1. 

Agens

Grupp A Streptokocker (GAS, Streptococcus pyogenes) är grampositiva kocker. Eftersom de på en blodagarplatta hemolyserar erytrocyter kallas de betahemolytiska.
GAS växer både aerobt och anaerobt och är fortfarande känsligt för vanligt penicillin.
Med hjälp av proteiner på bakteriens yta (s.k. M- och T-antigen) kan GAS subgrupperas, vilket man kan använda sig av i epidemiologiska undersökningar. M-proteinet är en viktig virulensfaktor och ger upphov till ett specifikt immunsvar. Om T-proteinet har biologisk betydelse vet man inte.
Den traditionella M- typningen av bakterien har idag ersatts av s.k. emm-typning. Denna innebär sekvensering av delar av emm-genen vilken kodar för M-proteinet, dvs typerna korrelerar. emm-sekvensering är enklare  och flera stammar kan typas eftersom M-typning ibland utfaller negativt för en viss stam (t.ex om proteinet inte uttrycks på bakterieytan). Antalet beskrivna emm-typer är över 100 och överstiger nu antalet M-typer. Fortfarande används dock ofta T-typning eftersom den är enkel, billig och tillräcklig för många epidemiologiska situationer.

2. 

Smittsamhet och spridning i samhället

GAS är vanligt förekommande och koloniserar framför allt svalget.
Spridning sker främst hos småbarn och skolbarn där 10-20 % eller flera kan vara asymptomatiska bärare. Bland vuxna är bärarfrekvensen som regel lägre. Allvarliga infektioner är ovanliga.
I västvärlden har man sedan mitten av 1980 registrerat ett ökande antal fall av invasiva GAS-infektioner.
Av nyligen sammanställda resultat från en europeisk studie framgår att det skett en förändring av frekvensen av olika emm-typer.
I Sverige var i slutet av 80-talet 70% av alla typade GAS-isolat av typ 1, men de utgör nu blott 20% (invasiva isolat 12% och icke-invasiva 8% - nästan samtliga av T1-typ) medan det blivit betydligare vanligare med de ’nya’ emm-typerna 89 och 81, som 2003-4 sammantagna utgjorde nästan hälften av alla svenska GAS-isolat (invasiva isolat 30% och icke-invasiva 19% - nästan samtliga av T3-typ)

3. 

Klinisk bild

GAS orsakar fr.a lindriga infektioner som impetigo (svinkoppor) hos mindre barn och tonsillit/faryngit hos skolbarn och vuxna, samt ytliga sårinfektioner. Dessa tillstånd brukar klassificeras som icke-invasiva eftersom infektionen inte invaderar underliggande vävnad.
Invasiva infektioner är som nämnts betydligt ovanligare.
Vanligast är hudinfektioner, t.ex erysipelas (rosfeber).
Om infektionen sitter djupare ner mot fascia och muskel talar man om nekrotiserande fasciit och myosit, som är allvarliga och ofta livshotande (”flesh-eating disease”; se Christensson 2006).
Andra invasiva infektioner är bl.a pneumoni, septisk artrit och meningit.
Sepsis (blodförgiftning) uppkommer oftast från en infektion i hud-och mjukdelar, sällan från svalginfektion.
Invasiva infektioner utvecklas ibland till livshotande tillstånd med septisk chock och svikt av vitala organ, som numera kallas för Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS). Mortaliteten vid STSS är hög, varierande mellan ca 30 % och 80 % i olika undersökningar.

4. 

Infektion hos den gravida kvinnan

Puerperalsepsis är en sedan länge välkänd sjukdom och noterades i ökande omfattning efter att förlossning på sjukhus blivit vanligare (se historisk översikt av Charles och Larsen 1986). Sambandet med smitta överförd via sjukvårdspersonal upptäcktes av Ignaz Semmelweis i Wien under 1840-talet i dennes klassiska undersökningar.
Uppåtstigande infektion ger endometrit, ibland endomyometrit och ibland spridning av infektionen till peritoneum och blod. Komplikationer i form av septisk tromboflebit (i bäckenvener), peritonit, bäckenabscess eller cellulit/erysipelas i bäcken- eller bukvägg kan inträffa.
Den kliniska bilden vid GAS infektion beror på huruvida infektionen är lokaliserad eller generellt spridd i form av en sepsis samt om komplikationer har uppstått. Vid GAS infektion kan allvarlig sjukdom utvecklas såsom Streptococcal Toxic Shock Syndrome med hög mortalitet även vid adekvat behandling.

Typiska symptom vid endometrit är:

• Buksmärtor, ofta diffusa och varierande
• Ömhet över livmodern (en klinisk observation är att en GAS-endometrit ofta är något mindre öm än endometrit orsakad av andra agens)
• Feber
• Ev. illaluktande avslag (en klinisk observation är att en GAS-endometrit ofta har mindre illaluktande avslag än endometrit orsakad av andra agens)

Sällsynta fall av allvarliga GAS infektioner tidigare under graviditeten i form av bl.a nekrotiserande fasciit med Streptococcal Toxic Shock Syndrome och hög mortalitet finns beskrivna under senare år.
Även sällsynta fall med misstänkt hematogen spridning av GAS till uterus och foster finns beskrivet, med död hos mor och foster som följd. Några instruktiva fall ur litteraturen finns samlade i tabellen.

Tabell 1. Fall av allvarlig GAS-infektion hos mödrar under graviditet och puerperium.
Exemplen visar hur diffusa de initiala symtomen är och vikten av snabb och intensiv terapi med antibiotika, intensivvård och kirurgi.

PN=partus normalis; pp=post partum; ABX=antibiotika; STSS= streptococcal toxic shock syndrome.

5. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

I de flesta fall av postpartum-endometrit hos modern sker ingen transmission av infektionen till det nyfödda barnet.
I vissa fall kan dock barnet smittas, ofta i form av kolonisering av GAS i naveln eller tecken till omphalit.
I sällsynta fall får barnet en allvarlig sjukdom med livshotande sepsis.
I Tabell 2 visas förekomsten av neonatal sepsis/meningit orsakad av GAS:

Tabell 2. Förekomst av GAS-sepsis/meningit hos nyfödda barn

Från tabellens data kan man uppskatta
förväntad incidens av neonatal GAS-sepsis i Sverige till 2-3 fall/år, inkluderande 7-10 dödsfall per årtionde.

I fattiga länder är incidensen betydligt högre.

Ett fall av utbredd men icke invasiv GAS-infektion finns beskrivet från Tyskland: En flicka med partus normalis hade vid födelsen utbredda hudförändringar. Flera odlingar visade GAS. Okomplicerad utläkning med PcG. Inga tecken på invasiv infektion. Hög feber hos mor gick över med antibiotika (Ruggeberg 2006).

Tecknen på neonatal GAS-sepsis är samma som för annan neonatal sepsis (Miyairi 2004; n=39):

Ofta finns en fokal GAS-härd (Miyairi 2004):

Mortaliteten var 31% (12/39). Vid ”early onset cases” (<5 dagars ålder) hade oftast även mödrarna GAS-sepsis (62%; 15/24), ibland med moderns död som följd. Invasiv GAS-infektion hos mor eller barn ska därför medföra noggrann observation av både barnet och mamman och lämpligen behandlas båda med antibiotika.

I övrigt behöver man inte oroa sig speciellt för invasiva, neonatal GAS-infektioner eftersom de är sällsynta, de orsakar en vanligen typisk klinisk sepsisbild och GAS alltid är känslig för vanliga kombinationer av antibiotika. Prevalensen av GAS i vagina eller rectum hos kvinnor i sen graviditet är endast 0.03% (Udagawa 1999). Screening är inte aktuell.

GAS-infektion i familjen medför av allt att döma en försumbar risk för den nyfödde om man iakttar god handhygien (Luby 2005)

6. 

Överföringsrisk

Smittspridning kan ske dels vertikalt från mor till barn, dels från smittsam nyförlöst kvinna, nyfött barn eller smittsam personal (med sår-, svalg- eller näsinfektion/kolonisering).
Smitta till andra mödrar och barn sker då vanligen via händer.

Spridning via duschmunstycken på bidéduschar och liknande finns beskrivet.

Vid upptäckt av ett eller flera fall av GAS-infektion på BB-avdelning kan en betydande spridning av bakterierna redan ha skett.

7. 

Laboratoriemetoder

Isolering av GAS sker med konventionella bakteriologiska metoder

Alla isolat bör analyseras vidare med T- eller M-typning och molekylärbiologiska metoder (t.ex. emm-typning eller pulsfältgelelektrofores, PFGE)
jämför ovan under 1

Serologi är av ringa värde.

8. 

Diagnos av moderns infektion

Hos nyförlösta kvinnor bör infektionen misstänkas vid

alla fall av feber
oklar allmänpåverkan
eller tecken till endometrit (se ovan)

Snar verifiering bör ske kliniskt med gynekologisk undersökning och odling (inte snabbtest) från

cervix/avslag
blod
urin och
operationsssår efter kejsarsnitt eller annan hudskada.
Överväg svalgodling.  

Ta alltid cervixodling vid misstänkt endometrit.

Definition av ett postpartum-fall av GAS-infektion är fynd av GAS i odling tagen en vecka efter förlossningen.

Sjukvårdspersonal bör vara observanta på tänkbar GAS-infektion i form av t.ex tonsillit, scharlakansfeber, impetigo, erysipelas etc. hos alla kvinnor och familjemedlemmar som kommer till förlossningsavdelningen.

Om man har speciell anledning att misstänka GAS-infektion (inte bara chorioamnionit eller endometrit) hos gravida och nyförlösta kvinnor bör man

odla från cervix, avslag, urin, blod (även vid feber utan frossa)
svalg (vid kliniska tecken på halsinfektion)
främre näsöppningar,
operationssår efter kejsarsnitt eller andra sår.

Mödrar till koloniserade barn bör odlas från främre näsöppningarna, svalg och cervix.

9. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Odling (inte snabbtest) tas från

naveln,
främre näsöppningarna
hörselgångarna
och eventuell hudskada.

Vid allvarlig sjukdom odlas från blod och likvor.

10. 

Profylax

Post partumvård vid misstänkt GAS-infektion bör ges på enkelrum.

Specifik förebyggande behandling i form av t.ex immunglobulin eller vaccin saknas.

Asymptomatiska bärare av GAS bland patienter och personal bör ges penicillin V i 10 dygn.

11. 

Terapi

Behandling inleds med bredspektrumantibiotika till dess odlingsresultat föreligger.
När GAS framodlats kan penicillin insättas.
Oralt penicillin V kan vara tillräckligt om patienten är förbättrad men vid misstanke om svårare sjukdom ska man inte avvakta utan ge penicillin G + klindamycin intravenöst.

Är patienten svårt sjuk med tecken till chock och/eller multiorgansvikt bör intensivvård inledas snarast.
En europeisk randomiserad, placebokontrollerad studie av intravenöst immunglobulin (IVIG) lyckades endast rekrytera 21 patienter men är den största publicerade studien av denna behandling. Den visade en icke signifikant trend mot lägre mortalitet och snabbare tillfrisknande hos de IVIG-behandlade. IVIG kan därför övervägas vid svår sjukdom (STSS).

Tryckkammarbehandling (hyperbar syrgas) har använts vid nekrotiserande fasciit eller myosit. Det finns dock inga kontrollerade studier till stöd för detta.

12. 

Svenska erfarenheter

Svenska studier, som visar storleksordningen på GAS problemen:

Under 11 dagar hösten 1996 på BB, Danderyds sjukhus, fann man GAS i 4 fall av endometrit, 1 fall av mastit och 1 fall av sårinfektion efter sectio. Bland dessa mödrars barn var naveln i 3 fall koloniserad med GAS och 2 barnmorskor hade GAS i svalget. (Gonzales-Rey et al.2003)

I en nationell studie under 12 månader 1996/97 noterades 144 patienter med invasiv GAS infektion varav 16 (11 %) hade puerperalsepsis, 1 fall med dödlig utgång (Eriksson et al, 2003).

Smittskyddsinsitutets statistik::
Till Smittskyddsinstitiutet inrapporterades år 2004 och 2005 310 respektive 252 fall av invasiva GAS-infektioner medan klassisk barnsängsfeber (GAS-endometrit/sepsis) bara förekommer i 4-6 fall årligen.

13. 

Handläggning

Handläggning på förlossningsavdelningen och BB

Nyförlösta kvinnor: Sjukvårdspersonal bör vara generellt observanta avseende tänkbar GAS infektion i form av t.ex tonsillit, scharlakansfeber, impetigo, erysipelas etc. hos alla kvinnor och familjemedlemmar som kommer till förlossningsavdelningen.

På indexpatient med GAS infektion bör prov tas från svalg, främre näsöppningar, operationssår efter kejsarsnitt eller andra sår, cervix, avslag, urin, blod (vid kliniska tecken på sepsis).

Ett enda fall av GAS-infektion hos en nyförlöst kvinna eller barn på BB bör föranleda vårdhygienisk utredning.
Följande förslag till riktlinjer kan lämnas. Med odling menas just odling – inte snabbtest.

• Postpartum-vård bör ske i enkelrum.
• Rekommendera familjemedlemmar att ta svalgodling och ev. sårodling på hälsocentralen.
• Alla ska vara noga med att tvätta händer efter toalettbesök och när barnet sköts.

Nyfödda: Alla barn bör odlas från främre näsöppningarna, naveln, yttre hörselgången och eventuell hudskada.
Mödrar till koloniserade barn bör odlas från främre näsöppningarna, svalg och cervix.

Personal: All förlossningspersonal, inklusive läkare, undersöks avseende anamnes på GAS infektion samt eventuella sår, impetigo eller annan möjlig smittkälla. Odling bör tas från främre näsöppningarna, svalg samt eventuella eksem eller andra hudlesioner. Om inga fynd av GAS görs bör möjligheten av analt bärarskap övervägas.
Vid fynd av GAS i odling avstängs vederbörande från patientvårdande uppgifter och antibiotikabehandling inleds. Återgång i arbete sker först efter negativ odling.

Utrustning. Smitta via duschmunstycken, i synnerhet om bidé-duschar används, bör hållas i åtanke. Odling bör tas såväl ifrån handtag som ut- och insidan av duschmunstycket. Glöm inte att skruva bort kransen på duschmunstycket för att komma åt under!

Hygienåtgärder. Basala hygienrutiner med handdesinfektion med 70 % sprit eller motsvarande ska tillämpas av förlossningspersonal, vårdpersonal och föräldrar.
Navlar kan gnidas in med 4 % klorhexidin två gånger dagligen under minst 5 dygn.

Personal med infekterade sår på händer, underarmar o/eller ansikte ska inte delta i vårdarbete eller livsmedelshantering.

Utrustning, t.ex. bord, leksaker, duschmunstycken etc. bör desinfekteras med ett alkoholinnehållande desinfektionsmedel.
Mjuka gosedjur bör undvikas i gemensamma utrymmen.

Bidéduschar bör, om möjligt, avlägsnas från de förlossnings-/ vårdavdelningar för nyförlösta kvinnor och ersättas med duschar av traditionell modell.

Tvätt och sopor behandlas som vanlig, inte smittförande tvätt/sopor. Tvättsäck och soppåse tillsluts inne på rummet.

Använd ytsprit för punktdesinfektion av ytor som förorenats av kroppsvätskor.

Vid omfattande smitta bör man överväga stängning av vårdavdelningen.

14. 

Referenser

PubMed har sökts med sökorden ‘group A strepto* Limits: Newborn: birth-1 month, Humans’ respektive ‘Streptococcus pyogenes AND pregnancy’.
The Cochrane Library har sökts med sökordet ‘streptococcus*’.

1.      Alnaes-Katjavivi P, Kahn J. Postnatal group A Streptocaccal infection in the upper genital tract. Acta Obstet Gynecol Scandinavia 2005;84:1212-1213.

2.      Axelsson I. Cochrane-översikt om att förebygga navelinfektioner: Antiseptisk lösning är onödig i i-länder, men livräddande i u-länder. Läkartidningen 2002;99(14):1563-1566.

3.      Barnham MRD, Weightman NC. Bacteraemic Streptococcus pyogenes infection in the peri-partum period: Now a rare disease and prior carriage by the patient may be important. J Infect 2001;43:173-176. 

4.      Belfrage E, Anzen B, Jorbeck H, Sterner G, Marland M. Streptococcal infections in late pregnancy and labor. Scand J Infect Dis Suppl 1990; 71: 79-85.

5.      Charles D, Larsen B. Streptococcal puerperal sepsis and obstetric infections: a historical perspective. Rev Infect Dis 1986; 8: 411-22.

6.      Christensson B. Erysipelas – rosfeber. Internetmedicin.se 2006. www.internetmedicin.se

7.      Claesson BE, Claesson UL. An outbreak of endometritis in a maternity unit caused by spread of group A streptococci from a showerhead. J Hosp Infect 1985; 6: 304-11.

8.      Crum NF, Chun HM, Gaylord TG, Hale BR. Group A streptococcal toxic shock syndrome developing in the third trimester of pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:209-216.

9.      Davey C, Moore AM. Necrotizing fasciitis of the scalp in a newborn. Obstet Gynecol 2006;107:461-463.

10.  Davies HD, McGeer A, Schwartz B et al. Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada. N Engl J Med 1996;335:547-554.

11.  Ekelund K, Darenberg J, Norrby-Teglund A, Hoffmann S, Bang D, Skinhøj P, Bossen Konradsen H. Variations in emm Type among Group A Streptococcal Isolates Causing Invasive or Noninvasive Infections in a Nationwide Study. J Clin Microbiol 2005;43:3101-3109.

12.  Eriksson BKG, Norgren M, McGregor K, Spratt BG, Normark BH. Group A streptococcal infections in Sweden: A comparative study of invasive and noninvasive infections and analysis of dominant T28 emm28 isolates. Clin Infect Dis 2003;37:1189-1193.

13.  Gaïni S, Juvonen PO. Neonatal meningitis og sepsis med hæmolytiske streptokokker gruppe A. Ugeskrift for Læger · 21. juni 2004, nr. 26-31

14.  Gaworzewska E, Colman G. Changes in the pattern of infection caused by Streptococcus pyogenes. Epidemiol Infect 1988; 100: 257-69.

15.  Gonzales-Rey C, Belin AM, Jörbäck H et al. RAPD-PCR and PFGE as tools in the investigation of an outbreak of beta-haematolytic Streptococcus group A in a Swedish hospital. Comp Immun Microbial Infect Dis 2003;26:25-35.

16.  Gordon G, Dale BA, Lochhead D. An outbreak of group A haemolytic streptococcal puerperal sepsis spread by the communal use of bidets. Br J Obstet Gynaecol 1994; 10: 447-8.

17.  Greitz Y, Hedin G, Sjögren A. Utredning och vård av nyförlöst kvinna med endometrit orsakad av β-hemolyserande streptokocker grupp A (GAS). Vårdhygien Stockholms län, Karolinska Universitetssjukhuset 2006.  

18.  Griffiths AN, Sudhahar AA, Ashraf M. Neonatal necrotising fasciitis and late maternal pelvic abscess formation. A late complication of group A Streptococcus. Journal of Obstetrics & Gynaecology 2005;25(2):197 – 198.

19.  Helmig RB, Arpi M. [Life-threatening puerperal sepsis caused by group A streptococci][Article in Danish]. Ugeskr Laeger 2000;162:2891-2892.

20.  Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, Painter J, Billhimer W, Altaf A, Hoekstra RM Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial.   Lancet 2005;366:225-233.

21.  McHenry CR, Azar T, Ramahi AJ, Collins PL. Monomicrobial necrotizing fasciitis complicating pregnancy and puerperium. Obstet Gynecol 1996; 87: 823-6.

22.  McIntyre DM. An epidemic of Streptococcus pyogenes puerperal and postoperative sepsis with an unusual carrier site-the anus. Am J Obstet Gynecol 1968; 101: 308-14.

23.  Miyairi I, Berlingieri D, Protic J, Belko J. Neonatal invasive group A streptococcal disease: case report and review of the literature. Pediatr Infect Dis J 2004;23:161-165.

24.  Nathan L, Peters MT, Ahmed AM, Leveno KJ. The return of life-threatening puerperal sepsis caused by group A streptococci. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 571-2.

25.  Ruga EM, Farina F, D’Elia R. Neonatal invasive Streptococcus pyogenes disease: Case report. ESPID annual meeting, Basel 2006, abstract 302. www.espid.org

26.  Ruggeberg JU, Hadzik B, Tenenbaum T, Mayatepek E, Schroten H, Hoehn T. Group A streptococcal infection at birth: Extensive skin disease without systemic signs of illness. ESPID annual meeting, Basel 2006, abstract 303. www.espid.org

27.  Schummer W, Schummer C. Two cases of delayed diagnosis of postpartal streptococcal toxic shock syndrome. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:217-222. 

28.  Smittskyddsinstitutet (SMI): Epidemiologisk årsrapport 2005.  www.smittskyddsinstitutet.se

29.  Stevens DL, Tanner MH, Winship J, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989; 321: 1-7.

30.  Stevens DL. Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment. Emerg Infect Dis 1995; 1: 69-78.

31.  Strömberg A, Romanus V, Burman LG. Outbreak of group A streptococcal bacteremia in Sweden: an epidemiologic and clinical study. J Infect Dis 1991; 164: 595-8.

32.  Udagawa H, Oshio Y, Shimizu Y. Serious group A streptococcal infection around delivery. Obstet Gynecol 1999;94:153-157