Vaccinationer

Docent, Överläkare, Helena Hervius Askling, Akademiskt Specialistcentrum Region Stockholm, Karolinska Institutet (Huvudansvarig) Redaktör Karin Petersson

Utvärdering (antal: 4) Fråga 1:   4,5   Fråga 2:   5

1. Inledning
   
   

   Att ta ställning till om ett vaccin skall ges under graviditet innebär en särskild bedömning av nytta och risker, för såväl den gravida kvinnan som för fostret och det nyfödda barnet.

    

   Nyttan är – att skydda den gravida kvinnan mot sjukdomar som kan ge svårare symptom hos gravida och därmed öka risken för graviditetskomplikationer, med risk för att också barnet drabbas till exempel vid prematur födelse Vaccination av en gravid kvinna kan ibland rekommenderas för att skydda hennes kommande spädbarn mot svår infektion.  
    

    

   Riskerna vid vaccination är små, men även om en gravid kvinna inte har större benägenhet att reagera med övergående biverkningar efter vaccination är exempelvis en kraftig feberreaktion inte önskvärd. Även mycket sällsynta komplikationer som anafylaktisk reaktion till följd av vaccination kan medföra risk för både moder och barn. Även om riskerna med vaccin till gravida anses så gott som försumbara så finns ändå risken för att modern till ett barn som inte föds helt friskt förebrår sig (och den som ordinerat vaccinet) över vaccinationen och funderar om det finns ett samband. Om inte vaccinets säkerhet är säkerställd bör därför vissa vacciner ges i undantagsfall under graviditet. Detta gäller särskilt levande försvagade vaccin, och även om inget av dem (se nedan) har visat sig medföra ökad risk för fosterskador är de oftast kontraindicerade. Uppföljande studier och lång klinisk erfarenhet har dock visat att risken vid vaccination av gravid kvinna är mycket låg eller obefintlig. Om ett levande försvagat vaccin getts till en kvinna som visar sig vara gravid vid vaccinationstillfället eller kort därefter utgör detta därför ALDRIG abortindikation. Avbrytande av graviditeten skall inte övervägas.
   
    

   Vaccin, som inte bör ges till den gravida kvinnan, kan ändå användas för att minska smittrisken till den gravida kvinnan med hjälp av vaccination av partner, barn eller andra individer i den nära omgivningen
    

    

   I praktiken kan vaccin till gravida indelas i 5 grupper: 1. Vaccin som aldrig skall ges. 2. Vaccin som är onödiga att ge just under graviditet. 3. Vaccin som endast ges vid reell smittrisk. 4. Vaccin som kan ges utan hänsyn till graviditeten. 5. Vaccin som är särskilt lämpliga att ge till gravida.
    

   Alla immunglobuliner inklusive gammaglobulin kan ges på vanlig indikation.

    




2. Aktuell information om vaccinationer
   
   

   På folkhälsomyndighetens hemsida finns bra information om det svenska allmänna barnvaccinationsprogrammet och vaccination till gravida. För annan närliggande information exempelvis malariaprofylax, se aktuellt kapitel på INFPREG.

    




3. Vaccin som aldrig skall ges under graviditet
   
   

   Levande försvagade vaccin
    

   Vaccin mot mässling, påssjuka, röda hund (M-M-RVAXPRO , Priorix) ska inte ges till gravida. De som vaccineras ska inte heller bli gravida inom en månad efter vaccination. Även om vaccinet är kontraindicerat finns inga rapporter om fosterskador när vaccinet givits accidentellt (se också avsnitt om rubella och mässling under graviditet).
    

   Vaccin mot vattkoppor (Varilrix, Varivax) är ett levande försvagat virusvaccin med samma kontraindikationer och samma handläggningsprinciper som ovan (se också avsnitt om varicella under graviditet).

    

   Vaccin mot herpes zoster (bältros) (Zostavax): Kan användas fr.o.m 50års ålder och är kontraindicerat om någon mot förmodan är gravid i den åldern.

    

   Avdödade vaccin
   
   Det finns nyare avdödade vacciner där erfarenheten av vaccination under graviditet är så knapphändiga att vaccin inte bör ges till gravida innan mer erfarenhet finns att tillgå. En rekommendation om att kvinnan inte skall bli gravid inom en månad efter vaccination är lämplig:

    

   Vaccin mot humant papillomvirus (HPV) (Gardasil 9, Cervarix). Nyttan är dessutom begränsad eftersom vaccinerna bör ges före sexualdebut.

    




4. Vaccin som är onödiga att ge just under graviditet
   
   

   Vaccin mot TBE (FSME immun, Encepur).
    

   Vaccin mot TBE är ett avdödat virusvaccin som bedöms som helt ofarligt att ge under graviditet. Risken för TBE infektion är dock oftast så låg att vaccination kan skjutas upp till efter förlossningen.

    




5. Vaccin som endast ges vid reell smittrisk
   
   

   Vaccin mot gula febern (Stamaril) Vaccin mot gula febern innehåller levande försvagade virus och är därför i princip kontraindicerat. Om en gravid kvinna ändå reser till ett område med pågående epidemi av gula febern kan man ändå överväga vaccin i särskilda fall.
    

   Vaccin mot pneumokocker (Prevenar 13, Apexxnar, Pneumovax) Vaccin mot pneumokocker är inaktiverade vaccin som består av sockerarter från bakteriernas kapsel - i vissa fall (Prevenar 13, Apexxnar) kopplade till bärarprotein. Vaccinerna är inte utprövade till gravida och skall därför bara ges till ovaccinerade gravida som tillhör en riskgrupp för att insjukna i invasiv pneumokocksjukdom, men det är mindre sannolikt att den riskgruppstillhörigheten uppstår under graviditeten. 
    

   Vaccin mot rabies (Rabipur, Verorab)Vaccin mot rabies är ett avdödat virusvaccin som inte är tillräckligt utprövat till gravida för att användas som preexpositionsprofylax. Vaccinet kan och måste däremot användas på vanliga indikationer som postexpositionsprofylax där riskbedömningen blir helt annorlunda.
    

   Vaccin mot hepatit B (Engerix, HBVAX PRO) Vaccin mot hepatit B är avdödade virusvacciner som enbart innehåller delar av virus yta. Gravida som är mottagliga för hepatit B och som löper risk för att exponeras eller som utsatts för blodsmitta kan vaccineras. Kan även ges som kombinationsvaccin mot hepatit A och B (Twinrix).
    

   Vaccin mot japansk encefalit Ett avdödat vaccin (Ixiaro) är ännu inte tillräckligt väl studerat för att ges till gravida men kan ges inför resa till ett område/boende med hög och reell risk.
    

   Vaccin mot meningokockinfektion ACWY (Menveo, Nimenrix) Vacciner mot meningokockinfektion med skydd mot serotyperna A,C,Y och W135  är inaktiverade vacciner som består av sockerarter från bakteriernas kapsel där dessa kopplats till en bärarmolekyl (konjugatvaccin). Vaccinerna är inte utprövade för allmän användning till gravida men kan ges i en situation med ökad risk.
    

   Vaccin mot meningokockinfektion B (Bexsero, Trumenba) Vacciner mot meningokockinfektion serotyp B som båda är baserade på (olika) rekombinant framställda lipoproteiner. Studie på gravida saknas helt men vaccinerna kan ges i en situation med ökad risk, till exempel utbrott.
    

    Vaccin mot tyfoid (Typhim- Vi,  Vivotif) Vaccin mot tyfoid finns både i form av ett levande vaccin med försvagade bakterier som ges oralt (Vivotif) och ett avdödat vaccin baserat på polysackarider (Typhim-Vi). Båda kan enligt fabrikanterna ges till gravida som löper större risk att insjukna i tyfoidfeber men vi rekommenderar i första hand det avdödade vaccinet.

    




6. Vaccin som kan ges utan hänsyn till graviditet
   
   

   Vaccin mot polio, tetanus och difteri Dessa vacciner är synnerligen väl utprövade och kan utan risk ges till gravida på vanliga indikationer.

    

    

    




7. Vacciner som är särskilt lämpliga
   
   

   Vaccination mot Covid-19 (Comirnaty). Folkhälsomyndigheten rekommenderar vaccination med mRNA-vaccinet Comirnaty till alla gravida, efter vecka 12, för att skydda mot svår sjukdom och ge passivt skydd till barnet efter födelsen. Om den gravida har andra riskfaktorer för svår covid-19 sjukdom, till exempel hjärt-kärlsjukdom, kraftig övervikt eller högt blodtryck, så rekommenderas vaccinationen oavsett vilken graviditetsvecka, alltså även före vecka 12. Stora studier och uppföljningar har inte visat några risker för mor eller barn med covid-19 vaccinationen, oavsett när vaccinet ges, men däremot minskad risk för graviditetskomplikationer.  Se vidare INFPREGs avsnitt om covid19-profylax.

    

   Vaccin mot influensa Alla gravida rekommenderas vaccination mot säsongsinfluensa efter graviditetsvecka 12. En sådan vaccination ger både modern skydd mot svår sjukdom och komplikationer och det nyfödda barnet skydd mot sjukdom via antikroppar som passerar placenta.
    

   Vaccin mot pertussis Från augusti 2022 rekommenderar Folkhälsomyndigheten vaccination mot kikhosta under graviditet, från graviditetsvecka 16, för skydd mot svår sjukdom under barnets första levnadsmånader. Genom vaccination bildas en hög nivå av skyddande antikroppar som överförs till barnet. Vaccinet innehåller även skydd mot difteri och stelkramp och vaccinering rekommenderas vid varje graviditet.

    

   Vaccin mot RS-virus (Abrysvo) Under 2023 har den Europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, godkänt ett avdödat proteinvaccin till gravida vecka 24-36 som ges för att skydda det nyfödda barnet mot RS-virusinfektion. Den svenska folkhälsomyndigheten har ännu inte formulerat några rekommendationer för gravida. Vaccinet finns för närvarande endast att köpa på privata vaccinationsmottagningar. För optimalt skydd till det fullgångna barnet ges vaccinet lämpligtvis efter vecka 30.

    

   Vaccin mot hepatit A (Avaxim, Vaqta, Havrix) Vaccin mot hepatit A är avdödade virusvaccin som har använts i så stor omfattning att vi vet att risken med vaccinering under graviditet är försumbar. Om reell smittrisk med hepatit B samtidigt föreligger kan kombinationsvaccin mot hepatit A och B ges (jämför ovan).

    

   Vaccin mot kolera (Dukoral) Innehåller dels avdödade kolerabakterier, dels en subenhet av koleratoxinet som är så gott som identisk med den subenhet som orsakar LT-ETEC diarré. Även om vaccinet inte har använts i stor omfattning till gravida talar allt för att preparatet är ofarligt för gravida. Nyttan av vaccinet är större till denna grupp av resenärer eftersom allvarlig diarré hos modern också kan påverka graviditeten negativt.

    




8. Vaccinationer inför planerad graviditet
   
   

   Inaktiverade(avdödade) vacciner. Alla inaktiverade vacciner kan ges  inför planerad graviditet.
    

   Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund. Levande vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund har inte visat sig orsaka någon fosterskada men av teoretiska skäl bör graviditet undvikas en månad efter vaccination, framförallt beroende på att vaccin mot röda hund ingår i kombinationen.
    

   Vaccin mot varicellae Vaccin mot varicellae har inte visat sig orsaka någon fosterskada men av teoretiska skäl bör graviditet undvikas en månad efter vaccination.
    

   Vaccin mot gula febern. Vaccin mot gula febern har i mycket sällsynta fall orsakat spontanabort och kan teoretiskt sett vara skadligt för fostret eftersom vaccinvirus passerar placenta under en drygt veckolång viremisk fas efter vaccination. Det är alltså rimligt att undvika planerad graviditet en månad efter vaccination.
    

   Vaccin mot tuberkulos. Vaccin mot tuberkulos (BCG) kan ges inför planerad graviditet, och även här rekommenderas minst en månads intervall mellan vaccinering och graviditet.

    




9. Amning och vaccination
   
   

   Amning utgör så gott som aldrig hinder för vaccination, vare sig för barnet eller den ammande modern, med tre undantag:
   
   1) Ammande hiv-positiv moder kan vid vaccination tillfälligt få högre virusnivåer av hiv med en ökad övergående risk för överföring av hiv till barnet. Detta är dock inget problem i Sverige där kvinnor med hiv rekommenderas att inte amma.

   
   2) Gula Febern-vaccination. I fyra kända fall har en ammande kvinna som vaccinerats mot gula febern överfört virus till sitt barn som vid tillfället var yngre än en månad. Barnen insjuknade i meningoencefalit men tillfrisknade. Kvinnor bör därför inte amma 2 veckor efter vaccination mot gula febern.

    

   3) Specialfall: Ammande spädbarn till ammande mamma som behandlas med vissa immunsuppressiva läkemedel kan i särskilda fall inte vaccineras med levande försvagade vacciner. Stäm av med ansvarig läkare.

    

   Intervall mellan vaccinationer och RhD-profylax

   Generellt, oavsett graviditet eller inte, går det bra att ge avdödade vacciner samtidigt eller oberoende av intervall mellan vaccinationerna. För gravida gäller detsamma för de rekommenderade vaccinerna mot influensa, covid-19 och kikhosta även om man av praktiska skäl ofta väljer att ge endast två vaccinationer, en i varje arm, på en gång. Om man ger två vacciner i samma arm ska avståndet vara minst 2 cm mellan insticksställena och platsen för injektionen ska fortfarande inte vara högre upp i deltoideusmuskeln utan på samma nivå (mitt på muskeln och minst tre tvärfingrar nedom acromion). Om kvinnan tidigare har fått allvarlig reaktion på något av vaccinerna ska bara ett i taget ges för att kunna utvärdera effekten. RhD-profylax och vacciner kan ges oavsett intervall och närsomhelst.

    




10. Referenser
    
    

    Orenstein, Offit, Edwards, Plotkin (Eds). Vaccines. 8th edition (2023)

     

    Nishioka SD, Nunes-Araujo FRF, Pires WP et al. (1998) Yellow fever vaccination during pregnancy and spontaneous abortion: a case-control study. Trop Med Int Health3: 29–33

     

    Tsai TF, Paul R, Lynberg MC and Letson GW (1993) Congenital yellow fever virusinfection after immunization in pregnancy. J Infect Dis168: 1520–3

     

    A Mallmann Couto, M Ribeiro Salomão, MT Schermann, R Mohrdieck et al. (2010 )Transmission of Yellow Fever Vaccine Virus Through Breast-feeding — Brazil, 2009. Morbidity & Mortality Weekly Report. 59(5):13

     

    K Zaman, Eliza Roy, Shams E Arifeen, Mahbubur Rahman, Rubhana Raqib, Emily Wilson, Saad B Omer, Nigar S Shahid, Robert F Breiman, Mark C Steinhoff Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants N Engl J Med 2008 Oct 9;359(15):1555-64.

     

    Lourdes et al: Association between the timing of maternal vaccination and newborns anti-pertussis toxin antibody levels. Vaccine Volume 37, Issue 36 2019

     

    Magnus, Maria C; Örtqvist, Anne K; Dahlqwist, Elisabeth; Ljung, Rickard; Skår, Fredrik; Oakley, Laura; Macsali, Ferenc; Pasternak, Björn; Gjessing, Håkon K; Håberg, Siri E; Stephansson, Olof. Association of SARS-CoV-2 Vaccination During Pregnancy With Pregnancy Outcomes. JAMA :, 2022, Vol.327(15), p.1469-147

     

    Läkemedelsverket Monografi Abrysvo: https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/lakemedelsmonografier/sok-monografier/abrysvo-respiratoriskt-syncytialt-virus-bivalent-prefusion-f-protein-rekombinant#hmainbody2

     

    www.folkhälsomyndigheten.se

     

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden