1. 

Agens

Borrelia burgdorferi sensu lato är samlingsnamnet på en grupp spiralformade bakterier (spirocheter) som orsakar fästingöverförd borreliainfektion, som ofta kallas ”Lyme borrelios” efter en ort i nordöstra USA, där sjukdomen och sambandet med fästingbett beskrevs. Åtminstone tre av subtyperna i denna grupp (B. afzelii, B. garinii och B. burgdorferi sensu stricto) ger upphov till infektion hos människor.

 Alla dessa subtyper kan påträffas i Sverige. De två förstnämnda subtyperna (B. afzelii och B. garinii) är de vanligast förekommande här. I USA orsakas Lyme borrelios av B. burgdorferi sensu stricto. De olika subtyperna orsakar delvis olika klinisk bild. Borrelia burgdorferi upptäcktes 1982. Olika kliniska yttringar av borreliainfektion har beskrivits sedan början av 1900-talet.

2. 

Smittsamhet och spridning i samhället

Fästingar trivs bäst i fuktig vegetation, t.ex. gräs, låga buskar, skogsvegetation och lummiga trädgårdar. De blir aktiva när temperaturen överstiger +4-5°C. Fästingar kan påträffas i större delen av södra Sverige men minskar i frekvens norr om Dalälven. Längs hela Norrlandskusten har de dock påvisats. Rådjur, gnagare och andra däggdjur är effektiva transportörer av fästingar. Även våra vanliga husdjur är ofta bärare. Fåglar har också visats ha stor betydelse för spridning av fästingar.

Fästingar genomgår flera utvecklingsstadier: Ägg, larv, nymf, adult hon- respektive hanfästing. ( Bild)Larven och nymfen behöver en blodmåltid för att kunna utvecklas till nästa stadium och den adulta honfästingen behöver en blodmåltid för att kunna lägga ägg. Framför allt smittas människor genom bett av nymfen (fästingens mellanstadium).  Nymfen är så liten (1-3 mm) att den ofta inte ses. Borrelia kan också överföras genom bett från adulta honfästingar (ca 2-10 mm). Betten är oftast helt smärtfria. I Sverige har studier visat att 3-23 % av fästingarna bär på borreliaspirocheter.

Innan fästingen biter vandrar den ofta omkring på kroppen för att finna ett tunt hudområde. Överföring av borreliaspirocheter sker sannolikt inte under det första halva dygnet efter bettet. Genom att ta bort fästingen tidigt kan man minska risken för överföring av borrelia. Om fästingens mundel (hypostomat) fastnar i huden vid borttagandet innebär det ingen ökad smittrisk, eftersom spirocheterna är lokaliserade till fästingens tarmkanal.

Risken att drabbas av borreliainfektion i södra Sverige har beräknats till ca 1/150 fästingbett. Antalet fall med symtomatisk borreliainfektion hos människor i Sverige beräknas till ca 5000-10 000 per år. Merparten av dessa fall har endast symtom från huden (erythema migrans).

I södra Sverige har incidensen uppskattats till 69 (26-160) fall per 100 000 invånare.

3. 

Klinisk bild

Sjukdomsbilden kan grovt sett indelas i tre stadier.Det innebär inte att alla infekterade personer genomgår samtliga stadier. Mycket talar för att det sker en spontanläkning i många fall av borreliainfektion. Sannolikt är det endast en obehandlad minoritet som genomgår flera stadier av sjukomen. Utöver de tre stadierna kan postinfektiösa restsymtom efter neuroborrelios och ledinfektioner kvarstå under en tid efter utläkt borreliainfektion trots adekvat antibiotikabehandling. I Sverige är erythema migrans den vanligaste manifestationen av borreliainfektion (77 %) följt av neuroborrelios (16 %). De tre borreliassubtyperna ger delvis upphov till olika symtom, vilket gör att den kliniska bilden kan vara svårtolkad. Alla tre subtyperna orsakar såväl hudinfektion som neurologiska symtom men i olika grad och omfattning. B. afzelii är oftast förknippad med tidiga eller sena hudsymtom. B. garinii kan orsaka en hudrodnad som dock oftast är mer kortvarig. Denna subtyp av borrelia är den vanligaste orsaken till borreliainfektion i hjärnhinnor och nervrötter, vilket i Sverige är den vanligast förekommande formen av disseminerad borreliainfektion. B. burgdorferi sensu stricto kan förutom hudinfektion även orsaka ledinfektion och hjärtmuskelinfektion. Dessa två manifestationer av borreliainfektion är betydligt mindre vanliga i Sverige än i USA. Det finns därför en risk att tillgänglighet av artiklar och patientinformation från USA via internet kan snedvrida bilden av den symtomatologi som borreliainfektioner ger upphov till i Sverige.

1. Tidig lokaliserad infektion; Erythema migrans. Erythema migrans är en ringformad hudrodnad ofta med central blekhet (Bild). Inkubationstiden efter fästingbettet är 2-30 dagar. Omedelbart efter bettet förekommer ofta en liten rodnad (”bettreaktion”) som kvarstår under några dagar efter det att fästingen tagits bort. Denna rodnad kan lätt misstolkas som hudinfektion. Om hudrodnaden fortsätter att växa efter två dygn och blir större än en femkrona bör erythema migrans misstänkas och antibiotikabehandling inledas. Bara hos ca 10-15 % av fallen beräknas obehandlad erythema migrans följas av disseminerad infektion. En annan mindre vanlig lokal manifestation är lymfocytom, en värmeökad, rodnad och svullen förändring lokaliserad framför allt till örsnibb eller bröstvårta. (Bild )

2. Tidig disseminerad (=spridd) infektion. Neuroborrelios med eller utan föregående känd hudinfektion är den vanligaste formen av disseminerad borreliainfektion i Sverige . Inkubationstiden från bettet är 7-90 dagar. Kortvarig feber kan förekomma initialt. Ett viktigt tidigt symtom hos vuxna är svår neuralgisk smärta, ofta asymmetriskt lokaliserad i samma kroppsdel som fästingbettet. Smärtan är ofta mest uttalad nattetid ibland i kombination med brännande domningar i huden. Facialispares (ansiktsförlamning) ses i mindre än hälften av fallen med neuroborrelios. Risken för ansiktförlamning ökar om fästingbettet är lokaliserat i övre delen av kroppen eller om infektionen blir obehandlad. En del patienter med neuroborrelios (främst barn) har bara diffusa allmänna symtom som subfebrilitet, trötthet, depressivitet, skolsvårigheter, beteendeförändringar och matleda. Andra manifestationer av spridd borreliainfektion är multipla erythem eller borreliaartrit (ofta svullnad och rodnad i en eller några stora leder). Borreliakardit med varierande AV-block förekommer, men är sällsynt i Sverige.

3. Sen infektion. Acrodermatitis chronica atrophicans är en utbredd hudrodnad med ”potatisskalhud” (Bild). Ofta har borreliainfektionen pågått under flera års tid. Andra sensymtom är kronisk borreliaartrit eller långdragen meningeal inflammation med duration över 6 månader, ibland med olika förlamningssymtom.

4. Restsymtom. Restsymtom efter borreliainfektion förekommer i ca 25 % av fallen med neuroborrelios, framförallt med lång sjukdomsduration före behandling. Läkning fortgår under flera år, men symtomen förbättras inte av ytterligare antibiotikakurer efter en adekvat behandlingsomgång.

4. 

Infektion hos den gravida kvinnan

Symtomen vid borreliainfektion hos den gravida kvinnan skiljer sig inte från den kliniska bilden hos icke-gravida.

5. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Risken för att det ofödda barnet skall skadas av borreliainfektion under graviditeten förefaller ytterst liten. Flera större kontrollerade undersökningar har inte kunnat påvisa något säkerställt samband mellan den gravidas kvinnans borreliainfektion och fosterskada.

På 80-talet publicerades ett flertal fallrapporter där fosterskada eller fosterdöd sattes i samband med borrelios under graviditeten. Borreliaspirocheter i vävnader påvisade hos några av barnen genom odling eller antigenpåvisning med monoklonala antikroppar. I dessa tidiga fallbeskrivningar rapporterades fosterskador från olika organsystem, bland annat syndactyli, kardiovaskulära defekter och cortical blindhet. Definitivt samband mellan dessa olika former av organskada och borreliainfektion kunde dock inte fastställas och ofta saknades inflammatoriska tecken i de undersökta vävnadsproven.

Andra fallrapporter beskrev adekvat behandlad maternell borreliainfektion utan några tecken på infektion eller skada av barnet. I dessa rapporter inkluderas såväl okomplicerad erythema migrans som neuroborrelios under olika stadier av graviditeten. Kunskapen om fosterskada via transplacentär spridning av andra humanpatogena spirocheter (Treponema pallidum, Leptospira, Borrelia duttoni och Borrelia recurrentis) var dock ytterligare skäl till utvidgade studier av fästingburen borreliainfektion under graviditet.

I de studier som publicerats saknas belägg för att Lyme borrelios under graviditeten ökar risken för skada hos det ofödda barnet. I två prospektiva undersökningar (där 1416 respektive 2014 gravida kvinnor inkluderats) av gravida kvinnor med positiv borreliaserologi kunde inte någon ökad risk för fosterskada, låg födelsevikt eller påverkan av graviditeten upptäckas. Dessa studier var publicerade i Schweiz respektive USA. Andelen seropositiva kvinnor var dock relativt låg. I en annan studie av ca 5000 barn, varav hälften från borreliaendemiskt område och hälften från ett kontrollområde, påvisades ingen skillnad mellan grupperna avseende totala antalet kongenitala defekter. I det borreliaendemiska området noterades en signifikant ökad förekomst av hjärtdefekt, men en närmare analys visade inget samband med maternell borreliainfektion.

Ytterligare en undersökning av 796 patienter med medfödda hjärtfel i ett område med hög frekvens borreliainfektioner visade inget samband med fästingbett eller borreliainfektion under graviditeten jämfört med 704 kontrollpatienter. I en enkätstudie där 162 neuropediatriker i ett borreliaendemiskt område deltog framkom ingen ökad risk för neurologisk skada hos barn till mödrar med borreliainfektion under graviditeten.

Ett antal svårigheter är förknippade med tolkningen av dessa studier. Flera av undersökningarna är utförda i USA vilket innebär att resultaten inte direkt kan överföras till europeiska förhållanden där andra borreliasubtyper är mer frekvent förekommande. Definitionen av borreliainfektion varierar mellan undersökningarna, alltifrån positiv serologi utan symtom, till neuroborrelios och andra organmanifestationer. Prevalensen av borreliainfektion under graviditet är låg även i endemiska omraden vilket gör resultatet av epidemiologiska studier svårtolkade.

Sammanfattningsvis talar dock aktuella forskningsresultat för att risken fosterskada vid maternell borreliainfektion är mycket låg. Hög uppmärksamhet och tidig behandling av infektion under graviditet förefaller dock vara av betydelse.

6. 

Överföringsrisk

7. 

Laboratoriemetoder

Erythema migrans är en klinisk diagnos. Endast hälften av fall med erythema migrans har positivt utfall i borreliaserologi. Antikroppsanalys tillför således ingen ytterligare information och prov skall inte tas vid detta symtom.

Vid misstanke på insjuknande i disseminerad borreliainfektion utförs oftast bestämning i serum av IgG och IgM. Tidigare användes ofta ELISA-metodik mot flagellärt borreliaantigen. Idag analyseras antikropparna främst med CLIA-teknik (chemiluminescence immunoassay). Antikroppanalys bör i första hand användas för att bekräfta en redan stark klinisk misstanke.

Vid tecken på neuroborrelios bör lumbalpunktion utföras (om kontraindikationer saknas) för analys av celler och protein i likvor och tecken på specifik intratekal antikroppsproduktion, genom analys av IgM och IgG i samtidigt taget blod och likvorprov. Kompletterande undersökning av likvor med cytologi och proteinelfores är värdefull vid differntialdiagnostika överväganden. Påvisning av borreliaspirocheter med PCR metodik eller odling av borrelia har låg sensitivitet och används inte rutinmässigt i klinisk praxis i Sverige.

Efter genomförd behandling behöver borreliaserologin inte kontrolleras eftersom antikroppsnivåerna på kort sikt inte avspeglar behandlingsresultatet.

Tolkning av serologiska resultat kan erbjuda svårigheter. Förekomst av IgG antikroppar är långt ifrån alltid tecken på aktiv infektion, då positiv serologi förekommer i normalbefolkningen i endemiska områden som tecken på tidigare exposition eller möjlig korsreaktion mot andra agens. En studie från västsverige påvisade att 15% av friska blodgivare hade påvisbara IgG-antikroppar mot borrelia.

Förekomst av falskt positiv IgM mot borrelia förekommer. Positiv IgM aktivitet utan samtidigt fynd av IgG aktivitet ser man enbart under de första 1-2 veckorna efter debut av disseminerad borreliainfektion. Om den kliniska bilden inte är klar kan ett uppföljande blodprov vara väsentligt för att ta reda på om  borreliainfektion verkligen föreligger.

8. 

Diagnos av moderns infektion

Erythema migrans och lymfocytom är kliniska diagnoser. Blodprovstagning behöver ej utföras.

Klinisk bild utgör grund för beslut om antibiotikabehandling.

Vid misstanke på neuroborrelios och andra former av disseminerad infektion skall utvidgad diagnostik dock göras före behandling. Snabb handläggning och kontakt med infektionskonsult är viktig.
Kontakt med infektionskonsult bör även tas vid alla former av borreliainfektion under sen graviditet.

9. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Erfarenhet av intrauterin diagnostik saknas.

Vid maternell borreliainfektion under graviditet bör kontakt tas med infektionskonsult och laboratorium med specialkunskap om Borrelia diagnostik.

10. 

Profylax

Vaccin mot borrelia finns inte tillgängligt i Europa.

Bästa sättet att skydda sig mot smitta är att skydda sig mot fästingbett vid vistelse i skog och mark i fästingområden och att tidigt plocka bort fästingar från huden. Se vidare Information från Smittskyddsinstitutet och  Fästinginformation Socialstyrelsen samt Läkemedelsverkets publikationer, sök Fästing.

11. 

Terapi

Inga kontrollerade studier av borreliabehandling hos gravida finns publicerade. Borreliainfektion under graviditet bör med några få undantag behandlas som borreliainfektion hos icke-gravida.  Läkemedelsverket har nyligen givit ut rekommendationer för behandling av borreliainfektioner hos både barn och vuxna. Doxycyklin och övriga tetracykliner är kontraindicerade under graviditet från och med andra trimestern, men doxycyklin kan användas vid behandling under första trimestern. Azitromycin, som är ett alternativ till PcV vid singelerytem, ska undvikas under första trimestern.

Behandlingsrekommendationer vid borreliainfektion under graviditet:

* I fall med verifierad typ 1 penicillin- och cefalosporinallergi med neuroborrelios eller annan disseminerad borrelios under graviditet under andra och tredje trimestern finns inga specifika behandlingsrekommendationer.  Överväg meropenem i ”meningitdos” 2 g x 3 eftersom korsallergi mellan meropenem och cefalosporiner sällan förekommer, borreliaspiroketer har låga MIC in vitro för meropenem och diffusion till likvor är adekvat.

12. 

Svenska erfarenheter

Prospektiva undersökningar i Sverige av borreliainfektion under graviditet saknas.

Enstaka fall finns beskrivna, alla med gynnsam utgång hos barnet.

13. 

Handläggning

• Vid vistelse ute i naturen under sommarhalvåret i fästingrika områden rekommenderas regelbunden inspektion av kroppen. Råd och anvisningar finns också på apoteken.
• Indikation för screening eller provtagning av borreliaantikroppar hos gravid kvinna som saknar borrelialiknande symtom finns inte.
• Fästingbett utan tecken på borreliainfektion behöver inte heller utredas med antikroppsanalys eller behandlas profylaktiskt. Däremot är hög uppmärksamhet och tidig antibiotikabehandling vid tecken på borrelios hos den gravida kvinnan viktigt.
• Erythema migrans och lymfocytom är kliniska diagnoser. Blodprov behöver inte tas. Antibiotikabehandling sker på kliniska grunder se ovan under terapi. Samråd gärna med infektionskonsult i synnerhet vid borrelia i senare delen av graviditeten. Efter genomförd behandling behöver borreliaserologin inte kontrolleras eftersom antikroppsnivåerna på kort sikt inte avspeglar behandlingsresultatet. Dock angeläget med klinisk kontroll och noggrann information till modern.
• Vid misstanke på neuroborrelios skall utvidgad diagnostik inklusive serologisk undersökning och lumbalpunktion starkt övervägas! Vid neuroborrelios och andra former av disseminerad borreliainfektion bör utredning ske akut och antibiotikabehandling insättas snarast (se ovan under terapi).
  Omgående kontakt med infektionsklinik för samråd eller akutremiss rekommenderas.

14. 

Referenser

1. Parola P, Raoult D. Ticks and tickborne bacterial diseases in humans: an emerging infectious threat. Clin Infect Dis. 2001;3:897-928.

2. Ornstein K, Berglund J, Nilsson I, Norrby R, Bergstrom S. Characterization of Lyme borreliosis isolates from patients with erythema migrans and neuroborreliosis in southern Sweden. J Clin Microbiol. 2001;39:1294-8.

3. Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringer A, Elmrud H, Carlsson M, Runehagen A, Svanborg C, Norrby R. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med 1995;333:1319-27.

4. Gustafson R, Jaenson TG, Gardulf A, Mejlon H, Svenungsson B. Prevalence of Borrelia burgdorferi sensu lato infection in Ixodes ricinus in Sweden. Scand J Infect Dis. 1995;27:597-601.

5. Hansen K, Lebech AM. The clinical and epidemiological profile of Lyme neuroborreliosis in Denmark 1985-1990. A prospective study of 187 patients with Borrelia burgdorferi specific intrathecal antibody production.  Brain. 1992 Apr;115 ( Pt 2):399-423.

6.  Elliott DJ, Eppes SC, Klein JD. Teratogen update: Lyme disease. Teratology 2001;64:276-81

7.  Larson C, Andersson M, Guo B et al. Complications of pregnancy and transplacental transmission   of relapsing-fever borreliosis. J Infect Dis 2006;194:1367-74.

8.  Weber K, Bratzke HJ, Neubert U, Wilske B, Duray PH. Borrelia burgdorferi in a newborn despite oral penicillin for Lyme borreliosis during pregnancy. Pediatr Infect Dis J. 1988;7:286-9.

9.  Nadal D, Hunziker UA, Bucher HU, Hitzig WH, Duc G. Infants born to mothers with antibodies against Borrelia burgdorferi at delivery. Eur J Pediatr. 1989;148:426-7.

10.Strobino BA, Williams CL, Abid S, Chalson R, Spierling P. Lyme disease and pregnancy outcome: a prospective study of two thousand prenatal patients. Am J Obstet Gynecol 1993;169:367-74.

11.Williams CL, Strobino B, Weinstein A, Spierling P, Medici F. Maternal Lyme disease and congenital malformations: a cord blood serosurvey in endemic and control areas. Paediatr Perinat Epidemiol. 1995;9:320-30.

12. Strobino B, Abid S, Gewitz M. Maternal Lyme disease and congenital heart disease: A case-control study in an endemic area. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:711-6.

13. Gerber MA, Zalneraitis EL. Childhood neurologic disorders and Lyme disease during pregnancy. Pediatr Neurol. 1994;11:41-3.

14. Behandling av och profylax mot fästingöverförda infektioner. Rekommendationer. Workshop Läkemedelsverket 1997. http://www.lakemedelsverket.se/upload/H%C3%A4lso-%20och%20sjukv%C3%A5rd/behandlingsrek/fastingar2.pdf 

15. Gardner, T. Lyme Disease. Infections diseases of the fetus & newborn infant. Remington JS & Klein JO. 5th ed. Eds. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001:519-641.

16. Halperin J, Shapiro E, Logigian E, Belman A, Dotevall L, Wormse G, Krupp L, Gronseth G, Bever CT. Practice Parameter: Treatment of nervous system Lyme disease (An evidence-based review) A Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology." J Neurology. 2007 Jul 3;69(1):91-102. Epub 2007 May 23

17.  Bildmaterial: http://meduni09.edis.at/eucalb/cms/images/stories/images-medical.htm#em  

18.  http://www.vgregion.se/upload/S%C3%84S/Laboratorium%20f%C3%B6r%20klinisk%20mikrobiologi/BORRELIApresentationv2%5B1%5D%5B2%5D.pdf

19.  http://www.lakemedelsverket.se/upload/Allm%C3%A4nhet/behandlingsrek/antibiotikagraviditet.pdf