Tillbaka

Info för hälso-och sjukvården

  1. Antibiotika under graviditet
  2. Bakteriell vaginos
  3. Borrelia infektion
  4. Candida
  5. Cytomegalovirus (CMV)
  6. Enterovirus
  7. Gonorré
  8. Grupp A Streptokocker (GAS)
  9. Grupp B Streptokocker (GBS)
  10. Hepatit A
  11. Hepatit B
  12. Hepatit C
  13. Hepatit D
  14. Hepatit E
  15. Herpes simplex
  16. HIV
  17. HPV-infektion (Humant Papillom Virus)
  18. Infektionsscreening av gravida kvinnor
  19. Influensa
  20. Klamydia
  21. Listeria
  22. Lues (Syfilis)
  23. Malaria
  24. Mässling (Morbilli)
  25. Parasiter
  26. Parvovirus B19
  27. Pertussis (Kikhosta)
  28. Rubella (Röda Hund)
  29. Salmonella
  30. TBE (Tick borne encephalitis)
  31. Toxoplasma-infektion
  32. Tuberkulos (TBC)
  33. Vaccinationer
  34. Varicella Zoster (Vattkoppor)
  35. Zikavirus
Tillbaka

Antibiotika under graviditet

Docent Torsten Sandberg, Överläkare, Infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg
Docent Lars Ladfors, Överläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg

Redaktör Karin Petersson

Principer för antibiotikabehandling med särskild hänsyn till gravida kvinnor

När antibiotika förskrivs till gravida eftersträvas adekvat behandling av infektionen samtidigt som fostret inte utsätts för onödiga risker. Hänsyn tas till läkemedlens förändrade farmakokinetik under graviditet, deras potentiella toxicitet och teratogena effekter. De flesta antibiotika passerar placenta och exponerar fostret i varierande grad. Många preparat har använts i decennier utan att fosterskadande effekter rapporterats och kan således med stor säkerhet ges till gravida kvinnor. Exempel på sådana antibiotika är penicilliner och cefalosporiner. Grundprincipen är att bakteriella infektioner behandlas på likartat sätt oavsett om patienten är gravid eller ej med undantag för vissa antibiotika, som bör undvikas helt eller delvis under graviditet.

Vid ställningstagande till antibiotikabehandling bör följande överväganden göras:

  • är diagnosen korrekt, dvs. föreligger en infektion?
  • orsakas infektionen av bakterier?
  • hur ser förväntat antibakteriellt spektrum ut?
  • när bör odling med resistensbestämning göras?
  • vad är lämpligt antibiotikaval vid empirisk terapi?

 

Observera! När odlingsprov tas från gravida kvinnor är det särskilt viktigt med relevanta remissuppgifter.

Resistenta bakterier ökar både i samhället och inom vården. Särskilt ökar förekomsten av multiresistenta ESBL-producerande E. coli vid urinvägsinfektion och MRSA vid hud- och mjukdelsinfektioner. Var därför frikostig med odlingsprov från misstänkta infektionslokaler innan antibiotikabehandling påbörjas. Blododla patienter som läggs in eller redan vårdas på sjukhus och som har feber och misstänkt infektion.

Ange alltid på remissen:

  • varifrån och hur provet tagits
  • att patienten är gravid (så att isolerad bakterie testas mot antibiotika som kan ges under graviditet)
  • vilket antibiotikum patienten eventuellt redan behandlas med
  • eventuell antibiotikaallergi
  • misstänkt diagnos eller kliniska symptom

early symptoms of aids jasonfollas.com aids virus symptoms
why women cheat on their husbands read my wife cheated on me with my father
my girlfriend cheated on me what do i do open my girlfriend cheated on me with another girl

Resistensbestämning

En bakteries känslighet för ett visst antibiotikum mäts som den lägsta koncentration av preparatet som förhindrar bakteriens tillväxt, vilket uttrycks som MIC (Minimum Inhibitory Concentration). Svaret på resistensbestämningen är baserat på MIC och anges som S, I eller R.

  • S (Sensitiv) betyder att den testade bakteriestammen är fullt känslig om preparatet ges i normal dosering. Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer mot preparatet.
  • I (Intermediärt känslig) innebär att bakterien har förvärvat låggradig resistens mot preparatet och att behandlingseffekten är osäker vid normal dosering.
  • R (Resistent) innebär att behandling med detta preparat inte förväntas ge klinisk effekt, varför annat antibiotikum får väljas.

Akut cystit eller asymtomatisk bakteriuri orsakad av bakterier som klassificeras som I för ett antibiotikum betraktas som behandlingsbar på grund av de höga koncentrationer av antibiotika som uppnås i blåsurinen.

my ex girlfriend cheated on me link girlfriend cheated on me while drunk
why i cheat on my husband why does my husband cheat my husband cheats

Dosering av antibiotika

Beta-laktam antibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer) har en koncentrationsoberoende bakterieavdödande effekt som är långsam för penicilliner och cefalosporiner men relativt snabb för karbapenemer. Det innebär att den tid som den fria, icke-proteinbundna, serumkoncentrationen överstiger bakteriens MIC-värde har betydelse för behandlingseffekten.

Tiden över MIC bör uppgå till 40-50% av doseringsintervallet, vilket har störst betydelse vid behandling av allvarliga infektioner, särskilt hos patienter med nedsatt infektionsförsvar. För att uppnå detta mål eftersträvas en frekvent dosering av preparatet, som kan ges i normal dos. För antibiotika med lång halveringstid kan dock doseringen vara glesare.

Aminoglykosider och kinoloner utövar däremot en snabb, koncentrationsberoende bakterieavdödning, vilket innebär att de kan ges i hög dos med relativt långt doseringsintervall. Detta möjliggör dosering av aminoglykosider en gång per dygn.

Hos gravida kvinnor uppnås koncentrationer av antibiotika i serum som endast är c:a 50% av dem hos icke-gravida. Detta gäller särskilt för antibiotika som utsöndras via njurarna, som t ex penicillin, ampicillin/amoxicillin och cefalosporiner. Orsaken är sannolikt en ökad plasmavolym och ökad clearance via njurarna, som kan uppträda redan tidigt under graviditeten.
Vid behandling av allvarliga infektioner hos gravida kvinnor bör således inte enbart antalet doser ökas utan även den enskilda dosen av penicilliner och cefalosporiner höjas.

what are the side effects of chlamydia go venereal disease list
apps free android android spy login spyware phone tracking
early symptoms of aids jasonfollas.com aids virus symptoms
my husband cheated on me now what i cheated on my husband how do i fix it i cheated on my husband should i tell him
why women cheat on men reasons why women cheat on their husbands my husband cheated

Behandling av vissa infektioner under graviditeten och kring partus

 Akut cystit
  • Urinodling med resistensbestämning + U-LPK + U-nitrit
    Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg x 3 i 5 dygn eller Pivmecillinam (Selexid®, Penomax®) 200 mg x 3 i 5 dygn.
  • Under 2:a och 3:e trimestern och efter resistensbestämning kan man överväga trimetoprim (Idotrim®, Trimetoprim®)160 mg x 2 eller 300 mg x 1 i 3 dygn
  • Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling
 Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
  • Definition: Fynd av ≥105 bakteriekolonier/ml urin av en bakteriestam i två urinprov lämnade med några dagars intervall. Obs! Om diagnosen baseras på ett urinprov är risken för överdiagnostik och onödig antibiotikabehandling stor. 
  • Terapi som vid akut cystit
  • Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling
 Akut pyelonefrit
  • Urinodling med resistensbestämning + U-LPK + U-nitrit
  • Blododling x 2 på sjukhus
    Parenteral terapi: inj.cefotaxim(Claforan®,Cefotaxim®)1g x 4 i.v.
  • Peroral terapi: ceftibuten(Cedax®)400mgx2
  • Behandlingstid: 10dygn
  • Urinodling och klinisk kontroll 1-2 veckor efter avslutad behandling
 Profylax mot UVI
  • Indikation: Efter behandling av akut pyelonefrit och efter den andra cystit eller ABU-episoden
  • Preparatval: Nitrofurantoin. (Furadantin®)50 mg till natten eller cefalexin (Keflex®)500 mg ½ tabl till natten
  • Behandlingstid: Återstoden av graviditeten och en vecka efter partus
 Pneumoni
 
  • Sputumodling, blododling x 2 på sjukhus, PCR Mykoplasma på svalgsekret, Legionella-ag i urin, Pneumokock-ag i urin.
  • Parenteralterapi : 1,Inj Bensylpencillin 3g. x3-4 i.v. (pneumokocker). 2,Inf. Abboticin 1 g x 3 i.v. vid allvarlig penicillinallergi, misstänkt mykoplasma- eller legionellainfektion(under 1:a trimestern  ges istället inf. Doxyferm 200 mg x 1 första dygnet, därefter 100 mg x 1).
  • Peroral terapi: Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin, Tikacillin) 1 g x 3-4, Ery-Max 500 mg x 2 eller Abboticin Novum 500 mg, 2 x 2 (2:a och 3:e trimestern) alternativt Doxyferm 200 mg x 1 första dygnet, därefter 100 mg x 1 (1:a trimestern)
  • Behandlingstid:7 dygn (längre kur vid legionellapneumoni)
 Sepsis med okänt focus
  • Blododling x 2 + odlingsprov från relevanta lokaler.
    Empirisk terapi: inj.cefotaxim (Cefotaxim®, Claforan®)1 g x 4 i.v.
  • Vid misstänkt anaerob infektion tillägg av inf. klindamycin (Clindamycin®,Dalacin®)600 mg x 3 i.v. eller monoterapi med inj.meropenem (Meronem®,Meropenem®) 0,5 g x 4 i.v.eller inj piperacillin/tazobaktam (Piperacillin/Tazobaktam®, Tazocin®) 4g x 4 i.v.Om patienten är svårt septiskt påverkad överväg tillägg av en aminoglykosid första dygnet.
 Intraamnioninfektion
  • Före graviditetsvecka 34 + 0: viktigt att även täcka in mykoplasma och ureaplasma
  • Terapi: inj.cefotaxim ( Cefotaxim®, Claforan®)  1 g x 4 i.v. + inf.  Azitromax 500mg x1 i.v i 2 dygn, därefter Cefradroxil 1g x 2+ azitromycin (Azithromycin®, Azitromax®) 250mg x 1 p.o. i ytterligare 5 dygn.Vid stark misstanke om anaerob infektion ersätts inj. cefotaxim ( Cefotaxim®, Claforan®) av inj. meropenem (Meronem®,Meropenem®) 0,5 g x 4 i.v eller inj piperacillin/tazobaktam (Piperacillin/Tazobaktam®, Tazocin®) 4g x 4 i.v.
  • Graviditetsvecka ≥ 34 + 0: inj. cefotaxim ( Cefotaxim®,Claforan®)1 g x 3 i.v. i 2 dygn, därefter Cefradroxil 1g x 2 p.o. i 5dygn.
 Postpartum endometrit
  • Terapi: Initialt inj.cefotaxim ( Cefotaxim®, Claforan®)1 g x 3 i.v.+ T. Flagyl® 400 mg x 3 p.o., därefter T. cefadroxil (Cefadroxil®) 1 g x 2 + T. Flagyl® 400 mg x 3 p.o.
  • Behandlingstid 5-10 dygn.
 Profylax vid akut sectio
  • Inj. cefuroxim ( Cefuroxim® ,Zinacef®) 1,5 g  i.v. som engångsdos.
  • Vid allergi mot nämnda preparat ges inf.  Klindamycin ( Clindamycin®,Dalacin®) 600 mg i.v. som engångsdos. Profylaxen påbörjas snarast.
why do married men cheat on their wives riaservicesblog.net signs of a cheater
what are the side effects of chlamydia transmitted diseases venereal disease list

Antibiotika som bör undvikas under hela eller vissa perioder av graviditeten om inte särskilda skäl föreligger

 

 Substans

Handelsnamn 

 Kategori i FASS

Kommentar 

 aminoglykosid

Biklin

Gensumycin

Nebcina

 D

se text! 1)

 daptomycin

Cubicin

 B:1

 

 fluorokinolon

Avelox 

Ciprofloxacin

Norfloxacin

Tavanic

 B:3

se text! 2) 

 fosfomycin

Monuril

 B:3

Licenspreparat för nedre

UVI 3)

 fusidinsyra

Fucidin

C

 ej 3:e trimestern

 linezolid

Zyvoxid 

B:3 

 

 makrolider

Abboticin

Azitromax

Ery-Max

Ketek

Klacid

Surlid

 

D

B:1

D

B:3

B:3

B:1

 

ej 1:a trimestern

 

se text! 4)

 

 

 

 

 

 metronidazol

Flagyl

Metronidazol 

B:2 

 

 tetracyklin

Doxyferm
Tetracyklin
Tetralysal

D

ej 2:a eller 3:e trimestern

 teikoplanin

Targocid

B:3 

 

 

 tigecyklin

 Tygacil

 D

 

 

 

 tinidazol

Fasigyn 

B:3

 undviks helt

 

 

 trimetoprim

Idotrim

Trimetoprim 

B:3

ej 1:a trimestern

 

 

 trimetroprim-sulfa

Bactrim

Eusaprim

 C

ej 1:a eller 3:e trimestern

 

 

 vankomycin (i.v.)

Vancocin

Vancomycin

B:2 

 

 

 

 kolistin    

Colobreathe 

Tadim   

 B:3

 B:2

 

 

 

 

 

                                                   

Kommentar

1) Vid behandling med äldre aminoglykosider, som t ex streptomycin, finns beskrivet skada på fostrets hörselnerv med åtföljande dövhet. Inget fall av medfödd hörselskada är känt efter behandling med nu godkända aminoglykosider. Preparaten bör dock undvikas under senare delen av graviditeten. Vid behandling av allvarlig infektion hos gravida, t ex första dygnet vid svår sepsis/sepsisk chock orsakad av Gram-negativa bakterier och vid bakteriell endokardit, finns indikation för aminoglykosider. I dessa fall bör diskussion ske med infektionsspecialist.

2) Ökad risk för teratogen effekt finns inte rapporterad när fluorokinoloner getts under tidig graviditet.

3) Fosfomycin (Monouril) kan användas för behandling av nedre UVI särskilt när infektionen orsakas av multiresistenta ESBL-producerande E.coli eller Klebsiella och när peroralt alternativ saknas. Icke registrerat läkemedel som kan erhållas efter licensansökan. Doseringen är 3g(en dospåse) som engångsdos.

4)Erytromycin bör ej förskrivas till gravida kvinnor under första trimestern på grund av ökad risk för hjärtkärlmissbildning hos fostret Information från läkemedelsverket. Samma grad av försiktighet rekommenderas även för övriga makrolider.

5)Karbapenemer har brett antibakteriellt spektrum inkluderande aeroba och anaeroba, Gram-positiva och Gram-negativa bakterier. Invanz®, Meronem® och Meropenem® är placerade i kategori B:1 och Tienam® i B:3. Även om erfarenheten av dessa preparat under graviditet är begränsad så torde de kunna användas för behandling av svår intraabdominell eller gynekologisk infektion med anaerobt inslag.

6)Pivmecillinam (Penomax®,Selexid®) och nitrofurantoin (Furadantin®) som används för behandling av cystit och asymtomatisk bakteriuri är placerade i kategori C. Med de korta behandlingskurer på 5 dygn som rekommenderas finns ingen risk för symptomgivande pivalinsyrautlöst karnitinbrist hos det nyfödda barnet när pivmecillinam ges i slutet av graviditeten. Det är kontraindicerat att ge nitrofurantoin till kvinnor med brist på enzymet G-6PD pga risk för hemolytisk anemi. I mycket sällsynta fall har hemolys beskrivits hos barn, som har brist på reducerat glutation, när nitrofurantoin getts i slutet av graviditeten. I Sverige finns inga rapporterade fall av nitrofurantoinorsakad hemolys hos nyfödda.

 

what are the side effects of chlamydia transmitted diseases venereal disease list
hiv dating site go aids signs and symptoms
why women cheat on their husbands read my wife cheated on me with my father
cheated on my husband gpatterson.com my husband cheated on me will he do it again
percentage of women who cheat link reasons why married men cheat
cheated on my girlfriend should i tell my girlfriend i cheated my girlfriend cheated on me with a girl

Antibiotika som bör undvikas under amningsperioden.

 Substans

 Handelsnamn

 FASS-grupp

Kommentar 

 aminoglykosid

 Biklin

 Gensumycin

 Nebcina

 IVa

 III

 IVa

 resorberas ej i barnets tarm! 

daptomycin

Cubicin

IVb

 

 fluorokinolon

Avelox

Ciprofloxacin

Norfloxacin

Tavanic

 

 III

 III

 IVa

 IVa

 

 

fosfomycin

 Monuril

III

licens preparat för nedre UVI

 karbapenem

 Invanz

 Meronem

 Meropenem

III
IVa

IVa

 resorberas ej i barnets tarm!

 linezolid

 Zyvoxid

 IVa

 

 linkosamid

 Dalacin

 III

 

 makrolid

 Azitromax

 Ketek

 Klacid

 IVb

 IVa

 IVb

 

 teikoplanin

 Targocid

 IVa

 resorberas ej i barnets tarm!

 tigecyklin

 Tygacil

 IVa

 

 tinidazol

 Fasigyn

 III

 

 vankomycin

 Vancocin

 Vankomycin

 IVb

 resorberas ej i barnets tarm!

 kolistin       

 Colobreathe    

 Tadim                               

III

III

 

                           

                                                  

 

Gruppering av läkemedel för bruk under amning:

Grupp III: Passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även med terapeutiska doser.

Grupp IVa: Uppgift saknas om passage över i modersmjölk.

Grupp IVb: Uppgift om passage över i modersmjölk är otillräcklig för att bedöma risken för barnet.

 

 

percentage of women who cheat link reasons why married men cheat

Referenser.

  1. Antibiotika under graviditet och amning: Janus
  2. Antibiotikabehandling under graviditet: Läkemedelsverket
  3. UVI - Nedre urinvägsinfektion hos kvinnor: Läkemedelsverket
  4. Norrby R, Cars O. Antibiotika- och kemoterapi. Liber AB 2003.
  5. Philipson A The use of antibiotics in pregnancy. J Antimicrob Chemother 1983;12:101-2.
why wife cheat gerarprieto.com percent of women that cheat
i want to cheat on my boyfriend maryaltmansblog.com.nobullsoftware.com my boyfriend cheated on me but i still love him
what to do when your wife cheated on you link want wife to cheat

Sökord:
Uppdaterad: 2015-09-29

Tillbaka

Bakteriell vaginos

Docent P-G Larsson, Överläkare kvinnokliniken KSS, Skövde, Adj Professor vid Högskolan i Skövde
Professor Urban Forsum, Överläkare Klinisk Mikrobiologiska avdelningen, Universitetssjukhuset Linköping
Docent Bo Jacobsson, Överläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska sjukhuset/Östra, Göteborg

Redaktör Karin Petersson

Agens

Vid Bakteriell vaginos (BV) är koncentrationen av anaeroba bakterier i vagina 1.000-10.000 gånger högre än normalt samtidigt som det föreligger en kraftig minskning av den normala laktobacillfloran. Gardnerella vaginalis, mycoplasma, Bacteroides spp och Mobiluncus spp har inte visat sig ensamma kunna ge bakteriell vaginos och dessa bakterier kan även påvisas i små mängder hos kvinnor som ej har BV. Om orsaken till BV är att finna i en förändrad vaginal ekologi eller om BV skall räknas som en infektionssjukdom är omtvistat, men mycket talar dock för det senare.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

En del studier talar för att BV är en sexuellt överförd sjukdom. Prevalensen av BV är på STD-mottagningar och abortmottagningar ca 20%. Hos kvinnor som söker på mödravårdscentraler finner man en prevalens på 10% och vid gynekologisk hälsokontroll knappt 5-10%. Denna skillnad i prevalens mellan olika patientgrupper motsvarar den man finner för sexuellt överförda sjukdomar, vilket stödjer, men inte är något bevis, för antagandet att BV är sexuellt överförbart. Förekomsten av BV har i några studier även kunnat relateras till antalet samlag förutom till antalet sexpartners.

Klinisk bild

Det vanligaste symtomet som sammankopplas med BV hos icke gravida kvinnor är illaluktande flytning. Lukten av skämd fisk är det mest påtagliga medan flytningen är i regel inte ökad (till volym) eller förändrad i färg. Vid kraftig infektion kan även klåda och sveda förekomma. Många kvinnor har haft besvär en längre tid och kan därför ha vant sig vid den påträngande lukten utan att söka för den. Andra kvinnor märker lukten när flytningen alkaliseras och flyktiga illaluktande aminer frigörs vilket sker vid pH förhöjning i samband med samlag eller menstruation.

Infektion hos den gravida kvinnan

Vid graviditet ökar i regel mängden flytning. Kvinnor som har haft en symtomfattig BV kan, i samband graviditet, uppleva att lukten blir mer framträdande. Detta kan vara en förklaring till att en del kvinnor söker för sin illaluktande flytning först när de blivit gravida. BV har i flera studier kopplats till förtidsbörd. Definitionen av förtidsbörd är förlossning före graviditetsvecka 37+0. Orsaken till förtidsbörd är multifaktoriell.

Ungefär 1/5 av all förtidsbörd hänger samman med flerbörd, missbildningar eller intrauterin fosterdöd och lika många beror på att obstetrikern tvingas förlösa patienten pga fetala eller maternella komplikationer (iatrogen förtidsbörd).I nästan 60% av all förtidsbörd startar värkarbetet spontant förtidigt eller på grund av förtidig vattenavgång (preterm prelabor rupture of membranes,PPROM). Den senare typen av förlossning kallas spontan förtidsbörd o är associerad med infektioner särskilt vid mycket tidig förtidsbörd.Frekvensen av för tidig förlossning i Sverige är låg, ca 1% före vecka 32, ökande upp till 5%-6% före vecka 37.Prognosen för förtidigt födda barn har med åren förbättrats avsevärt, den största morbiditeten finns hos de barn som föds före vecka 32. Eftersom förlossning före vecka 32 är så ovanlig har nästan alla studier inriktat sig på studera effekten på för tidig födsel före vecka 37. Man bör känna till detta för att kunna göra en bra bedömning av de studier som publicerats. Ett tiotal studier visar att för kvinnor som har BV är risken att få ett förtidigt fött barn fördubblad. Det finns även en trend för en stigande relativ risk för för tidig födsel före vecka 32. Två studier har visat på en relativ risk av 4 för sena missfall (graviditetsvecka 18 - 22) hos kvinnor med BV jämfört med kvinnor med normal bakterieflora och stödjer därmed den i andra studier påvisade trenden talande för en stigande relativ risk för födsel före vecka 32.

Det finns övertygande data som talar för samband mellan BV och förtidig födsel men det går inte att fastslå ett kausalt samband. Se nedan punkt 11 "Terapi". En tänkbar förklaring till sambandet kan vara att förekomsten av bakterier (bakterieprodukter) i hinnorna eller i endometriet stimulerar bildandet av vissa cytokiner som i sin tur stimulerar bildandet av prostaglandiner.

Äldre studier visar på ett samband mellan infektion i episiotomier, postpartum endometriter och postoperativa infektioner efter kejsarsnitt.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Ingen känd.

Överföringsrisk

Ingen känd mellan mor och barn

Laboratoriemetoder

Gramfärgning av vaginalutstryk och bedömning enligt Nugents klassifikation är standard för laboratoriediagnostik men utförs inte av alla laboratorier. Vaginalprovet ges poäng (0-10) beroende på hur många "laktobacill-liknande bakterier" respektive "gardnerella-liknande bakterier" det finns. En poängsumma på 1-3 är visar normalflora i vagina  men en poängsumma på 7-10 är förenligt med BV. Poängsumma på 4-6 visar sk intermediär flora. Andra klassifikationer för diagnostik av BV finns bl.a enligt Ison/Hay men dessa används i regel inte i klinisk praxis. För mera detaljer se referens. Om kvinnan tar ett självtaget vaginalprov kan det undersökas centralt av ett laboratorium som behärskar denna teknik. Det är möjligt att det i framtiden kommer erbjudas molekylärbiologiska metoder för diagnostik av BV. Odling av vaginalprov aerobt eller anaerobt har ingen plats i diagnostiken.

Diagnos av moderns infektion

BV är en klinisk diagnos som ställs med hjälp av kriterier enligt Amsel. Minst 3 av 4 kriterier skall vara uppfyllda:

  1. typisk tunn adherent flytning (ej ökad)
  2. positiv sniff
  3. pH över 4,5 s.k.
  4. clueceller vid mikroskopering.

Det har visat sig i flera studier att man inte behöver använda alla av Amsels kriterier utan man kan t.ex. använda clueceller i kombination med snifftest eller snifftest, pH och clueceller. Det går även att ta ett vaginalprov och lufttorka det och senare bedöma provet med avseende på clueceller och bakteriemorfologi. Clueceller är vaginalepitelceller som är täckta av så många bakterier att det är svårt att urskilja cellens kontur. Att göra pH och sniff test är lätt men för många känns det svårt att bedöma clueceller vid mikroskoperingen. Att i ett faskontrastmikroskop med 400 ggrs förstoring skilja på "laktobacill-liknade bakterier" och "gardnerella-liknade bakterier" är dock ganska lätt. Att utan faskontrast bedöma förekomst av clueceller och bakteriemorfologi är inte tillfyllest. I ca 10-20 % försvinner BV spontant från första trimestern till tredje. Om kvinnan har normal laktobacillflora i början av graviditeten är risken mindre än 1% att hon får BV senare under graviditeten.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Görs ej.

Profylax

Eftersom kunskap om hur BV smittar saknas går det inte att ge några rekommendationer hur smitta skall undvikas.

Terapi

Symtomatisk terapi

Vid behandling av BV hos gravida är clindamycin 2% vaginal kräm, en dosspruta i 7 dagar, eller 100 mg vagitorier i 3 dagar (Dalacin) förstahandsval. Dessa klassas som kategori B:1 (klinisk erfarenhet från gravida kvinnor under första trimestern är begränsad). Kapslar clindamycin (Dalacin) 300 mg x 2 i 7 dagar är ett alternativ och som också klassas som B:1. Metronidazol vaginal gel 7,5mg/g (Zidoval), en dosspruta i 5 dagar, klassas också som kategori B:1 medan metronidazol som tabletter (4-500 mg x 2 i 7 dagar) (Flagyl eller Metronidazol) klassas som kategori B:2. Vid behandling av BV hos icke gravida kvinnor är utläkningen efter 1 vecka hög (>90%) men 4 veckor senare (dvs efter mellanliggande mens) har andelen friska sjunkit till mellan 50-60% beroende på hur man definierar utläkning. Mellan var annan till var tredje kvinna kommer alltså inte vara fri från sin BV efter en månad. Det finns inga studier som kan ge vägledning vid terapisvikt. Vår egen erfarenhet tyder på att upprepad behandling kan hjälpa. BV försvinner spontant hos en del gravida kvinnor (vilket inte är studerat för icke-gravida kvinnor) varför utläkningsfrekvensen torde vara högre än hos icke gravida. Hos gravida kvinnor är utläkningen efter 3 månader ca 70%.

Behandling under tidig gravitet

Det finns 17 publicerade studier som undersökt om behandling av BV i tidig graviditet påverkar risken för tidig förlossning, dvs förlossning före v 37. Diagnosen av BV har inte alltid skett i tidig graviditet och i vissa fall insattes behandling efter vecka 20. Studierna har visat på divergerande resultat och genererat minst lika många meta-analyser. I de två senaste meta-analyserna (vg se referenserna) har det påvisats en signifikant minskning av för tidig förlossning vid behandling av BV. Den ena meta-analysen får ett OR på 0,83 (95% CI 0,71-0,96). Den är baserat på 6,8% (334) för tidiga förlossningar i behandlingsgruppen jämfört med 8,1% (368) i placebo gruppen uträknat på 9506 kvinnor. Den andra meta-analysen får ett RR på 0,73 (95% CI 0,55-0,98) och är baserat på 11.3% för tidiga förlossningar i behandlingsgruppen mot 12,2% i placebogruppen och uträknat på 6 188 kvinnor. Siffrorna i meta-analyserna skiljer sig något åt vilket beror på att olika studier är inkluderade i analyserna. Slutsatsen blir dock densamma nämligen att screening och behandling av BV under tidig graviditet sänker frekvensen av för förlossning före v 37.  NNT (number needed to treat) blir 77 respektive 118 vilket kan tyckas vara höga siffror då ca 100 kvinnor med BV behöver behandlas för att förhindra en för tidig förlossning. Det är viktigt att komma ihåg är att det gäller behandling under tidig graviditet. Den senaste meta-analysen i Cochrane reviews har dock ej kommit till samma resultat. Den är emellertid inte uppdaterad med de senaste studierna. Det ser ut som att ju tidigare man behandlar desto bättre effekt, och att behandling efter v 20 tycks bara ha en marginell effekt. Notera dock att behandlingsvariabeln är förlossning före eller efter vecka 37. Som tidigare nämnts är inte en detta en speciellt bra eller viktig effektvariabel. Om barnet föds i v 35 eller 37 har liten klinisk betydelse.

I en nyligen gjord svensk studie där 9000 gravida kvinnor i sydöstra sjukvårdregionen  screenades för BV fann man en icke signifikant minskning av förlossning före v 37 med OR 0,90 (95% CI 0,40-2,02) . I denna studie som inte är med i meta-analyserna ovan beräknades i stället hur många dagar som förlossningen fördröjdes. För de barn som föddes förtidigt förlängdes graviditeten efter behandling med 32 dagar (p= 0,024 Mann-Wintney U- test). NNT för att förlänga en graviditet 32 dagar blir 37. Slutsatsen är att effektvariabeln förlossning före eller efter vecka 37 är en sannolikt mindre bra och spelar inte så stor roll kliniskt men att behandling av BV kan förlänga graviditeten under en kritisk period.

Behandling senare under graviditeten.

Hur kvinnor skall handläggas som kommer in till förlossningen med pågående förtidiga sammandragningar och samtidig BV är däremot inte studerat. Det finns ett flertal fallbeskrivningar där behandling med clindamycin inneburit fördröjning av prematur födsel. Om alla kvinnor med förtidiga sammandragningar skall behandlas är kontroversiellt och utanför denna genomgång men det finns en studie där iv clindamycin 600 mg x 2 kunde förlängda graviditet med 7 dagar.

Svenska erfarenheter

Svenska studier publicerade under de senaste åren visar att subkliniska infektioner är en riskfaktor för förtidig förlossning. Man har också visat att kvinnor som föder förtidigt har förhöjda halter av cytokiner i både cervix och fostervattnet. Förhöjda värden av cytokiner anses vara en bidragande orsak till grava neurologiska skador hos barnet. Kvinnor med BV har förhöjda värden av cytokiner i både cervix och vagina.

En studie om förtidig förlossning i Sydöstra sjukvårdsregionen har nyligen publicerats, se under punkt. 11 .

Hittills har ingen generell screening erbjudits till gravida kvinnor i Sverige.

Frekvens BV hos gravida kvinnor i Sverige antas vara ca 10%

Handläggning

Gravida kvinnor med symtomatisk BV bör erbjudas behandling så tidigt som möjligt; vecka 12-16. Behandling BV har den högsta graden av evidens (level I, grad A). Behandlingskontroll bör erbjudas då ca 30% kommer att behöva ytterligare en behandling i v 22-25. Mycket svårare är det att värdera om asymtomatiska skall erbjudas screening. Speciellt som många kvinnor med BV först upptäcker att flytningen ändras senare i graviditeten. På de flesta MVC kommer man att tolka detta som normalt eftersom flytningen normalt ökar vid graviditet. Det är då större risk att diagnostiken av BV fördröjs och behandlingen insättes först efter v 20 då den inte har så stor effekt. Skall screening erbjudas bör diagnostiken ske via ett laboratorium

Referenser

Smittsamhet och spridning i samhället

  1. Boris J, Henriksen TH, Davidsen U, Secher NJ. Evaluation of specific symptoms of bacerial vaginosis among pregnant women. J Infect Dis Obstet Gynecol 1997;5:361-5.
  2. Fethers KA, Fairley CK, Morton A, Hocking JS, Hopkins C, Kennedy LJ, Fehler G, Bradshaw CS.Early sexual experiences and risk factors for bacterial vaginosis.J Infect Dis. 2009 Dec 1;200(11):1662-70.
  3. Hart G. Factors associated with trichomoniasis, candidiasis and bacterial vaginosis. Int J Std Aids 1993;4(1):21-5.
  4. Hawes SE, Hillier SL, Benedetti J, Stevens CE, Koutsky LA, Wolner-Hanssen P, et al. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis 1996;174(5):1058-63.
  5. Larsson P-G, Platz-Christensen J-J, Dalaker K, Eriksson K, Fåhraeus L, Irminger K, et al. Treatment with 2% clindamycin vaginal cream prior to first trimester surgical abortion to reduce risk of postoperative pelvic infection: A prospective, double-blinded, placebo-controlled, multicenter study.Acta Obstet Gynecol Scand.2000 May;79(5):390-6.
  6. Thorsen P. Bacterial vaginosis in pregnancy. A population-based study . Odense, Denmark: Odense Universitet; 1998.

Diagnos av bakteriell vaginos

  1. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen K, Eschenbach DA, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22.
  2. Ison CA. Bacterial Vaginosis. Microbiology and epidemiology, Introduction. Int J STD & AIDS 1997;8(suppl 1):2-3.
  3. Larsson PG, Platz-Christensen JJ. Enumeration of clue cells in rehydrated air-dried vaginal wet smears for the diagnosis of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1990;76:727-30.
  4. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SH. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.
  5. Ison CA, Hay PE. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics. Sex Transm Infect 2002;78:413-5. Relativ risk för preterm födsel och bakteriell vaginos.
  6. Eschenbach DA, Gravett MG, Chen KC, Hoyme UB, Holmes KK. Bacterial vaginosis during pregnancy. An association with prematurity and postpartum complications. Scand J Urol Nephrol Suppl 1984;86:213-22.
  7. Jacobsson B, Pernevi P, Chidekel L, Jorgen Platz-Christensen J. Bacterial vaginosis in early pregnancy may predispose for preterm birth and postpartum endometritis. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:1006-10.
  8. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Ison C, Pearson J. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage [see comments]. BMJ 1994;308:295-8.
  9. Hay PE, Morgan DJ, Ison CA, Bhide SA, Romney M, McKenzie P, et al. A longitudinal study of bacterial vaginosis during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:1048-53.
  10. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group [see comments]. N Engl J Med 1995;333:1737-42.
  11. Holst E, Rossel-Goffeng AR, Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and association with pregnancy outcome. J Clin Microbiol 1994;32:176-86.
  12. Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV, Savia E, Ylikorkala O. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992;80:173-7.
  13. Martius J, Krohn MA, Hillier SL, Stamm WE, Holmes KK, Eschenbach DA. Relationships of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988;71:89-95.
  14. McGregor JA, French JI, Parker R, Draper D, Patterson E, Jones W, et al. Prevention of premature birth by screening and treatment for commen gential tract infections: Results of a prospective controlled evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995;173:157-67.
  15. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, Moawad A, Das A, McNellis D, et al. The preterm prediction study: significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1231-5.
  16. Nelson DB, Bellamy S, Nachamkin I,Ness RB,Macones GA, Allen-Taylor L.First trimester bacterial vaginosis, individual microorganism levels, and risk of second trimester pregnancy loss among urban women.Fertil Steril. 2007 Nov;88(5):1396-403.
  17. Platz-Christensen JJ, Pernevi P, Hagmar B, Andersson E, Brandberg A, Wiqvist N. A longitudinal follow-up of bacterial vaginosis during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:99-102.

Meta analyser för sambandet preterm förlossning och BV

  1. Paige DM, Augustyn M, Adih WK, Witter F, Chang J. Bacterial vaginosis and preterm birth: a comprehensive review of the literature.J Nurse Midwifery 1998;43(2):83-9
  2. Brockklehurst P, Hannah M, Mc Donald H: Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2) CD000262.
  3. Carey JC, Klebanoff MA. Bacterial vaginosis and other asymptomatic vaginal infections in pregnancy.Curr Womens Health Rep 2001;1(1):14-9
  4. Carey JC, Klebanoff MA. What have we learned about vaginal infections and preterm birth? Semin Perinatol 2003;27(3):212-6.
  5. Leitich H, Brunbauer M, Bodner-Adler B, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;188(3):752-8
  6. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003(2):CD000262
  7. Lamont RF. Infection in the prediction and antibiotics in the prevention of spontaneous preterm labour and preterm birth. Bjog 2003;110 Suppl 20:71-5
  8. Tebes CC, Lynch C, Sinnott J. The effect of treating bacterial vaginosis on preterm labor. Infect Dis Obstet Gynecol 2003;11(2):123-9
  9. Potter B, Jhorden L, Alfonsi G. Clinical inquiries. Should we screen for bacterial vaginosis in asymptomatic patients at risk for preterm labor? J Fam Pract 2004;53(10):827-31.
  10. Romero R, Chaiworapongsa T, Kuivaniemi H, Tromp G. Bacterial vaginosis, the inflammatory response and the risk of preterm birth: a role for genetic epidemiology in the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2004;190(6):1509-19
  11. Yudin MH. Bacterial vaginosis in pregnancy: diagnosis, screening, and management. Clin Perinatol 2005;32(3):617-27 Boggess KA. Pathophysiology of preterm birth: emerging concepts of maternal infection. Clin Perinatol 2005;32(3):561-9
  12. Goldenberg RL, Culhane JF, Johnson DC. Maternal infection and adverse fetal and neonatal outcomes. Clin Perinatol 2005;32(3):523-59
  13. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD000262
  14. Okun N, Gronau KA, Hannah ME. Antibiotics for bacterial vaginosis or Trichomonas vaginalis in pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol 2005;105(4):857-68
  15. Larsson PG, Bergstrom M, Forsum U, Jacobsson B, Strand A, Wolner-Hanssen P. Bacterial vaginosis. Transmission, role in genital tract infection and pregnancy outcome: an enigma. Apmis 2005;113(4):233-45
  16. Varma R, Gupta JK. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: Multiple meta-analyses and dilemmas in interpretation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;124(1):10-4

Terapi av bakteriell vaginos för att minska preterm frekvensen

  1. Brockklehurst P, Hannah M, Mc Donald H: Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2) CD000262.
  2. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, Hillier SL, Thom EA, Ernest MD, et al. Metronidazole to prevent preterm delviery in pregnat women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med 2000;342:534-40.
  3. Camargo RP, Simoes JA, Cecatti JG, Alves VM, Faro S. Impact of treatment for bacterial vaginosis on prematurity among Brazilian pregnant women: a retrospective cohort study.San Paulo Med J 2005;123(3):108-12
  4. Duff P, Lee ML, Hillier SL, Herd LM, Krohn MA, Eschenbach DA. Amoxicillin treatment of bacterial vaginosis during pregnancy. Obstet Gynecol 1991;77:431-5.
  5. Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, DuBard MB, Copper RL. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis [see comments]. New England Journal of Medicine 1995;333:1732-6.
  6. Kekki M, Kurki T, Pelkonen J, Kurkinen-Raty M, Cacciatore B, Paavonen J. Vaginal clindamycin in preventing preterm birth and peripartal infections in asymptomatic women with bacterial vaginosis: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:643-8.
  7. Kurkinen-Raty M, Ruokonen A, Vuopala S, Koskela M, Rutanen EM, Karkkainen T, Jouppila P. Combination of cervical interleukin-6 and -8, phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1 and transvaginal cervical ultrasonography in assessment of the risk of preterm birth. BJOG 2001;108:875-81.
  8. Lamont RF, Morgan DJ, Sheehan M, Mandal D. The outcome of pregnancy following the use of clindamycin intravaginal cream for the treatment off abnormal colonization: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter study. Int J Obstet Gynecol 1999; 67(suppl 1) 47.
  9. Lamont RF, Duncan SL, Mandal D, Bassett P. Intravaginal clindamycin to reduce preterm birth in women with abnormal genital tract flora. Obstet Gynecol 2003;101:516-22.
  10. Mitchell CM, Hitti JE, Agnew KJ, Fredricks DN.Comparison of oral and vaginal metronidazole for treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: impact on fastidious bacteria.BMC Infect Dis. 2009 Jun 10;9:89. McDonald HM, O"Loughlin JA, Vigneswaran R, Jolley PT, McDonald PJ. Bacterial vaginosis in pregnancy and efficacy of short-course oral metronidazole treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1994;84:343-8.
  11. McGregor JA, French JI, Jones W, Milligan K, McKinney PJ, Patterson E, et al. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1994;170:1048-59; discussion 59-60.
  12. McGregor JA, French JI, Parker R, Draper D, Patterson E, Jones W, et al. Prevention of premature birth by screening and treatment for commen gential tract infections: Results of a prospective controlled evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995;173:157-67.
  13. McGregor JA, Larsson P-G. Second international meeting on bacterial vaginosis; Int J Obstet Gynecol 1999;67(suppl 1)S9-S53.
  14. Morales WJ, Schorr S, Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceeding pregnancy and bacterial vaginosis: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Obstet Gynecol 1994;171(2):345-7.
  15. Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, Hay P. Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361:983-8.
  16. Kiss, H., L. Petricevic and P. Husslein. "Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery."Bmj 2004;329: 371.
  17. Kiss H, Kögler B, Petricevic L, Sauerzapf I, Klayraung S, Domig K, Viernstein H, Kneifel W.Vaginal Lactobacillus microbiota of healthy women in the late first trimester of pregnancy.BJOG. 2007 Nov;114(11):1402-7. Epub 2007 Sep 17.
  18. Larsson P-G, Fåhraeus L, Carlsson B, Jakobsson T, Forsum U. Late miscarriage and preterm birth after treatment with clindamycin: a randomised consent design study according to Zelen. BJOG 2006:113;629-637 Läs abstrakt (PubMed)

Sökord: vaginos, bakteriell, graviditet
Uppdaterad: 2010-04-19

Tillbaka

Borrelia infektion

Med dr. Johanna Sjöwall, Infektionskliniken, Linköpings Universitetssjukhus, Lindköping.
Professor Birger Trollfors, Barnmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset-Östra, Göteborg
Professor Bengt Wretlind, Bakteriologiska labratoriet. Karolinska Universitets Sjukhuset.

Redaktör Marie Studahl

Agens

Borrelia (B.) burgdorferi sensu lato är samlingsnamnet på en grupp spiralformade bakterier (spirocheter) som orsakar fästingöverförd borreliainfektion, som ofta kallas ”Lyme borrelios” efter orten Lyme i nordöstra USA, där sjukdomen och sambandet med fästingbett beskrevs kliniskt så sent som i slutet av 70-talet. 1982 isolerades borrelia för första gången från Ixodes fästingar och sjukdomsorsaken kunde fastställas. Infektionsbilden finns dock beskriven långt tidigare.

Borreliasläktet består av ett flertal subtyper, varav fem (B. afzelii, B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto, B.bavariensis, B.spielmanii) är säkert humanpatogena. Alla fem subtyper förekommer i Sverige. De två förstnämnda subtyperna (B. afzelii och B. garinii) är de vanligast förekommande. I USA orsakas Lyme borrelios enkom av B. burgdorferi sensu stricto.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Borrelia överförs till människa genom att en infekterad fästing biter sig fast i huden i samband med blodmåltid. Infektionen smittar inte från människa till människa. I Sverige sprids borrelia av fårfästingar (Ixodes ricinus). I en nationell (skandinavisk) forskningsstudie (STING- studien) har man sedan 2007 på flera platser i stora delar av Sverige samlat in fästingar som bitit människa, och funnit att ca 30 % av insamlade fästingar (ca 5000) bär på borreliaspirocheter, men att få fästingbitna individer (även bett av infekterad fästing) utvecklar symtom eller sjukdom.

Genom att ta bort fästingen tidigt (inom 1-2 dygn) kan man minska risken för överföring av borrelia (borreliaspiroketerna behöver förflytta sig från fästingens tarmsystem till spottkörtlarna). Risken att drabbas av borreliainfektion i södra Sverige har beräknats till ca 1/150 fästingbett. Stora geografiska skillnader i smittrisk förekommer. Antalet fall med symtomatisk borreliainfektion hos människor i Sverige beräknas till ca 5000-10 000 per år. Merparten av dessa fall har endast symtom från huden (erythema migrans).

I södra Sverige har incidensen tidigare uppskattats till 69 (26-160) fall per 100 000 invånare. Större epidemiologiska incidensstudier saknas.

 

women who cheat on their husband go my husband cheated
why women cheat on their husbands read my wife cheated on me with my father

Klinisk bild

Sjukdomsbilden kan grovt sett indelas i tre stadier, beroende av inkubationstid och lokalisation (lokal eller disseminerad; var god se nedan). Det innebär inte att alla infekterade personer genomgår samtliga stadier. Spontanläkning förekommer sannolikt också, men säker statistik beträffande frekvens saknas. Utöver de tre stadierna kan postinfektiösa restsymtom efter neuroborrelios och ledinfektioner kvarstå under en tid efter utläkt borreliainfektion, trots adekvat antibiotikabehandling (kallas Post-Lyme disease syndrome). I Sverige är erythema migrans (EM) den vanligaste manifestationen av borreliainfektion, följt av neuroborrelios, som utgör den vanligaste formen av bakteriell meningit i Sverige. De olika borrelia subtyperna ger delvis upphov till olika symtom (organtropism). B. afzelii är oftast förknippad med tidiga eller sena hudsymtom, medan B. garinii och B. bavariensis (mera invasiv) orsakar främst neurologiska symtom. B. burgdorferi sensu stricto ger upphov till samtliga kliniska manifestationer, och är den enda subtypen i USA.

Tidig lokaliserad infektion:Erythema migrans (EM) är en ringformad hudrodnad ofta med central blekhet (Bilder), och är det mest klassiska symtomet vid en borreliainfektion. Inkubationstiden efter fästingbettet är 7-14 dagar. Kort efter bettet förekommer ofta en liten rodnad (”bettreaktion”) som kvarstår under några dagar efter det att fästingen tagits bort. Denna rodnad kan lätt misstolkas som hudinfektion. Om hudrodnaden fortsätter att växa efter två dygn och blir större än 5 cm bör EM misstänkas och antibiotikabehandling inledas. Allmänsymtom såsom feber, led- och muskelvärk kan även förekomma. Endast hos ca 10-15 % av fallen beräknas obehandlad EM följas av disseminerad infektion. En annan mindre vanlig tidig, lokal manifestation av borrelia infektion är lymfocytom: en värmeökad, rodnad och svullen förändring lokaliserad till örsnibb, bröstvårta eller pungen. (se bild)


Tidig disseminerad infektion: Neuroborrelios, med eller utan föregående EM, är den vanligaste formen av disseminerad borreliainfektion i Sverige. Inkubationstiden från bettet är 7-90 dagar. Kortvarig feber kan förekomma initialt. Ett viktigt tidigt symtom hos vuxna är svår neuralgisk smärta (radikulit), ofta asymmetriskt lokaliserad i samma kroppsdel som fästingbettet. Smärtan är ofta mest uttalad nattetid, ibland i kombination med brännande domningar i huden. Facialispares (ansiktsförlamning) ses i mindre än hälften av fallen med neuroborrelios. Risken för ansiktsförlamning ökar om fästingbettet är lokaliserat i övre delen av kroppen eller om infektionen blir obehandlad. En del patienter med neuroborrelios (främst barn) har bara diffusa allmänna symtom som subfebrilitet, trötthet, depressivitet, skolsvårigheter, beteendeförändringar och matleda. Andra manifestationer av spridd borreliainfektion är multipla erythem eller borreliaartrit (ofta svullnad och rodnad i en eller några stora leder). Borreliakardit med varierande AV-block förekommer, men är sällsynt i Sverige.

Sen infektion:Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) är en utbredd blåröd hudrodnad med hudatrofi (papyrusliknade tunn hud) (Länk till kliniska bilder ). Tillståndet orsakas vanligen av en infektion med Borrelia afzelii som varit obehandlad under långt tid, ofta flera år. Ibland finns även skadade perifera nerver (perifer neuropati) och/eller en lokal ledinflammation i anslutning till hudförändringen. 


Restsymtom: 
Diverse restsymtom (koncentrationssvårigheter, trötthet, led- och muskelvärk, huvudvärk, nedstämdhet, sömnrubbning m.m.) efter behandlad borreliainfektion förekommer med stor variation, huvudsakligen efter neuroborrelios och artrit. Orsaken till symtomen är oklar. Omfattande forskning har inte lyckats påvisa tecken till kvarvarande borreliainfektion hos dessa patienter. Dessutom har kontrollerade, prospektiva läkemedelsstudier kunnat visa att läkning fortgår under lång tid och att antibiotika inteförbättrar restsymtomen. Borreliaspiroketen är känslig för de rekommenderade antibiotikapreparaten (se nedan). Riskfaktorer för att utveckla restsymtom har identifierats: ålder > 40 år, kvinnligt kön, neuroborrelios med radikulit, långdragen (>6 veckor) obehandlad neuroborrelios med kraftig pleocytos samt höga borreliaspecifika antikroppsnivårer i likvor.

why do married men cheat on their wives link signs of a cheater
spy camera for android trailblz.com spy apps for android

Infektion hos den gravida kvinnan

Symtomen vid borreliainfektion hos den gravida kvinnan skiljer sig inte från den kliniska bilden hos icke-gravida.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Risken för att det ofödda barnet skall skadas av borreliainfektion under graviditeten förefaller ytterst liten. Flera kontrollerade studier har inte kunnat påvisa något säkerställt samband mellan borreliainfektion och kongenital skada och/eller skada hos det nyfödda barnet.

På 80-talet publicerades ett flertal fallrapporter där fosterskada eller fosterdöd sattes i samband med borrelios under graviditeten. Borreliaspirocheter i vävnader påvisades hos några av barnen genom odling eller antigenpåvisning med monoklonala antikroppar. I dessa tidiga fallbeskrivningar rapporterades fosterskador från olika organsystem, bland annat syndactyli, kardiovaskulära defekter och kortical blindhet. Definitivt samband mellan dessa olika former av organskada och borreliainfektion kunde dock inte fastställas och ofta saknades inflammatoriska tecken i de undersökta vävnadsproven. Andra fallrapporter beskrev adekvat behandlad maternell borreliainfektion utan några tecken på infektion eller skada av barnet. I dessa rapporter inkluderades såväl okomplicerad EM som neuroborrelios under olika stadier av graviditeten. Kunskapen om fosterskada via transplacentär spridning av andra humanpatogena spirocheter (Treponema pallidum, Leptospira, Borrelia duttoni och Borrelia recurrentis) var dock ytterligare skäl till utvidgade studier av fästingburen borreliainfektion under graviditet.

I två prospektiva undersökningar där 1416 respektive 2014 gravida kvinnor med positiv borreliaserologi inkluderats kunde inte någon ökad risk för fosterskada, låg födelsevikt eller påverkan av graviditeten upptäckas. Dessa studier var publicerade i Schweiz respektive USA. Andelen seropositiva kvinnor var dock relativt låg. I en annan studie av ca 5000 barn, varav hälften från borreliaendemiskt område och hälften från ett kontrollområde, påvisades ingen skillnad mellan grupperna avseende totala antalet kongenitala defekter. I det borreliaendemiska området noterades en signifikant ökad förekomst av hjärtdefekt, men en närmare analys visade inget samband med maternell borreliainfektion.

I en ungersk, retrospektiv studie sammanställdes data från 95 gravida kvinnor, som under graviditeten diagnostiserades med endera EM, ACA eller neuroborrelios. Risken för tidig spontanabort (graviditetsvecka 1-5) visade sig vara högre hos obehandlade jämfört med antibiotikabehandlade kvinnor, men abortfrekvensen i studiepopulationen var emellertid lägre än genomsnittet i hela Ungern. Frekvensen kavernösa hemangiom var också högre i gruppen med antibiotikabehandling. Hos ett fåtal mödrar diagnostiserades obehandlad ACA under graviditeten, men dessa mödrar födde friska barn. Studien kunde inte påvisa några tecken på kongenital borreliainfektion.

Ytterligare en undersökning av 796 patienter med medfödda hjärtfel i ett område med hög frekvens borreliainfektioner visade inget samband med fästingbett eller borreliainfektion under graviditeten jämfört med 704 kontrollpatienter. I en enkätstudie där 162 neuropediatriker i ett borreliaendemiskt område deltog framkom ingen ökad risk för neurologisk skada hos barn till mödrar med borreliainfektion under graviditeten.

I en studie av Maraspin et al. följdes 7 gravida kvinnor, som diagnostiserades med EM och spiroketemi. Alla behandlades med intravenös antibiotika (ceftriaxon), och det kliniska förloppet för både mödrar och foster var komplikationsfritt. Spiroketemin resulterade inte i några kongenitala defekter.

Ett antal svårigheter är förknippade med tolkningen av dessa studier. Flera av undersökningarna är utförda i USA vilket innebär att resultaten inte direkt kan överföras till europeiska förhållanden där andra borrelia subtyper är mer frekvent förekommande. Definitionen av borreliainfektion varierar mellan undersökningarna, alltifrån positiv serologi utan symtom, till neuroborrelios och andra organmanifestationer. Prevalensen av borreliainfektion under graviditet är låg även i endemiska områden vilket gör resultatet av epidemiologiska studier svårtolkade.

Sammanfattningsvis talar dock aktuella forskningsresultat för att risken för fosterskada vid maternell borreliainfektion är mycket låg. Hög uppmärksamhet och tidig behandling av infektion under graviditet förefaller dock vara av betydelse.

hiv dating site read aids signs and symptoms
why wife cheat go percent of women that cheat

Överföringsrisk

Transmission av Borrelia burgdorferi genom placenta har dokumenterats såväl hos människa som vid djurförsök. Frekvensen av överföring är okänd. Den kliniska signifikansen av den transplacentära spridningen hos människa förefaller mycket liten. Avsaknaden av inflammatoriska tecken hos det ofödda barnet i kombination med resultat från prospektiva studier av maternell borreliainfektion (se punkt 5) talar emot att fostret riskerar att skadas eller påverkas negativt av moderns borreliainfektion. Tidig antibiotikabehandling är dock sannolikt av stort värde för att minska eventuell spridningsrisk. 

what are the side effects of chlamydia go venereal disease list
cell spying software click top free spy apps for android
hiv symptoms how to cure aids hiv rash photos

Laboratoriemetoder

EM är en klinisk diagnos. Färre än hälften av patienter med erythema migrans har positivt utfall i borreliaserologi.  Antikroppsanalys tillför således ingen ytterligare information utan kan snarare försvåra handläggningen!

 

Vid misstanke om neuroborrelios bör lumbalpunktion utföras för analys av borreliaspecifik intratekal antikroppsproduktion (IgM och IgG) genom analys av samtidigt taget serum- och likvorprov. Både neuroborrelios, kardit och lymfocytom ger positivt utfall i serologi efter 6-8 veckors symtomduration. Samtliga patienter med ACA och artrit har positiv serologi. Påvisning av borrelia med PCR eller odling har låg sensitivitet och används inte i klinisk praxis i Sverige. Hudbiopsi från lymfocytom och ACA ger oftast diagnostisk vägledning.

Efter genomförd behandling skall borreliaserologin inte kontrolleras om, eftersom antikropparna både i serum och likvor kan kvarstå under lång tid och nivåerna på kort sikt inte avspeglar behandlingsresultatet.

Tolkning av serologiska resultat kan erbjuda svårigheter. Förekomst av IgM antikroppar utan samtidigt fynd av IgG antikroppar ser man enbart under de första 1-2 veckorna av en disseminerad borreliainfektion. Isolerad IgM förekomst återspeglar dock inte alltid aktuell borreliainfektion, utan kan vara falsk positivt. Vid kvarstående klinisk misstanke om aktuell borreliainfektion, kan ett uppföljande serumprov tas efter 3-4 veckor för att påvisa eventuell serokonversion från IgM till IgG antikroppar. Inte heller förekomst av IgG-antikroppar är alltid förenligt med aktuell infektion, eftersom positiv borreliaserologi (IgG) förekommer i endemiska områden (seroprevalens) som tecken på tidigare exposition.

has my girlfriend cheated on me my girlfriend wants me to cheat on her did my girlfriend cheat on me

Diagnos av moderns infektion

Diagnos av den gravida kvinnans infektion skiljer sig inte från gängse rekommendationer för icke-gravida vuxna. Var god se punkt 8. Dock rekommenderas snabb handläggning och kontakt med infektionskonsult.

what are the side effects of chlamydia transmitted diseases venereal disease list

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Erfarenhet av intrauterin diagnostik saknas.Vid maternell borreliainfektion under graviditet bör kontakt tas med infektionskonsult och med gynekolog/obstetriker.

Profylax

Vaccin mot borrelia tillhandahålls för närvarande inte.

Bästa sättet att skydda sig mot smitta är att skydda sig mot fästingbett vid vistelse i tät vegetation och att tidigt plocka bort fästingar från huden. Se vidare information från Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverkets publikationer, sök på Fästing och Borrelia. Dessutom finns det information på 1177 Vårdguiden.

Terapi

Inga kontrollerade studier av borreliabehandling hos gravida finns publicerade. Borreliainfektion under graviditet bör med några få undantag behandlas som borreliainfektion hos icke-gravida. Läkemedelsverket utgav 2009 nya rekommendationer för behandling av borreliainfektioner hos både barn och vuxna. Doxycyklin och övriga tetracykliner är kontraindicerade under graviditet från och med andra trimestern, men kan användas vid behandling under första trimestern. Azitromycin, som är ett alternativ till PcV vid singelerytem, ska undvikas under första trimestern.

 

Behandlingsrekommendationer vid borreliainfektion under graviditet:

Läkemedelsverket 4;2009.

 

I fall med verifierad typ 1 penicillin- och cefalosporinallergi med neuroborrelios eller annan disseminerad borrelios under graviditet under andra och tredje trimestern finns inga specifika behandlingsrekommendationer. Överväg meropenem i ”meningitdos” 2 g x 3 eftersom korsallergi mellan meropenem och cefalosporiner sällan förekommer, borreliaspiroketer har låga MIC in vitro för meropenem och diffusion till likvor är adekvat.

 

 

early symptoms of aids link aids virus symptoms
has my girlfriend cheated on me girlfriend cheated on me with her ex did my girlfriend cheat on me

Svenska erfarenheter

Prospektiva undersökningar i Sverige av borreliainfektion under graviditet saknas. Enstaka fall finns beskrivna; alla med gynnsam utgång hos barnet.

Handläggning

  • Vid vistelse ute i naturen under sommarhalvåret i fästingrika områden rekommenderas regelbunden inspektion av kroppen.

 

  • Indikation saknas för screening eller provtagning av borreliaantikroppar hos gravid symtomfri kvinna.

 

  • Fästingbett utan tecken på borreliainfektion behöver inte utredas med antikroppsanalys eller behandlas profylaktiskt. Däremot är hög uppmärksamhet och tidig antibiotikabehandling vid tecken på borrelios hos den gravida kvinnan viktigt.

 

  • EM är en klinisk diagnos. Blodprov behöver inte tas! Antibiotikabehandling sker på kliniska grunder (se ovan under terapi). Samråd gärna med infektionskonsult, i synnerhet vid borreliainfektion i senare delen av graviditeten. Efter genomförd behandling behöver borreliaserologin inte kontrolleras eftersom antikroppsnivåerna på kort sikt inte avspeglar behandlingsresultatet. Dock angeläget med klinisk kontroll och noggrann information till modern.

 

  • Vid misstanke om neuroborrelios skall serologisk provtagning och lumbalpunktion utföras! Vid neuroborrelios och andra former av disseminerad borreliainfektion bör utredning ske akut och antibiotikabehandling insättas snarast (se ovan under terapi). Omgående kontakt med infektionsklinik för samråd.

 

why wife cheat gerarprieto.com percent of women that cheat

Referenser

  1. Steere AC, Grodzicki RL, Kornblatt AN, Craft JE, Barbour AG, Burgdorfer W et al. The spirochetal etiology of Lyme disease. N Engl J Med 1983;308:733-40.
  2. Balmelli T, Piffaretti JC. Association between different clinical manifestations of Lyme disease and different species of Borrelia burgdorferi sensu lato. Res Microbiol. 1995;146:329-40.
  3. Parola P, Raoult D. Ticks and tickborne bacterial diseases in humans: an emerging infectious threat. Clin Infect Dis. 2001;3:897-928.
  4. Ornstein K, Berglund J, Nilsson I, Norrby R, Bergstrom S. Characterization of Lyme borreliosis isolates from patients with erythema migrans and neuroborreliosis in southern Sweden. J Clin Microbiol. 2001;39:1294-8.
  5. Fryland L, Wilhelmsson P, Lindblom P, Nyman D, Ekerfelt C, Forsberg P.l Low risk of developing Borrelia burgdorferi infection in the south-east of Sweden after being bitten by a Borrelia burgdorferi-infected tick. Int J Infect Dis. 2011;15(3):174-81.
  6. Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringer A, Elmrud H, Carlsson M, Runehagen A, Svanborg C, Norrby R. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med 1995;333:1319-27.
  7. Gustafson R, Jaenson TG, Gardulf A, Mejlon H, Svenungsson B. Prevalence of Borrelia burgdorferi sensu lato infection in Ixodes ricinus in Sweden. Scand J Infect Dis. 1995;27:597-601.
  8. Wilhelmsson P, Fryland L, Lindblom P, Sjöwall J et al. The risk of a borrelia infection after a tick-bite. Abstract submitted to XII International Jena Symposium on tick-borne diseases.
  9. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, Jaulhac B, Kaiser R et al. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect2011;17:69-79.
  10. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klempner MS et al. The clinical assessment, treatment and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis2006;43:1089-134.
  11. Sjöwall J, Ledel A, Ernerudh J, Ekerfelt C, Forsberg P. Doxycycline-mediated effects on persistent symptoms and systemic cytokine responses post-neuroborreliosis: a randomized, prospective, cross-over study. BMC Infect Dis 2012;12:186.
  12. Henningsson AJ, Malmvall BE, Ernerudh J, Matussek A, Forsberg P. Neuroborreliosis – an epidemiological, clinical and healthcare cost study from an endemic area in south-east of Sweden. Clin Microbiol Infect2010;16:1245-51.
  13. Ljöstad U, Mygland A. Remaining complaints 1 year after treatment for acute Lyme neuroborreliosis; frequency, pattern and risk factors. Eur J Neurol2010;17:118-23.
  14. Hansen K, Lebech AM.The clinical and epidemiological profile of Lyme neuroborreliosis in Denmark 1985-1990. A prospective study of 187 patients with Borrelia burgdorferi specific intrathecal antibody production.  Brain. 1992 Apr;115 ( Pt 2):399-423.
  15. Elliott DJ, Eppes SC, Klein JD. Teratogen update: Lyme disease. Teratology 2001;64:276-81.
  16. Larson C, Andersson M, Guo B et al. Complications of pregnancy and transplacental transmission   of relapsing-fever borreliosis. J Infect Dis 2006;194:1367-74.
  17. Weber K, Bratzke HJ, Neubert U, Wilske B, Duray PH. Borrelia burgdorferi in a newborn despite oral penicillin for Lyme borreliosis during pregnancy. Pediatr Infect Dis J. 1988;7:286-9.
  18. Nadal D, Hunziker UA, Bucher HU, Hitzig WH, Duc G. Infants born to mothers with antibodies against Borrelia burgdorferi at delivery. Eur J Pediatr. 1989;148:426-7.
  19. Strobino BA, Williams CL, Abid S, Chalson R, Spierling P. Lyme disease and pregnancy outcome: a prospective study of two thousand prenatal patients. Am J Obstet Gynecol 1993;169:367-74.
  20. Williams CL, Strobino B, Weinstein A, Spierling P, Medici F. Maternal Lyme disease and congenital malformations: a cord blood serosurvey in endemic and control areas. Paediatr Perinat Epidemiol. 1995;9:320-30.
  21. Strobino B, Abid S, Gewitz M. Maternal Lyme disease and congenital heart disease: A case-control study in an endemic area. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:711-6.
  22. Gerber MA, Zalneraitis EL. Childhood neurologic disorders and Lyme disease during pregnancy. Pediatr Neurol. 1994;11:41-3.
  23. Maraspin V, Ruzic-Sabljic E, Pleterski-Rigler D, Strle F. Pregnant women with erythema migrans and isolation of borreliae from blood: course and outcome after treatment with ceftriaxone. Diagnostic Microbiol Infect Dis 2011;71:446-448.
  24. Mylonas I. Borreliosis during pregnancy: A risk for the unborn child? Vector-borne and zoonotic dis. 2011;11:891-8.
  25. Hercogova J, Vanousova  D. Syphilis and borreliosis during pregnancy. Dermatol Therapy2008;21:205-9.
  26. Lakos, A, Solymosi N. Maternal Lyme borreliosis and pregnancy outcome. Int J Infect Dis2010; 14:494-8.
  27. Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny rekommendation 2009.http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-anvanda-lakemedel/Sjukdom-och-behandling/Behandlingsrekommendationer---listan/Borrelia/
  28. Gardner, T. Lyme Disease. Infections diseases of the fetus & newborn infant. Remington JS & Klein JO. 5th ed. Eds. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001:519-641.
  29. Halperin J, Shapiro E, Logigian E, Belman A, Dotevall L, Wormse G, Krupp L, Gronseth G, Bever CT. Practice Parameter: Treatment of nervous system Lyme disease (An evidence-based review) A Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology." J Neurology. 2007 Jul 3;69(1):91-102. Epub 2007 May 23
  30. Bildmaterial: http://meduni09.edis.at/eucalb/cms/images/stories/images-medical.htm#em
  31. http://www.vgregion.se/upload/S%C3%84S/Laboratorium%20f%C3%B6r%20klinisk%20mikrobiologi/BORRELIApresentationv2%5B1%5D%5B2%5D.pdf
  32. http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/antibiotika_gravid.pdf

Sökord: borrelia, graviditet
Uppdaterad: 2015-10-21

Tillbaka

Candida

Docent Inga Sjöberg, Ersboda VC, Umeå
Överläkare Björkqvist Maria, Med.dr. Barn och Ungdomskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Med.dr. Lena Klingspor, Överläkare, Klinisk mikrobiologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Redaktör Berit Hammas

Agens

Jästsvamp, candida, är en saprofytisk, opportunistisk mikroorganism med två livsformer, en inaktiv i form av blastoforer och en aktiv, vävnadsinvaderande då mycel bildas. Den vanligaste formen är candida albicans.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Vulvovaginal jästsvampinfektion är en av de vanligaste nedre genitalinfektionerna, det är uppskattat att närmare 80% av alla kvinnor drabbas av detta åtminstone en gång under sin livstid. Det är inte en STD men är sexuellt associerat. Män kan reagera på jästsvampens toxiner men får sällan själva infektionen.Jästsvamp är oerhört spridd i befolkningen. Tas vaginalodlingar från friska kvinnor kommer en tredjedel att påvisa jästsvamp. 

Klinisk bild

Den typiska bilden vid genital candidainfektion är klåda och sveda, ibland vit flytning.

Infektion hos den gravida kvinnan

Under graviditet är det mellan två och tio gånger vanligare med jästsvampinfektion. Orsaken till detta är en nedsättning av  det cellmedierade immunförsvaret och dessutom har de höga östrogenhalterna betydelse. De mycket förhöjda progesteronhalterna kan också spela in. Gravida infekterade med jästsvamp kan i mycket sällsynta fall drabbas av en uppåtstigande infektion resulterande i chorioamnionit eller prematur vattenavgång. Uppåtstigande infektion är vanligare om en främmande kropp är närvarande, vanligast en kvarvarande spiral eller ett anlagt cerclage.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Kongenital candidainfektion med debut första levnadsdygnet förekommer men är mycket ovanlig. Vid den kongenitala infektionen ses i typiska fall en utbredd hudrodnad, som då ofta debuterar redan under de första 12 timmarna efter födelsen.

De flesta nyfödda barn som drabbas av förvärvad systemisk candidainfektion insjuknar sent, genomsnittliga åldrar på 21-33 dagar har rapporterats. Beskrivna symptom är lunginfiltrat, intolerans mot peroral uppfödning och bukdistention, kolhydratintolernas (hyperglukemi/glukosuri), generellt erythem, hudabscesser, endoftalmit, urinvägsinfektion, meningit, osteomyelit.

Ingen populationsbaserad studie över incidensen av systemiska neonatala svampinfektioner har kunnat återfinnas, men i material från neonatala intensivvårdsavdelningar har man noterat en ökande incidens upp till 28% bland barn med en födelsevikt under 1000 g. Antalet publicerade fall har också ökat. Majoriteten av infektioner har orsakats av Candida albicans men även andra Candida spp förekommer. Mortaliteten är även i behandlade fall hög (12-25%). I vissa tidiga studier har upp till 30% av fallen diagnosticerats först vid obduktion.

De viktigaste predisponerande faktorerna förfaller vara låg gestationsålder, låg födelsevikt, exponering för antibiotika, total parenteral nutrition, intubation och mukokutan svampinfektion. Den övervägande delen av de nyfödda som insjuknar har en gestationsålder under 30 veckor och/eller en födelsevikt under 1000 g. De få mognare barn som insjuknar har oftast kirurgiska problem.

Överföringsrisk

Risken för överföring av candida från modern resulterande i en infektion hos barnet är mycket liten. Kongenital infektion är mycket ovanlig trots att candida kan isoleras från vagina hos många gravida kvinnor (20-46%).

Laboratoriemetoder

Prov för jästsvamp tas med vanlig odlingspinne och transporteras i Stuart-rör till laboratoriet. Där odlas svampen ut på Sabouraud-agar.

Diagnos av moderns infektion

Det finns två diagnostiska kriterier; en inflammatorisk retning i slemhinnor och ibland hud samt påvisande av jästsvampen med mikroskopi eller odling.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

För säker diagnos krävs påvisning av candida från normalt sterila lokaler (blod, likvor, urin). Antikroppstester har ingen plats i diagnostiken eftersom de är insensibla och saknar specificitet.

Diagnostik:

a) odlingar från blod, likvor, urin (blåspunktion) och eventuella artriter eller hudabscesser (ev. finnålspunktion). Direktmikroskopi utförs på alla material utom blod (utförs inte heller på urin som ej tagits via blåspunktion). Andra odlingar, tex på sekret från nedre luftvägarna, kan även vara behjälpliga. Fråga efter "svamp" på odlingsremissen.

b) prov för påvisning av candida-antigen i blod, PCR i blod och likvor och D/L-arabinotolkvot i urin

Vid misstanke om meningit kan direktmikroskopi, odling, antigentest och PCR av likvor ge diagnos. Alla patologiska likvorfynd (celler, protein, glukos) bör inge stark misstanke om meningit vid påvisas candidainfektion i annan lokal.

Metoderna under b utförs på speciallaboratorium. Deras plats inom diagnostiken av neonatala candida-infektioner är ännu inte definitivt fastlagd. PCR för candida kan göras på små volymer (0,2 ml). Antigentest är mycket specifikt men mindre känsligt.

Vid misstänkt eller säker systemisk candida-infektion bör eventuell förekomst av svamp i öga, njurbäcken eller hjärna undersökas. Om barnet har eller har haft central venkateter bör också ekokardiografi utföras.

Profylax

Om möjligt ta bort kvarvarande spiral i tidig graviditet.

Terapi

Den gravida kvinnan:

Jästsvampinfektion under graviditet är mer svårbehandlad än annars. Behandling med de lokalbehandlingsmedel som finns brukar ofta ge recidiv. Lägsta dos av econazolvagitorier varannan eller var tredje dag under lång tid kan vara ett sätt för patienten att slippa stora besvär. Gentianaviolett kan penslas enstaka gånger under graviditeten. De perorala medel som finns är B:3 och skall alltså inte ges under graviditet. Men om en kvinna ändå råkat inta ett perolralt medel i tidig graviditet, så tycks fluconazol ofarligt för barnet medan både itraconazol och ketokonazol är förenade med missbildningsrisker.

Barnet:

Ingen konsensus finns gällande behandling av neonatal systemisk svampinfektion avseende preparat, dos eller behandlingstid. De flesta publicerade fall har behandlats med amfotericin B, som har en bred fungicid effekt, men också toxiska biverkningar, framför allt njur- och benmärgspåverkan (sällsynt). Den vanligen rekommenderade dosen är 1 mg/kg/d. Njurtoxiciteten verkar vara huvudsakligen kumulativ, varför även olika totaldoser om 10-30 mg/kg rekommenderats.

Amfotericin B har dålig penetration till likvor (men god penetration till vävnader), och vid meningit har nästan alltid en kombination med 5-flucytosin använts. Kombinationen anses synergistisk. Flucytosin används inte som enda läkemedel pga dess stora förmåga att inducera resistens. Rekommenderad dos är 100-200 mg/kg/d, som kan ges parenteralt eller oralt. 100 mg/kg/d i 4 doser resulterar vanligen i terapeutiska doser som ligger under den nivå som förknippats med hematologiska och hepatiska biverkningar. Serumkoncentrationen bör följas.

Under senare år har amfotericin B i liposomer prövats för att kunna ge högre doser med mindre biverkningar. Ett antal fall behandlade med 1 - 5 mg/kg/d är publicerade med varierande resultat. Farmakokinetiska studier har visat att liposomalt amfotericin ger ökade koncentrationer i blod, lever och mjälte, men lägre koncentrationer i njure, lunga, hjärna och likvor.

Flukonazol, som är atoxiskt men saknar fungicid effekt, är sannolikt ett bra alternativ. Flukonazol har mycket god penetration till vävnader och likvor och god effekt mot C. albicans (C. glabrata har naturligt nedsatt känslighet och C. krusei är resistent mot flukonazol). Enligt erfarenheter från vuxna patienter med nedsatt immunförsvar uppträder resistens mot flukonazol hos C. albicans vanligen först efter mer än ett års behandling. Rekommenderad dos är vanligen 3-6 (-12) mg/kg/d. Dokumentation om preparatet som behandling av neonatala infektioner är emellertid sparsam. Flukonazol rekommenderas därför inte i första hand.

Nystatin har använts för behandling av hudinfektioner och som profylax mot gastro-intestinala infektioner. Ingen toxicitet eller resistensutveckling finns beskriven hos nyfödda.

Vid fungemi är kärlkatetrar ofta en källa till persisterande infektion. Inneliggande katetrar bör dras och antibiotikabehandling avbrytas om möjligt.

Förslag till behandling:

1. Vid positiv svampodling från normalt steril lokal, positiv PCR eller påvisat candidaantigen i serum eller av andra skäl stark misstanke om systemisk svampinfektion:

  • Amfotericin B, provdos 0.1 mg/kg, 1:a dos 0.25 mg/kg/d, därefter 0.5 mg/kg/d som kan ökas gradvis (0.1 mg/kg/d) till 1 mg/kg/d (1 dos/d; i.v. infusion under 6 timmar, skyddas för ljus), och
  • 5-flucytosin 100 mg/kg/d i 4 doser, parenteralt eller oralt. Koncentrations-bestämning efter 1 och 2 dygn, därefter minst 2 ggr/v, oftare vid påverkan på njurfunktionen
  • Vid toxiska biverkningar av Amfotericin B: liposomalt amphotericin B,1-2 mg/kg/d som kan ökas gradvis (1 mg/kg/d) till 5 mg/kg/d (1 dos/d; i.v. infusion under 1 h).

2. Vid mindre stark misstanke om systemisk svampinfektion:

  • Flukonazol 12 mg/kg/d engångsdos, ålder < 2 veckor: var 3:e dag; ålder 2-4 veckor: var annan dag; ålder > 4 veckor dagligen, parenteralt eller oralt.

3. Övriga åtgärder:

  • Centrala katetrar dras om möjligt.
  • Avsluta om möjligt pågående antibiotikabehandling.

4. Lokalterapi hud/gastro-intestinalkanal :

  • Nystatin i kräm 100 000 IU/g 2 gånger dagligen kan användas på hudförändringar; mixtur 100 000 IU/ml 1 ml 4 gånger dagligen peroralt.

Behandlingsduration:

10-14 dagar efter negativa odlingar (meningit 21 dagar).

(Odlingar blir i genomsnitt negativa 8 dagar efter insatt behandling)

Kontroller:

1. Initialt dagligen, sedan 2-3 ggr/vecka:

  • Njurfunktion: Kreatinin, urea, urinmätning
  • Elektrolyter
  • Benmärg: Hb, LPK, TPK
  • Lever: ASAT. ALAT

2. Vid säker eller misstänkt diagnos:

  • Ultraljud njurar
  • Ultraljud hjärna
  • Ögonkonsult
  • Ekokardiografi om barnet har eller har haft central kateter

3. Överväg nya odlingar under pågående behandling

(se behandlingsduration ovan)

Svenska erfarenheter

9 nyfödda barn med kirurgiska sjukdomar vårdade på S:t Görans sjukhus har redovisats av Bergdahl och Eriksson (Läkartidningen 1983;80:3791-3792). 6 underburna nyfödda barn med invasiv candidiasis vårdade på regionsjukhuset i Lund redovisades av Sigmundsdottir et al i en utvärdering av värdet av att bestämma D/L-arabinotolkvoten i urin vid misstanke om svampinfektion.

Vid en (opublicerad) genomgång av neonatal systemiska svampinfektioner med positiv blododling på Akademiska barnsjukhuset 1994-98 fann vi 20 fall (5/år). Gestationsåldern hos dessa var i medeltal 25.5 veckor (median 25 v); födelsevikt i medeltal 807.5 g (median 725 g). Ålder vid positiv blododling var i medeltal 20.7 dagar (median 15 d), 17 odlingar (85%) visade växt av Candida albicans, 3 av C. Parapsilosis. 3 barn dog (15%).

Handläggning

Ej symtomgivande vulvo-vaginal candidainfektion under graviditet behöver ej behandlas, såvida inte patienten har en kvarvarande spiral eller cerclage.

Se i övrigt under punkt 11. Terapi.

Referenser

Översikter

  1. McCullough MJ, Ross BC, Reade PC. candida albicans: a review of its history, taxonomy, epidemiology, virulence attributes and methods of strain differentiation. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;25:136-44.
  2. Sobel JD, Faro S, Force RW, Pharm D, Foxman B, Ledger J et al.Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-11.
  3. Baley JE. Neonatal candidiasis: The current challenge. Clin Perinatol 1991;18:263-280.
  4. Buchs S. Candida meningitis: a growing threat to premature and fullterm infants. Pediatr Infect Dis J 1985; 2: 122-123.
  5. Ng PC, Systemic fungal infections in neonates. Arch Dis Child 1994; 71: F130-F135.

Patogenes

  1. Smith CB. Candidiasis: pathogenesis, host resistance and predisposing factors. In: Bodey GP, Fainstein V (eds): Candidiasis. Raven, New York 1985 pp 53-70.
  2. Nohmi T, Abe S, Dobashi K, Tansho S, Yamaguchi H. Suppression of anti-candida activity of murine neutrophils by progesterone in vitro: a possible mechanism in pregnant women´s vulnerability to vaginal candidiasis. Microbiol Immunol 1995; 39: 405-9. 

Diagnostik

  1. Petrini B, Christensson B, Chryssanthou E, Edebo L, Larsson L. Nya test påvisar Candida-infektioner. Läkartidningen 1998; 95: 738-742.
  2. Schwartz DA, Reef S. Candida albicans placentitis and funisitis: early diagnosis of congenital candidemia by histopathologic examination of umbilical cord vessels. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 661-665.
  3. Sigmundsdottir G, Christensson B, Björklund LJ, Håkansson K, Pehrson C, Larsson L. Urine D-arabinitol/L-arabinitol ratio in diagnosis of invasive candidiasis in newborn infants. J Clin Microbiol 2000; 38: 3039-3042.
  4. Wolach B, Bogger-Goren S, Whyte R. Perinatal hematological profile of newborn infants with candida antenatal infections. Biol Neonate 1991; 59: 5-12.

Kliniska material

  1. Baley JE, Kliegman RM, Fanaroff AA. Disseminated fungal infections in very low-birth-weight infants: clinical manifestations and epidemiology. Pediatrics 1984; 73: 144-152.
  2. Borderon JC, Therizol- Ferly M, Salimba E et al. Prevention of candida colonization prevents infection in a neonatal unit. Biol Neonate 2003;84:37-40.
  3. Bruner JP, Elliot JP, Kilbride HW. Candida chorioamnionit diagnosed at amniocentesis with subsequent fetal infection. Amer J Perinatol 1986; 3:213-8 
  4. Daftary AS, Patole SK, Whitehall JS. Intracardiac fungal masses in high-risk neonates: clinical observations. Acta Paediatr 1999; 88: 1009-1013.
  5. Faix RG, Kovarik SM, Shaw TR, Johnson RV. Mucocutaneous and invasive Candidiasis among very low birth weight (< 1,500 grams) infants in intensive care nurseries: a prospective study. Pediatrics 1989; 83 (1): 101-107.
  6. Faix RG. Invasive neonatal candidiasis: comparison of albicans and parapsilosis infection. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 88-93.
  7. Johnson DE, Thompson TR, Green TP, Ferreri P. Systemic candidiasis in very low-birth-weight infants (<1,500 grams). Pediatrics 1984; 73: 138-143.
  8. Kossoff EH, Buescher ES, Karlowicz MG. Candidemia in a neonatal intensive care unit: trends during fifteen years and clinical features of 111 cases. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 504-508.
  9. Lee BE, Cheung PY, Robinson JL, Evanochko C, Robertson CMT. Comparative study of mortality and morbidity in premature infants (birth weigh, < 1,250 g) with candidemia or candida meningitis. Clin Infect Dis 1998; 27: 559-565.
  10. Lupetti A, Tavanti A, Davini P,Ghelandi E et al. Horizontal transmission of candida parapsilosis candidemia in a neonaltal intensive care unit. J Clin, Microbiol 2002;40: 2363-9.
  11. Marelli G, Mariani A, Frigerio L, Leone E, Ferrari A. Fetal candida infection associated with an intrauterine contraceptive device. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 68: 209-12. .
  12. Mittal M, Dhanireddy R, Higgins RD. Candida sepsis and association with retinopathy of prematurity. Pediatrics 1998; 101: 654-657
  13. Reagan DR, Pfaller MA, Hollis RJ, Wenzel RP. Evidence of nosokomial spread of Candida albicans causing bloodstream infection in a neonatal intensive care unit. Diagn Microbiol Infect Dis 1995; 21: 191-194.
  14. Rowen JL, Atkins JT, Levy ML, Baer SC, Baker CJ. Invasive fungal dermatitis in the < 1000-gram neonate. Pediatrics 1995; 95: 682-687.
  15. Saxen H, Virtanen M, Carlson P, Hoppu K, Pohjavuori, Vaara M, Vuopio-Varkila J, Peltola H. Neonatal Candida parapsilosis outbreak with a high case fatality rate. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 776-781.
  16. Smith H, Congdon P. Neonatal systemic candidiasis. Arch Dis Child 1985; 60: 365-369.

 Terapi

  1. Al Arishi H, Frayha HH, Kalloghlian A, Al Alaiyan S. Liposomal amphotericin B in neonates with invasive candidiasis. Am J Perinatol 1997; 14: 573-576.
  2. Brammer KW, Coates PE. Pharmacokinetics of fluconazole in pediatric patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 325-329.
  3. Donowitz LG, Hendley JO. Short-course amphotericin B therapy for candidemia in pediatric patients. Pediatrics 1995; 95: 888-891.
  4. Driessen M, Ellis JB, Cooper PA, Wainer S, Muwazi F, Hahn D, Gous H, de Villiers FPR. Fluconazole vs. amphotericin B for the treatment of neonatal fungal septicemia: a prospective randomized trial. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 1107-1112.
  5. Friedlich PS, Steinberg I, Fujitani A, deLemos RA. Renal tolerance with the use of intralipid-amphotericin B in low-birth-weight neonates. Am J Perinatol 1997; 14: 377-83.
  6. Glick C, Graves GR, Feldman S. Neonatal fungemia and amphotericin B. South Med J 1993; 86: 1368-1371.
  7. Scarella A, Pasquariello MB, Giugliano B, Vendemmia M, de Lucia A. Liposomal amphotericin B treatment for neonatal fungal infections. Pediatr Infect Dis J 1998;17:146-148.

Sökord:
Uppdaterad: 2011-03-03

Tillbaka

Cytomegalovirus (CMV)

Nationell studie om kongenital CMV - Föräldrainformation och övriga formulär kan skrivas ut från INFPREG:s startsida, tryck på texten Rapportering kongenitala infektioner ner till vänster.

Docent Ilona Lewensohn-Fuchs, Överläkare, Klinisk mikrobiologi, Virologi (Huvudansvarig)
Docent Marianne Forsgren, Emeritus, Klinisk mikrobiologi, Virologi
Docent Karin Pettersson, Överläkare, Obstetriksektionen Kvinnokliniken
Med.dr. Mona-Lisa Engman, Överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Docent Björn Fischler, Överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Med.dr Eva Karltorp, Överläkare, Cochleaimplantatsektionen
Med.dr. Elda Sparrelid, Överläkare, Infektionskliniken
Samtliga knutna till Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Adj professor Kristina Teär Fahnehjelm, Göteborgs Universitet, Överläkare, Ögonkliniken, Vrinnevisjukhuset

Redaktör Karin Pettersson

Agens

Cytomegalovirus (CMV) är ett DNA-virus, som tillhör herpesvirusfamiljen. CMV är vitt spritt i djurvärlden, men djurens CMV infekterar inte människor. Människor kan endast infekteras av humana CMV-stammar.

Ytstrukturer, som bär antigena egenskaper, kan skilja något mellan olika virusstammar - vilket ger upphov till olika serotyper. Varje serotyp omfattar en mängd stammar med olika DNA-mönster. Vad denna variation betyder ur klinisk synpunkt är ännu inte fullt känt. Man har inte kunnat urskilja några säkra särdrag i mönstret hos virusstammar som ger upphov till svår sjukdom, t.ex. skador hos barnet vid kongenital infektion. Sannolikt är samspelet med värdfaktorer avgörande för symptom och sjukdomsbild hos den infekterade individen. 
Likheter och olikheter i DNA-mönstret kan emellertid användas för att klarlägga smittvägar. Endast stammar med epidemiologiskt samband uppvisar samma mönster. Vid kongenital infektion har således virusstammen hos modern och barnet samma DNA-mönster.

Karakteristiskt för CMV, liksom för övriga herpesvirus, är att infektionen kvarstår under hela livet. Efter den första infektionen - den primära infektionen - följer en latent fas. Virus kan aktiveras från detta tillstånd, vilket är vanligt vid nedsatt immunförsvar vare sig orsaken är graviditet, farmaka, AIDS eller annat. Man kan reaktivera tidigare CMV stam eller få en reinfektion med en ny CMV stam, om denna i sammansättningen skiljer sig från den virusvariant man tidigare infekterats med. Detta är mycket vanligt hos immundefekta individer, men molekylärepidemiologiska studier visar att det även förekommer hos immunkompetenta individer.

Hos den immunkompetente modifieras den nya CMV infektionen av det immunsvar, som uppstått efter den första infektionen: virusmängden blir avsevärt lägre än vid primärinfektionen och utsöndringen kortvarigare. Detta gäller även vid en reaktivering av den egna latenta infektionen. De båda sistnämnda infektionstyperna brukar sammanfattas under begreppet sekundär infektion.

CMV kan överleva upp till 24 timmar på ytor men förstörs lätt av värme, intorkning, tvål, tvättmedel och vanliga desinfektionsmedel. Hud, men inte slemhinnor, utgör ett skydd mot CMV smitta.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Det epidemiologiska mönstret varierar starkt i olika länder och olika socialgrupper. Allmänt gäller att CMV-infektion oftare inträffar vid lägre ålder hos dem, som lever i trångboddhet och med låg hygienisk standard. I sådana miljöer har nästan alla kvinnor haft CMV innan de når barnafödande ålder. I en befolkning med hög hygienisk standard är 30-50 % mottagliga för CMV-smitta i fertil ålder. Cirka 30 % av gravida kvinnor i Sverige är mottagliga.

Hos individer som en gång blivit smittade med CMV kan alla kroppsvätskor (saliv, urin, semen, cervixsekret, bröstmjölk) och vävnader av och till innehålla virus och alltså vara potentiellt infektiösa. Även om virus alltså är vida spritt krävs som regel direkt kontakt mellan mottagarens slemhinnor och det material, som innehåller CMV för att smitta verkligen skall överföras. Nedsmittning sker alltså genom överföring av smittsamt material vid kyssar, samlag, förlossning och amning. Således krävs mycket nära kontakt för att CMV skall överföras från en individ till en annan. Luftburen smitta spelar en underordnad roll. God handhygien är viktig för att undvika smittöverföring.

Under foster- och spädbarnstiden är modern den viktigaste smittkällan. Under graviditet kan fostret smittas via placenta, sannolikt även genom uppstigande infektion från cervix. Vid förlossningen kan smitta överföras från moderns blod eller via infekterat cervixsekret. Under amningsperioden kan CMV överföras med modersmjölken. 

Den största reservoaren av CMV finns hos till synes friska småbarn, som kan utsöndra betydande mängder CMV under månader till år. Små barn kan relativt lätt smitta varandra genom att de t ex suger på samma leksaker. Barn som vistats i dagismiljö kan infekteras och föra med sig smitta till hemmet. Hos tonåringar och vuxna är sexuell överföring vanlig. Ett mindre antal infektioner överförs iatrogent genom blodtransfusion eller organ/benmärgstransplantation. 

Vuxna personer med primär CMV-infektion utsöndrar en mindre mängd virus under en kortare tid. Därefter kan virus framöver av och till finnas i saliv, urin, cervixsekret, sädesvätska eller andra kroppsvätskor. Vid sekundär infektion är utsöndringen som regel sparsam, såvida denna inte inträffar hos en immunsupprimerad individ. Personer med nedsatt cellmedierat försvar kan utsöndra stora mängder virus under lång tid såväl vid en primär som en sekundär infektion.

Klinisk bild

Hos en individ med normalt immunförsvar är CMV-infektioner sällan förenade med sjukdomssymtom. Barn utanför neonatalperioden visar vanligen inte heller några symtom vid primärinfektionen eller senare. 

Hos några individer kan CMV orsaka ett långvarigt febertillstånd (veckor till månader) med lätt leverpåverkan utan ikterus men med en relativ ökning av antalet lymfocyter. Endast i ett fåtal fall finner man vid primär infektion okarakteristiska luftvägsbesvär eller mononukleosliknande sjukdomsbild (heterofil antikroppsreaktionen är negativ till skillnad från förhållandet vid den "vanliga" mononukleosen, orsakad av Epstein-Barr-virus). Hos individer med nedsatt cellmedierat immunförsvar t ex transplanterade patienter kan däremot CMV orsaka allvarliga infektioner.

Inkubationstiden för CMV-infektion är 4-8-veckor.

Infektion hos den gravida kvinnan

CMV-infektionen har samma tysta förlopp hos den gravida kvinnan som hos den immunkompetenta, icke gravida. Endast i enstaka fall förekommer en symtombild som den tidigare beskrivna.

Primär CMV infektion under graviditeten förekommer i mycket olika frekvens i olika miljöer, beroende på geografiska, etniska och socioekonomiska förhållanden. Exempelvis rapporteras från USA en genomsnittlig frekvens av 1 % bland vita kvinnor tillhörande medel/hög socialgrupp. Bland kvinnor från de lägre socialgrupperna är frekvensen avsevärt högre speciellt hos de unga kvinnorna (<20 år - upp till 4 %). 

Svenska undersökningar på 1980-talet visade en frekvens på 0,5 %, i andra länder i Västeuropa 0,5-1 %. Detta skall jämföras med att cirka 20-30 % får en sekundär infektion i samband med graviditeten.

I litteraturen finns många exempel på att såväl primär som sekundär maternell CMV-infektion gett upphov till kongenital infektion och funktionsnedsättning hos barnet. I länder där den stora majoriteten av gravida kvinnor tidigare har genomgått CMV-infektion orsakas så gott som alla kongenitala CMV-infektioner av en sekundär infektion hos modern.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Kongenital CMV-infektion kan i låg frekvens orsaka spontanabort och fosterdöd. Det finns dock inga hållpunkter för en koppling mellan CMV och habituell abort.

Den svåraste konsekvensen av kongenital CMV-infektion är neurologiska skador till följd av en encefalit. Prenatalt och postnatalt ultraljud och MR kan bidra till att man kan identifiera CNS engagemang vid misstänkta eller laboratorieverifierade CMV infektioner.

Endast en mindre andel (10-15 %) av barn med kongenital CMV-infektion har symtom vid födelsen, cytomegalic inclusion disease (CID). Sjukdomsbilden skiljer sig här inte från den man ser vid andra kongenitala infektioner och den kan omfatta symtom från nästan alla organ: CNS, lever, blodbildande organ. Graden av sjukdom kan variera alltifrån mycket obetydlig (enstaka petekier, lätt mjältförstoring) till fulminant med sepsisliknande symtom. Barnet kan t ex vara tillväxthämmat med eller utan mikrocefali.

Med eller utan CID får 10-20% neurologiska sekvelae.

I en stor uppföljningsstudie från USA föreligger avsevärt högre risksiffror för skada hos symtomatiska barn. Neurologiska symtom vid födelsen, påvisbara neuroradiologiska förändringar, CMV-DNA i likvor korrelerar till framtida dålig prognos.

En av de vanligaste funktionsnedsättningarna efter kongenital CMV-infektion är sensorineural hörselnedsättning. I minst 50 % av fallen finns hörselnedsättningen redan vid födelsen och kommer därmed att identifieras via den neonatala hörselscreeningen som idag utförs i alla landsting. I resterande fall uppstår hörselskadan först efter födelsen, varför regelbundna hörselkontroller hos barn är viktiga, även för barn som klarat nyföddhetshörseltesten. Denna typ av postnatalt debuterande hörselnedsättning, uppkommer vanligen under barnets första levnadsår. Dock finns fall beskrivna där den CMV-orsakade hörselskadan uppkommer först vid 7-8 års ålder. 

Sensorineural hörselskada orsakad av kongenital CMV infektion är troligen den enskilt vanligaste orsaken till permanent hörselskada hos barn. Hörselskadan kan vara allt från ensidig eller lindrig bilateral skada till grav bilateral skada. Det är också vanligt att hörselskadan progredierar under barnaåren.

En annan vanlig neurologisk följdskada till kongenital CMV-infektion är balansstörning p g a vestibulär skada. Hos barn med CMV-orsakad grav hörselnedsättning är balans­problemen mycket vanligt förekommande och leder till sen motorisk utveckling och sen gångålder, eller om barnen går vid normal ålder, påtagligt ostadig gång. Balansproblem kan också förekomma utan att barnet har en samtidig hörselnedsättning.

Synskada och skelning förekommer hos barn med kongenital CMV-infektion och är vanligare hos de barn som haft en neonatalt symtomatisk infektion. Synnedsättningen orsakas oftast av chorioretinit, opticusatrofi, skada på bakre synbanor eller occipital cortex. Chorioretinit orsakad av CMV progredierar sällan postnatalt till skillnad från chorioretinit vid kongenital toxoplasmos. 

Förutom hörselnedsättning, balansproblem och synnedsättning kan kongenital CMV infektion ge upphov till ett brett spektrum av neurologiska funktionsnedsättningar såsom CP skada, epilepsi, intellektuell

funktionsstörning, koncentrationsstörning och autism.
Barn med symtomgivande kongenital CMV bör ögonundersökas och hörselprövas tidigt och sedan följas regelbundet avseende hörsel och utveckling.

Subkliniskt infekterade barn, som upp i skol/tonåren fortfarande inte utvecklat CMV-symtom uppvisar normal utveckling och intellektuell kapacitet.

Överföringsrisk

CMV kan överföras från mor till barn under graviditeten, vid förlossningen och under amningen men också i samband med den vardagliga nära samvaron. Det är endast kongenitala infektioner som är av väsentlig betydelse på grund av risken för framtida neurologiska skador hos barnet. 

Kongenital sjukdom, d v s symtomatisk infektion, och framtida skada har i stora prospektiva undersökningar från Alabama i USA tidigare företrädesvis knutits till primär maternell infektion. Emellertid stod det från svenska och andra undersökningar tidigt klart att också sekundär maternell infektion kan orsaka sjukdom och svåra sekvelae. Även om vissa diskrepanser finns i data från olika studier är det uppenbart att den prospektiva risken för skada hos barnet är avsevärt högre för den enskilda gravida kvinnan vid en primär infektion än vid en sekundär. 

Vid primär maternell infektion kan CMV cirkulera fritt i plasma så länge specifika neutraliserande antikroppar saknas. Smittämnet kan nå placenta och där ge upphov till infektionshärdar varifrån en vidare spridning kan ske in i det fetala blodomloppet.

Efter den akuta fasen, då antikroppar mot CMV bildats och cirkulerar i blodet, finns CMV - till skillnad från många andra virus - kvar inuti vita blodkroppar och undgår därigenom immunförsvaret. Detta kan vara förklaring till att kongenital infektion även kan bero på sekundär infektion hos den gravida kvinnan. Vissa data talar även för att en uppåtstigande infektion från cervix kan vara bakomliggande orsak. Kvinnans immunförsvar modifierar dock infektionens förlopp så att överföringsrisken till fostret blir mycket lägre vid en sekundär infektion. 

Primär infektion är alltså ovanligt men har en hög överföringsfrekvens, genomsnittligen cirka 40 % (35 - 50 %). Vid sekundär infektion gäller det motsatta - förekomsten är högre men transmissionen är lägre (ca 0,2-2 %). I ett svenskt material från 1980-talet kompenserade dessa båda variabler varandra så att hälften av barnen med konstaterad kongenital infektion visade sig vara födda av mödrar med primär infektion och lika många av mödrar som haft en sekundär infektion.

Vilka faktorer, som påverkar överföringsfrekvensen är ännu inte klarlagda, inte heller tidsförloppet. Det är intressant att tvillingar, trots skenbart likartade betingelser in utero, inte alltid drabbas på samma sätt av en maternell CMV-infektion.

Man har försökt kartlägga om och hur överföringsfrekvensen och konsekvenserna av CMV infektionen är korrelerad till tidpunkten i graviditeten. Sådana studier, som endast kan omfatta primärinfektioner, försvåras av den asymtomatiska naturen av moderns infektion och osäkerhet om tidsåtgången för passagen över placenta. Klart är emellertid att överföringsrisken är större vid en primär infektion under den sista trimestern än under tidigare del av graviditeten men konsekvenserna av en tidig primär infektion medför större risk för allvarliga skador genom störning av hjärnans och andra organs tidiga utveckling. Risk för skador på fostret minskar sedan successivt men entydiga data finns, som visar att även en infektion överförd under sen graviditet kan leda till hjärn- och hörselskada hos barnet. 

Laboratoriemetoder

Serologisk undersökning av antikroppsaktivitet mot CMV:

  • IgM och IgG
  • IgG-aviditet används som komplement för att om möjligt bedöma infektionens aktualitet. 

 

Påvisande av CMV DNA med PCR teknik i urin, blod, amnionvätska och likvor.

I övrigt v g se nedan.

Diagnos av moderns infektion

Vid misstanke på CMV infektion under graviditet bör diagnostiken begränsas till säkerställande av primärinfektion i de fall man söker förklaring till CMV-misstänkta symtom. I övrigt endast om särskilda skäl föreligger. Klargör frågeställningen innan remiss skickas. Vid tveksamheter diskutera med klinisk virolog.

Diagnostiken hos den gravida kvinnan bygger på serologi och förekomst av IgM och IgG antikroppar jfr med prov taget tidigt i (eller före) graviditeten. Om serokonversion inträffat mellan proven så talar det för en primärinfektion mellan tidpunkterna för provtagning. Om IgG-antikroppsaktivitet påvisas i aktuella prov kan ett aviditetstest som mäter bindningsförmågan mellan antigen och antikropp ge ytterligare information om tidpunkten för infektionen. Tidigt efter infektion är bindningsförmågan låg och ökar därefter successivt över tid. Påvisning av CMV DNA i blod med PCR teknik kan vara av värde för att ytterligare säkerställa infektion.

Säkra metoder att fastställa sekundärinfektion under pågående graviditet finns som regel inte.

 

Aktuella analyser

Serologi: Förekomst av/påvisande av IgM och IgG antikroppar i aktuellt taget prov och prov från tidig graviditet.

Aviditetstest utförs vid behov som komplement till serologin

 

CMV DNA PCR i blod (EDTA-rör)

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Diagnos av CMV hos foster

Infektion hos fostret kan fastställas genom undersökning av CMV DNA förekomst i amnionvätska. 
Amniocentesen bör dock inte utföras före 20:e veckan för att ha så stor tillförlitlighet som möjligt. I alla fall tidigast 6-8 veckor efter debut av primärinfektion. Detta beror sannolikt på att fostrets virusutsöndring inte är tillräckligt hög tidigare. 
Mängden CMV DNA i amnionvätskan kan kvantifieras men korrelation till framtida prognos är osäker. 
Positivt fynd indikerar en fosterinfektion men bör kompletteras med ultraljud/MR undersökning för att om möjligt upptäcka (men kan inte utesluta) CNS engagemang.

 

Aktuella analyser:

  • Serologi på modern
  • CMV DNA (PCR) förekomst i amnionvätska
  • U-ljud


Diagnostik av kongenital CMV-infektion efter partus men före 2 veckors ålder

För att säkerställa en kongenital CMV infektion måste prov tas på barnet före två veckors ålder. 
Diagnostiken bygger på påvisande av CMV DNA i urin med PCR teknik och virusisolering om sådan finns att tillgå (kontakta v b anlitat laboratorium). 
Kompletterande analys med CMV DNA detektion i blod och likvor är också av stort värde för bedömning av infektionens omfattning och behandling. 
Utredning av barnet bör också kompletteras med en serologisk undersökning avseende CMV IgM och IgG förekomst. Specifik CMV IgM aktivitet i serum är dock endast påvisbar hos cirka 75-80 % av fallen.

Aktuella analyser:

  • Serologi CMV IgM och IgG (mor och barn) Aviditetstest 
  • CMV DNA PCR i urin 
  • CMV DNA PCR i blod (EDTA) 
  • CMV DNA PCR i likvor 


Diagnostik av kongenital CMV infektion hos barn efter två veckors ålder men före 1 års ålder  

Efter 2 veckors ålder är fynd av CMV inte liktydigt med kongenital infektion eftersom barnet kan vara smittat vid födelsen eller via bröstmjölk. 

För att utreda om kongenital CMV infektion föreligger i denna åldersgrupp bör man först ta reda på om barnet är infekterat med CMV genom att ta serumprov på mor och barn för jämförelse av CMV IgG nivåerna. Undersökningen kompletteras med IgM-antikroppsanalys på barnets prov liksom undersökning av CMV DNA förekomst i blod och urin. 

Ett positivt fynd visar att barnet har postnatalt förvärvad eller kongenital CMV infektion. 
Fortsatt utredning med kompletterande CMV DNA analys på prov från nyföddhetsperioden (PKU-prov) krävs för att skilja en kongenital infektion från postnatalt förvärvad infektion. 
PKU-prov tas rutinmässigt på 3-5 levnadsdagen på alla barn födda i Sverige för diagnostik av metabola sjukdomar. Proven förvaras på Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar (CMMS) på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. 

För att kunna få använda proven för CMV diagnostik måste aktuell remiss innehålla följande uppgifter: 

 

  • Kort anamnes inklusive information om orsak till begäran om analys
  • Uppgift om moderns personnummer och fullständiga namn vid förlossningstillfället 
  • Uppgift om förlossningsklinik 
  • Föräldrarnas samtycke till undersökningen skall också ha inhämtats och noterats i journalen. 
  • Remissen ställs till CMMS L7:05 Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm (se exempel nedan)


Positivt fynd av CMV DNA konfirmerar klinisk misstanke avseende kongenital infektion.

Vid frågor angående CMV DNA diagnostik i PKU prov kontakta Klinisk mikrobiologi (Virologi) Huddinge. 

Aktuella analyser:

  • Serologi CMV IgG (mor och barn) + CMV IgM (barn)
  • CMV DNA PCR i blod (EDTA) och urin
  • CMV DNA PCR i PKU prov 


Diagnostik av misstänkt kongenital CMV infektion efter 1 års ålder (retrospektiv diagnos)

Ta serumprov på barnet för utredning av serologiskt status av avseende CMV.

Om barnet saknar antikroppar (seronegativ) mot CMV kan kongenital CMV infektion uteslutas.

Om barnet är CMV-IgG positivt: komplettera med CMV DNA diagnostik på PKU-prov 

(se ovan begäran om PKU-prov)

Aktuella analyser:


  • Serologi
  • CMV IgG (barn)
  • CMV DNA PCR i PKU prov

 

Diagnos av CMV infektion hos ett hörselskadat barn

Då kongenital CMV infektion är den enskilt vanligaste orsaken till permanent hörselskada hos barn, rekommenderas CMV provtagning av alla hörselskadade barn där diagnosen är okänd. 

I samband med neonatal hörselscreening, då fortsatt hörselutredning inom de första levnadsveckorna säkerställt hörselskadan: 


Ta urinprov för CMV PCR och virusisolering (om anlitat laboratorium utför sistnämnda analys)

Negativt fynd talar emot kongenital CMV.
Positivt fynd hos barn <2 veckor = kongenital CMV

Om barnet är >2 veckor men yngre än 1 år: 
Ta serumprov på mor och barn för att utreda serologiskt status avseende CMV. 

Beroende på utfallet av de serologiska analyserna kan kompletterande CMV DNA undersökning på PKU prov behöva utföras (se ovan).

 

Senare upptäckt hörselskada eller CNS skada efter 1 års ålder

Ta serumprov på barnet för utredning av serologiskt status avseende CMV. Om barnet är CMV IgG-positivt komplettera med CMV DNA diagnostik på PKU prov (se ovan begäran om PKU-prov).

Profylax

Profylax mot CMV hos den gravida kvinnan
Det finns inte någon förebyggande medicinsk behandling av maternell/kongenital CMV-infektion.
Effektiv vaccination mot CMV är för närvarande inte möjlig, utvecklingsarbete pågår dock sedan länge.
Screeningprogram för att spåra primärinfektioner bedöms ännu inte meningsfyllda eftersom användbar terapi liksom adekvat kunskap om skadeprognos saknas.
Provtagning på sjukvårdspersonal bör av samma skäl undvikas, speciellt som yrkesrelaterad överrisk för CMV-infektion inte har kunnat påvisas i vårt land.
Isoleringsåtgärder för patienter eller barn med känd CMV infektion är inte befogad. CMV utsöndrare utan symtom finns på många håll inom sjukvården och överallt där småbarn friska eller sjuka finns.

Enkla hygieniska råd för att begränsa risken för CMV-överföring till gravida bör följas av alla - oavsett om man tidigare haft CMV eller inte.

 

Kvinnlig personal i fertil ålder skall fortlöpande få information om enkla åtgärder som kan begränsa smittrisk:

God handhygien (tvål och vatten utmärkt!) är mycket viktig. 

Vid skötsel av små barn bör handtvätt vara rutin t ex efter blöjbyte, matning  liksom enkla regler för att begränsa överföring av saliv från barn till gravida:

  • pussa inte barn på munnen
  • smaka inte på barnets sked vid matning 
  • ät inte upp barnets överblivna mat

Omplacering av gravid personal inom sjukvård eller barnomsorg är som regel inte befogad, ofta inte heller meningsfull - CMV finns överallt där småbarn finns. I speciella fall kan byte av arbetsuppgifter övervägas av psykologiska skäl. Till exempel kan skötsel av ett symptomatiskt, skadat barn med känd kongenital CMV (under 6 månaders ålder) bytas mot annan uppgift.

Överföring av CMV genom blodtransfusion till gravid kvinna eller prematurt/nyfött barn undviks genom användning av CMV-IgG negativt eller leukocytfiltrerat blod.

 

Diskussion om risker med överföring av CMV med amning
Efter födelsen överförs CMV i hög utsträckning genom amning om modern har en latent CMV infektion (CMV IgG positiv) (cirka 30-40 % av alla svenska barn får CMV under första levnadsåret). Detta saknar sannolikt betydelse för de allra flesta friska barn, som sällan får noterbara symptom. Hos ett fåtal barn kan man vid några månaders ålder finna lätta symtom som splenomegali, trombocytopeni eller lätt anemi, eventuellt kan viktökningen stanna upp under en kort period. Även om den exakta patogenetiska mekanismen är oklar tycks förvärvad CMV vara associerad med vissa former av neonatal kolestas, inklusive gallvägsatresi.


CMV infektionen kan emellertid orsaka sjukdom, speciellt om barnet inte fått passivt IgG från modern och barnet har en underliggande sjukdom. Bankmjölk bör därför pastöriseras enligt gällande rekommendationer. Ett alternativ är att ge bröstmjölk från CMV IgG negativ kvinna om det finns att tillgå.  

Det har diskuterats om CMV genom mildare behandling än pastörisering av bröstmjölk skulle behövas när det starkt prematura barnet får bröstmjölk från den egna IgG positiva modern. I material från Tyskland rapporterades ett sannolikt samband mellan CMV infektion och svår sjukdom. Riskfaktorer angavs vara födelsevikt <1000 g och gestationsålder 30 veckor. Studien saknade kontrollmaterial. Det är uppenbart att tolkning av orsakssamband mellan vanliga, ofta subkliniska CMV infektioner och sjukdomsincidenser av oklar genes hos gravt prematura barn erbjuder svårigheter.
I ett flertal efterföljande studier kunde fynden inte verifieras – i dessa studier hade dock bröstmjölk som regel förvarats frusen någon tid.
De ursprungliga tyska data har nu analyserats om i en case-control studie. Slutsatsen blev att även hos det starkt prematura barnet kunde endast milda, övergående symtom sättas i samband med CMV infektionen. Man visade också att prematura barn med CMV infektion från modern inte uppvisar tecken på hjärnpåverkan vid uppföljningsstudier.

Enstaka fall av svår CMV sjukdom finns dock i samtliga studier och ett flertal fallrapporter. I dessa fall har barnen som regel visats ha en underliggande sjukdom. 

Sammantaget finns det inte stöd för att någon form av inaktiverande behandling av bröstmjölk från den egna modern till det ”vanliga” prematura barnet skulle vara av godo. För vissa barn med känd underliggande sjukdom kan det finnas skäl att diskutera CMV inaktiverande behandling av bröstmjölk från CMV IgG positiv moder. CMV smitta minskas som regel av frystining av mjölken men elimineras inte helt. Värmebehandling är mest pålitlig och möjligheten av korttids-pastörisering har framförts.

Terapi

Effektiv antiviral behandling som kan hindra uppkomsten av neurologisk skada hos fostret/barnet finns ännu inte. Nu tillgängliga medel, exempelvis ganciklovir, används ogärna under graviditet på grund av risk för biverkningar på fostret. Undantag görs vid svår CMV-sjukdom hos modern. 


Erfarenhet av antiviral behandling i icke randomiserade studier av nyfödda med symptomatisk, säkerställd kongenital CMV med CNS engagemang (intravenös behandling med ganciklovir 6 mg/kg/dos i.v var 12:e timme under sex veckor) med till synes gynnsam effekt har tidigare publicerats och även gett information om farmakokinetik och problem vid behandlingen. För bedömning av effekten krävs emellertid randomiserade studier.

Från USA har nu en sådan randomiserad studie publicerats som omfattar uppföljning av behandlade och obehandlade barn speciellt med avseende på hörseln (mätt med "auditory brain stem evoked response"). Av totalt 100 försöksbarn finns uppföljningsdata av hörseln hos 42 barn vid 6 månader och 43 barn vid 12 månaders ålder. Hörselutveckling under de 6 första månaderna bedömdes gynnsammare i den behandlade gruppen: inte något av 25 behandlade barn hade försämrad hörsel gentemot 7 av 17 obehandlade barn (41 %). Vid 1 års ålder hade 5/24 ganciclovirbehandlade barn försämring av hörseln jämfört med 13 av 19 kontrollbarn. Skillnaderna är statistiskt signifikanta (p<0.01). 9 studiebarn dog – 6 i den obehandlade gruppen och 3 i den behandlade (bedömdes inte ha relation till behandlingen)

Behandlingen medförde inte snabbare tillbakagång av spleno-eller hepatomegali, trombocytopeni eller hyperbilirubinemi däremot blev mediantid till normalisering av leverpåverkan /ALAT/ kortare. Majoriteten av de behandlade barnen fick biverkningar i form av neutropeni under behandlingstiden (63 % av ganciklovirbehandlade, 21 % hos obehandlade). Hos 14 barn reducerades dosen och i 4 fall sattes terapin ut. Ett barn med neutropeni och två andra fick kateterrelaterade infektioner, som svarade bra på behandling. Studiebarnen är under fortsatt observation av hörseln samt eventuella långtidseffekter av ganciklovir påvisade i djurförsök (toxisk effekt på gonader samt potentiell carcinogen effekt). I ett flertal europeiska länder följer man USA:s NIAID protokoll.  

 

Eftersom kongenital CMV infektion leder till virusutsöndring under lång tid har det funnits förhoppningar om att en förlängd behandling med per oralt valganciclovir skulle kunna förhindra progressiv hörselskada. Ett visst stöd för hypotesen har erhållits via en amerikansk randomiserad studie där 6 veckors behandling har jämförts med 6 månaders behandling. De barn som fick 6 månaders behandling med valganciclovir hade större chans (73 % jfr med

57 % p 0.01) att bibehålla normal hörsel eller fick förbättrad hörsel vid 12 månaders ålder jfr med barnen som fick 6 veckors behandling. Det gynnsamma resultatet kvarstod vid 24 månaders ålder. När det gäller behandling av barn med symptomatisk CMV infektion i neonatalperioden behöver dock en individuell bedömning göras där den förväntade nyttan vägs mot riskerna med ovan nämnda biverkningar.
Enligt nu gällande riktlinjer kan behandling komma ifråga hos barn med symptom på allvarlig sjukdom i nenonatalperioden.
Det finns inget stöd för att behandla barn med asymptomatisk CMV infektion i förebyggande syfte.

CMV specifikt hyperimmunglobulin har i studier getts till gravida kvinnor med primär CMV infektion. Resultaten divergerar: mycket lovande resultat har rapporterats i icke randomiserade studier med profylaktisk effekt på fosterinfektion/svårighetsgrad av skador, vilket tolkats som beroende av förbättrad placentafunktion. Andra studier visade inte samma gynnsamma resultat: ingen säkerställd minskning av infektionsfrekvensen kunde påvisas i en randomiserad prospektiv studie och en case-control studie, där någon modifiering av skada inte heller kunde ses vid uppföljning. Vidare studier är angelägna och nödvändiga och en amerikansk randomiserad multicenter studie har påbörjats. 

Om i mycket speciellt fall behandling med hyperimmunglobulin övervägs, diskutera först med obstetriker med erfarenhet av dessa frågeställningar.

Svenska erfarenheter

Epidemiologiska olikheter gör att erfarenheter och data från andra befolkningsunderlag inte kan överföras till våra egna förhållanden. En stor prospektiv studie av kongenital CMV infektion utfördes därför i Malmö 1977-1986. CMV-epidemiologi belystes genom analys av sera från personer i olika

åldrar. Cirka 70 % av kvinnor i fertil ålder befanns ha antikroppar mot CMV som tecken på genomgången infektion. Samma siffra gäller för Stockholm under 1970-1980-talen samt är även visat i en senare studie från 2008. I Malmöstudien utsöndrade 0,5 % av alla nyfödda barn CMV som tecken på kongenitalt förvärvad infektion. Under det första levnadsåret förvärvade ytterligare cirka 40 % av barnen CMV. Den seroepidemiologiska undersökningen visade att antikroppsprevalensen sedan ökade i genomsnitt med 1 % per år fram till 50-60 års ålder, då 80-90 % hade CMV-antikroppar som tecken på genomgången infektion.

Malmö studien av maternella sera visade att ungefär 0,5 % av de gravida fick en primär CMV infektion under graviditeten. Inga av dessa mödrar angav att de observerat några CMV lika symtom. Av de studerade barnen hade 0.5 % (76/16000) påvisbar CMV-utsöndring i urin. Femton (20 %) av de smittade barnen föddes med lätta till måttliga infektionstecken såsom peteckier och hepatosplenomegali, sex var prematura, två var "small for gestational age" (SGA). Inget av de 76 barnen hade några uppenbara neurologiska störningar vid födelsen. Hälften av de skadade barnen visade sig vara födda av mödrar med primär infektion och lika många av mödrar som haft en sekundär infektion.

Flertalet infekterade barn följdes till sju års ålder. Inget av de uppföljda barnen har avlidit. Tretton har neurologiska skador av varierande svårighetsgrad från lätta pareser till svår psykomotorisk retardation. I två fall kan annan orsak möjligen bidra till symtomen. Barnen har nu också följts i medeltal 10 år och rapporteras ha normal vikt-och längd utveckling.

Fyra av de CMV- skadade barnen har ett symtom gemensamt: bilateral neurogen dövhet. Denna konstaterades redan vid 3-6 månaders ålder. Andra symtom uppdagades senare. Redan före 1-2 års ålder var det uppenbart att 10 av barnen hade neurologisk störning. Endast tre av de neurologiskt skadade barnen föddes med infektionssymtom (peteckier med mera), de övriga tio var vid födelsen till synes helt friska. Inget av 25 kontrollbarn som smittades vid eller ganska snart efter födelsen (troligen av modern!) har drabbats av neurologisk åkomma.

Det kunde också visas att kongenital CMV-infektion är den enskilt vanligaste orsaken till bilateral sensorioneural dövhet hos barn men däremot befanns kongenital CMV vara en ovanlig orsak till mikrocefali. En studie i Stockholm från 1985 på tillväxthämmade barn visade att CMV inte var någon vanlig bakomliggande orsak till tillväxthämning - endast 3/150 "SGA- barn" hade en kongenital CMV infektion.

Resultaten i dessa svenska studier stämmer väl med fynd från andra europeiska länder, exempelvis England, under det att dominansen av primära CMV infektioner som underliggande orsak i USA-materialet avviker från våra data.

I en nyligen publicerad svensk studie jämfördes två grupper av av barn som fått cochleaimplantat. Den ena gruppen bestod av 26 barn med kongenital CMV infektion och den andra av 13 barn med connexin 26 defekt. Barnen med kongenital CMV hade korioretinala ärr i makula som ledde till svår synnedsättning i 5 av 26 fall men inget av de 13 barnen med connexin 26 defekt hade korioretinala ärr. 

 

Kan yrkesrelaterad risk påvisas?

En viktig fråga som ständigt skapar oro är riskerna vid den uppenbara CMV expositionen av gravida kvinnor inom vårdyrken och barnomsorg.

Om ordinär svensk sjukhushygien upprätthålls förefaller risken för smitta i arbetet vara obetydlig.

Många utländska studier visar liknande resultat men motsägande uppgifter finns. Det är svårt att penetrera vilken roll olika sjukhusrutiner spelar därvidlag.

Spridning av CMV mellan daghemsbarn och från barn till gravida bland personal och mödrar ger i USA upphov till en ständig debatt. Även där har divergerande resultat erhållits från olika undersökningar: klara smittkedjor till hemmen föreligger i vissa undersökningar under det att andra kommer till samma slutsats som i en Stockholmsstudie - risken för horisontell smitta är låg. De flesta barn bär en virusstam som överförts vertikalt från modern. Observerade skillnader beror sannolikt på olikheter i barntäthet och hygienisk standard inom de studerade institutionerna.

Rekommendationerna om profylaktiska åtgärder i USA är dock de samma som här: instruktioner om noggrann hygien och ingen allmän provtagning.

En nationell kartläggning pågår av bl a kongenital cytomegalovirus infektion sedan 2007.

Se vidare nedan under handläggning.

Handläggning

Moderns infektion

Vid misstänkt primär CMV infektion (oklar febersjukdom med leverpåverkan och lymfocytos) hos gravid kvinna - rådgör med infektionsläkare. 

Diagnosen säkerställs serologiskt: 

serumprov skickas snarast möjligt efter insjuknandet till Kliniskt virologiskt laboratorium med remissuppgifter inkluderande 

insjukningsdatum  
symptomatologi  
uppgift om graviditetslängd
 
Vid säkerställd eller starkt misstänkt CMV infektion bör rådgivning och vidare utredning hänvisas till specialist med erfarenhet inom området.

Exposition för CMV: värdet av preventiva åtgärder, främst god handhygien bör inpräntas hos sjukvårds- och barnomsorgspersonal liksom hos alla kvinnor i fertil ålder.

Rutinmässig CMV testning skall inte göras.

I undantagsfall kan serologisk utredning bli aktuell. 

 

Klargör frågeställningen och konsekvenserna av olika provresultat redan innan provet tas. Om det rör sig om personal inom sjukvård eller barnomsorg kan kontakt med företagshälsovården vara av värde.


Infektion hos foster/nyfött barn

Fosterinfektion (vid t ex serokonversion hos modern, vid fynd på ultraljud såsom mikrocephali, hydrops och hepatosplenomegali) kan konstateras genom: 

  • CMV-DNA-undersökning av amnionvätska 
  • Blodprov tas dessförinnan för CMV-DNA-analys på modern.


Vid säkerställd infektion hos modern under graviditeten eller misstänkt kongenital CMV-sjukdom hos nyfött barn ta: 

  • urinprov på barnet 
  • blodprov på barnet för CMV-IgM-analys
  • blodprov på modern

 

Ta reda på aktuella provtagningsrekommendationer från det laboratorium som anlitas.

 

Misstänkt kongenital CMV infektion hos barn efter två veckors ålder:

  • Ta prov som på nyfödd. 
  • Om CMV-infektion upptäcks kan vidare utredning med CMV-DNA-analys av barnets s k PKU-prov visa om barnets infektion är kongenital eller inte. 


Vid intrauterin fosterdöd kan det finnas anledning att utreda eventuell bakomliggande CMV-infektion. 

Utred modern serologiskt: 

  • Ta blodprov.
  • Försök spåra tidigt graviditetsserum. 
  • Undersök placenta med CMV-DNA-analys eller immunhistokemisk undersökning - som utförs av vissa laboratorier - kan också göras av fostrets lever, lunga och eventuellt hjärna 


En nationell kartläggning av kongenitala CMV infektioner (och andra kongenitala infektioner) pågår sedan 2007 för att öka kunskapen och för att på sikt förbättra omhändertagandet och hjälpinsatser för barn med kongenital CMV.


Vi är mycket angelägna om fortsatt rapportering.

Blanketter för rapportering kan skrivas ut från länkarna nedan eller från ikonen ”rapportering kongenitala infektioner” till vänster längst ner på startsidan och skickas till INFPREG (Mona-Lisa Engman, ALB B57, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge) efter att föräldrarnas godkännande har inhämtats. 

 


Föräldrainformation
Rapporteringsblankett


Vid eventuella frågor kontakta Dr Mona-Lisa Engman eller Dr Jonas Ekwall ALB, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge eller Dr Hanna Hobell, St Görans Sjukhus.

Referenser

Review

 

  1. Britt W. Cytomegalovirus. In. Wilson Christopher B, Nizet Victor Maldonado Yvonne, Remington Jack S and Klein Jerome O. In Remington JS, Klein JO,Wilson CB, Nizet V and Maldonado Y, eds. Infectious diseases of the foetus and newborn infant 8th ed. Elsevier Saunders. Philadelphia 2016 Chapter 24 pp 724-781
  2. Malm G, Engman ML. Congenital cytomegalovirus infections. Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Juni;12(3):154—9. Epub 2007 Mars 6
  3. Yinon Y, Farine D, Yudin MH, Gagnon R, Hudon L, Basso M, Bos H, Delisle MF,Menticoglou S, Mundle W, Ouellet A, Pressey T, Roggensack A, Boucher M, Castillo E, Gruslin A, Money DM, Murphy K, Ogilvie G, Paquet C, Van Eyk N, van Schalkwyk J; Fetal Medicine Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Apr;32(4):348-54

 

Epidemiologi USA

  1. Dobbins JG, Adler SP, Pass RF, Bale JF Jr, Grillner L, Stewart J. The risks and benefits of cytomegalovirus transmission in child day care. Pediatrics 1994;94:1016-1018
  2. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, Moura Brito RM, de Lima Isaac M, de Carvalho e Oliveira PF, Boppana S, Britt WJ. Birth prevalence and natural history of congenital cytomegalovirus infection in a highly seroimmune population. Clin Infect Dis. 2009 Aug 15;49(4):522-8
  3. Cannon MJ, Schmid DS, Hyde TB. Review of cytomegalovirus seroprevalence and demographic characteristics associated with infection. Rev Med Virol. 2010 Jul;20(4):202-13
  4. Hyde TB, Schmid DS, Cannon MJ. Cytomegalovirus seroconversion rates and risk factors: implications for congenital CMV. Rev Med Virol. 2010 Sep;20(5):311-26.
  5. Wang C, Zhang X, Bialek S, Cannon MJ Attribution of congenital cytomegalovirus infection to primary versus non-primary maternal infection. Clin Infect Dis. 2011 Jan;52(2):e11-3.
  6. Bate SL, Dollard SC, Cannon MJ. Cytomegalovirus seroprevalence in the United States: the national health and nutrition examination surveys, 1988-2004. Clin Infect Dis. 2010 Jun 1;50(11):1439-47

 

Tid i grav

  1. Ahlfors K, Forsgren M, Ivarsson SA, Harris S, Svanberg L. Congenital cytomegalovirus infection: On the relation between type and time of maternal infection and infant"s symptoms. Scand J lnfect Dis 1983;15:129-138 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Ahlfors K. Ivarsson SA, Nilsson H. On the unpredictable development of congenital cytomegalovirus infection. A study in twins. Early Human Development. 1988;18:125-135 
  3. Steinlin MI, Nadal D, Eich GF, Martin E, Boltshauser EJ. Late intrauterine findings. Cytomegalovirus infection: clinical and neuroimaging. Pediatr Neurol 1996;15:249-253 Läs abstrakt (PubMed)
  4. Daiminger A, Bader U, Enders G. Pre- and periconceptional primary cytomegalovirus infection: risk of vertical transmission and congenital disease. 2005;112:166-72 Läs abstrakt (PubMed)
  5. Pass RF, Fowler KB, Boppana SB, Britt WJ, Stagno S. Congenital cytomegalovirus infection following first trimester maternal infection: Symptoms at birth and outcome. J Clin Virol. 2006;35:216-20. Epub 2005 Dec 20 Läs abstrakt (PubMed)
  6. Enders G, Daiminger A, Bäder U, Exler S, Enders M. Intrauterine transmission and clinical outcome of 248 pregnancies with primary cytomegalovirus infection in relation to gestational age. J Clin Virol. 2011;52:244-246

 

Långtidsprognos

  1. Boppana SB, Fowler KB, Vaid Y, Hedlund G, Stagno S, Britt WJ, Pass RF. Neuroradiographic findings in the newborn period and long-term outcome in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Pediatrics 1997;99:409-414 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Ivarsson SA, Lernmark B, Svanberg L. Ten-year clinical, developmental, and intellectual follow-up of children with congenital cytomegalovirus infection without neurologic symptoms at one year of age. Pediatrics 1997;99:800-803 Läs abstrakt (PubMed)
  3. Kashden J, Frison S, Fowler K, Pass RF, Boll TJ. Intellectual assessment of children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Dev Behav Pediatr 1998;19:254-259 Läs abstrakt (PubMed)
  4. Ahlfors K, Ivarsson SA, Harris S. Longterm study of maternal and congenital cytomegalovirus infection. Scand J Infect Dis 1999;31:443-457 Läs abstrakt (PubMed)
  5. Noyola DE, Demmler GJ, Williamson WD, Griesser C, Sellers S, Llorente A, Littman T, Williams S, Jarrett L, Yow MD. Cytomegalovirus urinary excretion and long term outcome in children with congenital cytomegalovirus infection. Congenital CMV Longitudinal Study Group. Pediatr Infect Dis J 2000;19:505-10 Läs abstrakt (PubMed)
  6. Temple RO, Pass RF, Boll TJ. Neuropsychological functioning in patients with asymptomatic congenital cytomegalovirus infectionJ Dev Behav Pediatr 2000;21:417-22 Läs abstrakt (PubMed) 
    Noyola DE, Demmler GJ, Nelson CT, Griesser C, Williamson WD, Atkins JT, Rozelle J, Turcich M, Llorente AM, Sellers-Vinson S, Reynolds A, Bale JF Jr, Gerson P, Yow MD; Houston Congenital CMV Longitudinal Study Group. Early predictors of neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 2001;138:325-31 Läs abstrakt (PubMed)
  1. Townsend CL, Peckham CS, Tookey PA. Surveillance of congenital cytomegalovirus in the UK and Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Feb 2.

 

 

Hörsel

  1. Madden C, Wiley S, Schleiss M, Benton C, Meinzen-Derr J, Greinwald J, Choo D. Audiometric, clinical and educational outcomes in a pediatric symptomatic congenital cytomegalovirus (CMV) population with sensorineural hearing loss. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69:1191-8. Epub 2005 Apr 19.   Läs abstrakt (PubMed)
  2. Grosse SD,Ross DS, Dollard SC. Congenital cytomegalovirus (CMV) infection as a cause of permanent bilateral hearing loss: a quantitative assessment. J Clin Virol. 2008 Feb;41(2):57-62. Epub 2007 Oct 24. Review
  3. Yoshida H, Kanda Y, Takahashi H, Miyamoto I, Yamamoto T, Kumagami H. Cochlear implantation in children with congenital cytomegalovirus infection. Hörsle och syn
    Otol Neurotol. 2009 Sep;30(6):725-30
  4. Rosenthal LS, Fowler KB, Boppana SB, Britt WJ, Pass RF, Schmid SD, Stagno S, Cannon MJ. Cytomegalovirus shedding and delayed sensorineural hearing loss: results from longitudinal follow-up of children with congenital infection. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jun;28(6):515-20
  5. Ross SA, Novak Z, Fowler KB, Arora N, Britt WJ, Boppana SB. Cytomegalovirus blood viral load and hearing loss in young children with congenital infection. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jul;28(7):588-92
  6. Korver AM, de Vries JJ, Konings S, de Jong JW, Dekker FW, Vossen AC, Frijns JH, Oudesluys-Murphy AM; DECIBEL collaborative study group. DECIBEL study: Congenital cytomegalovirus infection in young children with permanent bilateral hearing impairment in the Netherlands. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S27-31
  7. Hilgendorff A, Daiminger A, Dangel V, Kreuder J, Geidel C, Reiss I, Enders G. Oral Valganciclovir treatment in a CMV congenital infected infant with sensorineural hearing loss (SNHL) first detected at 4 months of age. Clin Pediatr. 2009 Dec;221(7):448-9.
  8. Choi KY, Schimmenti LA, jurek AM, Sharon B, Daly K, Khan C, McCann M, Schleiss MR. Detection of cytomegalovirus DNA in dried blood spots of Minnesota infants who do not pass newborn hearing screening. Pediatric Infect Dis J. 2009 Dec;28(12):1095-8
  9. Misono S, Sie KC, Weiss NS, Huang ML, Boeckh M, Norton SJ, Yueh B. Congenital cytomegalovirus infection in pediatric hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Jan;137(1):47-53
  10. Royackers L, Christian D, Frans D, Ermelinde R. Hearing status in children with congenital cytomegalovirus: Up-to-6-years audiological follow-up. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011 Mar;75(3):376-8
  11. de Vries JJ, van Zwet EW, Dekker FW, Kroes AC, Verkerk PH, Vossen AC.The apparent paradox of maternal seropositivity as a risk factor for congenital cytomegalovirus infection: a population-based prediction model. Rev Med Virol. 2013 Jul;23(4):241-9

 

 

Syn

  1. Anderson KS, Amos CS, Boppana S, Pass R. Ocular abnormalities in congenital cytomegalovirus infection. J Am Optom Assoc1996;67:273-278 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Coats DK, Demmler GJ, Paysse EA, Du LT, Libby C. Ophthalmologic findings in children with congenital cytomegalovirus infection. J AAPOS 2000;4:110-6 Läs abstrakt (PubMed)
  3. Shoji K, Ito N, Ito Y, Inoue N, Adachi S, Fujimaru T, Nakamura T, Nishina S, Azuma N, Saitoh A. Is a 6-week course of ganciclovir therapy effective for chorioretinitis in infants with congenital cytomegalovirus infection? J Pediatr. 2010 Aug;157(2):331-3. Comment in: J Pediatr. 2010 Aug:157(2):179-80
  4. Coors LE, Spencer R. Delayed presentation of cytomegalovirus retinitis in an infant with severe congenital cytomegalovirus infection. Retina. 2010 Apr;30(4 Suppl):S59-62
  5. Ghekiere S, Allegaert K, Cossey V, Van Ranst M, Cassiman C, Casteels I. Ophthalmological findings in congenital cytomegalovirus infection: when to screen, when to treat? J Pediatr Ophthalmol & Strabismus. 2012;49(5):274-282
  6. Teär Fahnehjelm K, Olsson M, Fahnehjelm C, Lewensohn-Fuchs I, Karltorp E. Chorioretinal scars and visual deprivation are common in children with cochlear implants after congenital cytomegalovirus infection. Acta Paediatr. 2015 Jul;104(7):693-700

 

Diagnos modern

  1. Lazzarotto T, Gabrielli L, Lanari M, Guerra B, Bellucci T, Sassi M, Landini MP. Congenital cytomegalovirus infection: recent advances in the diagnosis of maternal infection. Hum Immunol. 2004;65:410-5 Läs abstrakt (Pubmed)
  2. Ross SA, Arora N, Novak Z, Fowler KB, Britt WJ, Boppana SB. Cytomegalovirus reinfections in healthy seroimmune women. J Infect Dis.2010 Feb 1;201(3):386-9

 

Intrauterin diagnostik

  1. Malinger G, Lev D, Zahalka N, Ben Aroia Z, Watemberg N, Kidron D, Sira LB, Lerman-Sagie T. Fetal cytomegalovirus infection of the brain: the spectrum of sonographic findings. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:28-32 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Benoist G, Salomon LJ, Mohlo M, Suarez B, Jacquemard F, Ville Y. Cytomegalovirus-related fetal brain lesions: comparison between targeted ultrasound examination and magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Dec;32(7):900-5
  3. Doneda C, Parazzini C, Righini A, Rustico M, Tassis B, Fabbri E, Arrigoni F, Consonni D, Triulzi F. Early cerebral lesions in cytomegalovirus infection: prenatal MR imaging. Radiology. 2010 May;255(2):613-21
  4. Lipitz S, Hoffmann C, Feldman B, Tepperberg-Dikawa M, Schiff E, Weisz B. Value of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of congenital primary cytomegalovirus infection.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Dec;36(6):709-17. doi: 10.1002/uog.7657
  5. Farkas N, Hoffmann C, Ben-Sira L, Lev D, Schweiger A, Kidron D, Lerman-Sagie T, Malinger G. Does normal fetal brain ultrasound predict normal neurodevelopmental outcome in congenital cytomegalovirus infection? Prenat Diagn. 2011 Apr;31(4):360-6. doi: 10.1002/pd.2694

 

Diagnos placenta och patogenes

  1. Pereira L, Maidji E, Fisher SJ, McDonagh S, Tabata T. HCMV persistence in the population: potential transplacental transmission. In: Arvin A, Campadelli-Fiume G, Mocarski E, Moore PS, Roizman B, Whitley R, Yamanishi K, editors. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. Chapter 45
  2. Ozono K, Mushiake S, Takeshima T, Nakayama M. Diagnosis of congenital cytomegalovirus infection by examination of placenta: application of polymerase chain reaction and in situ hybridization. Pediatr Pathol Lab Med 1997;17:249-258 Läs abstrakt (PubMed)
  3. Gabrielli L, Bonasoni MP, Lazzarotto T, Lega S, Santini D, Foschini MP, Guerra B, Baccolini F, Piccirilli G, Chiereghin A, Petrisli E, Gardini G, Lanari M, Landini MP. Histological findings in foetuses congenitally infected by cytomegalovirus. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S16-21
  4. Cheeran MC, Lokensgard JR, Schleiss MR. Neuropathogenesis of congenital cytomegalovirus infection: disease mechanisms and prospects for intervention. Clin Microbiol Rev. 2009 Jan;22(1):99-126
  5. Tsutsui Y. Effects of cytomegalovirus infection on embryogenesis and brain development. Congenit Anom (Kyoto). 2009;49(2):47-55

 

Diagnos barnet-nyföddhetsperioden

  1. Troendle Atkins J, Demmler GJ, Williamson WD, McDonald JM, Istas AS, Buffone GJ. Polymerase chain reaction to detect cytomegalovirus DNA in the cerebrospinal fluid of neonates with congenital infection. J Infect Dis 1994;169:1334-1337 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Nelson CT, Istas AS, Wilkerson MK, Demmler GJ . PCR detection of cytomegalovirus DNA in serum as a diagnostic test for congenital cytomegalovirus infection. J Clin Microbiol 1995;33:3317-3318. Läs abstrakt (PubMed)
  3. Barbi M, Binda S, Primache V, Novelli C. Cytomegalovirus in peripheral blood leukocytes of infants with congenital or postnatal infection. Pediatr Infect Dis J 1996;10:898-903 Läs abstrakt (PubMed)
  4. Casteels A, Naessens A, Gordts F, De Catte L, Bougatef A, Foulon W. Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infections. J Perinat Med. 1999;27:116-21. Läs abstrakt (PubMed)
  5. Revello MG, Zavattoni M, Baldanti F, Sarasini A, Paolucci S, Gerna G. Diagnostic and prognostic value of human cytomegalovirus load and IgM antibody in blood of congenitally infected newborns. J Clin Virol 1999;14:57-66 Läs abstrakt (PubMed)
  6. de Vries LS, Gunardi H, Barth PG, Bok LA, Verboon-Maciolek MA, Groenendaal F. The spectrum of cranial ultrasound and magnetic resonance imaging abnormalities in congenital cytomegalovirus infection. Neuropediatrics. 2004;35:113-9 Läs abstrakt (PubMed)
  7. van der Voom JP, Pouweis PJ, Vermeulen RJ, Barkhof F, van der Knaap MS. Quantitative MR imaging and spectroscopy in congenital cytomegalovirus infection and periventricular leukomalacia suggests a comparable neuropathological substrate of the cerebral white matter lesions. Neuropediatrics. 2009 Aug;40(4):168-73
  8. de Vries JJ, Claas EC, Kroes AC, Vossen AC. Evaluation of DNA extraction methods for dried blood spots in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S37-42
  9. Boppana SB, Ross SA, Novak Z, Shimamura M, Tolan RW Jr, Palmer AL, Ahmed A, Michaels MG, Sánchez PJ, Bernstein DI, Britt WJ, Fowler KB; National Institute on Deafness and Other Communication Disorders CMV and Hearing Multicenter Screening (CHIMES) Study. Dried blood spot real-time polymerase chain reaction assays to screen newborns for congenital cytomegalovirus infection. JAMA. 2010 Apr 14;303(14):1375-82 Comment in:JAMA. 2010 Apr 14;303(14):1425-6. och JAMA. 2010 Jul 28;304(4):407-8; author reply 408
  10. Göhring K K, Dietz K, Hartleif S, Jahn G, Hamprecht K.  Influence of different extraction methods and PCR techniques on the sensitivity of HCMV-DNA detection in dried blood spot (DBS) filter cards.  J Clin Virol. 2010 Aug;48(4):278-81. Epub 2010 Apr 18.
  11. Kharrazi M, Hyde T, Young S, Amin MM, Cannon MJ, Dollard SC. Use of screening dried blood spots for estimation of prevalence, risk factors, and birth outcomes of congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr. 2010 Aug;157(2):191-7 Comment in:J Pediatr. 2010 Aug;157(2):179-80 och J Pediatr. 2010 Dec;157(6):1045; author reply 1045-6

 

Diagnos barnet-retrospektiv diagnos

  1. Johansson PJ, Jonsson M, Ahlfors K, Ivarsson SA, Svanberg L, Guthenberg C. Retrospective diagnostics of congenital cytomegalovirus infection performed by polymerase chain reaction in blood stored on filter paper. Scand J Infect Dis 1997; 29:465-468 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Barbi M, Binda S, Primache V, Caroppo S, Dido P, Guidotti P, Corbetta C, Melotti D. Cytomegalovirus DNA detection in guthrie cards: a powerful tool for diagnosing congenital infection. J Clin Virol 2000;17:159-65 Läs abstrakt (PubMed)
  3. Malm G, Grondahl EH, Lewensohn-Fuchs I. Congenital cytomegalovirus infection: a retrospective diagnosis in a child with pachygyria. Pediatr Neurol 2000;22:407-8 Läs abstrakt (PubMed)
  4. van der Knaap MS, Vermeulen G, Barkhof F, Hart AA, Loeber JG, Weel JF. Pattern of white matter abnormalities at MR imaging: use of polymerase chain reaction testing of Guthrie cards to link pattern with congenital cytomegalovirus infection. Radiology. 2004;230:529-36. Erratum in: Radiology. 2004;231:605.Läs abstrakt (PubMed)
  5. Leruez-Ville M, Vauloup-Fellous C, Couderc S, Parat S, Castel C, Avettand-Fenoel V, Guilleminot T, Grangeot-Keros L, Ville Y, Grabar S, Magny JF. Prospective identification of congenital cytomegalovirus infection in newborns using real-time polymerase chain reaction assays in dried blood spots. Clin Infect dis. 2011 Mar;52(5):575-81.     

    

Risk med bröstmjölk

  1. Vollmer B, Seibold-Weiger K, Schmitz-Salue C, Hamprecht K, Goelz R, Krageloh-Mann I, Speer CP. Postnatally acquired cytomegalovirus infection via breast milk: effects on hearing and development in preterm infants. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:322-7 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Neuberger P, Hamprecht K, Vochem M, Maschmann J, Speer CP, Jahn G, Poets CF, Goelz R. Case-control study of symptoms and neonatal outcome of human milk-transmitted cytomegalovirus infection in premature infants. J Pediatr. 2006;148:326-31. Läs abstrakt (Pub Med)
  3. Scleiss MR. Role of breast milk in acquisition of cytomegalovirus infection: recent advances. Current Opinion in Pediatrics 2006,;8:48–52
  4. Capretti MG, Lanari M, Lazzarotto T et al. Very low birth weight infants born to cytomegalovirus-seropositive mothers fed with their mother"s milk: a prospective study. J Pediatr. 2009;154:842-8
  5. Kurath S, Halwachs-Baumann G, Müller W et al. Transmission of cytomegalovirus via breast milk to the prematurely born infant: a systematic review.  Clin Microbiol Infect. 2010;16:1172-8
  6. Hamele M, Flanagan R, Loomis CA, Stevens T, Fairchock MP. Severe morbidity and mortality with breast milk associated cytomegalovirus infection. Pediatr infect Dis J. 2010 Jan;29(1):84-6
  7. Zani A, Quaglia A, Hadzić N, Zuckerman M, Davenport M. Cytomegalovirus-associated biliary atresia: An aetiological and prognostic subgroup. J Pediatr Surg. 2015
  8. Omarsdottir S, Casper C, Navér L, Legnevall L, Gustafsson F, Grillner L, Zweygberg-Wirgart B, Söderberg-Nauclér C, Vanpée M.Pediatr Cytomegalovirus infection and neonatal outcome in extremely preterm infants after freezing of maternal milk Infect Dis J. 2015 May;34(5):482-9

 

Profylax

  1. Nigro G, Adler SP, La Torre T, Best AM; Congenital Cytomegalovirus Collaborating Group Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med. 2005;353:1350-62 Comment in:
    N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2818-20; author reply 2818-20.
    N Engl J Med. 2005 Sep 29;353(13):1402-4.
    See also critical review by professor Paul Griffiths in meeting in CASG) Feb 2006
  2. Adler SP, Nigro G.Findings and conclusions from CMV hyperimmune globulin treatment trials. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S54-7
  3. Nyholm JL, Schleiss MR. Prevention of maternal cytomegalovirus infection: current status and future prospects. Int J Womens Health. 2010 Aug 9;2:23-35
  4. Sung H, Schleiss MR. Update on the current status of cytomegalovirus vaccines. Expert Rev Vaccines. 2010 Nov;9(11):1303-14
  5. McCarthy FP, Giles ML, Rowlands S, Purcell KJ, Jones CA. Antenatal interventions for preventing the transmission of cytomegalovirus (CMV) from the mother to fetus during pregnancy and adverse outcomes in the congenitally infected infant. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;3:CD008371
  6. Lazzarotto T, Guerra B, Spinillo A, Ferrazzi E, Kustermann A, Guaschino S, Vergani P, Todros T, Frusca T, Arossa A, Furione M, Rognoni V, Rizzo N, Gabrielli L, Klersy C, Gerna G; CHIP Study Group. A randomized trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus. NEJM 2014 Apr 3;370(14):1316-26. doi: 10.1056/NEJMoa1310214

 

Risk för personal

  1. Dobbins JG, Adler SP, Pass RF, Bale JF Jr, Grillner L, Stewart JA The risks and benefits of cytomegalovirus transmission in child day care. Pediatrics 1994;94:1016-1018
  2. Bale JF Jr, Zimmerman B, Dawson JD, Souza IE, Petheram SJ, Murph JR Cytomegalovirus transmission in child care homes. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:75-9 Läs abstrakt (PubMed)


Behandling under graviditet 

  1. Buxmannn H, Stackelberg OM, Schlösser RL, Enders G, Gonser M,Meyer-Wittkopf M, et al. Use of cytomegalovirus hyperimmunoglobulin for prevention of congenital cytomegalovirus disease: a retrospective analysis. J perinat. Med 2012; 40:439-446 
  2. Vinsentin S, Manara R, Milanese L, Da roit A, Forner G, Salviato E, et al. Early primary cytomegalovirus infection in pregnancy: maternal hyperimmunoglobulin therapy improves outcomes among infants at 1 year of age. Clin Infect Dis 2012; 55:497-503.
  3. Brenna L, Andersson and Dwight J, Rouse. Correspondence: Letter to the editor Clin Infect Dis 2012;55:11
  4. Benoist G, Leruez-Ville M, Magny JF, Jacquemard F, Salomon LJ,  Ville Y. Management of Pregnancies with Confirmed Cytomegalovirus Fetal Infection. et al Diagn Ther 2013;33:203-214

 

Behandling av barn

  1. Marshall BC, Koch WC. Antivirals for cytomegalovirus infection in neonates and infants: focus on pharmacokinetics, formulations, dosing, and adverse events. Paediatr Drugs. 2009;11(5):309-21
  2. Lombardi G, Garofoli F, Villani P, Tizzoni M, Angelini M, Cusato M, Bollani L, De Silvestri A, Regazzi M, Stronati M. Oral valganciclovir treatment in newborns with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009 Dec;28(12):1465-70
  3. Oliver SE, Cloud GA, Sánchez PJ, Demmler GJ, Dankner W, Shelton M, Jacobs RF, Vaudry W, Pass RF, Soong SJ, Whitley RJ, Kimberlin DW; National Institute of Allergy, Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Neurodevelopmental outcomes following ganciclovir therapy in symptomatic congenital cytomegalovirus infections involving the central nervous system. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S22-6
  4. Amir J, Wolf DG, Levy I. Treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection with intravenous ganciclovir followed by long-term oral valganciclovir. Eur J Pediatr. 2010 Sep;169(9):1061-7
  5. Sharland M, Luck S, Griffiths P, Cotton M. Antiviral therapy of CMV disease in children.  Adv Exp Med Biol. 2011;697:243-60
  6. Kimberlin DW, Jester PM, Sanches PJ, et al. Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med 2015,372:933-943.

 

Svenskt material

  1. Ahlfors K. Epidemiological studies of congenital cytomegalovirus infection. Akademisk avhandling, Lunds Universitet 1982
  2. Harris S, Ahifors K, Ivarsson SA, Lemmark B, Svanberg L. Congenital cytomegalovirus infection and sensorineural hearing loss. Ear and Hearing 1984;5:352-355 Läs abstrakt (PubMed)
  3. Ahlfors K, Ivarsson SA. Cytomegalovirus in breast milk of Swedish milk donors. Scand J Infect Dis 1985;17:11-13  (PubMed)
  4. Ahlfors K, Forsgren M, Harris S, Ivarsson SA, Svanberg L. Cytomegalovirus och kongenital infektion - serologisk graviditetsscreening ej lämpligt. Läkartidningen 1985; 82:1576-1579.
  5. Ahlfors K, Ivarsson SA, Bjerre I. Microcephaly and congential cytomegalovirus infection: A combined prospective and retrospective study of a Swedish infant population. Pediatrics 1986;78:1058-1063 Läs abstrakt (PubMed)
  6. Ahlfors K, Ivarsson SA, Forsgren M. Obetydlig risk för CMV-smitta bland vårdpersonal. Läkartidningen 1987;84:345-346
  7. Hökeberg I, Olding-Stenkvist E, Grillner L, Reisenfeld T, Diderholm H. No evidence of hospital-acquired cytomegalovirus infection in a pregnant pediatric nurse using restriction endonuclease analysis. Pediatr Infect Dis J 1988;7:812-814
  8. Grillner L, Strangert K. A prospective molecular epidemiological study of cytomegalovirus infections in two day care centers in Stockholm: no evidence for horizontal transmission within the centers. J Infect Dis 1988;157:1080-1083
  9. Ahlfors K. Ivarsson SA, Nilsson H. On the unpredictable development of congenital cytomegalovirus infection. A study in twins. Early Human Development. 1988;18:125-135 Läs abstrakt (PubMed)
  10. Ahlfors K, Ivarsson SA, Harris S. Report on a longterm study of maternal and congenital cytomegalovirus infection. Review of prospective studies available in the literature. Scand J Infect Dis 1999;31:443-457 Läs abstrakt (PubMed)
  11. Ivarsson SA, Jonsson K, Jonsson B. Birth characteristics and growth pattern in children with congenital cytomegalovirus infection. J Pediat Endocrinol Metab. 2003;16:1233-8  Läs abstrakt (PubMed)
  12. Engman ML, Malm G, Engstrom L, Petersson K, Karltorp E, Tear Fahnehjelm K, Uhlen I, Guthenberg C, Lewensohn-Fuchs I. Congenital CMV infection: prevalence in newborns and the impact on hearing deficit. Scand J Infect Dis.2008;40(11-12):935-42
  13. Engman ML, Lewensohn-Fuchs I, Mosskin M, Malm G. Congenital cytomegalovirus infection: the impact of cerebral cortical malformations. Acta Paediatrica 2010;99:1344-9
  14. Engman ML. Cytomegalovirus and herpes simplex virus infections in the fetus and newborn infant, with regard to neurodevelopmental disabilities. Akademisk avhandling Karolinska Institutet 2010.
  15. Townsend CL, Forsgren M, Ahlfors K, Ivarsson SA Tookey PA, Peckham CS. Long-term outcomes of congenital cytomegalovirus infection in Sweden and the United Kingdom.Clin Infect Dis. 2013 May;56(9):1232-9
  16. Omarsdottir S, Casper C, Navér L, Legnevall L, Gustafsson F, Grillner L, Zweygberg-Wirgart B, Söderberg-Nauclér C, Vanpée M.Pediatr Cytomegalovirus infection and neonatal outcome in extremely preterm infants after freezing of maternal milk Infect Dis J. 2015 May;34(5):482-9
  17. Teär Fahnehjelm K, Olsson M, Fahnehjelm C, Lewensohn-Fuchs I, Karltorp E. Chorioretinal scars and visual deprivation are common in children with cochlear implants after congenital cytomegalovirus infection. Acta Paediatr. 2015 Jul;104(7):693-700

Sökord:
Uppdaterad: 2016-02-27

Tillbaka

Enterovirus

Coxsackie, hand-foot and mouth disease, polio,

Med.dr Agneta Samuelson, Överläkare Avdelningen för klinisk mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Med dr Ann Edner, Överläkare Intensivvårdsaavdelningen för nyfödda 95F, Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala
Docent Jan Fohlman, Överläkare FoU-Centrum, Centrallasarettet, Växjö
Docent Lars Navér, Överläkare Neonatalverksamheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Huddinge
Professor Magnus Westgren, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Redaktör Magnus Westgren

Agens

Enterovirus är små enkelsträngade RNA virus som tillhör familjen Picornaviridae. Humana enterovirus (EV) klassificeras i fyra olika grupper,  EV A-D. Inom grupperna A-D finns ca 110 olika enterovirustyper vilka benämns poliovirus, coxsackievirus A, coxsackievirus B, echovirus eller enterovirus följt av typnumret. De ingående virustyperna är nära släkt men likheten är inte så stor att immunitet, som uppkommer efter genomgången infektion, skyddar mot annat än den aktuella typen av virus.

Poliovaccin innehåller alla tre poliostammarna för att framkalla ett heltäckande skydd.

Inom familjen Picornaviridae finns även ett genus som heter parechovirus. I detta genus ingår parechovirus A typ 1-16. Några av dessa typer, företrädesvis typ 3, har under senare år beskrivits kunna orsaka samma kliniska bild som enterovirusinfektioner såsom neonatal sepsisliknande bild och meningit hos barn under 1 år. Rutinmässig diagnostik av parechovirus utförs på ett par av de svenska mikrobiologiska laboratorierna.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Enterovirusinfektioner förekommer relativt ofta i vårt land. I länder med sämre hygienisk standard är smittspridning med denna typ av infektioner ännu vanligare än hos oss, särskilt tidigt i livet.  Smittan är tarmburen och utsöndras med feces under relativt lång tid. Liksom vid all fekal-oral smitta sker spridning med vatten och födoämnen. Under akutskedet spelar sannolikt även smitta via droppinfektion en viss roll, vilket snarast gäller för länder med väl utvecklad sanitet.

I tempererade klimat, t.ex. i vårt land sprids EV framför allt på sensommar - höst, fall kan dock förekomma året runt. Vissa år dominerar enstaka virustyper, som kan få epidemisk spridning. Andra år förekommer en brokig blandning av ett flertal typer samtidigt.

Under senaste åren har en mer ilsken form av hand-foot and mouth disease uppträtt vilken orsakas av coxsackievirus A6.

Under 2014 skedde ett stort utbrott av enterovirus D68 (EV-D68) i Nord Amerika med över 1000 fall av svår luftvägsinfektion hos barn. Kartläggning runt om i Europa, inklusive Sverige, har visat att EV-D68 cirkulerat även här och orsakat luftvägsinfektion hos barn. EV-D68 har också påvisats hos ett litet antal barn med polioliknande symtom, förlamning eller muskelsvaghet. Det är dock ännu inte klarlagt om enterovirusinfektionen är orsaken till förlamning hos barnen.

Polio är utrotat i vårt land sedan 1977 tack vare det mycket framgångsrika vaccinationsprogrammet som påbörjades 1957.  WHO har som mål att utrota polio. WHO:s Europaregion förklarades fri från polio 2002. Under senaste åren har fall av polio rapporterats från vissa länder i Asien och Afrika. År 2015 räknas Pakistan och Afghanistan som endemiska. Övriga länder framför allt i Afrika har haft importfall.  Dock har inget fall rapporterats i Afrika sedan sommaren 2014.

Klinisk bild

EV-infektioner (även polio) förlöper hos de flesta individer subkliniskt (uppskattningsvis  75 %) eller med lindriga okarakteristiska symptom (t ex halsont). När enterovirusinfektionen orsakar symptom så är allmänsymptom med feber och övreluftvägssymptom (ÖLI) med eller utan muskelvärk vanligast. Sjukdomsbilder med gastroenterit, bukbesvär, konjunktivit eller makulopapulösa exantem förekommer också.

Vid familjeinsjuknande kan sjukdomsbilden variera avsevärt mellan olika familjemedlemmar, men de flesta är asymtomatiska.

Vissa virustyper framkallar svalginfektion med små diskreta blåsor (herpangina), andra blåsor i mun och på handflator och fotsulor, så kallad ”hand-foot and mouth disease”.

 

En skattning av hur vanliga olika symtom är hos dem som sjuknar är;

 

Symtom

% av infekterade

ÖLI 

10

Exantem 

5

Gastroenterit

2

 Konjunktivit  

1-3

 

Sjukdomsförloppet kan vara tvåfasigt med en okarakteristisk allmänpåverkan i första fasen och senare, efter ett fritt intervall, mer specifika symtom. Symtom kan även uppstå senare vare sig symtom har funnits i akutfasen eller inte (veckor till månader efter exposition). Serös meningit är vanligast (0,2 -0,5 % av de infekterade) och kan orsakas av en mångfald enterovirustyper. I enstaka fall (0,001 %) ses även allvarlig encefalit. Myelit/pareser kan förekomma även när det inte rör sig om polio men är mycket sällsynta. Tillstånd med kraftig myalgi över bröstkorgen (Bornholmssjuka, epidemisk myalgi) liksom perimyocardit är välkänt men ovanligt.

En vanlig klinisk bild hos spädbarn är hög feber utan andra symtom och det kan initialt vara svårt att avgöra om det rör sig om en virusinfektion eller en bakteriell sepsis. Enterovirusinfektioner är vanligare hos barn än vuxna. Det är också fler barn som får gastroenteritbild.

Enterovirus  A71 (EV-A71) har speciellt uppmärksammats i Sydost Asien där det gett en elakartad bild med neurologisk påverkan och lungödem och ofta snabbt förlopp, där man inte kunnat rädda barnen.  En lindrigare variant med hand-foot and mouth disease ses också.

I USA uppskattas 1-5 % av befolkningen årligen genomgå en EV-infektion. Motsvarande siffror saknas för Sverige.

 

apps free android android spy login spyware phone tracking

Infektion hos den gravida kvinnan

Det finns inget material som tyder på att gravida kvinnor blir allvarligare sjuka i enterovirusinfektioner än icke gravida. Undantag utgör poliovirusinfektioner; risken för pareser är högre än hos icke gravida.

Sjukdomsbilderna är annars desamma som hos den icke gravida kvinnan, subkliniska eller okarakteriska infektioner är vanliga. Ofta uppmärksammas inte moderns infektion förrän barnet sjuknat.

Symptombilder, som domineras av feber och bukbesvär, kan i synnerhet i senare delen av en graviditet vålla differentialdiagnostiska svårigheter gentemot andra akuta bukåkommor t.ex. placentaavlossning, HELLP syndrom eller blindtarmsinflammation. Bedömningen kan vara svår men är viktig; misstanke på t.ex blindtarmsinflammation kan föranleda bukoperation med samtidigt kejsarsnitt, vilket är ogynnsamt ur barnets synvinkel (se nedan).

what are the side effects of chlamydia sex disease venereal disease list
tracking apps for android phones link the best spy phone software

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Någon ökning av fosterskador har inte beskrivits efter mycket omfattande epidemier av vissa typer enterovirus (t.ex echovirus typ 6 och typ 9).

Några rapporter visar däremot att fetala enterovirusinfektioner sent under graviditet sannolikt ligger bakom enstaka fall av intrauterin fosterdöd.

Möjligen kan det även föreligga ett visst samband mellan vissa enterovirusinfektioner och ökad risk för spontanabort. I en studie undersökte man prover (amnionvätska, fetalt blod, navelsträngsblod, vävnadsprov) tagna pga fosterabnormalitet som gett misstanke om fetal virusinfektion. Patientmaterialet representerades av många olika fosterabnormaliteter varav de vanligaste var icke immunologisk hydrops, intrauterin tillväxthämning, tvillingtransfusions-syndrom och myokardit. Man undersökte prover från 303 patienter med PCR-teknik och kunde påvisa enterovirus RNA hos 22 av dessa vilket kan tala för att i enstaka fall kan en enterovirusinfektion hos ett foster orsaka en skada.

Under senare år har data framkommit, som tyder på att infektion under graviditet med vissa typer av HEV kan bidra till att barnet senare utvecklar diabetes. Sedan de första arbetena publicerades har det kommit flera nya studier med motstridiga resultat. Fler prospektiva studier behövs.

Infektioner hos barnet överförda från modern strax före, under eller efter partus kan däremot ge svår sjukdom hos barnet. Allvarligast sjuka blir barn, som smittas av en mor, som sjuknar vid eller dagarna före barnets födelse. Hennes antikroppssvar har då inte kommit i gång vid tidpunkten för förlossningen och barnet får då inget passivt skydd. Dessa barn kan insjukna inom den första levnadsveckan med svår sepsisliknande bild (pneumoni, myokardit, hepatit, meningo-encefalit). Prematuritet ökar riskerna.

Lindrigare sjukdom eller subklinisk infektion förekommer speciellt om ett fullgånget barn smittas postnatalt och sjuknar andra levnadsveckan eller senare.

Enstaka dödsfall inträffar trots intensivvård, annars förefaller det som om även flertalet svårt sjuka barn klarar sig utan framtida men. Systematiska långtidsuppföljningar är emellertid sparsamma och fall med leverskada liksom senare inlärningssvårigheter, krampsjukdom och spasticitet efter encefalit finns rapporterade. Prematurfödda barn som får enterovirusinfektion i CNS med neurologiska symtom löper risk för utveckling av vit substansskada och påföljande utveckling av periventrikulära cystor. På senare tid har detta beskrivits hos barn med neonatal meningoencephalit orsakad av både enterovirus och parechovirus. Noggrann utredning med ultraljud och MRT, liksom strukturerad neurologisk uppföljning bör utföras på dessa patienter.

Överföringsrisk

Vid enterovirusinfektion sprids virus ut i kroppen och når placenta. Överföring till foster kan ske, i synnerhet sent under graviditeten.

Kunskapen om eventuell fosterinverkan vid infektioner under tidig graviditet är ofullständig. Möjligen kan det även föreligga ett visst samband mellan vissa enterovirusinfektioner och ökad risk för spontanabort.

Frånvaro av uppenbara samband talar för att risken för fosterpåverkan vid de flesta av dessa vanliga infektioner är låg.

 

Laboratoriemetoder

  1. Påvisande av enterovirus-RNA med PCR teknik

- likvor, faeces, svalg, nasofarynxaspirat, blåsinnehåll, serum, amnionvätska, placenta.

 

  1. Typning vid positivt enterovirus-RNA.

-vid fynd i likvor och feces utförs alltid typning för att utesluta förekomst av poliovirus.  Vid fynd i övriga provmaterial kan typning utföras efter särskild överrenskommelse.

Diagnos av moderns infektion

Den okarakteristiska sjukdomsbilden hos modern gör att dessa infektioner kan vara svåra att känna igen. En noggrann genomgång av familje- och omgivningsanamnes är ofta av stort värde: sjukdomsfall med olika symtom såsom exantem, övre luftvägsinfektion, okarakteristiska buksymptom, herpangina, Bornholmssjuka, myokardit, meningit inom familjen eller i nära omgivning bör leda tanken till enterovirusinfektion hos den gravida kvinnan.

Om misstanken är väckt kan etiologisk diagnos fastställas genom att påvisa virus i svalgsekret, nasofarynxaspirat och faeces under akutskedet av infektionen. Virus återfinns ofta i likvor vid serös meningit och vid blåsformade utslag även i blåsinnehåll.

Analys av enterovirus -RNA med PCR teknik ger snabb diagnos med hög känslighet. Ett virusfynd i likvor/svalg/blåsmaterial ger klarast samband med aktuell sjukdom. Vid akut frågeställning kan svar erhållas inom ett dygn.

 

tracking apps for android phones link the best spy phone software

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Barnets infektion i neonatalperioden kan förlöpa utan symtom, som lindrig febersjukdom eller måttlig till mycket svår sjukdom med sepsisliknande symptom med eller utan myokardit, leverpåverkan, pneumoni, meningoencefalit.

Vid sepsisliknande bild utan positivt fynd i blododling tänk på möjligheten att det kan vara enterovirusinfektion.

Analys av enterovirus-RNA med PCR teknik ger snabb diagnos med hög känslighet. Analys görs på likvor, faeces, svalgsekret, nasofarynxaspirat och serum. Vid akut frågeställning kan svar erhållas inom ett dygn. Fördelen med snabb virusdiagnostik är att antibiotika kan minimeras och det har visats att sjukhusvistelsen kan förkortas.

Vid positivt fynd av enterovirus kan bestämning av aktuell enterotyp (se ovan punkt 7) vara av värde exempelvis för att utreda smittvägar och för att erhålla mer kunskap kring sjukdomsbild och långtidsprognos efter olika typer av enterovirusinfektioner.

Intrauterin infektion diagnostiseras genom att påvisa enterovirus -RNA från amnionvätska. Vid icke immun hydrops, hand/fot missbildningar samt neuralrörsdefekter bör en utvidgad PCR-diagnostik inkluderande enterovirus övervägas.

Under akutskedet (främst första veckan efter insjuknande) av en enterovirusinfektion hos en gravid kvinna är smittöverföring till fostret genom amniocentes tänkbar.

tracking apps for android phones call spy app the best spy phone software

Profylax

Aktiv profylax

Poliovaccination har varit mycket framgångsrik (se ovan punkt 2). Det är angeläget att gravida kvinnor (liksom övriga individer), som skall vistas i länder med endemisk poliosmitta har ett fullgott skydd mot polio.

Mot övriga enterovirustyper är framställning av effektivt vaccin teoretiskt möjligt. Det stora antalet sjukdomsframkallande virustyper, som ingår i enterovirusgruppen, samt den ofta oskyldiga karaktären av infektionerna gör dock att sådana vaccin inte prioriterats, med undantag för EV-A71.

Passiv profylax.

Enterovirus spridning ut i kroppen kan förhindras av neutraliserande antikroppar vilket ger en teoretisk möjlighet till passiv profylax.

I verkligheten är det svårt: enterovirus omfattar en mångfald enterovirustyper, standardiserade preparat finns inte att tillgå. Man har i stället försöksvis gett vanligt gammaglobulin i hopp om att förhindra sjukdom men någon säker effekt har aldrig visats.

Eventuell immunprofylax till kvinnan är oftast inte heller möjlig, eftersom smittsituationen som regel inte uppmärksammas i tid.

Exponerade barn t.ex.vid nosokomial smitta har försöksvis getts gammaglobulin im. Till prematura och sköra barn har även intravenöst immunglobulin getts. Rapporter om förmodat gynnsam effekt föreligger men väl utvärderbara prospektiva studier saknas.

Hygieniska åtgärder

Vid utbrott på daghem: skärpt handhygien. Handsprit och engångshanddukar  bör finnas lätt tillgängligt på daghem. För övrigt är som regel ingen åtgärd meningsfull. Lättast igenkänns ex.vis hand-foot-and-mouth disease, just dessa typer drabbar mest barn.

Kvinna med misstänkt eller säkerställd enterovirusinfektion skall isoleras från andra gravida kvinnor och nyfödda. Om modern insjuknat inom de sista veckorna före förlossningen bör man vara medveten om risken för intrauterin/perinatal infektion hos barnet och vara observant vad gäller symtom.
Om medicinska skäl finns för sjukhusvåd bör mor och barn isoleras tillsammans på eget rum med egen toalett på barnavdelning eller infektionsklinik. Barnet får ammas.

Vid utbrott bland barn på neonatal- eller intensivvårdsavdelning är risken för nosokomial spridning stor. Misstanke på enteroviros (smittsam "sepsis", en del barn kan även få exantem) hos ett eller flera barn bör föranleda omedelbar provtagning. Basala hygienrutiner är av största vikt såväl för mor som personal.

Om barnets tillstånd kräver intensivvård skall det isoleras från övriga barn genom vård i eget rum och noggrann följsamhet till basala hygienrutiner är viktig. Kohortvård rekommenderas Tänkbara smittvägar penetreras, smittutsatta mödrar och deras barn isoleras

std diseases first symptoms of gonorrhea gonorrhea treatment
early symptoms of aids jasonfollas.com aids virus symptoms

Terapi

Effektiv antiviral terapi finns ännu inte. I slutet av 1990-talet upptäcktes i USA en substans med god antiviral effekt mot picornavirus som fick namnet Pleconaril. Preparatet har sedan dess varit under utprövning för såväl enterovirus- som rhinovirusinfektioner men har hittills inte blivit godkänt av FDA pga bristande effekt och finns inte registrerat. Pleconaril har vid enstaka fall av mycket svår neonatal infektion använts som licenspreparat i några länder. Då inga placebo-kontroller har funnits vid dessa behandlingssituationer är den eventuella effekten svår att utvärdera men det har inte rapporterats om några svåra biverkningar. En fas-II dubbelblind, placebokontrollerad studie för behandling av neonatal enterovirus sepsis pågår i USA. Några resultat har ännu inte publicerats.

Intravenöst immunglobulin har på försök getts till barn med neonatal enterovirusinfektion inom de två första levnadsveckorna. Hög neutraliserande aktivitet mot infekterande enterovirustyp minskar snabbt virusförökningen. Preparat standardiserade med avseende på neutraliserande antikroppsaktivitet mot de vanligaste enterovirustyperna finns dock inte att tillgå varför direkt stöd för att ge immunglobulin saknas.

Svenska erfarenheter

Neonatala enterovirusinfektioner med risk för svår sjukdom är ett väl omvittnat problem. Trots intensivvård inträffar enstaka dödsfall.

Tillförlitlig statistik över antalet fall saknas . I det löpande diagnostiska arbetet har en mångfald enterovirustyper identifierats som orsak till neonatala infektioner, antalet varierar år från år.

De flesta utbrott inträffar under sensommar- höst men neonatala epidemier har förekommit även vintertid. Från Virologiska Avdelningen i Malmö rapporterades fyra fall av allvarlig neonatal enterovirusinfektion inom ett halvår: två i augusti, ett i september och ett i januari nästkommande år, alla orsakade av skilda enterovirustyper. Alla fyra kvinnorna förlöstes med kejsarsnitt på grund av oklara bukbesvär och misstanke på placentaavlossning, som dock endast förelåg i ett av fallen. Samtliga fyra barn blev svårt sjuka, tre av barnen överlevde och utvecklas normalt. Prematuritet och sectioförlossning under akutskedet av moderns infektion bidrog sannolikt till barnens svåra sjukdom. Akuta sectioförlossningar pga misstänkt placentaavlossning där orsaken visat sig vara enterovirus har även rapporterats från andra delar av Sverige,

Ett mer systematisk utnyttjande av enterovirusdiagnostik för handläggning av såväl infektion hos den höggravida kvinnan som de nyfödda har visat sig vara av stort värde.

Systematiska studier saknas men enligt hittillsvarande erfarenhet från Stockholm har även svårt sjuka barn - liksom de överlevande barnen i Malmö - på kort sikt klarat sig utan men. Detta stämmer också med efteruppföljning av barn med neonatal coxsackie A14 meningit.

Den tidiga hemgång, som nu praktiseras, bör minska risken för nosokomiala infektioner på BB avdelningar. Dock finns, liksom tidigare, en smittrisk från syskon och andra anhöriga i hemmet.

Handläggning

All personal inom mödravård, förlossningsvård, perinatalvård bör göras medvetna om riskerna med enterovirus infektioner med stor benägenhet för nosokomiala infektioner. Årstiderna är vanligen, men inte uteslutande, sensommar-höst. Infektionsläkare och klinisk virolog vid det regionala viruslaboratoriet kan ge information om epidemiläget. 

Modern

  • Gravid kvinna med symtom såsom feber, muskelvärk, nackstelhet, huvudvärk, okarakteristiska gastroenterisymtom, utslag, blåsor i mun eller händer-fötter:

- tag prov för enterovirusdiagnostik (svalgprov, nasofarynxaspirat, faecesprov /alternativ rektalsvabb, likvor, blåsinnehåll, serumprov).

  • Gravid kvinna med mer "allmänna viros symtom", penetrera epidemiologin, om fall med ovanstående enterovirus-misstänkta symtom uppträtt i den nära omgivningen eller trakten:

- tag prov för enterovirosdiagnostik (se ovan).

- provtagning på vidare indikationer ju närmare förlossningen insjuknandet inträffar.

  • Kvinna med oklara bukbesvär i slutet av graviditeten:

- fråga patienten om hon själv haft misstänkta enterovirusinfektionssymptom (se ovan).
- eller om sådana fall uppträtt i omgivningen.

Rådgör med infektionsläkare, smittskyddsenheten och klinisk virolog vid det regionala viruslaboratoriet, som känner det epidemiologiska läget och kan optimera provtagning och analysgång.

Ett kejsarsnitt under akutskedet av en enterovirusinfektion kan bidra till svår sjukdom hos barnet om kejsarsnittet medför att barnet föds tidigare än vid en vaginal förlossning. Den tidigarelagda förlossningen kan då innebära att maternellt producerade antikroppar inte hinner bildas och gå över till barnet.

  • Kvinna med säkerställd eller starkt misstänkt enterovirusinfektion under den sista månaden som inkommer för förlossning:

- Isoleras tillsammans med barnet. Egen toalett
- Barnet får ammas
- Noggrann handhygien för modern och personalen

Barn

  • Barn med misstanke på enterovirusinfektion-tag serum, faeces, svalgprov, nasofarynxaspirat för enterovirusdiagnostik. Om kliniken talar för att LP ska göras skickas även likvor. Behandlingen är symtomatisk. I enstaka fall kan intensivvård av barnet behövas.

- Isolera mor och barn. Skärpt handhygien hos mor och personal
- Efterhör sjukdomssymptom hos modern eller i barnets nära omgivning
- Rådgör med klinisk virolog vid regionalt viruslaboratorium, som känner det epidemiologiska läget och kan optimera provtagning - diagnostik

  •   Om spridning sker till andra barn:

- Tänkbara smittvägar penetreras, smittutsatta mödrar och deras barn isoleras
- Om flertal fall inträffar kan intagningsstopp övervägas.
- Om flera fall inträffar på en neonatalvårdsavdelning kan det bli aktuellt med kohortvård, där speciell personal sköter de smittade barnen medan friska barn tas om hand av en annan personalgrupp
- Provtagning för enterovirusdiagnostik på vida indikationer

Vid utredning av intrauterin fosterdöd kan placenta och eventuellt fosterorgan (myocard, lever, hjärna) undersöks avseende EV.

 

Referenser

  1. Taxonomi för Picornaviridae: http://www.picornaviridae.com
  2. Cherry JD and Krogstad P. Enterovirus and Parechovirus infections. 2011. In: Remington JS. Klein JO, Wilson CB, Nizet V, Maldonado YA eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 7th ed.  pp 756-799. Elsevier Saunders, Philadelphia.
  3. Harvala H, Simmonds P. Human parechoviruses: Biology, epidemiology and clinical significance. Review. J Clin Virol 2009;45:1-9
  4. Piralla A, Mariani B, Stronati M, Marone P, Baldanti F. Human enterovirus and parechovirus infections in newborns with sepsis-like illness and neurological disorders. Early Hum Dev 2014;90 Suppl1:S75-7
  5. Tebruegge M, Curtis N. Enterovirus infections in neonates. Seminars in fetal and neonatal medicine 2009;14(4):222-7.
  6. Verboon-Maciolek MA, Krediet TG, Gerards LJ, Fleer A, van Loon TM.Clinical and epidemiologic characteristics of viral infections in a neonatal intensive care unit during a 12-year period. Pediatr Infect Dis J 2005;24:901-4
  7. Verma NA, Zheng XT, Harris MU, Cadichon SB, Melin-Aldana H, Khetsuriani N, Oberste SM, Shulman ST. Outbreak of life-threatening coxsackievirus B1 myocarditis in neonates. Clin Infect Dis 2009;49:759-63.
  8. Van den Veyver IB, Ni J, Bowles N, Carpenter RJ Jr, Weiner CP, Yankowitz J, Moise KJ Jr, Henderson J, Towbin JA. Detection of intrauterine viral infection using the polymerase chain reaction. Mol Genet Metab 1998;63:85-95
  9. Petrikovsky BM, Lipson SM, Kaplan MH. Viral studies on amniotic fluid from fetuses with and without abnormalities detected by prenatal sonography. J Reprod Med 2003;48:230-2
  10. Axelsson C, Bondestam K, Frisk G, Bergstrom S, Diderholm H. Coxsackie B virus infections in women with miscarriage. J Med Virol 1993;39:282-5
  11. Elving M, Svensson J, Oikarinen S, Jonsson B, Olofsson P, Sundkvist G, Lindberg B, Lernmark Å, Hyöty H, Ivarsson S-A. Maternal enterovirus infection during pregnancy as a risk factor in offspring diagnosed with type 1 diabetes between 15 and 30 years of age. Exp Diabetes Res 2008;2008: 271958
  12. Viskari HR, Roivainen M, Reunanen A et al.Maternal first-trimester enterovirus infection and future risk of type 1 diabetes in the exposed fetus. Diabetes 2002;51:2568-71.
  13. Dahlquist G, Forsberg J, Hagenfeldt L, Boman J, Juto P. Increased prevalence of enteroviral RNA in blood spots from newborn children who later developed type 1 diabetes. Diabetes Care 2004;27:285-6.
  14. Resic Lindehammer S, Honkanen H, Nix W A et al. Seroconversion to islet autoantibodies after enterovirus infection in early pregnancy. Vir Immunol 2012;25:254-61.
  15. Verboon-Maciolek MA, Groenendaal F, Cowan F, Govaert P, van Loon AM, de Vries LS. White matter damage in neonatal enterovirus meningoencephalitis. Neurology 2006;66:1267-9
  16. Gupta S, Fernandez D, Siddiqui A, Tong WCY, Pohl K, Jungbluth H. Extensive white matter abnormalities with neonatal parechovirus (HPeV) infection. Eur J Pediatr Neurol 2010;14:531-4
  17. Wu T, Fan X, Wang W, Yuan T. Enterovirus infections are associated with white matter damage in neonates. J Paediatr Child Health 2014;50:817-22.
  18. Tang JW, Bendig JW, Ossuetta I. Vertical transmission of human echovirus 11 at the time of Bornholm disease in late pregnancy. Pediatr Infect Dis J 2005;24:88-9
  19. Rittichier KR, Bryan PA, Bassett KE, Taggart EW, Enriquez FR, Hillyard DR, Byington CL. Diagnosis and outcomes of enterovirus infections in young infants. Pediatr Infect Dis J 2005;24:546-50
  20. Freund MW, Kleinveld G, Krediet TG, van Loon AM, Verboon-Malciolek MA. Prognosis for neonates with enterovirus myocarditis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F206-12
  21. Adams LL, Gungor S, Turan S, Kopelman JN, Harman CR, Baschat AA. When are amniotic fluid viral PCR studies indicated in prenatal diagnosis? Prenat Diagn 2012 Jan;32(1):88-93
  22. Abzug MJ. The enteroviruses: Problems in need of treatments. J Infect 2014;68 Suppl1:S108-14.
  23. Nagington J, Gandy G, Walker J and Gray JJ. Use of normal immunoglobuline in an echovirus 11 outbreak in a special-care baby unit. Lancet 1983;ii:443-6
  24. Pasic S, JanKovic B, Abinun M, Kanjuh B. Intravenous immunglobulin prophylaxis in an echovirus 6 and echovirus 4 outbreak. Pediatr Infect Dis J 1997;16:718-9.
  25. Galama JMD, Vogels MTE, Jansen GH, Gielen M, Haessen FWA. Antibodies against enteroviruses in intravenous Ig preparations; Great variation in titres and poor correlation with the incidence of circulating serotypes. J Med Virol 1997;53:273-6.
  26. Abzug MJ. Presentation, diagnosis and management of infections in neonates. Pedriatr Drugs 2004;6(1): 1-10.
  27. Bauer S, Gottesman G, Sirota L, Limanovitz I, Ashkenazi S, Levi I. Severe coxsackie virus B infection in preterm newborns treated with pleconaril. Eur J Pediatr 2002; 161: 491-3.
  28. Rentz AC, Libbey JE, Fujinami RS, Whitby FG, Byington CL. Investigation of treatment failure in neonatal echovirus 7 infection. Pediatr Infect Dis J 2006;25:259-62
  29. Eilard T, Kyllerman M, Wennerblom I, Eeg-Olofsson O, Lycke E. An outbreeak of coxsackie virus type B 2 among neonates in an obstetrical ward. Acta Paediatr Scand 1974;63:103-7
  30. Helin I, Widell A, Borulf S, Walder M, Ulmsten U. Outbreak of coxsackievirus A-14 meningitis among newborns in a maternity hospital ward. Acta Paediatr Scand 1987; 76:234-8
  31. Smitta i förskola. Socialstyrelsen Kunskapsöversikt. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-126-1
  32. Austin BJ, Croxson MC, Powell KFP, Grunn TR. the successful containment of coxsackie B4 infection in a neonatal unit. J Pediatr Child Health 1999;35:102-4
  33. Kusuhara K, Saito M, Sasaki Y, Hikino S, Taguchi T, Suita S, Hayashi J, Wakatsuki K, Hara T. An echovirus type 18 outbreak in a neonatal intensive care unit. Eur J Pediatr 2008;167:587-9.

 

 

 

Sökord: mul- och klöv sjuka, coxsackie, hand-foot and mouth disease, polio
Uppdaterad: 2015-09-08

Tillbaka

Gonorré

Med.dr Henning Thejls, Verksamhetschef, Kvinnokliniken Gävle Sjukhus (Huvudansvarig)
Doc. Hans Fredlund, Smittskyddsläkare, Laboratoriemedicinska länskliniken/Mikrobiologi och Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Universitetssjukhuset Örebro
Senior Professor Per Olcén, Örebro
Med.dr Kristina Stenberg, Överläkare Ögonkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Redaktör Berit Hammas

Agens

Gonokocken är en Gram-negativ diplokock med människa som enda värd.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

 

Gonokockinfektion smittar sexuellt samt vertikalt (mor till barn-smitta under förlossning). Gonorré är fortfarande en ovanlig infektion i Sverige men antalet diagnostiserade fall ökar sedan början av 2000-talet då antalet fall var omkring 600 per år. Totalt rapporterades i Sverige 1097 fall år 2012 och 1677 fall år 2015. Ökningen sker både bland heterosexuella personer och män som har sex med män. Vi har numera en inhemsk smittspridning av gonorré där vi tidigare sedan mitten av 1990-talet nästan enbart hade utlandssmittade fall. För mer detaljerade epidemiologiska data se Folkhälsomyndigheten. Inga aktuella undersökningar av gonorréförekomst hos gravida finns. Den kliniska betydelsen av graviditetskomplikationer förorsakade av gonorré är ändå fortfarande negligerbar med den rådande låga prevalensen. Ett stort problem är den ökande antibiotikaresistensen som ses globalt.

Klinisk bild

Gonorré har en relativt kort inkubationstid (2-6 dagar). Män får vanligtvis uretrit men spridning till prostata och epididymis kan ske. Kvinnan får uretrit och cervicit med purulent flytning men kan även få salpingit med risk för infertilitet. Sjukdomen ger ofta lindriga eller inga symtom,framförallt hos kvinnor. Pharyngeal och rektal gonorré förekommer hos både kvinnor och män. Septikemi förekommer sällan. Dessa patienter får febertoppar, ofta ledengagemang och hudmanifestationer i form av pustler med eller utan hemorrhagiskt inslag.

Infektion hos den gravida kvinnan

Gravida kvinnor med gonorré är utan symtom i upp till 80% av fallen. Infektion i lilla bäckenet med gonorré under graviditet är extremt sällsynt men har beskrivits. I övrigt är symtomen som hos ickegravida. Flera studier har associerat gonorré under graviditet med chorioamnionit, för tidig vattenavgång och prematuritet. Materialen har dock varit små och retrospektiva och det har inte tagits hänsyn till andra patogener. I en prospektiv undersökning av 282 gravida med asymtomatisk gonorré fann man ingen ökad risk för prematuritet (Minkhoff 1983). Kvinnor som har gonorré vid förlossningen har ökad risk för postpartumendometrit.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Förutom en misstänkt ökad risk för prematuritet (se ovan), ses hos det nyfödda infekterade barnet konjunktivit och keratit med risk för blindhet. Disseminerad sjukdom är ovanligt.

Överföringsrisk

Smittoöverföring från en infekterad kvinna till fostret/ barnet kan ske in utero (efter vattenavgång) samt under passagen i förlossningskanalen. I litteraturen anges att ca 30-35% av barnen som föds vaginalt av gonokock-infekterad moder får gonokock-konjunktivit.

Laboratoriemetoder

Odling med resistensbestämning rekommenderas. Molekylärbiologisk diagnostik med genetisk amplifiering av bakteriens nukleinsyra (DNA eller RNA) har införts på majoriteten av laboratorierna i landet. Flera av de metoderna har specificitetsproblem, särskilt betydelsefullt vid låg prevalens, vilket gör att ett positivt provsvar behöver konfirmeras med odling eller verifierande genetisk metod med annan målsekvens (Tabrizi et al 2011, 2012). Metoderna utvecklas dock efter hand (Golparian et al 2015). Genetiska metoder har dock inte samma möjlighet till resistensbestämning som odling.

Diagnos av moderns infektion

Vid screening med molekylärbiologisk metod rekommenderas vaginalprov vilket kvinnan själv kan ta. Odling från uretra, cervix, rectum och svalg. Blododling vid misstanke på disseminerad sjukdom.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Odling eller nukleinsyrapåvisning av konjunktivalsekret, svalgsekret, blod och ledvätska med ledning av den kliniska bilden. Direktmikroskopi av konjunktivalsekret kan ge snabb diagnos men har lägre sensitivitet och ger inte möjlighet till resistensbestämning.

Profylax

Upptäckt och behandling av den gravida kvinnan med gonorré är det mest effektiva sättet att förhindra neonatal gonokockinfektion. Förr gavs i Sverige den så kallade Credé-profylaxen (okulärt givet silvernitrat) till alla nyfödda. Denna gav dock upphov till irritation av konjunktivan och med tanke på att gonorré är mycket ovanlig i vårt land togs denna generella profylax bort. Silvernitrat är dessutom inte tillräcklig som behandling av manifest gonokockkonjunktivit.

Terapi

Känsligheten för antibiotika hos aktuellt isolat är direkt vägledande för valet. Gonorré som upptäcks under graviditet kan ur barnets synpunkt behandlas med engångsdos ceftriaxon eller spectinomycin. På grund av den alltmer tilltagande antibiotikaresistensen hos N. gonorrhoeae rekommenderas att val av antibiotikabehandling görs i samråd med venereolog som också ger råd om smittskyddsanmälan och utredning av smittvägen (Golparian et al 2010). Nyfött barn till moder med obehandlad gonorré och barn med tecken till gonokockinfektion behandlas med antibiotika som bakterien är känslig för, ett förstahandsalternativ kan vara intravenöst eller intramuskulärt ceftriaxon. Vid gonokock-konjunktivit ges dessutom buffrad saltlösning för ögonsköljning tills ögonsekretet är klart.

Svenska erfarenheter

Incidensen av gonorré under graviditet i Sverige är med all sannolikhet mycket låg. Inga aktuella undersökningar finns.

Handläggning

Fall av gonorré skall anmälas och handläggas enligt Smittskyddslagen, i samråd med venereolog.

Referenser

  1. Edwards LE, Barrada MI, Hamann AA, Hakanson EY. (1978). Gonorrhea in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 132; 637-641.
  2. Gravett MG, Holmes KK. (1983). Pregnancy outcome and maternal infection; The need for comprehensive studies. JAMA 250; 1751-1752.
  3. Minkoff H. (1983). Prematurity, Infection as an etiologic factor. Obstet Gynecol 62; 137-144.
  4. Minkoff H, Grunebaum AN, Schwartz RH, Feldman J, Cummings M, Crobleholme W, Clark L, Pringle G, McCormack WM. (1984). Riskfactors for prematurity and premature rupture of the membranes; A prospective study of the vaginal flora in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 150; 965-972.
  5. Hoyme UB, Kiviat N, Eschenbach DA. (1986). Microbiology and treatment of late endometritis. Obstet Gynecol 68; 226-32.
  6. Yip L, Sweeney PJ, Bock BF. Acute suppurative salpingitis with concomitant intrauterine pregnancy. Am J Emerg Med 1993; 11 (5): 476-9.
  7. Remington JS, Klein JO eds. Gonorrhea. Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant, 4th ed.1995. Philadelphia, WB Saunders Company. 1087-1100.
  8. Ament LA, Whalen E. (1996). Sexually transmitted diseases in pregnancy: diagnosis, impact and prevention. JOGNN 25; 657-666.
  9. Tapsall JW, Ndowa F, Levis DA, Unemo M. Meeting the public health challenge of multidrug- and extensively drug-resistant Neisseria gonorrhoeae. Expert Rev Anti Infect Ther 2009; 7(7):821-834.
  10. Ramus RM, Sheffield JS, Mayfield JA, Wendel GD Jr. A randomized trial that compared oral cefixime and intramuscular ceftriaxone for the treatment of gonorrhea in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(3) 629-632.
  11. Berglund T, Fredlund H, Giesecke J. Epidemiology of the reemergence of gonorrhea in Sweden. Sex Trans Dis, 2001; 28(2)111-4. 
  12. Tabrizi SN, Unemo M, Limnios A, Hogan TR, Hjelmevoll SO, Garland SM, Tapsall J. Evaluation of six commercial nucleic acid amplification tests for detection of Neisseria gonorrhoeae and other Neisseria species. J Clin Microbiol 2011; 49 (10): 3610-3615.
  13. Tabrizi SN, Hjelmovoll SO, Garland SM, Unemo M. Reply to “Routine confirmation of positive nucleic acid amplification test results for Neisseria gonorrhoeae is not necessary”. J Clin Microbiol 2012; 50 (1):209-210.
  14. Golparian D, Hellmark B, Fredlund H, Unemo M. Emergence, spread and characteristics of Neisseria gonorrhoeae isolates with in vitro decreased susceptibility and resistance to extended-spectrum cephalosporins in Sweden. Sex Transm Infect 2010; 86: 454-460.
  15. Velicko I, Unemo M. Recent trends in gonorrhoea and syphilis inSweden: 2007-2011. Eurosurveillance 2012; 17 (29): 10-15.
  16. Golparian D, Hellmark B, Unemo M. Analytical specificity of the novel dual-target GeneProof Neisseria gonorrhoeae PCR kit for detection of N. gonorrhoeae. APMIS 2015; 123 (11):955-958.

Sökord:
Uppdaterad: 2016-03-07

Tillbaka

Grupp A Streptokocker (GAS)

Professor Inge Axelsson, överläkare, Barnkliniken, Östersunds sjukhus (huvudansvarig, inge.axelsson@miun.se)
Jessica Darenberg, Med Dr, Mikrobiolog, Folkhälsomyndigheten, Solna (jessica.darenberg@folkhalsomyndigheten.se)
Björn KG Eriksson, Med Dr, överläkare, Bitr. smittskyddsläkare, Smittskydd Stockholm(bjorn.k.eriksson@sll.se)
Professor Bo Jacobsson, överläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg (bo.jacobsson@obgyn.gu.se)
Dr Inger von Rosen, sakkunnig läkare, smittskydd/infektion, Smittskyddsenheten, avdelningen för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen (inger.andersson-vonrosen@socialstyrelsen.se)


Redaktör Karin Petersson

Agens

Grupp A Streptokocker (GAS, Streptococcus pyogenes) är grampositiva kocker. Eftersom de på en blodagarplatta hemolyserar erytrocyter kallas de betahemolytiska.
GAS växer både aerobt och anaerobt och är fortfarande alltid känsliga för vanligt penicillin.
Med hjälp av proteiner på bakteriens yta (s.k. M- och T-antigen) kan GAS sub-grupperas, vilket man använder sig av i epidemiologiska undersökningar. M-proteinet är en viktig virulensfaktor som ger upphov till ett typspecifikt immunsvar. På senare tid har man visat att T-proteinet utgör en pilus-struktur (Mora 2005). De traditionella serologiska T- och M-typningen av bakterien har idag ersatts av s.k. emm-typning som innebär sekvensering av delar av emm-genen, vilken kodar för M-proteinet. Antalet beskrivna emm-typer är över 150.

why women cheat on their husbands read my wife cheated on me with my father
i cheated on my boyfriend quotes scottdangelo.com my boyfriend cheated on me should i forgive him

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

GAS är vanligt förekommande och koloniserar framför allt svalget. Spridning sker främst hos småbarn och skolbarn där 10-20 % eller flera kan vara asymtomatiska bärare. Bland vuxna är bärarfrekvensen som regel lägre. Allvarliga infektioner är ovanliga.

I västvärlden har man sedan mitten av 1980 registrerat ett ökande antal fall av invasiva GAS-infektioner. Folkhälsomyndigheten publicerar nationell statistik över invasiv GAS-infektion på sin hemsida. År 2012 inträffade i Sverige 13 eller 14 rapporterade fall av barnsängsfeber (invasiv GAS-infektion hos nyförlöst kvinna), och omkring 25 fall 2013 (årsrapporter från Folkhälsomyndigheten). Under 2012 noterades en markant ökning av antalet fall av invasiv GAS-sjukdom jämfört med tidigare år, med en ytterligare ökning under 2013. Andelen emm1/T1 isolat ökade då återigen och utgjorde under 2012 ca 30 % av de typade isolaten, följt av emm89 (16 %) och emm28 (14 %). 2013 ökade emm1 ytterligare och utgjorde 28 % av de typade isolaten (Darenberg 2013; Folkhälsomyndighetens årsrapporter).

I Sverige var i slutet av 80-talet 70 % av alla typade GAS-isolat av typ 1, men under 2003-2004 utgjorde de endast 10% (invasiva isolat 12 % och icke-invasiva 8 %). De ’nya’ emm-typerna 89 och 81 var då de vanligaste och utgjorde nästan hälften av alla svenska GAS-isolat (invasiva isolat 30 % och icke-invasiva 19 %) (Darenberg 2007).

En europeisk studie visar bland annat också att invasiv GAS-typfördelning kan vara olika mellan länder under samma tidsperiod (StrepEuro 2003-2004, Luca-Harari 2009).

what are the side effects of chlamydia go venereal disease list
why wife cheat go percent of women that cheat
why i cheat on my husband why does my husband cheat my husband cheats
why would my husband cheat randolphia.com i think my husband cheated

Klinisk bild

GAS orsakar fr.a. lindriga infektioner som impetigo (svinkoppor) hos mindre barn och tonsillit/faryngit hos skolbarn och vuxna, samt ytliga sårinfektioner. Dessa tillstånd brukar klassificeras som icke-invasiva eftersom infektionen inte invaderar underliggande vävnad.
Invasiva infektioner är betydligt ovanligare. Vanligast är hudinfektioner, t.ex erysipelas (rosfeber). Om infektionen sitter djupare ner mot fascia och muskel talar man om nekrotiserande fasciit och myosit, som är allvarliga och ofta livshotande (”flesh-eating disease”; se Christensson 2014).
Andra invasiva infektioner är bl.a pneumoni, septisk artrit och meningit. Sepsis (blod-förgiftning) uppkommer oftast från en infektion i hud-och mjukdelar, sällan från svalginfektion.
Invasiva infektioner utvecklas ibland till livshotande tillstånd med septisk chock och svikt av vitala organ, som kallas för Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS). Mortaliteten vid STSS är hög, varierande mellan ca 30 % och 80 % i olika undersökningar. Streptokockerna behöver inte finnas i blodet utan kan växa i t.ex. en lokal mjukdelsinfektion.

how do you know your wife cheated on you read why do i want my wife to cheat on me
what to do when your wife cheated on you my wife cheated now what do i do want wife to cheat
my husband thinks i cheated i cheated on my husband with a woman i want my husband to cheat

Infektion hos den gravida kvinnan

Puerperalsepsis är en sedan länge välkänd sjukdom och noterades i ökande omfattning efter att förlossning på sjukhus blivit vanligare (se historisk översikt av Charles och Larsen 1986). Sambandet med smitta överförd via sjukvårdspersonal upptäcktes av Ignaz Semmelweis i Wien under 1840-talet i klassiska undersökningar.
Uppåtstigande infektion ger endometrit, ibland endomyometrit och ibland spridning av infektionen till peritoneum och blod. Komplikationer i form av septisk tromboflebit (i bäckenvener), peritonit, bäckenabscess eller cellulit/erysipelas i bäcken- eller bukvägg kan inträffa.
Den kliniska bilden vid GAS-infektion beror på huruvida infektionen är lokaliserad eller generellt spridd i form av en sepsis, samt om komplikationer har uppstått. Vid GAS-infektion kan allvarlig sjukdom utvecklas, såsom STSS med hög mortalitet även vid adekvat behandling.

Typiska symptom vid endometrit är:

  • Buksmärtor, ofta diffusa och varierande
  • Ömhet över livmodern (en klinisk observation är att en GAS-endometrit ofta är något mindre öm än endometrit orsakad av andra agens)
  • Feber
  • Ev. illaluktande avslag (en klinisk observation är att en GAS-endometrit ofta har mindre illaluktande avslag än endometrit orsakad av andra agens)

Sällsynta fall av allvarliga GAS-infektioner tidigare under graviditeten, i form av bl.a nekrotiserande fasciit med STSS och hög mortalitet, finns beskrivna under senare år.
Även sällsynta fall med misstänkt hematogen spridning av GAS till uterus och foster finns beskrivet, med död hos mor och foster som följd. Några instruktiva fall ur litteraturen finns samlade i tabellen.

Tabell 1. Fall av allvarlig GAS-infektion hos mödrar under graviditet och puerperium.
Exemplen visar hur diffusa de initiala symtomen är och vikten av snabb och intensiv terapi med antibiotika, intensivvård och kirurgi.

 

Land, referens

Invasiv GAS-infektion hos mor

Hela världen: Yamada 2010

Systematisk litteraturstudie: 55 fall av invasiv GAS-infektion under graviditet. Riskfaktorer och symtom: Multipara 83 %, 3:e trimester 90 %, vinter-vår 75 %, hög feber 94 %, öli 40 %, GI 49 %. Chock 91 %, värkar 73 %. Mortalitet 58 % (mor) och 66 % (barn). Högre överlevnad hos de som fick antibiotika eller IVIG.

Norge: Alnaes-Katjavivi 2005

2:a barnet. PN. 60h post partum feber (38.1o) utan symtom.
Nästa morgon tecken till lokal peritonitretning nedtill, takykardi, rodnad, erytem. ABX iv. CRP 315.
Laparaskopi: Salpingit (ensidig). Skrapning: Mikroskopi visade streptokocker. ABX byttes till ampicillin + metronidazol + klindamycin.
GAS växte från uterus och cervix; inte i blod.
Snabbt tillfrisknande. Barnet fick inte infektion.

Yorkshire, England: Barnham 2001

En perinatal GAS-blodinfektion per 11,000 graviditeter, ofta hos både mor och barn.
Klinisk bild hos 5 mödrar: Feber, stelhet, öm uterus, gult eller vattnigt avslag, peritonit, endometrit, sepsis, nekrotiserande fasciit perinealt, STSS.

USA: Crum 2002

5 fall av STSS under graviditet med mycket hög mortalitet (29-34 gestationsveckor; mortalitet 4/5 mödrar och 5/5 barn) och 15 fall under puerperiet (1-4d post partum; 2 fall efter 2v; mortalitet 4/15 mödrar).

Eget fall: Efter 34v graviditet: Influensasymtom, feber, frysningar; smärta suprapubiskt och i ryggslutet. Diffus palp.ömhet nedtill i buken; mild indirekt ömhet. Takykardi (127/min), hypotension (104/64). Odlingar. ABX.
Katastrofsectio pga deccelerationer. Apgar 0/0.
(Barnet dog efter 2v med svåra hjärnskador, utan infektionstecken.) Modern drabbades av ARDS, DIC, njur- och leversvikt. Blododling x2 + odling från placenta visade GAS.
19d i respirator, 25d med hemodialys. Nu frisk.

Canada: Davies 1996

Förekomst av puerperal GAS sepsis: 1 på 20,000 förlossningar (STSS: 1 på 50,000 förlossningar).

Danmark: Helmig 2000

Tångförlossning, fullgången, Apgar ua.
2d post partum magont, 37.7o, diffust öm, CRP-stegring. ABX. Explorativ laparotomi: Sparsamt fibrin på uterus; misstänkt perforation vid vagina. Odlingar. Postop: DIC, multiorgansvikt. 18d på IVA. Odlingar från vagina, cervix, peritoneum: GAS.
Reoperation efter 1v: 5-10 ml vätska med gammalt blod; hematom retroperitonealt.
Efter 30d frisk, hem.

Barnet: Koloniserat med GAS, CRP-stegring, välmående. Fick ABX i 7d.

Tyskland: Schummer 2002

Fall 1:PN.
3d post partum: Feber, utslag. Fick NSAID och sändes hem med diagnosen mässling.
7d post partum: Åter med septisk chock: petekier, hypotension, takykardi, takypne, feber. Odlingar, ABX. Hysterektomi. GAS i blod och buk. DIC, njursvikt, myokardit, polyneuropati. Överlevde.

Fall 2:PN.
3d post partum: hv + smärta i alla lemmar + feber. NSAID. 6d post partum: stuporös. Till IVA med misstänkt meningit. Respirator. GAS i blod och vagina. Diagnosen ändrades till TSS. DIC; hjärt-, lung-, njursvikt.
Dog av massiv hjärnblödning.

Författarnas kommentarer: Det finns misstanke på att NSAID förvärrar TSS. Hysterektomi är sällan viktig. Vår kommentar: Eriksson et al. (2003) fann inget samband mellan NSAID och STSS.

PN=partus normalis; ABX=antibiotika; STSS= streptococcal toxic shock syndrome.

hiv symptoms read hiv rash photos
why women cheat on their husbands read my wife cheated on me with my father
my husband cheated now what just found out my husband cheated on me i want my husband to cheat

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

I de flesta fall av postpartum-endometrit hos modern sker ingen transmission av infektionen till det nyfödda barnet. I vissa fall kan dock barnet smittas, ofta i form av kolonisering av GAS i naveln eller tecken till omphalit. I sällsynta fall får barnet en allvarlig sjukdom med livshotande sepsis.
I Tabell 2 visas förekomsten av neonatal sepsis/meningit orsakad av GAS:

Tabell 2. Förekomst av GAS-sepsis/meningit hos nyfödda barn

Land, referens

Invasiv GAS-infektion hos barn

Sverige: Dödsorsaksregistret, EpC, www.sos.se (diagnos P36.1)

2010: 4 nyfödda döda av bakterier, därav 1 fall av GBS, men inget fall specificerat som GAS.

2009: Inga kända dödsfall av streptokocker men 6 nyfödda barn döda av ospecificerad bakteriell septikemi.

2008: 7 nyfödda döda av bakterieinfektion, därav 2 fall av GBS men inget fall specificerat som GAS.

Hela världen: Miyairi 2004

Vid en systematisk litteraturgenomgång finner man beskrivningar av 39 fall (inkl. 1 eget fall)

Danmark: Gaïni 2004

En 11d gammal, fullgången flicka överlevde GAS-meningit och GAS–sepsis

Wales: Griffiths 2005

Nekrotiserande fasciit i en nyfödds skalp vid 24h ålder och bäckenabscess hos modern 5v post partum; GAS växte hos båda.

Italien: Ruga 2006

En 24 d gammal, preterm (född efter 34 v graviditet) pojke insjuknade i odlingsverifierad GAS-sepsis med ensidig svullnad och värme vid käkvinkel och öga. Respiratorvård. Överlevde utan skador.

Canada: Davey 2006

Nekrotiserande fasciit i skalpen utgick från skalpelektrod. Odlingar från barnet och från mors blod och vagina innehöll samma GAS-stam.

USA: O´Loughlin 2011

Förekomst av invasiv GAS-infektion 2000-2004: 5.3 fall/100 000 spädbarn

 

Från tabellens data kan man uppskatta förväntad incidens av neonatal GAS-sepsis i Sverige till 2-3 fall/år, inkluderande 7-10 dödsfall per årtionde. I fattiga länder är incidensen betydligt högre.

I en studie från 2004 (Miyairi et al) hittades följande allmänna symptom på neonatal sepsis hos 39 patienter:

Ospecifika tecken: slö, matvägrar, kräks, buk utspänd

54 %

Andningssvårigheter

44%

Feber

41%

Utslag

26%

Ofta fanns en fokal GAS-härd (Miyairi 2004):

Pneumoni/empyem

31%

Mjukdelsinfektion

23%

Endast sepsis, inget fokalt

21%

Djup infektion (osteomyelit,nekrotiserande fasciit, peritonit)

13%

Meningit

13%

Toxic Shock-like syndrome (TSLS, dvs. samma som STSS)

13%

 

Mortaliteten var 31% (12/39). Vid ”early onset cases” (<5 dagars ålder) hade oftast även mödrarna GAS-sepsis (62%; 15/24), ibland med moderns död som följd. Invasiv GAS-infektion hos mor eller barn ska därför medföra noggrann observation av både barnet och mamman och man bör överväga att behandla båda med antibiotika.

Ett fall av utbredd men icke invasiv GAS-infektion finns beskrivet från Tyskland: En flicka med partus normalis hade vid födelsen utbredda hudförändringar. Flera odlingar visade GAS. Okomplicerad utläkning med PcG. Inga tecken på invasiv infektion. Hög feber hos mor gick över med antibiotika (Ruggeberg 2006).

Sammanfattnigsvis är invasiva, neonatala GAS-infektioner sällsynta, orsakar en vanligen typisk klinisk sepsisbild, och GAS alltid är känslig för vanliga kombinationer av antibiotika. Prevalensen av GAS i vagina eller rectum hos kvinnor i sen graviditet var endast 0.03% i en studie i USA medan grupp B streptokocker (GBS) förekom hos 20.1 % av kvinnorna (Mead 2000). Screening för GAS är inte aktuell.

GAS-infektion i familjen medför av allt att döma en försumbar risk för den nyfödde, om man iakttar god handhygien (Luby 2005).

cell spying software click top free spy apps for android
i want to cheat on my boyfriend go my boyfriend cheated on me but i still love him
why i cheat on my husband why did my husband cheat my husband cheats
why would my husband cheat randolphia.com i think my husband cheated

Överföringsrisk

Smittspridning kan ske dels vertikalt från mor till barn, dels från smittsam nyförlöst kvinna, nyfött barn eller smittsam personal (med sår-, svalg- eller näsinfektion/kolonisering).
Smitta till andra mödrar och barn sker vanligen via händer.

Spridning via duschmunstycken på bidéduschar och liknande finns beskrivet.

Vid upptäckt av ett eller flera fall av GAS-infektion på BB-avdelning kan en betydande spridning av bakterierna redan ha skett.

apps free android free android spyware app spyware phone tracking
spy camera for android trailblz.com spy apps for android
hiv symptoms read hiv rash photos
find me a girlfriend i cheat on my girlfriend why do boys cheat on their girlfriends
cheated on my husband gpatterson.com my husband cheated on me will he do it again
why men have affairs how to know if wife has cheated why wife cheat
my ex girlfriend cheated on me open girlfriend cheated on me while drunk

Laboratoriemetoder

Isolering av GAS sker med konventionella bakteriologiska metoder

Alla isolat bör analyseras vidare med T- eller M-typning och molekylärbiologiska metoder (t.ex. emm-typning eller pulsfältgelelektrofores, PFGE), jämför ovan under 1

Serologi har inget värde.

cell spying software top spy app for android top free spy apps for android
percentage of women who cheat click reasons why married men cheat
i want to cheat on my boyfriend maryaltmansblog.com.nobullsoftware.com my boyfriend cheated on me but i still love him
my husband thinks i cheated should i tell my husband i cheated i want my husband to cheat

Diagnos av moderns infektion

Definition av ett postpartum-fall av GAS-infektion är fynd av GAS i odling tagen inom en vecka efter förlossningen. Hos nyförlösta kvinnor bör infektionen misstänkas vid:

alla fall av feber
oklar allmänpåverkan
eller tecken till endometrit (se ovan)

Snar verifiering bör ske kliniskt med gynekologisk undersökning och odling (inte snabbtest) från:

cervix/avslag
blod
urin
operationsssår efter kejsarsnitt eller annan hudskada.
Överväg svalgodling.

Ta alltid cervixodling vid misstänkt endometrit. Man kan dessutom testa sekret med Strep-A eller annat snabbtest för GAS för att få ett preliminärt besked om förekomst av GAS (ett undantag från regeln ovan om att undvika snabbtest).


Sjukvårdspersonal bör vara observanta på tänkbar GAS-infektion i form av t.ex tonsillit, scharlakansfeber, impetigo, erysipelas etc. hos alla kvinnor och familjemedlemmar som kommer till förlossningsavdelningen, liksom all personal i patientnära arbete.

Om man misstänker GAS-infektion (inte bara chorioamnionit eller endometrit) hos gravida och nyförlösta kvinnor bör man odla från:

cervix, avslag, urin, blod (även vid feber utan frossa)
svalg (vid kliniska tecken på halsinfektion)
främre näsöppningar,
operationssår efter kejsarsnitt eller andra sår.

Mödrar till koloniserade barn bör odlas från främre näsöppningarna, svalg och cervix.

women who cheat on their husband site my husband cheated
my girlfriend cheated on me what do i do blog.zycon.com my girlfriend cheated on me with another girl
percentage of women who cheat link reasons why married men cheat

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Vid allvarlig sjukdom odlas från blod och likvor, ev. urin.

Ytlig odling (inte snabbtest) kan tas från navel, främre näsöppningar, hörselgång och eventuell hudskada. Ytliga odlingar påverkar sällan behandlingen men kan vara av visst värde för hygienåtgärder (se avsnitt 13). Vid misstänkt nekrotiserande fasciit kan man dock testa sekret med Strep-A eller annat snabbtest för GAS för att få ett preliminärt besked om förekomst av GAS.

why do married men cheat on their wives riaservicesblog.net signs of a cheater

Profylax

Noggrann hygien och hygienrond. 

Post partum-vård vid misstänkt GAS-infektion bör ges på enkelrum.

Specifik förebyggande behandling i form av t.ex. immunglobulin eller vaccin saknas.

Däremot avråds från att leta efter asymptomatiska bärare av GAS bland patienter och personal för behandling med penicillin.

why do married men cheat on their wives riaservicesblog.net signs of a cheater
apps free android tracking apps for android free spyware phone tracking
what to do when your wife cheated on you my wife cheated now what do i do want wife to cheat
my boyfriend cheated on me should i forgive him maryaltmansblog.com.nobullsoftware.com i dreamed i cheated on my boyfriend
why would my husband cheat randolphia.com i think my husband cheated

Terapi

Behandling inleds med bredspektrumantibiotika till dess odlingsresultat föreligger.
När GAS framodlats kan penicillin insättas.
Oralt penicillin V kan vara tillräckligt för en nyförlöst kvinna som är opåverkad men vid misstanke om invasiv infektion ska man inte avvakta utan ge penicillin G + klindamycin intravenöst. Nyfödda ska behandlas med antibiotika i.v. på grund av osäkert upptag p.o.

Är patienten svårt sjuk med tecken till chock och/eller multiorgansvikt bör intensivvård inledas snarast.


Nekrotiserande fasciit (NF) sitter hos nyfödda oftast vid naveln men kan också utgå från balanit, mammit eller skalpelektroder. Den viktigaste framgångsfaktorn för överlevnad vid NF är snabb debridering (kirurgen skär bort död vävnad tills man kommer in i frisk, blödande vävnad) [Jamal 2011]. I en studie av barn med NF (citerad av Jamal 2011) fanns alla dödsfall bland de som inte fick tidig debridering. Vid NF orsakad av GAS bör behandlas med pc + klindamycin som är effektivare än enbart pc. Man måste från början också ge antibiotika med effekt på stafylokocker och anaeroba bakterie eftersom NF hos barn ofta innehåller flera bakteriearter.

Tryckkammarbehandling (hyperbar syrgas) har använts vid NF. Det finns dock inga kontrollerade studier till stöd för detta.

why wife cheat go percent of women that cheat

Svenska erfarenheter

Svenska studier, som visar storleksordningen på GAS problemen:

Under 11 dagar hösten 1996 på BB, Danderyds sjukhus, fann man GAS i 4 fall av endometrit, 1 fall av mastit och 1 fall av sårinfektion efter sectio. Bland dessa mödrars barn var naveln i 3 fall koloniserad med GAS och 2 barnmorskor hade GAS i svalget. (Gonzales-Rey et al.2003)

I en nationell studie under 12 månader 1996/97 noterades 144 patienter med iGAS-infektion varav 16 (11 %) hade puerperalsepsis, 1 fall med dödlig utgång (Eriksson et al, 2003).

Folkhälsomynrighetens (fd Smittskyddsinsitutets) statistik: Se avsnitt 2.

tracking apps for android phones go the best spy phone software
my girlfriend cheated on me what do i do open my girlfriend cheated on me with another girl
my ex girlfriend cheated on me maryaltmansblog.com.nobullsoftware.com girlfriend cheated on me while drunk
what to do when your wife cheated on you link want wife to cheat
cheat why do married men cheat on their wives women who cheated

Handläggning

Handläggning på förlossningsavdelningen och BB

Se avsnitt 8. På indexpatient med invasiv GAS-infektion bör prov tas från svalg, främre näsöppningar, operationssår efter kejsarsnitt eller andra sår, cervix, avslag, urin, blod (vid kliniska tecken på sepsis).

Ett enda fall av GAS-infektion hos en nyförlöst kvinna eller barn på BB bör föranleda vårdhygienisk utredning.
Följande förslag till riktlinjer kan lämnas. Med odling menas just odling – inte snabbtest.

  • Postpartum-vård bör ske i enkelrum.
  • Rekommendera familjemedlemmar att ta svalgodling och ev. sårodling på vårdcentralen.
  • Alla ska vara noga med att tvätta händer efter toalettbesök och när barnet sköts.

Nyfödda: Alla barn bör odlas från främre näsöppningarna, naveln, yttre hörselgången och eventuell hudskada.
Mödrar till koloniserade barn bör odlas från främre näsöppningarna, svalg och cervix.

Personal: All förlossningspersonal, inklusive läkare, undersöks avseende anamnes på GAS infektion samt eventuella sår, impetigo eller annan möjlig smittkälla. Odling bör tas från främre näsöppningarna, svalg samt eventuella eksem eller andra hudlesioner. Om inga fynd av GAS görs bör möjligheten av analt bärarskap övervägas.
Vid fynd av GAS i odling avstängs vederbörande från patientvårdande uppgifter och antibiotikabehandling inleds. Återgång i arbete sker först efter 2-3 dagars antibiotika.

Utrustning. Smitta via duschmunstycken, i synnerhet om bidé-duschar används, bör hållas i åtanke. Odling bör tas såväl ifrån handtag som ut- och insidan av duschmunstycket. Glöm inte att skruva bort kransen på duschmunstycket för att komma åt under!

Hygienåtgärder. Basala hygienrutiner med handdesinfektion med 70 % sprit eller motsvarande ska tillämpas av all vårdpersonal och föräldrar.
Navlar kan gnidas in med 4 % klorhexidin två gånger dagligen under minst 5 dygn.

Personal med infekterade sår på händer, underarmar och/eller ansikte ska inte delta i vårdarbete eller livsmedelshantering.

Utrustning, t.ex. bord, leksaker, duschmunstycken etc. bör desinfekteras med ett alkoholinnehållande desinfektionsmedel.
Mjuka gosedjur bör undvikas i gemensamma utrymmen.

Bidéduschar bör, om möjligt, avlägsnas från de förlossnings-/ vårdavdelningar för nyförlösta kvinnor och ersättas med duschar av traditionell modell.

Tvätt och sopor behandlas som vanlig, inte smittförande tvätt/sopor. Tvättsäck och soppåse tillsluts inne på rummet.

Använd ytsprit för punktdesinfektion av ytor som förorenats av kroppsvätskor.

Vid omfattande smitta bör man överväga stängning av vårdavdelningen.

std diseases can you get chlamydia from oral gonorrhea treatment
spy camera for android trailblz.com spy apps for android
why wife cheat gerarprieto.com percent of women that cheat
cheated on my husband gpatterson.com my husband cheated on me will he do it again
how do you know your wife cheated on you read why do i want my wife to cheat on me
why do boys cheat on their girlfriends click is my girlfriend cheated on me

Referenser

PubMed söktes i februari 2015 med söktermerna "Streptococcus pyogenes/pathogenicity"[Mesh] Limits: Newborn: birth-1 month, Humans’ (24 träffar) respektive "Streptococcus pyogenes/pathogenicity"[Mesh] AND pregnancy” (20 träffar).
The Cochrane Library har sökts med sökordet ‘streptococc*’.

  1. Alnaes-Katjavivi P, Kahn J. Postnatal group A Streptococcal infection in the upper genital tract. Acta Obstet Gynecol Scandinavia 2005;84:1212-1213.
  2. Axelsson I. Cochrane-översikt om att förebygga navelinfektioner: Antiseptisk lösning är onödig i i-länder, men livräddande i u-länder. Läkartidningen 2002;99(14):1563-1566.
  3. Barnham MRD, Weightman NC. Bacteraemic Streptococcus pyogenes infection in the peri-partum period: Now a rare disease and prior carriage by the patient may be important. J Infect 2001;43:173-176.
  4. Belfrage E, Anzen B, Jorbeck H, Sterner G, Marland M. Streptococcal infections in late pregnancy and labor. Scand J Infect Dis Suppl 1990; 71: 79-85.
  5. Charles D, Larsen B. Streptococcal puerperal sepsis and obstetric infections: a historical perspective. Rev Infect Dis 1986; 8: 411-22.
  6. Christensson B. Erysipelas – rosfeber. Internetmedicin.se 2014. www.internetmedicin.se
  7. Claesson BE, Claesson UL. An outbreak of endometritis in a maternity unit caused by spread of group A streptococci from a showerhead. J Hosp Infect 1985; 6: 304-11.
  8. Crum NF, Chun HM, Gaylord TG, Hale BR. Group A streptococcal toxic shock syndrome developing in the third trimester of pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:209-216.
  9. Darenberg J, Henriques-Normark B, Lepp T, Tegmark-Wisell K, Tegnell A, Widgren K. Increased incidence of invasive group A streptococcal infections in Sweden, January 2012-February 2013. Euro Surveill. 2013 Apr 4;18(14):20443.
  10. Darenberg J, Luca-Harari B, Jasir A, Sandgren A, Pettersson H, Schalén C, Norgren M, Romanus V, Norrby-Teglund A, Normark BH. Molecular and clinical characteristics of invasive group A streptococcal infection in Sweden. Clin Infect Dis. 2007 Aug 15;45(4):450-8.
  11. Davey C, Moore AM. Necrotizing fasciitis of the scalp in a newborn. Obstet Gynecol 2006;107:461-463.
  12. Davies HD, McGeer A, Schwartz B et al. Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada. N Engl J Med 1996;335:547-554.
  13. Ekelund K, Darenberg J, Norrby-Teglund A, Hoffmann S, Bang D, Skinhøj P, Bossen Konradsen H. Variations in emm Type among Group A Streptococcal Isolates Causing Invasive or Noninvasive Infections in a Nationwide Study. J Clin Microbiol 2005;43:3101-3109.
  14. Eriksson BKG, Norgren M, McGregor K, Spratt BG, Normark BH. Group A streptococcal infections in Sweden: A comparative study of invasive and noninvasive infections and analysis of dominant T28 emm28 isolates. Clin Infect Dis 2003;37:1189-1193.
  15. Folkhälsomyndigheten. Invasiva grupp A streptokocker – årsrapport 2013. Stockholm 2015.
  16. Gaïni S, Juvonen PO. Neonatal meningitis og sepsis med hæmolytiske streptokokker gruppe A. Ugeskrift for Læger · 21. juni 2004, nr. 26-31
  17. Gaworzewska E, Colman G. Changes in the pattern of infection caused by Streptococcus pyogenes. Epidemiol Infect 1988; 100: 257-69.
  18. Gonzales-Rey C, Belin AM, Jörbäck H et al. RAPD-PCR and PFGE as tools in the investigation of an outbreak of beta-haematolytic Streptococcus group A in a Swedish hospital. Comp Immun Microbial Infect Dis 2003;26:25-35.
  19. Gordon G, Dale BA, Lochhead D. An outbreak of group A haemolytic streptococcal puerperal sepsis spread by the communal use of bidets. Br J Obstet Gynaecol 1994; 10: 447-8.
  20. Greitz Y, Hedin G, Sjögren A. Utredning och vård av nyförlöst kvinna med endometrit orsakad av β-hemolyserande streptokocker grupp A (GAS). Vårdhygien Stockholms län, Karolinska Universitetssjukhuset 2006.
  21. Griffiths AN, Sudhahar AA, Ashraf M. Neonatal necrotising fasciitis and late maternal pelvic abscess formation. A late complication of group A Streptococcus. Journal of Obstetrics & Gynaecology 2005;25(2):197 – 198.
  22. Helmig RB, Arpi M. Life-threatening puerperal sepsis caused by group A streptococci [Article in Danish]. Ugeskr Laeger 2000;162:2891-2892.
  23. Jamal N, Teach SJ. Necrotizing fasciitis. Pediatr Emerg Care. 2011 Dec;27(12):1195-9.
  24. Jasir A, Schalén C, Strep-ERUO study group. Strep-EURO: progress in analysis and research into severe streptococcal disease in Europe, 2003-2004. Euro Surveill. 2005;10(5):pii=2635
  25. Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, Painter J, Billhimer W, Altaf A, Hoekstra RM Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:225-233.
  26. Luca-Harari B, Darenberg J, Neal S, Siljander T, Strakova L, Tanna A, Creti R, Ekelund K, Koliou M, Tassios PT, van der Linden M, Straut M, Vuopio-Varkila J, Bouvet A, Efstratiou A, Schalén C, Henriques-Normark B; Strep-EURO Study Group, Jasir A. Clinical and microbiological characteristics of severe Streptococcus pyogenes disease in Europe. J Clin Microbiol. 2009 Apr;47(4):1155-65.
  27. McHenry CR, Azar T, Ramahi AJ, Collins PL. Monomicrobial necrotizing fasciitis complicating pregnancy and puerperium. Obstet Gynecol 1996; 87: 823-6.
  28. McIntyre DM. An epidemic of Streptococcus pyogenes puerperal and postoperative sepsis with an unusual carrier site-the anus. Am J Obstet Gynecol 1968; 101: 308-14.
  29. Mead PB, Winn WC. Vaginal-Rectal Colonization With Group A Streptococci in Late Pregnancy. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 8:217-219, 2000.
  30. Miyairi I, Berlingieri D, Protic J, Belko J. Neonatal invasive group A streptococcal disease: case report and review of the literature. Pediatr Infect Dis J 2004;23:161-165.
  31. Mora M, Bensi G, Capo S, Falugi F, Zingaretti C, Manetti AG, Maggi T, Taddei AR, Grandi G, Telford JL. Group A Streptococcus produce pilus-like structures containing protective antigens and Lancefield T antigens. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005 Oct 25;102(43): 15641-6.
  32. Nathan L, Peters MT, Ahmed AM, Leveno KJ. The return of life-threatening puerperal sepsis caused by group A streptococci. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 571-2.
  33. O´Loughlin RE, Roberson A, Cieslak PR et al. The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications: United States, 2000-2004. Clin Infect Dis.2007 Oct 1;45(7):853-62.
  34. Ruga EM, Farina F, D’Elia R. Neonatal invasive Streptococcus pyogenes disease: Case report. ESPID annual meeting, Basel 2006, abstract 302. www.espid.org
  35. Ruggeberg JU, Hadzik B, Tenenbaum T, Mayatepek E, Schroten H, Hoehn T. Group A streptococcal infection at birth: Extensive skin disease without systemic signs of illness. ESPID annual meeting, Basel 2006, abstract 303. www.espid.org
  36. Schummer W, Schummer C. Two cases of delayed diagnosis of postpartal streptococcal toxic shock syndrome. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:217-222.
  37. Smittskyddsinstitutet (SMI): Epidemiologisk årsrapport 2012. SMI 2013.

  38. Stevens DL, Tanner MH, Winship J, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989; 321: 1-7.
  39. Stevens DL. Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment. Emerg Infect Dis 1995; 1: 69-78.
  40. Strömberg A, Romanus V, Burman LG. Outbreak of group A streptococcal bacteremia in Sweden: an epidemiologic and clinical study. J Infect Dis 1991; 164: 595-8.
  41. Yamada T, Yamada T, Yamamura MK,et al. Invasive group A streptococcal infection in pregnancy..J Infect. 2010 Jun;60(6):417-24.
what are the side effects of chlamydia go venereal disease list
my girlfriend cheated on me what do i do blog.zycon.com my girlfriend cheated on me with another girl
find me a girlfriend i cheat on my girlfriend why do boys cheat on their girlfriends
cheated on my husband gpatterson.com my husband cheated on me will he do it again
why do boys cheat on their girlfriends read is my girlfriend cheated on me
i want to cheat on my boyfriend go my boyfriend cheated on me but i still love him
my husband thinks i cheated my husband cheated on me what do i do i want my husband to cheat
i cheated on my boyfriend quotes read my boyfriend cheated on me should i forgive him

Sökord:
Uppdaterad: 2015-10-05

Tillbaka

Grupp B Streptokocker (GBS)

Docent Bo Jacobsson, Överläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Stellan Håkansson, Överläkare, Barn- och ungdomskliniken, Norrlands Universitetssjukhus

Redaktör Karin Petersson

Agens

GBS är en grampositiv kock som växer under aeroba och anaeroba förhållanden. Grupptillhörigheten definieras av ett cellväggsantigen av polysackarid – grupp B-antigen. Ett flertal proteinantigen i cellväggen har också identifierats. GBS omges av en polysackaridkapsel som definierar bakteriens serotyp och antikroppar mot kapselantigen skyddar mot infektion. Hittills har tio olika serotyper kunnat särskiljas, benämnda Ia, Ib, II – IX.   De vanligaste serotyperna som orsakar neonatala infektioner är Ia, III och V, men serotyperna Ib och II förekommer också. Typerna IV, VI och VII orsakar mer sällan klinisk infektion. Typ VIII förekommer främst i Japan.

GBS anses vara generellt känsliga för penicillin och cefalosporinpreparat. Under den senaste 10-årsperioden har man sett en ökande resistensutveckling mot makrolider, särskilt erythromycin. I olika material är 15 - 20 % av isolaten numera resistenta mot detta antibiotikum, ett något mindre andel stammar har utvecklat resistens mot klindamycin. GBS är i regel resistenta mot aminoglykosider, men en viss synergistisk effekt kan uppnås med en kombinationsbehandling med penicillinpreparat, särskilt i form av ampicillin och gentamicin.

För att optimera möjligheten att isolera GBS från en komplex bakterieflora i t.ex. vagina eller rektum används selektiva odlingsmetoder. Laboratoriet måste därför få uppgift om den specifika frågeställningen och inte bara en begäran om ”Allmän odling”.

has my girlfriend cheated on me my virtual girlfriend cheats did my girlfriend cheat on me

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

GBS finns huvudsakligen hos människa i tarmfloran, ofta med samtidig kolonisering av urogenital slemhinna. Både män och kvinnor är koloniserade med GBS och överföring mellan individer kan ske genom sexuell kontakt.
Omkring 30 % av gravida kvinnor är koloniserade med GBS i slidan/rektum och koloniseringen hos en individ kan variera över tid. Prevalensen av GBS-kolonisering varierar vilket kan ha sin bakgrund i geografiska skillnader mellan populationer och/eller varierande metodik för att påvisa bakterierna.
Ett optimalt odlingsresultat för att fastställa GBS-kolonisering under graviditet kräver att odling tas både från rektum och nedre delen av vagina (ej cervix).

Cirka 70 % av barnen till kvinnor som är bärare av GBS genitalt blir koloniserade i samband med vaginal förlossning.

Klinisk bild

Risken för en individ att drabbas av en bakteriell infektion sammanhänger direkt med expositionsgrad och specifika virulensfaktorer hos bakterierna, och indirekt med individens infektionsförsvar. Situationen rörande neonatala GBS-infektioner illustrerar dessa samband särskilt tydligt.

GBS kolonisering är som regel inte förenad med några symtom men kan ge upphov till urinvägsinfektion (UVI) hos den koloniserade individen.

Infektion hos den gravida kvinnan

Den gravida kvinnan får inga symtom av att hon är koloniserad med GBS förutom om hon drabbas av UVI. Även asymtomatisk bakteriuri med GBS förekommer.

Vid långvarig vattenavgång kan den födande kvinnan drabbas av peripartal GBS-infektion i form av intra-amniotisk infektion, endometrit eller sepsis, men detta är ovanligt.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

GBS utgör idag den vanligaste orsaken till allvarliga bakteriella infektioner hos nyfödda.

GBS kan överföras till fostret före partus, även utan föregående värkarbete eller vattenavgång, och orsaka intrauterin infektion och fosterdöd.

Vanligast är dock att överföringen sker under förlossningen. Omkring 30 % av alla gravida kvinnor är koloniserade vaginalt/rektalt med GBS. Knappt 70 % av barn till kvinnor som är bärare av GBS blir koloniserade under förlossningen. Bakterier i förlossningskanalen sprids till barnet sedan förlossningen startat. Bakterierna kan infektera barnet via andningsvägarna med eventuell spridning till blodbanan som kan ge upphov till sepsis och meningit.

Incidensen av GBS-sepsis i olika studier varierar mellan 0,2 till 2 fall/1000 levande födda. Tidigt debuterande neonatal GBS-infektion inträffar enligt definitionen inom första levnadsveckan, oftast i form av pneumoni och/eller sepsis.
Omkring 90% av fallen insjuknar dock inom de första 24 timmarna. Mortaliteten bland nyfödda är idag cirka 5 %, och är väsentligt högre bland för tidigt födda än bland fullgångna barn.

Symtombilden vid neonatal GBS-infektion kan initialt vara svårtolkad. De första symptomen vid tidigt debuterande infektion kommer ofta från luftvägarna på grund av bakomliggande pneumoni efter aspiration av koloniserat fostervatten. Det kan resultera i ökad andningsfrekvens och kvidande exspirium - ”grunting”. Den kan mycket snabbt progrediera till en fulminant sepsisbild och chock som kräver kvalificerad neonatal intensivvård med stöd av vitala funktioner. Spridningen av bakterier kan också leda till meningit, osteomyelit eller arthrit. I fall med långvarig vattenavgång kan barnet vara allvarligt sjukt omgående efter födelsen.

Sent debuterande GBS-sepsis (debut dag 7-90) har inte samma uppenbara koppling till vaginal kolonisering.  Infektionen anses kunna överföras genom kontaktsmitta mellan mor och barn eller via kontakt med vårdpersonal. Överföring via bröstmjölk finns också dokumenterad. Vid sent debuterande infektion dominerar serotyp III starkt och det är vanligt att denna typ av infektion kompliceras med meningit.

Överföringsrisk

Hos en GBS-koloniserad kvinna medför obstetriska komplikationer en ökad risk för infektion hos barnet, särskilt
  - förtidsbörd (<37 veckor),
  - långvarig vattenavgång (>18 timmar) och
  - maternell feber intrapartum (>38C).
Ett tidigare barn med allvarlig GBS-infektion eller bakteriuri/UVI orsakad av GBS under aktuell graviditet innebär också en ökad risk för barnet.

Av de barn som drabbas har drygt hälften en identifierbar riskfaktor enligt ovan, medan övriga insjuknar utan att några sådana omständigheter föreligger.

Grundförutsättningen för att barnet skall exponeras för GBS vid förlossningen är att den gravida kvinnan är koloniserad. Höggradig vaginal kolonisering ökar risken för barnet ytterligare.

Omfattande epidemiologiska studier har visat att obstetriska komplikationer, som ökar den tid barnet är exponerat, sammanhänger med ökad risk för neonatal GBS infektion.
Vid förlossning genom kejsarsnitt elimineras i praktiken risken för neonatal infektion om ingreppet sker före påbörjat värkarbete och hinnbristning. I sällsynta fall kan dock bakterierna penetrera intakta fosterhinnor innan värkarbete påbörjats och ge upphov till intrauterin fosterdöd.

Förtidsbörd ökar risken för GBS-infektion hos barnet. Risken ökar i omvänd proportion till graviditetslängden. Här samverkar obstetriska faktorer som långvarig vattenavgång och chorioamnionit. Därtill är det för tidigt födda barnets infektionsförsvar dåligt utvecklat, både avseende cellulära och humorala mekanismer. Överföringen av antikroppar mot GBS från mor till barn över placenta accelererar under den tredje trimestern och många för tidigt födda barn har av fysiologiska skäl generellt låga antikroppsnivåer.

 Långvarig vattenavgång är en viktig enskild faktor som ökar risken för neonatal GBS-infektion. Redan efter 12 timmar kan en statistisk riskökning konstateras i observationsstudier. Risken ökar därefter i direkt proportion till vattenavgångens längd.

Maternell feber intrapartum (≥38°C) är en annan vedertagen riskfaktor som är förknippad med ökad risk för GBS-infektion. Febern sammanhänger i vissa fall med utvecklingen av chorioamnionit. Även den födande kvinnan kan drabbas av peripartal GBS-infektion i form av intra-amniotisk infektion, endometrit eller sepsis, men detta är ovanligt

Fynd av GBS i urinen under graviditet, oavsett bakterietal, är ett tecken på höggradig vaginal kolonisering, vilket i sig medför en ökad risk för att barnet skall drabbas av infektion. UVI och asymtomatisk bakteriuri behandlas enligt gällande rutiner för dessa tillstånd. För övrigt finns inga belägg för att asymtomatisk GBS-kolonisering under graviditet skall behandlas. Peroral antibiotikabehandling eliminerar inte vaginal/rektal GBS-kolonisering och behandlingen kan ge upphov till ogynnsamma ekologiska störningar av vaginalfloran.

Laboratoriemetoder

På den gravida kvinnan

Odling     - vagina
               - uretra
               - rektum
               - urin

nyfödd med misstänkt infektion

               - blod
               - ev. likvor
               - ev. nasopharynx  
               - ev öron

För att optimera möjligheterna att isolera GBS från en komplex bakterieflora i t.ex. vagina eller rektum används selektiva odlingsmetoder. Laboratoriet måste därför få uppgift om den specifika frågeställningen och inte bara en begäran om "Allmän odling".

PCR-teknik för att identifiera GBS bed-side finns och en fransk studie har visat att tekniken är i det närmaste lika säker som konventionell odling. En svensk studie har också visat att den skulle kunna användas på svenska förlossningsavdelningarna.

Diagnos av moderns infektion

Tidpunkten liksom odlingslokalen är viktiga för förutsägbarheten av GBS-kolonisering vid partus.

Ett optimalt odlingsresultat för att fastställa GBS-kolonisering under graviditet kräver att odling tas både från rektum och i nedre delen av vagina (inte cervix).

Vid odling från vagina, uretra och rektum 2-4 veckor före förlossningen kvarstår en positiv odling hos ungefär 85%. Av de GBS-negativa kvinnorna blir ca 5% positiva vid partus. Vid längre intervall mellan odling och partus försämras prediktionen.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Vid misstänkt infektion hos det nyfödda barnet tas odling från blod och ev. likvor.
Odling från munslemhinna, ventrikelaspirat, hörselgång, navel eller ljumske kan ibland ge stöd för misstanken om GBS-infektion men är inte konklusivt.
Förekomst av GBS-antigen i urinen kan också ge visst stöd för diagnosen. Provet bör tas med genom blåspunktion för att minska risken för ett falskt positivt svar.

Barnet undersöks av barnläkare efter förlossningen och behovet av särskild observation på neonatalavdelning får bedömas från fall till fall.

Positiva laboratorieprover kan stödja misstanken om neonatal infektion, men negativa prover kan aldrig utesluta diagnosen. Upprepade prover är av värde för att se förändringar över tid.

Stöd för diagnosen i det akuta skedet är:

    * stigande CRP, leukopeni (<5x109/L) med ökad andel omogna granulocyter, s.k. bandformer (>20 %) i perifert blod,

    * trombocytopeni (<100 x 109/L) och

    * påvisande av GBS-antigen i steril kroppsvätska, vanligen urin.

    * blododling kan bekräfta diagnosen, men också detta prov, vanligen taget vid ett tillfälle och med en mindre blodmängd än vad som  brukar tas från större barn och vuxna, har en förhållandevis låg sensitivitet.

    * hos nyfödda kan positiv odling eller snabbdiagnostik från aspirerat ventrikelinnehåll ge stöd för misstanke om infektion.

    * lumbalpunktion med sedvanlig likvor-diagnostik och odling kan vara indicerad då 5-10 % av fall med tidigt debuterande GBS-sepsis också anges ha meningit.

Det är väsentligt att specifik diagnostik bedrivs så långt som möjligt eftersom tidigt debuterande GBS-infektion hos barnet påverkar handläggningen av nästkommande graviditet.

Profylax

Den vertikala spridningen av GBS från modern till barnet under förlossningen, och barnets insjuknande, kan i hög grad förhindras genom att den födande kvinnan behandlas med intrapartal antibiotika profylax (IAP).

Olika strategier har utvecklats för att försöka identifiera de kvinnor vars barn löper ökad risk att insjukna och genom IAP minska förekomsten av neonatala GBS-infektioner.

   * Den riskbaserade strategin förordar behandling med IAP till kvinnor med utvalda riskfaktorer för GBS sepsis hos barnet oavsett mammans GBS-status.

   * Screening-baserad strategi innebär behandling med IAP till alla gravida som är GBS-koloniserade i slutet av graviditeten (35-37) samt till dem som föder för tidigt, före screening. 

I USA är den officiella policyn från 2002 att ”screena” för GBS under slutet av graviditeten och behandla alla kvinnor med positiv odling i vecka 35-36 med antibiotika under förlossningen.

I England/Irland har man nyligen genomfört en nationell studie om förekomsten av neonatala GBS-infektioner, och med ledning av denna undersökning valt att bibehålla den riskbaserade profylaxmodellen.

Socialstyrelsen tillsatte en expertgrupp 2004 som arbetat fram ett underlag för nationella riktlinjer som senare Socialstyrelsen antog och lade fram våren 2008. Den strategi som man rekommenderar baseras på identifierade riskfaktorer enligt den dokumentation som hänvisas till i referensförteckningen.

Den ”screening”-baserade profylaxstrategin, med behandling av alla GBS-positiva kvinnor, anses kunna förhindra fler fall av neonatal infektion än den riskbaserade. Underlaget för denna slutsats bygger dock på retrospektiva data, vilket inte har högt evidensvärde. Man har i USA med ”screening”-baserad strategi lyckats komma ner till samma nivå av neonatala infektioner som vi har i Sverige. Dock har man inte sett någon ytterligare minskning av antal neonatala GBS-fall under den senaste 5-årsperioden då screeningbaserad profylax konsekvent förordats. Man måste också beakta riskerna med ett omfattande antibiotikabruk intrapartum och att ett stort antal kvinnor (250-300) måste behandlas för att förebygga ett fall av neonatal GBS-infektion. Det finns också farhågor för att en omfattande tillämpning av IAP kan öka risken för neonatala infektioner som orsakas av andra bakterier än GBS och för utveckling av antibiotikaresistens. För närvarande bedöms det inte aktuellt att införa allmän screening för GBS i Sverige.

För att spridningen av bakterier från mor till barn skall kunna förhindras påbörjas behandlingen vid förlossningens början och pågår med intermittent dosering tills förlossningen är avslutad.

Behandlingen skall, för att vara effektiv, ha påbörjats minst två och helst fyra timmar innan barnet föds.

Kunskapen om att neonatal GBS-infektion kan förhindras med antibiotika intrapartum (IAP) utgör basen för utformningen av förebyggande behandling.

Den riskbaserade profylaxstrategin baseras på följande riskkriterier:

a) Förtidsbörd (<37 fullgångna graviditetsveckor)

b) Långvarig vattenavgång (>18 timmar)

c) Feber intrapartum (>38°C)

d) Barn från tidigare graviditet som drabbats av neonatal GBS-infektion.

e) Bakteriuri/UVI orsakad av GBS under aktuell graviditet 

a, b, c)  Enligt internationella erfarenheter skall IAP ges om en eller flera av dessa riskfaktorer finns i samband med förlossningen, också i de fall där kvinnans koloniseringsstatus är okänt.

d) Om tidigare barn drabbats av allvarlig GBS-infektion anses det indicerat att ge IAP vid efterkommande förlossning oavsett om kvinnan under den aktuella graviditeten är GBS-koloniserad eller ej.

e) Alla fynd av GBS i urin (oavsett bakterietal) under den aktuella graviditeten motiverar behandling med IAP. UVI orsakad av GBS behandlas enligt gängse principer.

    * När indikation för IAP föreligger ges i första hand PcG, 3 gram IV initialt och därefter 3 g IV var 6:e timme fram till förlossning   Vid Pc-allergi kan klindamycin eller erthromycin användas. Man ger då klindamycin 900mg var 8:e timma fram till förlossning eller erythromycin 1 g var 8 timme.

    * Behandlingen påbörjas vid förlossningens början och för att ha avsedd effekt (förhindra överföring av bakterier till barnet) 2-4 timmar före partus. Om behandlingen skett under kortare tid är behandlingen otillräcklig, vilket bör beaktas vid handläggningen avseende barnet efter födelsen. Om förlossningen börjar med PROM påbörjas IAP när värkarna är så kraftiga att man bedömmer att den aktiva förlossningen har börjat.

    * Om maternella riskfaktorer föreligger finns anledning till extra vaksamhet och eventuell antibiotikabehandling till barnet. Detta gäller särskilt vid kombinationen av prematuritet och ytterligare riskfaktorer.

    * Överväg diagnostisk provtagning och antibiotikabehandling till de barn vars mödrar av olika anledningar inte fått adekvat IAP trots att det hade varit indicerat.

    * Om ett av barnen i en flerbörd drabbas av tidigt debuterande GBS-infektion skall samliga barn i börden behandlas.

tracking apps for android phones go the best spy phone software
why married men have affairs open married men cheat with men
hiv dating site read aids signs and symptoms
why wife cheat gerarprieto.com percent of women that cheat

Terapi

GBS är känsliga för bensylpenicillin och cefalosporinpreparat.

Vid överkänslighet kan klindamycin eller erytromycin ges.

    * Om maternella riskfaktorer föreligger finns anledning till extra vaksamhet. Detta gäller särskilt vid kombinationen av förtidsbörd och ytterligare riskfaktorer.

    * Överväg diagnostisk provtagning och antibiotikabehandling till de barn vars mödrar av olika anledningar inte fått adekvat AIP trots att det hade varit indicerat.

    * Om ett av barnen i en flerbörd drabbas av tidigt debuterande GBS-infektion skall samliga barn i börden behandlas.

Svenska erfarenheter

I en studie som baserades på nationella registerdata (Medicinska födelseregistret) inventerades alla fall med diagnosen neonatal GBS-sepsis under perioden 1973 – 85. Under perioden såg man en ökande incidens motsvarande omkring 0,7/1000 under det sista undersökta året 1985. Mortaliteten i detta material var totalt 15 %. Bland barn med födelsevikt <2500 g var mortaliteten 29 %. För barn med födelsevikt >2500 g var motsvarande siffra 9%.

Man gjorde om en liknande studie 1997-2001 och incidensen av verifierad GBS sepsis var 0,40, klinisk sepsis var 0,33 och pneumoni 0,41 per 1000 levande födda. Mortaliteten var 7,5%, 0,7% respektive 2,2% i respektive grupp. Alla barn som dog hade åtminstone en riskfaktor för neonatal GBS sepsis enligt ovan.

I en prospektiv studie under perioden 1981-1985 i Stockholmsregionen var incidensen av neonatal GBS-sepsis 1,4/1000. I Västsverige har man nyligen studerat förekomsten av GBS-infektioner i befolkningen och fann en incidens av neonatal sepsis på drygt 0,9/1000.

I internationella rapporter varierar incidensen av neonatala GBS-infektioner mellan 0,2 och 2/1000. Mortaliteten är i senare undersökningar i genomsnitt omkring 5 %. För tidigt födda barn har väsentligt högre mortalitet än fullgångna.

Aktuella registerdata från Sverige talar för att mortaliteten har sjunkit och idag ligger på motsvarande nivå.

År 2004 tillsatte Socialstyrelsen en expertgrupp för att utarbeta ett underlag och förslag till svenska rekommendationer. Gruppen levererade sina rekommendationer under 2007 och Socialstyrelsen antog dem våren 2008. Hela texten kan läsas på "Prevention av tidiga infektioner med grupp B-streptokocker (GBS) hos nyfödda – Rekommendationer för riskbaserad profylax baserade på underlag från experter"

Som ett led i arbetet att ta fram underlaget till riktlinjerna gjorde gruppen tillsammans med landets alla förlossningsenheter en koloniseringsstudie hösten 2005. Man odlade alla patienter och barn som föddes under en vecka.
Det visade sig att cirka 30% av alla födande kvinnor i landet var koloniserade med GBS.
Hos GBS positiva mammor som inte fått IAP koloniserades 68% av barnen som föddes vaginalt med GBS. 
30% av barnen som föddes med akut kejsarsnitt och 0% av barnen som föddes med elektivt kejsarsnitt.
Man såg inga regionala skillnader i koloniseringsfrekvens.

Man planerar också starta en prospektiv registrering av alla GBS-sepsis/-pneumonifall i landet. Dessutom planeras en undersökning om antibiotika-använding under graviditet.
En multicenter studie pågår också där man undersöker om PCR-baserad bed-side teknik kan minska användandet av IAP hos patienter med riskfaktorer för neonatal sepsis.

Handläggning

Profylax

Indikationer för antibiotika intrapartum:

1.  Hotande förtidsbörd (<37 v)

2.  Långvarig vattenavgång (> 18 tim)

3.  Feber intrapartum (> 38 o C)

4.  Tidigare barn drabbat av en allvarig GBS-infektion eller intrauterin fosterdöd orsakad av GBS (även om odlingsprov för GBS under aktuell graviditet är negativ): Ge IAP

5.  Bakteriuri / UVI med växt av GBS under aktuell graviditet: Ge

IAP                                               

IAP intrapartum ges om en eller riskfaktor föreligger. Om flera riskfaktorer ökar risken för neonatal infektion.

  Som Intrapartal Antibiotika Profylax ges i första hand

    * PcG, 3 gram IV initialt och därefter 3 g IV var 6:e timme fram till förlossning

       Vid Pc-allergi ges klindamycin 900 mg IV var 8:e timme fram till förlossningen eller erythromycin 1 g  var 8:e timme.                         

För handläggning och behandling av barnet se ovan under punkterna 9-11

Referenser

  1. Håkansson S, Axemo P, Bremme K, Bryngelsson AL, Wallin MC, Ekström CM, Granlund M, Jacobsson B, Källén K, Spetz E, Tessin I; Swedish Working Group For The Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Infections.Group B streptococcal carriage in Sweden: a national study on risk factors for mother and infant colonisation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:50-8
  2. Håkansson S, Källén K. Impact and risk factors for early-onset group B streptococcal morbidity: analysis of a national, population-based cohort in 1997-2001. BJOG. 2006;113:1452-8
  3. Socialstyrelsens rekommendationer rörande GBS profylax: Prevention av tidiga infektioner med grupp B-streptokocker (GBS) hos nyfödda. Rekommendationer för riskbaserad profylax baserade på underlag från experter http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-130-7
  4. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised Guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-11):1-22  www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5111.pdf
  5. Baker C J., Edwards M S. Group B streptococcal infections. In: Remington J, Klein JO, (eds). lnfectious Diseases of the Fetus and Newborn lnfant. 5:th ed. pp. 1091-1156. W B Saunders, Philadelphia 2001. ISBN 0-7216-7976-5.
  6. Benitz WE, Gould JB, Druzin ML. Risk factors for early-onset group B streptococcal sepsis: Estimation of odds ratios by critical literature review. Pediatrics 1999;103 (6):e78.
  7. Heath PT, Balfour G, Weisner A, et al. Group B streptococcal disease in UK and Irish infants younger than 90 days. Lancet 2004;363:292-4.
  8. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002;347:233-9.
  9. Schrag SJ, Zywicki S, Farley M, et al. Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis.N Engl J Med 2000;342:15-20.
  10. El Helali N, Nguyen JC, Ly A, et al. Diagnostic Accuracy of a Rapid Real-Time Chain Reaction Assay for Uneiversal Intrapartum Group B Streptococcus Screening. Clin Infect Dis 2009;49:417-23.läs här

Sökord:
Uppdaterad: 2011-04-06

Tillbaka

Hepatit A

Epidemisk gulsot

Med.dr Gudrun Lindh, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Med.dr Gunilla Ajne, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Björn Fischler, Medicinskt ansvarig leversjukdomar, Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Anders Eilard, Överläkare, Infektionskliniken, Östra sjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.
Professor Magnus Lindh, Överläkare, Klinisk virologiska laboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Redaktör Lars Navér

Agens

Picornavirus med RNA genom och storlek 27nm. Upptäcktes 1973.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Smittämnet utsöndras genom tarmen och smittoöverföring sker fekalt/oralt - person till person eller indirekt genom nedsmittade födoämnen.&nbsp;Handhygienen, inte minst vid toalettbesök samt vid all mathantering, är A och O när det gäller att komma till rätta med fortsatt smittspridning.

Inkubationstiden är 2-6 veckor. Smittsamhetsperiod är 2 veckor före samt 2 veckor efter ikterus (gulhet) debut.

Hepatit A virus (HAV) är spritt över hela världen. Högendemiska områden är alla subtropiska och tropiska områden, områden söder och öster om medelhavet samt östeuropeiska områden.

Hepatit A (HA) är i Sverige enanmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslag.

De senaste fem åren har det rapporteras cirka 68-135 fall/år. Majoriteten har vistatsutomlands. Inhemsk spridning har dock förekommit kring daghem och imissbrukargrupper.Epidemier bland intravenösa missbrukare är cykliskt återkommande i sedan många år i Sverige och ger då upphov till toppar med mer än 600 fall/år.

Klinisk bild

Kliniken är likartad för samtliga hepatiter men andelen asymtomatiska fall, duration av preikterisk fas och risk för kronicitet skiljer sig.

HA är oftast symtomfri hos barn <5 år, men tenderar att bli mer symtomgivande hos den vuxne (75%).Sjukdomen börjar oftast med en kort fas med influensaliknande symtom Ikterisk (gulhets) fas varar ofta 1-3 veckor.Risken för fulminant - livshotande sjukdom är liten (<1%). Risken för svår HA kan vara ökad för patienter med som är kroniska bärare av hepatit B eller C.HA leder aldrig till kronisk sjukdom.

Genomgången sjukdom ger livslång immunitet.

Infektion hos den gravida kvinnan

Risk för spontanabort, prematurbörd och låg födelsevikt kan öka vid akut infektion liksom vid andra akuta infektionssjukdomar. Fallrapporter med fulminant leverpåverkan finns, liksom vid övriga akuta virusinfektioner med möjlig leverpåverkan. Man har i övrigt inte noterat något allvarligare sjukdomsförlopp hos gravida kvinnor med akut hepatit A

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

HA hos barn <5 år är oftast asymtomatisk.

Överföringsrisk

Risk för smittoöverföring finns endast om modern befinner sig i smittsam fas av sin HA i samband med förlossningen (vgs under smittsamhet).

Det finns idag inga belägg för att nyförlöst kvinna med akut HA behöver avrådas från att amma.

Laboratoriemetoder

Serologisk påvisning av antikroppar mot HAV - anti-HAV av IgM(akut) och IgG (genomgången) klass.

Diagnos av moderns infektion

Akut infektion diagnostiseras genom påvisande av anti-HAV IgM.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Akut infektion hos barnet diagnosticeras genom påvisande av anti-HAV IgM.

Intrauterin smitta är sannolikt mycket ovanlig, men enstaka fallrapporter finns.

Profylax

Vaccin mot hepatit A är ett avdödat virusvaccin som nu har använts i så stor omfattning att risken med vaccinering under graviditet måste betraktas som försumbar. Vaccinering mot hepatit A har övervägande fördelar jämförelse med att ge gammaglobulin. Gravida som inte har eller tidigare har haft hepatit A och som löper risk för att exponeras eller som utsatts för smitta kan vaccineras. Om reell smittrisk med hepatit B samtidigt föreligger kan kombinationsvaccin mot hepatit A och B ges. Vid längre tids vistelse i endemiskt område bör både hepatit A och hepatit B vaccin ges även till gravida kvinnor.

Vid den ovanliga situationen att den gravida kvinnan har akut hepatit A veckorna före eller vid partus ska gammalglobulin ges till barnet enligt dosering i FASS.

Hepatit A vaccin kan också användas som postexponeringsprofylax om givet inom 14 dagar efter exponering. Aktiv immunisering med 2 doser av Hepatit A vaccin ger ett skydd som räcker minst 20 år.

Terapi

Symtomatisk.

Svenska erfarenheter

Se ovan.

Handläggning

Säkerställd HA ska anmälas, smittspårning och hygieninformation ske av behandlande/diagnostiserande läkare enligt Smittskyddslag.

 

Kliniskt omhändertagande sker oftast via infektionsklinik. Kontakta närmaste infektionsklinik om behov av klinisk bedömning och om ytterligare råd behövs.

Se lokala hygienanvisningar för fekal/oral smitta om modern är i smittsam fas i samband med förlossning. Se även Smittskyddsläkarnas informationsblad

Referenser

  1. Folkhälsomyndigheten.
  2. Koff RS. Hepatitis A. Seminar. Lancet 1998;351:1643-49.
  3. Craig AS, Schafner W. Prevention of hepatitis A with the Hepatitis A Vaccine. N Engl J Med 2004;350:476-81.
  4. Widell A, Hansson BG, Moestrup T, Nordenfelt E.Increased occurence of hepatitis A with cyclic outbreaks among drug addicts in a Swedish community. Infection 1983;11:198-200.  (PubMed).
  5. Lemon SM, Margolis H eds. Viral hepatitis and liver disease. Baltimore:Wiliams &amp;Wilkins, 1991:76-8.
  6. Vento S, Garofano T, Renzini C. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. NEJM 1998;338:286-90. Läs abstrakt (PubMed).
  7. Erkan T, Kutlu T, Cullu F, Tumay GT. A case of vertical tranmsmision of hepatitis A virus infection. Acta Pediatr 1998; 87:1008-9. Läs abstrakt (PubMed).
  8. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep (United States) 1999;48:1-37.
  9. Update on prevention and treatment of viral hepatitis in children. Curr Opin Pediatr (United States) 1999;11:384-389.
  10. Victor JC, Monto AS, Surdina TY, Suleimenova SZ, Vaughan G, Nainan OV, Favorov MO, Margolis HS, Bell BP. Hepatitis A Vaccine versus Immune Globuline for postexposure prophylaxis NEJM 2007;357:1685-94
  11. Moro PL, Museru OI, Niu M, Lewis P, Broder K. Reports to the Vaccine Adverse Event Reporting System after hepatitis A and hepatitis B vaccines in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2014, e-publ.Jeong S.-H· Lee H.-S.Hepatitis A: Clinical Manifestation and Management. Intervirology 2010;53:15–19

Sökord: hepatit, epidemisk gulsot, A
Uppdaterad: 2014-10-22

Tillbaka

Hepatit B

Med.dr Gudrun Lindh, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Docent Björn Fischler, överläkare, Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Univ.sjukhuset, Huddinge
Anders Eilard, Överläkare, Infektionskliniken, Östra sjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.
Med dr Gunilla Ajne, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Professor Magnus Lindh, Överläkare, Klinisk virologiska laboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Redaktör Lars Navér

Agens

Hepadna virus med DNA genom som upptäcktes 1968. Ett flertal olika genotyper är identifierade. Genotyp kan ha betydelse avseende risk för intrauterin smitta, utläkning samt behandlingssvar.

Hepatit B virus (HBV) har förmåga att mutera (förändras), vilket kan skapa förutsättningar för viruspersistens (kronisk sjukdom) och medföra resistensutveckling mot läkemedel.

Leverskadan vid kronisk hepatit B anses i första hand vara immunmedierad

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Smittspridning sker parenteralt genom kontakt med infekterat blod: blod-blod, via sexkontakt, via intravenöst missbruk och från mor till barn (vertikalt). Inkubationstiden är 2-6 månader.

 

Virusproduktionen hos en patient kan variera kraftigt. Samma mängd smittämne kan finnas såväl i en miljondels ml som i 100 l blod. Risk för smitta vid sticktillbud anses variera mellan 2-40%.

Smittsamhetsperiod vid akut hepatit B varar från 4-6 veckor före ikterusdebut till 3-4 månader därefter. Vid kronisk infektion är smittsamheten varierande. . Globalt finns mer än 350 miljoner kroniskt hepatit B infekterade. Prevalensen varierar i olika delar av världen. De högsta siffrorna (5-20%) noteras i Asien, Afrika och i en del Östeuropeiska länder. I Sverige är prevalensen totalt sett låg, 0.05-0.1%, men den är högre i grupper med ursprung i länder med högre prevalens. Hepatit B är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslagen.

 

Vid blodgivarscreening diagnostiseras cirka 15-30 fall årligen

I Sverige har man under den senaste femårsperioden sett en sjunkande trend med 125-78 fall per år av akut infektion .De vanligaste smittvägarna är intravenöst missbruk samt sexuell smitta.Mellan åren 2009-2013 nyrapporterades årligen 1300-1600 fall med kronisk hepatit B. Majoriteten är smittade före ankomst till Sverige.

Årligen anmäls 0-3 fall av hepatit B bland sjukvårdspersonal efter yrkesexponering.

Klinisk bild

Kliniken vid akut hepatit B hos vuxna liknar den vid andra akuta virushepatiter. Ca hälften är asymptomatiska.
Den preikteriska fasen är som regel lång med immunkomplexreaktioner såsom urticaria och ledvärk. Risk för utveckling av fulminant hepatit är liten (<1%). Risk för kronisk hepatit är avhängig ålder vid smittotillfället, kön samt immunkompetens hos individen: Vid perinatal smitta >90%, i småbarnsåldern 20-40% och hos en vuxen immunkompetent <5%.

Sjukdomsförloppet vid kronisk hepatit B kan indelas i olika fyra immunologiska faser:
1) en immuntoleransfas där virusförökningen är hög men med ingen eller minimal leverinflammation samt normala leverprover
2) en immunaktivering/reaktiveringsfas där virusförökningen är minskande/fluktuerande, mutationer kan uppträda och risk för utveckling av ärrbildning finns om inflammationen blir utdragen
3) en immunologisk övervakningsfas där virusförökningen är låg och leverskadan kan visa sig i form av fibros (bindväv). Risk för utveckling av hepatocellulär cancer finns framför allt i ärromvandlad lever
4) patienter i fas 3 kan reaktivera med stegrade virusnivåer och sjukdomssymtom eller övergå i en resolutionsfas med HBsAg negativitet och icke-detekterbart virus

Infektion hos den gravida kvinnan

Risk för spontanabort, prematurbörd och låg födelsevikt kan öka vid akut infektion liksom vid andra akuta infektionssjukdomar. Man har  i övrigt som regel  inte noterat något allvarligare sjukdomsförlopp hos gravida kvinnor med akut hepatit B. Fall med fulminant förlopp finns beskrivet.

Vid kronisk hepatit B brukar graviditetsförloppet som regel inte påverkas. Hepatit B infektionen förefaller inte heller påverkas under själva graviditeten. Kvinna som på grund av hepatit B utvecklat levercirros har dock ökad risk för komplikationer under  graviditeten. Kvinna med levercirros bör ha prekonceptionell rådgivning inför en ev. graviditet. Det finns  fall beskrivet med aktivering av kronisk hepatit B virus infektion under graviditet och därmed följande risk för fulminant hepatit, men detta är ovanligt.

Efter partus kan leverinflammationen öka, varför det är viktigt med uppföljning för att kartlägga eventuellt behov av behandling. Se även under terapi.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Hepatit B under graviditeten verkar inte vara förenat med ökad risk för missbildningar.

Barn som smittas med hepatit B intrauterint eller i samband med förlossningen är som regel asymptomatiska, men har stor risk att utveckla kronicitet. 
Det finns å andra sidan, när barnet är ett par månader gammal, en lätt ökad risk för utveckling av fulminant hepatit om modern är anti-HBe positiv och har ett muterat virus.

Överföringsrisk

Utan profylaktisk åtgärd är överföringsrisken vid kronisk hepatit B upp till 90% beroende på moderns smittsamhetsgrad. Den vanligaste transmissionstidpunkten är i samband med förlossning, men intrauterin smitta kan förekomma. Med rätt vald profylax kan infektionsrisken reduceras till några procent. Prevention för att hindra vertikal smitta är således avgörande för att minska både individuell och global sjuklighet i kronisk hepatit B infektion.

Nu mer ses endast något enstaka anmält fall av mor-barn smitta per år i Sverige. Den totala mängden virus som överförs är av betydelse för infektionsrisken. Antiviral behandling under tredje trimestern är aktuell för utvalda grupper med hög virusbörda. Mätning av mängden virus i blod har betydelse för val av profylax postpartum. Se profylax.
Teoretiskt finns också en risk för smittoöverföring vid invasiva ingrepp t.ex. chorionvillibiopsi, amniocentes och yttre vändning framförallt hos mödrar med hög smittsamhet. Risken för mikrotransfusion tycks vara ökad om ett ingrepp sker genom placenta. Den vanligaste transmissionstidpunkten är dock i samband med förlossningen. Hos kvinna med hög smittsamhet tyder studier på ökad risk för smittoöverföring vid långvarig vattenavgång innan partus samt invasiv fosterövervakning. Rutinmässigt sectio av mödrar med hög smittsam hepatit B verkar inte minska överföringsrisken.

Vid akut hepatit B under graviditet, speciellt under den tredje trimestern, föreligger en betydande risk för överföring till barnet om inte adekvat postexponeringsprofylax ges.

Laboratoriemetoder

Påvisande i blod av:

Antigen

1)  HBsAg (hepatitis B surface antigen)

2)  HBeAg (hepatitis B e antigen). Fyndet talar starkt för hög smittsamhet.

Antikroppar

1)  Anti-HBs (hepatitis B surface antibody)

2)  Anti-HBc (hepatitis B core antibody, IgM och IgG klass)

3)  Anti-HBe (hepatitis Be antibody).

HBV DNA (PCR)

Påvisning av HBV-DNA i blodet sker med kvantitativa metoder och är numera ett basalt test för att bedöma kliniskt stadium samt behov av behandling av kronisk hepatit B.


Tolkning av hepatit-B markörer
 

 

HBsAg

HBeAg

anti-HBe

anti-HBs

anti-HBc

HBV-DNA

tolkning

+

+

-

-

+

>106 IU/mL

 

Indikerar hög smittsamhet

+

-

+

-

+

>106 IU/mL

 

HBeAg-negativ infektion, med hög smittsamhet

+

-

+

-

+

<106 IU/mL

 

HBeAg-negativ infektion, med låg eller måttligsmittsamhet

 

+

+/-

+/-

-

+

105 – 107 IU/mL

 

Fluktuerande HBeAg status, oftast hög smittsamhet

 

-

-

+

+

+

 

Negativ

 

Genomgången hepatit B virusinfektion

 

-

 

 

 

+

-

 

 

Vaccinerad

 

 

Diagnos av moderns infektion

Diagnosen akut hepatit B ställs genom påvisande av IgM antiHBc, oftast med samtidigt påvisande av HBsAg.

Vid genomgången hepatit B har HBsAg försvunnit, antiHBc kvarstår och om påvisbart antiHBs är individen immun. 

Vid kronisk hepatit B kvarstår HBsAg under mer än 6 månader samt antiHBc är påvisbart. 

Det finns genetiska varianter med muterat (förändrat) virus framförallt i Medelhavsområdet och i Sydostasien som inte kan bilda HBeAg. Observera att dessa patienter ofta är höggradigt viremiska och därmed smittsamma, trots avsaknad av HBeAg. Med hjälp av PCR test påvisas detta.

För bedömning av smittsamhet utförs analys av HBeAg, anti-HBe och kompletteras med HBV-DNA kvantifiering. Aktuellt prov för kvantifiering av HBV-DNA inför/i början av graviditeten rekommenderas.   

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Det nyfödda barnets infektion diagnosticeras genom påvisande av HBsAg samt IgM antiHBc. Passivt överfört maternellt antiHBc IgG kvarstår till omkring 18 månaders ålder

Profylax

Från 2005 genomförs i Sverige hepatit B vaccination till barn vars närmaste omgivning härstammar från område med > 2 % kroniskt infekterade . Sedan 2011 sker dessutom ett successiv införande av hepatit B vaccin i det allmänna vaccinprogrammet i flera landsting. Socialstyrelsen har 2012 tillstyrkt införande av allmän hepatit B vaccination till spädbarn. Frågan om genomförande av detta beslut utreds av regeringen.

Flera studier på barn till HBeAg positiva mammor med hög virusmängd visar på hög transmissionsrisk, trots adekvat genomförd postexpositionsprofylax. Antiviral behandling med nukleosidanalog som påbörjas under sista trimestern och fullföljs 1-2 månader postpartum har i flera studier reducerat denna risk. Indikation för sådan behandling föreligger hos HBeAg positiv moder med HBV-DNA nivå över 20 miljoner IU/mL. Sannolikt bör antiviral behandling rekommenderas till HBeAg negativ moder med HBVDNA nivå över 1 miljon IU/ml. Vid dessa nivåer rekommenderas därför kontakt med infektionsspecialist tidigt i graviditeten för att möjliggöra insättande av antiviral behandling fr.o.m. graviditetsvecka 32 för att minska överföringsrisken.

Terapi

Allmänt: För allmänna rekommendationer hänvisas till Europeiska guidelines (se EASL i referenslista). I Sverige har Läkemedelsverket tillsammans med Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och experter i ämnet utarbetat behandlingsrekommendationer för kronisk hepatit B. Se webbadresser i slutet av kapitlet

Inför graviditet: Socialstyrelsen har i riktlinjer (SOSFS 2009:32) beslutat att assisterad befruktning bara får erbjudas de par där risken för transmission av blodsmitta till barnet är ”osannolik”. F.n. bedömer behandlande klinik inom reproduktionsmedicin detta tillsammans med infektionsklinik. Prekonceptionell antiviral behandling ger möjlighet att uppfylla dessa krav.

Den gravida kvinnan: HBeAg positiva gravida kvinnor, som oftast har hög virusmängd i början av graviditeten remitteras till infektionsspecialist för ställningstagande till antiviral terapi från graviditetsvecka 32 (se punkt 9 - Profylax). Vid behandling under graviditet måste även infektionsspecialist göra ett aktivt ställningstagande angående behov och typ av antiviral behandling postpartum. Även för kvinnor med lägre virusnivå är det angeläget att en uppföljning och bedömning av behandlingsindikation görs cirka 6-12 månader postpartum på infektionsklinik.

Barn: Avseende behandling av barn hänvisas till nyligen publicerade Europeiska rekommendationer

Svenska erfarenheter

Se Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) (webbadress i slutet av kapitlet)

Handläggning

Sedan 2004 gäller socialstyrelsens föreskrift om hepatit B screening av alla gravida (SOSFS 2004:13). Föreskriften kan läsas på Socialstyrelsen hemsida.

Modern:  

Vid hepatit B diagnos ska anmälan, smittspårning och hygieninformation ske av behandlande/diagnostiserande läkare enligt Smittskyddslag, för detaljer se instruktioner från respektive smittskyddsläkare.

Gravid kvinna med smittsam hepatit B tas om hand i samråd mellan mödrahälsovård, infektionsklinik och förlossningsenhet. Analys av virusnivå bör göras för bedömning av smittsamhet– se punkt 9 – Profylax. Kontakta närmaste infektionsklinik om hjälp med klinisk bedömning och ytterligare råd behövs.

Ingrepp under graviditet: Rutinmässig framförallt transplacentär amniocentes liksom andra ingrepp som innebär risk för feto-maternell blodöverföring bör undvikas hos gravid kvinna med hög&nbsp;smittsamhet, dvs HBeAg positiv/hög nivå HBV DNA.

Patienter med f.f.a. histologiskt verifierad leverskada till följd av kronisk HBV-infektion riskerar allvarligare förlopp om de drabbas av hepatit A jämfört med leverfriska personer. Av denna anledning rekommenderas hepatit A vaccination till dessa individer om indikation finns. Se även Läkemedelsverkets rekommendationer. Avseende ev. vaccinering för hepatit A under graviditet: v.g. se Infpregkapitel ”Vaccinationer”.

Förlossningssätt: Enstaka rapporter talar för att överföringsrisken minskas vid sectio, trots adekvat övrig profylax till det nyfödda barnet. Detta motsägs dock av flertalet andra studier, varför rutinmässigt sectio inte förordas idag

Vid hög virusmängd bör följande beaktas: Vid vattenavgång utan värkar i fullgången tid rekommenderas att förlossning startas. Försiktighet bör om möjligt iakttas avseende invasiva åtgärder under förlossning. Detta med tanke på att man ser en ökad smittsamhet från mor till barn vid hög virusbörda, trots att adekvat postexpositionsprofylax har getts. Man bör dock vara medveten om att f.n. saknas utförda studier som jämför transmissionsrisken vid prematur vattenavgång i relation till moderns virusmängd.

Profylax till barnet: Barnet ges hepatit B vaccin och i förekommande fall immunoglobulin på förlossningsavdelningen. Immunglobulin ges om modern bedöms vara höggradigt smittsam. Se vidare rekommendationer från RAV samt lokala riktlinjer.

Om barnet är fött före 35 veckors gestationsålder eller har en födelsevikt under 2 kg ges både vaccin och immunglobulin, detta oavsett moderns HBeAg status. Båda dessa produkter ges så snart det nyfödda barnets tillstånd så tillåter.

Amning: Barnet får ammas, även vid pågående antiviral behandling hos modern

Barn till höggradigt smittsamma mödrar ska provtas vid födseln avseende HBsAg och antiHBc för att värdera förekomst av intrauterin infektion.

Vid 18 månaders ålder tas prov för antiHBs (utvärdera vaccineffekt) och HBsAg och antiHBc (detektera eventuell infektion).

Personal som utsatts för möjlig smittrisk: Personal som arbetar inom förlossningsvård rekommenderas hepatit B vaccination.

Vid incidenter där personal utsatts för smittrisk påbörjas postexponeringsprofylax med hepatit B vaccin enligt snabbschema om det råder osäkerhet avseende aktuellt skydd mot Hepatit B. Beroende på riskbedömning ges ibland även tillägg av immunglobulin. Se rekommendationer från RAV och  lokala riktlinjer som ska finnas till hands vid alla ställen där patienter tas om hand. 

Aktuella länkar:

  1. Smittskyddsläkarföreningens smittskyddsblad (SLF)

  2. Folkhälsomyndigheten (Folkhälsomyndigheten)

  3. Referensgruppen för AntiViral terapi (www.folkhalsomyndigheten.se/rav)

  4. Läkemedelsverket (www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/)

  5. Antiretroviral Pregnancy Register APR http://www.apregistry.com

Referenser

  1. Eriksson M, Jarmar K, Weiland O, Westgren M Blodexponering i samband med förlossningsverksamhet. Vanlig smittrisk som lätt kan minskas. Läkartidningen 1997;94:1302-4.
  2. Hawkins AE, Gilson RJC, Beath SV et al. Novel application of a point mutation assay: Evidence for transmission of hepatitis B virus with precore mutation and their detection in infants with fulminate hepatitis B. J Med Virol 1994;44:13-21.
  3. Sangfelt P, Reichard O, Lidman K, von Sydow M, Forsgren M. Prevention of hepatitis B by immunization of the newborn infant - a long-term follow-up study in Stockholm, Sweden. Scand J Dis 1995;27:3-7. 
  4. Implementation of Newborn Hepatitis B Vaccination --- Worldwide, 2006 November 21, MMWR Morb Mortal Wkly Rep.  2008 / 57(46);1249-1252 
  5. Wallis DE, Boxall EH. Immunisation of infants at risk of perinatal transmission of hepatitis B: retrospective audit of vaccine uptake. BMJ 1999;318:1112-13.
  6. Xu DZYan YP, Choi BC et al. Risk factors and mechanism of transplacental transmission of hepatitis B virus: A case-control study. J Med Virol 2002;67:20-6.
  7. Updated U.S Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposure to HBV, HCV, and HIV and recomendations for Postexposure prohylaxis MMWR Morb Mortal wkly 2001;50:1-52 Appendix 2005, 2006
  8. Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao LS. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus-a systematic review Virol J 2008 Aug 28;5. 
  9. Söderström A, Norkrans G, Lindh M. Hepatitis B virus DNA during pregnancy and post partum- aspects on vertical transmission Scand J infect Dis  2003;35:814-19 
  10. Lee Chuangfang et al. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen:systemic review and meta-analysis. BMJ 2006;332:328-336
  11. Bortolotti F, Cuido M, Bartolacci S et al. Chronic hepatitis B in children after e antigen seroclearance : Final report of a 29-year longitudinal study. Hepatology 2006;43:556-62.
  12. Borg MJ ter et al Exacerbation of chronic hepatitis B after delivery J Viral hepatitis 2008;15: 37-41
  13. Safir A, et al. Maternal hepatitis B virus or hepatitis C virus carrier status as an independent risk factor for adverse perinatal outcome. Liver international 2010:765-70.
  14. Jonas MM. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver Int 2009; 29(Suppl. 1): 1–9.
  15. Cheung KW, et al. Towards complete eradication of hepatitis B infection from perinatal transmission: review of the mechanisms of in utero infection and the use of antiviral treatment during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 e-publ.
  16. Jonas MM, et al. Treatment of children with chronic hepatitis B virus infection in the United States: patient selection and therapeutic options.Hepatology 2010;52:2192-2205
  17. Borgia G, Carleo MA, Gaeta GO, Gentile I. Hepatits B in pregnancy. World J Gastroenterol 2012 September 14; 18(34): 4677-4683
  18. Song YM, Sung J, Yang S, et al. Factors associated with immunoprophylaxis failure against vertical transmission of hepatitis B virus. European Journal of Pediatrics 2007;166:813–8.
  19. Sokal EM, Paganelli M, Wirth S, Socha P, Vajro P, Lacaille F, Kelly D,Mieli-Vergani G. Management of chronic hepatitis B in childhood: ESPGHAN clinical practice guidelines: consensus of an expert panel on behalf of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Hepatol 2013;59:814-29.
  20. Insulander M, Hökeberg I, Lind G, von Sydow M, Lindgren S, Petersson IFischler B.  Evaluation of a new vaccination program for infants born to HBsAg-positive mothers in Stockholm County. Vaccine 2013;31:4284-6.
  21. Calvin Q. Pan, Huai-Bin Zou, Yu Chen, Xiaohui Zhang, Hua Zhang, Jie Li, and Zhongping Duan. Cesarean Section Reduces Perinatal Transmission of Hepatitis B Virus Infection From Hepatitis B Surface Antigen–Positive Women to Their Infants clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:1349-1355
  22. Yali Hu1,5†, Jie Chen1†, Jian Wen2, Chenyu Xu, Shu Zhang, Biyun Xu and Yi-Hua Zhou. Effect of elective cesarean section on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis B virus. BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13:119-23
  23. EASL,Clinical Practice Guidelines management of chronic hepatitis B. Journal of Hepatology 2009;50:227-242
  24. Greenup AJ, Tan PK, Nguyen V, Glass A, Davison S, Chatterjee U, Holdaway S, Samarasinghe D, Jackson K,Locarnini SA, Levy MT. Efficancy and safety of tenofovir disoproxil fumarate in pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus. J Hepatol 2014 Sep;61(3):502-7
  25. Lin Fan, Kwame Owusu-Edusei Jr., Sarah F. Schillie, and Trudy V. Murphy Antiviral Treatment among Pregnant Women with Chronic Hepatitis B Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume 2014, Article ID 546165, 7 pages http://dx.doi.org/10.1155/2014/546165
  26. Stephan Ehrhardt, Chan Xie, Nan Guo, Kenrad Nelson, and Chloe L. Thio Breastfeeding While Taking Lamivudine orTenofovir Disoproxil Fumarate: A Review of the Evidence VIRAL HEPATITIS • CID 2015:60:275-78

Sökord:
Uppdaterad: 2014-10-22

Tillbaka

Hepatit C


Med.dr Gudrun Lindh, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Med dr Gunilla Ajne, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Björn Fischler, Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Univ.sjukhuset, Huddinge
Anders Eilard, Överläkare, Infektionskliniken, Östra sjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Docent Anders Widell, Överläkare Klin. Mikrobiologiska lab. Universitetssjukhuset Malmö

Redaktör Lars Navér

Agens

Hepatit C virus (HCV) är ett flavi virus med RNA genom och 35-40nm storlek som beskrevs 1989. Idag är 6 olika huvudgenotyper (1-6) kända. 

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Smittoöverföring sker parenteralt genom kontakt med infekterat blod: blod-blod, via intravenöst missbruk, sexuellt och från mor till barn (vertikalt). Inkubationstiden är 6-8 (2-12) veckor.

Virusmängden i blod kan variera både mellan infekterade individer och hos den enskilde individen över tid.  Virusmängden i sig samt co-faktorer såsom pågående menstruation, hematuri, annan sexuellt överförbar sjukdom, pågående annan hepatit eller samtidig HIV infektion påverkar smittsamhetsrisken. Risken för sexuell smitta är generellt låg.

Risk för smittöverföring vid sticktillbud inom vården uppskattas till 3 procent.

HCV förekommer i hela världen. Globalt uppskattas prevalensen till 2.2-3% och att det finns cirka 170 miljoner infekterade. De högsta siffrorna ses (liksom för hepatit B) i Asien, Afrika och i en del östeuropeiska länder.

I Europa känner man till cirka 4 miljoner hepatit C bärare.

Hepatit C är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslag sedan 1991.
I Sverige är prevalensen 0.1-0.5 procent. I Sverige beräknas att det finnas cirka 50000 personer som är infekterade med hepatit C.

2012 anmäldes 1097 nya fall av hepatit C, vilket motsvarar samma nivå som de senaste åren.

Från 1993 och framåt har endast ett fåtal fall bland sjukvårdspersonal anmälts som möjlig yrkesexponering.

De vanligaste smittvägarna är intravenöst missbruk samt transfusionssmitta som skett före 1992. Från och med 1 juli 1991 screenas alla blodgivare i Sverige, vilket innebär en mycket liten risk för transmissionsmitta idag.

Klinisk bild

Hepatit C ger i ca 60-80% av fallen en kronisk infektion som oftast är asymptomatisk under många år. Först vid avancerad leverskada ses kliniska symptom/tecken. 
Hos vuxna kommer 20-30 procent av patienterna med kronisk hepatit C att inom en 10-årsperiod utveckla en leverskada. I avsaknad av andra riskfaktorer kan leverskadan progrediera mycket långsamt, med fibrosutveckling som tar flera decennier, medan förekomst av riskfaktorer, såsom alkohol, manligt kön eller co-infektion (HIV, hepatit B) medför betydligt snabbare progress.  Ärrbildning kan klassificeras med hjälp av leverbiopsi eller med någon icke invasiv metod, exempelvis fibroscan. Risk för utveckling av hepatocellulär cancer finns framför allt i ärromvandlad lever.

Eftersom hepatit C infekterade barn saknar riskfaktorn alkohol tycks progressen avseende leverskada långsammare hos dessa. I en italiensk multicenter studie avseende 332 barn och ungdomar med kronisk hepatit C noterades mer avancerad fibros ju äldre patienterna var. Dekompenserad cirrhos med behov av levertransplantation utvecklades före 15 års ålder hos 6 av 332 (1,8%), varav 5 var vertikalt smittade. I leverbiopsistudier på barn med bakomliggande grundsjukdom (tex behandlad malignitet och kongenitala hjärtfel) tycks påtaglig ärrbildning utvecklas redan inom 5-10 år efter smittotillfället.

Infektion hos den gravida kvinnan

Man har inte noterat något allvarligare sjukdomsförlopp hos gravida kvinnor med akut hepatit C. Vid en kronisk hepatit C virus infektion brukar graviditetsförloppet som regel inte påverkas. Virusnivån förefaller inte heller öka under graviditet. Kvinna som på grund av hepatit C utvecklat levercirros har ökad risk för komplikationer under en graviditet. Detta p.g.a. försämrad leverfunktion och inte p.g.a. hepatitvirus i sig. Kvinna med levercirros bör ha prekonceptionell rådgivning inför en ev. graviditet.

Det har rapporterats att intrahepatisk cholestas under graviditet (ICP) förefaller vanligare hos patienter med kronisk hepatit C. Vid ICP och okänt hepatit C status rekommenderas därför kontroll av hepatit C markörer. Epidemiologiska data antyder att gravida med hepatit C har en riskökning för att utveckla gravididitetsdiabetes, föda för tidigt samt föda barn med låg födelsevikt. Dessa fynd tycktes inte vara beroende av förekomsten av intravenöst missbruk. Oral sockerbelastning (OGTT) och fetal tillväxtkontroll kan övervägas under graviditeten.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Det finns inte noterat någon ökad risk för fosterskada.

Risk för fosterdöd finns dock om modern insjuknar i fulminant hepatit C under tredje trimestern.

Överföringsrisk

Flera internationella studier har visat att risken för vertikal smitta är cirka 5 procent. Egna och andras svenska erfarenheter är att överföringsrisken sannolikt är ännu lägre
Risken för transmission till barnet är ökad till cirka 15 procent om modern har en obehandlad samtidig HIV infektion. Vidare är transmissionsrisken ökad om modern har en akut hepatit C under slutet av graviditeten eller om modern är kronisk hepatit C bärare och har en hög virusmängd (hög HCV-RNA titer) vid partus. F.n. finns ingen absolut lägsta titernivå av HCV-RNA som definierar lägre risk för smitta. Avsaknad av HCV-RNA i två konsekutiva prover med minst 3 månaders mellanrum talar för att kvinnan läkt ut sin hepatit C och att transmissionsrisken upphört.  

Det finns inget stöd för riskökning om modern fött smittat barn förut.

Man har hos 30 procent av de smittade barnen kunnat påvisa HCV-RNA i serum direkt vid födseln, vilket innebär att transmission kan förekomma in utero. Teoretiskt finns också en risk för smittoöverföring vid invasiva ingrepp tex chorionvillibiopsi, amniocentes och yttre vändning framförallt hos mödrar med hög virusmängd.
Sammantaget tycks dock den vanligaste transmissionstidpunkten vara i samband med förlossningen. Kliniska studier tyder på viss ökad risk för smittoöverföring vid långvarig vattenavgång innan partus samt invasiv fosterövervakning. Trots detta verkar rutinmässigt sectio av mödrar med hepatit C inte minska överföringsrisken.

Laboratoriemetoder

Påvisande av antikroppar mot hepatit C (anti HCV) samt konfirmerande test RIBA. Med PCR teknik kan HCV-RNA kvantifieras (pågående infektion).

Detta test används för att verifiera kronisk infektion samt
vid monitorering av behandling.

Ett negativt PCR-test talar för att patienten sannolikt läkt ut sin hepatit C virusinfektion och är smittfri. Nytt prov bör dock tas vid nyligen exposition och därmed misstanke på möjlig akut hepatit C.

Immunitetstest saknas idag

Diagnos av moderns infektion

Var god se under laboratoriemetoder.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Var god se under laboratoriemetoder samt under handläggning.

Profylax

Inget förebyggande vaccin finns idag tillgängligt. Det finns ingen tillgänglig behandling för att minska risken för smittoöverföring under graviditeten.

Terapi

Allmänt: Det sker för närvarande en snabb utveckling av direktverkande antivirala substanser (DAAs). Läkemedelsverket har tillsammans med Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och experter i ämnet utarbetat behandlingsrekommendationer för vuxna och barn. Dessa finns tillgängliga på RAV:s  eller Läkemedelsverkets hemsida och snabbsök rekommendationer. Se webbadresser i slutet av kapitlet

Inför graviditet: Alla läkemedel som idag används vid behandling mot hepatit C är kontraindicerade vid graviditet. De nya direktverkande antivirala läkemedel som är på gång kommer sannolikt inte att godkännas för gravida under överskådlig tid. Ribavirin har dokumenterad teratogen effekt i djurstudier. Kvinnor som stått på ribavirin får inte bli gravida inom fyra månader från behandlingens avslutande och motsvarande tid för män är sju månader. Socialstyrelsen har i riktlinjer (SOSFS 2009:32) beslutat att assisterad befruktning bara får erbjudas de par där risken för transmission av blodsmitta till barnet är ”osannolik”. F.n. bedömer behandlande klinik inom reproduktionsmedicin detta tillsammans med infektionsklinik. Prekonceptionell antiviral behandling ger möjlighet att uppfylla dessa krav.

Den gravida kvinnan: Behandling under graviditet är för närvarande inte aktuell.

Barn: Läkemedelsverket har tillsammans med Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och experter i ämnet utarbetat behandlingsrekommendationer för barn. Dessa finns tillgängliga på RAV:s  eller Läkemedelsverkets hemsida och snabbsök rekommendationer. Se webbadresser i slutet av kapitlet

Svenska erfarenheter

Se ovan.

Handläggning

Allmän mödravårdsscreening har hittills inte ansetts vara indicerad ur barnets synpunkt eftersom någon etablerad behandling för att minska smittöverföring inte är tillgänglig. Däremot kan graviditetsscreening vara lämplig för att identifiera relativt unga människor med hepatit C som kan komma ifråga för den numera allt effektivare antivirala behandlingen

Prov tas vid anamnes på tidigare eller aktuellt intravenöst missbruk, erhållna blodprodukter före 1992 eller enligt kvinnans eget önskemål.

Överväg även testning av gravida vars partner har intravenöst missbruk eller har hepatit C.

Modern: När diagnosen hepatit C upptäcks och säkerställts ska anmälan, smittspårning och hygieninformation ske av behandlande läkare enligt Smittskyddslag.

Remittera nyupptäckt patient till infektionsklinik för klinisk bedömning. Vid PCR negativitet under graviditet kan lägre smittskyddsrutin tillämpas. Se även smittskyddsläkarnas informationsblad.

Gravid kvinna med hepatit C bör tas om hand i samråd mellan mödrahälsovård, infektionsklinik och förlossningsenhet

Vid diskussion angående ev. invasiv fosterdiagnostik får nytta vägas mot risk, möjliga alternativ med icke invasiv fosterdiagnostik lyftas fram och ett informativt samtal föras med den gravida kvinnan så att ett så välgrundat val som möjligt kan göras.

Angående eventuell övervakning under själva graviditeten; v.g. se ovan under ”Infektion hos den gravida kvinnan”.

Avseende ev. vaccinering för hepatit A och/eller B under graviditet: v.g. se Infpregkapitel ”Vaccinationer”. Patienter med kronisk HCV-infektion riskerar allvarligare förlopp om de drabbas av hepatit A eller B jämfört med leverfriska personer. Av denna anledning rekommenderas hepatit A- och hepatit B-vaccination till dessa individer om indikation finns. 

 

Förlossningssätt: : Det finns för närvarande inget som stöder rutinmässigt planerat sectio vid hepatit C. Vid vattenavgång utan värkar i fullgången tid rekommenderas att förlossning startas. Försiktighet bör iakttas avseende invasiva åtgärder under förlossning. Applikation av skalpelektrod eller blodprovstagning på barnet bör ske på snäv obstetrisk indikation.  Övervägande för användande av sugklocka/tång under förlossningens slutskede får anpassas till situationen men skiljer sig i princip inte från övriga förlossningssituationer.

Vid co-infektion hepatit C/HIV förlöses kvinnan enligt rekommendationer avseende HIV-status (se även Infpreg kapitel HIV)

Amning: Även om HCV-RNA påvisas i bröstmjölk tycks detta inte påverka transmissionrisken. Studier av stora kohorter barn till HCV infekterade mödrar visar ingen skillnad i överföringsfrekvens mellan ammade och flaskuppfödda barn. Sammantaget rekommenderas att barnet kan ammas om modern inte har samtidig HIV infektion.

 

Uppföljning av barnet

1) Antikroppstestning (anti-HCV) vid 15-18 månaders ålder är tillförlitligt och enkelt genomförbart. Negativt prov i den åldern utesluter vertikal transmission. Positivt prov talar för infektion, men behöver bekräftas med PCR-prov för HCV-RNA . Fram till 12-15 månaders ålder detekteras passivt överförda antikroppar från modern.

2) PCR: Om behov finns för tidigare diagnostik kan PCR-prov i blod övervägas. Dock bör noteras att enstaka negativt prov inte helt utesluter infektion, utan behöver upprepas..

Personal som utsatts för möjlig smittrisk: Vid incidenter hos personal innebärande smittrisk t.ex. vid nålstick med kontaminerat blod vid omhändertagandet av patienter med hepatit: se lokalt PM  som ska finnas till hands vid alla ställen där patienter tas om hand.

 

Aktuella länkar:

Smittskyddsläkarföreningen smittskyddsblad Smittskyddsläkarföreningen 

Smittskyddsinstitutet Folkhalsomyndigheten

Referensgruppen för AntiViral terapi www.folkhalsomyndigheten.se/rav

Läkemedelsverket Läkemedelsverket

Referenser

  1. Lin H.H. Least microtransfusion from mother to fetus in elective cesarean delivery Obstetrics & Gynecology 1996;87:244-8. 
  2. Weiståhl R, Widell A, Norkrans G. HCV-RNA levels increase during pregnancy in women with chronic hepatitis C. Scand J Infect Dis 1998;30:111-13.
  3. Takano S, Yokosuka O, Imazeki F, Tagawa M, Omata M. Incidence of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B and C: a prospective study of 251 patients. Hepatology 1995; 21:650-5.&nbsp;
  4. European paediatric hepatitis C network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. Br J Obstetr Gynaecol  2001;108:371-7.
  5. Polywka S, SchroterM, Feucht HH, Zollner B, Laufs R. Low risk of vertical transmission of hepatitis C virus by breastmilk Clin Infect dis 1999;29:1327-9.
  6. Steininger C, Kundi M, Jatzko G, Kiss H, Lischka A, Holzmann H. Increased risk of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus by intrapartum infantile exposure to maternal blood.  J Infect Dis. 2003;187:345-51
  7. Mizerski J. Amniocentesis as a possible risk factor for mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 2001;33:1341-2.
  8. Jara P, Resti M, Hierro L et al. Chronic hepatitis C virus infection in childhood: Clinical patterns and evolution in 224 white children. Clin Infect Dis 2003;36:275-80)  European Paediatric Hepatitis C Virus Network. When does mother-to-child transmission of hepatitis C virus occur? Arch Dis Child 2005;90:F156-F160.
  9. European Paediatric HCV Network The management of HCV infected pregnant women and their children, J Hepatol 2005;43:515-25.
  10.  
  11. European Paediatric HCV Network  A Significant Sex—but Not Elective Cesarean Section—Effect on Mother-to-Child Transmission of Hepatitis C Virus Infection JID 2005:192 (1 December)
  12. Pembrey L et al The management of HCV infected pregnant women and their children Journal of Hepatology 43 (2005) 515–525
  13. Bortolotti, F. et al. Long-term course of chronic hepatitis C in children: from viral clearance to end-stage liver disease. Gastroenterology 134, 1900–1907 (2008).
  14. Pergam SA, Wang CC, Gardella CM, et al. Pregnancy complications associated with hepatitis C: data from a 2003-2005 Washington state birth cohort. Am J Obstet Gynecol 2008;199:38.e1-38.e9.
  15. Jabeen T, et al. Pregnancy and pregnancy outcome in hepatitis C type 1b.
  16. QJM. 2000 Sep;93(9):597-601.
  17. Mast EE, Hwang LY, Seto DS, et al. Risk factors for perinatal transmission of hepatitis C virus (HCV) and the natural history of HCV infection acquired in infancy. J Infect Dis 2005;192: 1880–1889
  18. Prasad MR, Honegger JR. Hepatitis C Virus in Pregnancy. Am J Perinatol 2013;30:149–160.

Sökord:
Uppdaterad: 2014-10-22

Tillbaka

Hepatit D

Med.dr Gudrun Lindh, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Med.dr Susanne Lindgren, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Björn Fischler, Sektionschef, Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Professor Antal Nemeth, Överläkare Barnens Sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Redaktör Lars Navér

Agens

Hepatit D virus (HDV) upptäcktes 1977 och är ett inkomplett virus som behöver närvaro av hepatit B virus för att kunna föröka sig. Det är således alltid associerat med en hepatit B virus infektion. HDV har ett RNA genom med storlek 35nm

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Smittoöverföring sker parenteralt (se i övrigt under hepatit B). Inkubationstiden är 3-12 veckor. Hepatit D virus infektion förekommer i hela världen och är vanligt i Medelhavsområdet. Hepatit D är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslag. I Sverige diagnosticeras 10-15 fall årligen framförallt hos invandrare och missbrukare.

Klinisk bild

En person smittas antingen samtidigt med hepatit B och hepatit D d.v.s. en dubbelinfektion (co-infektion ) eller också kan en hepatit B bärare smittas i ett senare skede (superinfektion). Om en person får en dubbelinfektion med både hepatit B och hepatit D virus innebär detta oftast ett 2-puckligt förlopp, där man ser såväl högre bilirubinvärde som högre ALAT värden än vid enbart hepatit B infektion. Risken för fulminant hepatit blir också ökad. Däremot läker den akuta dubbelinfektionen ut lika bra d.v.s risken för kronisk infektion är <5 procent för en vuxen immunkompetent person. Den kroniska hepatit B bäraren som får en superinfektion med hepatit D virus får ett skov av akut hepatit och blir därefter som regel fortsatt hepatit B och hepatit D bärare. Den pålagrade hepatit D virus infektionen påskyndar och ökar risken för utveckling av allvarlig leverskada - cirrhos.

Infektion hos den gravida kvinnan

HD tycks inte leda till någon ökad morbiditet och mortalitet. OBS dock den högre risken för fulminant hepatit jämfört med hepatit B.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Barn som insjuknar under spädbarnsåldern är som regel asymtomatiska. Om modern har ett muterat virus föreligger dock risk för fulminant hepatit hos det nyfödda barnet.

Överföringsrisk

Utan profylaktisk åtgärd - immunisering- är risken upp till 98% beroende på moderns smittsamhetsgrad. Med rätt vald profylax postpartum kan denna risk reduceras till några procent. Fortfarande kvarstår en liten risk (cirka 5%) att barnet kan smittas intrauterint. Teoretiskt finns också en risk för smittoöverföring vid invasiva ingrepp tex amniocentes.

En dubbelinfektion med samtidig hepatit B kan innebära att de båda smittämnena interfererar och virusreplikationen kan påverkas.

Laboratoriemetoder

I rutin används påvisning av antikroppar mot hepatit D - anti-delta (anti HDV). Det finns också PCR för påvisande av HDV-RNA.

Diagnos av moderns infektion

Se under laboratoriemetoder samt under hepatit B.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Se under hepatit B.

Profylax

Se profylax mot hepatit B.

Terapi

Interferonbehandling är möjlig men kräver högre doser än vid behandling av patienter med enbart hepatit B virus infektion. Behandlingssvaret är även sämre.

Svenska erfarenheter

Handläggning

Se under hepatit B.

Referenser

  1. Weiland O. Hepatiter. In. Infektionsmedicin: epidemiologi, klinik och terapi. Eds. Sten Iwarson & Ragnar Norrby. Säwe förlag, Borås,1995:317-344
  2. Folkhälsomyndigheten. hepatit D sjukdomsbeskrivning läs här och statistik läs här
  3. Zannetti AR, Ferroni P, Magliano EM, Privano P, Lavarini C, Masso AL, Gavinelli R, Fabris C, Rizzetto M. Perinatal transmission of the hepatitis B virus and of the HBV-associated delta agent from mothers to offspring in northern Italy. J Med Virol 1982; :139-148 Läs abstrakt (PubMed)
  4. Rizzetto M. Hepatitis D: the comeback? Liver Int. 2009 Suppl 1:140-2. Läs abstrakt (PubMed)

Sökord:
Uppdaterad: 2009-03-03

Tillbaka

Hepatit E

Med.dr Gudrun Lindh, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Med.dr Susanne Lindgren, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Björn Fischler, Sektionschef, Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Professor Antal Nemeth, Överläkare Barnens Sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Redaktör Lars Navér

Agens

Hepatit E virus (HEV) är ett toga virus med RNA genom och storleken 30 nm. HEV upptäcktes 1990.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Smittoöverföring sker fekalt-oralt. Person-person smitta anses lägre än vid hepatit A. Inkubationstiden är 2-9 veckor. Framförallt vanligt i Sydostasien, Mellanöstern, No/Vä Afrika och Mexico. Relaterad till hygienisk standard. Vanligast förekommande vid vattenburna epidemier. Hepatit E är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslag. I Sverige diagnosticeras endast ett fåtal fall årligen.

Klinisk bild

Liknar mycket hepatit A, men risken för fulminant hepatit är högre (5-10 procent). Hepatit E leder aldrig till kronisk sjukdom.

Infektion hos den gravida kvinnan

Mortaliteten är ökad till 20-30 procent.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Enstaka fallrapporter finns med fatal hepatit hos det nyfödda barnet. Se i övrigt hepatit A.

Överföringsrisk

Se hepatit A.

Laboratoriemetoder

Påvisande av antikroppar mot HEV (antiHEV). Det finns också möjlighet att påvisa HEV-RNA i feces med PCR teknik. Indikation för testning är en utlandsresenär med akut hepatit och negativa hepatitmarkörer för hepatit A, B och C.

Diagnos av moderns infektion

Se under laboratoriemetoder.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Se under laboratoriemetoder.

Profylax

Saknas.

Terapi

Symtomatisk.

Svenska erfarenheter

Handläggning

Se hepatit A.

Referenser

  1. Weiland O. Hepatiter. In. Infektionsmedicin: epidemiologi, klinik och terapi. Eds. Sten Iwarson & Ragnar Norrby. Säwe förlag, Borås,1995:317-344
  2. Smittsamma sjukdomar i Sverige 2003. Smittskyddsinsitutet Epidemiologiska Enhetens Årsrapport
  3. Denis F, Ranger-Rogez S, Nicot T. New hepatiis viruses "E", "GB" Transf Clin Biol 1996;3(1):19-25. Läs abstrakt (PubMed)
  4. Arora NK, Panda SK, Ansarai IH, Joshi S, Dixit R, Bathla R. Hepatitis E infection in children: study of an outbreak. J Gastroenterol 1999;14:572-7.
  5. Khuroo MS, Kamili S, Jameel S. Vertical transmission of hepatitis E virus. Lancet 1995;345:1025-26 Läs abstrakt (PubMed)
  6. Smith JL A review of hepatitis E virus. J Food Prot 2001;64:572-86. Läs abstrakt (PubMed)
  7. Jaiswal SP, Jain AK, Naik G, Soni N, Chitnis DS Viral hepatitis during pregnancy Int J Gyneacol Obstet 2001;72:103-8. Läs abstrakt (PubMed)

Sökord:
Uppdaterad: 2009-03-31

Tillbaka

Herpes simplex

Nationell studie om neonatal Herpes - Föräldrainformation och övriga formulär kan skrivas ut från INFPREG:s startsida, tryck på texten Rapportering kongenitala infektioner ner till vänster.

Med.dr Mona Lisa Engman, Bitr överläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)
Docent Karin Petersson, Överläkare Sektionschef Obstetrik Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Docent Ilona Lewensohn-Fuchs, Överläkare Klinisk Mikrobiologi/virologi/, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Med.dr Elisabeth Aurelius, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Professor Tomas Bergström, Klinisk mikrobiologiska laboratoriet Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent Marianne Forsgren, Klinisk Mikrobiologi/virologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Redaktör Lars Navér

Agens

Herpes simplex virus (HSV) hör till gruppen humana herpesvirus, som ger upphov till latenta infektioner. Virus smittsamhet förstörs lätt t ex av tvål och vatten och olika desinfektionsmedel. Virus tål inte heller intorkning eller värme (>50C). 

Herpes simplex virus finns av två typer - typ 1 och 2 (HSV-1, HSV-2). De bägge typernas virioner har till stor del identisk sammansättning men vissa skillnader i DNA-sekvens och proteinsammansättning ger en rad biologiska olikheter som på laboratoriet utnyttjas för att typa herpesvirusstammar från patienter. Inom typerna finns ytterligare variationer mellan olika herpesvirusstammar som kan användas vid utredning av smittvägar: endast patientstammar som överförts direkt från en individ till nästa (t.ex. mor-barn, sexualpartner) är identiska- 

Virusförökning startas i epidermis och dermisceller. 

Smittspridning sker huvudsakligen genom att infektiöst sekret från blåsor eller sår överförs till slemhinnor eller skadad hud.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Inkubationstiden vid genital eller oral herpes smitta anges från 1-7 dagar. 

Smittsamheten är störst vid en förstagångsinfektion och kvarstår  t ex vid samlag många veckor efter klinisk utläkning av genital herpes.

Vid recidivinfektion är en immunkompetent individ smittsam endast några dagar. Smittsamheten kvarstår som regel inte när blåsorna-ulcerationer torkat in. Tyst utsöndring kan förekomma av och till   

Förekomsten av HSV1-antikroppar är ca 70% bland gravida och förekomsten av HSV2-antikroppar ca 15-30% (undersökning gjord på 80-talet). 

Trots vanlig förekomst av genital och oral herpes hos gravida kvinnor är neonatal herpes simplex infektion lyckligtvis sällsynt. Från olika länder rapporteras ett HSV-infekterat barn på 2.500 - 35.000 födda. Skillnaderna i frekvens är dock svårvärderade. 

I Stockholmsregionen har vi identifierat 28 barn med neonatal herpes på 15 år(cirka 1:13 000). Se vidare Svenska erfarenheter nedan.

 

Klinisk bild

Förstagångsinfektion hos vuxna (primär infektion)
Patienten har inte tidigare haft infektion med någon typ herpes simplex virus infektion 
Oral
  • gingivostomatit och faryngit är de vanligaste kliniska manifestationerna
  • typiska fall: blåsor i munnen, feber, allmänsymtom, svårigheter att äta, irritabilitet och cervikala lymfadeniter
  • orsakas oftast av herpes typ 1
 Genital
  • blåsor/sår på yttre genitalia är oftast bilaterala
  • smärta, klåda, dysuri, flytning från urethra och cervix och ömmande inguinala körtlar kan ses
  • blåspares kan förekomma
  • ibland feber, huvudvärk, allmänsymtom och muskelvärk
  • meningit är inte ovanlig
  • svåra infektionsbilder är mer ovanliga - men bör ihågkommas: cervicit (ibland nekrotiserande), allmänsymtom, buksmärtor, leverpåverkan
  • hos mer än 80% av kvinnor är cervix och urethra samtidigt infekterade
  • kan orsakas såväl av herpes typ 2 som av typ 1
Bägge HSV-typerna kan infektera centrala nervsystemet (CNS). HSV-1 kan i sällsynta fall orsaka allvarlig encefalit. HSV-2 infektion kan lokaliseras till meningerna: meningit är en vanlig komplikation till primär genital herpes. Meningitförloppet är godartat men recidiv kan förekomma hos vissa individer.
Herpesinfektionen åtföljs dock långtifrån alltid av sjukdom eller blåsor. En primärinfektion - oral eller genital- förlöper oftast asymptomatiskt eller med lindriga symtom som förbises eller inte känns igen. Antingen kliniska symtom uppkommer eller inte, förökar sig virus tillräckligt för att infektera sensoriska och autonoma nerver. Spridning sker till regionens ganglier (trigeminus eller sakral-ganglier) och ger där upphov till en latent infektion. 
Virus kan senare aktiveras och föras längs nervcellernas axoner till hud eller slemhinna och ge upphov till recidiv med perifera lesioner eller enbart virusutsöndring. Brännande, kliande känsla kan föregå utbrotten (cirka hälften av fallen). Trigger mekanismen är inte känd i sin helhet men man vet att hormonella faktorer (t.ex. menstruation), ultraviolett ljus och gastrointestinala störningar kan bidra. Immunsvaret vid den primära infektionen spelar stor roll för värdens fortsatta försvar. En tidigare infektion modifierar virusutsöndringen och den kliniska bilden vid reaktivering av latent virus. 
 Recidivinfektioner kan ge:
  • karakteristiska blåsor, som uppträder inom samma område - eller
  • små okarakteristiska sår-skråmor - eller
  • endast en tyst utsöndring
Immunsvaret mot en av herpesvirustyperna förhindrar inte infektion med den andra typen men minskar kliniska symtom och i någon grad även virusutsöndringen.
Antikroppsaktivitet överförd från mor till barn kan också bidra till att blåsbildningen på det herpesinfekterade barnet uteblir och sjukdomsbilden blir mer okarakteristisk.
 Anamnesen är inte pålitlig:
  • en "typisk" positiv anamnes på genital eller oral herpes är oftast – men inte alltid - rätt
  • endast en liten andel av kvinnor med genital herpes har kännedom om sin infektion
  • frånvaro av tidigare förändringar behöver inte betyda att den första igenkända herpesbilden är en primärinfektion: en asymtomatisk primärinfektion kan följas av senare symtomatisk herpes 
Bägge virustyperna kan infektera hud och slemhinnor i alla lokalisationer och ge upphov till kliniskt identiska sjukdomssymtom. Reaktiveringsfrekvensen är emellertid beroende av lokalisation och typ av virus. Genital HSV-2 reaktiveras dubbelt så ofta som genital HSV-l och kliniska skov är 8-10 ggr vanligare vid typ 2 infektion än vid typ 1. Oro-labial HSV-l infektion däremot recidiverar betydligt oftare än oro-labial HSV- 2 infektion.
Infektioner på händerna kan orsakas av direktöverföring från genitala lesioner. HSV-2 är en vanlig orsak till recidiverande paronychi! 

Infektion hos den gravida kvinnan

Infektionssymtomen skiljer sig troligen inte från symtomen hos den icke-gravida.

Prospektiva undersökningar visar att endast cirka 1/3 av primära genitala infektioner under graviditet har igenkännbara symtom. 

Herpesrecidiv kan möjligen vara vanligare hos gravida men ändå kan man räkna med att högst 1 av 5 kvinnor med genital recidiv herpes har symtom som de känner igen. Uppemot hälften kan ha okarakteristiska symtom som varken patient eller doktor kan särskilja som herpes:

  • skråmor i vulva eller perianalt
  • cervicit dysuri fluor
  • klåda / irritation i vulva eller perianalt

Övriga kvinnor tycks inte ha några symtom alls.

 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Klinisk bild hos det nyfödda barnet.

HSV-infektionerna indelas utifrån spridningsgrad:

  • lokaliserad till hud, ögon, mun (lokal).
  • generaliserad med allvarliga, sepsisliknande symtom (disseminerad).
  • lokaliserad till hjärnan med eller utan hudengagemang (encefalit).

Inkubationstiden har angivits från 2 till 26 dagar, ännu senare fall har nu observerats. Inkubationstiden  är längre (medeltal 13-16 dagar) vid HSV infektion lokaliserad till hjärnan jämfört med de andra typerna av infektion (medeltal 6-7 dagar). Det är viktigt att känna till att en stor del av barnen saknar blåsformat utslag.  I vårt svenska uppföljningsmaterial saknade såväl mor som barn iakttagna blåsor i nästan hälften av fallen. Neonatal herpes måste ingå i differentialdiagnostiken vid klinisk bild innefattande matningssvårigheter, slöhet, kramper och/eller blåsor under de  första sex veckorna efter födelsen. 

Vid uppföljning visar det sig att även cirka 15 % av barnen med neonatalt lindrig infektion, skenbart endast lokaliserad till huden, får följdsymtom från CNS. Av detta skäl är det viktigt att så tidigt som möjligt behandla varje barn med HSV infektion som inträffar inom de första 6 veckorna efter födelsen (för prematura barn måste prematuritetstiden läggas till) med antivirala medel (se nedan).

Mortalitet och skadefrekvens har varit hög vid obehandlad sjukdom. Antiviral terapi har förbättrat prognosen men viss mortalitet föreligger fortfarande och neurologiska funktionshinder, bland annat mental retardation, epilepsi, språkstörning och cp-skador kvarstår fortfarande hos mer än hälften av barnen. Ögonförändringar med synnedsättning, oftast kortikala, är vanliga hos barnmed neurologiska funktionsstörningar.

Encefalitrecidiv, cirka 10%, kan förekomma inom första månaderna, framför allt hos prematurt barn. 

Hos den nyfödda kan bägge typerna ge upphov till allvarlig CNS sjukdom med svåra sequele, men prognosen för ett barn med en HSV-1 CNS-sjukdom har visat sig vara något bättre än HSV-2 encefalit. Om barnet klarar den allmänna infektionen avgör graden av encefalit långtidsprognosen för barnet. 

what are the side effects of chlamydia transmitted diseases venereal disease list
women who cheat on their husband go my husband cheated
has my girlfriend cheated on me my girlfriend wants me to cheat on her did my girlfriend cheat on me
i cheated on my husband and never told him i cheated on my husband with his best friend my husband and i both cheated

Överföringsrisk

Den dominerande smittkällan är modern. Hon kan ha kliniska herpessymtom, men det är vanligt att hon inte har igenkännbara tecken på sin pågående herpesinfektion (se ovan). Överföringsrisken varierar beroende på den maternella herpesinfektionens karaktär och lokalisation.

Primär genital herpes i tidig graviditet har satts i samband med ökad frekvens spontanaborter. Orsakssambandet är emellertid inte helt klart. Intrauterint förvärvad herpesinfektion med fosterskada är mycket sällsynt – ett litet antal fall är beskrivna i litteraturen men det finns inte prospektiva studier stora nog för att ange någon frekvenssiffra eller eventuell riskfaktorer hos modern. Senare i graviditeten kan sannolikt transplacentär överföring förekomma i viss utsträckning, ibland åtföljt av prematur födsel. I uppföljningsmaterial från USA beräknas cirka 5 % av barnen med neonatal herpes ha smittats intrauterint. Den främsta faran för barnet är smittöverföring kring partus och under den första levnadsmånaden hos ett fullgånget barn (lägg till eventuell prematuritetstid). Smittkälla är vanligen infekterat sekret i förlossningskanalen från en pågående herpes infektion hos modern.

Primärinfektion hos modern i anslutning till partus förekommer sällan men smittrisken är mycket hög eftersom stor mängd virus kan finnas i hela förlossningskanalen.
Även om modern insjuknar med primär oral eller genital herpes infektion efter partus är det stor risk att barnet smittas.

Vid recidivinfektion hos modern är smittdosen lägre och lokaliserad till perifera lesioner men även cervixutsöndring av virus förekommer av och till. Överförd maternal antikropp kan ge barnet ett visst skydd vid en måttlig exposition. Men om expositionen blir höggradig och långvarig kan smittsamt sekret masseras in i barnets ögon eller tränga upp i nasofarynx. Hud som skadats t ex av skalpelektrod eller sugklocka kan också bli inkörsport. Herpesvirus kan då spridas neurogent direkt till hjärnan, vilket inte förhindras av barnets antikroppsskydd. 

Smittrisken vid pågående genital recidivinfektion beräknas vara i storleksordningen <1-3 %. 
Risken kan tänkas vara något högre om det är ett recidiv efter en primärinfektion hos modern under sista halvåret före partus; recidivbenägenheten hos modern är då mycket stor och moderns antikroppssvar ofullständigt.

Oral infektion: Primär oral herpes hos modern i slutet av graviditeten och under de första 6 veckorna efter partus innebär hög smittrisk med risk för allvarlig infektion hos barnet. Oral recidivinfektion hos modern under och efter partus innebär sannolikt ringa smittrisk.

Överföring av HSV-infektion från personer i omgivningen till ett spädbarn kan förekomma. Både nosokomiala infektioner mellan barn och från annan smittkälla finns beskrivna. Ett barn vars mor tidigare haft HSV har ett visst antikroppsskydd överfört från modern, har hon däremot inte haft herpes är barnet helt mottagligt. Nära kontakt med sekret via händer eller munblåsor från individer med bristande hygien i moderns och barnets omgivning innebär smittrisk särskilt för ett sådant oskyddat barn.

 

Laboratoriemetoder

Viruspåvisning

  • HSV-DNA analys med PCR-teknik.

Förvara provet i kylskåp i avvaktan på första möjliga transport. 

Påvisning av herpes DNA med PCR teknik är en mycket känslig teknik, som används som rutin för påvisning och typning. Vid provtagning och tolkning av positiva PCR resultat är det viktigt att ta hänsyn till den höga känsligheten. Rådgör gärna med laboratoriet om indikationer, provtagning, tidsåtgång och tolkning. Det är viktigt att klara instruktioner finns såväl på förlossningsavdelning som laboratorium.

Serologiska metoder

Det finns bestämningsmetoder både för typgemensam antikroppsaktivitet och för typspecifik aktivitet.

Se vidare anlitat laboratoriums provtagningsanvisningar och kontakta alltid aktuellt laboratorium vid behov av akut analys.

 

Diagnos av moderns infektion

Herpesinfektioner ger ofta inga typiska symtom. 

Laboratoriediagnostik är ofta nödvändig för korrekt diagnos och ökar möjligheten att känna igen herpesinfektionens brokiga symtombild. Det finns principiellt två olika möjligheter att säkerställa en herpesvirusinfektion.

1. att påvisa herpes simplexvirus DNA i sekret/cellskrap från blåsor, slemhinnesår eller i andra kroppsvätskor (likvor, amnionvätska).

2. att påvisa antikroppssvar mot herpesvirus hos patienten genom serologisk undersökning.

Vid en primär infektion bildar patienten herpes - specifik antikroppsaktivitet cirka en - två veckor efter insjuknandet.
IgG-aktivitet kvarstår livslångt och kan användas för att bestämma om en patient tidigare genomgått herpes simplex infektion eller inte.

Vid recidiv infektion är IgG-aktiviteten oförändrat hög. Notera att antikroppsanalys inte kan ersätta påvisning av virus för diagnostik av en aktuell infektion av recidivkaraktär. 

Serologisk undersökning är däremot tillräcklig då endast information om tidigare genomgången herpes önskas. Antikroppsanalys – ​​​ typspecifikt och typgemensamt - utgör således ett viktigt komplement då man skall avgöra om en patient utan säker herpes anamnes har en primär eller sekundär herpes infektion.

Infektionen hos en kvinna som noterar HSV blåsor för första gången:

  • om IgG-antikroppsaktivitet påvisas mot den HSV-typ som detekterats med PCR är det en recidivinfektion
  • om inte någon antikroppsaktivitet påvisats mot den HSV-typ som detekterats med PCR är det en första gångs infektion med denna typ
  • om inte någon antkroppsaktivitet mot någon av typerna påvisas har patienten inte haft någon herpes typ tidigare (primär infektion)

Vid herpes diagnostik hos gravid kvinna eller hos nyfött barn: klargör alltid frågeställningen på remissen till laboratoriet. Serum taget tidigt i graviditeten för hepatit B/HIV analys och under eventuell tidigare graviditet kan vara av avgörande värde för bedömningen av en aktuell frågeställning. Sådana sera ska finnas frysbevarade på det laboratorium som anlitats av den mödravårdscentral, som kontrollerar kvinnans graviditet. För att laboratoriet ska kunna lokalisera dessa sera var god ange på remissen när och var sådant prov har tagits. 

Utvecklingen av laboratoriemetoder sker i snabb takt, det är möjligt att vid akuta frågeställningar få svar med hög träffsäkerhet inom ett dygn - ofta inom några timmar. 

Direktkontakt med laboratoriet är en förutsättning för adekvat och snabb handläggning vid akuta frågeställningar.

 

 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Fosterinfektion.

Vid intrauterin herpesinfektion kan herpes virus påvisas genom DNA analys (PCR) på amnionvätska eller obduktionsmaterial. En bakomliggande herpesinfektion hos modern kan ofta spåras vid serologisk undersökning.

Herpes hos det födda barnet.

1. Vid klinisk misstanke bör en bred virologisk utredning utföras. 
I alla fall av oklara blåsor under neonatalperioden måste herpes simplex alltid hållas i åtanke och prov tas på vida indikationer. Var speciellt vaksam och observant på blåsor kring platsen för eventuell skalpelektrod eller sugklocka.
Förutom virologisk diagnostik bör leverenzymer, blodbild och kreatinin i blod samt celler och protein i likvor undersökas.

I första hand tas virusprov för PCR diagnostik från följande lokalisationer:

  • hudblåsor
  • nasopharynx
  • hudlesioner efter tex sugklocka och/eller skalpelektrod
  • konjunktiva
  • svalg
  • blod och likvor

Ta även serumprov på modern

Vid encefalit ses i likvor vanligen pleocytos med mononukleär övervikt, förhöjt proteininnehåll och röda blodkroppar, som kan vara tecken på hemorragisk nekros snarare än stickblödning.
EEG och neuroradiologisk utredning bör övervägas. Förändringar ses tidigast på EEG och MR 2-3 dagar efter första symtomen.
Infektion lokaliserad endast till hjärnan utan hudengagemang är svårast att känna igen och också att diagnostisera. Barnets initiala symtom kan vara diffusa med bl a matningssvårigheter, trötthet och subfebrilitet följt av kramper. När kramper väl har debuterat har viruset etablerat sig i CNS och prognosen är sämre än om barnet har en meningit.
Vid CNS engagemang beräknas den diagnostiska träffsäkerheten vara cirka 90% om man letar efter herpes DNA med PCR i såväl blod som likvor. Negativt fynd utesluter således inte diagnosen helt. Om klinisk misstanke kvarstår bör förnyad virologisk utredning, upprepade EEG och neuroradiologisk undersökning utföras.

Leverpåverkan är ett tecken på disseminerad infektion. Virus återfinns då ofta från blod, likvor (vid CNS engagemang), blåsor, NPH, svalg och/eller konjunktiva med PCR teknik. 

Ju fler lokaler som provtas desto större chans att diagnostisera infektionen. Om herpes simplex påvisas i någon lokalisation är det av största vikt att i samtliga fall göra lumbalpunktion och undersöka likvor avseende förekomst av herpes DNA samt cell/protein innehåll. 
I enstaka fall kan barnet ha en till synes lokaliserad ytlig infektion men herpesinfektion kan ha nått CNS utan att det ger sig tillkänna kliniskt. Vid påvisande av HSV DNA i likvor behandlas barnet enligt riktlinjer för neonatal herpesvirus encefalit.

2. Serologisk undersökning av modern.  

Vid disseminerad infektion finner man inte sällan en bakomliggande primär herpesinfektion hos modern vid serologisk undersökning om moderns aktuella serumprov jämförs med graviditetsserum.
Vid lokaliserad infektion och vid encefalit är moderns infektion ofta av recidiv natur. Undersökningen av hennes aktuella och ev. tidigare sera visar vanligen stationär antikroppsaktivitet mot påvisad virustyp.  

3. Även barn med klar misstanke på eller säker exposition för herpes simplex under förlossningen skall följas kliniskt och virologiskt. Detaljerat provtagnings- och uppföljningsschema för barn finns nedan under avsnittet handläggning.

4. Om man hos ett äldre barn misstänker att en odiagnostiserad neonatal herpes är orsak till oklar hjärnskada kan man få en viss vägledning av serologisk herpes undersökning av barnet efter ett års ålder. 
Har barnet antikroppsaktivitet mot herpes typ 2 är en neonatal herpes sannolik orsak. 
Har barnet däremot antikroppsaktivitet mot herpes typ 1 är tolkningen svårare, eftersom barn redan tidigt i livet inte så sällan får en vanligen oskyldig herpes typ 1 från omgivningen. 
Diagnosen neonatal herpes kan vidare fastställas i några men inte alla fall genom herpes DNA analys av barnets PKU lapp, taget för metabolisk screening vid cirka 2 dygns ålder.

5. Om ett barn har en säkerställd neonatal herpes.  Det är önskvärt med en centraliserad uppföljning av neonatal herpes infektion för att följa incidensen. Genom att penetrera fallen kan kunskapen öka om profylax och terapi. Be föräldrarna om tillåtelse att sända in epikris och medgivande för att delta i studien (Mona Lisa Engman – B57, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Huddinge, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm).
Klicka här för att skriva ut rapporterings blankett
klicka här för att skriva ut föräldrainformation.

 

hiv symptoms read hiv rash photos
has my girlfriend cheated on me girlfriend cheated on me with her ex did my girlfriend cheat on me
find me a girlfriend i cheat on my girlfriend why do boys cheat on their girlfriends

Profylax

Immunprofylax
Vaccin mot HSV-1/HSV-2 finns ännu inte trots att utvecklingsarbete pågått länge. Herpes specifikt immunglobulin eller monoklonal antikropp finns inte tillgängligt
Åtgärder för att förebygga smitta vid förlossningen
Anamnes på genital herpes hos den blivande modern och fadern noteras i MVC journalen så att detta är klarlagt i god tid före förlossningen.

1. Identifiering av kvinna med ökad risk för primär infektion
Gravid kvinna utan egen herpesanamnes, som har en partner med känd genital herpes, bör erbjudas serologisk undersökning (inklusive HSV-1 och HSV-2 specifik aktivitet). Vanligen (i fyra fall av fem) har även kvinnan fått del av partnerns HSV-2 infektion utan att veta om det. Om hon är seronegativ bör information ges hur man förebygger smittöverföring. Under sista månaden är kondom definitivt att rekommendera även om mannen för tillfället är symtomfri. 

2. Identifiering av tyst utsöndring vid partus
Rutinmässig PCR-undersökning avseende HSV 1 och HSV 2 före förlossningen i syfte att spåra subklinisk utsöndring vid recidivherpes är utsiktslöst som preventiv åtgärd.
Virusdiagnostik är däremot av största vikt för att

  • säkerställa herpesdiagnos
  • avgöra om första tillfället av genital herpes hos modern verkligen är en primär herpesinfektion eller inte
  • spåra utsöndring efter primär herpes simplex och vid själva förlossningen för att upptäcka eventuell exposition av barn och kunna övervaka barnet.

3. Suppressionsbehandling för att förebygga smittrisk vid förlossningen
 
Lokal applikation av antivirala medel har försökts för att minska smittrisk vid skov av recidiv herpes men har inte pålitlig effekt vid genital herpes. Även oral terapi har begränsad effekt. Herpesrecidiv kan däremot förebyggas genom oral långtidsbehandling: utbrott kan förhindras och virusutsöndring undertryckas - dock inte helt. Genombrott kan förekomma speciellt vid långvarig behandling. 
Resistensutveckling mot det antivirala medlet förekommer, men har hittills inte utgjort problem hos immunkompetenta individer. Aciklovir och valaciklovir är effektiva för suppressionsbehandling. Erfarenhet av suppressionsbehandling under graviditet med aciklovir är bäst dokumenterad. Viss osäkerhet råder fortfarande om utformning och värdet av profylaktisk behandling. Detta gäller främst behandling vid recidiverande genital herpes. I publicerade och pågående studier har virusutsöndring vid partus nedbringats och sectio frekvensen rapporteras ha minskat vid recidiverande genital herpes. Tillräckligt stora studier som tillåter slutsats om frekvensen neonatal herpes också nedbringas finns däremot inte och kommer sannolikt inte att kunna åstadkommas. 
Överföring av herpesinfektion till barnet trots suppressionsbehandling av modern har rapporterats, virusstammarna var i de flesta av fallen inte aciklovirresistenta.
 I mor-barn sammanhang finns fallrapporter med resistens stam vid dissiminerad fatal neonatal herpes – oklart om resistent stam överförts från modern. I de övriga fallen har resistensutveckling skett under behandling av herpesinfekterat prematurt barn respektive efter oral långtidsbehandling.

 4. Sectio
Vid ställningstagande till sectio på grund av genital herpes måste bedömning av den förmodade risken för överföring av smitta hos barnet balanseras mot risken med ett kejsarsnitt.
Vid en pågående genital primärinfektion är smittrisken mycket hög (30-50 %). Sectio före vattenavgång är i ett sådant fall ett odiskutabelt led i preventionen och har en skyddande effekt mot överföring från pågående herpesinfektion i förlossningskanalen. Undantag förekommer dock, orsakerna är inte klarlagda.
God effekt kan uppnås av sectio även inom flera timmar efter vattenavgång, vid lokaliserad genital herpes sannolikt även efter längre tid. 
Underliggande data är mycket begränsade. Vid pågående genital herpes infektion av recidivkaraktär är risken för överföring låg (sannolikt i storleksordningen 1-3%). Det har tidigare ifrågasatts om sectio är indicerat på grund av herpesrecidiv oavsett var förändringar finns. Nya data talar dock för att sectio bör övervägas men på mycket snäva indikationer: pågående herpesrecidiv i akut skede i den direkta förlossningskanalen.
Under alla förhållanden får ett barn som exponerats för herpes vid förlossningen inte släppas utan att barnläkaren varskos för skärpt observans och virologisk provtagning.
Om tveksamhet råder om iakttagna förändringar verkligen är herpes eller inte rekommenderas provtagning, vaginal förlossning och information till barnläkaren om ev. virologisk och klinisk uppföljning av barnet.

5. Invasiva åtgärder
Hos kvinna med känd eller misstänkt genital herpes kring förlossningen eller anamnes på frekventa recidiv bör applikation av skalpelektrod och skalpblodprovstagning på barnet ske på snäv obstetrisk indikation.

6. Hygieniska åtgärder och information tiden efter partus
Primär oral herpes eller genital herpes tiden efter partus innebär smittrisk till barnet.  Modern behandlas med aciklovir, instrueras om god handhygien och låta bli att pussa barnet. Amning tillåts. Barnet följs upp.
Risken för överföring av en recidivinfektion från moder till eget barn är däremot minimal men nära kontakt med andra nyfödda på avdelningen skall definitivt undvikas. Kvinna som har pågående genital herpesinfektion bör ha egen toalett, om möjligt egen dusch.
Personer i den nära familjen, personal med pågående oral herpes av recidivnatur i akut stadium, som inte kan undvika nära kontakt med mödrar och nyfödda, ges instruktion om noggrann handhygien och att undvika att pussa barnet och modern. Beträffande personal se vidare under handläggning nedan.
Vänner och släktingar med munsår/herpes på händerna uppmanas återkomma när blåsor/sår läkt.

 

why women cheat on their husbands husband watches wife cheat my wife cheated on me with my father
why do boys cheat on their girlfriends read is my girlfriend cheated on me
i want to cheat on my boyfriend maryaltmansblog.com.nobullsoftware.com my boyfriend cheated on me but i still love him

Terapi

Flera antivirala medel har god effekt på herpes simplex infektion. Medlen har snabb effekt på virusförökningen; är virusinfektionen redan etablerad kan däremot den latenta infektionen inte förhindras eller påverkas. Antiviral terapi förkortar sjukdomsförlopp och virusutsöndring vid primär herpesinfektion och terapi kan sättas in så länge symtom kvarstår.

Den gravida kvinnan:

Primär infektion under graviditet bör behandlas. Dosering är densamma som för den icke gravida kvinnan.
Vid svår sjukdom rekommenderas intravenös tillförsel, som ger hög och jämn plasmakoncentration. Rekommenderad dos aci
klovir är (7,5-)10 mg/kg kroppsvikt var 8:e timme som 1 timmes infusion.
Vid mindre allvarlig sjukdom är oral aciklovir medikation tillräcklig (200 mgx5 eller 400 mgx4). Alternativt valaciklovir 500 mgx2. Behandlingstidens längd; 7-10 dagar.

Erfarenhet av antiherpesbehandling av gravida kvinnor samt uppgifter om farmakokinetik och inverkan på foster föreligger främst för aciklovir: publicerat aciklovirregister omfattar 1002 fall varav 652 i första trimestern. Redovisade erfarenheter av uppföljningstudier av valaciklovir-behandling är mindre omfattande (94 patienter). Erfarenhet av övriga antivirala medel mot herpes är däremot begränsade. Biverkningar av aciklovir har varit få. Negativa effekter på foster som kan tillskrivas aciklovir har inte iakttagits. Publicerade data från långtidsuppföljning saknas dock.
Utöver dessa studier finns stor klinisk erfarenhet eftersom många tidigt gravida kvinnor avsiktligt eller oavsiktligt behandlats med aciklovir eller valaciklovir utan att någon negativ fostereffekt rapporterats. Erfarenheten ökar successivt av såväl aciklovir som alternativa preparat. Vår åsikt är att primär herpesinfektion bör behandlas oavsett tidpunkten i graviditeten för att mildra förloppet hos den gravida kvinnan och om möjligt förebygga den lilla risken för överföring av virus till fostret.

Barnet:

Ett barn med säkerställd eller starkt misstänkt neonatal herpes behandlas med högdos aciklovir i.v. (20mg/kg kroppsvikt x 3)

Behandlingslängd:

  • Lokal infektion: 2 veckor
  • Disseminerad infektion och CNS-infektion: 3 veckor

Dosintervallet kan behöva förlängas hos det mycket prematura barnet (med hjälp av kreatininclearance).

Vid CNS-engagemang skall förnyad HSV-PCR på likvor utföras innan behandling avslutas. Om HSV-PCR då är positiv bör behandlingen förlängas

Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att barn med disseminerad och/eller CNS-infektion får en förbättrad prognos om den intravenösa behandlingen efterföljs av en 6 månaders per oral behandling med aciklovir (se nedan under handläggning). 

Benmärgsdepression med neutropeni kan uppstå under behandlingen och föranleder att blodstatus inkl B-celler bör kontrolleras 2 gånger per vecka. Dosjustering kan bli aktuell. Även nefrotoxicitet har iakttagits– i behandlingsstudien från USA i 6 %, till vilken även den svåra herpesinfektionen kan ha bidragit.

 

cell spying software click top free spy apps for android
i want to cheat on my boyfriend maryaltmansblog.com.nobullsoftware.com my boyfriend cheated on me but i still love him
why women cheat on men reasons why women cheat on their husbands my husband cheated
why i cheat on my husband hartlandavenueschool.com my husband cheats

Svenska erfarenheter

Epidemiologiska bakgrundsdata - herpesinfektioner hos gravida:

HSV1-antikroppar återfinns hos ca 60 – 70 % av de gravida kvinnorna i Sverige, och HSV2-antikroppar hos ca 15-30 %.

Ca en fjärdedel av kvinnorna har varken haft herpes typ 1 eller typ 2 och deras barn är oskyddade mot herpessmitta från omgivningen.

Enligt en undersökning i Stockholm på 1980 talet var nästan alla genitala herpes blåsor hos gravida orsakade av recidiverande herpes typ 2. Alla virusstammar från genitala blåsor från 101 gravida kvinnor utgjordes av herpes typ 2. 97 av kvinnorna hade recidivinfektion, 4 av kvinnorna hade tidigare haft herpes typ 1 och nu fått herpes typ 2 för första gången. Ingen av kvinnorna hade en primär herpesinfektion (d.v.s. herpes infektion hos en kvinna som inte haft någon typ av herpes tidigare).

En hög andel av barnaföderskorna har alltså varit och är latent infekterade med herpes simplex typ 2, en indikator på genital herpes. Neonatal herpes inträffar trots detta sällan i vår befolkning och är alltså dessbättre en mycket ovanlig komplikation.
Genital herpes typ 1 har emellertid även orsakat neonatal herpes: neonatal typ 1 infektion orsakades i uppföljningsmaterialet nedan i två fall av genital herpes typ 1 av recidivnatur och 3 mödrar hade primär herpes typ 1 med genitalt lokaliserade förändringar.
Nyare sammanställningar av herpes hos gravida saknas men i laboratoriediagnostiken av genital herpessjukdom hos unga är primär herpes typ 1 orsak till en påtaglig andel. Om och hur detta kommer att påverka herpespanoramat hos gravida kvinnor är inte klart.

Vad vi vet om herpes hos foster och barn i Sverige:

Primär herpes simplex infektion tycks vara en mycket ovanlig orsak till intrauterin död. I en sammanställning av samtliga fall av intrauterin fosterdöd i Stockholm 1998-2010 fann man inte ett enda fall av herpes simplexorsakad fosterdöd hos någon av de ca 1000 fallen. Under 30 års studier har vi endast identifierat enstaka barn med hjärnskada beroende på tidig intrauterin infektion. Ytterligare ett sådant svårt skadat barn har diagnostiserats för något år sedan i Västsverige.

Neonatal herpes: mellan ett och två barn per år har diagnostiserats i Stockholmsregionen (med cirka 20-25 000 födda barn per år). Den friviliga kartläggningen från hela landet till Infpreg som gjorts sedan 2007, har visat cirka 5 fall per år.

En närmare studie av 44 Stockholms barn med neonatal herpes och deras mödrar genomfördes under perioden 1972-1991 i Stockholmsregionen. Prognos: Långtidsuppföljning av 36 av dessa barn visar på den allvarliga prognosen: endast 12 var helt friska, 7 barn dog,  19 hade mer eller mindre svåra skador.
Neuropsykologisk utredning av 9 aciklovirbehandlade barn med neonatal herpes med CNS-engagemang födda i Stockholmsregionen 1989-2000 visade att en hög andel hade, förutom CP-skada, begåvningshandikapp, koncentrationssvårigheter och språksvårigheter.
De flesta dödsfallen inträffade innan man hade tillgång till aciklovir terapi. Även under senare period har några dödsfall inträffat. Den kliniska bilden hos barnet hade då inte känts igen som neonatal herpes.
Av de 44 Stockholmsbarnen var 11 infekterade med herpes typ 1 och de övriga med herpes typ 2.
Några enstaka barn var smittade från omgivningen. I övriga fall var modern smittkälla.
I nära hälften av fallen hade varken mor eller barn blåsor. Igenkännbara symtom på herpessjukdom (blåsor) hos modern fanns hos sju mödrar: hos två kvinnor strax före förlossningen, hos fem mödrar dagarna efter förlossningen.
Infektionssymtom, som inte kändes igen som herpes fanns hos sju mödrar: - 4 strax före och 3 vid förlossningen. Alla dessa mödrar hade primär infektion med herpes typ 1 eller typ 2.
Anamnes på recidiverande genital herpes fanns hos 5 av de 44 kvinnorna. En av dessa fem hade haft skov inom veckorna före och en vid förlossningen.
Dessa data får ställas mot antalet kvinnor med latent genital herpes i Stockholm som förlösts under samma tidsperiod: cirka 150 000. Högst en femtedel av dessa kvinnor är medvetna om sin genitala herpes infektion d.v.s. man bör under dessa 20 år ha förlöst uppskattningsvis 30 000 kvinnor med kliniskt igenkänd recidiverande genital herpes.

 

Handläggning

Provtagning för virologisk diagnostik och samarbete med kliniskt virologiskt laboratorium är oftast en förutsättning för adekvat handläggning.


Avsnittet omfattar vårt förslag till handläggning baserat på nuvarande kunskap och har delats upp i tre delar. Detta avsnitt behandlar

I Herpesinfektion hos den gravida kvinnan och åtgärder för att förhindra att barnet blir herpesexponerat

Nästa handläggningsavsnitt (nedan)

II Det herpes exponerade barnet

III Det herpes infekterade barnet

 

Varje avsnitt ger fristående information – gå därför direkt till aktuellt avsnitt

 

I. Herpesinfektion hos den gravida kvinnan och andra åtgärder för att förhindra att barnet blir herpesexponerat

Profylaktiska åtgärder för att förebygga att barnet exponeras för herpes

Åtgärdernas omfattning måste ställas i proportion till beräknad risk och överföring – sjukdom hos barnet.


Genital
herpes eller herpeslika förändringar hos modern under graviditet, förlossning eller neonatalperiod

A. Herpesdiagnos tidigare klarlagd eller ”typisk” herpesanamnes

  • Om diagnosen inte tidigare säkrats genom laboratoriediagnostik tag prov från förändringar i akut skede och blodprov
  • Planera vaginal förlossning
  • Ingen rutinmässig provtagning för herpes före partus
  • Aciklovir profylax kan övervägas vid flera utbrott under graviditetens sista månader: 200 mgx4 eller 400 mgx3 10 daga/alternativt är valaciklovir 500 mgx före beräknad partusoch fram tills barnet är fött. Vid oförmåga att ta tabletter vid förlossningen kan iv aciklovir övervägas
  • Vid förlossning: inspektera förlossningskanalen. Vid akuta herpesförändringar i den direkta förlossningskanalen kan kejsarsnitt övervägas.
  • Om kvinnan inte har profylax men genital herpes i anamnesen - överväg provtagning för herpes PCR från vulva/vagina ffa vid långdraget förlopp och/eller vid användande av skalpelektrod/sugklocka

B. Den gravida kvinnan har ingen eller oklar anamnes på genital herpes

  • Inspektera vulva/vagina/cervix
  • Ta prov för herpes-PCR
  • Ta blodprov för serologisk analys.

Om patienten har antikroppar mot den detekterade herpes typen har hon en recidivinfektion (handläggning se ovan).

Om PCR resultatet är positivt samtidigt som patienten saknar antikroppar mot den detekterade herpes simplex typen föreligger en primärinfektion och vidare åtgärder är viktiga speciellt i slutet av graviditeten.

Primärinfektion före 35:e veckan

  • Behandla med aciklovir p.o. 200 mg x 5 eller 400 mg x 4 i 7-10 dagar, alternativt valaciklovir 500 mgx2. Vid allvarlig sjukdom kontakta infektionsläkare och starta i.v. behandling.
  • Antiviral profylax ges före och över partus oavsett om tidigare behandling givits eller inte. Aciklovir p.o. 200 mg x 5 eller 400 mg x 3 fr.o.m. 10 dagar före beräknad förlossning tills barnet är fött. Alternativt valaciklovir 500 mgx2.
  • Vid förlossning inspektera förlossningskanalen.
  • Vaginal förlossning om inga synliga förändringar finns.
  • Ta prov för herpes-PCR från vulva/vagina-cervix samt blodprov (serologi) vid förlossningen.
  • Barnet skall följas kliniskt och virologiskt (se nedan).
  • Amning tillåten

Primärinfektion fr.o.m. vecka 35 fram till förlossningen.

  • Behandla p.o. aciklovir 400 mgx4 i en vecka, därefter 400 mgx3 över förlossningen. Alternativt valaciklovir 500 mgx2. Vid allvarlig sjukdom kontakta infektionsläkare och starta behandling i.v.10 mg/kg kroppsvikt x 3
  • Kontrollera utläkning, gärna med prov för herpes PCR veckovis från utbrottsställe och cervix. Blodprov tas samtidigt för kontroll av typspecifik antikroppsproduktion.
  • Patienten ska instrueras att kontakta förlossningen omedelbart vid tecken på begynnande värkarbete eller vattenavgång.
  • Ta prov för herpes-PCR diagnostik från vulva/vagina-cervix vid förlossningen.
  • Förlös med kejsarsnitt.
  • Varsko barnläkaren. Barnet skall följas kliniskt och virologiskt (se nedan)
  • Amning tillåten

Nyupptäckt herpes vid förlossningen eller oklara förändringar vid partus med eller utan anamnes

  • Ta prov för herpes-PCR diagnostik från förändringar och cervix samt blodprov för antikroppsanalys, märk som akutanalys och se till att proven når laboratoriet snarast. Kontakta gärna ansvarig virolog.
  • Förlös vaginalt om patienten inte samtidigt är allmänsjuk som vid primär herpes.
  • Barnet följs kliniskt och virologiskt om herpesdiagnosen bekräftas
  • I samtliga fall: Varsko barnläkare om moderns herpesinfektion och vidta åtgärder för skärpt kontroll av barnet.
  • Om patienten har symtom som vid primär herpes kan behandling av barnet övervägas. Diskutera helst med kollega som har erfarenhet av dessa speciella frågeställningar.

Herpeslika genitala förändringar eller annan herpessuspekt bild hos nyförlöst kvinna

Riktlinjer som vid oral herpes, se nedan.

C. Den gravida kvinnan har ingen anamnes på genital herpes men partner har anamnes på genital herpes

Ta serumprov från den gravida kvinnan för analys av herpesantikroppsaktivitet

  • Positiv HSV-2- vanligt -handlägg som recidivherpes se ovan
  • Kvinnan helt negativ mot herpes typ 1 och 2 eller saknar herpes typ 2 aktivitet -instruera paret om åtgärder att förhindra smittöverföring (se ovan under avsnitt 10 profylax)

Oral herpes under graviditet och puerperium

1. Anamnes på oral herpes

Under graviditet och förlossning: ingen åtgärd  

Under puerperium: hygieniska åtgärder, skärpt handhygien, pussa inte barnet. Får amma (undantag om synliga herpesförändringar finns på brösten).

Kvinnan skall ha

  • egna handdukar,
  • instruktion om god handhygien,
  • undvika nära beröring med andra nyförlösta,
  • inte handha andra nyfödda.

2. Ingen anamnes på oral herpes

  • ta herpes-PCR och serologi

Om modern är antikroppspositiv mot isolerad typ har modern en recidivinfektion - endast hygienåtgärder enligtovan.

Om modern är antikroppsnegativ mot isolerad typ = primärinfektion.

Åtgärd för gravid kvinna:
Behandla med aciklovir per os. 200mgx5 eller 400mgx4 i 7-10 dagar om modern är sjuk av sin herpesinfektion. Alternativt valaciklovir 500 mgx2. Vid allvarlig sjukdom kontakta infektionsläkare och starta i.v.behandling 10 mg per kg kroppsvikt x 3.

  • Kontrollera utläkning.
  • Vid infektion under den sista månaden före förlossningen:varsko barnläkare för virologisk och klinisk övervakning av barnet.
  • Mor får amma.

Åtgärd för förlöst kvinna
Behandla med aciklovir 400mg x 4 p.o. i 7-10 dagar, alternativt valaciklovir 500 mgx2.
Vid allvarlig sjukdom kontakta infektionsläkare och starta i.v. behandling 10 mg per kg kroppsviktx3.

  • Mor och barn isoleras tillsammans från andra nyförlösta och deras barn.
  • Mor får amma.
  • Varsko barnläkare för virologisk och klinisk övervakning av barnet.


Oral herpes eller handinfektioner hos personal på BB-avdelning eller anhöriga

Vid munsår hos personal ska man försäkra sig om att denne/a är väl medveten om smittrisk vid direktkontakt - handöverföring och förstår vikten av att iaktta sedvanlig noggrann handhygien

  • Tillfälligt byte till arbetsuppgifter utan direkt patientkontakt ska eftersträvas för personal med vätskande herpesförändringar i ansikte eller på händer - paronychi kan orsakas av herpes - som arbetar med individer som kan bli svårt sjuka vid herpessmitta t ex inom neonatal/förlossningsvård.
  • Personer med munsår eller paronychi i den nära familjen ges instruktion om noggrann handhygien, att undvika pussar och nära beröring med mor och barn.
  • Vänner och släktingar utan tvingande ärende uppmanas återkomma när munsåren läkt.

 

II Det herpesexponerade barnet

Uppföljning av nyfödd, som har eller misstänks ha exponerats för herpes vid partus.

1. Modern har en kliniskt misstänkt genital herpesinfektion vid partus
vaginalförlossning med herpeslika genitala förändringar direkt i förlossningskanalen och ingen profylax given: Ordna snabbast möjliga diagnostik med telefonsvar!

  •         hör efter anamnes hos mor och far
  •         säkerställ herpes diagnos hos modern: tag prov från blåsor-sår
  •         prov från cervix
  •         blodprov från modern för antikroppsundersökning
  •         ett första serologisvar kan erhållas snabbare genom analys av graviditetsserum om det finns
            frysbevarat på laboratoriet
  •         kontakta laboratorieläkare – ordna säker och snabb transport.

Vid bevisad tidigare genital herpes eller säker alternativt mycket sannolik anamnes hos modern är smittrisken till barnet låg!

Om säker eller sannolik anamnes hos modern saknas gör en bedömning av moderns sjukdomsbild: ensidiga perifera förändringar utan allmänsymtom är vanligen recidivinfektion. Smittrisk till barnet låg!

Vid bilaterala mer omfattande förändringar i synnerhet om allmänsymtom föreligger är det större risk att modern har en primär infektion. Smittrisk till barnet stor!

När herpesdiagnos hos modern klarnat följ barnet enligt 2 nedan.

2. Modern har en säkerställd genital herpesvirusinfektion vid/i anslutning till partus

A. Modern har sjuknat strax före, under eller de första dagarna efter förlossningen och saknar antikroppsaktivitet mot påvisad herpes typ = primär obehandlad infektion

Mycket stor risk för överföring till barnet (risksiffror cirka 50 %).

Ta prov för herpes-PCR vid 24- 48 timmars ålder från
•   svalg
•   blod
•   nasopharynx,
•   hudlesioner efter tex sugklocka och/eller skalpelektrod
•   konjunktiva

Sätt in profylaktisk behandling: i.v. terapi med aciklovir 20 mg/kg kroppsvikt x 3 tills situationen klarnat.
Till ett prematurt barn ges samma dos men doseringsintervallet kan behöva förlängas beroende av njurfunktion (med ledning av koncentrationsbestämning och kreatinin clearance). Rådgör vidare med kollega speciellt insatt i frågeställningarna.

B. Modern har antikroppar mot isolerad herpestyp = obehandlad recidiverande infektion hos modern.

Låg risk för herpesinfektion hos barnet.
Ta prov för herpes-PCR vid 24-48 timmars ålder från
•   svalg, nasofarynx, konjunktiva, hudlesioner efter tex sugklocka och/eller skalpelektrod
•   observation och inspektion av barnet
•   informera föräldrarna om den ringa risken och möjlighet att behandling finns om barnet mot all förmodan skulle smittats.

Instruera föräldrarna att höra av sig om barnet är svårmatat, får feber eller om de skulle se blåsor eller kramper hos barnet.

Om exposition av barnet bedöms ha varit intensiv tag ny PCR och odling från samma stationer dag 5-6 och dag 10-14 med noggrann inspektion av barnet.

Om provsvar visar att barnet smittats se vidare behandling och uppföljning ovan.

C. Modern har antikroppar mot isolerad herpestyp = recidiverande infektion hos modern som behandlats före partus

Sannolikt ringa risk för överföring till barnet.

Tag prov för herpes-PCR diagnostik från svalg, nasofarynx, konjunktiva och eventuella lesioner på 1-2:a levnadsdygnet, observation och inspektion av barnet.

 

III Herpes infektion hos barnet

1. Barnet har misstänkt herpesblåsa lokaliserad till hud – öga- mun eller konjunktivit. F.ö. inga symtom

Herpesblåsor kommer vanligen under första 7-10 levnadsdygnen med lokalisation runt skalpelektrod och eller/vid märke efter sugklocka. Kan dock i enstaka fall finnas redan vid födelsen.

Var frikostig med provtagning på oklara blåsor – hellre en gång för mycket än en gång för litet!

Åtgärd

ta prov för herpes PCR diagnostik från
•   vesikler
•   svalg
•   nasofarynx
•   konjunktiva.
•   ta herpesanamnes mor och far
•   blodprov på modern för herpesserologisk undersökning

Ta kontakt med viruslaboratoriet för snabb handläggning.

OBS!! snabbt insatt behandling-bättre prognos hos barnet.

Om misstanken är stark påbörja aciklovir behandling intravenöst (20 mg/kg kroppsvikt x 3) Till ett prematurt barn ges samma dos men doseringsintervallet kan behöva förlängas beroende av njurfunktion (med ledning av koncentrationsbestämning).

Det är då viktigt att göra LP och ta blodprov för analys av herpes DNA, celler och albumin i likvor innan behandlingen påbörjas.

Amning tillåten. Om herpesdiagnos bekräftas: ta blodstatus, leverstatus. EEG, MRT hjärna, ev ultraljud skalle.

Prov för herpes PCR från cervix och vulva på mor

Om inga hållpunkter finns för herpesinfektion i CNS (HSV DNA kan inte påvisas i likvor; EEG och MRT hjärna/ultraljud skalle u.a.) eller tecken till disseminerad infektion (lever eller lungengagemang) fortsätt i.v behandlingen 14 dagar.

Om herpes DNA återfinns i barnets likvor eller man har andra hållpunkter för CNS infektion: behandla och följ upp barnet enligt encefalit nedan under 2.

2. Barn med misstänkt encefalit, som insjuknat mellan 7 dagar- och 6 veckors ålder med matningssvårigheter, subfebril temp, slöhet och kramper bör alltid föranleda utredning av herpesgenes.

Differentialdiagnostik av enterovirus infektioner bör göras.

Åtgärd

•   lumbalpunktion för bestämning av celler och protein i likvor

•   HSV DNA analys med PCR i likvor och samtidigt taget blodprov. (OBS- negativt PCR fynd utesluter inte herpesdiagnos; falskt negativa fynd i både blod och likvor i cirka 10%).

•   blod och likvor sparas på laboratoriet om andra analyser blir aktuella.

•   EEG och MRT hjärna, eventuellt ultraljud skalle

•   leta efter vesikler- finns endast hos hälften av barnen. Om vesikler finns: tag prov för PCR diagnostik

•   ta alltid prov för PCR diagnostik från svalg, nasofarynx, eventuella lesioner och konjunktiva.  Herpesanamnes från mor och far. OBS- mor oftast asymtomatisk även om det rör sig om herpes.

•   ta prov för PCR diagnostik från cervix o vulva på modern samt blodprov för serologi.

Vid misstanke om herpesencefalit påbörjas snarast behandling med aciklovir intravenöst i 21 dagar (20 mg/kg kroppsvikt x 3). Snabbt insatt behandling- bättre prognos hos barnet! Ta urea och kreatinin/s före och efter behandlingen.

Amning tillåten

Samma prov med tillägg av faecesprov kan utnyttjas för differentialdiagnostik av enterovirusinfektion.

Uppföljning: EEG, MR skalle (förändringar tidigast efter 2-3 dagar). Vid planerad utsättning av i.v. terapi:

tag nytt blodprov och gör lumbalpunktion för ny HSV DNA analys med PCR. Om herpes PCR är positiv förläng behandlingen.

Viss risk för encefalitrecidiv föreligger inom första månaderna, framförallt hos prematurt barn. Vid blåsrecidiv rekommenderas ny LP för analys av HSV DNA.

Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att barn med neonatal herpesvirus infektion får en förbättrad prognos avseende psykomotorisk utveckling om den intravenösa behandlingen efterföljs av en 6 månaders per oral behandling med aciklovir. Baserat på nuvarande kunskap kan 6 månaders behandling med aciklovir (mixt Zovirax) 300 mg/m2/dos x 3 rekommenderas. Eftersom neutropeni är en känd biverkan bör blodbild kontrolleras 2 veckor respektive 4 veckor efter behandlingsstart och därefter en gång per månad. Vid blåsrecidiv rekommenderas Zovirax 20 mg/kg x 4 i 5 dagar.

Vid användande av en ny behandlingsstrategi är det angeläget att kartlägga och följa upp fördelar och nackdelar med behandlingen. Det är därför önskvärt med rapportering av alla nydiagnostiserade fall av neonatal herpesvirusinfektion och behandlingsstrategi ( se nedan). Kontakta gärna Mona-Lisa Engman, Hanna Hobell eller Jonas Ekwall på Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge för diskussion.

Klicka här för att skriva ut rapporterings blankett
klicka här för att skriva ut föräldrainformation

 

3. Sepsisliknande bild under första levnadsveckan med disseminering och engagemang av t ex lungor, lever, DIC.

Disseminerad herpes är en ovanlig orsak till sepsisbild jämfört med bakteriell sepsis och andra virusinfektioner, t.ex. enterovirusinfektioner.

Smittkälla är ofta en mor med en primärinfektion (feber, uvi-symtom eller asymtomatisk), barnet ev. prematurfött.

För att hitta herpesinfektion:

•   leta efter vesikler. Om vesikler finns: tag prov för PCR diagnostik

•   tag prov för PCR diagnostik från svalg, nasofarynx och konjunktiva

•   pulm-rtg

•   EEG

•   ultraljud skalle

•   leverprover, blodstatus

•   herpesanamnes på mor och far

•   tag prov på modern

                 o    för PCR från cervix o vulva samt
                 o    blod för herpesantikroppsanalys.

Amning tillåten


Starkt misstänkt eller säkerställd infektion behandlas med aciklovir intravenöst (20 mg/kg kroppsvikt x 3) i 21 dagar.

Till ett prematurt barn ges samma dos men doseringsintervallet kan behöva förlängas beroende av njurfunktion (med ledning av koncentrationsbestämning). Neurologiska sequelae beroende på cerebralt engagemang.

Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att barn med neonatal herpesvirus infektion får en förbättrad prognos avseende psykomotorisk utveckling om den intravenösa behandlingen efterföljs av en 6 månaders per oral behandling med aciklovir. Baserat på nuvarande kunskap kan 6 månaders behandling med aciklovir (mixt Zovirax) 300 mg/m2/dos x 3 rekommenderas. Eftersom neutropeni är en känd biverkan bör blodbild kontrolleras 2 veckor respektive 4 veckor efter behandlingsstart och därefter en gång per månad. Vid blåsrecidiv rekommenderas Zovirax 20 mg/kg x 4 i 5 dagar.

Vid användande av en ny behandlingsstrategi är det angeläget att kartlägga och följa upp fördelar och nackdelar med behandlingen. Det är därför önskvärt med rapportering av alla nydiagnostiserade fall av neonatal herpesvirusinfektion och behandlingsstrategi till INFPREG.



Uppföljning av barn med CNS eller disseminerad herpesinfektion efter neonatalperioden.

Följ barnet avseende psykomotorisk utveckling och tidiga tecken till neurologisk funktionsstörning åtminstone till skolåldern.

Om barnet har recidiverande blåsor efter utsatt terapi kan aciklovir (Zovirax) 20 mg/kg x 3 i 5 dagar övervägas.

Blåsor kan komma under många år.

Ingen kontraindikation att låta barnet gå på dagis. Täck blåsor med tejp, iakttag god handhygien.

Registrering av fallen

En nationell kartläggning pågår av bla neonatal herpesvirus infektion sedan 2007. Blanketter kan skrivas ut nedan eller från ikonen ”rapportering kongenitala infektioner” till vänster längst ner på startsidan och sändas in till INFPREG (Mona-Lisa Engman, ALB B57, Karohttps://www.medscinet.se/Infpreg/Uploads/Torch HSV formulär rev L.doclinska Universitetssjukhuset, Huddinge) efter att föräldrarnas godkännande har inhämtats.
Klicka här för att skriva ut rapporterings blankett
klicka här för att skriva ut föräldrainformation.

Vid eventuella frågor kontakta Dr Mona-Lisa Engman, Dr Hanna Hobell eller Dr Jonas Ekwall eller Dr Hanna Hobell, ALB, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.

 

Referenser

Neonatal herpes – översiktsartiklar

Malm G. Neonatal herpes simplex virus infection. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14(4):204-8.

Kimberlin DW and Guttierez KM. Herpes simplex virus infections. Remington and Klein's Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 8th Edition 2015. Eds Wilson CB, Nizet V, Maldonado Y, Remington JS and Klein JO. Elsevier Saunders Philadelphia

Kimberlin DW Jill Baley, MD, COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES, and COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN Guidance on Management of Asymptomatic Neonates Born to Women With Active Genital Herpes Lesions. Pediatrics 2013;131 (2) e635-46 

Whitley RJ. Changing epidemiology of herpes simplex virus infections. ClinInfect Dis. 2013 Feb;56(3):352-3. doi: 10.1093/cid/cis894. Epub 2012 Oct 19.Erratum in: Cli Infect Dis. 2013 Apr;56(7):1066. PubMed PMID: 23087393.

James SH, Kimberlin DW. Neonatal herpes simplex virus infection: epidemiology and treatment. Clin Perinatol 2015;42(1):47–59.

Johnston C, Koelle DM, Wald A. Current status and prospects for development of an HSV vaccine. Vaccine. 2014: 20;32(14):1553-60.

Genital herpes - suppressionsbehandling

Bryson Y, Dillon M, Bernstein DI, Radolf J, Zakowski P, Garratty E Risk of acquisition of genital herpes simplex virus type 2 in sex partners of persons with genital herpes: a prospective couple study. J Infect Dis 1993;167:942-6. Läs abstrakt (PubMed)

Hensleigh PA, Andrews WW, Brown Z, Greenspoon J, Yasukawa L, Prober CG Genital herpes during pregnancy: inability to distinguish primary and recurrent infections clinically. Obstet Gynecol 1997;89:891-5. Läs Abstrakt (PubMed)

Tronstein E, Johnston C, Huang ML, Selke S, Magaret A, Warren T, Corey L, Wald A. Genital shedding of herpes simplex virus among symptomatic and asymptomatic persons with HSV-2 infection. JAMA. 2011 Apr 13;305(14):1441-9.

Ratanajamit C, Vinther Skriver M et al.. Adverse pregnancy outcome in women exposed to acyclovir during pregnancy: a population-based observational study. Scand J Infect Dis. 2003;35:255-9. Läs abstrakt (PubMed)

Pasternak B, Hviid A. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA. 2010 Aug 25;304(8):859-66. Comments JAMA. 2010 Nov 24;304(20):2242-3; author reply 2243.
Evid Based Med. 2011 Feb;16(1):30. JAMA. 2010 Aug 25;304(8):905-6.

Pinninti SG, Angara R, Feja KN et al. Neonatal Herpes Disease following Maternal Antenatal Antiviral Suppressive Therapy: A Multicenter Case Series. Jr. J Pediatr. 2012 Jul;161(1):134-8.e1-3

Johnston C, Saracino M, Kuntz S et al. Standard-dose and high-dose daily antiviral therapy for short episodes of genital HSV-2 reactivation: three randomised, open-label, cross-over trials. Lancet. 2012;379(9816):641-7.
Erratum in: Lancet. 2012;379(9816):616 
De-Kun Li, Marsha A. Raebel, T. Craig Cheetham, Craig Hansen, Lyndsay Avalos, Hong. Genital Herpes and its Treatment in Relation to Preterm Delivery.
 Am J Epidemiol. 2014;180(11):1109-1117.

Antiviral suppressionsbehandling - preventiva åtgärder

Arvin AM, Hensleigh PA, Prober CC et al. Failure of antepartum maternal cultures to predict the infant´s risk of exposure to herpes simplex virus at delivery. N Engl J Med 1986;315:796-800.

Neonatal herpes: klinisk bild, terapi och långtidsprognos

Egawa H, Inomata Y, Nakayama S et al. Fulminant hepatic failure secondary to herpes simplex virus infection in a neonate: A case report of successful treatment with liver transplantation and perioperative acyclovir. Liver Transpl Surg 1998;4:513-5.Läs abstrakt (PubMed)

Kurtz J, Anslow P. Infantile herpes simplex encephalitis: diagnostic features and differentiation from non-accidental injury. J Infect. 2003;46:12-6. Läs abstrakt (PubMed)  

Kimura H, Futamura M, Kito H et al. Detection of viral DNA in neonatal herpes simplex virus infections: frequent and prolonged presence in serum and cerebrospinal fluid. J Infect Dis 1991;164:289-93.Läs abstrakt (PubMed)

Kimura H, Futamura M, Ito Y et al. Relapse of neonatal herpes simplex virus infection. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F483-6.  Läs abstrakt (PubMed)

Mandyla H, Anagnostakis D, Koutsovitis P et al. Late recurrence of herpes simplex virus meningoencephalitis in two infants. Eur J Pediatr 2001;160:732-5 Läs abstrakt (PubMed)

Levin MJ, Weinberg A, Leary JJ, Sarisky RT. Development of acyclovir-resistant herpes simplex virus early during the treatment of herpes neonatorum. Pediatr Infect Dis J 2001;20:1094-7.

Tod M, Lokiec F, Bidault R et al. Pharmacokinetics of oral acyclovir in neonates and in infants: a population analysis. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:150-7.Läs abstrakt (PubMed)

Svenska erfarenheter

Epidemiologi HSV1-2

Forsgren M, Skoog E, Jeansson S et al. Prevalence of antibodies to herpes simplex virus in pregnant women in Stockholm in 1969, 1983 and 1989: implications for STD epidemiology. Int J STD and AIDS 1994;5:113-6. Läs abstrakt (PubMed)

Löwhagen GB, Tunbäck P, Bergström T. Proportion of herpes simplex virus (HSV) type 1 and type 2 among genital and extragenital HSV isolates. Acta Derm Venereol. 2002;82(2):118-20 

Berntsson M, Tunbäck P, Ellström A et al.. Decreasing prevalence of herpes simplex virus-2 antibodies in selected groups of women in Sweden. Acta Derm Venereol. 2009;89(6):623-6.

Forsgren M, Roth-Brandel U, von Sydow M, Tham A, Vinberg P. Opublicerade data. Ahlfors K, Grillner L, Zweygberg-Wirgart B, Linde A. Bergström T. Juto P, Thiringer K., Löwhagen GB, Personligt meddelande.Anderson R, Lundqvist A,

Neonatal HSV

Azazi M, Malm M, Forsgren M. Late ophtalmologic manifestations of neonatal herpes simplex virus infection. Am J Ophthalmol 1990;109:1-7.

Malm G, Forsgren M, Azazi M, Persson A. A follow-up study of children with neonatal herpes simplex virus infections with particular regard to late nervous disturbances. Acta Paed Scand 1991;80:226-34. Läs abstrakt (PubMed)

Malm G, Berg U, Forsgren M. Neonatal herpes simplex: clinical findings and outcome in correlation to type of maternal infection. Acta Paediat 1995;84:256-60. Läs abstrakt (PubMed).

Engman M-L, Adolfsson I, Lewensohn-Fuchs I et al.. Neuropsychological outcome in children with neonatal herpes encephalitis. Pediatr Neurol. 2008;38:398-405. Läs abstrakt (PubMed)

Neonatal herpes diagnostik

Malm G, Forsgren M. Neonatal herpes simplex virus infections: HSV DNA in cerebrospinal fluid and serum. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F24-9.Läs abstrakt (PubMed)

Lewensohn-Fuchs I, Forsgren M, Malm G. Detection of herpes simplex virus DNA in dried blood spots making a retrospective diagnosis possible. J Clin Virol. 2003;26:39-48.Läs abstrakt (PubMed)

Fallrapporter

Bergström T, Trollfors B. Recurrent herpes simplex virus type 2 encephalitis in a preterm neonate.Favourable outcome after prolonged acyclovir treatment. Acta Paediatr Scand 1991;80:878-81. Läs abstrakt (PubMed)

Bergström T. Successful treatment of generalized primary herpes simplex type 2 infection during pregnancy. Scand J Infect Dis. 1999;31(2):201-

Törnhage CJ, Burian P, Bergström T. Fatal intrauterine infection by herpes simplex virus type 2 in an infant from a mother lacking seroreactivity to glycoprotein G. Scand J Infect Dis. 2007;39(5):449-53.

 

 

std diseases chlamydia test results gonorrhea treatment
has my girlfriend cheated on me my virtual girlfriend cheats did my girlfriend cheat on me
why men have affairs how to know if wife has cheated why wife cheat

Sökord:
Uppdaterad: 2015-06-04

Tillbaka

HIV

Docent Lars Navér, Överläkare Neonatalverksamheten och Barnmedicin1, Astrid
Lindgrens Barnsjukhus Huddinge (Huvudansvarig)
Docent Karin Pettersson, Överläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Med.dr Susanne Lindgren, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.
Docent Katarina Westling, Överläkare Infektionskliniken Karolinska
Universitetssjukhuset Huddinge.
Med. Dr. Aylin Yilmaz, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra.
Professor Anders Sönnerborg Infektionskliniken, Överläkare Klinisk virologiska
laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Agens

HIV och det besläktade apvirusetSimianImmunodeficiency Virus (SIV) tillhör en grupp virus inom retrovirusfamiljen kalladelentivirus. Både HIV-1 och HIV-2 har överförts från apor till människor. HIV-1 liknar mest SIVcpc från schimpanser som också lever i de områden dä samtliga HIV-1 subtyper identifierats.

HIV infekterar celler som uttrycker CD4-receptorn på sin yta, framför allt T-hjälparceller/lymfocyter och celler imonocyt/makrofaglinjen. HIV är ett retrovirus med RNA i arvsmassan. Efter att målcellen infekterats genereras en dubbelsträngad DNA-kopia via omvänd transkription. Denna integreras i värdcellens genom vilket leder till att nya virus partiklar produceras, och kan kvarstå vilande under lång tid till dess värdcellen aktiveras. Med progressiv HIV-sjukdom minskar antalet och funktionen försämras hos immuncellerna och immundefekt uppstår. Obehandlad HIV-infektionger upphov till AcquiredImmunoDeficiencySyndrome (AIDS).

Två huvudtyper kan urskiljas, HIV-1 och HIV-2, varav HIV-1är den i särklass vanligast förekommande. HIV-1 indelas i tre grupper: M(main), O (outlier) och N (non-M-non-O). Av dessa är M-gruppen den mest betydandeoch indelas i sin tur i subtyper kallade A1, A2, B, C, D, F1, F2, G, H, J ochK. Flera rekombinant former mellan olika subtyper har nått sådan spridning att de klassificerats som cirkulerande rekombinant former (CRF). Det är inte belagt att olika HIV-1 subtyper eller CRF skiljer sig åt beträffande patogenicitet.

Omsättningen av virus i kroppen är mycket hög, liksom mutationsfrekvensen vilket är grunden till den risk för resistens utveckling som finns vid antiretroviral terapi (ART). Stor virusmängd medför risk för snabb destruktion av immunförsvarets celler och snabbare sjukdomsprogress. Virus ta rsig tidigt till lymfsystemet och bildar en reservoar av vilande minnesceller. Denna virusreservoar kvarstår även efter mycket tidigt insatt ART.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

HIV smittar via infekterat blod och kroppsvätskor. Smitta kan ske via sexuellt umgänge, intravenöst missbruk med delade sprutor, transfusion med infekterat blod eller blodprodukter, stick/skärskador i vården och från mor-barn under graviditet, förlossning och amning. Sexuell överföring av virus är globalt den vanligaste smittvägen, följd av mor-barn transmission. Inkubationstiden är ca 1-6 veckor.

Sedan introduktionen av HIV-testning av blodprodukter har ingen smittats i Sverige på detta sätt. Smittsamheten är generellt högre vid hög virusmängd och mycket låg vid adekvat behandlad HIV-infektion med odetekterbart virus i plasma. Hos obehandlade varierar smittsamheten under HIV-infektionens förlopp, med högre nivåer vid primärinfektion och avancerad sjukdom/AIDS. Risken för sexuellt överförd HIV-1 är större vid samtidig annan STD som t.ex. genital herpesinfektion. Vid adekvat behandlad HIV-infektion med odetekterbart virus i plasma är smittrisken vid samlag minimal, förutsatt att inte andra STD föreligger.

Den globala HIV-epidemin verkar nu ha stabiliserats. Antalet nysmittade ökade årligen fram till slutet av 1990-talet, men har därefter stadigt minskat. Det är också färre som dör i AIDS på grund av en ökad tillgång till ART. Även om antalet nysmittade minskar förekommer dock en betydande smittspridning ffa från människor som inte vet om sin HIV-infektion och inte har tillgång till ART. På grund av minskningen i mortalitet ökar ändå antalet människor som lever med HIV globalt.

Under 2012 uppskattade UNAIDS att 35,3 miljoner människor i världen levde med HIV, varav ungefär hälften var kvinnor. Antalet nyinfekterade barn via mor-barn smitta var 260.000 och stadigt minskande. Orsaken till det är att allt fler av väldens HIV- infekteradegravida får tillgång till ART i profylaktiskt syfte, samt i ökande grad också för fortsatt egen behandling efter graviditeten och amningsperioden.

Störst spridning har sjukdomen i Afrika söder om Sahara men flera länder i Sydostasien och forna Sovjetunionen har också en förhållandevis hög förekomst.

Antalet HIV-infekterade som lever i Sverige beräknades 2013 till drygt 6400. Av dessa var ungefär 155 barn och ungdomar upp till 18 år.

Klinisk bild

Klinisk primärinfektion med feber, svullna lymfkörtlar, halsont och hudutslag som vanligaste symptom förekommer hos ca 50 %. Kronisk HIV-infektion förlöper oftast helt utan eller med diffusa symptom under många år, men den HIV-infekterade är ändå hela tiden smittsam.

Exempel på HIV-associerade symtom är uttalad trötthet, svettning, viktnedgång, candidainfektioner, recidiverande bakteriella lunginflammationer och kroniska infektioner med herpesgruppens virus. För diagnosen AIDS krävs opportunistiska infektioner såsom pneumocystis jiroveci pneumoni, cerebral toxoplasmos, generaliserad CMV-infektion, lymfom och Kaposis sarkom. Cervixcancer är också en AIDS-definierande diagnos.  Utan behandling med antiretrovirala läkemedel har ca 50 % av vuxna insjuknat i AIDS efter 10 år och dött inom ca 2 år från AIDS-diagnosen.

Sedan 1996 finns effektiv kombinationsbehandling mot HIV-infektion. Där de ekonomiska, politiska och medicinska krafter samverkar och används på ett förnuftigt sätt är HIV med hjälp av ART en kronisk sjukdom med möjlighet till ett gott liv och en levnadsålder i nivå med förväntad hos icke HIV-infekterades.

Infektion hos den gravida kvinnan

HIV är idag med adekvat behandling en kronisk livslång sjukdom, med minimal smittrisk till partner, möjlighet till ett normallångt liv, god livskvalitet och att den HIV- infekterade bildar familj och skaffar egna barn.

Avancerad HIV-sjukdom förefaller kunna öka risken för spontanabort och prematurbörd. Ökad risk för prematurförlossning finns också vid pågående intravenöst missbruk, sociala svårigheter samt vid uppåtstigande genitala infektioner som kan leda till prematur vattenavgång och korioamnionit. Förekomsten av allvarliga graviditetskomplikationer vid välbehandlad HIV är dock låg.

Hos symptomfria kvinnor med  lätt - måttligt påverkat immunförsvar har inte någon negativ effekt av graviditet på HIV-1-infektionen kunnat påvisas, men det finns inga uppföljningar som har utvärderat om graviditet som enskild faktor påverkar HIV-1-förloppet på mycket längre sikt.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

En viss ökad risk för spontanabort vid HIV-infektion har setts i studier från Afrika, men motsvarande finns inte rapporterat från västvärlden. Vare sig undersökning av abortmaterial eller kliniska observationer tyder på att HIV har teratogena effekter. Missbildningsrisken tycks inte vara ökad för barn födda av HIV-infekterade kvinnor. Inte heller tycks HIV ge upphov till intrauterin tillväxthämning.

Nyfödda HIV-infekterade barn är vanligtvis asymtomatiska, oavsett om de smittats med HIV under graviditet eller förlossningen. Innan effektiv behandling fanns utvecklade 20 % av HIV-infekterade barn i Europa AIDS före ett års ålder och 40 % före fyra års ålder. Tio procent dog före ett års ålder och 30 procent före fem års ålder. Ett mindre antal perinatalt smittade barn överlever även utan antiretroviral behandling till vuxen ålder utan att utveckla allvarlig immundefekt.

Överföringsrisk

Utan antiretroviral behandling anges risken för HIV-överföring från kvinna till foster/barn vara mellan 15 och 40 % under graviditet, förlossning och amning. Amningen bidrar med en risk på ca 15 %. Den högre risken för överföring är korrelerad till mer avancerad HIV-infektion, AIDS, låga CD4-celltal, hög virusmängd, och prematuritet. Korioamnionit är också en riskfaktor. Hög virusmängd hos modern är den enskilt viktigaste riskfaktorn. Hos de barn som smittas sker HIV-överföringen till barnet (till icke ammande mödrar) i 40 % av fallen intrauterint och i 60 i samband med själva förlossningen. Det är mycket sällsynt med smittöverföring under första trimestern medan ungefär 2-5 % av de barn som smittas blir detta under andra trimestern och merparten av de som smittas intrauterint blir det sent i tredje trimestern.

I en multicenterstudie fann man 1994 att zidovudin (Retrovir) givet som enda läkemedel oralt till mamman under graviditet, med start i ca graviditetsvecka 26, intravenös tillförsel av zidovudinunder förlossningen och oralt till barnet i 6 veckor reducerade transmissionsfrekvensen från 25 % till 8%, hos icke ammande kvinnor. Nevirapin (Viramune) givet till kvinnan i engångsdos vid förlossning liksom till barnet en gång vid 48-72 timmars ålder har också visats minska transmissionen. Nevirapin har fått en stor plats i framför allt utvecklingsländerna på grund av enkelheten och det låga priset, men medför stor risk för snabb resistensutveckling vid monoterapi. Effektiv kombinationsbehandling som sänker virusnivån hos den gravida kvinnan till HIV RNA < 50 kopior/ml har lett till att mycket låg smittöverföringsfrekvens uppnåtts.

Planerat kejsarsnitt som ensam åtgärd minskar risken för transmission till barnet med ca 50 %. Transmissionsfrekvensen är 0,4 – 1 % om kvinnan utöver planerat kejsarsnitt behandlas med antiretroviral kombinationsterapi (minst tre preparat) och har mycket låg eller icke detekterbar virusnivå i blodet. Jämförbara låga transmissionfrekvenser har setts i kohorter med vaginalförlösta kvinnor behandlade med kombinationsbehandling och med HIV-RNA < 50 kopior/ml. Efter att ha ökat fram till 2002–2004 har andelen elektiva kejsarsnittsförlossningar minskat i västra Europa, speglande den osäkerhet som råder omkring värdet av elektivt kejsarsnitt vid effektiv antiretroviral kombinationsbehandling.

På grund av den mycket låga risken för HIV transmission till barnet för kvinnor med antiretroviral behandling och HIV RNA < 50 kopior/ml (se ovan) har det för denna grupp inte gått att visa om planerat kejsarsnitt medför en fördel ur transmissionssynpunkt, jämfört med vaginal förlossning. Kejsarsnitt innebär en viss ökad risk för komplikationer hos kvinnan, såsom trombos, infektion och blödning. Mot den bakgrunden diskuteras om det är motiverat att utföra elektivt kejsarsnitt för att eventuellt uppnå en ännu lägre risk för transmission till barnet i de fall icke-detekterbara virusnivåer i plasma uppnåtts under kombinationsbehandling.  För kejsarsnitt talar att HIV kan finnas i förlossningskanalen även om det inte är påvisbart i plasma, vilket visats kunna korrelera med kortare behandlingstid med läkemedel. Vidare kan risken för smittöverföring öka i samband med komplicerade vaginala förlossningar, till exempel vid behov av instrumentella ingrepp, långdraget värkarbete eller lång tid mellan vattenavgång och förlossning. Dessa komplikationer är vanligare hos förstföderskor. Praktiska överväganden, såsom möjlighet till planering, förlossning dagtid och tillgång till van personal är andra faktorer som talar för planerat kejsarsnitt.

HIV-överföring via amning har påvisats i flera kliniska studier. I den enda randomiserade studien var överföringsfrekvensen efter 24 månader 20,5% hos flaskuppfödda och 36,7% bland ammade barn. Den uppskattade risken för HIV-överföring via amning var 16,2% vid 24 månaders ålder. I en metaanalys bedömdes tilläggsrisken för smitta via amning vara 16% och amningens bidrag till total mor-barn smitta bedömdes vara 47%.

Både profylaktisk behandling till modern under amning och till barnet minskar risken för mor-barn smitta via amning. Det är inte klarlagt i vilken utsträckningkvinnor med effektiv kombinationsbehandling och odetekterbart virus i plasma löper risk att föra över virus till sina barn via bröstmjölk.

Om invasiva åtgärder på barnet, förlossningsduration eller vaginaltvätt under värkarbete kan innebära skillnad i överföringsrisken är oklart. Oberoende av förlossningssätt bör målet vara att minimera kontakten mellan moderns blod, andra kroppsvätskor och barnet. Vid vaginal förlossning rekommenderas undvikande av invasiva åtgärder.

Hur stor risken för HIV-överföring är vid amniocentes är okänt men det bör undvikas i möjligaste mån och ultraljud för nackuppklarning och biokemiska markörer (KUB) bör analyseras i första hand, om kvinnan är i en ålder som medför ökad risk för Mb Down eller av andra skäl har oro för detta. Om amniocentes därefter är starkt indicerat skall kombinationsbehandling ges med syfte att uppnå HIV RNA <50 kopior/ml före ingreppet för att minska risken. Fallrapporter finns där amniocentes utförts på ett litet antal kvinnor med kombinationsbehandling utan att barnen blev HIV-infekterade.

Laboratoriemetoder

HIV-diagnos ställs via påvisande av antikroppar mot virusproteiner. Standardmetod för diagnos hos äldre barn och vuxna är en kombinerad antikropps/antigentest.

Känsligheten och specificiteten är hög. Ett positivt test ska alltid konfirmeras med ett nytt prov för standardtest och konfirmationstest (Western Blot, RIBA eller likvärdigt).

På grund av hög känslighet i screeningtest erhålls reaktiva resultat i ca 1/1000 tester. De konfirmerande antikroppstesterna kan då ibland också ha viss reaktivitet utan att uppfylla kriterier för säker HIV diagnos, varför ett nytt blodprov tas efter 2-4 veckor för uteslutande eller bekräftande av tidig, primär HIV-infektion.

För tidig diagnostik av barn till HIV-infekterade mödrar används direkt viruspåvisning med PCR metodik,vanligen en kvantitativ HIV RNA test, se vidare under 9. Diagnos av fostrets/barnets infektion.

Hos en infekterad individ kan virus DNA påvisas från celler och virus RNA från blod och andra kroppsvätskor med hjälp av PCR-teknik. HIV RNA-nivån i plasma används för att utvärdera effekt av behandlingen och målet vid behandling är odetekterbar virusnivå (HIV RNA < 20 kopior/ml). Antalet CD4+ lymfocyter används för bedömning av immunstatus och för ställningstagande till när det är lämpligt att påbörja ART.

Diagnos av moderns infektion

HIV-diagnos ställs enligt föregående stycke med ett antikroppstest. Vid konfirmerad antikropps-positivitet skall information och omhändertagande ske snabbt och svaret på kontrollprovet bör ges inom 1-2 dygn. Vid osäkerhet om huruvida kvinnan är HIV- infekterad eller inte kan oron vara stark.. Psykologiskt stöd och snabbt svar på förnyade analyser är viktigt under väntetiden på det slutgiltiga resultatet.

Kännedom om kvinnans HIV-infektion så tidigt som möjligt under graviditeten är av värde, för att hon ska kunna fatta beslut om fortsatt graviditet, och för att vid fortsatt graviditet minska överföringsrisken av HIV till barnet. Vid fastställd HIV-diagnos under graviditeten, skall kvinnan tas om hand av ett multidisciplinärt team enligt tidigare rekommendation. Vid klinisk bild som vid primär HIV-infektion skall kvinnan omedelbart genomgå provtagning och via HIV-kunnig läkare och erhålla terapi vid bekräftad diagnos.

För kvinnor med befarad risk för HIV-exposition under graviditeten rekommenderas förnyad HIV-test senare under graviditeten. Ett sätt att förebygga nysmitta under graviditet är att också erbjuda HIV-testning till den osmittade kvinnans partner om han har ökad risk för HIV-infektion.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Diagnos av HIV hos foster

Utförs inte.

Diagnos av HIV hos det nyfödda barnet.

Antikroppstester är inte diagnostiskt användbara hos spädbarn födda av HIV-infekterade mödrar eftersom IgG-antikroppar mot HIV förs över från modern till barnet under graviditeten. Mediantiden tills de försvinner från oinfekterade barns cirkulation är tio månader. I stället utförs upprepad provtagning med ett direkt viruspåvisningstest med PCR-teknik, vanligen kvantitativt HIV RNA.

Om viruspåvisningstest är negativt i två prov, ett taget efter en månads ålder och ett taget vid fyra månaders ålder med minst en månads intervall, är barnet med stor sannolikhet oinfekterat förutsatt att det inte ammats. Detsamma gäller vid negativt hiv-antikroppstest efter 20 månaders ålder. Om viruspåvisningstest är positivt i två olika prov eller om HIV-antikroppstest är positivt efter 20 månaders ålder är barnet hivinfekterat.

Klinisk kontroll och provtagning utförs vid:

  • 0–3 dagar:HIV RNA, Hb, LPK, TPK. Navelsträngsblod används inte p.g.a. risk för kontamination från moderns blod. Provtagningen kan med fördel utföras i samband med PKU-provtagning vid > 48 timmars ålder för att minimera antalet provtagningstillfällen.
  • 6 veckor:HIV RNA, Hb, LPK, TPK.
  • 4 månader: HIV RNA
  • 20–24 mån:HIV-ak


Vid tveksamhet om tolkningen av HIV RNA test bör även HIV DNA analyseras. . Uppföljningsschemat gäller barn med obestämbart eller negativt infektionsstatus. På konstaterat eller misstänkt HIV-infekterade barn behövs ställningstagande till behandling och tätare uppföljning och provtagning. Det är viktigt att eventuellt infekterade barn identifieras så tidigt som möjligt för att ställningstagande till adekvat behandling ska kunna ske.

Profylax

Profylax mot mor-barnsmitta innefattar effektiv antiretroviral läkemedelsbehandling av den gravida kvinnans HIV-infektion, val av förlossningssätt och profylax med antiretrovirala läkemedel till barnet. Amning inte är tillåten enligt Socialstyrelsens föreskrift från 1986, på grund av risken för smittöverföring.

Se under följande stycke, Terapi.

Terapi

För en än mer detaljerad information av behandling under graviditet med syftet att minska mor-barnsmitta av HIV hänvisas till www.rav.nu. Handläggningen är komplex och ett antal olika faktorer påverkar valet av behandling varför den bör utföras av personer med erfarenhet av handläggning av HIV under graviditet.


Profylaktiska åtgärder mot mor-barn smitta riktade till den gravida kvinnan:


Förlossningssätt

  • Vaginal förlossning är ett alternativ för kvinnor, som har välfungerande ART, HIV RNA < 50 kopior/ml vid prov taget < 2 veckor före partus, graviditetslängd > 34 veckor och som saknar obstetriska riskfaktorer. Skalpelektrod för fosterövervakning är i princip kontraindicerat. Förlossning med sugklocka/tång skall ske på snäva obstetriska indikationer.
  • Vid HIV RNA > 50 kopior/ml rekommenderas elektivt kejsarsnitt 1-2 veckor före beräknad förlossning för att minska risken för spontan förlossningsstart och akut kejsarsnitt.
  • Om en kvinna som planerats föda med elektivt kejsarsnitt inkommer till förlossningsavdel­ningen i aktivt förlossningsarbete bör akut kejsarsnitt övervägas, om inte förlossningen framskridit alltför långt. Dock får varje fall bedömas individuellt beroende på indikationen för elektivt sectio.
  • I de fall en kvinna inkommer för förlossning utan att tidigare testats för HIV bör HIV-test med snabbsvar erbjudas på förlossningsavdelningen. Vid positivt test, handläggning enlig följande.
  • Om HIV-infektion upptäcks i sam­band med förlossningen genomförs om möjligt ett akut kejsarsnitt före etablerat värkarbete och vattenavgång
  • Antibiotikaprofylax ges på samma indikationer som för kvinnor utan HIV.


HIV-läkemedel till kvinnan som prevention mot HIV-transmission från mor till barn

  • Antiretroviral kombinationsbehandling ges till kvinnan under graviditeten i syfte att minska risken för HIV-transmission från mor till barn.
  • HIV-infekterade kvinnor som blir gravida under pågående effektiv antiretroviral behandling rekommenderas i de allra flesta fall fortsätta med pågående behandling. Behandlingen startas i allmänhet i graviditetsvecka 14-18 om kvinnan inte har behandling mot HIV sedan tidigare, för att uppnå behandlingsmålet HIV RNA < 50 kopior/ml före förlossningen.
  • I första hand rekommenderas abakavir/lamivudin i fast kombination tillsammans med atazanavir/r eller darunavir/r alternativt abakavir/lamivudin eller tenofovir/emtricitabin i fasta kombinationer tillsammans med efavirenz
  • Om abakavir ska ingå i behandlingen ska modern testas för HLA B*5701 före insättandet.
  • Raltegravir kan rekommenderas som ett alternativ vid avancerad resistens samt som tillägg till standardbehandling till kvinnor som diagnosticeras med HIV i sen graviditet för att snabbt sänka virusnivån och uppnå behandlingsmålet HIV RNA < 50 kopior/ml före förlossningen.
  • Kvinnan rekommenderas ta sina antiretrovirala tabletter under förlossning samt inför kejsarsnitt även om hon fastar inför operationen.
  • Om kvinnan har HIV RNA i plasma < 50 kopior/ml vid förlossning i graviditetsvecka > 34
    • Barnet kan födas vaginalt om inte obstetriska kontraindikationer föreligger.
    • Intravenöst zidovudin eller per os nevirapin behöver inte ges oavsett förlossningssätt.
  • Om kvinnan har HIV-RNA > 50 kopior/ml inför förlossningen och/eller vid prematurförlossning < graviditetsvecka 34
    • Förlossning med kejsarsnitt.
    • Intravenöst zidovudin under förlossningen som preexpositionsprofylax till barnet.
    • Nevirapin po till kvinnan i engångsdos 4–12 timmar före barnets beräknade födelse som preexpositionsprofylax till barnet.
  • HIV-infektion hos kvinna som upptäcks i sam­band med förlossningen
    • Kvinnan ges omedelbart läkemedel som passerar placenta som preexpositionsprofylax till barnet: Zidovudin intravenöst, och nevirapin 200 mg x 1 per os (se faktaruta 2), tenofovir 245 mg 2 x 1 per os och raltegravir 400 mg per os (Rekommendationsgrad D).
    • Om möjligt genomförs ett akut kejsarsnitt före etablerat värkarbete och vattenavgång (Rekom­men­da­tions­grad D).
    • Blodprov tas för senare analys av HIV RNA, CD4-tal och resistens.
    • Efter förlossningen skall infektionsklinik kontaktas för val av fortsatt anti­retro­viral behandling av kvinnan.
  • I specialfall som inte tas upp här t.ex. HIV-2, co-infektion med hepatit B och C rekommenderas vidare läsning på www.rav.nu

 

Läkemedelsprofylax till barnet


Barnet ska inte ammas.


Normalfall

  • Mixtur zidovudin monoterapi till barnet så snart som möjligt och senast vid 4 timmars ålder.
  • Profylaktisk behandling till barn ges i 4 veckor.

Vid prematurförlossning < gestationsvecka 34 och HIV RNA < 50 kopior/ml.

  • Nevirapin per os till modern i engångsdos 4–12 timmar före barnets beräknade födelse i syfte att läkemedlet ska passera placenta till barnet.
  • Nevirapin per os som engångsdos till barnet vid 48–72 timmars ålder.
  • Om kvinnan inte hunnit få nevirapin > 2 timmar före förlossningen (tillräcklig mängd har inte hunnit passera över placenta) ges en extra dos till barnet omedelbart efter födelsen.
  • Mixtur Zidovudin monoterapi till barnet så snart som möjligt och senast vid 4 timmars ålder.

Kvinnans HIV RNA > 50 kopior/ml inför förlossningen och/eller vid prematurförlossning < gestationsvecka 34

  • Intravenös infusion med zidovudin till modern i samband med kejsarsnittet/förlossningen.
  • Nevirapin per os till modern i engångsdos 4–12 timmar före barnets beräknade födelse.
  • Nevirapin per os som engångsdos till barnet vid 48–72 timmars ålder.
  • Om kvinnan inte hunnit få nevirapin > 2 timmar före förlossningen (tillräcklig mängd har inte hunnit passera över placenta) ges en extra dos till barnet så snart som möjligt men senast vid 4 timmars ålder.
  • Kombinationsterapi med två preparat (utöver engångsdos nevirapin) som postexpositionsprofylax till barnet. I första hand ges zidovudin och lamivudin. Påbörjas inom 4 timmar efter för­lossningen och ska pågå i 4 veckor.
  • Vid känd eller misstänkt läkemedelsresistens hos moderns virus ges profylaktisk behandling till barnet efter individuell bedömning.

Åtgärd som medfört ökad risk för exponering för moderns blod hos kvinna med HIV RNA < 50 kopior/ml och förlossning > graviditetsvecka 34

  • Om åtgärd som medfört ökad exponering för moderns blod skett (t.ex. skalpelektrod, skalpblodprovstagning, sugklocke-/tång-förlossning med hudavskavning eller accidentell snittskada i samband med kejsarsnitt) övervägs, trots maternellt HIV RNA < 50 kopior/ml, postexpositionsprofylax med en dos nevirapin till barnet så snart som möjligt men senast vid 4 timmars ålder och en dos vid 48-72 timmars ålder samt ytterligare två preparat i 4 veckor.

I de fall där kvinnans HIV-diagnos uppdagas först efter barnets födelse

  • Ovanstående handläggning beträffande profylax till barnet följas upp till 48 timmar efter barnets födelse.


Läkemedelsdosering till kvinnan:

 

Zidovudin

Vid påbörjat värkarbete ges intravenös infusion med Retrovir® 2 mg/kg under 1 timme, därefter 1 mg/kg/timme tills barnet är fött. Vid kejsarsnitt startas infusionen 4 timmar före beräknat ingrepp. Retrovir® iv ges alltid (även vid zidovudinresistens hos moderns virus).

Nevirapin

Tablett Viramune® 200 mg alternativt 20 ml mixtur 10 mg/ml per os i engångsdos 4–12 timmar före barnets beräknade födelse

  • Passerar snabbt placenta och ger adekvat uppladdning i
  • Endast som tillägg, inte som monoterapi

Tenofovir

Tablett Viread® 245 mg, 2 tabletter x 1 per os

 

Läkemedelsdosering till barnet:

 

Zidovudin (mixtur 10 mg/ml)

  • Barn födda > gestationsvecka 35:
    • Zidovudin 4 mg/kg × 2 per os i 4 veckor.
    • Om per oral behandling inte är möjlig ges zidovudin 3 mg/kg intravenöst x 2.
    • Behandlingsstart inom 4 timmar efter födelsen.
  • Barn födda gestationsvecka 30-34:
    • Zidovudin 2 mg/kg x 2 per os eller 1,5 mg/kg x 2 intravenöst under dag 1-14.
    • Efter 14 dagars ålder dosändring till 3 mg/kg x 2 per os eller 2,3 mg/kg x 2 intravenöst.
    • Behandlingsstart inom 4 timmar efter födelsen.
    • Total behandlingstid 4 veckor.
  • Barn födda < gestationsvecka 30:
    • Zidovudin 2 mg/kg x 2 per os eller 1,5 mg/kg intravenöst i 4 veckor.

Nevirapin (mixtur 10 mg/ml)

  • Om moderns HIV RNA vid förlossningen > 50 kopior/ml eller vid prematurförlossning < gestationsvecka 32 och modern fått nevirapin innan partus enligt ovan ges nevirapin 2 mg/kg per os till barnet som engångsdos vid 48-72 timmars ålder. Om modern inte hunnit få nevirapin > 2 timmar före förlossningen (tillräcklig mängd har inte hunnit passera över placenta) ges dessutom en dos om 2 mg/kg till barnet omedelbart efter födelsen.

Lamivudin (mixtur 10 mg/ml)

  • Lamivudin 2 mg/kg × 2 per os i 4 veckor.

Abakavir (mixtur 20 mg/ml)

  • Abakavir 2 mg/kg × 2 per os i 4 veckor.

Didanosin (tuggtablett 50 mg, som delas)

  • Didansosin 60 mg/m2 × 2 per os i 4 veckor.
  • Förstahandsval vid kombinationsprofylax tillsammans med zidovudin.

Tenofovir (pulver 33 mg/g)

  • Tenofovir 13 mg/kg som engångsdos.

Lopinavir/r (mixtur 80 mg lopinavir/20 mg ritonavir/ml)

  • Nyfödda < 14 dagar gamla:
    • Stor försiktighet på grund av fallrapporter om misstänkt toxicitet hos fr.a. prematurfödda barn (övergående binjurebarksvikt, livshotande bradyarrytmi, hjärtpåverkan, laktacidos, akut njursvikt, påverkan på centrala nervsystemet och andningsdepression. Toxiciteten kan bero på själva läkemedlet och/eller propylenglykol 15,3%, och etanol 42,4% som ingår i mixturen)(FDA ref). Om preparatet p.g.a. avsaknad av alternativ ges till barn < 14 dagar gamla och/eller yngre än motsvarande gestationsvecka 42 bör detta göras inneliggande under noggrann observation (Rekommendationsgrad D).
    • Lopinavir/r 300 mg lopinavir/75 mg ritonavir/m2 × 2 per os.

Svenska erfarenheter

Fr.o.m. 1 februari 2005 gäller en föreskrift från Socialstyrelsen, att vårdgivaren ska erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, HIV och syfilis så tidigt i graviditeten att det är möjligt att vidta adekvata medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdom. (SOSFS; 2004:13).

HIV-testning av gravida kvinnor har inom mödravården och på abortmottagningar har erbjudits i Sverige sedan 1987. Den geografiska fördelningen av positiva fynd är ojämn med Stockholm som dominerande diagnosort följt av övriga storstadsområden. Erbjudande om HIV-testning på abortmottagning är vanligare i storstäderna men sker totalt sett i betydligt mindre utsträckning än på MVC. Flertalet HIV-infekterade kvinnor som föder barn i Sverige har känd diagnos före graviditet.

I Sverige minskade smittöverföringen från 25 % till 8 % när rutinmässig zidovudinprofylax infördes 1994. Fortsatt minskad smittöverföring sågs från 1998 relaterat till ökande andel elektiva kejsarsnitt och användande av antiretroviral kombinations­behandling.Under de senaste tio åren har tre barn, som fötts av kvinnor med känd HIV-infektion, smittats med HIV. Årligen föds 60-80 barn av HIV- infekterade kvinnor i Sverige indikerande en överföringsfrekvens på < 0,5 %.

Sedan 1996 då effektiv kombinationsbehandling blev tillgänglig har den dramatiskt förbättrade prognosen för den HIV-infekterade och den minskade risken för överföring till det kommande barnet lett till att allt fler vågat bli föräldrar och färre valt att avbryta graviditeten på grund av HIV-infektion.

Handläggning

HIV är i Sverige klassad som en allmänfarlig sjukdom och är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (SML). Information om graviditet, risker för smittöverföring till barnet, och tillgängliga profylaktiska åtgärder bör ges till alla HIV-infekterade kvinnor och män i fertil ålder. HIV-infekterade kvinnor får av smittskyddsskäl inte amma sina barn.

En förutsättning för förebyggande åtgärder mot smittöverföring från mor till barn är att kvinnans HIV-infektion är känd under graviditeten. Därför ska alla gravida kvinnor i Sverige enligt Socialstyrelsens föreskrifter erbjudas HIV-test och rådgivning angående skydd mot smitta och smittöverföring av HIV, vid varje graviditet.

Gravida HIV-infekterade kvinnor bör få komma till rådgivning gällande graviditeten och överföringsrisk till barnet snarast möjligt. Hennes aktuella immunstatus måste undersökas och eventuella symptom och sannolika utveckling av HIV-infektionen diskuteras, med hjälp av den tidigare bilden av stabilitet eller progress. Om kvinnan redan har antiviral behandling före graviditeten, bör den vanligtvis fortsättas oförändrad, men i vissa fall ändras eller kompletteras.

Vid nyupptäckt HIV-diagnos inom mödravården under en önskad graviditet uppkommer speciella och oftast större svårigheter vid omhändertagandet av kvinnan/paret än vid tidigare kännedom om HIV-infektionen. Krisreaktion vid diagnos, och den medicinskt och psykosocialt komplicerade rådgivningssituationen kräver mycket tid och stor kunskap från inblandad personal. Kvinnans immunstatus och virusmängd måste klarläggas och har betydelse för fortsatt rådgivning och handläggning. Hos tidigare obehandlade kvinnor där indikation finns för behandling kan starten av medicineringen oftast vänta till början av andra trimestern.

Den blivande barnafaderns och tidigare barns HIV-status bör också klarläggas snarast. Mannens inställning till graviditeten bör komma fram, vilket oftast sker med parets samtidiga deltagande vid samtalen. Vid ny diagnos måste information om HIV/AIDS och smittskydd ges, anmälan och kontaktspårning enligt Smittskyddslagen göras. Täta kontroller, god kontinuitet och nära samarbete mellan de olika vårdgivarna är nödvändigt för att ge optimalt omhändertagande oavsett graviditetsval och utfall. Många av dessa aspekter gäller också vid HIV-diagnos vid abortmottagning.

Vid fortsatt graviditet ska kvinnan kontrolleras kliniskt och laboratoriemässigt enligt gängse rutiner, både hos HIV-specialist och hos gynekolog. För att förebygga uppåtstigande infektioner som kan ge prematur vattenavgång, korioamnionit och endometrit rekommenderas också provtagning för och behandling av andra STI än HIV, i första hand klamydia, gonorré och syfilis. Kontroll av hepatit B- och C-bärarskap bör göras.

Fosterdiagnostik kan ibland bli aktuell och om ultraljud avseende nackuppklarning i kombination med biokemiska markörer visar en hög risk för kromosomskada kan invasiv åtgärd övervägas. Om fostervattenprov görs bör kvinnan dessförinnan ha fått kombinationsbehandling för att virusnivåerna skall bli så låga som möjligt före ingreppet för att i möjligaste mån minska överföringsrisken till foster/barn (se under 6. Överföringsrisk ovan).

 Mödravården av HIV-infekterade kvinnor bör ske på specialistmödravårdsenhet. För att medicinskt och psykosocialt bäst följa den gravida HIV-infekterade kvinnan och hennes partner bör detta ske genom nära och väl organiserat samarbete i ett multidisciplinärt team bestående av HIV-kunnig gynekolog/obstetriker, barnmorska, barnläkare, HIV- specialiserad infektionsläkare och HIV-sjuksköterska. Vidare behövs också nära kontakt med kurator samt vid särskilda behov även HIV-kunnig psykolog och psykiater.

På enheter med få HIV-infekterade gravida kvinnor är det viktigt att utveckla kontaktvägar till centra med större patientflöde och erfarenhet. Här kan det webbaserade systemet InfCareHIV vara till hjälp.

Kvinnan bör få hjälp att etablera kontakt med barnavårdscentralen (BVC) innan förloss­ningen.

HIV är mindre smittsamt än hepatit, men de hygieniska skyddsåtgärder som skall vidtas i sjukvården vid HIV-infektion är desamma som vid smittsam hepatit, och PM om dessa skall finnas till hands på alla ställen där patienter tas om hand. Vid incidenter hos personal innebärande smittrisk såsom vid nålstick med kontaminerat blod vid omhändertagandet av patienter med HIV-infektion, ges numera trippelbehandling med HIV-läkemedel i förebyggande syfte, alltid efter bedömning av grad av exposition. Dessa läkemedel bör sättas in snarast efter den inträffade händelsen och skötas av HIV-specialist. På motsvarande sätt kan tidig behandling ges efter t.ex. "kondomhaveri" med känt smittad partner.

På Referensgruppen för antiviral terapis (RAV) websida www.rav.nu finns nu gällande svenska behandlingsrekommendationer:

Profylax och behandling vid graviditet his HIV-1 Infekterade kvinnor 2013

Antiretroviral behandling av HIV-infektion, 2013

Referenser

Föreskrifter (1, 2)

Svenska behandlingsrekommendationer (3-6)

Epidemiologi (7)

Översiktsartiklar (8-12)

HIV och graviditet (13)

HIV och fosterdiagnostik (14, 15)

Mor-barn transmission (16-27)

HIV och amning (28-30)

  1. Socialstyrelsens föreskrifter om infektionsscreening av gravida. Socialstyrelsens författningssamling 2004:13. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2004-13 
  2. Socialstyrelsens föreskrifter om användning av bröstmjölk m.m. Socialstyrelsens författningssamling 1987:8. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/1987-8
  3. Naver L, Albert J, Belfrage E, Flamholc L, Gisslen M, Gyllensten K, et al. Prophylaxis and treatment of HIV-1 infection in pregnancy: Swedish Recommendations 2010. Scand J Infect Dis2011; 43:411-23.
  4. Referensgruppen för antiviral terapi. Profylax och behandling vid graviditet hos HIV-1 infekterade kvinnor, 2013. http://www.folkhalsomyndigheten.se/referensgruppen-for-antiviral-terapi/rekommendationer/hiv/antiretroviral-behandling-av-hiv-infektion/ 2013
  5. Referensgruppen för antiviral terapi. Antiretroviral behandling av HIV-infektion 2013, uppdaterad version. 
    http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/projektwebbar/rav/rekommendationer/antiretroviral-behandling-hiv-v140210.pdf; 2013 
  6. UNAIDS. Global Report - UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic  2012. http://www.unaidsorg/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/20121120_UNAIDS_Global_Report_2012_with_annexes_enpdf  2012:Accessed December 26, 2013.
  7. Legardy-Williams JK, Jamieson DJ, Read JS. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1: the role of cesarean delivery. Clin Perinatol 2010; 37:777-85, ix.
  8. Read JS. Prevention of mother-to-child transmission of HIV: antiretroviral strategies. Clin Perinatol 2010; 37:765-76, viii.
  9. Mepham SO, Bland RM, Newell ML. Prevention of mother-to-child transmission of HIV in resource-rich and -poor settings. BJOG 2011; 118:202-18.
  10. Anderson J. Women and HIV: motherhood and more. Curr Opin Infect Dis 2012; 25:58-65.
  11. Cadilla A, Qureshi N, Johnson DC. Pediatric antiretroviral therapy. Expert Rev Anti Infect Ther 2010; 8:1381-402.
  12. Martin F, Navaratne L, Khan W, Sarner L, Mercey D, Anderson J, et al. Pregnant women with HIV infection can expect healthy survival: three-year follow-up. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:186-92.
  13. Coll O, Suy A, Hernandez S, Pisa S, Lonca M, Thorne C, et al. Prenatal diagnosis in human immunodeficiency virus-infected women: a new screening program for chromosomal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:192-8.
  14. Mandelbrot L, Jasseron C, Ekoukou D, Batallan A, Bongain A, Pannier E, et al. Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hepatites Virales French Perinatal Cohort. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:160 e1-9.    
  15. Ioannidis JP, Tatsioni A, Abrams EJ, Bulterys M, Coombs RW, Goedert JJ, et al. Maternal viral load and rate of disease progression among vertically HIV-1-infected children: an international meta-analysis. Aids 2004; 18:99-108.
  16. Tubiana R, Le Chenadec J, Rouzioux C, Mandelbrot L, Hamrene K, Dollfus C, et al. Factors associated with mother-to-child transmission of HIV-1 despite a maternal viral load <500 copies/ml at delivery: a case-control study nested in the French perinatal cohort (EPF-ANRS CO1). Clin Infect Dis 2010; 50:585-96.
  17. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O"Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331:1173-80.
  18. The International Perinatal HIV Group.The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1--a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. The International Perinatal HIV Group. N Engl J Med 1999; 340:977-87.
  19. Giaquinto C, Ruga E, De Rossi A, Grosch-Worner I, Mok J, de Jose I, et al. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40:458-65.
  20. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, de Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. Aids 2008; 22:973-81.
  21. Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J, Blanche S, Teglas JP, Dollfus C, et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. Aids 2008; 22:289-99.
  22. Boer K, England K, Godfried MH, Thorne C, Newell ML, Mahdavi S, et al. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in Western Europe. HIV Med2010; 11:368-78.
  23. Graham SM, Holte SE, Peshu NM, Richardson BA, Panteleeff DD, Jaoko WG, et al. Initiation of antiretroviral therapy leads to a rapid decline in cervical and vaginal HIV-1 shedding. Aids2007; 21:501-7.
  24. Naver L, Lindgren S, Belfrage E, Gyllensten K, Lidman K, Gisslen M, et al. Children born to HIV-1-infected women in Sweden in 1982-2003 - Trends in epidemiology and vertical transmission. Jaids-J Acq Imm Def 2006; 42:484-9.
  25. Tariq S, Townsend CL, Cortina-Borja M, Duong T, Elford J, Thorne C, et al. Use of zidovudine-sparing HAART in pregnant HIV-infected women in Europe: 2000-2009. J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 57:326-33.
  26. Nielsen-Saines K, Watts DH, Veloso VG, Bryson YJ, Joao EC, Pilotto JH, et al. Three postpartum antiretroviral regimens to prevent intrapartum HIV infection. The New England journal of medicine 2012; 366:2368-79.   
  27. Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M, Thorne C, de Ruiter A, Lyall H, et al. Earlier initiation of ART and further decline in mother-to-child HIV transmission rates, 2000-2011. Aids 2014;
  28. The Kesho Bora Study Group. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Kesho Bora study): a randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2011; 11:171-80.
  29. Chasela CS, Hudgens MG, Jamieson DJ, Kayira D, Hosseinipour MC, Kourtis AP, et al. Maternal or infant antiretroviral drugs to reduce HIV-1 transmission. N Engl J Med 2010; 362:2271-81.
  30. Coovadia HM, Brown ER, Fowler MG, Chipato T, Moodley D, Manji K, et al. Efficacy and safety of an extended nevirapine regimen in infant children of breastfeeding mothers with HIV-1 infection for prevention of postnatal HIV-1 transmission (HPTN 046): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012; 379:221-8.
women who cheat on their husband go my husband cheated

Sökord:
Uppdaterad: 2014-09-25

Tillbaka

HPV-infektion (Humant Papillom Virus)

Kondylom

Professor, överläkare Sonia Andersson Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Professor Joakim Dillner, Karolinska Universitetslaboratoriet
Med.dr. Anders Strand, Hudkliniken Akademiska Sjukhuset, Uppsala
Biträdande överläkare Nicolas Pejovic, Sachsska barnkliniken, Södersjukhuset
Överläkare, Med.dr. Lena Dillner, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Redaktör Kristina Broliden

Agens

Hittills har mer än 200 olika typer av humant papillomvirus (HPV) kartlagts. De är numrerade efter den ordning som de har karaktäriserats. Omkring 30 olika HPV-typer infekterar genitalområdet. Beteckningen Hög Risk (HR)-HPV används för de HPV-typer som formellt klassificerats som cancerframkallande (onkogena) av WHOs cancerorgan IARC (International Agency for Research on Cancer). Idag finns det 12 HPV-typer för vilka det anses finnas tillräckligt med data för att kunna klassa dem som cancerframkallande: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. HPV66 klassades förut som cancerframkallande, men nya data har gjort att den inte längre klassas som etablerat carcinogen.  De olika cancerframkallande typerna har mycket olika cancerrisker. I synnerhet infektion med HPV16 innebär mycket högre risk än för någon annan HPV-typ. En HPV-infektion betyder inte nödvändigtvis att cancer kommer att utvecklas då andelen infektioner som läker ut spontant är mycket hög. Mediantid till utläkning är cirka åtta månader och cirka 90 %  av infektionerna är utläkta inom tre år.  Riskfaktorer för utveckling av cervixcancer (förutom HPV-smitta) är: persisterande HPV-infektion, höga virusmängder, HPV-typ 16 eller 18, rökning, HIV-infektion, vissa HLA-alleler (i synnerhet HLA DR15/DQ6) samt troligen även långvarig användning av p-piller och samtidig infektion med Chlamydia. 
Infektion med HPV är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för utveckling av cervixcancer. Mer än 99 % av skivepitelcancer i cervix innehåller HPV. I infekterade celler uttrycker HPV två transformerande proteiner (E6 och E7) som åstadkommer en nedbrytning av tumörsuppresssorproteinet p53 och en hämning av suppressorproteinet Rb, varigenom HPV-infekterade celler immortaliseras.

.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

I Sverige är risken för att få kondylom innan 45 års ålder cirka 11 % för kvinnor. Det skedde en kraftig riskökning i början av 1980-talet. Kvinnor födda 1958-1963 har en kumulativ kondylomrisk innan 45 års ålder på under 10 %, men för senare födelsekohorter har risken varit cirka 14 %. Det förefaller inte ha skett några större förändringar i Sverige på senare år, vilket skiljer sig från många andra länder där risken fortsatt öka hela tiden. Ett exempel är Island, som hade en kumulativ kondylomrisk före 24 års ålder på 3 % för kvinnor födda 1958-1963, men där risken fortsatt att öka hela tiden och är uppe i 20 % för kvinnor födda 1979-1986.

 

HPV smittar sexuellt och de flesta sexuellt aktiva kvinnor kommer att ha fått HPV någon gång under livet.  Kvinnor som lever i homosexuellt förhållande löper också risk att smittas med HPV. Risken för smitta är direkt relaterad till antalet partnerbyten. Användning av kondom under hela samlaget har en viss skyddseffekt, som dock inte verkar vara fullständig. Risken för smitta vid enstaka samlag med en infekterad partner är hög, cirka 80 %.
Prevalensen av HPV i åldersgruppen 16–25 år är i Sverige 20–30%. Vid 35 års ålder är cirka 8 % positiva och vid 55 års ålder cirka 5 %. Ett negativt HPV test inom organiserad screening ger ett högt och långvarigt negativt prediktivt värde: de kvinnor som är HPV negativa vid 30 års ålder har mycket liten risk att utveckla dysplasi och cancer under de närmsta 6 åren. 

 

Över hela världen finns det idag HPV-typningsresultat rapporterade för >115,000 kvinnor. Över hela världen är HPV16 den vanligaste infektionen och andelen testade som är positiva för HPV16 är störst hos kvinnor med invasiv cervixcancer > andelen hos kvinnor med höggradiga cervixlesioner >andelen hos kvinnor med låggradiga cervixlesioner. Lägst andel HPV 16 ses hos friska kvinnor.  Det ses endast smärre skillnader mellan olika regioner i världen.

HPV smittar sexuellt och de flesta sexuellt aktiva kvinnor kommer att ha fått HPV någon gång under livet.  Risken för smitta är direkt relaterad till antalet partnerbyten. Användning av kondom under hela samlaget har en viss skyddseffekt, som dock inte verkar vara fullständig. Risken för smitta vid enstaka samlag med en infekterad partner är hög, cirka 80 %.
Prevalensen av HPV i åldersgruppen 16–25 år är i Sverige 20–30%. Vid 35 års ålder är cirka 8 % positiva och vid 55 års ålder cirka 5 %. Ett negativt HPV test inom organiserad screening ger ett högt och långvarigt negativt prediktivt värde: de kvinnor som är HPV negativa vid 30 års ålder har mycket liten risk att utveckla dysplasi och cancer under de närmsta 6 åren. 

 

Över hela världen finns det idag HPV-typningsresultat rapporterade för >115,000 kvinnor. Över hela världen är HPV16 den vanligaste infektionen och andelen testade kvinnor som är positiva för HPV 16 är störst hos kvinnor med invasiv cervixcancer > andelen hos kvinnor med höggradiga cervixlesioner >andelen hos kvinnor med låggradiga cervixlesioner. Lägst andel HPV 16 ses hos friska kvinnor.  Det ses endast smärre skillnader mellan olika regioner i världen.

Klinisk bild

HPV angriper hud och slemhinnor och ger upphov till exofytiska (”spetskondylom”), papulösa eller makulösa genitala vårtor. ”Platta kondylom” eller subkliniska HPV infektioner diagnostiseras bäst med förstoringsinstrument och efter pensling med ättiksyra (3-5%).
HPV infektioner kan vara kosmetiskt störande och/eller orsaka klåda, sprickor och dyspareuni, samt är orsak till precanceröst epitel främst på cervix men även i vagina, på vulva, perianalt mm. Den vanligaste lokalisationen för kliniskt synliga kondylom är i bakre omfånget av vulva och på perineum. Det odifferentierade epitelet i gränsen där skiv- och körtelepitel möts på cervix är det ställe där cervixcancer uppstår. 

Kondylom är ofta lokaliserade inne i vagina eller på ectocervix, alternativt  externt i vulva. Ibland kan man se både intern och extern lokalisation av kondylom. Det totala antalet personer som sökte för kondylom i Sverige 2009 var ca 18000, av dem var 46% kvinnor. Av dessa hade 87% externa kondylom.


Differentialdiagnoser att tänka på är naevi, mollusker, talgkörtlar, candida, Lichen sclerosus samt Lichen simplex chronicus. Virus angriper endast hud och slemhinnor och förekommer inte i blodbanan. Det naturliga antikroppssvaret är ganska svagt och utvecklas först omkring ett år efter infektionen. infektionen.

Infektion hos den gravida kvinnan

Kondylom växer till under graviditet och kan bli mycket stora. Den hormonella situationen som bl.a. orsakar ett nedsatt lokalt immunförsvar, gör att kondylom kan vara svåra att komma till rätta med. Om de engagerar cervix, bör riktade biopsier tas därifrån för att utesluta cancer. Om kondylomen är stora så kan de rent mekaniskt försvåra förlossningen och framkalla blödningar och därför kan sectio övervägas i dessa fall.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Juvenila larynxpapillom är en svår men lyckligtvis ovanlig sjukdom som uppkommer främst hos barn till unga förstföderskor med kondylom. Trots att det är benigna tumörer så kan de orsaka övre luftvägshinder. Behandlingen är kirurgisk men har hög recidivfrekvens. 

 

Medan HPV6 är dominerande som orsak till kondylom hos mamman (vanligen >75% av alla kondylom), med HPV11 vanligen på andra plats med endast cirka 5 % av kondylomen, så är HPV11 mycket vanligare hos barn med juvenila larynxpapillom. Det är ungefär lika vanligt med HPV11 som HPV6 i denna patientgrupp. Orsaken till varför HPV11 verkar smitta barnet lättare är inte känd.

 

Den höga andelen HPV11 hos barn med larynxpapillom är orsaken till att HPV11 är inkluderat i ett av de två förebyggande vacciner som finns på marknaden idag.
Sectio förhindrar inte alltid vertikal överföring av HPV.  De största studierna som gjorts är från USA och har funnit en minskad överföringsrisk vid sectio. I USA är därför sectio vanligt om modern har kondylom. Svenska rekommendationer anser inte att detta är motiverat, på grund av den låga överföringsrisken. Om kondylom upptäcks under graviditet behöver de enbart behandlas om de är omfattande och lokalisationen utgör ett förlossningshinder (se avsnitt Terapi).

Överföringsrisk

Risken för vertikal överföring av HPV så att barnet får juvenil respiratorisk papillomatos i samband med förlossning från moder med kondylom är debatterad, men har uppskattats till cirka 0,7 %. 
Genitala vårtor i nyföddhetsperioden eller småbarnsåren är oftast lokaliserade till perineum och perianalregionen. Könsfördelningen är lika. Kopplingen till sexuellt övergrepp är kontroversiell och enbart fynd av genitala kondylom hos barn bör inte föranleda utredning med frågeställning övergrepp, såvida det inte också finns andra omständigheter som ger misstanke härom. Lokalbehandling med Podophyllotoxin.

Laboratoriemetoder

De vanligaste metoderna för att skilja de olika HPV typerna från varandra är baserade på analyser av HPV DNA eller RNA. 
För screening av om en kvinna är negativ eller positiv för ett onkogent virus används vanligen billigare metoder som endast ger svaret HPV-positiv/HPV-negativ eller endast en partiell typning som ger svaret HPV16/HPV18/HPVAnnan/HPV-Negativ. Detta är en viktig begränsning, eftersom man då inte kan definiera en persisterande infektion d.v.s. om samma HR-HPV typ kvarstår hos en kvinna vid förnyad testning. Från de flesta laboratorier kan man beställa en fullständig HPV-typning som ger exakt besked.

Diagnos av moderns infektion

Vätske-baserade cellprover som tas från cervix för screening kan också användas för HPV-testning och/eller HPV-typning, vilket då kan beställas på cytologiremissen. 
Alternativt kan ett särskilt prov tas med provtagningsborste från cervix (s.k. Cytobrush) eller från det misstänkta kondylomet. Provet slammas i så fall upp i ett rör med 0.9% NaCl-lösning och skickas sedan till det virologiska laboratoriet. Hemprovtagning är också möjlig. Det organiserade screeningprogrammet rekommenderar att kvinnor som uteblivit sex gånger efter kallelse skall erbjudas antingen telefonrådgivning eller hemprovtagning för HPV.

Det är också möjligt att begära HPV-testning på biopsier eller bortknipsade kondylom.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Diagnos av fosterinfektion är ej aktuellt. Diagnos av barnets infektion sker kliniskt eller med cellmaterial från lesionen enligt ovan.

Profylax

Det finns idag tre godkända profylaktiska vacciner. ”Gardasil” är ett profylaktiskt vaccin som skyddar mot papillomavirustyperna 6,11,16 och 18. Det förväntas att ge ett 70 %-igt skydd mot cervixcancer och 90%-igt skydd mot kondylom. ”Cervarix” ger skydd mot HPV typ 16 och 18 samt ett visst överlappande kors-skydd mot HPV typ 45, 31 och 33. ”Gardasil 9” är en utvidgning av Gardasil som innehåller vaccin mot HPV-typerna HPV6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 och 58). Dessa typer ansvarar för 90 % av cervixcancer, 80 % av CIN3+ förändringar, 75 % av vulva, vagina och analcancer samt 90 % av kondylom.  Skyddseffekten mot infektion med de typer som ingår i vaccinet är mycket hög för alla tre  vaccinerna. Alla vaccinerna verkar även ge ett långvarigt skydd mot de typer som ingår.  Vaccinerna har varit godkända sedan 2006 (Gardasil),  2007 (Cervarix) och 2015 (Gardasil 9) och det finns idag omfattande erfarenheter med >200 miljoner vaccinationer genomförda i världen. 
Organiserade vaccinationsprogram är idag genomförda i de flesta länder i västvärlden, men även i Australien och i många låg och mellaninkomstländer. De högsta andelarna av befolkningen som täcks av vaccinationsprogram i världen rapporteras från Rwanda samt från Bhutan.  Inom Europa har i synnerhet Skottland, England och Danmark mycket hög vaccinationstäckning. 
Vaccination har högst kostnadseffektivitet om det ges till flickor innan sexualdebuten. Eftersom vaccinerna saknar effekt om man redan är smittad så finns en gradvis minskande effekt ju högre upp i åldrarna som vaccination ges. De flesta organiserade program (inklusive Sverige) ger gratis vaccination till flickor i åldrarna 10-18 års ålder, men det finns exempel på att organiserad vaccination ges högre upp i åldrarna. Exempelvis ger Danmark och Stockholms Läns Landsting organiserad vaccination upp till 26 års ålder. Vaccination av pojkar har ungefär halva effekten på infektionsspridning som vaccination av flickor och vaccination av pojkar är idag infört endast i ett begränsat antal länder, som t ex Australien, USA och delar av Tyskland. 
I länder som började tidigt med HPV-vaccination (som Australien och Danmark) har kondylom blivit en ovanlig sjukdom. I Australien har även PCR-påvisning av HPV blivit ovanlig, även bland kvinnor som besöker STI-kliniker. Minskning av juvenil papillomatos hos barn har inte rapporterats än, men rimligen är det bara en tidsfråga innan även denna sjukdom försvinner. 
Barn med juvenil respiratorisk papillomatos har ovanligt låga/obefintliga nivåer av naturliga antikroppar mot HPV och det är möjligt att bristande antikroppssvar kan vara en del av patogenesen bakom den höga recidivrisken. Trots att HPV-vaccination inte har någon effekt hos redan smittade har därför HPV-vaccination provats hos barn med juvenil larynxpapillomatos med frågeställningen om det minskar recidivrisken. Det finns endast icke-kontrollerade studier (s.k. fasII-studier) rapporterade. Dessa har antytt att kontrollerade studier av HPV-vaccination på denna indikation kan vara motiverade. 
Det saknas säkerhetsdata för HPV-vaccination av gravida och HPV-vaccination av gravida kvinnor med kondylom i avsikt att genom transplacental överföring av skyddande antikroppar till barnet förhindra överföring av smitta till barnet. HPV vaccination under graviditet skall därför inte göras. Möjligheten att ge HPV-vaccin till det nyfödda barnet till en mor med kondylom (”post-expositionsprofylax”) har inte provats och då det saknas säkerhetsdata kan detta inte rekommenderas.

Terapi

Om eventuell samtidigt förekommande vaginal infektion behandlas, kan det mycket väl hända att kondylomen spontanläker. Enstaka yttre skaftade kondylom kan tas bort med sax, biopsitång, triklorättikssyra eller med kryokirurgi. Riktade biopsier bör alltid tas från portiokondylom, då det inte går att utesluta neoplastiskt inslag på annat sätt. Podophyllotoxin är kontraindicerat under graviditet. Aldara, ett immunomodulatoriskt medel, är nyligen registrerat för yttre kondylom men erfarenhet av detta medel under graviditet föreligger inte.
Stora och utbredda kondylomhärdar hos gravida kan avlägsnas med laser.
Eftersom recidivrisken är mycket stor är det bäst att vänta till 4-5 veckor före beräknad förlossning för att sanera inför förlossningen. Omfattande recidiv hinner i allmänhet inte uppstå inom 4 veckor. I puerperiet går ofta kondylom i spontan regress, sannolikt beroende på ändrade cirkulatoriska och hormonella förhållanden.

Svenska erfarenheter

I dagsläget rapproteras om en vaccinationstäckning av skolvaccinationerna om cirka 80 %, vilket bör leda till en kraftig minskning – men inte totalt försvinnande – av kondylom och juvenil papillomatos. Infektionsepidemiologiska modeller förutsäger totalt försvinnande först vid ca 95 % vaccinationstäckning av flickor (vid vaccination av endast flickor) eller vid cirka 70 % vaccinationstäckning av både flickor och pojkar.

Handläggning

Se ovan under punkt 11.

Referenser

  1. Dillner J., Primary human papillomavirus testing in organized cervical screening.  Opin. Obstet. Gynecol.2013: Feb; 25(1):11-6.
  2. Guan P., Howell-Jones R., Li N., Bruni L., de Sanjosé S., Franceschi S., Clifford GM. Human papillomavirus types in 115,789 HPV-positive women: a meta-analysis from cervical infection to cancer.  J.Cancer.2012: Nov.15; 131(10):2349-59.
  3. Poljak M.,Cuzick J., Kocjan BJ., Iftner T., Dillner J., Arbyn M. Nucleic acid tests for the detection of alpha human papillomaviruses. 2012: Nov.20; 30 suppl.5:F100-6.
  4. Dillner J., Arbyn M., Unger E., Dillner L. Monitoring of human papillomavirus vaccination.  Exp Immunol. 2011: Jan; 163 (1): 17-25.
  5. Campisi P., Hawkes M., Simpson K.: Canadian Juvenile Recurrent Respiratory Papillomatosis working Group. The epidemiology of juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis deived from a population level national database. 2010.Jun; 120(6):1233-45.
  6. Tegnell A., Dillner J., Andrae B. Introduction of human papillomavirus (HPV) vaccination in Sweden. Euro Surveill.2009. Feb.12; 14(6). Pii:19119.
  7. Bouvard V., Baan R.,Staif K.,Grosse Y., Secretan B., El Ghiassassi F., Benbrahim-Tallaa L.,Guha N., Freeman C., Calichet L., Cogliano V.,on behalf of the WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. A review of human carcinogens -Part B: biological agents.The Lancet Oncology. Apr.10 (4):321-322.
  8. Kjaer SK., Tran TN., Sparen P.,Tryggvadottir L.,Munk C., Dasbach E.,Liaw KL., Nygård J., Nygård M. The burden of genital warts: a study of nearly 70, 000 women from general female population in the 4 Nordic countries. Infect.Dis.2007. Nov.15;196(10):1447-54.
  9. Ellinor Östensson1*, Maria Fröberg2, Amy Leval3, Ann-Cathrin Hellström4, Magnus Bäcklund5, Niklas Zethraeus6, and Sonia Andersson1 Cost of Preventing, Managing, and Treating Human Papillomavirus (HPV)-related Diseases in Sweden before the Introduction of Quadrivalent HPV Vaccination.

Sökord:
Uppdaterad: 2015-11-11

Tillbaka

Infektionsscreening av gravida kvinnor

Docent Marianne Forsgren, Emeritus Klinisk virologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Med dr Anna Glantz Mödrahälsovårdsöverläkare Göteborg
Docent Marie Studahl, överläkare, Infektion Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Redaktör Marie Studahl
Kapitlet handlar om screening för hepatit B, HIV och syfilis samt ger synpunkter på rekommendation om immunitetsprövning mot rubella, provtagning för hepatit C, cytomegalovirus (CMV) och toxoplasmos under graviditet. Kapitlet tar inte upp klamydia, tuberkulos, grupp B streptokocker eller andra agens. Se vidare respektive kapitelavsnitt i INFPREG.

Socialstyrelsens föreskrifter om screening mot Hepatit B, HIV och Syfilis

 

I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras föreskrifter och allmänna råd samt kungörelser.

Föreskrifter är bindande regler.

Allmänna råd innehåller rekommendationer om hur en författning kan eller bör tillämpas och utesluter inte andra sätt att uppnå de mål som avses i författningen.

Kungörelser är oftast upphävanden av allmänna råd.

Med stöd av 12§ smittskyddsförordningen (2004:255) föreskriver Socialstyrelsen

1 § Vårdgivare ska erbjudaalla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, HIV-infektion och syfilis.
Undantag får göras vad avser provtagning för HIV om kvinnan redan befunnits ha HIV-infektion och vad avser provtagning för hepatit B om det redan är känt att kvinnan har hepatit B i smittsamt skede.

2 § Provtagningen enligt 1§ skall erbjudas kvinnan så tidigt under graviditeten att det är möjligt att vidta medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdomen.

Föreskrifterna SOSFS  2004:13, som trädde i kraft den 1 februari 2005, kan läsas på Socialstyrelsens websida.

std diseases can you get chlamydia from oral gonorrhea treatment
how do you know your wife cheated on you blog.sitters4charities.org why do i want my wife to cheat on me
i cheated on my husband and never told him why did i cheat on my husband my husband and i both cheated

Tidpunkt för screeningprover - eventuell upprepad provtagning

Screeningsprov tas så tidigt i graviditeten som möjligt. Tidig upptäckt av infektion hos modern ökar chansen att kunna skydda barnet från smitta och sjukdom, förebygga framtida sjukdom hos modern och hindra vidare smittspridning.

Om kvinnan kan ha varit utsatt för ny smittrisk (lever med eget/partners riskbeteende/missbruk) rekommenderas förnyad provtagning, förslagsvis i graviditetsvecka 25, då det fortfarande finns tid att behandla kvinnan under pågående graviditet och därmed minska smittrisken för barnet.

Ny smitta under graviditet kan också förebyggas genom erbjudande om provtagning för hepatit B/HIV/syfilis till osmittad kvinnas partner som bedöms ha ökad risk att vara smittad. Förnyad provtagning på mor/barn i anslutning till partus kan också övervägas i särskilda fall.

Serum sparas i nationell serumbank - biobanktillstånd

Serum taget för infektionsscreening under graviditet sparas rutinmässigt i biobank. Rutiner för korttids- och långtidsförvaring varierar mellan olika landsting, men vanligen fryses provet och sparas på anlitat laboratorium under en period av 5 år. I vissa landsting överförs de sedan till en nationell serumbank.

Serum taget för infektionsscreening under graviditet sparas rutinmässigt i biobank. Rutiner för korttids- och långtidsförvaring varierar mellan olika landsting, men vanligen fryses provet och sparas på anlitat laboratorium under en period av 5 år. I vissa landsting överförs de sedan till en nationell serumbank.

Biobanksprov kan exempelvis användas för att:

  • undersöka immunitet hos en gravid kvinna som blivit utsatt för vattkopps- eller mässlingssmitta
  • avgöra om genital herpes, som dyker upp för första gången kort tid före förlossningen är en primär eller recidiverande infektion
  • genom jämförelse av fryst serumprov från graviditet och PKU-prov från barnet utreda misstänkt kongenital infektion hos ett barn (CMV, toxoplasmos).

Stora serumbanker är därtill av stort värde för:

  • kartläggning av smittsamma sjukdomar för att kunna förhindra att dessa sprids
  • forskningsprojekt som kan föra den medicinska utvecklingen framåt

För forskningsändamål är prövning av etisk prövningsnämnd obligatorisk.

Hepatit B

Smittvägar och risk

Blodsmitta, sexuell smitta. Mor-barn smitta främst kring förlossningen.

Infektion hos nyfödda medför mycket stor risk för kronisk infektion, som liksom för den infekterade modern kan medföra allvarlig leverpåverkan i form av levercirrhos och levercellscancer.

Epidemiologi

WHO beräknar att det finns mer än 2 miljarder människor i världen som har haft hepatit B och minst 350 miljoner kroniska bärare som riskerar att fåleversjukdom/cancer.

WHO gör en global satsning för att genom barnvaccination utrota hepatit B-smitta i världen.

Profylax

Provtagning på alla gravida och profylax till nyfödd som vid födelsen kan exponerats för hepatit B-smitta hos modern.

Allmän vaccination av alla barn utförs i de flesta länder. I Sverige ingår hepatit B i barnvaccinationsprogrammet sedan 2014 enligt Socialstyrelsens rekommendation (rekommendation 2014-3-7). Hepatit B-vaccin inkluderas i hexavalent vaccin (vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, hepatit B, polio och Haemophilus typ b), som erbjuds vid 3, 5 och 12 månaders ålder. I landsting som ännu inte infört allmän hepatit B vaccination ska barnhälsovården erbjuda vaccin till alla barn med härkomst från länder med hög frekvens hepatit B.

Provtagning och handläggning

Screeningsanalys: HBsAg

En positiv reaktion innebär kronisk eller akut infektion med hepatit B-virus.

Vid positiv HBsAg utförs kompletterande analyser (HBeAg, HBV-DNA, anti-HBe) för att bestämma graden av smittsamhet hos modern, som avgör vilken profylax barnet ska ges vid förlossningen. Gravid kvinna med kronisk infektion ska bedömas av/i samråd med infektionsläkare avseende smittsamhet, behov av uppföljning och eventuell antiviral terapi före och/eller efter förlossning.

Profylax vid infektion hos modern

Om moderns har högsmittsam hepatit B ges barnet profylax med både immunoglobulin och vaccin. Vid måttlig eller låg smittsamhet hos modern ges enbart vaccin. 

Profylax ska ges snarast möjligt efter födelsen, och förebygger då smittöverföring i mer än 95%. Antiviral terapi givet till högsmittsam kvinna i slutet av graviditeten kan reducera smittrisken ytterligare. Uppföljande vaccindoser till barnet ska ges under första levnadsåret.

Fungerande samarbetsrutiner mellan mödrahälsovård, förlossningsvård, infektionssjukvård och barnhälsovård är en förutsättning för adekvat handläggning.

Mer information

INFPREG:s hepatit B-kapitel

Folkhalsomyndighetens Hepatit B avsnitt

Socialstyrelsens rekommendation 2014-3-7 om hepatit B vaccination Information/rekommendation RAV:s hemsida

Information från anlitat laboratorium och/eller smittskyddsenheten i regionen 

HIV

Smittvägar och risk

Sexuell smitta, blodsmitta, mor-barnsmitta. Risk för mor-barn smitta främst sent i graviditeten/vid förlossning och genom amning. Utan förebyggande åtgärder är smittrisken från mor till barn 20-25 %. Obehandlad infektion medför utveckling till AIDS.

Epidemiologi

Under 2012 uppskattade UNAIDS att 35,3 miljoner människor i världen levde med HIV, varav ungefär hälften var kvinnor. Antalet nyinfekterade barn via mor-barn smitta var 260 000, stadigt minskande beroende på ökande tillgång till terapi. Majoriteten HIV-infekterade föds i Afrika-Asien. Screening av samtliga gravida kvinnor i Sverige har sedan 1987 fram till och med 2012 identifierat 357 HIV-infekterade (13 infekterade kvinnor 2012). I det svenska uppföljningsmaterialet har mycket få barn födda 1999 eller senare smittats, när moderns infektion varit känd före förlossningen. 2012 smittades ett barn vars mor infekterats vid en tidpunkt efter ett negativt HIV-test, vilket understryker vikten av att tänka på förnyad provtagning av kvinnan och eventuell partner om kvinnan är utsatt för smittrisk.

Profylax

Förebyggande åtgärder hindrar effektivt smitta till barnet. Antiviral terapi – bromsmediciner -  ger goda möjligheter att hålla kvinnans infektion under kontroll. Vid välbehandlad HIV-infektion beräknas smittrisken vara låg (<5%) vid samlag och vid okomplicerad vaginal förlossning.

Provtagning och handläggning

Screeningsanalys: kombinerad HIV antigen-antikroppstest. Känsligheten och specificiteten i dessa tester är mycket hög men vid ett positivt screeningtest utförs alltid kompletterande analyser.

Om de kompletterande analyserna bekräftar HIV-infektion begärs och analyseras alltid ett kontrollprov för att utesluta provförväxling i något led. Först då kan patienten underrättas om positivt utfall och kvinnan och hennes familj tas om hand av ett multidisciplinärt team med specialkompetens.

Den höga sensitiviteten i screeningtestet medför viss ospecifik reaktivitet i ca 1/1000 tester (=”falskt positivt”). I dessa fall är kompletterande tester negativa. Laboratorier har som rutin att i dessa fall begära ett nytt prov efter några veckor alternativt 2-3 månader för att säkert kunna utesluta eller bekräfta tidig, primär HIV-infektion. Vid osäkerhet om huruvida kvinnan är HIV-infekterad eller inte kan oron vara stark, även då anamnes och andra omständigheter talar emot sannolikheten av HIV-bärarskap. Snabbt svar på förnyade analyser är därför viktigt liksom psykologiskt stöd under väntetiden på det slutgiltiga resultatet.

För diagnostik av HIV-status hos barn till HIV-infekterade mödrar används direkt viruspåvisning med kvantitativ HIV-RNA-test.

Information

INFPREG:s  HIV- kapitel

Information/Rekommendation på RAV:s hemsida

Syfilis (lues)

Smittvägar och risk

Sexuell smitta, transplacentär mor-barn smitta. Fosterinfektion medför risk för intrauterin fosterdöd, prematur födsel och tidigt eller sent debuterande syfilis hos barnet med skador på ett flertal organ. Risken är avhängig graden av moderns smittsamhet. Syfilis överförs från mor till foster först under andra hälften av graviditeten. Behandling av moderns infektion under första hälften av graviditeten hindrar därför att infektionen drabbar fostret.

Epidemiologi

Globalt skattas att cirka 11 miljoner syfilisfall inträffar årligen. Syfilisskador hos barn är fortfarande ett mycket stort problem i utvecklingsländer, vilket kommit i skymundan av HIV-epidemin. Man ser en ökning av syfilisfall även i Västeuropa, både inom gruppen män som har sex med män och som heterosexuell smitta. Denna ökning har dessbättre inte registrerats hos gravida kvinnor. 

Provtagning och handläggning

Screeninganalyser varierar mellan laboratorier. Antingen används ospecifika tester som VDRL (VenerealDisease Research Laboratory) eller RPR (Rapid Plasma Reagin). Positiv reaktion erhålls vid syfilis men även vid andra infektioner och är ibland också ”falskt positivt”. Därför används nu allt oftare olika typer av mer specifika immuntest. Även sådana tester kräver emellertid konfirmering med kompletterande analyser som TPHA/TPPA (TreponemaPallidum Hem/Particle Agglutination) och ELISA för IgG och IgM.  

En positiv screeningstest under graviditeten måste alltid utvärderas med specifik Treponemapallidum test.

Det kan vara svårt att avgöra om infektionen fortfarande är aktiv, latent eller utläkt efter adekvat behandling, liksom att värdera om genomförd behandling varit adekvat.

Andra problem vid tolkningen av provsvar gäller kvinnor som kommer från områden där de icke veneriska treponematoserna yaws, pinta och endemisk syfilis förekommer (Afrika, Syd- och Mellanamerika, Indonesien). Dessa ger positiva reaktioner vilka inte kan skiljas serologiskt från venerisk syfilis. Icke veneriska treponematoser ger dock mycket sällan fosterinfektion.

Vid oklart eller positivt utfall konsultera venereolog.

Besked till kvinnan ska inte ges förrän resultat av kompletterande tester anlänt och sammanvägts med kliniska och epidemiologiska data.  

Om den gravida kvinnan har en obehandlad syfilis - oavsett stadium - ska hon antibiotikabehandlas av/i samråd med venereolog. Behandling sker i första hand med långverkande penicillin.

Information

INFPREG:s syfiliskapitel

Rubella (röda hund)

Smittrisk och risk

Luftburen smitta. Risk för mor-barn smitta hög med teratogen effekt på hjärta-kärl-syn-hörselorgan vid insjuknande under de 12 första graviditetsveckorna. Vid smitta under de första 12-16 veckorna dominerar hörselskador.

Epidemiologi

Många länder saknar helt vaccinationsprogram mot rubella. I vissa länder (även inom Europa) där rubella ingår i vaccinationsprogrammet är följsamheten ändå otillräcklig vilket kan leda till endemisk spridning. I Europa rapporterades år 2011-2013 >79 000 fall av rubella, där huvudparten var från Ukraina, Rumänien och Polen. Massvaccinationskampanjer pågår i WHOs regi, där målet är att rubella skall vara eliminerat i Europa år 2015 och år 2020 i Asien/Afrika. WHO uppskattar att det föds cirka 100 000 rubellaskadade barn i världen varje år.

I Sverige har anslutningen till MPR-vaccination varit hög och immuniteten i befolkningen är god. Rubella är inte längre endemiskt i Skandinavien. Enstaka importfall förekommer varje år. År 2012 insjuknade ett femtiotal personer i rubella inom en grupp ovaccinerade individer. Smittspridning utanför denna grupp har inte noterats.

Rubellaskador hos barn till mödrar smittade inom Sverige har inte rapporterats på över 25 år. Men ett svårt skadat barn föddes i Sverige 2011 av en kvinna som smittats vid besök i sitt asiatiska hemland. Ytterligare ett rubellaskadat barn har sedan fötts av en utlandsfödd kvinna som anlände till Sverige först i sen graviditet.

Immunitetsprövning av gravida kvinnor och MPR-vaccination postpartum till nyförlösta kvinnor utan fullgod immunitet har erbjudits från mitten av 1970-talet.  

Provtagning och handläggning

Rekommendationen om immunitetsprövning (SOSFS 1982:13) gäller i princip alla gravida kvinnor.  Immunitetsprövning bör minst omfatta alla kvinnor som första gången söker mödravård i Sverige speciellt invandrade kvinnor som inte nåtts av erbjudande om vaccination eller immunitetsprövning och kvinnor som vuxit upp i Sverige men ändå inte vaccinerats. Undantag kan göras om testande laboratorium tidigare konstaterat immunitet hos kvinnan.

Orsaken till att immunitetsprövning av gravida kvinnor samt vaccination postpartum ännu rekommenderas, trots att majoriteten av gravida kvinnor är vaccinerade som barn är att:
    - fosterskador till följd av rubella är svåra – det är viktigt att förhindra även enstaka fall.
    - barn med medfödd rubellainfektion är smittsamma och utgör kroniska smittkällor, även om de inte har några uppenbara skador själva.
    - det är vanligt att kvinnor i tidig graviditet reser till de delar av Europa, Asien och Afrika där rubella fortfarande är endemiskt förekommande.
    - en ökande andel gravida kvinnor kommer från länder utan vaccinationsprogram och saknar i högre utsträckning än svenska vaccinerade kvinnor immunitet mot rubella. 
    - vaccination borde förläggas redan före graviditet, men det har hittills visat sig svårt att nå dessa kvinnor före graviditet. Alla gravida kan emellertid nås när de första gången söker svensk mödravård. 
    - kvinnor föder barn i allt högre åldrar – skyddet av vaccinationer i barnaåldern kan avta med tiden. Påspädning av avtagande immunitet sker inte som förr genom exposition för naturlig smitta.

Screeningsmetod: Rubella IgG antikroppsaktivitet mätt med olika immunbaserade tester.

  • Internationellt antagen gräns för immunitet är 10 IU.

 

Profylax

Vaccination postpartum rekommenderas vid:

Negativ aktivitet                  tolkas som              mottaglig för rubella

Låg aktivitet (<10 IU)          tolkas som              osäker immunitet  

Tolkningsproblem virologiskt  och åtgärd

Negativ antikroppsaktivitet: Vaccination postpartum rekommenderas − även om kvinnan har pålitlig uppgift om två vaccinationer som barn.

Mycket låg antikroppsaktivitet trots uppgift om tidigare (en eller två) vaccination(er): vaccination postpartum rekommenderas. Om hon åter provtas nästföljande graviditet med samma resultat bör hon få besked att hon med stor sannolikt är skyddad mot rubellainfektion.  
Hon kan ännu en gång erbjudas vaccination postpartum – några problem vid förnyad vaccination har inte iakttagits. Ytterligare vaccination bedöms inte meningsfull - undantag endast om blodtransfusion getts i samband med tidigare vaccination.
Tidigare ovaccinerad kvinna utan säker immunitet rekommenderas ävenen andra dos inför befarad förhöjd risk att bli utsatt för smitta 
     - inför utlandsresa
     - inför arbete inom vård och omsorg
Kvinnan ska förses med information om vart hon kan vända sig, fo¨r att få denna andra vaccination Tidpunkt: minst en månad efter den första dosen. (om blodtransfusion getts: minst 3 månader)

Kvinna med nedsatt immunförsvar hänvisas till specialistmottagning för rådgivning respektive vaccinationsplanering.

Information

INFPREG:s rubella-kapitel

Mässling och röda hund - ett kunskapsunderlag till nationell handlingsplan Socialstyrelsens webplats http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-11-15

Hepatit C

Smittväg och risk

Blodsmitta, låg men inte obefintlig risk för sexuell smitta.
Hepatit C-infektion blir ofta kronisk och medför risk för leverskada (levercirrhos, levercellscancer) senare i livet.
Risk för mor-barn överföring är låg (1-5%)

Epidemiologi

Hepatit C är globalt en vanligt förekommande infektion med cirka 170 miljoner smittade personer och idag den vanligaste bakomliggande orsaken till levertransplantation.

I Sverige beräknas ungefär 50 000 personer vara smittade med hepatit C men infektionen anses inte allmänt spridd i befolkningen. Smittade – ofta utan symtom – återfinns framför allt bland individer med intravenöst narkotikamissbruk (även vid enstaka injektioner i ungdomen), som tatuerat/piercat sig i ohygieniska miljöer, fått blodtransfusioner eller andra blodprodukter före 1992, sexualvanor med ökad risk för blodsmitta (t ex analsex på ett sätt som medför sprickbildning).  

Provtagning och handläggning

Antikroppstest mot hepatit C används som screeningsmetod. Positiv reaktion måste konfirmeras. Kronisk infektion spåras med PCR HCV- RNA, viruskoncentrationen speglar graden av smittsamhet.

Allmän screening under graviditet har hittills inte bedömts meningsfull eftersom smitta från mor till barn förekommer men är ovanlig (<5%) och då effektiva åtgärder för att förebygga överföring av smitta till barnet ännu saknas. Kartläggning pågår för att värdera effekten av allmän screening för hepatit C under graviditet i vår population.
Riktad screening till riskgrupper och till kvinnor som är partners till riskgrupper (se ovan) rekommenderas.

Hepatit-C positiva gravida kvinnor skall bedömas av infektionsläkare för uppföljning och ställningstagande till behandling efter förlossningen, barnet skall också följas upp. 

Profylax saknas

Vaccin finns ännu inte men behandlingsmöjligheter, som leder till hög utläkningsfrekvens, finns nu tillgängliga. De aktuella läkemedlen kan inte ges till gravida.  

Information

Infpreg:s hepatit C-kapitel

Cytomegalvirus

Smittväg och risk

CMV infektion sprids genom kontakt mellan smittsamma kroppsvätskor (saliv, nässekret, bröstmjölk, urin) och mottagarens slemhinnor. CMV överförs ofta via amning tidigt i livet om modern tidigare haft CMV och många smittade barn (oberoende av symtom) är smittsamma virusutsöndrare under första åren. Smittöverföring senare i livet:” kissing disease” och sexuell smitta.
Mor-barn-smitta under graviditet är inte ovanlig och kan medföra risk för påverkan av fosterhjärnans tidiga utveckling och hörselskador. 

Epidemiologi

Frekvensen av kongenital CMV är okänd globalt, men varierar mellan 0,2-4 % av födda barn, högsta frekvensen i låginkomstmiljöer. Upp till 1/5 av de kongenitalt smittade barnen får någon form av skador.
I Sverige beräknas en liten andel medfödda CNS skador och cirka 20% av icke ärftliga hörselskador vara orsakade av intrauterin CMV infektion. Uppskattningsvis 30-75 barn får lindriga till svåra skador varje år.  

Medicinsk profylax saknas

Profylax är ännu inte möjlig. Förutom den tysta karaktären av infektionen – såväl moderns som barnets infektion är oftast asymtomatisk eller inte igenkänd - utgör mångfalden av olika virusstammar ett problem. Även om man en gång haft en stam av CMV är man endast delvis skyddad mot ny infektion med andra stammar. Enligt svensk kartläggning orsakas lika många skador av förnyad som förstagångs -infektion med CMV. Vaccin finns ännu inte. 

Profylax med enkla hygienska åtgärder

Små barn, friska som sjuka, kan vara smittkällor för CMV. Många barn utsöndrar stora mängder CMV i saliv och urin under de första åren utan att det märks. Det är därför viktigt att sprida information till alla kvinnor i barnafödande ålder var CMV-smitta finns och hur man kan undgå att bli smittad: 

Smittöverföring kan hindras genom enkla hygieniska åtgärder, särskilt vid skötsel av småbarn så att man inte omedvetet för otvättade händer till egen mun-näsa-ögon. Man ska också undvika att få barnets saliv i munnen (t ex fukta barnets använda napp i egen mun, smaka på barnets använda sked om maten är lagom varm, pussa barnet på munnen). 

Inom sjukvården finns många immunsupprimerade patienter som utsöndrar stora mängder CMV. Basala hygienrutiner har visats förebygga överföring till personalen. Handtvätt med tvål och vatten (liksom vanliga desinfektionsmedel) förebygger effektivt smittöverföring . CMV screening av personal i fertil ålder rekommenderas inte.

Provtagning

Screening genom immunitetsundersökning är ännu inte en framkomlig väg eftersom moderns infektion inte kan behandlas för att minska fosterrisken, och för att genomgången infektion inte skyddar mot infektion av annan stam av virus.
Utvecklingen inom området följs kontinuerligt.

Information

INFPREG:s CMV-kapitel

Toxoplasma

Smittväg och risk

Människan smittas främst vid förtäring av mat som innehåller parasitcystor, t.ex. otillräckligt upphettat (<65°), icke fryst kött (får-, svin-, get- men sällan nötkött), vid intag av grönsaker, bär, frukt med parasitägg på skalet eller vid kontakt med kontaminerad jord t.ex. vid trädgårdsskötsel samt vid otillräcklig handhygien vid hantering av kattavföring.

Toxoplasma-infektion hos en gravid kvinna kan överföras till fostret och ge skador på hjärna, syn och hörsel. Betydelsen är inte känd i hela sin omfattning men smittrisken är mindre i nordliga länder än i fuktigare varma länder (ökad smittrisk vid turistresor).  

Epidemiologi

Toxoplasmos är ett globalt problem, med svåra infektioner hos immunsupprimerade.

Endast personer som tidigare inte haft toxoplasmainfektion (=inga påvisbara antikroppar mot toxoplasma) är mottaglig.

Svenska erfarenheter visar en minskande frekvens genomgången infektion hos gravida kvinnor uppvuxna i Sverige (seropositivitet<10%) och mycket få fall av kongenital toxoplasmainfektion (7,5/100 000 födda barn).

Profylax saknas

I Sverige har man därför valt hygienråd och kostrådgivning som metod att minska risken för toxoplasmainfektion under graviditeten. Serologisk screening under graviditet bedöms inte som en effektiv metod, och skulle också bli kostsam eftersom upprepad provtagning skulle krävas för att få eventuell effekt. 

Screening av nyfödda har diskuterats men mer data krävs för att klarlägga om behandling efter födelsen förbättrar barnets prognos på ett avgörande sätt.

Provtagning och handläggning

Vid symtom på aktuell toxoplasma-infektion hos den gravida kvinnan ska däremot serumprov för serologisk diagnostik tas och behandling ges.

Information

INFPREG:s toxoplasma-kapitel

Livsmedelsverkets hemsida www.livsmedelsverket.se

Sökord:
Uppdaterad: 2015-02-05

Tillbaka

Influensa

Med. dr Maria Rotzén Östlund,överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (Huvudansvarig)

Med dr Ola Andersson, överläkare, Barn och ungdomskliniken, Länssjukhuset. Halmstad
Med dr Anna Nilsson, överläkare, Infektionskliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Mårten Alkmark, specialistläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Redaktör: Docent Marie Studahl, överläkare, Infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg

Redaktör: Docent Marie Studahl, överläkare, Infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg

Inledning

Fortlöpande information om influensa finner du på:

Agens

Virus struktur. Influensavirus är ett höljeförsett RNA-virus som tillhör familjen orthomyxovirus. Det finns tre olika typer av influensavirus: A, B och C. Influensa A och B orsakar typisk influensasjukdom (se nedan), medan influensa C ger övre luftvägsinfektion. Influensavirus bär på sin yta två viktiga utskott, hemagglutinin (HA) och neuraminidas (NA). HA binder till cellernas receptorer för influensa.

Antikroppar mot viktiga delar av HA bildas efter infektion med en influensatyp, och ger skydd mot reinfektion med just denna virusstam. NA är ett enzym, som klipper bort nybildat influensavirus från de infekterade cellerna, så att virus kan spridas vidare.

Aktuella influensamediciner inhiberar NA och förhindrar därmed viruspartiklarnas vidare spridning.

Antigena förändringar. Influensavirus kan förändra sin yta och därigenom bli oigenkännligt för immunsystemet genom antigendrift och genom antigent skifte.

Antigen drift sker kontinuerligt hos både influensa A- och B-virus. Vid virusrepliktion (förökning av virus) sker hela tiden små läsfel. Om detta resulterar i ett viabelt virus som inte känns igen av immunsystemet p.g.a. förändringarna har detta virus en spridningsfördel. "Driftat" virus kan ge upphov till epidemier då mellan 5 och 20 % av befolkningen i ett område insjuknar.

Antigent skifte inträffar bara hos influensa A. Detta virus har andfåglar som naturlig värd. Andfåglar bär på minst 15 immunologiskt skilda subtyper av HA, medan endast tre subtyper har visats orsaka epidemier hos människa. Smittade andfåglar är helt friska, men utsöndrar enorma mängder influensavirus i feces. Änders virus smittar normalt inte människa. Grisar kan emellertid relativt lätt smittas med mänskligt influensavirus och ibland även med fåglars influensavirus. I Kina lever änder och grisar i samma dammar. Grisen utsätts därmed för en massiv exposition för andvirus och kan i enstaka fall smittas. Om en gris samtidigt blir infekterad med ett andvirus och ett humanvirus kan virusgenerna blandas i den infekterade cellen. Ett människoanpassat virus med nya ytegenskaper, en ny subtyp, kan uppstå och spridas mellan människor. Immunförsvaret mot tidigare influensavarianter fungerar inte mot dessa nya influensavirus.

Pandemi, dvs en världsomfattande epidemi då mellan 20 och 40% av befolkningen insjuknar orsakas av virus som förändrats genom antigent skifte. Man tror att de flesta pandemiorsakande virus uppstått i Kina. Under 1900-talet hade vi tre stora pandemier (Spanska sjukan 1918-20, Asiaten 1957 och Hongkong 1968) samt ett par mindre 1948 och 1977. 2009 började en pandemi orsakad av influensavirus A(H1N1)pdm09. Pandemin förklarades av WHO vara över den 11 augusti 2010.

De virus som orsakade 1968 års Hongkong-influensa A(H3N2), 1977 års virus A(H1N1) och 2009 års virus A(H1N1)pdm09 samt influensa B cirkulerar fortfarande i världen. Influensa A virus förändrar sig kontinuerligt genom antigen drift, och något eller några av dem orsakar årligen mindre eller större influensautbrott.

Smitta/smittspridning

Virus smittar luftburet, samt som droppkontaktsmitta eller direkt droppsmitta, och smittsamheten är hög. Barngrupper är de stora smittkällorna, och det är ofta barn som för hem smitta till sina gravida mödrar.

Inkubationstiden för influensa är vanligen 1- 3 dagar. Tiden för smittsamhet varierar. Så länge en patient har feber som bedöms bero på influensa och inte sekundära komplikationer kan man räkna med att hon/han smittar. Små barn, gamla personer och immunsupprimerade kan förväntas vara smittsamma under längre tid. Influensaläget rapporteras regelbundet under vinterhalvåret från Folkhälsomyndighetens epidemiologiska avdelning.

Klinisk bild

Typisk influensa karaktäriseras av torrhosta, frysningar, plötsligt insättande hög feber, sjukdomskänsla, muskelvärk och huvudvärk. Halsont, kräkningar och diarré är vanligt hos barn. Gamla och immunsupprimerade kan få mer ospecifika symptom. Unga personer utan bakomliggande sjukdom tillfrisknar normalt efter 5-7 dagar. Allmän trötthet kan emellertid kvarstå under flera veckor. Influensainfektion kan även förlöpa med mycket måttliga symtom eller vara helt asymtomatisk. Symptomen vid influensa orsakas sannolikt av cytokiner. Interferon alfa, tumor necrosis factor (TNF) och interleukin-6 finns i akutskedet av infektionen i höga nivåer, och korrelerar till virusmängd och symptom. Man anser att virus huvudsakligen replikerar i det respiratoriska epitelet, och att generell viremi är ovanlig. Det finns sannolikt en korrelation mellan sjukdomens svårighetsgrad och mängden utsöndrat virus, vilket innebär att de svårast sjuka sannolikt är de mest smittsamma. Virus har påvisats i olika organ - och även i amnionvätska - i samband med svåra infektioner. Vanliga komplikationer hos barn är otit, hos vuxna sinuit och bronkit. Äldre och personer med andra riskfaktorer riskerar sekundär pneumoni och/eller hjärtinsufficiens, och hos dessa kan influensa få ett dödligt förlopp. Fatala fall kan emellertid ytterst sällsynt även inträffa i andra åldersgrupper.

Grupper med ökad risk för svår sjukdom (enligt Socialstyrelsen)

1. Personer över 65 års ålder

2. Gravida kvinnor i andra och tredje trimestern

3. Personer med kroniska sjukdomar som
- kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
- instabil diabetes mellitus
- kraftigt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering)
- kronisk lever- eller njursvikt
- astma (för barn- och ungdom gäller svår astma (grad 4) med
  funktionsnedsättning)
- extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära sjukdomar
  som påverkar andningen
- flerfunktionshinder hos barn.



Infektion hos den gravida kvinnan

Risken för svår influensasjukdom hos för övrigt friska gravida kvinnor varierar beroende på graviditetslängd och influensasubtyp.

De kliniska symtomen vid influensa hos en gravid skiljer sig inte från symtomen hos andra personer. Under tidig graviditet föreligger ingen ökad risk för svår influensasjukdom hos gravida. Längre fram i graviditeten ökar risken för svårare sjukdomsbild, komplikationer och i sällsynta fall död.

Särskilt under pandemier har den gravida kvinnan ökad risk för svårare sjukdom. Detta gällde för både Spanska sjukan 1917-1918 och Asiaten 1957. 10 % av de som avled i influensa under 1957 i USA var gravida kvinnor. Även under pandemin 2009 har flera studier visat en ökad risk för svår sjukdom hos den gravida kvinnan. Både minskad lungvolym och förändrat immunstatus under graviditet kan bidra till ökningen av vårdkrävande influensainfektioner i sen graviditet. Graviditet räknas som riskfaktor för svårare influensasjukdom, med behov av vaccination. Vid bedömning av behov av profylax och behandling skiljer man på friska gravida och gravida med ytterligare riskfaktor, se faktaruta ovan.

Flera av de studier som publicerats om infektion med influensa A(H1N1)pdm09 har visat på nyttan av tidigt insatt antiviral behandling.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Infektion hos fostret
Studier på fosterutveckling under infektion med influensa visar delvis motsägelsefulla och svårtydbara resultat. Sambanden mellan influensa och insjuknandet i schizofreni senare i livet samt sambandet mellan andra tillstånd såsom hjärntumörer, läpp-gomspalt och mentala handikapp har undersökts utan att säkra samband har hittats.

Infektion hos det nyfödda barnet
Det nyfödda barnet skyddas bäst genom att den gravida kvinnan vaccineras före födelsen enligt kommande riktlinjer. Hos nyfödda kan kliniska tecken på akut influensainfektion likna bakteriell sepsis: letargi, matningssvårigheter, feber eller instabil temperatur, petekier, dålig perifer cirkulation, och apnéer. Tecken på övre eller nedre luftvägsinfektion kan förekomma. Även om sjukdomen vanligen är självbegränsande, har nyfödda med influensa i sällsynta fall krävt mekanisk ventilation och enstaka dödsfall har rapporterats.

Överföringsrisk

Teratogen effekt av influensainfektion är inte belagd!

Laboratoriemetoder

PCR (polymerase chain reaktion) på nasofarynxsekret är den i Sverige mest använda metoden för diagnostik av akut sjukdom. Svar erhålls inom 24 timmar, och ofta samma dag under förutsättning av provet snabbt transporteras till laboratoriet. Ju tidigare provet tas i sjukdomsförloppet, desto större är chansen för positivt resultat, men så länge patienten har feber kan provtagning löna sig.

Det är viktigt att utbytet vid provtagningen blir bra. Rekommenderade provmaterial är pinnprov eller nasofarynxaspirat. Den som inte har erfarenhet av att ta nasofarynxprov för influensadiagnostik bör läsa anlitat laboratoriums provtagningsanvisningar eller kontakta det laboratorium som proverna skickas till för information om lämpligt provtagningsförfarande.

Influensapåvisning med PCR kan även utföras på andra provmaterial, t.ex. amnionvätska, fostermaterial och placenta.

Diagnos av moderns infektion

Influensa diagnostiseras med PCR på nasofarynxsekret.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Hos barn diagnostiseras influensa med PCR på nasofarynxsekret (se ovan). Samma material kan användas för att spåra andra luftvägsvirus, ex. RS- och parainfluensavirus.

Vid fosterdöd i samband med misstänkt eller verifierad influensa kan PCR på fostermaterial, amnionvätska och placenta utföras. Laboratoriet bör kontaktas för instruktioner om provtagning och transport innan prov tas.

Profylax

Undvik smitta!
Gravida bör i görligaste mån undvika smitta, och smittdosen är av betydelse för insjuknande och för sjukdomens svårighetsgrad. Gravida bör vara extra noggranna med handhygien och försöka att undvika eller minska närkontakten med infekterade personer, inte minst med infekterade barn.

Vaccination

Socialstyrelsen rekommenderar inför säsongen 2015-16 att samtliga gravida kvinnor som är i andra och tredje trimestern under influensaperioden erbjuds vaccination och därmed skydd mot influensa A(H1N1)pdm09. Oavsett tidigare vaccination med Pandemrix rekommenderas en dos av säsongsinfluensavaccinet. Vaccination sker enbart under den period då vaccinationskampanjen pågår, för säsongen 2015-16 med start den 3:e november.

Vi befinner oss nu i en postpandemisk fas. Influensa A(H1N1)pdm09 fortsätter att cirkulera, och gravida kvinnor behöver ha ett fortsatt skydd. Eventuell tidigare vaccination med pandemivaccinet Pandemrix ger inte längre tillräckligt skydd. Därför rekommenderas vaccination av gravida kvinnor i andra och tredje trimestern. Studier tyder på att det är en fördel för gravida att även få skydd mot andra säsongsinfluensatyper, som ingår i vaccinet. Inga negativa effekter av säsongsinfluensavaccination har visats för foster eller det nyfödda barnet.

De biverkningar som setts efter vaccination med Pandemrix i form av narkolepsi är enbart associerat med detta specifika vaccin och har aldrig observerats vid säsongsinfluensavaccination. I länder där annat pandemivaccin gavs under 2009 sågs inte narkolepsi. Det nuvarande säsongsinfluensavaccinet har givits till gravida i flera länder under många år med hög säkerhet.
Information om vaccination bör ges av barnmorskor i mödrahälsovården med hjälp av informationsmaterial från socialstyrelsen. Vaccinationen utförs som rutin efter graviditetsvecka 16 eller efter ett normalt ultraljud. Det är inte kontraindicerat att ge vaccination tidigare i graviditeten, och bör rekommenderas om kvinnan tillhör ytterligare riskgrupp (se faktaruta). Var vaccinationen utförs beslutas av respektive landsting.

I säsongsinfluensavaccinet för vintersäsongen 2015-2016 ingår följande komponenter:

 

  • A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-liknande virus

 

  • A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2)-liknande virus
  • B/Phuket/3073/2013-like virus.

Antivirala läkemedel som profylax:

Två neuraminidashämmare, oseltamivir (Tamiflu®) och zanamivir (Relenza®) finns registrerade för influensaprofylax. Oseltamivir är en peroral beredning i tablettform och Zanamivir är ett inhalationspreparat som ger ringa systemisk påverkan. Postexpositionsprofylax insätts tidigt efter exposition för att ha effekt, helst inom två dagar. Är expositionen osäker rekommenderar man dock att avvakta och istället inleda tidig behandling vid eventuellt insjuknande. Skyddseffekten vid säsongsinfluensa är 60-90%. Ovaccinerade gravida rekommenderas postexpositonsprofylax enligt nedanstående tabell. Under första trimestern rekommenderas i första hand zanamivir (Relenza®) som inhalation, på grund av låg systemexponering. Under andra och tredje trimestern rekommenderas oseltamivir (Tamiflu®).

Socialstyrelsens rekommendationer för postexpositionsprofylax till ej vaccinerade gravida från juni 2013:

 

Första trimestern

Andra och tredje trimestern

Gravida med andra riskfaktorer

Relenza® (inhalation)

Relenza® (inhalation) eller Tamiflu®

Gravida utan andra riskfaktorer

Ingen profylax (utom i undantagsfall efter individuell bedömning)

Relenza® (inhalation) eller Tamiflu®

Dosering vid profylax:

  • T Tamiflu 75 mg x 1 i 10 dagar.

Relenza, inhalationspulver, 2 inhalationer (2 x 5 mg) 1 gång dagligen i 10 dagar.

 

Terapi

Hög feber bör behandlas med febernedsättande medel, förslagsvis paracetamol. Övrig symtomatisk behandling består av hostdämpande och näsdroppar samt antibiotika vid bakteriella komplikationer.

För antiviral behandling används neuraminidashämmare (oseltamivir, zanamivir).

Gravida kvinnor är en riskgrupp för allvarlig sjukdom. Gravid utan andra riskfaktorer bör erbjudas behandling i andra och tredje trimestern vid misstänkt influensa, gravid kvinna med annan riskfaktor bör erbjudas behandling även i första trimestern. Eftersom systemexponering är önskvärd rekommenderas Tamiflu®. Om behandling av gravid kvinna utan andra riskfaktorer övervägs i första trimestern av individuella skäl bör Relenza® (inhalation) användas. Vid allvarlig sjukdomsbild bör intravenös behandling övervägas. För gravida saknas säkerhetsdata för den enda intravenösa beredningen som för närvarande finns tillgänglig, iv Relenza®. Individuell nytta/risk analys bör därför alltid göras.

Terapi skall starta så snart som möjligt, helst inom två dagar efter symtomdebut, men även senare kan effekt finnas. Behandling minskar virusförökningen och förkortar sjukdomsförloppet med en till två dagar hos patienter utan riskfaktorer. Tidig behandling har visat minskad risk för komplikationer och sjukhusvistelse. Systematiska behandlingsstudier studier på gravida saknas, men rapporter finns om minskad risk för komplikationer och död hos tidigt behandlade gravida med svår influensa.

Socialstyrelsens rekommendationer för behandling av gravid kvinna med influensa från juni 2013:

 

Första trimestern

Andra och tredje trimestern

Gravida med andra riskfaktorer

Tamiflu®

Tamiflu®

Gravida utan andra riskfaktorer

Ingen behandling Relenza® (inhalation kan övervägas i vissa fall)

Tamiflu®

Allvarlig sjukdom

Tamiflu®

Tamiflu®

Dosering vid behandling:

  • Tamiflu 75 mg x 2 i fem dagar,
  • Relenza, inhalationspulver 2 inhalationer (2x5 mg) 2 gånger dagligen i 5 dagar.

Svenska erfarenheter

En sammanställning av intensivvårdade patienter med influensa A(H1N1)pdm09 mellan aug 09 och feb 2010 visade att 4 % av dessa var gravida, dvs 5 av 125 personer. Två av de gravida var i andra trimestern och tre i tredje trimestern, alla överlevde. Sammanställning av graviditetsutfall saknas.

Handläggning

Gravid kvinna höggradigt exponerad för influensa (familjemedlem insjuknat eller mycket nära kontakt med person med konstaterad influensa):

  • God handhygien förhindrar virusspridning.

Tvätta även barnens händer regelbundet. Antiviral profylax till ej vaccinerad kvinna under graviditet enligt Socialstyrelsens rekommendationer, se tabell under punkt 11, profylax.

Informera om att behandling bör övervägas snarast efter symtomdebut ifall kvinnan skulle insjukna.

Gravid kvinna insjuknar med symtom på influensa:

Misstänkt fall

  • Mer än 38 graders feber och influensaliknande symtom (två eller fler av följande symtom: hosta, ont i halsen, snuva, muskel/ledvärk, huvudvärk) samt frånvaro av annan känd orsak till symptomen eller
  • Lunginflammation (allvarlig nedre luftvägsinfektion) utan annan uppenbar förklaring

Bekräftat fall

  • Laboratoriepåvisad influensa A(H1N1) eller annan typ.

Okomplicerad influensa:

Kvinnan läkarundersöks i primärvården, och nasofarynxprov tas enligt punkt 9, provtagning (se ovan) och behandling övervägs enligt tabell punkt 12, terapi .

Komplicerad influensa:

Om påverkat allmäntillstånd och/eller respiratorisk påverkan (bedöms bland annat med pulsoximetri och andningsfrekvens) skall patienten bedömas vid infektionsklinik/sjukhus för antiviral behandling samt ställningstagande till inneliggande vård.

Gravid kvinna sjukhusvårdas på grund av influensa

Kvinnan provtas och vårdas på enkelrum, gärna på infektionsklinik. Behandling inleds enligt punkt 12, terapi (se ovan). Samråd med obstetriker och infektionsläkare för optimalt omhändertagande. Lokala skyddsföreskrifter från infektion/vårdhygien följs. Förlossning sker på förlossningsavdelning, eftervård av mor och barn på infektionsklinik eller på enkelrum på BB enligt lokala föreskrifter från infektion/vårdhygien. Amning tillåts (se nedan). God handhygien är viktig före amning och skötsel av barnet.

Dokumentation

I MVC-journalen dokumenteras om kvinnan vaccinerats samt om hon fått behandling eller profylax med neuraminidashämmare (oseltamivir, zanamivir).

Nyfödda med misstänkt eller konstaterad influensa

Symptomatiska nyfödda med misstänkt eller konstaterad akut influensainfektion bör vårdas på neonatalavdelning och isoleras med försiktighetsåtgärder gällande droppsmitta. Lokala skyddsföreskrifter från infektion/vårdhygien följs.

Asymtomatiska spädbarn som fötts av en mor med konstaterad influensa

Eftersom neonatal influensa kan vara en allvarlig infektion, bör försiktighetsåtgärder vidtas för att undvika överföring av influensa från en infekterad mamma till hennes nyfödda barn. Ändå är mor-barn bindning och amningstart avgörande mål under de första dagarna i livet.
Det asymtomatiska barn, vars mor har misstänkt eller konstaterad influensainfektion bör alltid hållas isolerat från andra nyfödda i syfte att förhindra oavsiktlig nosokomial spridning på BB.

Amning

Amning uppmuntras och bör prioriteras på grund av det skydd mot luftvägsinfektion som erbjuds av bröstmjölk. Bröstmjölk från en smittad mor anses inte infektiös.

Mamman bör vidta följande åtgärder för att minimera risken för exponering:

  • God handhygien är viktig före amning och skötsel av barnet.
  • Tvätt av brösten och bröstvårtorna före amning rekommenderas inte eftersom exponeringen av det nyfödda barnet till moderns normala bakterieflora är viktigt för den normala koloniseringen av magtarmkanalen.
  • Amning är inte kontraindicerat om modern är insatt på antivirala läkemedel mot influensa efter förlossningen.
  • Bröstmjölk från en mamma som får antivirala läkemedel har högst osannolikt någon negativ inverkan på barnet.

Barn på neonatalavdelning

Det är angeläget att försöka hålla neonatalavdelningar smittfria från influensa så långt det går. Följande råd kan övervägas:

  • Drabbade spädbarn isoleras, och lokala skyddsföreskrifter från infektion/vårdhygien följs.

Referenser

  1. Inledning
    1. Länk: http://www.folkhalsomyndigheten.se/
    2. Länk: http://www.socialstyrelsen.se/
    3. Länk: http://www.who.int/topics/influenza/en/
    4. Länk: http://www.ecdc.europa.eu/
    5. Länk: http://www.lakemedelsverket.se/
  2. Agens
    1. Knipe and Howley, Fields virology, Lippincott, Williams & Wilkins, sixth edition, volume one, sid 1186-1243
    2. G. Nicholson, R.G. Webster & A.J. Hay, eds., Textbook of Influenza, Blackwell Sciences Ltd., 1998, sid. 358-372
  3. Smitta/smittspridning
    1. Teunis PF, Brienen N, Kretzschmar ME. High infectivity and pathogenicity of influenza A virus via aerosol and droplet transmission. 2010 Dec;2(4):215-22. PubMed PMID: 21352792.
    2. SMI http://www.smittskyddsinstitutet.se/presstjanst/smis-nyhetsbrev/smittskyddsinstitutets-nyhetsbrev/
  4. Klinisk bild
    1. Mandell, Douglas and Bennetts, Churchill Livingstone, Principles and practice of Infectious diseases, seventh edition, sid 2265-2288
  5. Infektion hos den gravida kvinnan
    1. Woolston, W.J. % Conley, D.O.: Epidemic pneumonia (Spanish influenza) in pregnancy. JAMA 71:1898-1899, 1918
    2. Greenberg, M., Jacobziner, H., Pakter, J. Et al.: Maternal mortality in the epidemic of Asian influenza, New York City, 1957. J. Obstet. Gynecol. 76:897-902, 1958
    3. Freeman, D.W. & Barno, A.: Deaths from Asian influenza associated with Pregnancy. J. Obstet. Gynecol. 78:1172-1175, 1959
    4. Mullooly, J.P., Barker, W.H. & Nolan, T.F.: Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics. Public Health Rep. 101:205-211, 1986
    5. Neuzil, K.M., Reed, G.W., Mitchel, E.F., Simonsen, L. & Griffin, M.R.: Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. J. Epidemiol. 148:1094-1102, 1998
    6. Irving, W.L., James, DK, Stephenson, T., Laing, P, Jameson, C., Oxford, J.S.., Chakraveryt, P., Brown, DW, Boon, A.C, Zambon, M.C., Influenza virus infection in the second and third trimesters of pregnancy: a clinical and seroepidemiological study. Int J Obst Gyn 107(10):1282-9, 2000
    7. Dodds L. Impact of influenza exposures on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory illness among pregnant women. CMAJ176 (4):463-8. 2007
    8. Schanzer, DL et al. Influenza-attributed hospitalization rates among pregnant women in Canada 1994-2000. J Obstet Gynaecol Can 29(8):622-9.2007
    9. Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, et al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA 2010;303:1517-25.
    10. Maternal and Infant Outcomes Among Severely Ill Pregnant and Postpartum Women with 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) — United States, April 2009–August 2010 MMWR 2011;60(35):1193-6
  6. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
    1. Pierce M, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P, Knight M. Perinatal outcomes after maternal 2009/H1N1 infection: national cohort study. 2011;342:d3214
    2. Maternal and Infant Outcomes Among Severely Ill Pregnant and Postpartum Women with 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) — United States, April 2009–August 2010 MMWR 2011;60(35):1193-6
  7. Överföringsrisk
    1. Grech, A., Takei, N. & Murray, R.M.: Maternal exposure to influenza and paranoid schizophrenia. Schizophrenia Res. 26:121-125, 1997
  8. Laboratoriemetoder
    1. Se respektive laboratoriums provtagningsanvisningar
  9. Diagnos av moderns infektion
    1. Se respektive laboratoriums provtagningsanvisningar
  10. Diagnos av fostrets/barnets infektion
    1. Se respektive laboratoriums provtagningsanvisningar
  11. Profylax
    1. Englund JA. Maternal immunization with inactivated influenza vaccine: rationale and experience. [Review] Vaccine. 21(24):3460-4, 2003
    2. Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1997:21 (M) Vaccination mot influensa Länk: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/1997-21
    3. Vaccination av gravida mot influensa – kunskapsöversikt för hälso- och sjukvårdspersonal Länk: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-10-8
    4. Vaccination mot influensa – information för dig som är gravid Länk: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/vaccinationmotinfluensa

 

  1. Rekommendationer för profylax och behandling av influensa. Folkhälsomyndigheten 2015http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20443/Rekommendationer-profylax-behandling-influensa-15052.pdf

 

  1. ECDC scientific advice on seasonal influenza vaccination of children and pregn
  2. ant women 2012 Länk: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/seasonal%20influenza%20vaccination%20of%20children%20and%20pregnant%20women.pdf
  1. Terapi
    1. Moscona A. Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med 2005; 353:1363–1373.
    2. Siston AM, Rasmussen SA, Honein, MA et al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA 2010; 303:1517-25
    3. Greer LG, Leff RD, Rogers VL et al. Pharmacokinetics of oseltamivir according to trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011;204(6 Suppl 1):S89–S93.
    4. Tanaka, T., K. Nakajima, et al.(2009). Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women. Cmaj 181(1-2): 55-8.
    5. Läkemedelsverket behandlingsrekommendationer: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Influensa-profylax-med-antivirala-medel/

Svenska erfarenheter

  1. Sterner, G., Granström, G., Lidman, K., Barr, B., Grandien, M., Forsgren, M., Magnius, L., Granström, M., Enocksson E. A long term follow-up study of of children born to women wiht contagious diseases at delivery. Scand J Infect Dis 20:575-582 1988 Läs abstrakt (PubMed)
  2. Brink et al. Respiratory support during the influenza A (H1N1) pandemic flu in Sweden. Acta anaesthesiologica Scandinavica Brink år:2012;56:8:976-986
  3. Influensasäsongen 2014-2015. http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20443/Rekommendationer-profylax-behandling-influensa-15052.pdfHandläggning
  4. Sterner, G., Granström, G., Lidman, K., Anzén, B., Grandien, M., Magnius, L., Granström, M.Forsgren, M. Management of pregnant women with contagious diseases at delivery. Scand J Infect Dis 20: 1988 Scand J Infec Dis 20:463-473 1988 Läs abstrakt (PubMed)
  5. Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2007:5) om gravida och ammande arbetstagare.www.av.se
  6. Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljörisker – smitta, toxinpåverkan, överkänslighet.www.av.se.

 

Sökord:
Uppdaterad: 2015-10-12

Tillbaka

Klamydia

Med dr. Henning Thejls, Verksamhetschef, Kvinnokliniken Gävle (Huvudansvarig)
Docent Magnus Unemo, Mikrobiologiskalaboratoriet Universitetssjukhuset Örebro.
Med.dr Kristina Stenberg, Överläkare Ögonkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg
Med.dr Erik Normann, Barnkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala

Redaktör Berit Hammas

Agens

Chlamydia trachomatis är en obligat intracellulär bakterie med en speciell bifasisk livscykel. Den intracellulära formen, retikulärkroppen, delar sig vid binär fission som andra bakterier och är känslig för antibiotika. Efter delningsfasen omvandlas retikulärkroppen till den mindre elementarkroppen. Den är som bakteriesporer smittsam men metabolísk inaktiv och ej känslig för antibiotika. Den infekterar cylinderepitelceller genom receptormedierad endocytos. Klamydia inducerar produktion av flera immunoaktiva substanser som bidrar såväl till kronisk persisterande infektion som till autoimmunmekanismer som misstänks vara en viktig del av patogenesen till vävnadskador vid klamydiainfektion.

Taxonomi: C. trachomatis ingår i genus Chlamydia omfattar två humanpatogena biovarer; LGV som orsakar lymfogranuloma venerum och omfattar serovarerna L1, L2 och L3 och trachom biovaren där serovaren A, B och C framkallar ögonsjukdomen trachom och serovaren D-K som främst ger genitalinfektion.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Genital klamydia överförs vid sexuell kontakt och omfattas av smittskyddslagen. Den kan dessutom överföras från mor till barn i samband med förlossningen.

Vid symtomgivande infektion ligger vanligtvis smittotillfället några veckor tillbaka i tiden. Klamydia ger dock ofta upphov till persisterande infektion eller latenta infektioner utan symtom. Asymtomatiska infektioner kan senare aktiveras och bli symtomgivande. Smittotillfället i dessa fall kan ligga flera år tillbaka i tiden. Det finns inga biologiska eller kliniska hållpunkter för en övre tidsgräns för persisterande klamydiainfektion. Denna kunskap är viktig att känna till när infektion diagnostiseras hos gravida kvinnor, blivande fäder och nyfödda barn och kräver noggrann information och gott omdöme vid smittspårningen.

Klamydia är den vanligaste bakteriella könssjukdomen i Sverige. Prevalensen hos gravida kvinnor är dock låg och infektion under graviditet utgör därför inte något kvantitativt stort problem. Infektionen drabbar främst unga personer då spridningen är relaterat till sexualvanor. Avgörande för smittrisken är praktiserande av oskyddat sex och antal partnerbyten, inklusive nya partners, per tidsenhet hos indexpatienten och dennes partner(s). Sjukdomen diagnostiseras främst hos kvinnor under 25 års ålder och screeningtester bör erbjudas liberalt  i denna åldersgrupp. Diagnostik med urin- och/eller vaginalprov (den senare har högre känslighet hos kvinnor)med de nya DNA- eller RNA-testerna (PCR, SDA,TMA) möjliggör en förenklad screening hos såväl män som kvinnor.

Klinisk bild

Klamydia ger hos kvinnor primärt upphov till cervicit, uretrit och proktit. Infektionen kan sedan spridas kanalikulärt till endometriet och tuborna och förorsaka endometrit/salpingit. Ökad mängd flytning, oregelbundna småblödningar, blödning vid samlag, miktionssveda och diskreta lågt sittande buksmärtor är klassiska symtom. Symptomen är ofta beskedliga. Helt symptomfria infektioner är vanliga även vid engagemang av endometriet och tubor. Periappendicit, perihepatit och perisplenit (Fitz-Hugh-Curtis syndrom) liksom adherensileus förekommer.  Män drabbas av uretrit, epididymit och proktit. Reaktiv artrit kan förekomma hos bägge könen. Barn kan smittas i samband med förlossningen och få konjunktivit ( se nedan) men även vuxna kan drabbas av konjunktivit via autoinokulation av genitalt sekret.
Genomgången klamydiasalpingit är den vanligaste orsaken till tubarfaktorinfertilitet och extrauterin graviditet. Adherensbildning i lilla bäckenet följer av immunologiska och reparativa processer i samband med infektionen. Dessa följdtillstånd diagnostiseras vanligtvis först flera år efter genomgången infektion. De flesta kvinnor med postinfektiösa tubarskador har haft symptomfria infektioner.

Infektion hos den gravida kvinnan

Har samma symptomfattiga förlopp som hos den icke gravida. Gravida får dock inte salpingit. Flytningar och småblödningar från cervikalslemhinnan är de vanligaste symtomen. Dessa är dock vanliga även under graviditet utan infektion.

Djurexperiment har visat att amnionhinnor utgör goda växtsubstrat för klamydia. Klamydia har påvisats i amnionvätska vid prematur vattenavgång. Höga estradiolvärden har visats öka patogeniciteten av klamydiainfektion vid djurexperiment vilket möjligen kan ha relevans för gravida kvinnor.

Flera studier har visat ökat risk för prematur födsel, prematur vattenavgång och låg födelsesvikt vid maternell klamydiainfektion. Enstaka interventionsstudier med antibiotika har kunnat påvisa en reducerad risk hos behandlade jämförd med obehandlade medan andra studier ej har visat någon skillnad. Då risken för smitta till barnet är betydande (se nedan) ska rekomenderad behandling alltid ges då klamydia påvisats. I puerperiet finns hos obehandlad kvinna risk för endometrit, som inte debuterar förrän 2-4 veckor efter förlossningen. Asymtomatiska infektioner i postpartumskedet med risk för senare postinfektiös infertilitet har även diskuterats.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Klamydia kan smitta barnet vid förlossningen och ge upphov till konjunktivit och pneumoni. Konjunktiviten är ofta beskedlig i sitt kliniska uttryck och kan uppmärksammas först flera veckor efter förlossningen. Den kan i vissa fall ge upphov till exsudativ ophtalmit och ärrbildning. Pneumoni uppträder 3 veckor - 6 månader efter förlossningen och kan ibland ge upphov till kronisk obstruktiv lungsjukdom.

Överföringsrisk

Konjunktivit rapporteras i 18-50% hos barn till mödrar med obehandlad klamydiainfektion vid förlossningen. Motsvarande siffror för pneumoni är 10-16%. Smittöverföring har rapporterats även efter kejsarsnitt – både med och utan vattenavgång.

Laboratoriemetoder

Kommersiellt tillgängliga diagnostiska DNA tekniker, främst PCR och SDA samt RNA-tekniker (TMA), är väl utprövade för genital infektion och är idag de överlägset känsligaste och rekomenderade metoderna för diagnostik. De har även nära 100 % specificitet om kontamination kan uteslutas. Provtagning sker med swab eller urinprov. Om behandlingskontroll anses motiverat skall provtagning med dessa test ske då icke viabla agens kan ge upphov till falska positiva resultat.

Odling i cellmedier är resurskrävande och ställer stora krav på provtagningsteknik ,transport och odlingsförfarande. Vid suboptimala omständigheter kan sensitiviteten gå ned till under 70%. Odling används numera endast på enstaka referenslaboratorier. Med undantag för diagnostik av pneumoni hos spädbarn är serologiska metoder ej till hjälp och ska ej användas för diagostik av aktuell infektion.

Under 2006 upptäcktes en muterad klamydiastam som inte detekterades med de dåvarande vanligaste PCR metoderna. Falskt negativa provsvar har därför under en viss period tidigare förorsakat att många infektioner inte har detekterats. Metoder som identifierade varianten introducerades dock på alla svenska labratorium under 2007( se Ripa T.,Nilsson P.samt Unemo M., Clarke I.).

Diagnos av moderns infektion

Då de flesta infektioner hos den gravida kvinnan är symptomfria krävs specifik provtagning på vida indikationer eller screening av grupper med särskild hög risk. Vid provtagning följ det lokala laboratoriets föreskrifter.

DNA/RNA diagnostiska metoder dominerar nu helt rutinprovtagningen. För dessa test tas swab från cervix och/eller förstaportionsurin/vaginalprov. Provtagning med swab i uretra är ej motiverat med dessa diagnostiska metoder. Vaginalprov har visats ha en minst lika hög känslighet som urinprov.

Det är viktigt med noggrann avtorkning av cervix före provtagning även med DNA/RNA-test, då mucustillblandning kan hämma dessa metoder och därmed ge lägre sensitivitet.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Vid konjunktivit tas prov för DNA/RNA tekniker från konjunktiva.

Vid pneumoni är IgM antikroppar hos barnet diagnostiskt. Om misstanken är stark tas även prov för DNA/RNA test från nasopharynx. Provtagningen bör även omfatta pinne från konjunktiva. Vid pneumoni som debuterar under de första 6 månaderna, i synnerhet vid kombination med konjunktivit, bör chlamydiagenes övervägas. Det är dock en ovanlig infektion hos oss och andra vanligare orsaker som t.ex. RS-virus bör beaktas.

Då behandlingsregimerna under graviditet ofta är mer osäkra än hos icke gravida rekommenderas provtagning av barn till mödrar som har behandlats för klamydia under graviditeten även om mor och barn saknar symtom.

Profylax

Behandling med antibiotikum och smittspårning av pågående infektion minskar risken för komplikationer under graviditet och överföring av smitta till barnet. Den viktigaste profylaktiska åtgärden är därför liberal provtagning av riskgrupper, ex. unga I-gravida, och noggrann smittspåring med partneruppföljning vid fynd av klamydia.

Terapi

Under graviditet har erytromycin traditionellt varit förstahandsmedel. Det rekommenderas i dosen 500 mg x 4 i 7 dagar. Det är dock mycket vanligt med gastrointestinala biverkningar och därmed problem med compliance. Dessutom kan absorptionen under graviditet vara mycket nyckfull. En ny rapport ger belägg för att erytromycin kan ge hjärtkärlmissbildningar och bör därför inte användas i första trimestern (Se Källén et al).

Ett bättre alternativ kan vara Amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dagar som har visat sig ge jämförbart resultat med mindre biverkningar (P. Brocklehurst cochrane review) och rekommenderas som första alternativ av Centers for Diease Control and Prevention(CDC), USA tillsammans med Azitromycin(se CDC, ref.).

Azitromycin 1 g som engångsdos har testats hos gravida med goda resultat och betydligt mindre biverkningar än erytromycin. Detta bör dock som erytromycin undvikas under första trimestern.

Doxycyclin bör undvikas i 2:a och 3:e trimester men kan användas under första trimestern.  

Klindamycin (2 veckors behandling) har prövats med gott resultat och även detta med mindre biverkningar än erytromycin. Data är emellertid otillräckliga för att denna behandling skall rekommenderas primärt.

Smittspårning med information, undersökning och behandling av partner(s) måste göras enligt smittskyddslagen och är nödvändig för att förhindra reinfektion.

Behandlingskontroll av den gravida kvinnan med klamydia är att rekommendera då de farmakokinetiska förhållandena under graviditet är förändrade och behandlingen kan vara mindre pålitlig. Kontrollen göres minst 6 veckor efter avslutad behandling.

Behandling av barn med såväl konjunktivit som pneumoni: erytromycin doserat efter vikt i 10 dagar. Aktuellt föräldrapar skall undersökas, behandlas och smittspåras på sedvanligt sätt för att undvika komplikationer hos kvinnan och av epidemiologiska skäl.

Svenska erfarenheter

En muterad klamydiastam som orsakade falskt negativa PCR tester upptäcktes under 2006. Efter diagnostik som detekterade mutanten hade införts (och ökad provtagning) fick man en våldsam ökning av rapporterade fall 2007( se Ripa T., Nilsson P. samt Unemo M.,Clarke I.) Därefter ser man att incidensen gradvis sjunker fram till 2010, varefter den har stabiliserats med en trend av lätt ökning igen. Särskild redovisning av prevalensen bland gravida kvinnor är inte tillgänglig.
Screeningsprogram bland unga, både kvinnor och män, som är sexuellt aktiva är den viktigaste åtgärd för att få kontroll på spridningen av klamydia.

Screening av gravida inom mödravården utförs i olika omfattning i landet, men någon nationell konsensus har inte formulerats.

I USA (CDC) rekommenderas screening av alla gravida vid första besöket och ny test hos riskgrupper i slutet av graviditeten.

Prov skall alltid tas vid symtom och i övrigt på vida indikationer framför allt hos yngre personer.

Handläggning

Att informera och omhänderta en gravid kvinna eller föräldrar till ett nyfött barn med klamydiainfektion är en känslig uppgift som förutom kunskaper om klamydias speciella klinik kräver tid och god patientkontakt.

Även i vårt moderna samhälle innebär diagnos av en sexuellt överförd sjukdom (STI) ofta skam och skuld. Frågor som "Vem har varit otrogen?", "Och när?" finns hos patienterna. Man vet att smittotillfället kan - men icke behöver - ligga många år bak i tiden. Det är också av vikt att komma ihåg att det är inte säkert att det är den part från vilken man kan isolera klamydia som har fört in smittan i relationen. Båda parter i en sexuell relation kan ha - eller ha haft - infektionen.

Referenser

  1. Martius J, Krohn MA, Hillier SL, Stamm WE, Holmes KK, Eschenbach DA. Relationships of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988; 71:89-95.
  2. Bell TA, Stamm WE, Kuo CC, Wang SP, Holmes KK, Grayston JT. Risk of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis by mode of delivery. J Infect 1994; 29:165-9
  3. McGregor JA, French JI. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164:1782-9.
  4. Turrentine MA, Newton ER. Amoxicillin or erythromycin for the treatment of antenatal chlamydial infection: a meta-analysis Obstet Gynecol 1995; 86:1021-5.
  5. Workowski KA, Berman S; Center of Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010.MMWR Recom. Rep 2010;59(RR-12):1-110.
  6. Vile Y, Carroll SG, Watts P, Ward M, Nicolaides KH. Chlamydia trachomatis infection in prelabour aminorrhexis Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1091-3.
  7. McGregor JA, French JI. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1782-9
  8. Weiss SG, Newcomb RW, Beem MO. Pulmonary assesment of children after chlamydial pneumonia of infancy. J Pediatr 1986;108: 659-664.
  9. Jain S. Perinatally acquired Chlamydia trachomatis associated morbidity in young infants. J matern Fetal Med 1999;8:130-3. 
  10. Gencay M, Koskiniemi M, Fellman V, Ammala P, Vaheri A, Puolakkainen M. Chlamydia trachomatis infection in mothers with preterm delivery and in their newborn infants. APMIS 2001;109:636-40. 
  11. Larsen B, Glover DD. Serum erythromycin levels in pregnancy. Clin Therapeutics 1998;20:971-7.
  12. Dong ZW, Li Y, Zhang LY, Liu RM. Detection of Chlamydia trachomatis intrauterine infection using polymerase chain reaction on chorionic villi. International J Gynecol Obstet 1998;61:29-32. 
  13. Fejgin MD, Cohen I, Horvat-Kohlmann M, Charles AG, Luzon A, Samra Z. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: can it cause an intrauterin infection? Israel J Med Scien 1997;33:98-102.
  14. Rivlin ME, Morrison JC, Grossman JH. Comparison of pregnancy outcome between trated and untrated women with chlamydial cervicitis. J Mississippi State Med Assoc 1997;38:404-7.
  15. Källén BA, Otterblad-Olausson P, Danielsson B: Is erythromycin therapy teratogenic in humans? Reprod Toxicol 2005; 20: 209-214 
  16. Brocklehurst P., Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3.
  17. Ripa T.,Nilsson P. A variant of Chamydia trachomatis with deletion in cryptic plasmid:implications for use of PCR diagnostic tests. Euro Surveill 2006:11(11): E061109.2.
  18. Unemo M, Clarke IN. The Swedish new variant of Chlamydia trachomatis. Curr Opin Infect Dis 2011;24:62-9

Sökord:
Uppdaterad: 2013-01-14

Tillbaka

Listeria

Ingegerd Hökeberg, Överläkare, Smittskyddsenheten, Stockholm läns landsting (Huvudansvarig)
Nicolas Pejovic, Specialistläkare, Sachsska barnkliniken, Södersjukhuset
Bengt Wretlind, Professor, Bakteriologiskakliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Huddinge


Redaktör Dr. Berit Hammas, Specialistläkare, Klinisk Mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Agens

Listeria monocytogenes är en stavformad grampositiv intracellulär bakterie som finns överallt i naturen. Det finns flera serotyper. Sjukdom framkallas vanligen av serotyp 1/2a, 1/2b och 4b.
Bakterien är lågpatogen hos människor men kan orsaka sjukdom speciellt hos gravida, nyfödda, immunsupprimerade och äldre. 
Listeria monocytogenes växer sakta, bäst vid 30-37° C.
I motsats till de flesta andra bakterier kan Listeria växa vid kylskåpstemperatur (+4° C).
Bakterien tål nedfrysning men avdödas vid temperatur över 60ºC d.v.s. smittan oskadliggörs vid pastörisering.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Listeria finns i naturen och kan påträffas i vatten och skog och mark. Den angriper framför allt får, men också kor och andra tama eller vilda djur. Listeria har påvisats hos gnagare, grisar, mjölkkor och getter.
Reservoaren till bakterien är okänd. Hos ca 1-5 % friska individer finns bakterien i tarmfloran. Bärarskapet är övergående, bärartiden är sällan mer än 2-4 veckor.
Bakterien kan påträffas i födoämnen, framförallt mejeriprodukter -opastöriserad mjölk och mjuka dessertostar. Bakterien har också påträffats i gravad och rökt fisk (speciellt vacuumförpackad förvarad i kylskåpstemperatur) samt i råa grönsaker. Listeria förekommer regelbundet i avloppsvatten.
Människan smittas vanligtvis från födoämnen. Smittspridning finns beskrivet från:
· opastöriserad mjölk och mjuka dessertostar
· kött, köttprodukter, kyckling, rökt och gravad lax
· direktsmitta från får och indirekt smitta från fårgödsel

Både i Sverige och Europa har antalet fall av listerios ökat under de senare åren, men inte bland de yngre. I denna grupp har antalet drabbade i Sverige varit mindre än tio fall per år. Normalt drabbas 1–2 gravida kvinnor av listeriainfektion per år.

Under 2010 rapporterades 63 fall till Smittskyddsinstitutet, främst bland de äldre åldersgrupperna och sju fall av mor-barnsmitta vilket är den högsta siffran sedan 1992.

Hos oss torde den vanligaste smittan vara importerad mögelost från Sydeuropa.
Inom veterinärmedicinen har direkt kontaktsmitta beskrivits t.ex. från smittat silofoder. I Sverige har till skillnad från andra delar av världen inget samband mellan fårskötsel och listerios kunnat påvisas. Vårdrelaterade utbrott har beskrivits från förlossningsavdelningar men är mycket ovanliga.

Klinisk bild

Infektionen ger oftast lindriga eller inga symtom. Inkubationstiden varierar från 3 till 70 dagar, vanligen ca 3 veckor, efter det man ätit kontaminerad föda. Hos infektionskänsliga personer kan Listeria orsaka hjärnhinneinflammation eller oklar feber. Personer som angrips är ofta gravida, gamla eller har någon grundsjukdom som sätter ner immunförsvaret: njursvikt, alkoholrelaterade sjukdomar, transplantation, AIDS, cancer eller står på kortisonbehandling.

Infektion hos den gravida kvinnan

Den gravida kvinnan får vanligen feber utan lokalsymtom, en lätt influensaliknande sjukdom kan förekomma (feber, huvudvärk, muskelsmärtor, ryggvärk av och till även gastrointestinala symtom). Bakterierna finns då i blodet och kan påvisas genom blododling. Kvinnan kan få värkar i förtid och för tidig vattenavgång.

Kvinna som tidigare drabbats av listeriainfektion under graviditeten löper ingen risk för upprepning under kommande graviditeter.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Under den bakteriemiska fasen kan bakterierna via placenta gå över till fostret, som kan drabbas av en intrauterin septisk infektion. Listerios i tidig graviditet associeras med septisk abort.

De flesta fall av perinatal listerios återfinns efter maternell infektion senare än femte månaden och barnet kan dö intrauterint eller vara septiskt vid födelsen.

Vid tidig sjukdom föds barnet underviktigt och i förtid med septisk infektion. Barnet kan vara slappt, ha feber och tecken på svår sjukdom, men ibland upptäcks infektionen först efter något eller några dygn. Sjukdomen är svår och mortalitet anges till cirka 30 %. Bestående skador är vanliga hos de som överlever. Anamnes på influensaliknande sjukdom hos modern återfinns hos cirka hälften av mödrarna.

Sen sjukdom inträffar efter ungefär en vecka. Barnet utvecklar då tecken på meningit med feber och spända fontaneller. Dessa barn har fötts friska av en frisk moder. Behandlingsresultatet är gott och risken för sequele är liten. Inga symtom kan som regel spåras hos modern.

Överföringsrisk

Överföringsrisken från mor till barn är inte säkert känd eftersom de flesta infektioner hos modern sannolikt inte diagnosticeras.
På förlossningsavdelningen finns risk för nosokomial smitta till andra nyfödda barn. God hygien är viktig.

Laboratoriemetoder

Listeria påvisas genom odling från olika kroppsvätskor eller vävnadsmaterial.
Ange på remissen om Listeria kan misstänkas.
Serologisk undersökning har mycket begränsat värde.
Det finns inga metoder för att avgöra "mottaglighet" hos en kvinna, som tror att hon möjligen ätit listeriakontaminerad mat.

Diagnos av moderns infektion

Om en gravid kvinna insjuknar med febersjukdom utan uppenbar orsak kan det finnas anledning att ha Listeria i åtanke. Sepsis med andra bakterier än Listeria ger dock likartad klinisk bild (E.coli, GBS m.fl.).
Tag anamnes på riskfaktorer för Listeria -födoämnesintag se ovan.
Man bör vara frikostig med blododling för att avslöja en eventuell sepsis. Tag även prov från cervix/vagina.
Det är viktigt med snabbt insatt adekvat antibiotikabehandling som kan vara livsräddande.

Det finns ingen anledning att ta prov på gravid kvinna, som är symtomfri (jämför handläggning nedan).

Kvinna som fött barn med medfödd tidig sjukdom har ofta Listeriabakterier i placenta och i avslaget från vagina.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Amniocentes och odling av amnionvätska kan övervägas i speciella fall vid misstanke på intrauterin sepsis.Vid födelsen av ett sepsissjukt barn bör man ta odlingsprov på placenta och/eller avslag.Sjukt barn: odling från nasofarynx, svalg, faeces, blod och likvor. Serologisk diagnostik har inget värde.

Profylax

Risken att få listeriainfektion i Sverige har varit låg, i genomsnitt ett till två fall hos gravida kvinnor de senaste 10 åren, statistik Folhälsomyndigheten. Men under 2010 rapporterades ett ökat antal fall hos gravida. Under 2009 smittades två nyfödda barn i samband med födseln. Risken är större i sydligare länder med annan inställning till födoämneshygien.

Fall av listeriainfektion har inte alltid något spårbart samband med intag av infekterad mat. Listeriautbrott har emellertid kunnat härledas till satser av vissa födoämnen. Detta har lett till att man rekommenderar en viss återhållsamhet under graviditeten med sådana födoämnesslag liksom förespråkar god köks- och förvaringshygien.

Om Listeriabakterier finns i mat är det ofta endast i låg mängd. Eftersom man behöver ganska stor dos för att bli sjuk spelar det stor roll om bakterierna kan växa till genom olämplig förvaring.

Fryser man sådan mat förstörs inte bakterierna men förökar sig inte heller.
I kylskåp kan bakterierna däremot få goda förutsättningar att växa till speciellt i viss typ av mat.
Upphettar man däremot maten ordentligt förstörs smittan helt.

Mot denna bakgrund har man format vissa råd för att minska risken för listeriainfektion hos gravida kvinnor.

  • Undvik opastöriserad mjölk och mjuka dessertostar.
    Det viktigaste för våra gravida kvinnor är att inte äta dessertostar från delar av Europa som ännu använder opastöriserad mjölk i framställningen (bl.a. Sydeuropa).

Vanliga hårdostar (som man använder osthyvel till) och smältost medför inte listeria risk.

  • Undvik rökt och gravad vakuumförpackad fisk.
  • Livsmedel som förvaras länge i kylskåp bör inte ätas utan ordentlig upphettning

Allmänna råd att koka eller steka kött, fisk* och fågel väl, god kökshygien, sköljning av grönsaker, goda rutiner för förvaring förhindrar även listeriasmitta.
*= färsk rå fisk t.ex. sushi eller sillinläggningar medför dock inte ökad risk

Se även Regler från Livsmedelsverket för att minska risken för listerios www.slv.se

Terapi

Det är viktigt med snabbt insatt adekvat antibiotikabehandling som kan vara livsräddande. In vitro har trimetoprim högst aktivitet men Listeria är känslig för en rad olika antibiotika: penicilliner, makrolider, tetracykliner och aminoglykosider. Däremot är Listeria naturligt resistenta mot alla cefalosporiner.Man har lång, gynnsam erfarenhet av att behandla Listeria-infektion med ampicillin i kombination med en aminoglykosid. Trimetoprim-sulfa kan övervägas vid penicillinallergi. Behandlingen skall vara en till två veckor, och om fostret överlever kan längre behandling övervägas.

Svenska erfarenheter

Trots att antalet listeriainfektioner ökat i Sverige under de senaste 10 åren (73 fall 2009), har antalet fall hos gravida eller nyfödda inte ökat fram till föregående år. 2010 rapporterades 7 fall bland gravida kvinnor vilket är det högsta antalet sedan 1992. En utredning av alla fallen är sammanställt i en rapport (”Listeria bland gravida kvinnor i Sverige- Vaksamhet viktig hos blivande mödrar, mödrahälsovården och myndigheter”).

Ett material, som sammanställts i Malmö av fall från 1970-80-talen, visar att listeriainfektion är en engångsföreteelse som inträffar oberoende av tidigare graviditetsförlopp och som inte påverkar kommande graviditeter. Detta gäller oavsett om modern i anslutning till sin infektion behandlas med antibiotika eller inte. Materialet omfattar 46 mödrar vars barn drabbades av listerios; 36 av mödrarna befanns själva ha varit infekterade. De hade 24 normala och 4 komplicerade tidigare graviditeter bakom sig. Detta är vad man kan vänta sig i en normalbefolkning. 25 av mödrarna behandlades med antibiotika, 11 behandlades inte. De behandlade kvinnorna genomgick senare 18 normala graviditeter utan någon komplikation, de obehandlade 6 normala graviditeter och en komplicerad (inte Listeria-betingad) graviditet. De kvinnor som inte var infekterade själva, utan där barnet infekterats neonatalt, företedde en liknande historia. Före episoden hade de genomgått 10 normala graviditeter och en komplicerad, efter episoden 21 normala graviditeter och en komplicerad.

Utbrott på en BB-avdelning har även beskrivits från Uppsala på 1980-talet.

Handläggning

Vid oklar feber hos gravid kvinna bör Listeria hållas i åtanke tillsammans med annan bakteriell infektion.

Kvinna med misstänkt listeriainfektion: tag blododling, och prov från cervix/vagina vid skälig misstanke påbörja terapi (ampicillin ev. kombinerat med en aminoglykosid). Tag födoämnesanamnes men negativ anamnes utesluter inte Listeria! Skriv på remissen till bakt. lab. att Listeria misstänks.

Kvinna som tror sig fått i sig mat som ingår på listan som listeriarisk:
Lugnas med att risken är mycket liten. Ingen provtagning, serumprov är i detta läge inte av något värde! Kvinnan ombeds höra av sig om hon mot förmodan får febersjukdom inom de närmaste veckorna.

Kvinna som ätit födoämne, som gett upphov till fastställt utbrott av Listeria:  Blododling och faecesodling och ev. behandling vid infektionssymptom (influensalikande eller gastrointestinala).  Märk remissen ”listeriamisstanke”.

Kvinna med fastställd eller starkt misstänkt listeriainfektion förlöses på isoleringsrum.

Vid födelsen av barn med sepsisliknande tillstånd eller barn som sjuknar senare ger odlingsprov från blod, likvor, nasofarynx, svalg och faeces diagnos. Om barnet är sjukt vid födelsen tag prov från placenta, senare moderns avslag.

Vid vård av listeriasjukt barn är det extra viktigt med hög hygien eftersom nosokomiala infektioner förekommer.

Referenser

1. Buchdahl R, Hird M, Gamsu H, Tapp A, Gibb D, Tzannatos C. Listeriosis revisited: the role of the obstetrician. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:186-9 Läs abstrakt (PubMed)

2. Farber JM, Peterkin PI. Listeria monocytogenes, a food-borne pathogen. Microbiol Rev 1991;55:476-511 Läs abstrakt (PubMed)

3. Goulet V, Marchetti P. Listeriosis in 225 non-pregnant patients in 1992: clinical aspects and outcome in relation to predisposing condition. Scand J Infect Dis 1996;28:367-74 Läs abstrakt (PubMed)

4. Janakiraman V.Listeriosis in pregnancy:diagnosis treatment and prevention. Rev obstret Gyn 2008;1:179-204. Full text (Pub med)

5. Jensen A, Frederiksen W, Gerner-Smidt P. Risk factors for listeriosis in Denmark, 1989-1990. Scand J Infect Dis 1994;26:171-8 Läs abstrakt (PubMed)

6. Lassen J. Listeria monocytogenes – en opportunist med alvorlige hensikter. Tidsskr Nor Lægeforen 1999;119:354

7. MacGowan AP, Cartlidge PH, MacLeod F, MacLaughlin J. Maternal listeriosis in pregnancy without fetal or neonatal infection. J Infect 1991;22:53-7. Review Läs abstrakt (PubMed)

8. Mylonakis E, Paliou M, Hohmann EL, Calderwood SB, Wing EJ. Listeriosis during pregnancy. A case series and review of 222 cases. Medicine (Boston) 2002; 81:260-9

9. Nolla-Salas J, Bosch J, Gasser I, Vinas L, de Simon M, Almela M, Latorre C, Coll P, Ferrer MD. Perinatal listeriosis: a population-based multicenter study in Barcelona, Spain (1990-1996). Am J Perinatol 1998;15:461-7 Läs abstrakt (PubMed)

10. Schuchat A, Swaminathan B, Broome CV. Epidemiology of human listeriosis. Clin Microbiol Rev 1991;4:169-83 Läs abstrakt (PubMed)

11. Schuchat A. Listeriosis and pregnancy: food for thought [editorial]. Obstetrical & Gynecological Survey 1997;52:721-2.

12. Silver HM. Listeriosis during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1998;53:737-40 Läs abstrakt (PubMed)

 

Svenska erfarenheter:

13. Cronberg Stig: Listeria under graviditet. Svensk Förenings för Obstetrik och Gynekologi, Arbets- och referensgrupp för Obstetriska och Gynekologiska Infektioner. Rapport nr 43:2000 Infektioner under graviditet. 100-3

14. Larsson S, Cederberg A, Ivarsson S, Svanberg L, Cronberg S. Listeria monocytogenes causing hospital-acquired enterocolitis and meningitis in newborn infants. Br Med J 1978 12;2:473-4

15. Larsson Sture. Human listeriosis in Sweden 1958-1974. Thesis Malmö 1978 
16. Larsson S, Cronberg S, Winblad S. Listeriosis during pregnancy and neonatal period in Sweden 1958-1974. Acta Paediatr Scand 1979;68:486-93
17. Larsson S, Walder MH, Cronberg SN, Forsgren AB, Moestrup T.Antimicrobial susceptibilities of Listeria monocytogenes strains isolated from 1958 to 1982 in Sweden. Antimicrob Agents. Chemother 1985;28:12-4 

18. Larsson S. Epidemiology of listeriosis in Sweden 1958-1974. Scand J Infect Dis 1979;11:47-54 

19. Higgins, T., Kahlmeter, G.,Larsson, J. Perinatal listerios - a nosocomial outbreak in an obstetric department. Läkartidningen 1988:85;518-2

20. Folkhälsomyndigehetens statistik över smittsamma sjudomar. http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och-undersokningar/sjukdomsstatistik/listeriainfektion/
21. Listeria bland gravida kvinnor I Sverige – Vaksamhet viktig hos både blivande mödrar, mödrahälsovården och myndigheter. Smittskyddsinstitutets rapportserie nr 3, 2010. http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12887/listeria-bland-gravida-kvinnor-sverige.pdf

Förekomst av listeria i mat

22. Danielsson-Tham ML, Bille J, Brosch R, Buchrieser C, Persson K, Rocourt J, Schwarzkopf A, Tham W, Ursing J. Characterization of Listeria strains isolated from soft cheese. Int J Food Microbiol 1993;18:161-6 Läs abstrakt (PubMed)

23. Loncarevic S, Danielsson-Tham ML, Tham W. Occurrence of Listeria monocytogenes in soft and semi-soft cheeses in retail outlets in Sweden. Int J Food Microbiol 1995;26:245-50 Läs abstrakt (PubMed)

24. Loncarevic S, Tham W, Danielsson-Tham ML. Prevalence of Listeria monocytogenes and other Listeria spp.in smoked and "gravad" fish. Acta Vet Scand 1996;37:13-8 Läs abstrakt (PubMed)

25. Ericsson H, Eklow A, Danielsson-Tham ML, Loncarevic S, Mentzing LO, Persson I, Unnerstad H, Tham W. An outbreak of listeriosis suspected to have been caused by rainbow trout. J Clin Microbiol 1997;35:2904-7 Läs abstrakt (PubMed)

26. Rekommendationer från Livsmedelsverket på nätet; Kostråd för gravida - Bakterier och parasiter. www.slv.se 

Sökord:
Uppdaterad: 2011-06-08

Tillbaka

Lues (Syfilis)

Med dr Petra Tunbäck, Överläkare, Verksamheten Hud- och Könssjukvård, SU/Sahlgrenska, Göteborg
Karin Jung, Överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Ola Andersson, Överläkare, Barn-och ungdomskliniken, Länssjukhuset, Halmstad
Docent Arne Wikström, Överläkare, SESAM hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Redaktör Magnus Westgren

Agens

Spiroketen Treponema pallidum orsakar könssjukdomen syfilis (lues). Spiroketen är en mycket smal, spiralformad bakterie något längre än en röd blodkropp, 10 – 15 um. Den har 6-14 spiralvindlingar och rör sig med mycket långsamma rotationsrörelser. Den är i praktiken omöjlig att odla in vitro, men kan direktpåvisas i mikroskop efter specialfärgning (silverfärgning, immunofluorescens) eller med mörkfälts- eller faskontrast-mikroskopi. Numera finns även PCR-metodik tillgänglig.

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Syfilisbakterien kan överföras sexuellt, transplacentärt från mor till foster in utero samt via blod. Syfilis är potentiellt smittsam via slemhinnekontakt upp till 2 år efter smittotillfället. Vid sen syfilis (>2 år) anses sjukdomen inte smittsam via sexuell kontakt, men fostret kan smittas in utero även om risken är betydligt lägre än vid tidig syfilis. Till tidig syfilis räknas symtomgivande primär och sekundär syfilis samt tidig latent (symtomlös) syfilis. Därefter följer sen latent syfilis (symtomlös) och i ovanliga fall symtomgivande tertiär syfilis.

Syfilis är relativt ovanligt i Sverige numera. Antalet rapporterade fall var under 1990-talet färre än 50 per år, men en ökning har skett de senaste åren och 2014 rapporterades 244 fall. Merparten av ökningen ses bland män som har sex med män (MSM).

Även i övriga Europa minskade förekomsten av syfilis successivt efter andra världskriget. I början av 90-talet sågs dock en uttalad ökning i Baltikum, Ryssland och andra delar av Östeuropa. Spridningen var främst bland heterosexuella och en ökning av kongenital syfilis noterades. Kulmen på denna epidemi nåddes i slutet av 1990-talet och sedan dess har en viss nedgång rapporterats.

Globalt anger WHO att ca 12 miljoner nya fall inträffar per år. Från Asien, Afrika och Sydamerika rapporteras positiv syfilisserologi hos 1-10 % av gravida kvinnor.

Klinisk bild

Symptomgivande syfilis delas in i tre olika stadier:

Primär syfilis: Inkubationstiden är 9 till 90 dagar (vanligtvis 3 veckor). Mikroberna förökar sig på inokulationsstället, där det utvecklas en, eller ibland flera, oömma infiltrerade sår samt ofta lokala, oömma adeniter. Det primärsyfilitiska såret sitter hos kvinnor vanligen på klitoris, labia minora eller portio, sällan på vaginalväggen. Hos heterosexuella män är primärsåret vanligen lokaliserat på penis (preputium eller glans) medan såret inte sällan återfinns analt eller orolabialt hos MSM. C:a 25 % av smittade noterar inget primärsår. Utan behandling läker såret på 1-2 månader. 

Sekundär syfilis: Sekundärstadiet börjar 6-8 veckor efter smittotillfället och primärsåret är då inte alltid läkt. Spiroketer har spridits från lymfkörtlar via blodet till flertal organ, inklusive CNS. Sekundärstadiet karakteriseras av allmänsymtom med måttlig feber, huvudvärk, hög SR och generella lymfadeniter. Mest typiskt är olika slemhinne- och hudutslag. Hudförändringarna kan ha varierande utseende och imitera olika dermatoser. Karakteristiskt är dock lokalisation i handflator och fotsulor. Fläckformig alopeci förekommer. Symptomen varar 2-6 veckor och läker spontant, men hos ca 25 % kan recidiv ses under upp till 2 år.

Tertiär syfilis: I detta stadie ses en mycket varierande sjukdomsbild beroende på vilka organ som angrips. Tertiärstadiet uppträder först flera år efter primärinfektionen, ibland först efter 20 år och kan då ge symtom från hud, skelett, hjärta och CNS. Framför allt mellan sekundär- och tertiärstadierna föreligger en lång, tyst latensperiod. Infektionen kan då endast påvisas genom positiva serologiska reaktioner.

Infektion hos den gravida kvinnan

Sjukdomsförloppet hos gravida kvinnor är detsamma som hos ickegravida.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Medfödd syfilis är ett allvarligt tillstånd. Följande kliniska bilder är beskrivna:

1) Abort (framför allt sen abort) p.g.a massiv fosterinfektion.

2) Dödfött fullgånget barn med tecken på generell syfilis.

3) Tidig syfilis (före 2 års ålder): Infektionen är utlöst av hematogen spridning av bakterien och symtomen liknar delvis de vid sekundär syfilis hos vuxna. Vid partus har hälften av barnen inga symtom, utan dessa uppträder vanligen 3:e-8:e levnadsveckan. Placenta är stor. Barnet är ofta underviktigt och för tidigt fött. Hud- och slemhinneförändringar som vid sekundär syfilis, men även bullösa förändringar speciellt i handflator och fotsulor kan förekomma. Syfilitisk snuva. Pseudoparalys av en extremitet, osteokondrit och andra skelettförändingar. Hydrops, ikterus, hepatosplenomegali och anemi är vanliga fynd.

4) Sen syfilis (efter 2 års ålder): Ett barn som smittats in utero av en låginfektiös moder föds i allmänhet med latent syfilis och utvecklar senare, ofta först efter 5 års ålder, syfilitiska symtom som vid tertiär syfilis. Några av de mest klassiska symtomen är interstitiell keratit, Hutchinson tänder (övre incisiver breda vid basen och urgröpta i mitten av distala randen) och dövhet (Hutchinsons triad). Andra manifestationer är periostit, sadelnäsa och symtom från nervsystemet.

 

Mycket litet information finns om riskerna för fostret med de icke veneriska treponematoserna men uppgifter talar för att yaws kan följas av fostereffekter lik den vid syfilis.

Överföringsrisk

Fostret smittas främst genom transplacentär överföring av treponemer. Smittan kan ske under hela graviditeten, men sker sällan före andra trimestern. Treponemerna kan också överföras under förlossningen.

Risken för överföring är avhängigt av moderns syfilisstadium: primär och sekundärsyfilis: 75-100 % transmission, vid sen latent och tertiärsyfilis: 10 % transmission.

Obehandlad tidig syfilisinfektion under graviditet överförs således i nästan alla fall till barnet. Frekvensen spontanabort ökar, speciellt under andra trimester och intrauterin fosterdöd eller för tidig födelse inträffar hos cirka 50 %. Ju längre tid en kvinna har varit infekterad före graviditeten, desto mindre är risken att barnet skall smittas. Vid obehandlad sen syfilis anges smittrisken ändå vara ca 10 % (se ovan), och den perinatala dödligheten anges vara upp till 10 gånger högre än hos en frisk gravid kvinna.

En kvinna med tidigare adekvat behandlad och kontrollerad syfilisinfektion bedöms vara smittfri och behöver inte behandlas på nytt under kommande graviditeter. Tidigare syfilisinfektion leder dock inte till immunitet och en person kan bli infekterad på nytt.

Laboratoriemetoder

För direktpåvisning av Treponema pallidum i sekret från sår eller fuktiga lesioner används direktmikroskopi (mörkfält eller faskontrast), alternativt PCR.

I allmänhet baseras dock diagnosen på serologi.

Man skiljer på specifika och ospecifika syfilistester. Man rekommenderar numera screening med specifik syfilistest, medan ospecifik test kan bidra till att avgöra sjukdomsaktivitet och även används för att följa effekten av behandlingen.

  • Specifika treponemala tester påvisar antikroppar (ofta både IgG- och IgM-antikroppar) riktade mot T. pallidum och dessa kan oftast påvisas 1–2 veckor efter primärlesionen. Förutom TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination test) finns flera treponemala syfilistester baserade på definierade epitoper hos T. pallidum som används som screening.
    Vid positivt utfall i en screeningtest krävs testning även för RPR/VDRL (se nedan, ospecifika tester) med titrering. 
    Antikroppsnivån på de treponemala testerna är inte korrelerad till sjukdomsaktivitet och kvarstår oftast livslångt, även efter adekvat behandling.
    Falskt positiv reaktivitet förekommer men är ovanligt.
                                                                          
    Tillgängliga tester för enbart IgM har relativt låg sensitivitet och specificitet, men IgM är en viktig markör vid kongenital syfilis då IgM inte överförs via placenta.
  • Ospecifika icke treponemala tester påvisar reaktion mellan ospecifika antikroppar (reaginer) och lipoida antigen som kommer 1-3 veckor efter primärlesionen. De mest använda testerna är VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) och RPR (Rapid Plasma Reagin).
    Vid positiv ospecifik test måste diagnosen verifieras med en specifik treponemal test (se ovan). Falskt positivt resultat kan bl a ses vid andra infektioner, autoimmuna sjukdomar och graviditet.
    De ospecifika testerna är kvantifierbara och används för att bedöma sjukdomsaktivitet och serologiskt svar efter behandling.

 

Vid sekundär syfilis är RPR/VDRL alltid positiv, men negativ RPR/VDRL utesluter inte sen syfilis.

Uppföljning efter behandling
Vid behandling av en tidig infektion blir de ospecifika testerna vanligen negativa inom 1-2 år medan de specifika kvarstår positiva i många år, eventuellt hela livet. Vid behandling av en sen syfilisinfektion (duration > 2 år) kan serologin kvarstå oförändrad trots att infektionen är adekvat behandlad och utläkt.

De icke veneriska treponematoserna yaws, pinta och endemisk syfilis kan serologiskt inte skiljas från venerisk syfilis och dessa måste has i åtanke vid utredning av individer från områden där dessa infektioner förekommer (Afrika, Syd- och Mellanamerika, Indonesien). Differentiering inte väsentlig för handläggning eftersom behandling till mor och barn ges som vid syfilis.

Diagnos av moderns infektion

Vanligen används en specifik syfilistest för screening som även detekterar äldre infektioner (med negativ VDRL). Även de specifika screeningtesterna kan vara falskt positiv och vid positivt resultat testas serum alltid vidare med RPR/VDRL och eventuellt TPPA.

En positiv syfilistest hos en gravid kvinna bör alltid utvärderas tillsammans med venereolog. Besked till kvinnan ska inte ges förrän resultat av kompletterande tester anlänt. Om den gravida kvinnan har en obehandlad syfilis – oavsett stadium - skall hon antibiotikabehandlas.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Om modern har en obehandlad syfilis efter vecka 20 bör ultraljud utföras. Hepatosplenomegali, ascites och hydrops talar för kongenital infektion.

Barnet föds med IgG-antikroppar som överförts från modern och som försvinner inom loppet av 6-12 (18) månader, om smitta till fostret / barnet inte skett. Diagnosen av eventuell infektion hos barnet får baseras på en samlad bedömning av barnets klinik och serologi i kombination med infektionsstatus, given behandling och serologi hos mamman.

En gravid kvinna som har blivit behandlad under aktuell graviditet och hennes barn skall alltid kontrolleras vid födelsen av barnläkare, i samråd med venereolog.
Blodprov från barnet undersöks både med specifika och ospecifika syfilistester. Navelsträngsblod medför risk för kontamination med moderns blod.
Om T. pallidum specifik IgM-aktivitet kan påvisas eller om de ospecifika testerna (VDRL, RPR) är två titersteg =fyra gånger) högre hos barnet än hos mamman, har barnet syfilisinfektion.
Falskt positiva tester kan dock förekomma hos barnet, men man väljer ofta att behandla barnet för säkerhets skull. En negativ test för specifikt IgM utesluter inte infektion då testen har relativt låg sensitivitet.
Avseende fortsatt utredning av barnet, se under punkt 11 ”Terapi till barnet”.

Profylax

Alla gravida kvinnor erbjuds screeningstest för syfilis i första trimestern i Sverige sedan 2005.
Screening bör utföras tidigast möjligt i graviditeten. Om behandling ges före 16:e graviditetsveckan är risken för påverkan på fostret minimal. Penicillin passerar placenta. Eventuell infektion hos fostret botas i allmänhet även om behandlingen ges senare i graviditeten (97 % utläkning enligt litteraturen).

Liksom vid andra könssjukdomar är partnerspårning och partnerbehandling nödvändig vid tidig syfilis (kontakta venereolog).

En gravid kvinna och hennes partner bör vara medvetna om den höga frekvensen av syfilis i andra länder, t ex Baltikum, Ryssland och i turistorter i stora delar av Asien, Afrika och Sydamerika.

Terapi

Syfilis skall behandlas av eller i samråd med venereolog. Behandling sker i Sverige i första hand med långverkande penicillin; Benzatinpenicillin (licens, preparatnamn Tardocillin, innehåller även lokalanestetikum) eller Procainpenicillin (licens).

 

Terapi till kvinnan

Tidigare inte behandlad eller ofullständigt behandlad kvinna

Samma behandling ges till gravida som till icke gravida när det gäller penicillin. Behandling ges så tidigt som möjligt i graviditeten. Penicillin passerar placenta och fostret behandlas samtidigt som mamman.

Primär, sekundär och tidig latent syfilis:
Benzatinpenicillin 2.4 milj. enheter i.m dag 1 och dag 8. Alternativt Procainpenicillin 600 000 - 1.2 milj enheter i.m dagligen i 10 dagar.

Sen latent syfilis:
Benzatinpenicillin 2.4 milj. enheter i.m dag 1, dag 8 och dag 15. Alternativt Procainpenicillin 600 000 - 1.2 milj. enheter i.m dagligen i 15 dagar.

Penicillinallergi icke gravid kvinna:
Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar vid tidig syfilis och i 28 dagar vid sen syfilis.

Penicillinallergi gravid kvinna:
Något fullgott säkert behandlingsalternativ till penicillin finns inte. Med RAST och hudtest bör pc-allergin uteslutas eller bekräftas.
Alternativa behandlingar som kan övervägas:
Om inte anamnes på anafylaktisk pc-reaktion föreligger rekommenderas - under initial övervakning - ceftriaxon 500 mg i.m dagligen i 10-15 dagar i brittiska riktlinjer (från 2008).
Under första trimestern bör man kunna ge doxycyklin enligt dosering ovan.
Erytromycin eller azitromycin rekommenderas inte i CDC:s riktlinjer, men i de äldre europeiska riktlinjerna från 2008 anges erytromycin 500 mg x 4 i 14 dagar som alternativ behandling vid tidig syfilis.
I WHOs riktlinjer från 2003 anges erytromycin 500 mg x 4 i 30 dagar som alternativ behandling vid sen latent syfilis. Kliniskt har man dock sett terapisvikt hos barnet efter erytromycin-behandling till mamman och erytromycin bör med tanke på fosterskador inte användas under första trimestern.

Reaktion på behandlingen förekommer: Jarisch-Herxheimer reaktionen en akut insättande influensaliknande sjukdomsbild med feber. Det är en immunologisk reaktion på antigen som frisätts från bakterien då behandlingen inleds och kommer i allmänhet 6-12 timmar efter första antibiotikadosen och klingar av helt inom 24 timmar. Reaktionen är vanligast vid tidig syfilis. Hos den gravida kvinnan förekommer också kopplat till denna reaktion prematurt värkarbete med påverkan på barnet, vilket gör att man kan överväga att inleda behandling av kvinnan på sjukhus.


Tidigare för syfilis behandlad och kontrollerad kvinna
ges ingen ny behandling om inte kvinnan har blivit smittad på nytt.

 

 

Terapi till barnet

Se även information om rutinmässig blodprovstagning av barnet efter förlossningen under punkt 9.

Barn med säkerställd/sannolik kongenital syfilis

  • Kliniska tecken på kongenital syfilis såsom hudutslag, persisterande rhinit, condylomata lata, osteit, periosteit, osteochondrit.
  • T. pallidum påvisbar mikroskopiskt (mörkfält/faskontrast eller immunfluorescens) eller med PCR i vävnadsvätska
  • Fyra gånger högre VDRL (= två titersteg) i barnets serum jmf mammans vid partus
  • Positiv IgM för syfilis hos barnet (idag tillgängliga IgM-tester är dock något osäkra)

Provtagning/utredning:

  • Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)
  • Blodbild inklusive B-cells diff och trombocyter
  • Andra tester som kan vara kliniskt indicerade är röntgen långa rörben, hjärt-lungröntgen, leverprover, ultraljud huvud, ögonundersökning, hjärnstamsaudiometri.

Behandling

Bensylpenicillin 100 000 - 150 000 enheter (60-90 mg)/kg iv dagligen. Ges under de första 7 levnadsdagarna med 50 000 enh (30 mg)/kg/dos iv var 12:e timme och därefter var 8:e timme, total behandlingstid 10 dagar.

Procainpenicillin 50 000 enheter/kg i.m dagligen i 10-14 dagar (dålig penetration till likvor).

Uppföljning av barnet efter behandling av kongenital syfilis

Hur täta kontrollerna ska vara efter behandlingen är beroende av klinisk bild och serologi och utförs normalt vid 1, 3, 6 och 12 månaders ålder (tills seronegativitet i RPR/VDRL).
Likvor var 6:e mån tills normalisering skett.


Barn utan kliniska eller serologiska tecken på kongenital syfilis


1. Mamman inte adekvat behandlad

  • Obehandlad syfilis vid partus
  • Serologiska tecken på terapisvikt eller reinfektion (t ex. fyrfaldig stegring av VDRL/RPR)
  • Mamman fått behandling med erytromycin eller annat antibiotikum än penicillin
  • Behandlad < 4 veckor före partus
  • Saknar anamnes på adekvat behandling
  • Fått behandling men inte fullföljt kontroller

Provtagning/utredning:

  • Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)
  • Blodbild inklusive B-cells diff och trombocyter
  • Röntgen långa rörben

Om 10 dagars penicillinbehandling ges till barnet kan man avstå från utredning enligt ovan.  

Behandling:

Bensylpenicillin 100 000 - 150 000 enheter (60-90 mg)/kg iv dagl. Under de första 7 levnadsdagarna 50 000 enh 30 mg)/kg/dos iv var 12:e timme och därefter var 8:e timme, total behandlingstid 10 dagar.

Procainpenicillin 50 000 enheter/kg i.m dagl i 10-14 dagar (dålig penetration till likvor).

Benzatinpenicillin 50 000 enheter/kg i.m i engångsdos (förutsatt normal likvor

Uppföljning av barnet

Se ovan under rubrik: Uppföljning av barnet efter behandling av kongenital syfilis


2.
Mamman adekvat behandlad under graviditet > 4 veckor före partus:

Provtagning/utredning:

Uppföljning med blodprov på barnet för serologi (RPR/VDRL, specifikt IgM, TPPA) vid tid 0 (även på mamman vid partus), 1, 3, 6 och 12 månaders ålder (till seronegativitet).

RPR/VDRL blir i allmänhet negativt inom 6 mån och TPPA inom 12 (18) mån.

Behandling:

Om uppföljning inte är möjlig ges behandling enligt ovan.

3. Mamman adekvat behandlad och kontrollerad för en syfilisinfektion före aktuell graviditet:

Provtagning/utredning:

Kontrollera att mammans serologiska titer är oförändrad eller lägre jmf senaste kontroll.
Ingen behandling eller uppföljning av barnet krävs om mammans serologi är stabil.

 

 

Svenska erfarenheter

Kongenital syfilis är mycket sällsynt i vårt land. Enstaka fall rapporteras till SMI. Fallen är oftast adoptivbarn samt barn till föräldrar som kommer från länder där syfilis är vanligt.

 

Handläggning

Enligt föreskrift som trädde i kraft den 1 februari 2005 (SOSFS 2004:13) ska vårdgivaren erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, HIV-infektion och syfilis så tidigt i graviditeten att det är möjligt att vidta adekvata medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdom.
Gravida kvinnor erbjuds därför i alla landsting sedan 2005 provtagning även för syfilis. Prov tas så tidigt som möjligt under graviditeten. Testning strax före förlossningen kan utföras på kvinnor med uppenbart ökad risk, d.v.s. om hon kommer från, eller har partner från länder med hög frekvens syfilis, eller haft utomnordisk sexuell kontakt.

Handläggning och behandling av kvinnan se ovan under avsnitten 8 och 11 och av barnet avsnitten 9 och 11.  
Om kvinnan har fått adekvat behandling med penicillin tidigt i graviditeten bedöms behandlingen vara i det närmaste 100 % effektiv.                                                                                

Hos en obehandlad kvinna kan placenta och fostervatten vara infektiöst.

Referenser

  1. Svenska föreskrifter SOSFS 2004:13. Infektionsscreening av gravida.
  2. Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel GD Jr. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1999 Jan; 93(1): 5-8
  3. Centers for Disease Control. Guidelines for the prevention and control of congenital syphilis. MMWR 1988;37(S-1): 1-13 
  4. Workowski K, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17; 59(RR-12):1-110.
  1. Kingston M, French P, Goh B, Goold P, Higgins S, Sukthankar A, Stott C, Turner A, Tyler C, Young H. UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008. Int J STD AIDS. 2008 Nov; 19(11):729-40
  1. Hollier LM, Cox SM. Syphilis. Seminars in Perinatology 1998 Aug; 22(4): 323-31
  2. Larkin JA, Lit L, Toney J, Haley JA. Recognizing and treating syphilis in pregnancy. Medscape Womens Health 1998 Jan; 3(1): 5 
  3. Wendel GD Jr, Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Ramsay PS, Sanchez PJ. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital syphilis. Clin Infect Dis 2002; 35 (Suppl 2): S200-9
  4. Radcliffe K. European STD Guidelines. International Journal of STD&AIDS 2001:12;19-20
  5. Janier M, Hegyi V, Dupin N, Unemo M, Tiplica M, Patel R. 2014 European guideline on the management of syphilis. JEADV 2014, 28; 1581-1593.
  6. Risser WL, Lu-Yu H. Problems in the current case definitions of congenital syphilis. Journal of Pediatrics 1996; 129: 499-505
  7. Sheffield JS, Sanchez PJ, Morris G et al. Congenital syphilis after maternal treatment for syphilis during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 186: 569-73.
  8. Zhou P, Qian Y, Xu J, Liao K. Occurrence of congenital syphilis after maternal treatment with azithromycin during pregnancy. Sex Transm Dis 2007;34:472-4.
  9. Walker GJ, Walker DG. Congenital syphilis: a continuing but neglected problem. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12: 198-206.
  10. Schmid GP, Stoner BP, Hawkes S, Broutet N. The need and plan for global elimination of congenital syphilis. Sex Transm Dis 2007;34 (7 Suppl):S5-10.
  11. Chakraborty R, Luck S. Managing congenital syphilis again? The more things change… Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 247-252
  12. Tuddenham S, Ghanem K. Emerging trends and persistent challenges in the management of adult syphilis. BMC Infectious Diseases. 2015; 15(1): 351.
  13. Tsang RSW, Morshed M, Chernesky MA, Jayaraman GC, Kadkhoda K. Canadian Public Health Laboratory Network laboratory guidelines for the use of direct tests to detect syphilis in Canada. The Canadian Journal of Infectious Diseases & Medical Microbiology. 2015;26(Suppl A):13A-7A
  14. Tipple C, Taylor GP. Syphilis testing, typing, and treatment follow-up: a new era for an old disease. Current Opinion in Infectious Diseases. 2015;28(1):53-60.

Sökord: lues, syfilis
Uppdaterad: 2016-02-01

Tillbaka

Malaria

Professor Anna Färnert, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huvudansvarig)
Docent, överläkare Urban Hellgren, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Redaktör Marie Studahl

Agens

Malaria orsakas av en protozo av släktet Plasmodium av vilken fem arter infekterar människa: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae och P.knowlesi. Parasiten överförs vid stick från honmyggor av Anopheles släktet. Från myggans spottkörtlar injiceras parasiten i blodet och invaderar relativt omgående leverceller. Efter utmognad i levern under minst en vecka (olika lång tid för olika arter) kommer parasiten ut i blodomloppet där den förökar sig asexuellt i erytrocyterna. Då parasiten mognat från trofozoit till schizont spricker erytrocyten och s.k. merozoiter infekterar då nya erytrocyter. Denna cykel tar 48 timmar för de olika arterna förutom för P. malariae för vilken den tar 72 timmar och P. knowlesi som tar 24 timmar. Vissa merozoiter utvecklas till sexuella stadier s.k. gametocyter som, om de tas upp i myggan, möjliggör fullbordan av livscykeln med möjlighet att åter infektera människa.

Vid P. vivax och P. ovale infektioner kan parasiten finnas kvar i levern i en vilande fas under månader till år som s.k. hypnozoiter, för att sedan mogna ut och invadera blodet igen.

 

 

 

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Malaria förkommer i stort sett i alla tropiska områden. Enligt WHO insjuknar årligen upp till 200 miljoner människor i malaria med närmare 500 000 dödsfall. Malaria sprids ffa i Afrika söder om Sahara men stora delar av Asien och Sydamerika är också drabbade. Risken att insjukna i malaria varierar kraftigt mellan olika områden och även inom olika länder. I Sverige rapporteras årligen ca 100 fall av malaria efter vistelse i endemiska områden.

Förutom smittspridning via Anopheles-myggan kan överföring av plasmodier ske genom transfusion av infekterat blod varför särskilda bestämmelser gäller för blodgivning efter vistelse i malariaområden. Malaria kan även överföras till fostret under graviditet men kongenital malaria är ovanligt. Människor som fått adekvat behandling för malariainfektion är botade och kan inte längre överföra smitta.

Klinisk bild

Inkubationstiden är vanligen 7-21 dagar men kan vara flera månader. Leverfasen är asymtomatisk. Symtom uppkommer under blodfasen i samband med att erytrocyterna spricker. Då uppstår vanligen influensaliknande symtom såsom feber, värk i kroppen och huvudvärk, men även andra symtom såsom kräkningar och diarréer kan förekomma.

Feber och frossaattacker kan komma med 48-timmars intervall vid P. vivax och P. ovale, 72 timmar vid P. malariae, medan symtomen oftast är kontinuerliga vid P. falciparum infektioner.


P.falciparum
är normalt sett den enda malariainfektionen som ger livshotande sjukdomstillstånd. Vid P. falciparum infektioner ansamlas sena mognadsstadier av parasiterna i kapillärerna i olika organ vilket kan leda till olika sjukdomsbilder. Om denna s.k. sekvestrering sker i hjärnan uppstår cerebrala symtom med koma och kramper. Andra allvarliga komplikationer är njurinsufficiens, metabolisk acidos, anemi, disseminerad intravasal koagulation, ikterus, lungödem pga bl.a. överrehydrering, ARDS och cirkulatorisk chock. I samband med malaria finns en ökad risk för bakteriella infektioner, främst gramnegativ sepsis. Cerebral malaria, njursvikt och respiratory distress är de vanligaste dödsorsakerna hos icke-immuna vuxna individer.

Lab-status visar ofta trombocytopeni som dock mycket sällan leder till blödningskomplikationer. Hemoglobin är oftast opåverkat hos resenärer med malaria. Anemi kan vara allvarlig i endemiska områden främst hos små barn och gravida. Antalet vita blodkroppar brukar vara normalt men kan öka något vid allvarlig malaria. Måttlig bilirubin-stegring, lätt hyponatremi är vanligt. Hypoglykemi är en kliniskt viktig komplikation särskilt vid kininbehandling. Förhöjt plasmalaktat är en viktig markör vid allvarlig sjukdom i malaria. Kreatinin är viktig markör för njursvikt. Undersökning av likvor vid cerebral malaria är vanligen normal med sällan mer än 10 celler/µl och något förhöjd proteinkoncentration.

Genomgången infektion ger inget skydd mot nya infektioner. En kontinuerlig exponering i endemiskt område leder dock efter lång tid till viss klinisk men aldrig fullständig immunitet. Immuniteten kräver dock upprepad exponering och invandrare från malariaområden löper ofta stor risk av att bli sjuka i malaria efter att de besökt malariaområden.

Infektion hos den gravida kvinnan

Malaria utgör en stor risk under graviditet både för kvinnan och fostret. En icke-immun gravid kvinna som drabbas av malaria löper större risk för allvarlig sjukdom och död jämfört med en icke-gravid kvinna. Även för kvinnor i endemiska områden, som uppnått relativt gott kliniskt skydd mot infektionen som vuxna, utgör malaria ett stort problem. Betydelsen av malaria under graviditet har utvärderats främst i Afrika söder om Sahara, där infektionen uppskattas vara en starkt bidragande faktor till maternell mortalitet, låg födelsevikt och perinatal mortalitet.

I områden med låg transmission och epidemisk malaria uppnås inte skyddande immunitet utan kvinnor blir sjuka när de blir smittade med P. falciparum. Kvinnor i dessa områden, liksom icke-immuna t.ex. resenärer, löper 2-3 högre risk för allvarlig sjukdom och död av malaria under graviditet. Allvarlig malaria hos dessa kvinnor utgörs särskilt av hypoglykemi, allvarlig hemolytisk anemi, cerebral malaria och lungödem. Gravida är särskilt känsliga för kinininducerad hyperinsulinemisk hypoglykemi, även om malarian är för övrigt okomplicerad. Hypoglykemi kan vara missvisande asymtomatisk och kan uppkomma även då kinin inte intagits - således indikation för täta B-glukos kontroller! Även postpartum har kvinnan en ökad risk för allvarligare malaria.

I högendemiska områden är kvinnor oftast semi-immuna mot malaria. Upprepade infektioner leder successivt till en skyddande immunitet, först mot allvarlig sjukdom därefter mot mildare episoder. Parasiter återfinns dock i blodet även hos friska vuxna som mer sällan blir sjuka. Under graviditet utgör malaria återigen en stor hälsorisk. Risken är störst under den första graviditeten och avtar sedan för varje ny graviditet. Malariainfektionen är ofta asymtomatisk för kvinnan men kan bidra till allvarlig anemi, särskilt vid samtidig folsyra- och järnbrist. Dessutom påverkas placentas funktion vilket leder till låg födelsevikt och andra komplikationer inklusive intrauterin död.

I områden i Afrika med stabil malariatransmission bedöms P. falciparum infektioner orsaka 8-14% av låg födelsevikt samt 3- 8% av spädbarnsdödlighet. Om den gravida kvinnan är HIV- infekterad löper hon ännu större risk för allvarlig sjukdom och död. HIV-viremi ökar vid akut malaria varför man antagit att risken för HIV- transmission till barnet ökar men studier har visat motsägelsefulla resultat.

Allvarlig malaria under graviditet har tidigare ansetts bero på ett sänkt immunförsvar hos kvinnan. Det är nu klarlagt att P. falciparum har en särskild benägenhet att fästa och föröka sig i placentan. Parasiten uttrycker en molekyl (P. falciparum erythrocyte membrane protein 1) på ytan av den infekterade röda blodkroppen som binder till chondrotoin sulfat A (CSA) i placenta. Trots eventuell tidigare partiell immunitet, är denna parasitvariant ny för kvinnans immunförsvar. Risken minskar dock för varje graviditet då kvinnan blir immun mot ”graviditetsparasiten”. Detta avspeglas även i att nivåerna av CSA-specifika P. falciparum antikroppar stiger för varje graviditet vilket inger ett visst hopp om ett vaccin mot graviditetsmalaria.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Vid akut malaria föreligger risk för fostret i form av spontanabort, prematuritet och neonatal död. Fosterövervakning är särskilt viktigt vid allvarlig malaria. Malaria anses inte ha teratogena effekter. Vid långvarig ansamling av malariaparasiter i placenta kan den påföljande placentainsufficiensen leda till tillväxthämning utan att fostret i sig är infekterat.  Tillväxthämning ses vid både P. falciparum och P. vivax infektioner hos modern.

Det är oklart hur ofta malariainfektioner överförs till fostret men troligen sker detta endast vid ruptur i placenta eller i samband med förlossningen. Har detta skett, drabbas det nyfödda barnet av feber, irritabilitet, anemi, trombocytopeni, hepatosplenomegali och ikterus. Kramper kan förekomma. Det kan dock ta tid innan symtom och parasiter uppträder hos det nyfödda barnet. Behandling av moderns infektion före förlossningen torde även bota eventuellt överförd malaria.

Om modern är partiellt immun mot malaria överförs maternella antikroppar som anses, tillsammans med fetalt hemoglobin, ge barnet visst skydd mot malaria de första månaderna.

Vid P. vivax och P. ovale infektioner kan parasiter finnas kvar i leverstadierna både hos modern och barnet trots att moderns infektion blivit behandlad. Detta föranleder normalt behandling med primakin vilket dock är kontraindicerat under det första levnadsåret p.g.a. risk för hemolys.

Överföringsrisk

Vertikal transmission av malaria är ovanligt, särskilt över intakt placenta. Transmission är direkt relaterat till densitet och allvarlighetsgrad av moderns malariainfektion. Överföring kan inträffa vid infektioner av alla species.

 

Laboratoriemetoder

Påvisning och typning av malariaparasiter görs i perifert blod genom ljusmikroskopi av Giemsa- eller Fields-färgade blodutstryk och "tjock droppe". Detta utförs vanligen i parasitologiskt laboratorium. Användningen av snabbtest (antigendetektionstest) är bra komplement i diagnostiken på jourtid. Snabbtest kan inte ersätta mikroskopi, då de inte ger mått på parasitemi dvs andel infekterade erytrocyter, och ej heller detekterar alla arter.

Obs! Trots ett negativt resultat från mikroskopi kan patienten vara infekterad med låggradig parasitemi i relativt tidigt skede. Dessutom kan viss fluktuation av parasitnivåer föreligga - om misstanke kvarstår skall därför nytt prov tas.

Andra metoder såsom PCR används vid specifika frågeställningar och främst för arttypning vid låg parasitemi. Serologi finns att tillgå på Folkhälsomyndigheten för påvisning av nyligen genomgången infektion.

Diagnos av moderns infektion

Mikroskopi för påvisning av malariaparasiter i blod enligt ovan. Påvisning av malaria under graviditet kan vara opålitlig, särskilt hos semi-immuna kvinnor som kan ha parasiter i placenta utan att de detekteras i perifera blodet. PCR och antigendetektionstest kan i dessa fall bidra till diagnostiken.

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Överföring av malaria till fostret kan inte påvisas under graviditeten. Om det föreligger misstanke om eventuell infektion hos det nyfödda barnet utförs diagnostik med mikroskopi av blodutstryk enligt ovan. Även analys av navelsträngsblod och placentan med mikroskopi och PCR kan övervägas.

Profylax

Gravida kvinnor bör om möjligt undvika resor till områden med malaria. Eftersom gravida även löper andra risker i tropikerna, med andra infektioner samt ofta sämre sjukvård i samband med eventuella gynekologiska komplikationer, bör man avråda från onödiga resor till malariaområden under graviditet. Om kvinnan ändå väljer att resa är det extra viktigt med malariaprofylax och noggrant skydd mot myggstick genom att sova under impregnerade myggnät och andra skyddande åtgärder såsom användning av myggstift. Kvinnan bör noga informeras om symtom vid malaria samt om det akuta behovet av att söka sjukvård för behandling även om hon intagit profylax. Vaccin mot malaria finns ej tillgängligt.  

Malariaprofylax till gravida bör diskuteras med infektionsspecialist!

Särskilt övervägande gäller för val av profylax till gravida och riskbedömningen skiljer sig från val av behandling. Avsaknad av kontrollerade studier av profylax hos gravida begränsar kunskapsläget varför rekommendationer utgår ifrån befintliga rapporter avseende behandling och profylax.

 

Sammanfattningsvis anses doxycyklin vara det bästa/minst dåliga alternativet under första trimestern men det bör beaktas att det ska intas även 4 veckor efter hemkomst. Meflokin är det enda alternativet för profylax under andra och tredje trimestern. Atovakvon/proguanil ska undvikas under hela graviditeten. Klorokin är säkert under hela graviditeten men är å andra sidan med tanke på resistenssituationen endast aktuellt till ett fåtal resmål.

 

Läkemedel som används för profylax mot malaria samt vad som är känt under graviditet och amning:

 

Doxycyklin

Doxycyklin är ett bra alternativ under första trimestern och inför planerad graviditet men bör undvikas under den andra och tredje trimestern. Doxycyklin är därför aktuellt som profylax för endast ett litet antal kvinnor då intaget bör vara avslutat i 14e graviditetsveckan (dvs inklusive intaget 4 veckor efter hemkomst). Tetracykliner, inkluderande doxycyklin, kan, om de ges under den tid barnets tänder mineraliseras, framkalla emaljhypoplasi och missfärgning av mjölktänderna. Några hållpunkter för äkta teratogen effekt av doxycyklin finns inte. Både Svenska nationella gruppen för malariaprofylax och Läkemedelsverket anser att doxycyklin kan ges fram till vecka 14 under graviditeten. WHO anser av oklara skäl, att doxycyklin är kontraindicerat under hela graviditeten. I produktresumén anges att substansen under sista hälften av graviditeten endast skall ges efter särskilt övervägande.

Doxycyklin kan ges till ammande mödrar då mängden läkemedel som förväntas absorberas av barnet är mycket liten.

Meflokin (Lariam®)

Meflokin är det enda alternativet för malariaprofylax under andra och tredje trimestern. I vissa länder, inklusive USA är meflokin godkänt under hela graviditeten. WHO samt expertgruppen för de Svenska rekommendationer för malariaprofylax avråder av försiktighetsskäl från meflokinprofylax under första trimestern då läkemedlet varit teratogent när det givits i höga doser till möss och råttor. På grund av meflokins långa halveringstid bör graviditet undvikas tre månader efter meflokinintag.

 

Enligt en detaljerad genomgång baserad på 1627 kvinnor som intog meflokin (95 % som profylax) innan konception och/eller under första trimestern så noterades dock inte någon ökad risk för missbildningar (4%) eller något specifikt mönster av dessa (Vanhauwere et al. 1998). Även en nyligen publicerad gransking av studier där meflokin givits som behandling eller profylax kunde inte finna några ökade risker för fostret om läkemedlet intagits under första trimestern (Gonzalez et 2014).

 

Meflokin kan användas av ammande kvinnor.

 

Atovakvon och proguanil (Malarone®, Horisto® mfl)

Rekommenderas ej under graviditet och amning. Proguanil är säkert under graviditeten men det finns otillräckligt med information om atovakvon. Djurstudier av kombinationen atovakvon och proguanil har inte visat några tecken på teratogenicitet. En registerstudie i Danmark kunde inte påvisa en ökad risk för missbildningar bland ca 150 kvinnor som intagit atovakvon och proguanil under första trimestern, men studien var endast designad att hitta en minst trefaldig ökning av större missbildningar (Pasternak et al 2011). Mer omfattande kliniska studier innefattande även andra stadier av graviditet behövs. För säkerhets skull ska graviditet undvikas under 3 veckor efter avslutat intag.

Klorokin

Klorokin är säkert under hela graviditeten och vid amning men är aktuellt som profylax för endast ett fåtal resmål.

 

Rekommendationerna är skrivna för svenska förhållanden och följer i allt väsentligt våra nationella rekommendationer (http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-for-malariaprofylax-2015/).

Terapi

Vid behandling av gravida kvinnor med P. falciparum malaria är den osäkerhet som ibland finns avseende eventuell teratogenicitet eller annan skadlig effekt av läkemedel samt eventuella biverkningar för modern i stort sett alltid underordnad den stora risk sjukdomen innebär för mamman och fostret. Val av läkemedel är beroende av Plasmodium species, sjukdomens allvarlighetsgrad samt aktuellt resistensläge.

Nedan följer en sammanställning av kunskapsläget avseende de läkemedel som används i Sverige för behandling av malaria:

Allvarlig P. falciparum malaria

Intravenös behandling med artesunat ges i full dos under hela graviditeten. Artesunat är mer effektivt jämfört med kinin vid allvarlig malaria. Trots att kunskapsläget avseende artesunat under första trimestern är begränsat rekommenderar WHO artesunat före kinin under hela graviditeten (WHO -2015). Om artesunat ej finns tillgängligt ges artemeter intramuskulärt eller kinin intravenöst. Kinin anses inte fosterskadande om det ges under graviditet men kan i mycket höga doser inducera uteruskontraktioner. Studier har visat att kinin inte är abortframkallande vid terapeutiska doser. Kinin kan ge uttalad hypoglykemi hos gravida kvinnor särskilt under andra och tredje trimestern.

Behandling av allvarlig malaria får ej fördröjas varför tillgängligt läkemedel skall ges omgående.

Icke-allvarlig P. falciparum malaria

Kinin och klindamycin

Kombinationsbehandling kinin och klindamycin i 7 dagar rekommenderas numera av WHO som förstahandalternativ vid icke-allvarlig P. falciparum malaria under första trimestern och som ett av alternativen under den andra och tredje trimestern.

Artemeter och lumefantrin (Riamet®, Coartem®)

Artemeter i kombination med lumefantrin är ett av förstahandsalternativen under andra och tredje trimestern.

Säkerheten för kombinationen av artemeter och lumefantrin är ännu ej helt klarlagd under första trimestern varför denna kombination endast bör ges om annan behandling (kinin + klindamycin) ej finns tillgänglig (WHO -2015).

Djurstudier har visat att artemisinin-derivat orsakar embryonal död och teratogen effekt under tidig graviditet. Enligt WHO har utvärdering av 4000 kvinnor som erhålit artemisinderivat under andra och tredje trimesterna inte visat negativa effekter på moder eller foster. Detsamma gällde för 700 kvinnor som exponerats under första trimestern (WHO-2015). Kombinationsbehandlingen kan ges till ammande kvinnor.

Meflokin (Lariam®)

WHO anser att behandling med meflokin kan ges under andra och tredje trimestern (i kombination med artemisininderivat) men inte under den första trimestern (WHO -2015). Meflokin kan användas av ammande kvinnor.

Atovakvon och proguanil (Malarone®, Horisto®)

Denna kombination bör undvikas under graviditeten för både behandling och profylax (se ovan).

 

Behandling av P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi

Klorokin ges i första hand men även artemeter-lumefantrin kan ges. Vid osäker artbestämning ges behandling som för P. falciparum (se ovan). Vid misstanke om eventuell klorokinresistent P. vivax rekommenderas kinin under första trimestern.

Klorokin

Klorokin anses säkert under graviditet. Det finns inga rapporter på att klorokin skulle ha en abortframkallande eller teratogen effekt. Klorokin kan ges till ammande mödrar.

Primakin

Primakin, som ges för att förebygga relaps av P. vivax och P. ovale, skall ej ges till gravida och spädbarn. Primakin är kontraindicerat under graviditet pga risk för hemolytisk anemi hos fostret med brist på glukos-6-fosfatdehydrogenas(G-6PD). Det finns ingen dokumentation över eventuell teratogenicitet för primakin hos djur eller människa. Gravida kvinnor med P. vivax eller P. ovale malaria behandlas med primakin efter att barnet är fött. Primakin kan ges till ammande kvinnor.

Svenska erfarenheter

Det är sällsynt med malaria hos gravida kvinnor i Sverige. De flesta fall är okomplicerade men fall av allvarlig malaria med graviditetskomplikationer och spontanabort har förekommit.


Frågeställningar inför resor till malariaområden är vanliga för kvinnor som är eller avser att bli gravida.

Handläggning

Handläggning av malaria sker av eller i nära samråd med infektionsspecialist!

Graviditet bör beaktas vid handläggning av malaria hos kvinnor i fertil ålder. Gravida kvinnor med malaria skall bedömas av obstetriker.

Referenser

  1. Antibiotikabehandling under graviditet. Information från läkemedelsverket 3:2006 sid 11. Klicka här
  2. Brabin BJ et al. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. J Nutr. 2001;131:604S-14S. Läs abstrakt (PubMed)
  3. Dolan G et al. Bed nets for the prevention of malaria and anaemia in pregnancy. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993;87:620-6. Läs abstrakt (PubMed)
  4. Fried M & Duffy PE. Adherence of Plasmodium falciparum to chondrotoin sulfate A in the human placenta. Science 1996;272(5267):1502-4. Läs abstrakt (PubMed)
  5. González R, Hellgren U, Greenwood B, Menéndez C. Mefloquine safety and tolerability in pregnancy: a systematic literature review. Läs abstrakt 2014;13:75.
  6. Guyatt HL, Snow RW. Impact of malaria during pregnancy on low birth weight in sub-Saharan Africa.Clin Microbiol Rev. 2004; 17:760-9. Läs abstrakt (PubMed)
  7. Hellgren U, Rombo L. Alternatives for Malaria Prophylaxis During the First Trimester of Pregnancy: Our Personal View. Journal of Travel Medicine 2010; Volume 17 (Issue 2): 130–132
  8. Kayentao K et al Comparison of intermittent preventive treatment with chemoprophylaxis for the prevention of malaria during pregnancy in Mali. J Infect Dis. 2005;191:109-16. Läs abstrakt (PubMed)
  9. Källén B. Läkemedel och graviditet. www.janusinfo.org
  10. Looareesuwan S et al Quinine and severe falciparum malaria in late pregnancy. Lancet 1985; 8445:4-8  Läs abstrakt (PubMed)
  11. Luxemburger C et al. The epidemiology of severe malaria in an area of low transmission in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91: 256-62. Läs abstrakt (PubMed) 
  12. Läkemedelsverket.(www.mpa.se)  Produktresumér (SPC)
  13. Nosten F, Vincenti M, Simpson J et al. The effects of mefloquine treatment in pregnancy. Clin Infect Dis 1999; 28: 808-15 Läs abstrakt (PubMed)
  14. Nosten F, et al. Antimalarial drugs in pregnancy: a review. Curr Drug Saf. 2006 Jan;1(1):1-15
  15. Pasternak B, Hviid A. Atovaquone-Proguanil Use in Early Pregnancy and the Risk of Birth Defects. Arch Intern Med. 2011;171(3):259-260
  16. Phillips-Howard PA, Wood D. The safety of antimalarial drugs in pregnancy. Drug Safety 1996;14(3): 131-145.
  17. Rekomendationer för malariaproflax 2015, Folkhälsomyndigheten. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-for-malariaprofylax-2015/ kicka här 
  18. Ricke CH et al. Plasma antibodies from malaria-exposed pregnant women recognize variant surface antigens on Plasmodium falciparum-infected erythrocytes in a parity-dependent manner and block parasite adhesion to chondroitin sulfate A. J Immunol. 2000;165:3309-16.Läs abstrakt (PubMed) 
  19. Rogerson SJ et al. Intermittent sulfadoxine-pyrimethamine in pregnancy:effectiveness against malaria morbidity in Blantyre, Malawi, in 1997-99. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000 Sep-Oct;94(5):549-53.
  20. Samuel BU, Barry M. The pregnant traveler. Infectious Disease Clinics of North America 1998; 12 (2): 325-54.  Läs abstrakt (PubMed)
  21. Schulman C E et al Intermittent sulphadoxine-pyrimethamine to prevent severe anaemia secondary to malaria in pregnancy: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353:632-6.Läs abstrakt (PubMed)
  22. Silver HM. Malaria infection during pregnancy. Infections in Obstetrics 1997; 11 (1): 99-107. Läs abstrakt (PubMed) 
  23. Stekete RW et al. Malaria treatment and prevention in pregnancy: indications for use and adverse events associated with use of chloroquine or mefloquine. Am J Trop Med Hyg 1996; 55: 50-56 Läs abstrakt (PubMed)
  24. Taylor R, White NJ. Antimalarial Drug Toxicity. Drug Safety 2004; 27 (1): 25-61.
  25. Ter Kuile FO et al. The burden of co-infection with human immunodeficiency virus type 1 and malaria in pregnant women in sub-saharan Africa. Am J Trop Med Hyg. 2004;71S:41-54.Läs abstrakt (PubMed) 
  26. Vanhauwere B et al. Post-marketing surveillance of prophylactic mefloquine (Lariam®) use in pregnancy. Am J Trop Med Hyg 1998; 58: 17-21Läs abstrakt (PubMed)
  27. WHO Malaria and Pregnancy 2008 http://www.rbm.who.int/
  28. WHO. International Travel and Health 2012. Updates Malaria 2015.http://www.who.int/ith/2015-ith-chapter7.pdf?ua=1
  29. WHO Guidelines for the treatment of malaria. 3rd edition 2015. World Health Organisation

Sökord:
Uppdaterad: 2016-01-17

Tillbaka

Mässling (Morbilli)

Bernice Aronsson, barnläkare, sakkunnig, Folkhälsomyndigheten, Solna
Docent Lars Smedman specialistläkare i pediatrik, Karolinska Institutet, Solna
Docent Marie Studahl, Överläkare, Infektionskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Docent Marianne Forsgren, Emerita, Klinisk mikrobiologiska laboratoriet/virologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge


Redaktör Marie Studahl

Agens

Mässling (morbilli) orsakas av ett paramyxovirus och är ett ca 150 nm stort RNA virus.

Alla kända virusstammar tillhör en och samma serotyp d.v.s. man är immun mot mässling efter att ha haft den naturliga infektionen eller blivit vaccinerad oavsett vilken virusstam man sedan utsätts för s.k korsimmunitet. Även immunprofylax med mässlingspecifika antikroppar (immunglobulin) ger under en begränsad tid immunitet mot kända mässlingsstammar.

Det finns smärre skillnader i genomets sammansättning mellan stammar som cirkulerar i olika delar av världen (olika genotyper). Isolering av virus och molekylärbiologisk typning kan och ska utnyttjas för att spåra smittans ursprung.

 

cheated on my husband gpatterson.com my husband cheated on me will he do it again
how to cheat on your boyfriend read why does my boyfriend cheat
my boyfriend cheated on me should i forgive him go i dreamed i cheated on my boyfriend

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

Smittsamhet

Mässling är en av de mest smittsamma luftburna infektioner som finns.

Virusinnehållande droppar kan stanna kvar i luften i flera timmar och kort tids exposition i samma rum, t ex i ett väntrum, räcker för att bli smittad. 

Inom ett hushåll beräknas 90-100% av mottagliga individer smittas och i ett klassrum 1 av 4.

 En person är smittsam ungefär 4 dagar före debuten av hudutslag. Smittsamheten är störst under prodromalstadiet i synnerhet sedan snuva, nysningar och intensiv hosta debuterat.

Smittsamheten avtar sedan och man räknar med att smittan hos en immunkompetent individ klingat av inom cirka 4 dagar efter utslaget kommit.  

Mässling lyder under smittskyddslagen och är en anmälningspliktig sjukdom.

Det är också smittspårningsplikt och eventuellt mottagliga personer i omgivningen skall erbjudas vaccination eller immunglobulin (v.g. se nedan) 

Mottaglighet

Panums klassiska iakttagelser från Färöarna på 1800-talet visade att naturligt förvärvad mässling ger livslångt skydd mot sjukdomen och att skyddet inte är beroende av booster via förnyad kontakt med vilt virus. Personer som hade varit sjuka i den första epidemin visade sig immuna i den andra, 60 år senare. De hade inte lämnat sin ö och seglatsen dit var längre än inkubationstiden för mässling, så importerade fall skulle samt och synnerligen ha upptäckts.

Så varaktig är emellertid inte den immunitet som uppstår efter vaccination med levande försvagade mässlingvirus. För säkert och långvarigt skydd rekommenderas två doser med minst 28 dagars mellanrum. Vaccinet är då mycket effektivt, endast ett litet antal individer får inte fullt skydd av två doser. Ett vaccinationstillfälle ger däremot inte säker immunitet hos alla.

Mässlingvaccin introducerades på 1960 talet som ett monovalent vaccin men inte förrän 1982 blev vaccinet allmänt använt i Sverige som kombinationsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR).

Före införandet av vaccination var mässling en utpräglad barnsjukdom och nästan alla individer smittades under barnaåren, före vuxen ålder: Ovaccinerade individer blir därmed inte exponerade och förblir mottagliga till vuxen ålder. och det finns inte längre förutsättningar för naturlig booster av vaccinskyddet.

I länder med hög anslutning till vaccination som i Sverige (> 95 %) begränsas eller stoppas cirkulation av smitta inom landet.Ovaccinerade individer blir därmed inte exponerade och förblir mottagliga till vuxen ålder. och det finns inte längre förutsättningar för naturlig booster av vaccinskyddet. 

Vilka i vår befolkning riskerar att få mässling? 

Risken för sjukdomsutbrott ökar om vaccinationstäckningen är under 90 procent i ett område under en längre tid.

Immuna bedöms personer uppvuxna i Sverige:

  • som är utan immundefekt och födda före 1960
  • som haft mässling, oavsett födelseår
  • som fått två doser vaccin, oavsett födelseår

Mottagliga/ icke-immuna bedöms personer:

  • som inte har haft mässling och som inte är vaccinerade
  • som fått en dos vaccin

I svenska vaccinationsprogrammet har vaccination med en eller två doser erbjudits:

  • två doser
    barn födda 1981 och senare   
    sextio procent av barn födda 1975–80
  • en dos
    de flesta övriga barn födda 1975-80
    de flesta barn födda 1970-75

 Anslutningen till vaccinationsprogrammen varierar något över landet men har - med undantag enstaka år - genomsnittligen varit > 95 %.

Mottagliga individer finns bland:

  • migranter, som inte vaccinerats eller haft mässling
  • individer som avböjt vaccination
  • individer som inte vaccinerats av medicinska skäl
  • barn hos vilka det transplacentära antikroppsskyddet klingat av men som ännu inte vaccinerats
  • underburna spädbarn (< 30 grav veckan) från födelsen

  Var finns mässlingssmitta?

Trots omfattande vaccinationsprogram – WHO rapporterar att 84 % av världens barn 2014 vaccineras mot mässling - cirkulerar mässlingvirus ännu både i Europa och i stora delar av övriga världen där vaccinationstäckningen är eller har varit otillräcklig för att stoppa smittspridning.
Därmed kvarstår smittrisk för mottaglig individ vid resa till länder med utbrott respektive vid importsmitta till Sverige.

ECDC rapporterar mässlingutbrott i flertal skolor i Berlin med 153 fall (1 dödsfall) under 2015 års fem första veckor, (bortemot 500 fall i Tyskland från oktober) och i många övriga EU länder med otillräcklig vaccinationsfrekvens är mässling ännu endemisk. I resten av världen pågår i början av 2015 stora utbrott i Bosnien och Herzegovina, Serbien, Kyrgyzstan och Kina, Sudan, Papua New Guinea.  
Mässling från sannolikt importfall har spridits och fall har noterats över hela USA.  

WHO;s mål är att utrota mässling i Europa 2015, globalt 2020.

Bevakning av det epidemiologiska läget sker genom kontinuerlig nationell rapportering till WHO och ECDC, läs vidare på  deras websidor (www.who.int respektive www.ecdc.eu)

 

 

Klinisk bild

Inkubationstiden till symtom är c:a 10 dygn (7–18 dygn).
Om profylax med immunglobulin getts för att mildra sjukdomen kan inkubationstiden förlängas upp till 17-21 dagar.

Symtom under prodromalstadiet är snuva, intensiv torrhosta och måttlig feber. Konjunktivit hör till bilden liksom ljusskygghet.

Temperaturen stiger ofta abrupt på 3-7:e dagen, upp mot 39-41ºC och utslaget debuterar samtidigt.

Utslaget börjar vanligen i ansiktet och sprids över hela kroppen inom några dagar: mörkrött fläckigt, makulo-papululöst exantem. Ofta är det ganska karakteristiskt storfläckigt (”morbilliformt”), som sedan flyter samman.
Vid okomplicerad mässling bleknar utslaget efter ett par dagar och febern sjunker. I munhålan ses karakteristiska Kopliska fläckar. 

Mässling är en svår allmän infektion och spädbarn blir ofta svårt sjuka. Mässling ökar barnets mottaglighet för andra agens, p.g.a. förstörda epitelbarriärer och en allmän immunsuppression villket kan medverka till mottaglighet för bakteriella infektioner – pneumoni, media-otit, diarré, subglottisk laryngit och svår konjunktivit. Allvarliga infektioner av hjärnan förekommer men är dessbättre sällsynta (ungefär 1:1 000 hos barn med normalt immunförsvar). Encefaliten läker i regel ut, men ibland ses kvarstående hjärnskada och dödsfall förekommer

Under utbrott av mässling i Frankrike 2008-2011 rapporterades över 22 000 fall av mässling. Incidensen var högst bland ovaccinerade barn som var under ett år gamla. Nästan 5000 personer behövde sjukhusvård och hälften drabbades av komplikationer. De vanligaste komplikationerna var lunginflammation och öroninflammation. Tjugosju personer fick encefalit. Tio personer i åldrarna 11-68 år avled varav sju hade immunbristsjukdomar. Utbrottet blev omfattande och långvarigt på grund av otillräcklig vaccinationstäckning i befolkningen. Åttio procent av de insjuknade var ovaccinerade och endast 4,7 % var vaccinerade med två doser.

 

what are the side effects of chlamydia transmitted diseases venereal disease list
abortion jokes click abortion vacuum aspiration
hiv dating site cure hiv aids signs and symptoms
women who cheat on their husband site my husband cheated
has my girlfriend cheated on me my virtual girlfriend cheats did my girlfriend cheat on me
why wife cheat gerarprieto.com percent of women that cheat
how to cheat on your boyfriend my boyfriend thinks i cheated why does my boyfriend cheat
why do boys cheat on their girlfriends open is my girlfriend cheated on me
why men have affairs click why wife cheat

Infektion hos den gravida kvinnan

Mässling under graviditet kan åtföljas av risk för ökad morbiditet hos modern och för tidig födelse av barnet.

Komplikationer vid mässling under graviditet som kan inträffa:

  • viral eller sekundär bakteriell pneumoni hos modern
  • viss risk för spontanabort - intrauterin fosterdöd med risk speciellt i slutet av andra och början av 3:e trimestern 14 dagar efter exantemdebut
  • prematur förlossning i ökad frekvens (främst vid mässling i sen graviditet) och perinatal överföring av morbilli till barnet

I vissa rapporter finns även dödsfall liksom enstaka fall av encefalit beskrivna.

Rapporterad komplikationsfrekvens och utgång av infektionen är mycket beroende av det allmänna tillståndet hos den studerade befolkningen och studiens urval. Material från västerländska förhållanden är begränsade: rapporter från Australien och USA, Tyskland och Frankrike från 40-talet och framåt talar för att mässling sällan utgör ett dödligt hot för en gravid kvinna.

En retrospektiv studie från USA 1993 omfattade 58 registrerade fall av mässling hos gravida kvinnor. 60 % var sjukhusvårdade, 26 % hade pneumoni- sannolikt primär mässlingpneumoni snarare än bakteriell superinfektion - och två kvinnor dog av mässlingskomplikation. I tre fall avbröts graviditeten. Av övriga graviditeter slutade 31 % prematurt: 5 spontanaborter och 13 prematurfödslar, som huvudsakligen inträffade inom 2 veckor efter insjuknandet.

Även andra tidigare studier har rapporterat avsevärd risk för prematur födsel vid mässling under senare delen av graviditeten, sannolikt beroende av placentaförändringar på basen av virusplacentit.

Vid infektion inom 10 dagar före partus finns risk för överföring av infektion till barnet (se nedan). 

Slutsatsen är att den prospektiva risken för katastrofala följder av mässling sannolikt är liten hos gravida i vår befolkning men däremot för ökad risk för svår sjukdom med pneumoni, abort och prematur födsel.

I utvecklingsländer är mässling däremot en mycket svår sjukdom och kan förväntas ha betydligt allvarligare konsekvenser för en gravid kvinna.

 

 

why do married men cheat on their wives link signs of a cheater
women who cheat on their husband open my husband cheated
find me a girlfriend read why do boys cheat on their girlfriends
how to cheat on your boyfriend read why does my boyfriend cheat
cheated on my girlfriend should i tell my girlfriend i cheated my girlfriend cheated on me with a girl
why i cheat on my husband hartlandavenueschool.com my husband cheats
my boyfriend cheated on me should i forgive him maryaltmansblog.com.nobullsoftware.com i dreamed i cheated on my boyfriend

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Det finns inte tillräckligt underlag för att säkert bedöma om mässlingvirus kan gå över transplacentärt under tidig graviditet. 

Teratogen effekt har inte kunnat påvisas vid mässlinginfektion under graviditet, vare sig i tidiga genomgångar eller prospektiva studier publicerade de sista 10-15 åren bl.a. en tysk studie omfattande sammanlagt bortemot 150 barn (enligt prof.Gisela Enders, Stuttgart) eller mer begränsade iakttagelser bl a från Frankrike.

Fallrapporter finns av skadade barn när modern haft mässling i tidig graviditet men skademönstret är inte enhetligt, samma gäller även i en äldre retrospektiv studie från Grönland från 10 mässlingsepidemier: 4 fosterskador rapporteras bland 28 barn födda av kvinnor, som haft mässling under de två första månaderna. Brist på kontrollmaterial gör sambandet ännu mer svårbedömt.

En rapport, grundad på epidemiologiska data, har visat på ett möjligt samband mellan maternal mässling och Crohns sjukdom hos barnet senare i livet. Fyndet har väckt livlig debatt, andra undersökningar har inte kunnat påvisa ett liknande samband. Sambandet kan inte betraktas som säkerställt. Däremot är det klart visat att det inte finns något samband mellan mässlingvaccination och Crohns sjukdom.

Under mässlingutbrott på senare år i USA och Europa har det visat sig att mottaglighet har blivit vanligare hos spädbarn (under 12 månader), - t o m före 6 månaders ålder. Den åldersspecifika incidensen t ex under mässling utbrottet 2008 - 2011 i Frankrike var högst i åldersgruppen under 12 månader (120/100.000 individer i den åldern).  Orsaken är att antikroppsaktiviteten hos mödrarna numera är avsevärt lägre eftersom de är vaccinerade i tidig ålder och inte längre får booster av vilt mässlingvirus. Därtill sker barnafödandet vid högre åldrar än tidigare. Det kan därför finnas skäl att ta in moderns vaccinationsanamnes och exposition för mässlingvirus i den individuella bedömningen av ett spädbarns skydd mot mässlingsmitta t ex vid exposition eller inför resa till endemiskt område. 

Sammanfattningsvis: i en befolkning som vår, finns inget säkert samband mellan mässlinginfektion och fosterskador och därmed inte generell indikation att tillråda avbrytande av graviditeten.

 

 

i want to cheat on my boyfriend i cheated on my boyfriend but i love him my boyfriend cheated on me but i still love him

Överföringsrisk

Överföringsrisken under tidig graviditet är otillräckligt känd. Systematiska studier på tillräckligt stora material saknas men sannolikt är risken under tidig graviditet låg. Placentainfektion har påvisats i enstaka rapporter i samband med fosterdöd.

Mässlingvirus kan däremot föras över transplacentärt i slutet av graviditeten och överföringsrisken uppskattad till cirka 20-30 %,  främst om modern insjuknar inom 10 dagar före partus. Detta kan leda till kongenital mässling med insjuknande inom 2-10 dagar genomsnittligen 6 dagar.

Svårast fall är beskrivna bland prematura barn, vilket gäller även postnatalt smittade späda barn. I gamla material utan modifierande immunglobulinprofylax var pneumoni en vanlig komplikation speciellt hos prematura barn. En mycket låg men klart ökad risk föreligger för den letala, kvardröjande hjärninfektionen SSPE (Subakut Scleroserade Panencefalit) hos tidigt infekterade barn.

spy camera for android trailblz.com spy apps for android
has my girlfriend cheated on me girlfriend cheated on me with her ex did my girlfriend cheat on me
find me a girlfriend i cheat on my girlfriend why do boys cheat on their girlfriends
my husband cheated on me now what open i cheated on my husband should i tell him
why do boys cheat on their girlfriends read is my girlfriend cheated on me

Laboratoriemetoder

Diagnostik

Klinisk bild och exposition för mässlingssmitta ger misstanke och sannolikhetsdiagnos men ska bekräftas med laboratoriediagnostik:

Laboratorietester som bör användas är både RT-PCR på nasofarynxsekret och serologi eftersom de tidsmässigt kompletterar varandra.
Kliniska data/insjuknandedatum är nödvändiga för tolkning av fynden.  

Mässlingvirus RNA påvisas under akutstadiet i svalg-, nasofarynx-sekret/saliv vid insjuknande och under akutstadiet (inom 3-5 dagar).  

Tolkning av resultat:  
Positivt fynd ger diagnos
Negativt resultat utesluter inte diagnos

Virusfynd bör karakteriseras vidare med molekylärvirologiska metoder för att spåra smittväg i aktuellt utbrott.  

Serologisk diagnostik: analys av morbillispecifik antikroppsaktivitet av IgM och IgG klass i akut/konvalescentserum (10-14 dagar efter insjuknande). IgM aktivitet påvisas vanligen först 5-7 dagar efter insjuknande (under exantemstadiet) 

Tolkning av resultat:  

  • Närvaro av IgM antikroppar och ingen eller låg IgG aktivitet i akutserum hos en individ med kliniskt misstänkt mässling/epidemiologiskt samband ger diagnosen.
    Säkerställ diagnosen genom analys av konvalescentserum.

  • Serokonversion alternativt antikroppsstegring av mässling IgG aktivitet säkerställer diagnosen.

  • Negativ IgM men positiv IgG aktivitet visar på immunitet och ingen aktuell infektion.
  • Frånvaro av såväl IgG som IgM aktivitet i serum taget mer än 10 dagar efter insjuknande visar att individen är och förblir mottaglig. Vaccination ska erbjudas om kontraindikation inte föreligger.

Immunitetsbedömning: analys av morbilli specifik IgG i serum.

Vid negativt utfall av mässlingdiagnos hos en gravid kvinna med akut exantemsjukdom under graviditet fortsätt med rubelladiagnostik (se rubella kapitlet) 

 

abortion jokes longrangesystems.net abortion vacuum aspiration
find me a girlfriend read why do boys cheat on their girlfriends
my husband cheated now what just found out my husband cheated on me i want my husband to cheat
how do you know your wife cheated on you blog.sitters4charities.org why do i want my wife to cheat on me
how to cheat on your boyfriend my boyfriend thinks i cheated on him why does my boyfriend cheat
my ex girlfriend cheated on me link girlfriend cheated on me while drunk

Diagnos av moderns infektion

Sjukdomsbilden vid mässling är ofta typisk och klinisk diagnos är lätt att ställa av den

erfarne, men förutsätter liksom för alla andra sjukdomar, som blivit sällsynta, att kunskapen

inte glöms bort. Det är fortfarande viktigt att inte bortse från mässlingsdiagnos i samband

med akut exantemsjukdom. 

Sannolikheten för mässlingdiagnos är ökad om

  • det finns ett samband med ett säkerställt fall av mässling
    eller
  • exantemsjukdomen börjat utomlands
    eller
  • kvinnan varit utomlands veckorna innan hon sjuknade
  • kvinnan inte är vaccinerad mot mässling  

Vid klinisk misstanke är man skyldig enligt smittskyddslagen att provta för att verifiera diagnosen.  

Påvisning av mässlingvirus RNA respektive mässlingspecifikt IgM kan ge omedelbart besked i ett misstänkt fall. Om IgM aktivitet är enda fynd ska det kompletteras med ett prov för IgG uppföljning efter 10 dagar - en månad (se under 7 ovan). 

 

spy camera for android site spy apps for android
percentage of women who cheat link reasons why married men cheat
why do boys cheat on their girlfriends open is my girlfriend cheated on me
why women cheat on men click my husband cheated

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Vid födelsen:

  • Saliv/nasofarynxsekret tas för analys av mässlingvirus RNA med RT-PCR. 
  • Navelsträngsblod för analys av IgM och IgG aktivitet och av mässlingvirus RNA  
  • Analys av samtidigt taget blodprov från modern rekommenderas.

Vid behov bör barnet remitteras till barnläkare för klinisk uppföljning under det första året. Serologi avseende mässlingspecifikt IgG tas på barnet vid 12 månaders ålder för att avgöra behovet av vaccination.

 

 

what are the side effects of chlamydia sex disease venereal disease list
std diseases first symptoms of gonorrhea gonorrhea treatment
abortion jokes click abortion vacuum aspiration
hiv symptoms how to cure aids hiv rash photos
my husband cheated now what go i want my husband to cheat
cheated on my husband gpatterson.com my husband cheated on me will he do it again
my husband cheated on me now what i cheated on my husband how do i fix it i cheated on my husband should i tell him
why do boys cheat on their girlfriends read is my girlfriend cheated on me
cheat boyfriend dream that i cheated on my boyfriend i told my boyfriend i cheated on him
why i cheat on my husband why does my husband cheat my husband cheats

Profylax

Allmän aktiv profylax -Vaccination

Det finns ett mycket effektivt kombinerat vaccin MPR mot mässling-påssjuka-röda hund som består av levande försvagade virusstammar (cirka 95 % skyddseffekt). I Sverige finns två vacciner registrerade, M-M-RVAXPRO® och Priorix®.

För säkert och långvarigt skydd rekommenderas två doser med minst 28 dagars mellanrum.

 Samtliga barn upp till 18 år i Sverige erbjuds vaccination gratis

  • första dosen ges vid barnavårdscentralen (BVC) vid 18 månaders ålder,
  • den andra vid 6-8 års ålder via Elevhälsan.

Genomsnittligen har med få undantag mer än 95 % (högsta siffran 97,2%) av barnen vaccinerats med lokala variationer (mellan 90-100%).

  • Elevhälsan har sedan 2007 skyldighet att även erbjuda kompletterande MPR vaccination till elever upp till 18 år som inte vaccinerats med 2 doser MPR.  

Antikroppar som överförs från modern till barnet via placenta, s.k. maternella antikroppar, hindrar anslag av vaccinet, och därför ges vaccinet normalt sett inte till spädbarn. Valet av rutinmässig vaccinationsålder varierar mellan länder, beroende på dilemmat mellan högre frekvens immuniseringsmisslyckanden p.g.a. maternella antikroppar (med lägre vaccinationsålder) och, å andra sidan, att vidga åldersfönstret för mottaglighet genom val av en högre vaccinationsålder.

I Sverige har man hittills bedömt att man kan vänta till 18 månader för att med säkerhet vaccinera utan att maternella antikroppar hindrar svar på vaccinet. Om antalet fall med mässling skulle fortsätta att öka kan ovaccinerade små barn ha en ökad risk att insjukna och då kan åldern för första vaccination komma att sänkas.

Immunsupprimerade barn (SCID, cytotoxisk behandling) undantas från vaccination eftersom MPR vaccinet innehåller levande försvagade vaccinvirus. Om möjligt tidsmässigt bör man försöka vaccinera barnet mot MPR minst 2 veckor innan immunsupprimerande behandling startas.

Barn till HIV-positiva mödrar kan vaccineras från 6 månaders ålder oavsett barnets eget infektionsstatus.

De vanligaste biverkningarna hos barn efter vaccination är rodnad vid injektionsstället och feber ≥38 °C (rektalt) eller ≥37,5 °C (axillärt/oralt). I SBU rapport från 2009, sammanfattas att MPR-vaccination inte leder till en ökad risk för allvarliga biverkningar som diabetes typ 1, infektioner som kräver sjukhusinläggning, autism, eller autismspektrumstörning. Däremot ses en ökad risk för feberkramper men inte epilepsi efter MPR-vaccination.http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/vaccination_2009/vacciner till barn_fulltext.pdf

Gravid och ammande kvinna 

Gravid kvinna ska inte ges MPR-vaccin eftersom det är ett levande vaccin.
Däremot kan och bör andra potentiellt mottagliga individer i omgivningen vaccineras för att minska risken att föra smitta till den gravida kvinnan. MPR vaccination av barn eller andra familjemedlemmar överförs inte till en mässlingmottaglig gravid.

Graviditet bör undvikas under 1 månad efter vaccination.
Kvinnor som planerar att bli gravida bör rådas att vänta med vaccination.
Kvinna som ovetande om sin graviditet blivit vaccinerad kan meddelas att fosterskador inte finns rapporterade och att det inte finns skäl att diskutera avbrytande av graviditeten.  

Ammande kvinnor kan vaccineras och barn som ammar kan vaccineras vid ovan rekommenderad ålder.
Endast i den händelse barnet har bekräftat eller misstänks ha nedsatt immunförsvar, bör risker och fördelar med vaccination av modern utvärderas.

 Riktad profylax inför utlandsresa

Risken att få mässling för icke eller ofullständigt vaccinerade är påtaglig vid utlandsresor - även inom Europa.

För säkrare och långvarigt skydd rekommenderas två doser med minst 28 dagars mellanrum. Vid resa utanför Sverige bör individer barn > 6 år liksom vuxna som inte fått en andra dos mässlingvaccin (MPR) få denna före avresa för att ha ett bra skydd mot mässling (enligt data från svenska antikroppsstudier).

Gravid kvinna utan immunitet mot mässling kan inte vaccineras och bör om möjligt undvika resmål till land med pågående mässling. Inför en utlandsresa med familjen till endemiskt område bör övriga vara fullt vaccinerade både för egen och moderns skull.
Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen rekommenderar att ovaccinerade barn som är äldre än 9 månader vaccineras mot mässling inför sådan resa. Vid mässlingvaccination, före 12 månaders ålder, måste emellertid en andra vaccindos ges som vanligt under andra levnadsåret (samt också vid 6-8 års ålder).

När risken för smitta bedöms som särskilt hög kan MPR vaccin ges från 6 månaders ålder, särskilt om modern inte har haft mässling och/eller har okänt vaccinationsstatus. http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Vacciner/Massling---passjuka---roda-hund--/  Specialist bör dock konsulteras.  

Passiv profylax

Profylax med polyvalent humant immunglobulin

Polyvalent humant immunglobulin ges i dosen 0.25- 0,5 mL/kg kroppsvikt intramuskulärt.
Koncentrationen av mässlingsantikroppar varierar mellan de olika immunglobulinpreparaten som marknadsförs i Sverige (se Kunskapsunderlag från Socialstyrelsen). 

Mässlingprofylax är inte längre upptagen som indikation varför preparatet nu ges off label.

Profylax till gravid kvinna eller nyfödda barn efter exposition

Till gravida som är icke-immuna eller osäkert immuna

Till och med 6 dygn efter exposition ges passiv profylax i form av polyvalent humant immunglobulin intramuskulärtx/. Dosen är 0,25 - 0.5 mL/kg maxdos 15 mL. Effekten av immunglobulin är högre om dosen ges tidigt efter exposition. 

Trots immunglobulinprofylax kan insjuknande i mässling ske.

x/ I USA, UK och Frankrike rekommenderas i.v.immunglobulin 400 mg/kg kroppsvikt till kvinna som sjuknat i morbilli <10 d före beräknat partus liksom till mottaglig gravid kvinna exponerad, så att hon riskerar sjukna under denna period. Samma dos i v rekommenderas även till barnet för att försöka helt hindra infektion hos barnet och därmed risken för allvarliga komplikationer. Observations- och faktaunderlag saknas, motivering och erfarenhet från Frankrike se litt.listan. Frågeställningen har hittills inte varit aktuell här.

Om immunglobulin mot mässling getts kan MPR vaccin ges tidigast efter 3 månader då den tillförda antikroppsaktiviteten avtagit.

Till nyfödda barn och barn under de första månaderna?

Om modern är immun (=haft mässling eller fått två doser vaccin) behövs inte profylax då barnet sannolikt är skyddat.  

Om modern är icke-immun ges profylax till barnet med immunglobulin i dosen 0.5 mL/kg intramuskulärt.

Prematurt barn < 30 v betraktas som mottagligt även om modern är immun. Profylax 0.5 mL/kg intramuskulärtx/  ska ges barnet. 

Nyförlösta icke-immuna kvinnor

Till och med 72 timmar efter exposition kan nyförlöst icke-immun kvinna med fördel vaccineras med mässlingsinnehållande vaccin. Amning kan fortsättas trots vaccinationen.

Kvinnan ska förses med uppgift om var vaccination med en andra dos kan erhållas (tidigast 28 dagar efter den första). Samma gäller för övrigt även kvinna som enligt immunitetsundersökning saknar antikroppsaktivitet mot röda hund (jmfr rubella kapitlet).  

Smittförebyggande åtgärder

All sjukvårdspersonal måste vara medveten om att mässling fortfarande finns kvar i världen och att importfall då och då inträffar och kan ge sekundärfall inom landet (se nedan). Personal ska vara MPR vaccinerad (2 doser).

Mässling är en mycket smittsam sjukdom.  Smittspridning har upprepade gånger skett till mottagliga individer som direkt eller indirekt kommit i kontakt med sjuka med oidentifierad mässling inom vården.

Personer med symtom på mässling (feber, hosta, ögoninflammation, utslag) ska därför remitteras till läkarundersökning på infektionsklinik eller annan mottagning med möjlighet till isoleringsrum och inte till vanliga läkarmottagningar, BVC eller MVC där de riskerar att smitta andra vårdsökande.

 

hiv symptoms read hiv rash photos
why women cheat on their husbands read my wife cheated on me with my father
cheated on my husband gpatterson.com my husband cheated on me will he do it again
i cheated on my husband and never told him why did i cheat on my husband my husband and i both cheated
why men have affairs men having affairs why wife cheat

Terapi

Något specifikt läkemedel mot sjukdomen finns inte, men sjukdomen kan förebyggas genom vaccination.

Barn som p.g.a. sitt ursprung (t ex nyanlända från södra Asien) kan ha subklinisk eller symtomatisk A-vitaminbrist och bör få oralt A-vitamin, men A-vitamin ska inte ges till gravida kvinnor p g a risk för fosterskador. Den av WHO rekommenderade dosen till barn är 100 000 IU en gång till barn 9-11 månader och 200 000 IU från 12 månader och uppåt. Behandlande barnläkare bedömer om behandling med Vitamin A behövs och den av WHO rekommenderade dosen kan upprepas efter några dagars sjukdom.
Om febern varar mer än 5 dygn, och särskilt om det dessutom tillstöter symtom på pneumoni eller annan bakteriell komplikation bör antibiotikabehandling ges.

 

 

why do married men cheat on their wives riaservicesblog.net signs of a cheater
cheat boyfriend would you cheat on your boyfriend i told my boyfriend i cheated on him
my ex girlfriend cheated on me maryaltmansblog.com.nobullsoftware.com girlfriend cheated on me while drunk
why women cheat on men click my husband cheated
my husband thinks i cheated should i tell my husband i cheated i want my husband to cheat

Svenska erfarenheter

Erfarenhet i Sverige av mässlingfall hos gravida kvinnor är mycket begränsad. Själva har vi endast dokumentation på 5 fall av mässling, sjukdomen var lindrig-måttlig.  Alla 4 fall där graviditeten fullföljdes var helt komplikationsfria för mor och barn. Långtidsuppföljning av barnen saknas dock.

I ett utbrott 2012 fick en kvinna i 18:e graviditetsveckan mässling trots tidigare MPR vaccination med 2 doser. Sjukdomen blev relativt lindrig och ett friskt barn föddes i rätt tid.  

Mässlingfall i Sverige
Sedan vaccination mot mässling infördes i det allmänna vaccinationsprogrammet 1982 har sjukdomen blivit sällsynt i Sverige. Mässlingsfall som inträffar i Sverige är sedan dess oftast importfall och sekundärfall till dessa. Enligt rapporter till Folkhälsomyndigheten har de sista tre åren mellan 26-51 fall rapporterats (se statistik på Folkhälsomyndighetens websida www.folkhalsomyndigheten.se).

 

my girlfriend cheated on me what do i do blog.zycon.com my girlfriend cheated on me with another girl
percentage of women who cheat link reasons why married men cheat
my ex girlfriend cheated on me maryaltmansblog.com.nobullsoftware.com girlfriend cheated on me while drunk

Handläggning

Bedömning av exponerad gravid kvinna 

Klar anamnes på två gånger vaccination/genomgången mässling – bara immunitetsundersökning ingen omedelbar åtgärd.

Anamnes oklar eller negativ:

  • Bedöm mässlingsexpositionen(jmfr ovan under 8)
  • Gör en bedömning av patientens sannolika vaccinationsstatus
  • Ta serologiskt prov: morbilli IgG (alternativt analysera fryst serumprov taget under graviditeten, sparat på laboratoriet)
  • Om mottaglig och säker eller mycket sannolik exposition – ge kvinnan immunglobulin, dosering 0.25- 0,50 mL/kg (max 15 mL) i.m inom 6 dygn efter exposition

Om möjligt bör mässlingsantikroppar bestämmas hos en gravid kvinna före administration av immunglobulin för att undvika onödig profylaxbehandling. Akutsvar begärs, telefonkontakt med analyserande viruslaboratorium rekommenderas. Snabbast svar på immunitetsbedömning med morbilli IgG får man genom analys av serum, som tagits för HIV-hepatit B screening och finns frysbevarat på laboratoriet.

Immunitetsbedömning får dock inte ge avsevärd fördröjning av profylax som ska ges snarast och inte senare än 6 dygn efter smittillfälle. Om snabb immunitetsbedömning inte är tillgänglig får man gå efter en noggrann anamnes enligt ovan.