mg x 2 i 3 dagar. Mebendazol kan ges under amning.

 

Referenser se sektion 26

click here

Referenser Enteralmaskar

  1. Torlesse H, Hodges M. Anthelmintic treatment and haemoglobin concentrations during pregnancy. Lancet. 2000;356:1083
  2. Torlesse H, Hodges M. Albendazol therapy and reduced decline in haemoglobin concentration during pregnancy ( Sierra Leone ). Trans R Soc Trp Med Hyg. 2001;95:195-201
  3. Bradley M, Horton J. Assessing the risk of benzimidazol therapy during pregnancy.Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001;95:72-3
  4. Christian P, KhatrySK, West KP jr. Antenatal anthelmintic treatment, birthweigt, and infant survival in rural Nepal. Lancet 2004;364:981-3
  5. Stephenson, LS. Optimising the benefits of anthelmintic treatment in children.Paediatric drugs 2001;3: 495-508
  6.   Olds GR. Administration of Praziquantel to pregnant and lactating women. Acta tropica 2003;86:185-95
  7. Savioli L, Crompton D.W, Neira M.Use of anthelminthic drugs during pregnancy. Am J.Obtret.Gynecol. 2003;188:5-6.
  8. de Silva NR,Sirisena JLGJ, Gunasekera DPS, Ismail MM,de Silva HJ. Effect of mebendazole theraphy during pregnancy on birth outcome. Lancet 1999;353:1145-9
  9. Kurl R, Montella KR. Cystecercosis as a cause of seizure disorder in pregnancy: case report and review of literature. Am J Perinatol 1994;11:409-11.

click here

Leishmania

Leishmaniasis är en sjukdom orsakad av flera olika men närbesläktade protozoer.
Förenklat kan man säga att Leishmania donovani ger upphov till systemsjukdom, visceral leishmaniasis, Kala Azar i hela världen.
L. tropica
orsakar kutan leishmaniasis i Gamla världen och
L. mexicana och L braziliensis ger upphov till kutan leishmaniasis i Nya världen.
Leishmania sprids till människan av sandmyggan och har olika däggdjur som reservoar. Sjukdomen är i högendemiska områden ett stort hälsoproblem (se WHO karta). Den förekommer sparsamt även i södra Europa (se karta).
HIV-infektion predisponerar för leishmaniasis och för ett allvarligare förlopp av sjukdomen.

Effekt på modern och fostret
Det finns ett fåtal rapporter om kongenitalt överförd leishmaniainfektion.

Diagnos
Diagnostik och behandling skall ske tillsammans med infektionsläkare med parasitologisk erfarenhet. 
För mer information om diagnostik av leishmaniasis se www.smittskyddsinstitutet.se

Behandling    
Natriumstibogluconat  (Pentostam®)
Pentamidin (Pentakarinat®).  Kan orsaka abort.
Amfotericin B har vid några tillfällen givits till gravida med visceral leishmaniasis utan toxiska biverkningar på graviditetens förlopp eller foster och med god behandlingseffekt
Kutan leishmaniasis behandlas efter graviditeten med lokalt injicerad stibogluconat.
Mucokutan leishmaniasis behandlas efter första trimestern med systemisk natrium-stibogluconat eller pentamidin.
Visceral leishmaniasis måste på grund av sjukdomens svårighetsgrad behandlas under hela graviditeten. Amfotericin B kan vara att föredra framför de toxiska läkemedlen natriumstiboglukonat och pentamidin.

Referenser

  1. Meinecke CK, Schottelius J, Oskam L, Fleischer B. Congenital transmission of visceral leishmaniasis (Kala azar) from an asymptomatic mother to her child. Pediatrics 1999;104:65.
  2. Figueiró-Filho E.A. et al.Visceral leishmaniasis and pregnancy: analysis of cases reported in a Central-Western region of Brazil. Arch Gynecol Obst. 2007; DOI 10.1007s 00404-007-0532-0.
  3. Thakur CP, Singh RK, Hassan SM et al. Amphotericin B deoxycholate treatment of visceral leishmaniasis with newer modes of administration and precautions: a study of 938 cases. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999;93:319-23.
  4. Figueiró-Filho E.A, Duarte G, El-Beitune P,Quintana S.M, Lemos Maia T. Visceral leshmaniasis (kala-azar) and pregnancy. Infect Dis Obstret Gynecol.2004;12(1);31-40.
  5. Caldas AJ,Costa JM, Gama ME, Ramos EA, Barral A. Visceral leishmaniasis in pregnancy: a case report. Acta Trop. 2003 Sep;88(1);39-43.
  6. Pagliano P, Carannante N, Rossi M, Gramiccia M, Gradoni L, Faella FS, Gaeta GB. Visceral leishmaniasis in pregnancy: a case series and a systematic review of the literature. Antimicrob Chemother. 2005;55:229-33.

Mer läsning om Leishmania finns på internetmedicin /www.internetmedicin.se/och från WHO /www.who.int/leishmaniasis/.

click here

Trypanosoma brucei (ger afrikansk sömnsjuka)

Sjukdomen förekommer i tropiska Afrika mellan breddgraderna 14°nord - 29°syd. WHO uppskattar att antalet infekterade uppgår till omkring 300 000 och epidemier förekommer lokalt med ökat antal insjuknade.
I Sverige har ett fåtal fall diagnosticerats de senaste 10 åren.

Trypanosoma brucei sprids med tsetseflugan. Flugan överför trypanosomor vid bettet. Parasiterna förs med blodet till lymfkörtlar och retikuloendoteliala systemet. Efter dagar till månader invaderas centrala nervsystemet. Infektionen där ger upphov till slutstadiet, sömnsjuka.
Det finns i Afrika två arter av T. brucei: en västlig, T.brucei gambiense och en östlig, T.brucei rhodesiense. 
T.b. gambiense har människan som reservoar.
T.b. rhodesiense har vilda djur och även husdjur som nötkreatur, får och getter som reservoar.

Infektion av T.b.gambiense har ett långsamt insättande förlopp och virulensen varierar mellan olika stammar. Både spontanläkning och asymtomatiskt bärarskap förekommer.
Patienterna svarar väl på behandling.

Infektion med T.b.rhodesiense förlöper däremot snabbt, ofta letalt och även efter behandling ses en avsevärd mortalitet.

Effekt på modern
Det finns få rapporter som beskriver trypanosomiasis under graviditet och det finns inga studier av obehandlade fall. Graviditetskomplikationer förekommer som tros orsakade av kraftig infektion av placenta.
Hos den infekterade modern ses i första stadiet av T.b.gambiense-infektion: huvudvärk, feber, lymfadenopati och anemi. Sjukdomen kan bli kronisk och leda till döden. Sjukdomens andra stadium börjar när CNS invaderats. Detta stadium varar ett år och leder till döden om inte behandling ges.
T.b.rhodesiense-infektion har ett snabbare förlopp. Parasiter förekommer tidigt i både blod och cerebrospinalvätska. Döden kan inträffa redan efter några veckor. Allvarligt sjuka mödrar som överlevt kan få framtida infertilitet.

Effekt på fostret
T.brucei   kan överföras till fostret intrauterint vilket kan leda till tidig intrauterin fosterdöd.. Symtom kan också uppkomma under neonatalperioden eller senare hos ett från början friskt barn. Det finns dokumentation av behandling av modern efter 20:e graviditetsveckan, som resulterat i ett friskt barn. 

Diagnos
Diagnostik och behandling skall ske i samarbete med infektionsläkare med parasitologisk erfarenhet.
Påvisande av trypanosomer i primär hudlesion, lymfkörtlar, blod eller cerebrospinalvätska. Högt total-IgM i serum ses i 95 % av fallen. Specifika antikroppar kan påvisas.
För mer information se referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida

Behandling
Pentamidin® vid T.b.gambiense-infektion utan CNS-engagemang
Suramin® vid T.b.rhodesiense-infektion utan CNS-engagemang.
Melarsoprol®, är en toxisk arsenikförening som används vid CNS-engagemang vid båda typerna. Även kombinationsbehandlingar med andra läkemedel har prövats.Alla preparat är potentiellt teratogena, utom möjligen pentamidin, men sjukdomens svårighetsgrad och dåliga prognos vid uppskjutande av behandling för både mor och barn gör att terapi är starkt indicerad även under graviditet.

Referenser

  1. Stanffert I, Paulini H, Steinman U et al. Investigations on mutagenicity and genotoxicity of pentamidine and some related trypanocidal diamines. Mutation research 1990; 245:93-98
  2. Ndjm B., van Tulleken C., MacDonald D., Chiodini PI. East African trypanosomiasis in a pregnant traveler(letter) 2009; Emerg Infect Dis (serial on internet) http://wwwnc.cdc.gov.
  3. Milord F.Pépin J Loko L, Ethier L, Mpia B. Efficacy and toxicity of eflornithine for treatment of Trypanosoma brucei gambiense sleeping sickness. Lancet. 1992 sep 12;340(8820);652-5.

click here

Trypanosoma Cruzi (ger Chagas´sjukdom, amerikansk trypanosomiasis)

Trypanosoma cruzi är en encellig organism med flageller.
Infekterade skinnbaggar överför i samband med bett trypanosomer till människa eller andra däggdjur. Parasiten invaderar makrofager, muskelceller, gliaceller, neuron, epitelceller och trofoblaster. Smitta kan överföras även med blodtransfusion och transplacentärt.
Sjukdomen är ett allvarligt problem i Syd- och Centralamerika.

Effekt på modern
Endast ett fåtal fall av akut Chagas´ sjukdom under graviditet har beskrivits.
Vid akut infektion uppstår vanligen en lokal hudreaktion, chagom, därefter feber, allmän sjukdomskänsla, ödem, anorexi, kramper och hjärtsvikt.
Kronisk Chagas´ sjukdom ger inga symptom eller så småningom kardiella, gastrointestinala eller neurologiska komplikationer.
Sjukdomen kan vara orsak till abort och prematur förlossning.

Effekt på fostret
Kongenital smitta kan ske om parasiten finns i placenta. Intrauterin tillväxthämning eller fosterdöd förekommer. Mikrocefali, meningoencefalit, ögonsymptom med papillödem, korioretinit, retinala blödningar, makuladegeneration och glaskroppsgrumlingar har beskrivits liksom pneumonit och muskelnekroser.

Effekt på barnet
Vertikal transmission kan misstänkas om infektion uppträder hos ett barn som inte varit i endemiskt område och om parasiter konstateras i barnets blod inom 5 dagar efter födelsen. Överföring till barnet är vanligare vid prematura förlossningar. Ett smittat barn kan utvecklas normalt upp till 18 mån ålder och därefter ändå insjukna.
Barn till seropositiva mödrar (= pågående eller tidigare infektion) har insjuknat i 1 –4%.

Diagnos
Diagnostik och behandling skall ske i samarbete med infektionsläkare med parasitologisk erfarenhet.
Påvisande av trypanosomer i blod och navelsträngsblod.
Serologisk diagnostik. Specifika IgM-antikroppar är av fetalt ursprung. Barnet har även överförda IgG-antikroppar i minst 6 månader.

För mer information se referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida

Behandling
Nifurtimox eller benznidazol har sannolikt bieffekter på fostret. Det finns inga studier på behandlade gravida kvinnor. Nifurtimox har i djurstudier visats ge minskad fostervikt. Benznidazol hämmar nukleinsyrasyntesen, en verkningsmekanism som kan förmodas innebära fosterskador. 
Gravid kvinna bör därför behandlas enbart vid akut sjukdom och då informeras om att det föreligger risk för teratogena effekter. Barn som behandlas tycks tolerera medlen. 

Referenser

  1. Hermann E, Truyens C, Alonso-Vega C, Rodriguez P, Berthe A, Torrico F, Carlier Y. Congenital transmission of Trypanosoma cruzi is associated with maternal enhanced parasitemia and decreased production of interferon-gamma in response to parasite antigens. J Infect Dis. 2004;189:1274-81.
  2. Moretti E, Basso B, Castro I, Carrizo Paez M, Chaul M, Barbieri G, Canal Feijoo D, Sartori MJ, Carrizo Paez R. Chagas´ disease: study of congenital transmission in cases of acute maternal infection. Rev Soc Bras Med Trop 2005;38:53-5.
  3. Sanchez Negrette O, Mora MC, Basombrio MA. High prevalence of congenital Trypanosoma cruzi infection and family clustering in Salta, Argentina. Pediatrics 2005;115:668-72.
  4. Perez-Lopez FR, Chedraui P. Chagas disease in pregnancy: a non-endemic problem in a globalized world. Arch Gynecol Obstet 2010 ;282:595.
  5.   Torrico F, Alonso-Vega C, Suarez E, Rodriguez P, Torrico MC, Dramaix M, Truyens C, Carlier Y. Maternal Trypanosoma cruzi infection, pregnancy outcome, morbidity and mortality of congenitally infected and non-infected newborns in Bolivia. Am J Trop Med Hyg 2004; 70: 201-9

click here

Echinococcus granulosus (hundens dvärgbandmask, ger blåsmasksjuka, hydatidos hos människa)

Echinokockos eller hydatidos eller blåsmasksjuka orsakas av larvstadiet av en bandmask, Echinococcus granulosus.
Hundar har den vuxna masken och betande djur har larvstadiet, vilket också kan drabba människa.
Sjukdomen förekommer i alla länder där man bedriver fåravel och håller hund, ej i Sverige. Medelhavsländerna svarar för de flesta importfallen till Sverige.
Människan smittas av maskägg via direkt kontakt med hundar eller genom att äta av hundar förorenad mat.
Äggen kan utvecklas hos människa till cystor som innehåller larverna. De växer långsamt och kan många år efter infektionen ge symptom på grund av sin storlek. Cystorna är vanligast i levern.

Effekt på modern
Om echinokock-cystor uppstår i bäckenet, något som är ovanligt, kan de ge genitala komplikationer, vilket kan leda till sterilitet.
Cystor i lilla bäckenet kan komplicera förlossningsarbetet.

Effekt på fostret
Enligt en fallbeskrivning intogs en primigravida i 14:e graviditetsveckan för utredning av buksmärtor och kräkningar. Utredning visade en 20 cm stor echinokock-cysta i levern. Cystan avlägsnades operativt i v 19. Patienten behandlades även med albendazol såväl pre- som postoperativt. I början av 33:e veckan föddes ett barn som vägde 1420 g. Barnet dog dock efter två dagar i bl.a. ARDS (acute respiratory distress syndrom). Placenta visade histologiskt inga tecken på echinokockinfektion.

Diagnos
Vid slätröntgen kan man upptäcka cystor i lungor eller benvävnad. I andra organ finner man dem bäst med ultraljud.
Serologisk påvisning av specifika antikroppar. För mer information se referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida

Behandling
Det mest effektiva är att kirurgiskt avlägsna cystan. Långvarig läkemedelsbehandling med albendazol (Zentel®) används för inoperabla fall.
Korta albendazolkurer används pre- och postoperativt för att förhindra spridning av larvanlag i samband med operation och öppnande av cystan.
Vanligtvis finns inte anledning att operera en gravid kvinna. Detta övervägs enbart då cystans storlek och läge innebär risk för ruptur under graviditet och förlossning.
Vid kirurgisk behandling måste behandling med albendazol övervägas annars bör långvarig albendazolbehandling inte ges till gravida eller under amningsperiod.

Referens

  1. Manterola C, Espinoza R, Muñoz S,Vial M,Bustos L, Losada H, Barroso M. admominal Echinococcosis during pregnancy; clinical aspects and management of a series of cases in Chile. Trop. Doct. 2004;34(3)171-3.
  2.   McManus DP, Zhang W, Li J, Barley PB. Echinococcosis. Lancet 2003;362:1295-130.
  3. Van Vliet W, Scheele F, Sibinga-Mulder L, Dekker GA. Echinocoocosis in the liver during pregnancy. International Journal of Gynecology and Obstetrics 1995;49:323-324.
  4. Rodriques G, Seetharam P. Management of Hydatid disease(Echinocoocosis) in pregnancy. Obstret. Gynecol. Surv. 2008; 63(2):116-23.

click here

Echinococcus multilocularis (rävens dvärgbandmask, ger invasiv blsåmasksjuka, alveolär echinokockos, hos människa)

Echinococcus multilocularis är en nära släkting till E.granulosus. Vuxen mask finns hos räv och mellanvärdar är framför allt smågnagare, Om människan smittas av ägg från infekterade rävars spillning kan larvstadiet uppstå. Blåsbildningarna är inte avgränsade som vid hydatidos (från E.g) utan mera invasivt växande.I övrigt se Echinococcus granuslosus!

Referens

Moro P, Schantz PM. Echinococcosis :a review. In J Infect Dis 2009;13:125-33.

click here

Filaria. Två arter: Wuchereria bancrofti och Brugia malay (båda ger elefantsjuka)

Filariasis förekommer i tropiska områden i Afrika, Asien och Sydamerika. Olika maskar, Wucheria resp. Brugia, förekommer i olika geografiska områden.
Överföring sker med myggstick.
Symtomen är likartade vid infektion med de båda maskarna och betingas av de adulta maskarna, som ligger i stora lymfkärl och attackvis orsakar irritation i lymfbanan. Tidiga symptom är feber, lymfangit, lymfadenit och övergående svullnad av en extremitet eller scrotum. Upprepade attacker ger så småningom ett kroniskt ödem med hudförändringar som predisponerar för sekundära bakteriella infektioner.

Effekt på modern
Inga rapporter föreligger.

Effekt på fostret
Inga rapporter föreligger

Diagnostik
Diagnostik och behandling skall ske i samråd med infektionsläkare med parasitologisk erfarenhet.
Blodprov som tas nattetid ( kl 22 - 02) kan identifiera mikrofilaria, som produceras av de vuxna maskarna. Mikrofilarierna cirkulerar i blodet i en dygnsrytm med högst antal under midnatt och timmarna däromkring. Serologisk test kan påvisa antikroppar. Höggradig eosinofili brukar förekomma.

För mer information se referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida

Behandling
Två licenspreparat används i kombination, albendazol och ivermectin eller albendazol och diethylcarbamazin. Kombinationerna bör inte ges till gravida. Behandling bör uppskjutas till efter partus och laktation.

Referens

  1. Gyapong JO, Chinbua MA, Gyapong M. Inadvertent exposure of pregnant women to ivermectin and albendazol during mass drug administration for lymphatic filariasis. Tropical medicine and International Health 2003;8: 1093-101

click here

Onchocerca (ger river blindness)

Onchocerca volvulus finns i tropiska Afrika och Sydamerika. Den sprids med knott och finns därför framför allt i bergiga områden med frisk flödande vatten där knott förökas. Den vuxna masken ligger i hud eller djupare organ. Kan ibland palperas som en fast knottra i huden. Från den vuxna masken produceras mikrofilarier som vandrar i huden och andra organ. Den vuxna masken har ett långt liv, upp till 20 år, medan mikrofilarierna lever bara 2-3 år. När mikrofilarier dör ger de upphov till en allergisk reaktion som orsakar klåda i huden, vilket är ett vanligt och plågsamt symtom på onchocerciasis. Vad som är än svårare är att reaktion kring mikrofilarier som dött i ögat kan ge ärrbildningar som leder till blindhet.
Endast ett fåtal fall har diagnostiserats i Sverige de senaste 10 åren.

Effekt på modern
Inga kända

Effekt på fostret
Inga kända

Diagnostik
Diagnostik och behandling bör ske i samarbete med infektionsläkare med parasitologisk erfarenhet.
Multipla ytliga hudbiopsier, skin snips, undersöks på parasitologiskt laboratorium för att påvisa mikrofilarier. Serologisk test kan utfalla positivt. Eosinofili, vanligen ej höggradig, förekommer bara i c:a 50% av fallen.

För mer information se referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida

Behandling
Ivermektin är ett licenspreparat, som inte bör ges till gravida.
Behandling kan vanligtvis avvakta till efter graviditet.
Dock har vid massbehandling av befolkning i endemiska områden i Afrika även gravida fått medlet utan att man konstaterat teratogena effekter.

Referens

  1. Brown KR. Changes in the use profile of Mectizan: 1987-1997. Ann Trop Med Parasitol. 1998;92 suppl 1:61-4.
  2. Pacque M, Muñoz B, Poetschke G, Foose J, Greene BM, Taylor HR. Pregnancy outcome after inadvertent Ivermectin treatment during community based distribution. Lancet 1990;336(8729); 1486-9.

click here

Loa (ögonmasken)

Loa-masken sprids med bitande flugor. Sjukdomen förekommer i Västafrika. Masken vandrar i huden och kan också vandra under ögats bindhinna och ge lokal klåda och tillfällig smärta, men inte permanenta ögonskador.
Den vuxna masken producerar mikrofilarier som finns i blodet med en dygnrytm som ger högst antal vid middagstid (kl 10 - 14).

Effekt på modern
Sannolikt inga andra än på icke-gravida.

Effekt på fostret
Sannolikt inga.

Diagnostik
Diagnos sker med blodprov som tas kl 10 - 14 och undersöks på parasitologiskt laboratorium, påvisning av mikrofilarier. Serologisk test kan påvisa specifika antikroppar.

För mer information se referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida

Behandling
Diethylkarbamazin eller albendazol.
Sjukdomen är benign och behandling skall därför uppskjutas till efter graviditeten.

 

click here

Paragonimus (lungmask)

Paragonimus Westermani förekommer i Japan, Kina, Korea, och Sydostasien men också i Stilla havs-området och stora delar av Sydamerika.
Paragonimiasis kan bli feldiagnosticerad som tuberkulos. De vuxna maskarna lever i bronkträdet. Ägg hostas upp och sväljs ner och kan påvisas i feces.
Människan blir infekterad av att äta rå eller oberedd, kontaminerad krabba eller räka. Symtomen hos människa är hosta med sputa och bröstsmärtor, feber, pleurit m.fl. lungsymptom

Diagnos
Påvisning av ägg i sputum eller feces. Mer information finns referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida

Behandling
Behandling med prazikvantel kan ges under graviditeten men bör uppskjutas till efter amningsperioden om inte allvarliga symptom föreligger.

click here

Schistosoma (ger snäcksjuka, bilharzios, schistosomiasis)

Schistosomiasis är endemisk i många tropiska och subtropiska områden se karta från CDC. WHO räknar med att c:a 200 miljoner människor är infekterade av de tre arter som är humanpatogena: Schistosoma hematobium, Schistosoma mansoni och Schistosoma japonicum.
I Sverige diagnostiseras 10 – 15 fall per år.
S .hematobium lever i blodkärlen runt urinblåsan och organen i lilla bäcket och producerar ägg som vandrar genom urinblåseväggen och utsöndras med urinen. S.mansoni och S.japonicum ligger i kärl kring tarmen. Äggen penetrerar tarmväggen och utsöndras med feces. Ägg kan via blodet även hamna i lungor, genitalia och CNS.

Effekt på modern
Schistosomiasis orsakar allmän sjuklighet och trötthet och accentuerar graviditetsanemi.
S. hematobium kan ge gynekologiska komplikationer som kan predisponera för ektopisk graviditet, endometrit, salpingooforit. Det finns inga prevalensstudier av schistosomaorsakade gynekologiska eller obstretriska sjukdomar och komplikationer.

Effekt på fostret
Schistosomiasis kan leda till spontanabort. Man har vid underökningar av placenta i endemiska områden funnit schistosomaägg (S.hematobium) i c:a 20 %.
I en studie av en definierad grupp av infekterade gravida kvinnor noterade man ett högre antal för tidigt födda barn jämfört med kontrollgrupp.

Diagnos
Diagnostik och behandling bör ske i samråd med infektionsläkare med parasitologisk erfarenhet.
Påvisande av ägg vid direktmikroskopi av feces, urin eller rectal snips  (ytliga slemhinnebiopsier från ändtarmsslemhinnan). Sök provtagningsinformation från lokala laboratoriet vad gäller feces- och urinprov! För serologisk undersökning se anvisningar på referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida För mer information läs vidare på internetmedicin (www.internetmedicin.se)

Behandling
Prazikvantel. Vid massbehandling av schistosomiasis med endosbehandling med parazikvantel har ett stort antal gravida i Sudan fått detta medel utan negativa effekter på mor eller barn.

Referenser:

  1. Olds GR. Adminstration of praziquantel to pregnant and lactating women. Acta Trop.2003;86:185-95.
  2. Adam I, Elwasila E, Homeida M. Praziquantel for the treatment of schistosomiasis mansoni during pregnancy. Ann Trop Med Parasitol 2005;99:37-40.
  3. Friedman JF, Priya M, Kanzaria HK, Olds R, Kurtis JD. Schistosomiasis and pregnancy. Trends in Parasitology 2007;23:159-64

Mer information finns på internetmedicin   (www.internetmedicin.se) Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier (referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida)

click here

Trichinella (ger trikinsjuka)

Trichinella spiralis orsakar trikinsjuka. Smittkällan är infekterat, inte tillräckligt genomstekt fläskkött där larverna finns. Maskar utvecklas från dessa och sprids till tvärstrimmiga muskler. Framför allt drabbas mycket aktiv muskulatur som ögonmuskler och diafragma. *
Tidigaste symtomen domineras av allmän sjukdomskänsla, feber, gastrointestinala symptom samt ofta ögonlocksvullnad. Symtomen blir svårare om infektionsdosen är hög (= många maskar). Eosinofili är vanlig.

Effekt på modern
Trikinos hos gravida kan orsaka abort eller prematuritet, men det föds även helt friska barn till mödrar som under graviditeten haft en akut trikinos.
Sannolikt inte svårare symtom än hos icke gravida.

Effekt på fostret

Mycket få rapporter. Ett enstaka fall är publicerat om vertikal smitta från mor till foster.

Diagnostik
Serologi, specifika antikroppar påvisas. Muskelbiopsi för PAD som är en relativt osäker diagnostisk metod. Mer information finns på referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida

Behandling
Prazikvantel, steroider. Även singeldos albendazol kan ges till gravida, men om det inte föreligger svårare symptom, kan behandlingen också uppskjutas till efter amningstiden.

Referenser

  1. Dubinsky P, Boor A, Kincekova J, Tomasovicova O, Reiterova K, Bielik P. Congenital trichinellosis? Case report. Parasite 2001;2 Suppl:180-2
  2. Arnold LK. Trichinellosis/trichinosis:treatment & Medication. EMedicine Specialities> emerging medicine> Infectious diseases. Updated dec 7, 2010.
  3. Dupont-Camet J, Kociecka W, Bruschi F, Bolas-Fernadez F, Pozio E. Opinion on the diagnosis and treatment of human trichinellosis. Expert Opin Pharmacother. 2002;308:1117-30.

click here

Toxocara canis och T. catis (hundens resp. kattens spolmask, ger visceral larva migrans)

Toxocara canis och T.catis är hundens och kattens spolmaskar. Dessa kan inte som vuxna maskar infektera människan. Däremot kan människan infekteras med ägg från djurfekalier. Ett larvstadium bildas som vanligen är helt symtomlöst. Enstaka fall av organskador bl.a. ögoninfektion har beskrivits. Eosinofili förekommer.

Effekt på modern
Inga kända.

Effekt på fostret
Inga kända

Diagnostik
Påvisande av specifika antikroppar. Svårighet att av ett positivt provresultat dra slutsats om aktuell eller tidigare genomgången infektion. Mer information finns på referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida

Behandling

Behandling med mebendazol eller albendazol ges efter partus om det inte föreligger svåra ögonsymptom som kan relateras till toxocarainfektion.

click here

Sökord:
Uppdaterad: 2013-06-10

Tillbaka

Parvovirus B19

Erythema infectiosum, femte sjukan

Med.dr Margareta Nyman, Överläkare Kvinnokliniken Danderyds Sjukhus (Huvudansvarig)
Med.dr Lottie Skjöldebrand-Sparre, Överläkare Kvinnokliniken Danderyds Sjukhus
Professor Magnus Westgren,Överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Professor Kristina Broliden, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Med.dr Anders Lundqvist, Överläkare, Infektionskliniken SÄS, Borås
Redaktör Kristina Broliden

click here

Agens

Flera olika typer av parvovirus har påvisats hos människor men endast humant parvovirus B 19 har hittills visats orsaka fostersjukdom vid maternell infektion. Virus infekterar erythropoesens stamceller och stänger av nybildning av röda blodkroppar under cirka en vecka. Immunitet följer i regel genomgången infektion. Virusstrukturen är kartlagd, vilket möjliggjort molekylärbiologisk diagnostik och framställning av reagens för antikroppsanalyser. Virus förstörs inte av vanliga desinfektionsmedel.

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Infektionen förekommer endemiskt i samhället. Epidemier uppträder vart 3-6:e år, enstaka fall eller mindre utbrott kan förekomma hela året med en topp på vårvintern. Smitta sker sannolikt främst genom luftburen droppinfektion. Inkubationstiden till initiala symtom med lätta luftvägsbesvär och feber är ca en vecka medan hudutslagen uppstår efter 2-3 veckor. Smittsamheten är måttlig och är störst dagarna före hudutslagen debuterar. Smittöverföring sker främst vid nära inomhuskontakt. Risk för smittöverföring till seronegativa individer i samma hushåll är cirka 50 %, och anges till 10-30% för personal i skolor och på daghem. Högsta risken för smitta föreligger i förekommande fall således i det egna hushållet och stiger med antalet smittade barn.

click here

Klinisk bild

Parvovirus ger upphov till en relativt lindrig exantemsjukdom, sk erythema infectiosum (även benämnd "femte sjukan"). Hos barn är allmänsymptomen relativt diskret framträdande men hängighet, övre luftvägssymptom och subfebrilitet under några dagar kan föregå exantemdebuten. Exantemet börjar ofta på kinderna och sprider sig som ett girlandformat utslag nedåt överarmarnas och lårens sträcksidor samt på sätet. Vidare spridning sker till nacke och bål. Utslaget kan komma och gå under flera veckor, i enstaka fall i månader. Infektionen kan också vara helt symptomfri eller bara fortlöpa med enstaka lindriga symptom. Vuxna får allmänsymptom i högre frekvens: feber och ibland även luftvägssymptom. Ledbesvär med eller utan exantem är vanligt hos vuxna, speciellt kvinnor. Dessa artriter-artralgier är ofta symmetriska och lokaliserade till händernas leder, armbågar, knän och vrister och besvären kan komma och gå under flera månader. Enstaka fall av årslång kronisk trötthet har noterats efter parvovirusinfektion hos vuxna. Under akutstadiet kan patienten ha lätt anemi och lågt eller obefintligt retikulocytantal. Hos en i för övrigt frisk person normaliseras blodvärdena vanligen inom tre veckor men hos individer med hemolytisk anemi, t ex sickle-cell anemi, kan en livshotande hemolytisk kris uppträda. Hos immunsupprimerade individer kan infektionen bli kronisk och orsaka långvariga symptom och kronisk anemi.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Graviditeten förändrar vanligen inte förloppet vid en parvovirusinfektion utan samma ofta lindriga, okaraktäristiska bild förekommer hos den gravida som hos den icke gravida kvinnan. I undantagsfall har svår sjukdom hos modern samtidigt med hydrops fetalis rapporterats. Cirka 40 % av gravida kvinnor är mottagliga (IgG seronegativa) för parvovirus. Infektionsfrekvensen är starkt beroende av spridningen av smittan i samhället.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Fostret är sårbart för parvovirusinfektion men missbildningar har ej iakttagits i högre frekvens än hos icke-infekterade kontrollpopulationer. Fostrets omogna immunsystem har svårt att eliminera infektionen som angriper erytropoesens stamceller. Nyproduktionen av erytrocyter hämmas och fostret är särskilt känsligt under andra trimestern när erytropoesen är mycket expansiv. Anemi, störd leverfunktion och infektion i myokardiet kan leda till ascites och utveckling av hydrops fetalis. Hemodynamisk påverkan och anemi kan leda till takykardi hos fostret. Allvarliga trombocytopeni kan också förekomma men bör vara restriktiv med trombocyttransfusion och noga överväga om riskerna överträffar nyttan. Prospektiva studier har visat att parvovirusinfektioner under graviditet leder till ökad frekvens av spontanabort främst under första trimesterns senare hälft samt den andra trimestern. I en studie av symptomatisk parvovirusinfektion anges en ökning av risken för spontanabort under denna period med cirka 10-15 %. Intrauterin fosterdöd kan i sällsynta fall förekomma i sista trimestern utan att föregås av känd hydrops eller något annat påvisbart kliniskt kännetecken. Risken för hydrops fetalis hos infekterade foster anges till 2-10 % med högst incidens i vecka 17-24.Neurologiska sequele efter transfusionsberoende fetal parvovirusinfektion har rapporterats i enstaka fall men orsakssambandet är inte helt klarlagt.Intervallet mellan moderns symptom och iakttagna fostersymptom varierar mellan 2-12 veckor, eventuell spontanabort - fosterdöd inträffar vanligen inom 4-6 veckor vilket motsvarar cirka 8 veckor efter exposition. Naturalförloppet av fosterinfektionen är inte helt kartlagt. Vanligen går hydropsbilden i spontan regress och barnet föds friskt utan påvisbar parvovirusinfektion. Upprepade ultraljudsundersökningar och övervakning av hjärtfrekvens kan ge besked om eventuell utveckling av sjukdom hos fostret. Mätbara markörer för grad av fostersjukdom finns ej, chordocentes kan göras för diagnos och ev. behandling av anemi med intrauterin blodtransfusion. I sällsynta fall har persisterande infektion med kronisk anemi hos det födda barnet rapporterats. Kronisk infektion kan även förekomma utan symptom.

click here

Överföringsrisk

Vid infektion med parvovirus B 19 hos en gravid kvinna, med eller utan symptom, når virus placenta under viremifasen och infektionen förs över placenta till fostret hos ca 30%.

click here

Laboratoriemetoder

Serologi (parvovirus B19 IgG och IgM) tas på blodprov från moder vid misstanke på omgivningssmitta för att kontrollera immunitet (IgG) och/eller vid misstanke om primärinfektion (IgG och IgM) (se nedan för tolkning). IgG-aviditet på moderns serum kan användas för att bättre datera primärinfektion men utföres bara på speciallaboratorium. Viremi påvisas med PCR på blodprov och kompletterar med fördel den serologiska diagnostiken. Vid daghemsutbrott eller efter kontakt med barn med misstänkt parvovirusinfektion och liknande situationer är det lämpligt att fastställa diagnosen med serologi eller klinisk bedömning på något eller några barn för att säkertsälla att ett utbrott föreligger.När det gäller den aktuella graviditeten hos den exponerade eller smittade modern så kan fostret bilda specifika IgM-antikroppar från v 18-20. IgG överförs passivt från modern och försvinner vanligen från barnets blod vid 6-12 mån ålder. Fynd av B19-IgM hos fostret/barnet är diagnostiskt för kongenital infektion. Sensitivitet för B19 IgM är >90 % under första månaden efter symtomdebut. B19 IgG uppkommer några dagar eller veckor efter IgM och kvarstår livet ut. Sensitiviteten avseende IgG som en markör för aktuell eller genomgången infektion är också >90 %. Parvovirus B19 DNA är mycket stabilt och analyseras rutinmässigt i serum med PCR teknik. Även kroppsvätskor såsom ascites, amnionvätska, navelsträngsblod samt eventuella vävnadsprov kan undersökas i förekommande fall med PCR teknik. Det aktuella provet samlas i sterilt rör och förvaras i kyl eller frys i väntan på transport men behöver ej hållas kallt under transport. Placentabiopsi (minst "ärtstor") förvaras i sterilt rör (ej formalin). Vid misstanke på intrauterin parvovirusinfektion kan detektion av B19-DNA göras på serum, navelsträngsblod, amnionvätska eller placentabiopsi. I fall av intrauterin fosterdöd kan immunhistokemi och PCR utföras på olika fostervävnader för att öka sensitiviteten.

click here

Diagnos av moderns infektion

Sjukdomen kan ibland vara så typisk att sannolik diagnos kan ställas med ledning av kliniska data, speciellt i en epidemisituation. Säker klinisk differentialdiagnos gentemot andra exantemsjukdomar t ex mononukleos, hepatit B, Ockelbosjuka, rubella, humant herpesvirus typ 6, echovirusinfektioner är emellertid inte möjlig. Kortvarigt kliande exantem kan också feltolkas som allergi. Virusdiagnostik bör därför utföras i varje fall där fastställande av diagnos är viktigt - även vid pågående epidemi. Akut parvovirusinfektion hos modern eller smittkällan kan bekräftas genom serologisk analys av parvovirus B19 lgM- och IgG. Ny modern kvantitativ PCR abalys av parvovirus B19 DNA i serum ökar sensiviteten ytterligare och är ett värdefullt komplement till serologin.
  • Om endast IgG finns har patienten genomgått parvovirusinfektion; aktuell infektion under den senaste månaden osannolik med tanke på negativ IgM.
  • Om IgM och IgG är negativa tas nytt serumprov efter två veckor eller om symptom uppstår. Detta upprepas så länge smittrisk föreligger.
  • Parallell analys av ev. prov taget tidigare under aktuell graviditet eller föregående graviditet är av stort värde. Om IgM finns (med eller utan IgG aktivitet) är diagnosen bekräftad.
  • Om B19 DNA påvisas i serum med PRR teknik är diagnosen bekräftad.

Det lokala laboratoriet kan bistå med tolkning av analyssvar samt med ytterligare råd om provtagning. Ytterligare konfirmerande tester finns att tillgå. I enstaka fall har man inte upptäckt antikroppsaktivitet förrän efter flera månader. Kompletterande analys med PCR i serum kan därför i vissa fall behövas för att klarlägga eller bekräfta diagnosen. Påvisbar viremi föreligger vid symptomdebut och vanligen någon vecka framåt. Kvantitativ PCR diagnostik är känsligare än den tidigare kvalitativa metoden och om den känsligare metoden används så kan PCR-positivitet kvarstå i veckor-månader. Anamnestiska uppgifter på genomgången infektion är ej användbara för immunitetsbedömning. Parvospecifik IgG utgör god indikator på tidigare genomgången infektion.

click here

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Symptom hos fostret kan uppträda 2-12 veckor efter moderns infektion. I det senare intervallet kan IgM antikroppar och B19 DNA i serumprov ha sjunkit till odetekterbar nivå vilket bör beaktas. Akutstadiet i moderns infektion kan därför vara överspelat då frågeställningen blir aktuell. Analys av eventuellt tidigare frysbevarat serum är av största värde. Om fosterinfektion med parvovirus misstänks eller har visats med laboratoriediagnostik så rekommenderas remittering till Specialistmödravård. Övervakning av foster med misstänkt eller påvisad parvovirusinfektion kan då göras ultraljud och7eller undersökning av blodflödet i arteria cerebri media (MCA) för att detektera eventuell anemiutredning. I vissa fall kan fosterkardiologisk undersökning vara indicerad. För samtliga typer av uppföljning bör den kliniska bilden avgöra hur regelbundet detta behöver upprepas men man bör beakta att sjukdomsutvecklingen hos fostret kan ske under de ovannämnda 2-12 veckorna efter moderns infektion. Amniocentes kan övervägas för vidare etiologisk diagnostik med parvovirus DNA analys menär först tillförlitlig ca 2 veckor efter moderns insjukninande. Virus DNA återfinns även i fosterblod, ascites, pericardvätska och bör undersökas, om sådana prov tas av andra skäl. Serologisk diagnostik (parvovirus IgM) av fosterblod har däremot låg känslighet. Undersökning av fostervävnad - placenta med immunhistokemisk undersökning eller histopatologisk undersökning kan ge vägledning men når inte samma känslighet som PCR. Det intrauterint exponerade barnet följs med parvovirus DNA analys i blod vid födelsen samt serologisk diagnostik vid 12-18 månaders ålder för att spåra eventuellt persisterande parvovirus IgG aktivitet.

click here

Profylax

Säkerställd parvovirusinfektion under tidig graviditet utgör ej indikation för avbrytande av graviditeten. Screeningprogram eller generella åtgärder annat än god handhygien är inte befogade, eftersom antiviral terapi för närvarande inte kan erbjudas, teratogen effekt inte iakttagits och den prospektiva risken för fostret är låg. Infektionsprofylax för mottaglig (seronegativ) kvinna exponerad för parvovirusinfektion är svår. Gammaglobulin kan tänkas ha viss effekt men detta är ej säkerställt. Vid utbrott av parvovirusjukdom är det viktigt att informera om den låga risken för fostret och att man inte befarar fosterskador. Omplacering av mottaglig gravid kvinna vid utbrott i arbetsmiljön (exempelvis skolor, daghem) bereder svårigheter eftersom smittrisken är låggradig och utdragen över många månader. Det måste betonas att i varje enskilt fall är risken för allvarlig komplikation mycket liten även om den inte helt kan uteslutas. Med tanke på de låga riskerna kan man inte med någon större intensitet avråda en seronegativ gravid kvinnan från att arbeta kvar under pågående utbrott. Å andra sidan, om hon vill bli omplacerad, är det rimligt att arbetsgivaren erbjuder detta inte minst vid anamnes på infertilitet eller tidigare missfall. Omplacering är i så fall aktuell fram till 6 veckor efter det senaste fallet konstaterats och gäller under hela graviditeten. Vid lokal omplacering är den gravida kvinnan inte helt skyddad eftersom smittan som regel är allmän även i samhället utanför arbetsplatsen. Vid exposition inom familjen blir problemet vanligen uppenbart när någon sjuknar och den största smittrisken alltså redan passerats. Om åtgärder övervägs tas prov för immunitetsbedömning. Exponerad seronegativ kvinna följs med blodprovtagning med 2-3 veckors mellanrum så länge smittrisk föreligger.

click here

Terapi

Vid utveckling av fostersjukdom med anemi och/eller hydrops fetalis kan intrauterin erytrocyttransfusion övervägas, vilket ges vid vissa högspecialiserade centra. Kriterier för behandling är ej helt klara, men bör övervägas vid allvarlig blodflödespåverkan i arteria cerebri media, grav anemi, hydrops och/eller tecken till hemodynamisk påverkan t.ex. takykardi > 200 slag/min. Vanligen är en erytrocyttransfusion tillräcklig som behandling. Parvovirusinfektion kan även resultera i trombocytopeni men man bör vara restriktiv med trombocyt-transfusion då riskerna kan överväga vinster. I en stor studie konstaterades att foster med parvovirus-associerad hydrops som behandlades med erytrocyttransfusion hade signifikant bättre prognos än de som inte fick transfusion. Dock går de flesta fallen i spontan regress och det måste i varje enskilt fall noga övervägas huruvida tillståndet ter sig progressivt eller börjar gå i regress innan man påbörjar aktiv intervention.  Om fostret har uttalad hydrops finns belägg för att erytrcyttransfusion är att föredra framför inducerad förlossning. I enstaka fallrapporter har nyförlösta barn varit svårventilerade om hydropsen varit uttalad. Kvinnans infektion är vanligen okomplicerad. Intravenöst gammaglobulin har givits till modern i enstaka fall för att på så sätt indirekt påverka den fetala infektionen men effekten av detta är osäker. Denna behandling har inte använts allmänt, ökad risk för immunkomplex sjukdom hos modern har befarats.

click here

Svenska erfarenheter

Flera studier av parvovirus B19 infektioner under graviditet har utförts i Sverige. I en studie av 457 kvinnor i en Stockholmsförort (Täby) under icke-epidemier serokonverterade cirka 2% av kvinnorna. Denna siffra stöds av en dansk studie, där 1 % av gravida kvinnor serokonverterade under en icke-epidemiperiod, medan hela 13 % av gravida kvinnor serokonverterade under pågående epidemi i samhället. I den svenska studien hade ingen av de kvinnor som serokonverterade symtom på klinisk infektion och alla barnen föddes friska. Ett fall av intrauterin fosterdöd (utan hydropsbild) inträffade i graviditetsvecka 37. Parvovirus DNA påvisades i placenta och i serum taget i graviditetsvecka 33.

Under en 7-årsperiod undersöktes samtliga fall av intrauterin fosterdöd i tredje trimestern på Danderyds sjukhus för parvovirus DNA i placenta. Ungefär 7 % av fallen bedömdes vara associerade med parvovirus B19 infektion, vilket tyder på att detta är den vanligaste virusinfektiösa orsaken till fosterdöd i sen graviditet. I en annan studie från Huddinge Universitetssjukhus bekräftades denna siffra i tredje trimestern. Man undersökte även fosterdödsfall från andra trimestern, där cirka 15 % av fallen associerades med parvovirus B19. En slående skillnad mellan grupperna var att hydrops var vanligt förekommande i andra trimestern, medan det nästan inte alls förekom i fall från tredje trimestern. Även i denna studie saknades anamnestiska uppgifter på typisk klinisk parvovirusinfektion hos modern. I oberoende uppföljande studier från andra länder har lägre frekvenser noterats. Som ett resultat av dessa svenska studier ingår på samtliga Stockholmssjukhus numera alltid diagnostik av parvovirusinfektion i utredningar av intrauterin fosterdöd. Diagnostiken omfattar serologisk undersökning av modern i aktuellt och tidigt graviditetsserum samt DNA-undersökning med PCR teknik av amnionvätska och placenta.

Under tiden 1991-1994 hade man vid Kvinnokliniken i Linköping 6 patienter vars foster hade svår supraventrikulär tachycardi (frekvens 260-300 slag per minut) (personligt meddelande A. Selbing). I samband med att PCR-teknik för att identifiera virus-DNA från parvovirus B 19 blev tillgänglig, analyserades prov från foster/placenta (Kliniskt virologiska laboratoriet vid Huddinge Universitetssjukhus). I 4 fall kunde man påvisa parvovirus B 19-DNA i fosterblod, fostervävnad eller placenta. Två fall var negativa. I ett av dessa påvisades IgM-antikroppar mot enterovirus i moderns blod men enterovirus RNA kunde ej påvisas i fosterblod. Det är därför sannolikt att svårare former av supraventrikulär takykardi har samband med fetal infektion med parvovirus B 19.

click here

Handläggning

Misstänkt parvovirusinfektion hos modern säkerställs serologiskt, ev. kompletterat med undersökning av parvovirus DNA, enligt ovan (sektion 8). Om parvovirusinfektion eller annan diagnos ej erhålles måste rubella uteslutas vid sjukdom under de 16 första graviditetsveckorna (samma blodprov). Prov på sannolik smittkälla eller sekundärfall är ofta värdefull men är vanligen möjlig endast vid sjukdom hos egna barn (om venprov är svårt att erhålla - tag kapillärprov cirka 300-500 mikroliter blod).

Vid konstaterad eller starkt misstänkt infektion hos modern under framför allt första halvan av graviditeten bör fosterövervakning ske inom 2-4 veckor efter symptomdebut eller förmodad serokonversion. Fetal takykardi 200 slag per minut, och/eller hydropsbild/polyhydramnios bör föra tanken till parvovirusinfektion även vid avsaknad av sjukdomsbild eller känd exposition hos modern. Fosterinfektion kan fastställas enligt ovan (sektion 9).

Om fetal hydrops eller anemi misstänks eller fastställs så bör fortsatt handledning ske i samråd med erfaren specialist (sektion 11).

Om ingen hydrops fetalis eller tecken på anemi påvisas bör uppföljningarna upprepas med 1-2 veckors intervall fram till v. 30 och därefter finns det inga belägg för att ytterligare undersökningar ska behövas.

Vid säkerställd infektion hos gravid kvinna eller foster så rekommenderas blodprov på barnet vid födelsen för parvovirus DNA analys och parvovirus IgM analys. Barnet bör följas kliniskt med tanke på kronisk infektion och anemi till 12-18 månaders ålder.

Vid spontanabort i första trimestern, utan anknytning till erythema infectiosum i omgivningen, orsakas sannolikt endast en mycket liten andel av parvovirusinfektioner. Vid spontanabort i andra trimestern efter sjukdom liknande erythema infectiosum eller exposition för sådan sjukdom så kan fostermaterial skickas för parvovirusundersökning med PCR och ev. immunhistokemisk undersökning, som är en känsligare och mer specifik diagnostik än enbart histopatologisk undersökning. Utred modern serologiskt, överväg även parvovirus DNA analys.

Vid senare intrauterin fosterdöd bör möjligheten av bakomliggande parvovirusinfektion beaktas. Undersök amnionvätska, hjärtblod med parvovirus DNA analys, utred modern serologiskt i aktuellt och tidigt graviditetsserum, överväg även parvovirus DNA analys. Immunhistokemisk undersökning - som utförs av vissa patologlaboratorier - av fostervävnader kan också påvisa infektionen.

click here

Referenser

  1. Dijkmans AC, De Jong EP, Dijkmans BAC, et al. Parvovirus B19 in pregnancy: prenatal diagnosis and management of fetal complications. Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24:95-101.
  2. Lamont RF, Sobel JD, Vaisbuch E et al. Parvovirus B19 infection in human pregnancy. BJOG 2011;118:175-86.
  3. Sarfraz AA, Samuelsen SO, Bruu AL, Jenum PA, Eskild A. Maternal human parvovirus B19 infection and the risk of fetal death and low birthweight: a case-control study within 35940 pregnant women. BJOG 2009;116:1492-8.
  4. Enders M, Weidner A, Rostenthal T et al. Inproved Diagnosis of Gestational Parvovirus B19 Infection at the Time of Nonimmune Fetal Hydrops.JID 2008:197( 1 januari) s.58-62. 
  5. Tolfvenstam T, Papadogiannakis N, Norbeck O, Petersson K, Broliden K. Frequency of human parvovirus B19 infection in intrauterine fetal death. Lancet 2001;357:1494-7.
  6. Jensen IP, Thorsen P, Jeune B, Moller BR, Vestgaard BF. An epidemic of parvovirus B19 in a population of 3,596 women: a study of sociodemographic and medical risk factors. BJOG 2000;107:637-43.
  7. Skjoldebrand-Sparre L, Tolfvenstam T, Papadogiannakis N, Wahren B, Broliden K, Nyman M. Parvovirus B19 infection: association with third-trimester intrauterinefetaldeath.BrJObstetGynaecol 2000;107:476-80.
  8. Valeur-Jensen AK, Pedersen CB, Westergaard T,et. al. Risk factors for parvovirus B19 infection in pregnancy. JAMA 1999;281:1099-105.
  9. Miller E, Fairley CK, Cohen BJ, Seng C. Immediate and long term outcome of human parvovirus B19 infection in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:174-8.
  10. Rodis JF, Rodner C, Hansen AA, Borgida AF, Deoliveira I, Shulman Rosengren S. Long-term outcome of children following maternal human parvovirus B19 infection. Obstet Gyncol 1998; 91:125-8.
  11. Skjoldebrand-Sparre L, Fridell E, Nyman M, Wahren B. A prospective study of antibodies against parvovirus B19 in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:336-9.
  12. Selbing A, Josefsson A, Dahle LO, Lindgren R. Parvovirus B 19 infection during pregnancy treated with high-dose intravenous gammaglobulin. Lancet 1995;345: 660.

click here

Sökord: parvovirus, virus, B19, erythema infectiosum, femte sjukan
Uppdaterad: 2013-03-13

Tillbaka

Pertussis (Kikhosta)

Med.dr. Rose-Marie Carlsson, Infektionsläkare, Försvarsmedicincentrum, Västra Frölunda (Huvudansvarig)
Faktagranskat av
Docent Patrick Olin, Laborator Emeritus, Smittskyddsinstitutet.
Professor Birger Trollfors, Överläkare, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg
Professor Marta Granström, överläkare, Klinisk Mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Redaktör Marie Studahl

click here

Agens

Bordetella pertussis en aerobt växande gramnegativ stav, som kräver särskilda odlingsmedier för att växa. Människan räknas som bakteriens enda naturliga värd, även om apor kan infekteras. Bakterien fäster vid luftvägarnas flimmerhår och producerar efter någon vecka ämnen som dödar flimmerhårscellerna. Kvar blir de slemproducerande cellerna, som bildar tjockt segt slem - vilket ger hosta! Det tar uppemot ½ år för nybildning av flimmerhårsceller. Ett exotoxin, pertussistoxin, har stor betydelse för patogenesen men dess exakta roll är inte klarlagd.
B. bronchiseptica och B. parapertussis, som kan ge symtom som vid mild kikhosta, producerar inte pertussistoxin men har däremot delvis samma ytproteiner (t ex FHA, pertactin).

click here

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Kikhosta räknas som en barnsjukdom men både barn och vuxna kan drabbas. Sjukdomen är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen, och dessutom smittspårningspliktig. Behandlande läkare (den som först misstänker eller säkerställer diagnosen) ansvarar för att försöka identifiera smittvägar och förhindra fortsatt smittspridning.Bakterierna överförs via droppsmitta från hostande individer. Hostan behöver inte vara typisk för kikhosta – partiellt immuna barn och vuxna får ofta lindrig sjukdomsbild men är ändå smittsamma. Sannolikt kan bakterierna överföras även utan hosta vid nära kontakt mellan exempelvis mor och spädbarn.Immunitet efter genomgången kikhosta eller vaccination är långvarig men inte fullständig och klingar av med åren. Detta tillsammans med den höga smittsamheten gör att kikhosta fortfarande utgör en av de vanligaste barnsjukdomarna i världen. I de flesta länder cirkulerar kikhosta med större eller mindre toppar med några års mellanrum.I länder med hög vaccinationstäckning skyddas de allra flesta småbarnen, vilket gör att anhopning av sjukdomsfall - med ett undantag - inträffar högre upp i åldrarna, t ex i skolåldern eller bland äldre tonåringar och vuxna.Undantaget gäller ovaccinerade spädbarn, som paradoxalt nog löper större smittrisk i ett land med hög vaccinationstäckning. Det beror på att vaksamheten minskar när en sjukdom blir mindre vanlig, samtidigt som kikhostan är svårare att känna igen hos vaccinerade barn och hos äldre barn och vuxna. De allra minsta barnen, som p.g.a. sin låga ålder har en ökad risk för komplikationer vid kikhosta, har inget eget vaccinationsskydd förrän några veckor efter andra dosen (ges vid 5 månaders ålder i Sverige - se rekommenderat barnvaccinationsschema.Läs här).Amning ger tyvärr inte något skydd mot kikhostebakterier och något tillförlitligt skydd från maternella antikroppar kan man inte heller räkna med, såvida inte mamma vaccinerat sig under graviditeten (se nedan under punkt 10).
Detta innebär att de minsta barnen är sämst skyddade mot kikhosta under just den åldersperiod när sjukdomen är som farligast. Mest utsatta är de för tidigt födda barnen.

click here

Klinisk bild

Inkubationstiden är vanligen en till två veckor.Klassisk kikhosta är numera ovanlig men förekommer särskilt hos ovaccinerade småbarn. Först kommer en virosliknande bild med hosta och eventuellt lätt feber. Hostan tilltar, börjar komma mer attackvis och blir efterhand allt intensivare, särskilt nattetid. Efter ytterligare någon eller några veckor kommer de karaktäristiska kikningarna, som består av en attack med skrällande, krampartad hosta efterföljd av en stridorös inandning. I anslutning till hostattackerna kan barnet få svårt att andas och bli cyanotiskt. Komplikationer förekommer. Vanligast är lunginflammation på grund av sekundär bakteriell infektion. I mycket sällsynta fall uppkommer en påverkan på hjärnan via okänd mekanism (pertussis-encefalopati) eller dödsfall. Normalt avtar hostattackerna så småningom, och sjukdomen brukar vara över efter sex till åtta veckor. Hosta är vanligt i efterförloppet p g a att de skadade flimmerhårscellerna inte hunnit ersättas, och i samband med annan luftvägsinfektion kan det till och med låta som om kikhostan kommit tillbaks.Äldre barn och vuxna kan få typisk kikhosta med kikningar och kräkningar, men det är vanligare med en envis och långdragen hosta, som kanske tolkas som viros, astmatisk/allergisk hosta eller mykoplasmainfektion. Inte mindre än 12–32 procent av långvarig hosta hos vuxna anges bero på kikhosta, som i genomsnitt håller i sig 1-2 mån. Hostan kan komma attackvis, och är oftast särskilt besvärlig om nätterna.

click here

Infektion hos den gravida kvinnan

Kikhosta yttrar sig inte annorlunda hos en gravid kvinna än hos andra vuxna, även om det kan vara mer påfrestande att få kikhosta i slutet av graviditeten.Den största risken är att en långdragen hosta inte diagnostiseras som kikhosta, vilket leder till risk för postnatal smittöverföring till barnet. Även om kvinnan hinner klara av sin kikhosta före beräknad förlossning, så kan hon ha smittat någon annan i familjen, som i sin tur smittar det nyfödda barnet.Rådgör med infektionskonsult om antibiotikabehandling och handläggning i övrigt, inklusive ställningstagande till om förlossningen samt eftervård bör ske på isoleringsenhet på BB eller på infektionsklinik.

click here

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Transplacentär infektion är osannolik med tanke på att B. pertussis inte är invasiv utan endast tillväxer i luftvägarnas epitel. Intrauterin smitta till fostret har heller inte dokumenterats. Däremot kan det nyfödda barnet smittas omedelbart efter förlossningen och insjukna redan vid 1-2 veckors ålder.I neonatalperioden kan sjukdomsbilden initialt vara diffus och svårtolkad men snabbt bli mycket allvarlig. Tidiga symtom kan vara matningsbekymmer, tachypné och hosta. Det katarrala stadiet kan vara kort eller t.o.m. saknas. En del får inte heller paroxysmal hosta eller kikningar. Hostan kan till och med saknas initialt. Debutsymtom kan vara apné, cyanos och bradykardi, med risk för blodtrycksfall och hjärtstillestånd. Apnéattacker som tecken på utmattning kan komma i slutet av en hostattack, men kan också komma spontant. Svår hypoglykemi har rapporterats, liksom vätskebalansstörningar. Neurologiska komplikationer kan förekomma i form av kramper (möjligen asfyxibetingade) och encefalopati. Kikhosta kan i denna åldersgrupp ha ett fulminant förlopp med pulmonell hypertension som inte svarar på respiratorvård. Odiagnosticerad kikhosta har i enstaka fall angetts kunna ligga bakom vad som tolkats som plötslig spädbarnsdöd (SIDS).

click here

Överföringsrisk

Hög överföringsrisk - 70-90 % av familjemedlemmar kan smittas, förutsatt att de är mottagliga. För alla luftburna smittor gäller att överför