Den vertikala spridningen av GBS från modern till barnet under förlossningen, och barnets insjuknande, kan i hög grad förhindras genom att den födande kvinnan behandlas med intrapartal antibiotika profylax (IAP).
Olika strategier har utvecklats för att försöka identifiera de kvinnor vars barn löper ökad risk att insjukna och genom IAP minska förekomsten av neonatala GBS-infektioner.
* Den riskbaserade strategin förordar behandling med IAP till kvinnor med utvalda riskfaktorer för GBS sepsis hos barnet oavsett mammans GBS-status.
* Screening-baserad strategi innebär behandling med IAP till alla gravida som är GBS-koloniserade i slutet av graviditeten (35-37) samt till dem som föder för tidigt, före screening.
I USA är den officiella policyn från 2002 att ”screena” för GBS under slutet av graviditeten och behandla alla kvinnor med positiv odling i vecka 35-36 med antibiotika under förlossningen.
I England/Irland har man nyligen genomfört en nationell studie om förekomsten av neonatala GBS-infektioner, och med ledning av denna undersökning valt att bibehålla den riskbaserade profylaxmodellen.
Socialstyrelsen tillsatte en expertgrupp 2004 som arbetat fram ett underlag för nationella riktlinjer som senare Socialstyrelsen antog och lade fram våren 2008. Den strategi som man rekommenderar baseras på identifierade riskfaktorer enligt den dokumentation som hänvisas till i referensförteckningen.
Den ”screening”-baserade profylaxstrategin, med behandling av alla GBS-positiva kvinnor, anses kunna förhindra fler fall av neonatal infektion än den riskbaserade. Underlaget för denna slutsats bygger dock på retrospektiva data, vilket inte har högt evidensvärde. Man har i USA med ”screening”-baserad strategi lyckats komma ner till samma nivå av neonatala infektioner som vi har i Sverige. Dock har man inte sett någon ytterligare minskning av antal neonatala GBS-fall under den senaste 5-årsperioden då screeningbaserad profylax konsekvent förordats . Man måste också beakta riskerna med ett omfattande antibiotikabruk intrapartum och att ett stort antal kvinnor (250-300) måste behandlas för att förebygga ett fall av neonatal GBS-infektion. Det finns också farhågor för att en omfattande tillämpning av IAP kan öka risken för neonatala infektioner som orsakas av andra bakterier än GBS och för utveckling av antibiotikaresistens. För närvarande bedöms det inte aktuellt att införa allmän screening för GBS i Sverige.
För att spridningen av bakterier från mor till barn skall kunna förhindras påbörjas behandlingen vid förlossningens början och pågår med intermittent dosering tills förlossningen är avslutad.
Behandlingen skall, för att vara effektiv, ha påbörjats minst två och helst fyra timmar innan barnet föds.
Kunskapen om att neonatal GBS-infektion kan förhindras med antibiotika intrapartum (IAP) utgör basen för utformningen av förebyggande behandling.
Den riskbaserade profylaxstrategin baseras på följande riskkriterier:
a) Förtidsbörd (<37 fullgångna graviditetsveckor)
b) Långvarig vattenavgång (>18 timmar)
c) Feber intrapartum (>38°C)
d) Barn från tidigare graviditet som drabbats av neonatal GBS-infektion.
e) Bakteriuri/UVI orsakad av GBS under aktuell graviditet
a, b, c) Enligt internationella erfarenheter skall IAP ges om en eller flera av dessa riskfaktorer finns i samband med förlossningen, också i de fall där kvinnans koloniseringsstatus är okänt.
d) Om tidigare barn drabbats av allvarlig GBS-infektion anses det indicerat att ge IAP vid efterkommande förlossning oavsett om kvinnan under den aktuella graviditeten är GBS-koloniserad eller ej.
e) Alla fynd av GBS i urin (oavsett bakterietal) under den aktuella graviditeten motiverar behandling med IAP. UVI orsakad av GBS behandlas enligt gängse principer.
* När indikation för IAP föreligger ges i första hand PcG, 3 gram IV initialt och därefter 3 g IV var 6:e timme fram till förlossning Vid Pc-allergi kan klindamycin eller erthromycin användas. Man ger då klindamycin 900mg var 8:e timma fram till förlossning eller erythromycin 1 g var 8 timme.
* Behandlingen påbörjas vid förlossningens början och för att ha avsedd effekt (förhindra överföring av bakterier till barnet) 2-4 timmar före partus. Om behandlingen skett under kortare tid är behandlingen otillräcklig, vilket bör beaktas vid handläggningen avseende barnet efter födelsen. Om förlossningen börjar med PROM påbörjas IAP när värkarna är så kraftiga att man bedömmer att den aktiva förlossningen har börjat.
* Om maternella riskfaktorer föreligger finns anledning till extra vaksamhet och eventuell antibiotikabehandling till barnet. Detta gäller särskilt vid kombinationen av prematuritet och ytterligare riskfaktorer.
* Överväg diagnostisk provtagning och antibiotikabehandling till de barn vars mödrar av olika anledningar inte fått adekvat IAP trots att det hade varit indicerat.
* Om ett av barnen i en flerbörd drabbas av tidigt debuterande GBS-infektion skall samliga barn i börden behandlas.
|
