1. 

Agens

Humant immunbristvirus (HIV), som ger upphov till immunbristsjukdomen AIDS, identifierades första gången1983. HIV är ett lentivirus som tillhör familjen retrovirus. Virusgenomet består av två kopior av enkelt strängat RNA. Retrovirus karaktäriseras av att de efter att ha kommit in i värdcellen använder ett eget enzym, omvänt till att göra en DNA kopia. Detta inkorporeras därefter i värdcellens DNA med hjälp av ytterligare ett virusspecifikt enzym, integraset.

Omsättningen av virus i kroppen är mycket hög liksom mutationsfrekvensen. Större virusmängd medför större risk för snabb destruktion av immunförsvarets celler och sålunda större risk för snar sjukdomsprogress. Virus tar sig tidigt till lymfsystemet och bildar där en reservoar. Denna virusreservoar blir kvar även efter mycket tidigt insatt behandling med antiretroviral terapi (ART). Hittills har man ej kunnat visa att någon HIV-infekterad individ blivit fri från allt virus, varför en HIV-infekterad person måste betraktas som kroniskt smittsam.

HIV förekommer som två huvudtyper; HIV-1 o HIV-2. HIV-1 delas in i tre huvudgrupper: M (som är den största), N och O. HIV-1 och HIV-2 delas dessutom in i subtyper. Olika subtyper är besläktade men är mer olika än virusstammar från två olika individer. Det finns idag beskrivet 9 olika subtyper av HIV-1. Dessutom finns det ett antal s.k. ”circulating recombinant form” (CRF) där virusets arvsmassa består av delar från två eller flera subtyper. Det är idag inte belagt att olika subtyper eller CRF skiljer sig åt beträffande patogenicitet.

2. 

Smittsamhet och spridning i samhället

Smittöverföring sker via infekterat blod och andra kroppsvätskor. Inkubationstiden är ca 1-6 veckor. Sexuell överföring av virus är globalt den vanligaste smittvägen, följd av mor-barn transmission. I HIV-epidemins början var blod till blod smitta såsom blodtransfusion, delande av orena sprutor och nålar inom och utanför sjukvårdens ram vanligare som smittväg än nu, men förekommer ändå i hög utsträckning lokalt t.ex bland narkotikaanvändare i de före detta Sovjetrepublikerna och i vissa asiatiska länder (exempelvis Vietnam och Kina). En miniepedidemi av HIV bland intravenösa missbrukare skedde i Stockholm 2006-2007.

Sedan introduktionen av HIV-testning av blodprodukter har ingen smittats i Sverige via denna väg. Smittsamheten är beroende av "volymen" och är högre då virusmängden per enhet i kroppsvätskan är stor. Denna varierar under HIV-infektionens förlopp, med högre nivåer vid primärinfektion vid avancerad sjukdom/AIDS. Risken för HIV-1 överföring är större vid annan STD som tex genital herpesinfektion.Vid sticktillbud anges risken till ca 0.3%.

HIV-1 är den globalt mest spridda formen. HIV-2 finns mest i Väst-Afrika och har liknande sjukdomsbild som HIV-1 men förefaller vara mindre smittsam.

Det finns flera olika sätt att påvisa HIV-infektion. Vanligast är antikroppstest. HIV-testning används i mycket olika omfattning världen över. I vissa delar av världen är resultaten av testerna inte alltid vara helt säkra. Dessutom innebär sämre ekonomiska förutsättningar och suboptimal infrastruktur sämre möjligheter till adekvat läkemedelsbehandling. De negativa sociala konsekvenserna är betydande för de infekterade personerna och därför kan det också finnas ett motstånd mot HIV-testning. Dessa omständigheter råder framför allt där de flesta HIV-infekterade bor. Siffrorna är därför osäkra vad gäller den globala HIV/AIDS epidemin.

Enligt rapporter från un.aids levde ca 33miljoner personer med HIV-infektion i slutet av år 2007, varav 2,5 miljoner barn<15år. Av de infekterade vuxna är ca 50% kvinnor och ca 1/3 mellan 15 o 24 år. Majoriteten finns i Afrika, framför allt söder om Sahara och i södra o syd-östra delarna av Asien. Under år 2007 tillkom ca 2,5 miljoner nyinfekterade. I Sverige anmäldes 541 nya fall av HIV, vilket var den högsta siffran sedan 1986. Totalt i Sverige hade tom december 2007, 8014 personer fått HIV-diagnos, varav ca 30 % var kvinnor/flickor. Majoriteten av kvinnorna är klassificerade som sexuellt smittade och en stor andel kommer från Afrika.Ca 4500 personer levde med HIV i Sverige 2007.

3. 

Klinisk bild

Klinisk primärinfektion med feber, svullna lymfkörtlar, halsont och hudutslag som de vanligaste symptomen förekommer hos ca 50%. Den kroniska HIV-infektionen ger oftast inga eller endast diffusa symptom under många år, men den HIV-infekterade är ändå hela tiden smittsam. 

Exempel på HIV-associerade symtom är uttalad trötthet, svettning, viktnedgång,candidainfektioner, recidiverande bakteriella lunginflammationer och kroniska infektioner med herpesgruppens virus. För diagnosen AIDS krävs opportunistiska infektioner såsom Pneumocystis Jiroveci Pneumoni , cerebral toxoplasmos, generaliserad CMV-infektion, lymfom, Kaposis sarkom. Cervixcancer är också en AIDS-definierande diagnos.  Utan HIV behandling med bromsmediciner har ca 50% av vuxna insjuknat i AIDS efter 10 år och dött inom ca 2 år. Naturalförloppet för HIV infektion hos kvinnor är ej lika väldokumenterat som för män. Det förefaller dock inte som om det finns någon påtaglig skillnad mellan könen vad gäller duration av HIV-infektionen fram till AIDS och död.

Sedan 1996 finns effektiv kombinationsbehandling mot HIV-infektion. Där de ekonomiska, politiska och medicinska krafterna samverkar och används på ett förnuftigt sätt kommer HIV-infektionen med hjälp av dessa läkemedel vara en kronisk sjukdom med lång överlevnadstid för de flertalet infekterade personer(Lohse 2007). Detta medför en förändrad syn på bland annat familjebildning och barnafödande. Se under punkt 11.Terapi.

4. 

Infektion hos den gravida kvinnan

En HIV-specialist skall sköta behandlingen av kvinnans HIV-infektion under graviditeten oberoende av infektionens svårighetsgrad och immunstatus. HIV-specialisten ska också ta ansvaret för behandlingen av och profylax mot eventuella opportumistiska infektioner.Kvinnan bör därför kontrolleras regelbundet under graviditeten.

Hos symptomfria kvinnor med måttligt påverkat immunförsvar kan virologiska och kliniska studier ej påvisa någon negativ effekt av graviditet på HIV-1-infektionen.

För kvinnor med avancerad sjukdom finns risk för att en komplikation kan tillstöta oberoende av graviditet. Om kvinnan har låga CD4cell-nivåer, under ca 200x106 CD4-celler/ml blod, föreligger ökad risk för PCP varför förebyggande behandling med trimetoprim-sulfamethoxazole i första hand eller penthamidine-inhalationer i andra hand rekommenderas. Uppmärksamhet beträffande toxoplasmos, CMV och TBC är också nödvändig. Det förefaller som om avancerad HIV-sjukdom i sig kan öka risken för spontanabort och prematurbörd. Ökad risk för prematurförlossning finns också vid pågående intravenöst missbruk/sociala svårigheter och vid uppåtstigande genitala infektioner som kan leda till prematur vattenavgång /korioamnionit.Samband mellan modern kombinationsbehandling mot HIV och ökad risk för prematurförlossning har beskrivits.

Det finns också  rapporter om ökad frekvens av postpartum- och postsectioinfektioner relaterat till sexuellt överförda infektioner (STI) och till avancerad HIV sjukdom med påverkan på immunförsvaret. På senare tid finns också beskrivet komplikationer med ökad blödning vid sectio, ibland relaterad till preoperativ anemi. En multicenterstudie i Europa gällande komplikationer i samband med förlossning, med jämförelse mellan HIV-infekterade kvinnor och HIV-negativa kontroller vid vaginal förlossning och kejsarsnitt har visat högre frekvens av blödning, anemi och infektion vid HIV än utan. Ökad förekomst av HIV-behandling och antibiotikaprofylax som ges även vid elektiva kejsarsnitt ,beaktas också i studien. Dessa behandlingar har sannolikt medfört en viss skyddseffekt mot postpartuminfektioner, men sällan givits vid vaginala förlossningar, vilket enligt studien kan övervägas framför allt i samband med medio-laterala perineotomier.

Det har rapporterats att kvinnor som fött smittade barn haft snabbare progress av HIV-1-infektionen än de som fått osmittade barn. En mängd faktorer, såsom nutrition, andra STI och infektionssjukdomar, genetiska och funktionella skillnader hos virus och individ och läkemedelsbehandling påverkar HIV-infektionens förlopp. Det finns ännu inga långtidsuppföljningar som har utvärderat om graviditet som enskild faktor påverkar HIV-1-förloppet på lång sikt.En studie där treårsuppföljning gjorts av HIV positiva gravida kvinnor visar goda resultat vad gäller infektionens förlopp hos kvinnan.(Martin, Navaratne,Khan 2006)

Det kliniska omhändertagandet och läkemedelsbehandlingen av gravida kvinnor med HIV skall skötas i nära samarbete mellan HIV-specialist (oftast infektionsläkare) och gynekolog. Barnmorska, kurator och barnläkare är andra viktiga personer i vårdteamet. Se vidare under Handläggning.

5. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Det finns studier från Afrika, som tyder på en viss ökad risk för spontanabort vid HIV hos kvinnor, men motsvarande  finns ej rapporterat från västvärlden. Vare sig undersökning av abortmaterial eller kliniska observationer tyder på att HIV har teratogena effekter. Missbildningsrisken tycks ej vara ökad för barn födda av HIV-infekterade kvinnor. Inte heller tycks HIV ge upphov till intrauterin tillväxthämning.
Det nyfödda barnets första levnadsveckor brukar vara helt normala, oavsett om det smittats av HIV eller inte under fosterlivet eller i samband med förlossningen. Det fortsatta kliniska förloppet hos infekterade barn är mycket varierande. En mindre andel smittade barn har obehandlade ett snabbt förlopp med utveckling av immundefekt, opportunistiska infektioner och påverkad tillväxt och utveckling redan under de första levnadsmånaderna/-åren, medan andra barn uppvisar symtomfrihet och normal tillväxt och utveckling, även utan behandling, under flera år och ibland ända upp i vuxen ålder. Noggrann uppföljning, inkluderande mätningar av virusmängd och CD4+ celler, är indicerad från födelsen, med tätast kontroller under första halvåret. Det är viktigt att de barn som infekteras av HIV får behandling så snart de behöver, dvs när de börjar uppvisa symptom eller när immunförsvaret påverkas i viss utsträckning. Antalet/andelen CD4+ celler behöver följas noga, och de värden då antiretroviral behandling rekommenderas varierar med ålder. De infekterade barn som får modern HIV-behandling när de behöver har en väsentligt förbättrad prognos och kan leva ett i stort sett symptomfritt liv, växa och utvecklas normalt och uppnå vuxen ålder.

6. 

Överföringsrisk

Utan antiviral behandling anges risken för HIV-överföring från kvinna till foster/barn vara mellan 15 och 40 %. Amning bidrar med en risk på minst 10 %. Den högre risken för överföring till foster/barn är korrelerad till mer avancerad HIV-infektion/AIDS, låga CD4-celltal, hög virusmängd, p24-antigenemi och prematuritet. Korioamnionit är också en riskökningsfaktor.

Zidovudin (Retrovir) givet som enda läkemedel under graviditet, med start i ca graviditetsvecka 26, under förlossning och till barnet i 6 veckor i syfte att påverka transmissionsrisken till barnet reducerade denna från 25 % till 8%, hos icke ammande kvinnor.  Nevirapin (Viramune) givet till kvinnan i engångsdos vid förlossning liksom till barnet en gång vid 48-72 timmars ålder har i en studie i Uganda också visats minska transmissionen. Nevirapin har fått en stor plats i fra utvecklingsländerna  pga enkelheten och det låga priset, men har stor risk för snabb resistensutveckling. Fortsatt tillförsel av nevirapin eller nevirapin och zidvudin i 14 veckor till barn som ammas har visat sig minska risken av HIV-överföring under amningstiden(Kumwenda, Hoover,Mofenson 2008)

Kunskapen om tidpunkten för smittöverföring och mekanismerna för denna är viktiga parametrar för möjlig intervention. Sammanfattningsvis från tidigare studier förefaller hiv-överföringen till barnet till icke ammande mödrar i 30-40% av fallen ske intrauterint och för de övriga smittade barnen i 76-70% äga rum mycket sent under fosterlivet eller vid födelsen. Vad gäller förlossningssättets betydelse publicerades 1999 en analys på basdata från 8500 prospektivt följda mor/barn-par i USA och Europa där man fann att den relativa risken för överföring av HIV efter elektivt kejsarsnitt i jämförelse med annat förlossningssätt var 0.43:1. Majoriteten var obehandlad vad gäller HIV-läkemedel. Vid kombination av elektivt kejsarsnitt och zidovudine blev risken ca 5 ggr lägre än vid enbart elektivt kejsarsnitt vilket gav en överföringsfrekvens på ca 2%.

Från samma 8500 mor/barn par där man fann övertygande skillnader med riskminskning vid elektiva kejsarsnitt analyserades och publicerades 2001 även överföringsrisker vid vaginala förlossningar. Tiden mellan vattenavgång och barnets födelse visades ha stor betydelse, så att överföringsrisken av HIV efter vattenavgång ökade med ca 2% per timme och i en subgrupp med kvinnor med AIDS ökade risken för barnet från 8% till 31%, vid 2 respektive 24 timmar mellan vattenavgång och barnets födelse. I denna grupp på ca 4700 kvinnor hade ca 1/3 HIV-läkemedel, mestadels enbart zidovudin. Mycket få kvinnor hade kombinationsbehandling mot HIV och låg virusmängd. 

Risken för HIV-överföring är liten då virusmängderna i plasma ej är påvisbara, men det finns ingen nedre gräns som innebär ett 100-procentigt skydd. I en metaanalys för kvinnor med HIV-RNA-nivåer under 1000 kopior/ml visades år 2001 överföringsrisken från obehandlade kvinnor vara ca 10% (36/368) mot 1% (8/834) om kvinnan hade behandlats med enbart zidovudin (i 7 fall, 1 hade fler läkemedel). Även vid denna låga virusnivå fann man högre transmissionsfrekvens efter vaginal förlossning och vid lägre CD4-nivåer hos kvinnan.

I dag har många kvinnor i väst-världen effektiv läkemedelsbehandling. Med gott terapisvar, låga virusmängder ingen amning och ofta med elektivt kejsarsnitt ligger överföringsrisken av HIV till barnet på 0-2%. Se under punkt 10. Profylax.

Om invasiva åtgärder på barnet, förlossningsduration eller vaginaltvätt under värkarbete kan innebära skillnad i överföringsrisken är oklart. Oberoende av förlossningssätt bör målet vara att minimera kontakten mellan moderns blod och andra kroppsvätskor och barnet. Vid eventuell vaginal förlossning rekommenderas undvikande av invasiva åtgärder.Hur stor risken för HIV-överföring är vid amniocentes är okänt men det bör undvikas i möjligaste mån och ultraljud för nackuppklarning och ev biokemiska markörer bör analyseras i första hand, om kvinnan är i en ålder som innebär ökad risk för Mb Down.

7. 

Laboratoriemetoder

Immunsystemet reagerar med antikroppsbildning mot HIV-proteiner. HIV-diagnosen ställs via påvisande av antikroppar mot dessa virusproteiner. S.k. ELISA-test används som första test- screeningtest. Positiva fynd i screeningtesten måste konfirmeras med ytterligare analys eftersom reaktivitet enstaka gånger kan uppträda utan att HIV-infektion föreligger. För konfirmering används RIBA eller Western Blot. Vid klarlagd positiv konfirmationstest krävs alltid ett kontrollprov för fastställande av diagnos och uteslutande av provförväxling. För vuxna och äldre barn används då vanligen antikroppstestet igen.
På grund av den höga känsligheten i screening-testerna erhålles reaktiva resultat i ca 1/1000 tester. De konfirmerande antikroppstesterna kan då ibland också ha viss reaktivitet som dock inte uppfyller kriterier för säker HIV diagnos, varför ett nytt blodprov krävs efter 2-4 veckor för uteslutande eller bekräftande av tidig, primär HIV-infektion. I denna situation kan kompletterande analys av HIV-antigen vara av värde, då påvisbart HIV-antigen bekräftar HIV-diagnosen. Ett negativt HIV-antigentest talar för en ospecifik HIV-reaktivitet. Ett uppföljande blodprov måste ändå tas för att se jämföra den konfirmerande antikroppstesten i de två proverna.

Infektiöst HIV kan påvisas via cellodling. Hos en infekterad individ påvisas numera i stället virus-DNA från celler och virus-RNA från blod och andra kroppsvätskor med hjälp av  molekylärbiologiska metoder, exempelvis med PCR-teknik. För bedömning av prognos,  behov och effekt av HIV-läkemedelsbehandling används HIV-RNA-nivåerna i plasma tillsammans med immunologiska analyser av framför allt CD4+ (T-lymfocyt "hjälpar")-cellnivåerna.

För tidig diagnostik av barn till HIV-infekterade mödrar måste flera olika metoder användas, se vidare under Diagnos av fostrets/barnets infektion.

8. 

Diagnos av moderns infektion

Samma metoder och rutiner används som beskrivits ovan. Vid konfirmerad antikropps-positivitet skall information och omhändertagande ske snabbt och svaret på kontrollprovet bör ges inom 1-2 dygn. Vid osäkerhet om kvinnan har HIV- infektion eller inte kan oron vara stark, även då anamnes och andra omständigheter talar emot sannolikheten av HIV-bärarskap. Psykologiskt stöd och snabbt svar på förnyade analyser är viktigt under väntetiden på det slutgiltiga resultatet.

Kännedom om kvinnans HIV-infektion så tidigt som möjligt under graviditeten är av värde, för att hon ska kunna  fatta beslut om fortsatt graviditet eller ej, och för att vid fortsatt graviditet minska överföringsrisken av HIV till barnet, med förebyggande åtgärder. Vid fastställd HIV-diagnos under graviditeten, skall kvinnan omhändertagas av ett kompetent team enligt tidigare rekommendation. Vid klinisk bild som vid primär HIV-infektion skall kvinnan omedelbart genomgå provtagning via HIV-kunnig läkare och erhålla terapi vid bekräftad diagnos.

För kvinnor med befarad risk för HIV-exposition under graviditeten rekommenderas förnyad HIV-test senare under graviditeten. Ett sätt att förebygga nysmitta under graviditet är att också erbjuda HIV-testning till den osmittade kvinnans partner om han har ökad risk för HIV-bärarskap.

9. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

För tidig diagnostik av barn till HIV-infekterade mödrar används oftast PCR för påvisning av HIV-DNA och kvantitativt HIV-RNA upprepade gånger de första 6 månaderna.HIV antikroppsdiagnostik används för att styrka eller utesluta infektion hos barnet vid uppföljning- se nedan.

Moderns HIV-antikroppar överförs alltid till barnet. Medianåldern vid vilken dessa maternella antikroppar försvinner från barnets cirkulation är ca 10 månader och sannorlikt högre med de nyaste känsligaste antikroppstesten. De flesta barn som följs från födelsen och som förvärvat HIV från sin mor är diagnosticerade vid 1-3 mån ålder. För att utesluta HIV hos ett barn till en HIV-infekterad mor skall barnets alla viruspåvisningstest under uppföljningstiden vara negativa, och de maternella antikropparna skall försvinna vanligen vid 12-18 månaders ålder. Ett positivt HIV-antikroppstest efter 18 månader talar för att barnet är smittat, men mycket låga och sjunkande HIV-antikroppstitrar kan påvisas hos osmittade barn även efter den tiden med nuvarande känsliga antkroppstesterna.
Barn med positiv viruspåvisning i två prov eller med påvisbara HIV-antikroppar efter 18-20 månader klassificeras som HIV-infekterade, alltid med kontrollprov. Om barnet ammats måste uppföljningstiden ibland förlängas, för att fastställa barnets infektionsstatus.

10. 

Profylax

Zidovudin (Retrovir) har i kontrollerade studier visats reducera risken för överföring av HIV från mor till barn. Detta läkemedel bör därför ingå i behandlingen under graviditeten, om inte kontraindikationer eller resistens föreligger. Mekanismen för zidovudinets effekt är delvis oklar. Virusmängden minskar måttligt men skyddseffekten är ändå stor Zidovudin har tidigare ansetts vara tillräckligt bra för att användas som enda läkemedel när kvinnan inte behöver behandling för egen del, immunsförsvaret är bra och virusmängderna mycket låga (<1000 kopior), men denna monoterapi rekommenderas inte längre.Det finns större risk finns för resistensutveckling vid användning av enbart ett läkemedel och risken är större ju högre virusmängden är. Om en kvinna vid en tidigare graviditet har fått enbart zidovudin i profylaxsyfte finns en ökad risk för resistens, som inte alltid kan påvisas om virusmängden är låg,Numera rekommenderas kombinationsterapi med minst tre läkemedel till alla kvinnor under graviditeten. Denna behandling bör hos tidigare obehandlade kvinnor starta i andra trimestern, ca graviditetsvecka 16-20, för att få bästa följsamhet och virologiska svar. (se under Profylax och behandling vid graviditet hos hiv-1 infekterade kvinnor -Behandlingsrekommendation på respektive hemsida, www.mpa.se eller www.rav.nu ) Se också under punkt 6. Överföringsrisk och punkt 11.Terapi

När zidovudin är inkluderat i kombinationsterapin ges det per oralt 250-300 mg två gånger dagligen.
Vidare ges intravenöst zidovudin till kvinnan i samband med förlossningen och profylax till barnet med zidovudin under de första fyra levnadsveckorna, även i de fall kvinnan ej haft zidovudin som en del i kombinationsbehandlingen under graviditeten. Zidovudinet ges intravenöst till kvinnan med en uppladdningsdos på 2 mg/kg under den första timmen, sedan 1 mg/kg tills barnet är fött.
Vid planerat kejsarsnitt skall den intravenösa tillförseln ske under minst 4 timmar före barnets födelse. Då tidigare studier visat en tidskorrelerad riskökning av HIV-överföring mellan vattenavgång och barnets födelse rekommenderas ett inledande av zidovudin-infusionen snarast även om värkarbetet ej startat, men beslut tagits om att förlösa kvinnan.
Om de obstetriska omständigheterna indikerar snar förlossning, såsom inför ett akut kejsarsnitt eller vid en mycket snabb progress vid vaginal förlossning kan uppladdningsdosen ges på 30 minuter i stället för på 1 timme. Barnet skall ges per oralt zidovudin i fyra veckor, i dosen 2 mg/kg fyra ggr/dygn, med start vid ca 8-12 timmars ålder. Vid uttalad anemi hos barnet, eller andra svårigheter med medicineringen, avslutas ibland profylaxen efter 4 veckor. Modifierad profylax ges i undantagsfall (se nationell Behandlingsrekommendation enligt ovan).

Elektivt kejsarsnitt i graviditetsvecka 37-38 har en riskreducerande effekt på HIV-överföringen till barnet när kvinnan har påvisbara virusmängder i plasma. I de fall då HIV-behandlingen resulterat i icke detekterbara virusmängder (<50 kopior/ml plasma) är effekten av elektivt kejsarsnitt omdebatterad. Enligt en artikel i Lancet 2001, kan det dock finnas virus i förlossningskanalen trots att det inte är påvisbart i blodet, vilket kan ha betydelse för smitta till barnet vid vaginal förlossning. I en publikation från det Europeiska samarbetet (ECS) 2005, finns starka indikationer på att den riskreducerande effekten mot HIV-överföring till barnet efter planerat kejsarsnitt gäller även för behandlade kvinnor med icke detekterbart virus. Att avstå från amning är också en klar profylaktisk åtgärd mot HIV-överföring till barnet. Enligt föreskrift från Socialstyrelsen från 1986, är det av smittskyddsskäl inte tillåtet att amma för HIV-infekterade kvinnor. 

Ett annat HIV-läkemedel, nevirapin(Viramune) minskar snabbt mätbar virusmängd i blodet och vid en jämförande studie i Uganda påvisades högre riskreduktion med nevirapin än med enbart zidovudin, båda givna i anslutning till förlossning. Nevirapinet gavs per oralt till kvinnan i engångsdos på 200 mg då förlossningsarbetet startade och per oralt till barnet i engångsdos om 2mg/kg vid 48-72 timmars ålder. Nevirapin som singeldrog använt på detta sätt är billigt och enkelt att administrera varför denna möjlighet till minskning av transmission framför allt har kommit att användas i resursfattiga länder. Risken för utveckling av resistens mot nevirapin givet som enda drog vid HIV-behandling är mycket stor och har påvisats även efter mycket kort tid.
I en tidigare studie med nevirapin eller placebo som tillägg i samband med barnets födelse, var HIV-överföringen var ca 1.5% i båda grupperna (ACTG 316). Det gick då inte att påvisa att nevirapin hade någon ytterligare profylaktisk effekt mot HIV-överföring. I en senare studie från Thailand, publicerad 2004, har dock klart visats tilläggseffekt mot HIV-överföring med hjälp av nevirapin. Därför rekommenderas, också i Sverige, nevirapin ibland som tillägg vid förlossningen och till barnet, som i studien ovan, när virusmängden hos kvinnan fortfarande bedöms som riskabelt hög. Då resistensutvecklingen mot nevirapin är mycket hög när det används på detta sätt, måste särskilda åtgärder för att minska resistensrisken vidtas i samband med användning av detta läkemedel (se vidare under Behandlingsrekommendationerna 2007 enl. ovan). 
HIV är mindre smittsamt än hepatit, men de hygieniska skyddsåtgärder som skall vidtas i sjukvården vid HIV-infektion är desamma som vid smittsam hepatit, och PM om dessa skall finnas till hands på alla ställen där patienter tas om hand. Vid incidenter hos personal innebärande smittrisk såsom vid nålstick med kontaminerat blod vid omhändertagandet av patienter med HIV-infektion, ges numera trippelbehandling med HIV-läkemedel i förebyggande syfte, alltid efter bedömning av grad av exposition. Dessa läkemedel bör sättas in snarast efter den inträffade händelsen och skötas av HIV-specialist. På motsvarande sätt kan tidig behandling ges efter t.ex. "kondomhaveri" med känt smittad partner.

11. 

Terapi

Modern HIV-behandling innebär en kombination av tre-fyra läkemedel med olika angreppspunkter.
Vanliga kombinationer är två nukleosidanaloger (NRTI) och en boostrad proteashämmare (PI,) eller en icke-nukleosidanalog (NNRTI). De biverkningar som läkemedlen kan ge är av betydelse och måste vägas mot risken med att stjuta upp behandlingsstart. Trenden går för närvarande mot tidigare behandlingsstart(där CD4-cellstalet<350).Syftet med att flera läkemedel används i kombination är att snabbt minska virusmängderna i plasma och därmed minska risken för resistensutveckling och för sjukdomsprogress. Vid god effekt av insatt antiviral terapi minskar virusmängderna påtagligt inom några veckor. Varaktigheten av effekten kan variera, men är oftast god vid god följsamhet. Avgörande för tidpunkten av insättning av behandling är därför att patienten också är välinformerad och välmotiverad förutom att behandlingen är indicerad av medicinska skäl. Svårigheter att följa behandlingsregimen kan ändå föreligga och biverkningarna kan göra att patienterna ibland måste avbryta/byta sin behandling.

Fördelarna för den gravida kvinnan med modern behandling måste vägas mot riskerna för det kommande barnet, men om tidigare obehandlade gravida kvinnor bedöms ha behov av egen terapi bör kombinationsbehandling inledas snarast, men helst efter första trimestern, om det är medicinskt försvarbart att vänta till dess. Kombinationsbehandling som redan är etablerad och välfungerande före graviditet bör inte sättas ut, men möjligen modifieras. Se vidare under Handläggning.

När den gravida kvinnan inte behöver behandling för egen del rekommenderas nu kombinationsbehandling med start i 2a trimestern, ca graviditetsvecka 16-20, för att få bästa möjliga effekt. Den tidigare profylaxen med enbart zidovudin har ersatts av kombinationsbehandling då såväl risken för transmission till barnet som att läkemedelsresistens ska uppkomma minskar. Vilka läkemedel som rekommenderas i denna situation beror bland annat på virusnivåerna i blodet, men zidovudin bör vara ett av dessa (se vidare under Profylax ovan, samt under Behandlingsrekommendationerna 2007). 

Långtidsuppföljning av barn som exponerats för HIV-läkemedel under fosterlivet är angelägen. Många nya läkemedel kan ha hittills okända effekter på avkomman både på kort och lång sikt. Hittills har teratogena effekter påvisats vid djurförsök av efavirenz (Stocrin).   Vidare har enstaka fallrapporter om neuralrörsdefekter hos barn som exponerats för efavirenz under fosterlivet publicerats. Därför avrådes från behandling med efavirenz under graviditet, framför allt under första trimestern. Zidovudin som är mest använt har inte visat ökad risk för negativa effekter förutom anemi hos en del av barnen. En rapport från Frankrike 1999 om möjliga mitochondrieskador, där samband med zidovudin och lamivudin inte kunde uteslutas har inte bekräftats i mor/barn uppföljningar från andra länder.Gällande övrig rapportering om eventuella teratogena effekter se mer detaljerad redogörelse i Behandlingsrekomendationerna från 2007 under läkemedelseffekter på foster och barn RAV- länk.Det finns flera Europeiska rapporter som påvisat ökad risk för prematurförlossning vid kombinationsbehandling med 3-4 läkemedel, men detta har inte bekräftats från andra delar av världen.

I flera länder har nationella riktlinjer utarbetats för HIV-behandling under graviditet. Under 2007 har Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och experter i ämnet uppdaterat 2005 års rekommendationer och utarbetat nya behandlingsrekommendationer. Se vidare, också under  Handläggning.

12. 

Svenska erfarenheter

Erbjudandet om testning av gravida kvinnor inom mödravården och på abortmottagningar har funnits i Sverige sedan 1987. Den geografiska fördelningen av positiva fynd är ojämn med Stockholm som dominerande diagnosort följt av de andra storstadsområdena. Erbjudande om HIV-testning på abortmottagning är vanligare i storstäderna men sker totalt sett i betydligt mindre utsträckning än på MVC. Ett okänt antal graviditeter har avslutats med missfall eller legal abort.

Till och med 2007  hade ca 280 kvinnor diagnosticerats inom denna ram, varav en mindre andel på abortmottagning. Den övervägande majoriteten har klassificerats som sexuellt smittade, och många har afrikanskt eller asiatiskt ursprung.

Transmissionsfrekvensen hos prospektivt följda barn i Sverige var 26 % under åren 1985-1993. Under åren 1994-1998 då zidovudin användes generellt som profylax, ensamt eller i kombination med andra HIV-läkemedel smittades 5 barn av sina mödrar, vilket motsvarar en transmissionsfrekvens på 6 %. Sedan 1998 har allt fler gravida kvinnor också i Sverige behandlats med HIV- läkemedel i kombination och de allra flesta barn har fötts efter elektiva kejsarsnitt.  Av barn födda 1999-2005 infekterades 1/230 motsvarande 0,4 %. Inget barn som fötts i Sverige till en kvinna vars HIV-infektion varit känd under graviditeten har smittats sedan 1999.

Den kraftigt minskade transmissionsfrekvensen som uppnåtts under senare år genom läkemedelsbehandling och andra profylaktiska åtgärder har lett till att man i några av de landsting där diskussion ägt rum om nedläggning av screening av HIV under graviditet har valt att bibehålla denna. Fr o m 1 februari  2005 gäller dock i en ny föreskrift från Socialstyrelsen, att vårdgivaren ska erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, HIV-infektion och syfilis så tidigt i graviditeten att det är möjligt att vidta adekvata medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdom. (SOSFS; 2004:13, på Socialstyrelsens hemsida)

13. 

Handläggning

HIV-infektion är en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslagen.
Information om graviditet, risker för smittöverföring till barnet, och tillgängliga profylaktiska åtgärder bör ges till alla kvinnor och män med HIV-infektion, i fertil ålder. Att välja abort, särskilt under tidspress, är för många ett svårare beslut än att avstå från graviditet och barnafödande efter att ha fått tid till eftertanke och familjeplanering efter informationen. Vid planering av graviditet finns också möjlighet att diskutera pågående medicinering och eventuellt modifiera den.

Enligt Socialstyrelsens föreskrift, som trädde i kraft 1 februari 2005, skall vårdgivaren erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hiv-infektion. Undantag får göras om kvinnan redan befunnits ha en sådan infektion.

Den gravida HIV-infekterade kvinnan bör få komma till rådgivning gällande graviditeten och överföringsrisk till barnet snarast möjligt. Hennes aktuella immunstatus måste undersökas och eventuella symptom och sannolika utveckling av HIV-infektionen diskuteras, med hjälp av den tidigare bilden av stabilitet eller progress. Om kvinnan redan har antiviral behandling före graviditeten bör den fortsättas och eventuellt ändras eller kompletteras snarast vid inträffad graviditet. Teoretiskt skulle medicineringen eventuellt kunna sättas ut under första trimestern eller ändras före/i början av graviditeten om immunförsvaret vid insättandet varit lite påverkat och virusmängderna låga, men detta förfaringssätt rekommenderas ej.
Vid nyupptäckt HIV-diagnos inom mödravården under en önskad graviditet uppkommer speciella och oftast större svårigheter vid omhändertagandet av kvinnan/paret än vid tidigare kännedom om HIV-infektionen. Krisen över diagnosen, och den medicinskt och psykosocialt komplicerade rådgivningssituationen kräver mycket tid och stor kunskap från personal med olika kompetenser och specialiteter. Kvinnans immunstatus och virusmängden i blod måste klarläggas snarast och är viktiga för fortsatt rådgivning och handläggning. Hos tidigare obehandlade kvinnor där indikation finns för egen kombinationsbehandling kan starten av medicineringen oftast vänta till 2a trimestern.
Den blivande barnafaderns och tidigare barns HIV-status bör också klarläggas snarast. Mannens inställning till graviditeten bör komma fram, vilket oftast sker med parets samtidiga deltagande vid samtalen. Vid ny diagnos måste information om HIV/AIDS och smittskydd ges, anmälan och kontaktspårning enligt Smittskyddslagen göras. Täta kontroller, god kontinuitet och nära samarbete mellan de olika vårdgivarna är nödvändigt för att ge optimalt omhändertagande oavsett graviditetsval-/-utfall. Många av dessa aspekter gäller också vid HIV-diagnos vid abortmottagning.
Vid fortsatt graviditet ska kvinnan kontrolleras kliniskt och laboratoriemässigt enligt gängse rutiner, både hos HIV-specialist och hos gynekolog. För att förebygga uppåtstigande infektioner som kan ge prematur vattenavgång/korioamnionit och endometrit rekommenderas också provtagning för och behandling av andra STI än HIV, dvs klamydia, gonorré och syfilis i första hand. Kontroll av  hepatit B- och C-bärarskap bör göras. Läkemedelsbehandlingen kan influeras av hänsyn till leverfunktionen och överföringsrisken av hepatit C till barnet är ökad vid samtidig HIV-infektion. Infektion med båda dessa virus förstärker sectio-indikationen då risken för överföring av hepatit C vid dubbelinfektion visats minska efter elektivt kejsarsnitt.

All läkemedelsbehandling skall skötas i nära samarbete mellan HIV-specialist och gynekolog och i samråd med kvinnan själv. Barnmorska, kurator och barnläkare är andra viktiga personer i omhändertagandet. Då det finns en risk för resistensutveckling mot zidovudin även vid en så kort behandlingstid som ca 12 veckor, och resistensutveckling har visats i högre grad hos kvinnor som tidigare givits enbart zidovudin, rekommenderas nu kombinationsbehandling med tre-fyra läkemedel även för kvinnor med mycket gott immunstatus, där endast förebyggande medel mot överföring av HIV till barnet är indicerat. Risken för utveckling av resistens är större för lamivudin än för zidovudin, om det ges utan samtidig behandling med flera läkemedel som tillsammans åstadkommer virusnivåer som snabbt kommer under detektionsnivån, dvs <50 HIV-RNA kopior/ml plasma. För att uppnå bästa möjliga följsamhet och effekt, med icke detekterbara virusnivåer, föreslås i de nya Behandlingsrekommendationerna start av profylaktisk kombinationsbehandling där zidovudin bör ingå som en del av behandlingen,i graviditetsvecka 16-20 eller om diagnosen ställs senare, så snart som möjligt. Beroende på immunstatus och virusnivåer i blodet före behandlingen, rekommenderas olika läkemedel tillsammans med zidovudin. Vidare ges zidovudin intravenöst till kvinnan under kejsarsnitt/vaginal förlossning och per oral behandling av barnet i fyra veckor till alla mor-barn-par om inga kontraindikationer föreligger.    

Vidare rekommenderas planerat kejsarsnitt i graviditetsvecka 37-38, liksom antibiotikaprofylax i samband med operationen på grund av ökad risk för kvinnan att få postoperativ infektion, framför allt om kvinnan harCD4+ celler<350ml/blod. I en del andra länder i Europa och i USA bedöms vaginal förlossning vara tillräckligt skyddande mot HIV-överföring när virusnivåerna i kvinnans blod med kombinationsbehandling under graviditet är <50 kopior/ml plasma. Om detta kommer att medföra lika låga överföringssiffror (0-2 %) som kombinationen av läkemedel och planerat kejsarsnitt bör operationsrekommendationen omprövas på nytt.Även i Sverige förekommer det ibland att kvinnan starkt önskar vaginal förlossning, vilket kan övervägasom hon har en väl fungerande kombinationsbehandling, inget detekterbart virus i plasma och där obstretiska riskfaktorer saknas.
Uppdaterade nationella Behandlingsrekommendationer från expertmöte 2007-05-04 med Läkemedelsverket och Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) finns på RAV:s www.rav.nu gällande Profylax och behandling vid graviditet hos HIV-1 infekterade kvinnor. I dokumentet finns också rekommendationer angående uppföljning av barn till HIV-infekterade kvinnor. Under samma adresser finns också uppdaterade nationella Behandlingsrekommendationer gällande HIV-behandling allmänt. 

14. 

Referenser

Information från Smittskyddsinstitutet,  www.smittskyddsinstitutet.se

Föreskrift

1. Socialstyrelsens föreskrifter om infektionsscreening av gravida. Socialstyrelsens författningssamling 2004:13. Läs föreskriften här 
2. Socialstyrelsens föreskrifter om användning av bröstmjölk m.m;. Socialstyrelsens författningssamling
   1987:8. Läs föreskriften här

    

HIV-Allmänt

1. Wei X, Ghosh SK, Taylor ME et al: Viral dynamics in human immunodeficiency virus type1 infection. Nature 1995, 373: 117-22
2. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS , Chen W, Leonard JM, Markowitz M. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 1995, 373: 123-6
3. Perlson AS, Neumann AU, Markowitz M, Leonard JM, Ho DD. Hiv-1 dynamics in vivo: virion clearance rate, infected cell life-span, and viral generation time. Science 1996, 271:1582-6
4. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O"Sullivan MJ, VanDyke R, Bey M, Shearer W, Jacobsen RJ, Jimenez E, O"Neill E, Bazin B, Delfraissy J-F, Culnane M, Coombs R, Elkins M, Moye J, Stratton P, Balsley J. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment.  N Engl J Med 1994, 331:1173-1180 Läs abstrakt (PubMed)
5. The European Collaborative Study and the Swiss Mother+Child HIV cohort study: Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy. AIDS 2000, 14:2913-2920
6. Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in HIV-infected Adults and Adolescents, February 4, 2002 www.hivatis.org 
7. The International Perinatal HIV Group: Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a metaanalysis from 15 prospective cohort studies, AIDS 2001, 15:357-368
8. Kovacs A, Wasserman S, Burns D et al and the DATRI and WHS Study Groups. Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet 2001, 358,1593-1601 Läs abstrakt (PubMed
9. Lohse N, Hansen A B et al. Survival of persons with and without HIV infection in DEnmark 1995-2005. Annals of Internal Medicin 2007:16;46(2) 87-95.
10. Sitnitskaya Y, Rochford G, Rigaud M et al. Prevalence of the T215Y mutation in human immunodeficiency virus type 1 infected pregnant women in a New York cohort, 1995-1999. CID 2001;33:e3-7 Läs abstrakt (PubMed)
11. Cooper ER et al.Combination Antiretroviral Strategies for the Treatment of Pregnant HIV-1-Infected Women and Prevention of Perinatal HIV-1 Transmission.J Acqir Immune Defic Syndr 2002; 29: 484-94 Läs abstrakt (PubMed)
12. Behandling vid graviditet hos HIV-infekterade kvinnor, Rekommendationer och bakgrundsinformation i Information från Läkemedelsverket 2002; 5, 55-67

HIV-Översiktsartiklar

1. The European Collaborative Study. Natural history of vertically acquired human immunodeficiency virus-1 infection. Pediatrics 1994, 94:815-819
2. Mayaux M-J, Blanche S, Rouzioux C, Le Chenadec J, Chambrin V, Firtion G, Allemon M-C, Vilmer E, Vigneron NC, Tricoire J, Guillot F, Courpotin C, and the French Pediatric HIV Infection Study Group. Maternal factors associated with perinatal HIV-1 transmission: The French cohort study: 7 years of follow-up observation. J AIDS Hum Retrovir 1995, 8:188-194
3. Scott GB, Fischl MA, Klimas N, Fletcher MA, Dickinson GM, Levine RS, Parks WP. Mothers of infants with the acquired immunodeficiency syndrome. Evidence for both symptomatic and asymptomatic carriers. JAMA 1985, 253:363-6 Läs abstrakt (PubMed)
4. Mofenson L, Lambert J, Stehm R et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. The New Engl Journal of Medicine 1999, 341: 385-393 Läs abstrakt (PubMed)
5. P-A Tovo P-A, Newell M-L, Mandelbrot L et al. Recommendations for the management of HIV-infected women and their infants a European consensus. Prenat Neonat Med 1999, 4: 3-17
6. Blanche S, Tardieu M, Rustin P et al. Persistent mitochondrial dysfunction and perinatal exposure to antiretroviral nucleoside analogues. Lancet 1999, 354:1084-89  Läs abstrakt (PubMed)
7. Behandling vid graviditet hos HIV-infekterade kvinnor, Rekommendationer och bakgrundsinformation i Information från Läkemedelsverket, 1999;8, 37-54
8. Morris A, Cu-Uvin S, Harwell J, Garb J, Zorrilla. C, Vajaranant M, Dobles A R, Jones T B, Carlan S, Allen D Y. Multicenter review of protease inhibitors in 89 pregnancies. J AIDS, 2000, 25: 306-311 Läs abstrakt (PubMed)
9. Dunn D, Simonds RJ, Bulterys M, Kalish L, Moye J Jr, de Maria A, Kind C, Rudin C, Denamur E, Krivine A, Loveday C, Newell M-L. Interventions to prevent vertical transmission of HIV-1: effect on viral detection rate in early infant samples. AIDS 2000; 14:1421-1428 Läs abstrakt (PubMed
10. www.unaids.org/publications/documents/epidemiology/index.html 
11. The Perinatal Safety Review Working Group. Nucleoside exposure in the children of HIV-infected women receiving antiretroviral drugs: absence of clear evidence for mitochondrial disease in children who died before 5 years of age in five United States cohorts. J Acquir Immune Defic Syndr 2000;25:261-268

12. Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Le Coeur S, et al. Intrapartum exposure to nevirapine and subsequent maternal responses to nevirapine-based antiretroviral therapy. N Engl J Med 2004;351:229-240. Läs abstrakt (PubMed)

13. Mirochnick M, Capparelli E. Pharmacokinetics of antiretrovirals in pregnant women. Clin Pharmacokinet 2004; 43:1071-1087. Läs abstrakt (PubMed)

14. US Public Health Service Task Force. Recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. February 24, 2005. www.hivatis.org

15. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, et al. Single-dose perinatal nevirapine plus standard zidovudine to prevent mother-to-child transmission of HIV-1 in Thailand. N Engl J Med 2004;351:217-228.Läs abstrakt (PubMed)

16. Antiretroviral behandling av HIV-infektion – Uppdaterad version -Behandlingsrekommendationer; Information från  Läkemedelsverket, årgång 16, Nr 4, juni 2005, 10-25

17. Profylax och behandling vid graviditet hos HIV-1 infekterade kvinnor. Behandlingsrekommendation; Information från  Läkemedelsverket, årgång 16, Nr 4, juni 2005, 26-33

18. European Collaborative Study. Increased risk for adverse pregnancy outcomes in HIV-infected women treated with highly active antiretroviral therapy in Europe. Research Letters. AIDS 2004;   17, 2337-2339.Läs abstrakt (PubMed)

19. European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32: 380-387.Läs abstrakt (PubMed)

20. Baylor MS, Johann-Liang R. Hepatotoxicity associated with nevirapine use. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 35 (5), 538-9.

21. European Collaborative Study. Does highly active antiretroviral therapy increase the risk of congenital abnormalities in hiv-infected women? J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40, 116-118

HIV hos kvinnan

1. Hocke C, Morlat P, Chene G, Dequael L, Dabis F, and the Group d"Epidemiologie Clinique de SIDA an Aquitane. Prospective cohort study of the effect of pregnancy on the progression of human immunodeficiency virus infection. Obstet Gynecol 1995, 86:886-891 Läs abstrakt (PubMed)
2. Lindgren S, Martin C, Anzén B, Strand H, Bredberg-Rådén U, Ehrnst A. Pattern of HIV viraemia and CD4 levels in relation to pregnancy in HIV-1 infected women. Scand J Infect Dis 1996, 28:425-33  Läs abstrakt (PubMed)
3. Selwyn PA, Schoenbaum EE, Davenny K, Robertson VJ, Feingold AR, Schulman JF, Mayers MM, Klein RS, Friedland GH, Rogers MF. Prospective study of human immunodeficiency virus infection and pregnancy outcomes in intravenous drug users. JAMA 1989, 261:1289-94 Läs abstrakt (PubMed)
4. Johnstone FD, MacCallum LR, Brettle R, Inglis JM, Peutherer JF. Does infection with HIV affect the outcome of pregnancy. Brit Med J 1988, 296:467
5. Temmerman M, Plummer FA, Mirza NB, Ndinya-Achola JO, Wamola IA, Nagelkerke N, Brunham RC, Piot P. Infection with HIV as a risk factor for adverse obstetrical outcome. AIDS 1990, 4:1087-1093 Läs abstrakt (PubMed)
6. Temmerman M, Chomba EN, Ndinya-Achola J, Plummer FA, Coppens M, Piot P. Maternal human immunodeficiency virus-1 infection and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1994, 83:495-501 Läs abstrakt (PubMed)
7. Semprini AE, Castagna C, Ravizza M, Fiore S, Savasi V, Muggiasca ML, Grossi E, Guerra B, Tibaldi C, Scaravelli G, Prati E, Pardi G. The incidence of complications after caesarean section in 156 HIV-positive women. AIDS 1995, 9:913-917 Läs abstrakt (PubMed)
8. Scaravelli G, Thorne C, Newell M-L The management of pregnancy and delivery in HIV infected women in Europe. Eur J Obstet Gunecol Reprod Biol 1995; 62:7-13 Läs abstrakt (PubMed)
9. Watts H, Lambert J, Stiehm R, Bethel J, Whitehouse J, Fowler M G, Read J for the Pediatric AIDS Clinical Trial Group 185 Study Team. Complications according to mode of delivery among human immunodeficiency virus-infected women with CD4 lymphocyte counts of <500/ mikroliter. Am J Obstet Gynecol 2000, 183 :100-107
10. ECS; Higher rates of post partum complications in Hiv-infected mothers than uninfected women irrespective of mode of delivery. AIDS 2004, 18:933-938

HIV hos barnet

1. Galli L, de Martino M, Tovo PA, Gabiano C, Zappa M, Giaquinto C, Tulisso S, Vierucci A, Guerra M, Marchisio P, Plebani A, Zucotti GV, Martino AM, Dallacasa P, Stegagno M and the Italian register for HIV infection in children. Onset of clinical signs in children with HIV-1 perinatal infection. AIDS 1995, 9:455-61 Läs abstrakt (PubMed) 

Överföring

1. Sperling R, Shapiro D, Coombs R et al for the Pediatric Clinical Trials Protocol 076 Study Group. Maternal viral load, zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant. The New Engl Journal of Medicine 1996, 335: 1621-9  Läs abstrakt (PubMed)
2. Weiser B, Nachman S, Tropper P, Viscosi KH, Grimson R, Baxter G, Fang G, Reyelt C, Hutcheon N, Burger H. Quantitation of human immunodeficiency virus type 1 during pregnancy: Relationship of viral titer to mother-to-child transmission and stability of viral load. Proc Natl Acad Sci 1994, 91:8037-41  Läs abstrakt (PubMed)
3. Lindgren S, Anzén B, Bohlin A-B, Lidman K. HIV and child-bearing: clinical outcome and aspects of mother-to-infant transmission. AIDS 1991, 5:1111-6
4. Hague RA, Moq JYQ, Johnstone FD, MacCallum L, Yap PL, Burns SM, Whitelaw J, France AJ, Brettle RP. Maternal factors in HIV transmission. Int J STD & AIDS 1993, 4:142-6
5. The European Collaborative Study. Vertical transmission of HIV-1: maternal immune status and obstetric factors. AIDS 1996, 10:1675-1681
6. Ryder RW, Nsa W, Hassig SE, Behets F, Rayfield M, Ekungola B, Nelson AM, Mulenda U, Francis H, Mwandagalirwa K, Davaghi F, Rogers M,Nzilambi N, Greenberg A, MannJ, Quinn T, Piot P, Curran JW. Perinatal transmission of the human immunodeficiency virus type 1 to infants of seropositive women in Zaire. N Engl J Med 1989, 320:1637-1642 Läs abstrakt (PubMed)
7. Dunn D, Brandt C, Krivine A, Cassol S, Roques P, Borkowsky W, de Rossi A, Denamur E, Ehrnst A, Loveday C, Harns J-A, McIntosh K, Comeau A, Rakusan T, Newell M-L, Peckham C. The sensitivity of HIV-DNA polymerase chain reaction in the neonatal period and the relative contributions of intrauterine and intrapartum transmission. AIDS 1995, 9:F7-11 Läs abstrakt (PubMed)
8. Dunn DT, Newell M-L, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunedeficiency virus type 1 through breastfeeding. Lancet 1992, 340:585-8
9. The European Collaborative Study. Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. Lancet 1992, 339:1007-1012
10. Temmerman M, Nyong"o AO, Bwayo J, Fransen K, Coppens M, Piot P. Risk factors for mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus-1 infection. Am J Obstet Gynecol 1995, 172:700-705
11. Goedert JJ, Drummond JE Minkoff HL, Stevens R, Blattner WA, Mendez H, Robert-Guroff M, Holman S, Rubinstein A, Willoughby A, Landesman SH. Mother-to-infant transmission of human immunondeficiency virus type 1: Association with prematurity or low anti-gp 120. Lancet 1989, ii:1351-1354 Läs abstrakt (PubMed)
12. The European Collaborative Study. Caesarean section and risk of vertical transmission of HIV-1 infection. Lancet 1994, 343:1464-1467
13. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiencyvirus type 1 from mother to child. N Engl J Med 1996, 334:1617-1623 Läs abstrakt (PubMed)
14. Mandelbrot L, Mayaux M-J, Bongain et al and the French Pediatric HIV Infection Study Group. Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: The French perinatal cohorts. Am J Obstet Gynecol 1996, 175: 661-7
15. Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, Bongain A, Benifla JL, Delfraissy JF, Blanche S, Mayaux MJ. Perinatal HIV-1 transmission: Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the French perinatal cohort. JAMA 1998, 280: 55-60 Läs abstrakt (PubMed)
16. Culnane M, Fowler M, Lee SS, McSherry G, Brady M, O´Donell K, Mofenson L, Gortmaker SL, Shapiro DE, Scott G, Jimenez E, Moore EC, Diaz C, Flynn PM, Cunningham B, Oleske J. Lack of long-term effects of in utero exposure to zidovudine among uninfected children born to HIV-infected women. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 219/076 Teams. JAMA 1999, 281:151-157 Läs abstrakt (PubMed)
17. Mock P, Shaffer N, Bhadrakom C et al. Maternal viral load and timing of mother-to-child HIV transmission, Bangkok, Thailand. AIDS 1999, 13:407-414 Läs abstrakt (PubMed)
18. The European Collaborative Study. Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: an important factor but not the only one. AIDS 1999, 13:1377-1385
19. Garcia P, Kalish L, Pitt J et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk for perinatal transmission. The New Engl Journal of Medicine 1999, 341: 394-402 Läs abstrakt (PubMed)
20. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type-1: A meta-analysis of 15 prospective cohort studies. The N Engl J Med 1999, 340:977-987
21. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmisssion: a randomised trial. Lancet 1999, 353:1035-39 Läs abstrakt (PubMed)
22. European Collaborative Study. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1986. AIDS 2001, 15:761-770
23. Ioannidis J, Abrams E, Ammann A et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies/mL. J Inf Dis 2001, 183:539-545 Läs abstrakt (PubMed)
24. Dorenbaum A, Cunningham CK, Gelber RD et al for the International PACTG 316 team. Two-dose intrapartum/newborn nevirapine and standard antiretroviral therapy to reduce perinatal HIV transmission: a randomized trial JAMA 2002; 288:189-98 Läs abstrakt (PubMed)  
25. European Collaborative Study. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005;40:458-465. Läs abstrakt (PubMed) 
26. Kumwenda NI, Hoower DR, Mofenson LM, Thigpen MC, Kafulfula G, Li Q, Mipando L et al. Extendded Antiretroviral Prophylaxis to Reduce Breast-Milk HIV-1 Transmission. N Engl J Med. 2008 Jun 4(ej pub ahad of print).
    

Antiviral terapi

1. Minkoff H; Augenbraun M. Antiretroviral therapy for pregnant women. Am j Obstet Gynecol 1997, 176:478-89 Läs abstrakt (PubMed)
2. Kind C, Rudin C, Siegrist C-A, Wyler CA, Biedermann K, Lauper U, Irion O, Schupbach J, Nadal J. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective caesarean section and zidovudine prophylaxis. AIDS 1998; 12: 205-210
3. Guay L, Musoke P, Fleming T et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999, 354: 795-802  Läs abstrakt (PubMed)

4. Bohlin A-B Lindgren S, Lidman K, Sönnerborg A. HIV-smitta från mor till barn. Läkemedel och kejsarsnitt minskar risk för smitta. Läkartidningen 2000; 97, 3275-3279

5. Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects. AIDS 1998;12:F241-F247. Läs abstrakt (PubMed)

6. Colgrove RC, Pitt J, Chung PH, Welles SL, Japour AJ. Selective vertical transmission of HIV-1 antiretroviral resistance mutations. AIDS 1998; 12: 2281-8 Läs abstrakt (PubMed)

7. Eastman P, Shapiro DE, Coombs RW, et al. Maternal viral genotypic zidovudine resistance and infrequent failure of zidovudine therapy to prevent perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in pediatric AIDS. J Infect Dis 1998;177:557-64 Läs abstrakt (PubMed)

8. Clarke JR, Braganza R, Mirza A, Stainsby C, Ait-Khaled M, Wright A, et al. Rapid development of genotypic resistance to lamivudine when combined with zidovudine in pregnancy. J Med Virol 1999; 59: 364-8 Läs abstrakt (PubMed)

9. Kully C, Yerly S, Erb P, et al. Codon 215 mutations in human immunodeficiency virus-infected pregnant women. J Infect Dis 1999; 179:705-8 Läs abstrakt (PubMed)

10. Hanson IC, Antonelli TA, Sperling RS et al. Lack of tumors in infants with perinatal HIV-1 exposure and fetal/neonatal exposure to zidovudine. Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999;20:463-467 Läs abstrakt (PubMed)

11. Welles SL, Pitt J, Colgrove R, et al. HIV-1 genotypic zidovudine drug resistance and the risk of maternal-infant transmission in the Women and Infants transmission study. AIDS 2000; 14: 263-271 Läs abstrakt (PubMed)

12. Lallemant M et al, A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. New Engl J Med 2000, 343:982-991 Läs abstrakt (PubMed)

13. Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C et al. for the ANRS 075 Study Group. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA 2001;285:2083-2093 Läs abstrakt (PubMed)

14. Hill J, Sheffiield J, Zeeman G Wendel G. Hepatotoxicity with antiretroviral treatment of pregnant women. , Obstet Gynecol 2001, 98, 5(2), 909-911

15. Palumbo P, Holland B, Dobbs T, et al. Antiretroviral resistance mutations among pregnant human immunodeficiency virus type 1 infected women and their newborns in the United States: vertical transmission and clades. J Infect Dis 2001; 184:1120-6 Läs abstrakt (PubMed)

16. French Perinatal Cohort Study Group. Risk of early febrile seizure with perinatal exposure to nucleoside analogues. Lancet 2002;359:583-584

17. Bucceri AM, Somigliana E, Matrone R, Ferraris G, Rossi G, Grossi E, Vignali M. Combination antiretroviral therapy in 100 HIV-1-infected pregnant women. Human Reproduction 2002;17:436-441 Läs abstrakt (PubMed)

18. Fundarò C, Genovese O, Rendeli C, Tamburrini E, Salvaggio E. Myelomeningocele in a child with intrauterine exposure to efavirenz. AIDS 2002;16:299-300

19. De Santis M, Carducci B, De Santis L, Cavaliere AF, Straface G. Periconceptional exposure to efavirenz and neural tube defects. Arch Intern Med 2002; 162:355

20. Sarner l, Fakoya A. Acute onset lactic acidosis and pancreatitis in the third trimester of pregnancy in HIV-1 positive women taking antiretroviral medication. Sex Transm Infect 2002; 78: 58-59 Läs abstrakt (PubMed)

21. Ekpini RA, Nkengasong JN, Sibailly T, et al. Changes in plasma HIV-1-RNA viral load and CD4 cell counts and lack of zidovudine resistance among pregnant women receiving short-course zidovudine. AIDS 2002; 16: 625-30 Läs abstrakt (PubMed)

22. Watts H, Balasubramanian R, Maupin R et al for the PACTG 316 Study team. Maternal toxicity and pregnancy complications in human immunodeficiency  virus-infected women receiving antiretroviral therapy:PACTG 316. Am J Obst and Gyn 2004;190:506-16

23. The Perinatal Safety Review Working Group. Nucleoside exposure in the children of HIV-infected women receiving antiretroviral drugs: absence of clear evidence for mitochondrial disease in children who died before 5 years of age in five United States cohorts. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2000;25:261-268.Läs abstrakt (PubMed)

24. The Antiretroviral Pregnancy Registry. Interim Report. 1 January 1989 through 31 July 2004. www.APRegistry.com

Diagnos

1. Brossard Y, Aubin JT, Mandelbrot L, Bignozzi C, Brand D, Chaput A, Roume J, Mulliez N, Mullet F, Agut H, Barin F, Brechot C, Goudeau A, Huraux JM, Barrat J, Blot P, Chavinie J, Ciraru-Vigneron N, Engelman P, Herve F, Papiernik E, Henrion R. Frequency of early in utero HIV-1 infection: a blind DNA polymerase chain reaction study on 100 fetal thymuses. AIDS 1995, 9:359-366 Läs abstrakt (PubMed)