1. 

Agens

Flavi virus med RNA genom och 35-40nm storlek. Upptäcktes 1989. Idag (1998) är 6 olika genotyper kända. Hepatit C virus (HCV) har en uttalad benägenhet att ändra sin nukleosidsyresekvens framförallt i höljegenen. Hos varje enskild individ finns alltid en dominerande stam och ett antal HCV varianter.

2. 

Smittsamhet och spridning i samhället

Smittoöverföring sker parenteralt genom kontakt med infekterat blod: blod-blod, via intravenöst missbruk, sexuellt och från mor till barn (vertikalt). Inkubationstiden är 6-8 (2-12) veckor.

Virusmängden kan variera mycket mellan hepatit C bärare, men också under sjukdomsförloppet hos den enskilde hepatit C bäraren. Vidare kan co-faktorer såsom pågående menstruation, hematuri, annan sexuellt överförbar sjukdom, pågående annan hepatit eller samtidig HIV infektion påverka smittsamhetsrisken.

Mindre än 10 procent av alla hepatit C virus infekterade är smittade sexuellt. Risken för sexuell smitta ökar dock vid hög virusmängd liksom om den exponerade partnern har en annan sexuellt överförd sjukdom tex herpes typ 2 infektion.

Risk vid sticktillbud är cirka 3 procent.

HCV förekommer i hela världen. Globalt uppskattas prevalensen till 2.2-3% och att det finns cirka 170 miljoner bärare. Prevalens av kroniska HCV bärare varierar i olika länder. De högsta siffrorna ses (liksom för hepatit B) i Asien, Afrika och i en del östeuropeiska länder.

I Europa känner man till cirka 4 miljoner hepatit C bärare.

Hepatit C är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslag sedan 1991.
I Sverige är prevalensen 0.1-0.5 procent.

2008 anmäldes 2525 nya fall av hepatit C, vilket motsvarar samma nivå som de senaste åren.
Under åren1991-2000 har sammanlagt 29 411 hepatit C bärare anmälts till Smittskyddsinstitutet.
Under åren 1993-2000 upptäcktes årligen 85-106 fall av hepatit C vid blodgivarscreening.

Under åren 1993-2007 anmäldes årligen 0-3 fall bland sjukvårdspersonal som möjlig yrkesexponering.

De vanligaste smittvägarna är intravenöst missbruk samt transfusionssmitta som skett före 1992. Från och med 1 juli 1991 screenas alla blodgivare i Sverige.

3. 

Klinisk bild

En akut hepatit C virus infektion är oftast asymtomatisk.
Endast cirka 15 procent blir ikteriska vid insjuknandet.
Detta innebär att diagnosen hepatit C oftast ställs först när infektionen blivit kronisk.
Cirka 80 procent utvecklar en kronisk hepatit med viremi och fluktuerande transaminaser.
Hos vuxna kommer 20-30 procent av dessa att inom en 10-årsperiod utveckla en leverskada med risk för ärrbildning inom 30 år.

I en multicenter studie avseende 224 barn och ungdomar med kronisk hepatit C noterades mer avancerad fibros ju äldre patienterna var. Cirrhos sågs dock bara hos en patient som sedermera blev transplanterad vid 19 års ålder.

Leverskadan klassificeras med hjälp av leverbiopsi eller med en icke-invasiv metod med hjälp av fibroscan. Grad av inflammation och ärrbildning (fibros) bedöms. Risk för utveckling av hepatocellulär cancer finns framför allt i ärromvandlad lever.

Erfarenheten av långtidsprognos hos barn är begränsad. Det finns rapporter om att en hög andel smittade barn skulle kunna göra sig av med virusinfektionen på sikt. Emellertid har man också kunnat visa genom leverbiopsistudier på barn med bakomliggande grundsjukdom (tex behandlad malignitet och kongenitala hjärtfel) att dessa tycks kunna utveckla en påtaglig ärrbildning inom 5-10 år efter smittotillfället.

4. 

Infektion hos den gravida kvinnan

Man har inte noterat något allvarligare sjukdomsförlopp hos gravida kvinnor med akut hepatit C. Vid en kronisk hepatit C virus infektion brukar graviditetsförloppet som regel inte påverkas.

Det har dock rapporterats att intrahepatisk cholestas under graviditet (ICP) förefaller vanligare hos patienter med kronisk hepatit C. Vid ICP och okänt hepatit C status rekommenderas därför kontroll av hepatit C markörer.

5. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Det finns inte noterat någon ökad risk för fosterskada.

Risk för fosterdöd finns dock om modern insjuknar i fulminant hepatit C under tredje trimestern.

6. 

Överföringsrisk

Flera studier har nu kunnat visa att risken för vertikal smitta som regel är låg - cirka 5 procent. Risken för transmission till barnet är dock ökad till cirka 15 procent om modern är HIV infekterad.
Vidare är transmissionsrisken ökad om modern har en akut hepatit C under slutet av graviditeten eller om modern är kronisk hepatit C bärare och har en hög virusmängd (hög HCV-RNA titer) vid partus.
Det finns inget stöd för riskökning om modern fött smittat barn förut.

Man har i 30-50 procent av de smittade barnen kunnat påvisa HCV-RNA direkt vid födseln, vilket innebär att transmission kan förekomma in utero. Teoretiskt finns också en risk för smittoöverföring vid invasiva ingrepp tex amniocentes och yttre vändning framförallt hos mödrar med hög smittsamhet (hög virusmängd).
Dock är sannolikt den vanligaste transmissionstidpunkten i samband med förlossningen.

I en publikation från Österrike där 73 mor-barn studerats ingående vid förlossningen fann man att 9 av 73 barn smittades och man såg en statistiskt signifikant överrisk för a) höga maternella virustal b) lågt navelsträngs-pH talande för hypoxi och c) ”perineal/vaginal laceration”.
Författarna tolkar dessa faktorer som potentiellt påverkbara med sectio. Dock ej möjligt att göra en multivariatanalys pga det låga antalet.

7. 

Laboratoriemetoder

Påvisande av antikroppar mot hepatit C (anti HCV) samt konfirmerande test RIBA. Med PCR teknik kan HCV-RNA påvisas (smittsamhetsmarkör) och också kvantifieras.

Detta test används
1. för att verifiera kroniskt bärarskap samt
2. vid monitorering av behandling

Ett negativt PCR-test talar för att patienten sannolikt läkt ut sin hepatit C virusinfektion och är smittfri.

Immunitetstest saknas idag.

8. 

Diagnos av moderns infektion

9. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

10. 

Profylax

11. 

Terapi

Allmänt: Det finns idag möjlighet att genom behandling med interferon, nucleosidanaloger och i framtiden sannolikt proteashämmare påverka virusförökningen.
Behandlingen behöver sannolikt skräddarsys med olika kombinationer av läkemedel då ett flertal faktorer såsom tex ålder vid insjuknandet, grad av leverskada, viruspopulationens heterogenicitet, virusmängd i serum och genotyp kan spela roll för terapisvar.
Under gynnsamma förhållanden kan man på så sätt uppnå önskat behandlingsresultat (upphörd virusreplikation) hos mer än 80 procent.
Användandet av pegylerat interferon har ytterligare ökat behandlingssvaret.

Läkemedelsverket har tillsammans med Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och experter i ämnet utarbetat behandlingsrekommendationer för vuxna och barn (senaste version 2008).
Dessa finns tillgängliga på RAV:s hemsida  (läs här) eller på Läkemedelsverkets hemsida (klicka här) och snabbsök rekommendationer.
Modern: Behandlingsdiskussion under graviditet är för närvarande inte aktuell. Vissa nucleosidanaloger har en dokumenterad fosterskadande effekt.

Barn: Barn med kronisk hepatit C kan behandlas med och tolererar interferonbehandling. Studier har visat på något bättre behandlingsresultat med enbart interferon hos barn än vuxna.

Data finns från  en studie på kombinationsbehandling med konventionellt IFN samt ribavirin: Av 41 behandlade patienter sågs kvarstående svar hos 25 (61%). Behandlingsstudier med pegylerat interferon samt ribaverin pågår.

12. 

Svenska erfarenheter

13. 

Handläggning

Allmän mödravårdsscreening anses inte indicerad för närvarande.

Prov tas endast vid misstänkt anamnes t.ex. intravenöst missbruk, erhållna blodprodukter före 1992 eller enligt kvinnans eget önskemål.

Överväg även testning av gravida vars partner har intravenöst missbruk eller är bärare av hepatit C.

Modern: När diagnosen hepatit C upptäcks och säkerställts ska anmälan, smittspårning och hygieninformation ske av behandlande/diagnostiserande läkare enligt Smittskyddslag.

Kontakta närmaste infektionsklinik om behov av klinisk bedömning och om ytterligare råd behövs.
Vid PCR negativitet under graviditet kan lägre smittskyddsrutin tillämpas Se även smittskyddsläkarnas informationsblad (klicka här).

Förlossningssätt: : Analys av data från ett stort antal barn födda till HCV positiva, HIV negativa mödrar visar att varken förlossningssätt eller uppfödningssätt spelar någon roll för överföringsfrekvensen (personal communication European Paediatric HCV Network).
Således är det inte indicerat att utföra sectio om modern enbart har HCV
Studier, som visar lägre smittöverföring av hepatit C vid sectioförlossning, har inte gjort någon åtskillnad mellan HIV-infekterade och HIV oinfekterade mödrar.

De allra flesta HIV-infekterade mödrar i Europa förlöses genom sectio idag, vilket också minskar risk för överföring av en eventuell samtidig infektion med hepatit C hos just dessa kvinnor.  

Amning: Även om HCV-RNA påvisas i bröstmjölk är transmissionsrisken mycket liten hos mödrar med enbart HCV. Studier av stora kohorter barn till HCV infekterade mödrar visar ingen skillnad i överföringsfrekvens mellan ammade och flaskuppfödda barn.

Sammantaget rekommenderas att barnet kan ammas om modern inte har samtidig HIV infektion.

Uppföljning av barnet:
 1) Antikroppstestning (anti-HCV) vid 12-18 månaders ålder. Dessförinnan kan maternellt överförda antikroppar fortfarande kvarstå hos barnet. Resultat av anti-HCV testning kan därför värderas först när barnet uppnått 12-18 mån ålder. 
2) PCR: Om oroliga föräldrar eller andra speciella skäl föreligger kan analys med hjälp av PCR ske vid (3)- 6 månaders ålder. 84-89 procent av de smittade barnen är PCR positiva redan vid 3 månaders ålder.
Om prov tas före 18 månaders ålder och resultatet är negativt behöver provet upprepas.

Personal som utsatts för möjlig smittrisk: Vid incidenter hos personal innebärande smittrisk t.ex. vid nålstick med kontaminerat blod vid omhändertagandet av patienter med hepatit: se lokalt PM som ska finnas till hands vid alla ställen där patienter tas om hand.

14. 

Referenser

1. Weiland O. Hepatiter. In. Infektionsmedicin: epidemiologi, klinik och terapi. Eds. Sten Iwarson & Ragnar Norrby. Säwe förlag, Borås,1995:317-4.
2. Smittsamma sjukdomar i Sverige 2007. Smittskyddsinsitutet Epidemiologiska Enhetens Årsrapport kan laddas ner här ; se även statistik här (www. smittskyddsinstitutet.se) 
3. National Institutes of Health Concensus Development Conference Panel Statement: Mangement of Hepatitis C. Hepatology 1997;26(suppl 1):25-105.
4. Dore GJ, Kaldor JM, McCaughan GW. Systematic review of role of polymerase chain reaction in defining infectiouness among people with hepatitis C virus. BMJ 1997;315:333-7. Läs abstrakt (PubMed)
5. Thomas SL, Newell M-L, Peckham CS, Ades AE, Hall AJ Use of polymerase chain reaction and antibody tests in diagnoses of vertically transmitted hepatitis C virus infection Eur J  Clin  Microbiol  Infect  Dis 1997;16:711-19.
6. Thomas SL, Newell M-L, Peckham CS, Ades AE, Hall AJ. A review of hepatitis C virus (HCV) vertical transmission:risks of transmission to infants born to mothers with or without HCV viraemia or human immunodeficiency virus infcetion International Journal of Epidemiology 1998;27:108-17.
7. Lin H.H. Least microtransfusion from mother to fetus in elective cesarean delivery Obstetrics & Gynecology 1996;87:244-8. Läs abstrakt (PubMed)
8. Lin HH, Kai JH, Hsu HY et al. Absence of infection in breast-fed infants born to hepatitis C virus infected mothers. J Pediatr 1995;126:589-91. Läs abstrakt (PubMed)
9. Weijståhl R, Widell A, Norkrans G. HCV-RNA levels increase during pregnancy in women with chronic hepatitis C. Scand J Infect Dis 1998;30:111-13.Läs abstrakt (PubMed) 
10. Weijståhl R, Widell A, Norkrans G et al. Transmission of hepatitis C virus from infected mother to offspring during subsequent pregnancies. J Pediatr Gatsroenterol Nutr 2000;30:491-3. Läs abstrakt (PubMed)
11. Takano S, Yokosuka O, Imazeki F, Tagawa M, Omata M. Incidence of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B and C: a prospective study of 251 patients. Hepatology 1995; 21:650-5. Läs abstrakt (PubMed)
12. Sokal EM. Update on prevention and treatment of viral hepatitis in children. Curr Opin Pediatr (United States) 1999;11:384-9. Läs abstrakt (PubMed)
13. Behandling av kronisk hepatit C hos vuxna och barn. Info från Läkemedelsverket 6:99 www.lakemedelsverket.se sök på hepatit C
14. Hepatit C. Strategidokument 1999, artikelnummer:199-00-070.
15. Christensson B, Wiebe T, Åkesson A, Widell A. Interferon-alpha and ribaverin treatment of hepatitis C in children with malignancy in remission. Clin Infect Dis 2000;30:585-6.
16. European paediatric hepatitis C network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. In press (2001) Br J Obstetr Gynaecol Läs abstrakt (PubMed)
17. Gibb DM, Goodall RI, Dunn DT, Healy M, Neave P, Cafferkey M. Mother-to-child transmission of hepatitis C virus; evidence for prventable peripartum transmission. Lancet 2000;356:904-7. Läs abstrakt (PubMed)
18. Polywka S, SchroterM, Feucht HH, Zollner B, Laufs R. Low risk of vertical transmission of hepatitis C virus by breastmilk Clin Infect dis 1999;29:1327-9.
19. Vogt M, Lang T, Frosner G, Klingler C, Sendl A, Zeller A, Wibecke B, Langer B, Meisner H, Hess J. Prevalence and clinical outcome of hepatitis C infection in children who underwent cardiac surgery before implementation of blood-donor screening. NEJM 1999;341:866-70. Läs abstrakt (PubMed)
20. Patermoster DM, Fabris F, Palu G et al. Intrahepatic cholestatsis of pregnancy in hepatitis C virus infection Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 8:99-103
21. Yeung LTF, King SM, Roberts EA. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 2001;34:223-29. Läs abstrakt (PubMed)
22. Steininger C, Kundi M, Jatzko G, Kiss H, Lischka A, Holzmann H. Increased risk of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus by intrapartum infantile exposure to maternal blood.  J Infect Dis. 2003;187:345-51 Läs abstrakt (PubMed)
23. Wirth S, Pieper-Boustani H, Lang T et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin treatment in children and adolescents with chronic hepatitis C. Hepatology 2005;41:1013-18.
24. Mizerski J. Amniocentesis as a possible risk factor for mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 2001;33:1341-2.
25. Jara P, Resti M, Hierro L et al. Chronic hepatitis C virus infection in childhood: Clinical patterns and evolution in 224 white children. Clin Infect Dis 2003;36:275-80) Läs abstrakt (PubMed) 
26. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Excluding Hepatitis C virus (HCV) infection by serology in young infants of HCV infected mothers. Acta Paediatr 2005; 94; 444-50.
27. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. When does mother-to-child transmission of hepatitis C virus occur? Arch Dis Child 2005;90:F156-F160.
28. European Paediatric HCV Network The management of HCV infected pregnant women and their children, J Hepatol 2005;43:515-25.
29. Schwarz KB, Mohan P, Narkewicz MR, et al. Safety, efficacy and pharmacokinetics of peginterferon alpha2a (40 kd) in children with chronic hepatitis C. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 43(4):499-505.
30. Behandling av kronisk hepatit C hos vuxna och barn  2008  www.lakemedelsverket.se sök på behandling hepatit C