Tarmparasiter
|
Hilmir Ásgeirsson, överläkare, ME Infektionssjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset Charlotta Rydgård, överläkare, Infektionskliniken, Danderyds sjukhus AB Helena Hammarström, överläkare, Infektion och Klinisk mikrobiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Redaktör Kristina Broliden |
Utvärdering (antal: 2)
|
- Förekomst
- Symtom och kontroller
- Diagnostik och provtagningsanvisningar
- Agens
- Behandling
- Entamoeba histolytica (amöbiasis)
- Cryptosporidium (cryptosporidios)
- Giardiainfektion (giardiasis)
- Ancylostoma duodenale och Necator americanus (hakmask)
- Ascaris (spolmask)
- Enterobius vermicularis, tid. Oxyuris (springmask)
- Strongyloides (dvärgtrådmask)
- Taenia (nötbandmask, svinbandmask)
- Trichuris (piskmask)
- Referenser - allmänna översikter och användbara länkar
- Förekomst
De flesta patogena tarmparasiter är importerade. Det är därför viktigt med en noggrann anamnes om föregående utlandsvistelse och om levnadsförhållanden under den sista tiden.
Vissa patogena tarmparasiter förekommer även som inhemsk smitta. De vanligaste av dessa är springmask (Enterobius vermicularis), Giardia och Cryptosporidium.
Många tarmparasitinfektioner ger inga eller lindriga symtom. Eventuella besvär hos en gravid kvinna kan vara svåra att skilja från dem som orsakas av själva graviditeten. En gravid kvinna med diarré som nyligen anlänt från ett utomeuropeiskt land bör lämna prov för diagnostik av tarmparasiter.
- Symtom och kontroller
- Många tarmparasitinfektioner ger inga eller lindriga symtom.
- Eventuella besvär hos en gravid kvinna kan vara svåra att skilja från dem som orsakas av själva graviditeten.
- En gravid kvinna med diarré som nyligen anlänt från ett utomeuropeiskt land bör lämna prov för tarmparasiter.
- Diagnostik och provtagningsanvisningar
Parasitologisk diagnostik utförs vid kliniskt mikrobiologiskt laboratorium. Provtagningsanvisningar kan hittas på det lokala laboratoriet samt på Folkhälsomyndighetens hemsida (mikrobiologiska analyser). På hemsidan till Svenska Läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se) finns också information om diagnostik. För detaljer kring diagnostik, se under respektive agens.
- Agens
Tarmprotozoer (encelliga djur)
- Entamoeba histolytica (amöba)
- Cryptosporidium
- Giardia
Tarmmaskar
- Soil transmitted helminths (maskinfektioner som överförs via direktkontakt med ägg eller larver i jorden)
- Ancylostoma duodenale och Necator americanus (hakmask)
- Ascaris (spolmask)
- Trichuris (piskmask)
- Enterobius (springmask)
- Strongyloides (trådmask)
- Taenia (nötbandmask, svinbandmask)
- Behandling
Uppdaterade texter och referenser för de flesta parasitläkemedel vid graviditet finns på www.janusinfo.se. För detaljer kring behandling, se under respektive agens.
- Entamoeba histolytica (amöbiasis)
Sjukdomen är anmälnings-och smittspårningspliktig enligt Smittskyddslagen.
Entamoeba histolytica förekommer globalt men är vanligare i Afrika, Sydamerika och Asien i områden med sämre sanitära förhållanden. Amöbiasis sprids genom cystformen av amöban genom fekal förorening av livsmedel och dricksvatten, men även person till person-smitta via förorenade händer förekommer. Smitta kan även överföras fekal-oralt vid sexuell kontakt.
I duodenum omvandlas cystorna till rörliga former, trofozoiter, som kan ge upphov till inflammation, ulceration och små abscesser i kolonväggen. Före exkretion omvandlas trofozoiter åter till cystor i tjocktarmen, såvida inte snabb tarmpassage föreligger, som t ex vid kolit eller amöbadysenteri. Symtomen vid amöbiasis är vanligen slemmig, blodig diarré, s.k. ”amöbadysenteri”. Via blodet kan parasiter i enstaka fall spridas till andra organ och ge upphov till abscesser, vanligen i levern.
Infektion hos den gravida kvinnan
Det finns rapporter om mer fulminanta förlopp av amöbadysenteri och ökad risk för invasiv infektion hos gravida. Vid akut sjukdom förekommer blodiga, slemmiga diarréer. Ibland ses mer långvariga symptom med omväxlande lös avföring, koliksmärtor och obstipation med rikliga gaser och uppsvälld buk. Rektosigmoidala ulcerationer och rektovaginala fistlar förekommer i ovanliga fall.
Effekt på fostret/det nyfödda barnet
Svår amöbasjukdom kan ha indirekt effekt på fostret och framkalla prematur förlossning eller intrauterin fosterdöd. Vare sig kongenital amöbiasis eller placentainvasion finns beskrivet. Modern kan smitta barnet vid vaginal förlossning. Amöbiasis kan vara en svår neonatal sjukdom med blodig diarré och leverpåverkan.
Diagnos
Entamoeba histolytica (liksom de övriga patogena tarmprotozoerna Giardia och Cryptosporidium) diagnostiseras i första hand genom PCR-analys på avföringsprov. Vid extraintestinalt engagemang av Entamoeba histolytica kan antikroppsanalys i serum vara av värde (analyseras på Klinisk mikrobiologi, Folkhälsomyndigheten).
Behandling
Infektion orsakad av Entamoeba histolytica behandlas med Metronidazol 800 mg, 3 ggr dagligen i 8-10 dagar, följt av cysteradikerande behandling, t.ex Paromomycin. Både Metronidazol och paromomycin kan användas under graviditet. Metronidazol har använts under lång tid och har inte haft fosterskadande effekt enligt ett flertal studier. Se Janusinfo för detaljer. Observera angiven försiktighet (Fass kategori B:2) vid användning i tidig graviditet, men om påtagliga tarmsymtom så kan behandling övervägas även under första trimestern. Paromomycin är ett icke-absorberbart läkemedel som kan användas per oralt under hela graviditeten. Behandling bör ske i samråd med infektionsspecialist.
- Cryptosporidium (cryptosporidios)
Sjukdomen är anmälnings-och smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen.
Cryptosporidier är encelliga protozoer som förekommer globalt men är vanligast där det råder dåliga sanitära förhållanden, framför allt osäkra vattentäkter. Smittvägen är fekal-oral och kan härröra både från människa och djur. Parasiten attackerar tunntarmsslemhinnan vilket leder till diarré som kan vara i flera veckor. Särskilt immunsupprimerade personer drabbas av svår och långdragen diarré. Immunkompetenta patienter läker spontant ut infektionen på i genomsnitt tre veckor. Parasiten är ej invasiv till andra organ.
Infektion hos den gravida kvinnan
Det finns få beskrivningar av cryptosporidiosens förlopp hos gravida. Sannolikt ger cryptosporidios hos en immunkompetent gravid kvinna inga andra effekter än hos icke gravida.
Effekt på fostret/det nyfödda barnet
Inga direkta effekter på fostret då parasiten inte är invasiv. Fostret infekteras inte in utero. I de sällsynta fall då diarrén är svår kan det resultera i malabsorption och dehydrering, vilket kan påverka kvinnan ogynnsamt under graviditeten.
Diagnostik
Cryptosporidium (liksom de övriga patogena tarmprotozoerna Giardia och Entamoeba histolytica) diagnostiseras i första hand genom PCR-analys på avföringsprov. Det finns vissa Cryptosporidium-arter som inte detekteras av de kommersiella PCR-metoderna och i dessa fall kan mikroskopisk analys med speciell färgning vara av värde.
Behandling
Det finns ingen effektiv behandling av Cryptosporidium, Vanligen väntar man ut spontan läkning som tar ca 3 veckor. Nitazoxanid är ett preparat som ibland ges vid långdragna symptom, främst hos immunsuprimerade personer. Vid långvariga symtom bör infektionsläkare konsulteras för ställningstagande till försök med antimikrobiell behandling.
- Giardiainfektion (giardiasis)
Sjukdomen är allmänfarlig och smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen.
Infektion med Giardia intestinalis (el. lamblia, duodenalis) finns i hela världen. Endast ca 20% av giardiasis som diagnostiseras i Sverige anges vara av inhemskt ursprung. Giardia intestinalis förekommer i cystform (vilofas) utanför värden. Som rörlig trofozoit i tarmen ger den upphov till symtom som lös avföring och flatulens. Parasiten är inte invasiv utan adhererar till mukosan i tunntarmen. Trofozoiter som följer med tarminnehållet övergår i slutet av tunntarmen till cystor och utsöndras i denna form. Spridning sker framförallt via fekalt kontaminerat vatten och via föda. Person till person-smitta förekommer, vanligen inom familjen eller mellan barn på förskola. Smittan kan även överföras fekalt-oralt vid sexuell kontakt.
Infektion hos den gravida kvinnan
Trofozoiten ger upphov till förändringar av villi i tarmen. Om diarrén är svår kan det resultera i malabsorption, anemi och dehydrering, vilket kan påverka kvinnan ogynnsamt under graviditeten.
Effekt på fostret/det nyfödda barnet
Svår och långdragen giardiasis hos gravida kan medföra nutritionsbrist och dehydrering vilket kan inverka menligt på fosterutvecklingen. Det finns inga övertygande rapporter om smittoöverföring i samband med förlossningen. Eftersom parasiten inte är invasiv sker ingen överföring till fostret in utero.
Diagnostik
Giardia (liksom de övriga patogena tarmprotozoerna Entamoeba histolytica och Cryptosporidium) diagnostiseras i första hand genom PCR-analys på avföringsprov. Giardia kan också detekteras via mikroskopisk analys, men känsligheten är lägre.
Behandling
Metronidazol och Tinidazol är effektiva läkemedel mot Giardia-infektion. Metronidazol har använts under lång tid och har inte visats ha fosterskadande effekt enligt ett flertal studier. Se Janusinfo för detaljer. Observera angiven försiktighet (Fass kategori B:2) vid användning i tidig graviditet, men om påtagliga tarmsymtom så kan metronidazol 400 mg x 3 i sex dagar ges under hela graviditeten. Erfarenheten av Tinidazol under graviditet är begränsad och tills vidare bör alternativ behandling, om möjligt, ges under första trimestern.
Paromomycin (licenspreparat) är ett icke-absorberbart läkemedel som kan användas per oralt under hela graviditeten. Behandling med licenspreparat skall ske i samråd med infektionsspecialist.
Soil transmitted helminths (maskinfektioner som överförs via direktkontakt med ägg eller larver i jorden)
’Soil transmitted helminths’ är maskar som lever i människans tarm och där äggen som utsöndras via avföringen måste mogna i jorden innan de kan infektera en ny människa. Dessa maskinfektioner ger inga eller lindriga symtom om inte antalet maskar är stort. Inhemsk befolkning i fattiga områden belastas ofta av många samtidiga tarmparasiter och andra infektioner som sätter ner allmäntillståndet. I dessa områden har man funnit att endosbehandling med maskmedel till gravida (under andra och tredje trimestern) leder till bättre prognos för graviditeten och det nyfödda barnet. Ett fynd av enterala tarmmaskar hos en välnutrierad frisk gravid kvinna i Sverige innebär däremot inte krav på omedelbar behandling. I varje enskilt fall får man bedöma behov av behandling mot risk för läkemedelsbiverkan och mot risken för oro för teratogen effekt av maskläkemedlet, som vanligtvis inte är testat enligt moderna principer för läkemedelsregistrering.
- Ancylostoma duodenale och Necator americanus (hakmask)
Hakmaskarna Ancylostoma duodenale och Necator americanus är rundmaskar som lever i människans tarm. Här fäster de till tarmslemhinnan via ”hakar” och suger blod. Äggen som kommer ut med avföringen mognar i jorden till larver som kan ta sig igenom intakt hud och infektera en ny människa. Hakmaskar har numera inga strikta geografiska utbredningsområden utan förekommer i större delar av världen i tropiska och subtropiska områden, främst i områden med dåliga sanitära förhållanden (utan fungerande avloppssystem).
Infektion hos den gravida kvinnan
Hakmaskinfektion förlöper i regel utan symtom, men vid hög maskbörda kan blodförlust och järnbristanemi uppstå.
Effekt på fostret/det nyfödda barnet
Höggradig hakmaskinfektion och svår anemi hos den gravida kvinnan kan ge upphov till tillväxtrubbning hos fostret och till prematur födsel. Kongenital eller perinatal smitta förkommer inte eftersom smitta endast sker efter att ägg har mognat i jorden.
Diagnos
Hakmaskinfektion diagnostiseras genom påvisning av ägg vid mikroskopisk analys av avföringsprov. Vid negativt prov men fortsatt klinisk misstanke rekommenderas upprepad provtagning (minst 3 separata tillfällen) då känsligheten är begränsad.
Behandling
Behandling med mebendazol (Vermox®) 100 mg x 2 i 3 dagar bör övervägas, särskilt vid förekomst av anemi. Det finns otillräcklig data kring behandling med mebendazol under första trimestern vad gäller de doser som rekommenderas vid hakmaskinfektion. Behandling bör därför ges tidigast vid andra trimestern. Vid anemi ges även oral järnterapi.
- Ascaris (spolmask)
Ascaris lumbricoides finns globalt i tropiska och subtropiska områden, särskilt i områden med dåliga sanitära förhållanden (utan fungerande avloppssystem). Den vuxna masken lever i tunntarmen, särskilt i jejunum och har en livslängd på upp till 3 år. Äggen utsöndras via avföringen och mognar i jorden. Smitta överförs genom oral kontakt med ägg från fekalt kontaminerad jord. Spolmasken ger i regel inga eller enbart lindriga symtom. Någon enstaka gång kan en mask komma ut i avföringen. Om antalet maskar är stort kan illamående, kräkningar och buksmärtor uppkomma och i enstaka fall kan ileus uppstå (dock ovanligt hos vuxna). Kolecystit, kolangit och pankreatit kan förekomma (om mask i gallvägar, framför allt hos vuxna).
Infektion hos den gravida kvinnan
Den kliniska bilden hos gravida kvinnor skiljer sig inte från den hos övriga individer. Det finns dock viss data som tyder på att risken för gallvägsengagemang av spolmask är större hos gravida kvinnor jämfört med övriga infekterade individer.
Effekt på fostret/det nyfödda barnet
Det finns inga rapporter om att spolmask hos den gravida kvinnan är skadligt för fostret. Kongenital eller perinatal smitta förkommer inte eftersom smitta endast sker efter att ägg har mognat i jorden.
Diagnos
Spolmaskinfektion diagnostiseras genom påvisning av ägg vid mikroskopisk analys av avföringsprov. Vid negativt prov men fortsatt klinisk misstanke rekommenderas upprepad provtagning (minst 3 separata tillfällen) då känsligheten är begränsad.
Behandling
Behandling med mebendazol (Vermox®) 100 mg x 2 i 3 dagar kan övervägas. Det finns otillräcklig data kring behandling med mebendazol under första trimestern vad gäller de doser som rekommenderas vid spolmaskinfektion. Om behandling ges bör detta göras tidigast vid andra trimestern.
- Enterobius vermicularis, tid. Oxyuris (springmask)
Springmask finns över hela världen. Den vuxna masken lever i tarmen (caecum). Honmasken migrerar på natten till huden runt anus och lägger där flera hundra ägg. Ägg kan deponeras i vagina hos småflickor. Symtomen är anal eller vaginal klåda.
Infektion hos den gravida kvinnan
Den kliniska bilden hos gravida kvinnor skiljer sig inte från den hos övriga individer.
Effekt på fostret/det nyfödda barnet
Springmaskinfektion hos den gravida kvinnan anses inte utgöra någon risk för fostret.
Diagnos
Springmask diagnostiseras ofta genom anamnestisk uppgift om sytrådslika levande maskar i avföringen eller perianalt, 1-2 cm långa, i kombination med typiska symptom. Tejpprov bör lämnas om osäker diagnos eller återkommande infektion efter behandling. Sök provtagningsinformation från det lokala laboratoriet.
Behandling
Rekommenderad behandling är i första hand pyrviniumembonat, Vanquin® som inte absorberas från tarmen (receptfritt). Alternativ behandling är mebendazol, 100 mg som engångsdos. Behandlingen skall upprepas efter två veckor. Mebendazol i dessa låga doser är sannolikt ofarligt att ge under hela graviditeten, men mest data finns från andra och tredje trimestern varför detta är att föredra. Behandling bör ges samtidigt till alla personer som bor i samma hushåll. Det är även viktigt att tvätta sängkläder och underkläder vid hög temperatur.
- Strongyloides (dvärgtrådmask)
Strongyloides stercoralis är en rundmask som hos människan lever i övre delen av tunntarmen. Den finns i tropiska och subtropiska områden. Strongyloidesinfektion är oftast asymtomatisk men allvarlig och t o m livsfarlig infektion kan uppstå hos immunsupprimerade individer, framför allt hos personer som behandlats med kortison. Man kan bära på infektionen livslångt då autoinfektion förekommer. Eosinofili i blod förekommer ofta.
Infektion hos den gravida kvinnan
Litteraturen är begränsad avseende strongyloidiasis hos gravida, endast fallrapporter finns tillgängliga. Den kliniska bilden hos gravida skiljer sig dock troligen inte från den hos övriga individer.
Effekt på fostret/det nyfödda barnet
Det saknas data om strongyloidesinfektion hos gravida kvinnor. En lindrig infektion har förmodligen sällan en direkt negativ effekt på fostret. Det finns inte rapporter om kongenital eller perinatal smitta. Det finns dock teoretisk risk för överföring till barnet vid partus (om infektiösa larver från moderns avföring skulle komma i kontakt med barnets hud) men risken för smitta anses vara låg.
Diagnos
Diagnostik av Strongyloides genom mikroskopi av avföringsprov har låg känslighet och kräver upprepad provtagning. PCR för Strongyloides på avföringsprov har högre känslighet (Klinisk mikrobiologi, Folkhälsomyndigheten) men kräver också upprepad provtagning. Strongyloidiasis diagnostiseras även genom serologisk undersökning, som anses ha bra känslighet men skiljer inte mellan aktiv infektion och tidigare infektion (Klinisk mikrobiologi, Folkhälsomyndigheten och Karolinska Universitetssjukhuset - planeras vintern 2023-24)). Vid positiv serologi men negativ mikroskopi av avföringsprov bör behandling övervägas.
Behandling
Behandling bör ske av (eller i samråd med) infektionsläkare.
Ivermektin är rekommenderad behandling vid Strongyloides hos icke-gravida (albendazol har även viss effekt). Den sparsamma data som finns på användande av ivermektin hos gravida kvinnor tyder inte på några risker för fostret, men underlaget är otillräckligt för att kunna rekommendera detta.
Hos immunfrisk gravid kvinna rekommenderas i första hand att avvakta med behandling till efter förlossning. Vid symtomatisk strongyloidesinfektion kan man överväga att ge ivermektin fr o m andra trimestern (risk-nytta bedömning). Vid allvarlig och potentiellt livsfarlig strongyloidesinfektion, bör ivermektin övervägas även under första trimestern (risk-nytta bedömning).
- Taenia (nötbandmask, svinbandmask)
Taeniasis är en infektion av bandmaskar, endera Taenia saginata (nötbandmask) eller T. solium (svinbandmask). T. saginata finns globalt i områden med dåliga sanitära förhållanden (utan fungerande avloppssystem) men är särskilt vanlig i Latinamerika och Afrika söder om Sahara (hög prevalens i t ex Etiopien och Kenya). T. solium är ovanligare, finns framför allt i Latinamerika och Syd- och Sydostasien. Människan smittas av att äta inte genomstekt eller genomkokt nöt- respektive fläskkött som innehåller dynt, larvstadiet av masken. I allmänhet ger infektionen inga symtom, annat än möjligen diffusa tarmsymptom.
T. solium kan också ge upphov till infektionssjukdomen cysticerkos. Detta inträffar om patienten infekterats med ägg av T. solium. Äggen utvecklas då till larver som från tarmen kan migrera genom kroppen och slå sig ned i bl a muskulatur och hjärna. Det sistnämnda benämns neurocysticerkos och kan ge upphov till kramper och hydrocefalus. Neuocysticerkos vid graviditet behandlas inte i detta kapitel.
Infektion hos den gravida kvinnan
Den kliniska bilden hos gravida kvinnor skiljer sig förmodligen inte från den hos övriga individer.
Effekt på fostret/det nyfödda barnet
Det finns inga kända ogynnsamma effekter på fostret eller det nyfödda barnet. T solium kan dock teoretiskt överföras till barnet vid partus och det finns enstaka fallrapporter där nyfödda barn till mödrar med T solium i tarmen har insjuknat i cysticerkos (mycket sällsynt).
Diagnos
Taenia diagnostiseras genom påvisning av ägg eller segment vid mikroskopisk analys av avföringsprov. Vid negativt prov men fortsatt klinisk misstanke rekommenderas upprepad provtagning (minst 3 separata tillfällen) då känsligheten är begränsad.
Behandling
Man kan avvakta med behandling av T saginata till efter partus, men om symtomatisk infektion kan infektionsläkare kontaktas för rådgivning avseende eventuell behandling med prazikvantel (alternativt niklosamid). Pga en teoretisk risk för överföring av T solium från moder till barn vid förlossning kan man överväga att behandla T solium hos den gravida kvinnan. Prazikvantel anses gå att använda fr o m andra trimestern, men det finns inte tillräckligt med data för att kunna rekommendera detta i första trimestern (dock ej teratogeniskt i möss). Mindre data finns på niklosamid.
- Trichuris (piskmask)
Trichuris trichiura är en rundmask som förekommer globalt i tropiska och subtropiska områden, särskilt i områden med dåliga sanitära förhållanden (utan fungerande avloppssystem). Trichuris lever i caecum och proximala colon hos människan. Äggen utsöndras via avföringen och mognar i jorden. Smitta överförs genom oral kontakt med ägg från fekalt kontaminerad jord.
Infektion hos den gravida kvinnan
Trichuris orsakar oftast inga symtom, men vid infektion med hög maskbörda kan slemmig diarre och anemi uppstå.
Effekt på fostret/det nyfödda barnet
Höggradig piskmaskinfektion och svår anemi hos den gravida kvinnan kan ge upphov till tillväxtrubbning hos fostret och till prematur födsel. Kongenital eller perinatal smitta förkommer inte eftersom smitta endast sker efter att ägg har mognat i jorden.
Diagnos
Piskmaskinfektion diagnostiseras genom påvisning av ägg vid mikroskopisk analys av avföringsprov. Vid negativt prov men fortsatt klinisk misstanke rekommenderas upprepad provtagning (minst 3 separata tillfällen) då känsligheten är begränsad.
Behandling
Behandling med mebendazol (Vermox®) 100 mg x 2 i 3 dagar bör övervägas, särskilt vid förekomst av anemi. Det finns otillräcklig data kring behandling med mebendazol under första trimestern vad gäller de doser som rekommenderas vid hakmaskinfektion. Behandling bör därför ges tidigast vid andra trimestern. Vid anemi ges även oral järnterapi.
- Referenser - allmänna översikter och användbara länkar
o Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal risk. Lippincott Willliams & Wilkins, 2012 o cdc.gov – användbar info för de vanligaste parasitsjukdomarna o folkhalsomyndigheten.se – allmän information, diagnostik och provtagningsanvisningar
o Friedman JF, Olveda RM, Mirochnick MH, Bustinduy AL, Elliott AM. Praziquantel for the treatment of schistosomiasis during human pregnancy. Bull World Health Organ 2018; 96(1):59–65.
o janusinfo.se – information om behandlingar och information om licensläkemedel
o Lau R, et al. Treatment of soil-transmitted helminth infections in pregnancy: a systematic review and meta-analysis of maternal outcomes. J Travel Med 2020; 27(2):taz079.
o Manson´s Tropical Diseases, 2th edition (Oct 2023).
o Nicolas P, Maia MF, Bassat Q, Kobylinski KC, Monteiro W, Rabinovich NR, Menéndez C, Bardají A, Chaccour C. Safety of oral ivermectin during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2020; 8(1):e92-e100.
o parasitologi.se – Referensgruppen för parasitologi
o Stanley SL Jr. Amoebiasis. Lancet 2003; 361(9362):1025-34.
o Rainer W.J.Kariser. Development of amoebic liver abscess in early pregnancy years after initial amoebic exposure: a case report, BMC Gastroenterol 2020; 20:424
o tropikmedicin.se – Svensk förening för tropikmedicin
Sökord:
Uppdaterad: 2023-12-11
Hjälp oss att utvärdera kapitlet!