1. 

Inledning

• Smittskyddsinstitutets hemsida: SMI
• Socialstyrelsens hemsida.Socialstyrelsen
• Arbetsmiljöverkets hemsida, Arbetsmiljöverket
• Läkemedelverkets hemsida,Läkemedelsverket
• Krisinformation hemsidawww.krisinformation.se
• H1N1-vaccinet beredning,förvaring och administration,Socialstryrelsens informations dokument
• Lokala föreskrifter finns även på hemsidorna för respektive landstings smittskyddsenheter samt infektion/vårdhygien på respektive sjukhus/landsting.
• Artikel i läkartidningen angående den nya influensan Läkartidningennr 28–29 2009 volym 106.
• Information och råd till dig som är gravid, informationsfolder från Socialstyrelsen, 2009-11-04

2. 

Agens

Virus struktur. Influensavirus är ett höljeförsett RNA-virus som tillhör familjen orthomyxovirus. Det finns tre olika typer av influensa: A, B och C. Influensa A och B orsakar typisk influensasjukdom (se nedan), medan influensa C ger övre luftvägsinfektion. Influensavirus bär på sin yta två viktiga utskott, hemagglutinin (HA) och neuraminidas (NA). HA binder till cellernas receptorer för influensa. Antikroppar mot viktiga delar av HA bildas efter infektion med en influensatyp, och ger skydd mot reinfektion med just denna virusstam. NA är ett enzym, som klipper bort nybildat influensavirus från de infekterade cellerna, så att det kan spridas.
Nya influensamediciner inhiberar NA.

Antigena förändringar. Influensavirus kan förändra sin yta och därigenom bli oigenkännligt för immunsystemet genom antigendrift och genom antigent skifte.

Antigen drift sker kontinuerligt hos både influensa A- och B-virus. När genomet delas sker hela tiden små läsfel. Om detta resulterar i ett viabelt virus som inte känns igen av immunsystemet p.g.a. förändringarna har detta virus en spridningsfördel."Driftat" virus kan ge upphov till epidemier då mellan 5 och 20% av befolkningen i ett område insjuknar.

Antigen skifte inträffar bara hos influensa A. Detta virus har andfåglar som naturlig värd. Dessa bär på minst 15 immunologiskt skilda subtyper av HA, medan endast tre subtyper har visats orsakat epidemier hos människa. Smittade andfåglar är helt friska, men utsöndrar enorma mängder influensavirus i feces. Änders virus smittar normalt inte människa. Grisar kan emellertid relativt lätt smittas med mänskligt influensavirus och ibland även med fåglars influensavirus. I Kina lever änder och grisar i samma dammar. Grisen utsätts därmed för en mycket massiv exposition för andvirus och kan i enstaka fall smittas. Om en gris samtidigt blir infekterad med ett andvirus och ett humanvirus kan virusgenerna blandas i den infekterade cellen. Ett människoanpassat virus med nya yt egenskaper, en ny subtyp, kan uppstå och kan spridas mellan människor. Immunförsvaret mot tidigare influensavarianter fungerar inte mot dessa nya influensavirus.

Virus som förändrats genom antigent skifte kan skapa en världsomfattande epidemi, s.k. pandemi, då mellan 20 och 40% av befolkningen insjuknar. Man tror att de flesta pandemiorsakande virus uppstått i Kina. Under 1900-talet hade vi tre stora pandemier (Spanska sjukan 1918-20, Asiaten 1957 och Hongkong 1968) samt ett par mindre 1948 och 1977. De virus som orsakade Hongkong-influensan (A, subtyp H3N2) och 1977 års virus (A, subtyp H1N1) och influensa B cirkulerar fortfarande i världen. De förändrar sig kontinuerligt genom antigen drift, och något eller några av dem orsakar årligen mindre eller större influensautbrott.

3. 

Smitta/smittspridning

Virus smittar som aerosol, och smittsamheten är hög. Barngrupper är de stora smittkällorna, och det är ofta barn som för hem smitta till sina gravida mödrar.

4. 

Klinisk bild

Typisk influensa karaktäriseras av torrhosta, frysningar, plötsligt insättande hög feber, sjukdomskänsla, muskelvärk och huvudvärk. Halsont, kräkningar och diarré är vanligt hos barn. Gamla kan få mer ospecifika symptom.Unga personer utan bakomliggande sjukdom tillfrisknar normalt efter 5-7 dagar. Influensainfektion kan även förlöpa med mycket måttliga symtom eller vara helt asymtomatisk. Symptomen vid influensa orsakas sannolikt av cytokiner. Interferon alfa, tumor necrosis factor (TNF) och interleukin-6 finns i akutskedet av infektionen i höga nivåer, och korrelerar till virusmängd och symptom.Man anser att virus huvudsakligen replikerar i det respiratoriska epitelet, och att generaliserad infektion är ovanlig. Grad och frekvens av influensaviremi är ännu inte helt klarlagd.Det finns sannolikt en korrelation mellan sjukdomens svårighetsgrad och mängden utsöndrat virus, så att de svårast sjuka också är de som smittar mest.Virus har påvisats i olika organ - och även i amnionvätska - i samband med svåra infektioner.Vanliga komplikationer hos barn är otiter, hos vuxna sinuiter och bronkiter. Äldre personer och personer med hjärt- eller lungsjukdom riskerar sekundär pneumoni och/eller hjärtinsufficiens, och hos dessa kan influensa få ett dödligt förlopp. Symtomen för den nya influensan A(H1N1)v är lika de vid säsongsinfluensan. Majoriteten av rapporterade fall vittnar om lindrig sjukdom. En skillnad mellan säsongsinfluensa och den nya influensan är att främst unga och personer i yrkesaktiv ålder drabbas av den nya influensan. Komplikationer förekommer, främst i form av pneumoni/pneumonit. Dödsfall förekommer, men dödligheten i den nya influensan är mycket låg, långt under 1 %.

5. 

Infektion hos den gravida kvinnan

Den nya influensan A(H1N1)v:

Få rapporter finns ännu angående sjukdom hos den gravida kvinnan. Det finns data som indikerar att gravida kvinnor i högre grad kan drabbas av komplikationer, större studier saknas dock ännu. I en nyligen publicerad studie i Lancet fann Jamieson och medarbetare att risken att drabbas av vårdkrävande influensa var ökad hos gravida kvinnor jämfört med normalbefolkningen. I den aktuella studien redovisas även att sex amerikanska kvinnor rapporteras ha avlidit i influensa med påföljande lungkomplikationer under tiden april till juni 2009.

I de riktlinjer som presenterats från Socialstyrelsen är gravida kvinnor definierade som en av riskgrupperna. Kvinnor med kronisk sjukdom har ytterligare ökad risk för allvarlig sjukdom.
Följande kroniska sjukdomar innebär ökad risk enligt socialstyrelsens dokument  Rekomendationer för vaccination mot den nya pandemiska influensan A(H1N1) 2009-12-21:

•  Kronisk lungsjukdom 
•  Extrem fetma eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen
•  Kronisk hjärtkärlsjukdom (ej bara förhöjt blodtryck)
•  Immunsupprimerade personer oavsett genes, inklusive HIV
•  Kronisk lever- eller njursvikt (GFR<30ml/min)
•  Diabetes mellitus där febersjukdom kan befaras leda till kom-plikationer
•  Personer med kontinuerligt behov av läkemedel mot astma under de senaste tre åren.
•  Allvarlig neuromuskulär sjukdom

Nedanstående text sammanfattar kunskapsläget innan den nuvarande pandemin:

Under tidig graviditet föreligger ingen ökad risk för svår influensasjukdom hos gravida, men under sista trimestern ökar risken för komplicerande lunginflammation och död.

Både minskad lungvolym och förändrat immunstatus under graviditet kan bidra till ökningen av vårdkrävande influensainfektioner i sen graviditet. Detta gällde speciellt för Spanska sjukan 1917-1918 och "Asiaten". 10% av dem som avled i influensa under 1957 i USA var gravida kvinnor.

I en studie från 1986 fann Mullooly och medarbetare att ungefär dubbelt så många gravida som icke-gravida (20/1000 vs 10/1000) sökte läkare på grund av luftvägssjukdom i samband med influensa under 4 influensasäsonger. I en senare studie från 1996 fann Neuzil och medarbetare att inläggningar på sjukhus på grund av influensa-associerad luftvägs- och hjärtsjukdom var cirka 2,5/1000 kvinnor, vilket stämmer väl med de 2/1000 som Mulloolly fann 10 år tidigare.

6. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Infektion hos fostret:

Studier på fosterutveckling under infektion med den nya influensan saknas ännu. Tidigare studier från epidemier och pandemier visar delvis motsägelsefulla och svårtydbara resultat.

Under epidemierna 1918 och 1957 slutade hälften av graviditeterna med missfall eller intrauterin fosterdöd hos de gravida som hade influensa komplicerad med pneumoni. Från senare tid finns fallbeskrivningar av dödfödda barn och neonatal död i samband med influensa, bl.a. i en liten kohort från 1986. Några systematiska studier av hur ofta detta förekommer finns inte.

Influensavirus har isolerats från placenta eller fetal vävnad vid två fall av intrauterin fosterdöd. En studie av IgM i navelsträngsblod och influensareaktivitet hos navelsträngslymfocyter efter graviditeter där mamman haft säker influensa indikerar att influensa passerar placenta hos ca 15%.

I en senare studie av 138 navelsträngsblod från barn till mödrar med serologiskt verifierad influensa under 2:a eller 3:e trimestern hittades IgM inte i något prov. Antingen varierar överföringsrisken med olika typer av influensa eller också har metodik med olika känslighet använts.

Under 1990-talet har det kommit mer än 100 studier kring influensa under graviditet som en bidragande orsak till schizofreni hos barnet senare i livet. Initiala finska studier visade ett tidsmässigt samband mellan influensa under graviditet i andra trimestern under Asiaten 1957, och insjuknande i schizofreni senare i livet. Samma typ av analys har gjorts gång på gång i olika delar av världen; i de senaste och sannolikt tillförlitligaste har man inte hittat något samband. I enstaka studier har också statistisk association funnits mellan influensa och hjärntumörer, läpp-gomspalt och mentala handikapp, men sambanden är mycket osäkra.I vissa studier har användningen av febernedsättande minskat förkomsten av missbildningar, i andra har de ökat.

Infektion hos det nyfödda barnet

Mycket litet är ännu känt om barn födda till kvinnor som insjuknat med den nya influensan A(H1N1)v under graviditet eller förlossning. Det nyfödda barnet skyddas bäst genom att den gravida kvinnan vaccineras före födelsen enligt kommande riktlinjer.

Hos nyfödda kan kliniska tecken på akut influensainfektion likna bakteriell sepsis: letargi, matningssvårigheter, feber eller instabil temperatur, petekier, dålig perifer cirkulation, och apnéer. Tecken på övre eller nedre luftvägsinfektion kan förekomma. Även om sjukdomen vanligen är självbegränsande, har nyfödda med influensa i sällsynta fall krävt mekanisk ventilation och enstaka dödsfall har rapporterats. I anslutning till två influensautbrott på neonatalavdelningar i Spanien 1999 screenades 95 barn varav 30 befanns positiva för influensa A. Av dessa var 8 symptomfria, 8 hade övre luftvägssymtom som snuva, hosta och nysningar, 11 hade viss respiratorisk påverkan med syrgasbehov mellan 24 och 30%. Fyra barn hade gastrointestinala besvär i form av matningssvårigheter, kräkningar och bukväggsdistention. Ett av dessa barn hade samtidigt luftvägsbesvär. Enbart ett fall hade feber. Inget barn hade påverkan på CRP eller vita blodkroppar och endast ett barn hade en lungröntgen som visade mer än diskreta förändringar. Alla barn tillfrisknade, de flesta inom en vecka. Riskfaktor nosokomiala smittan var låg födelsevikt, låg gestationsålder, tvillinggraviditet och mekanisk ventilation.

7. 

Överföringsrisk

Teratogen effekt av influensainfektion är inte belagd! Systematiska studier saknas, men enligt en av ovan angivna undersökningar skulle överföringsrisken vara cirka 15 % utan att infektionen förefaller leda till sjukdomssymtom hos fostret.

8. 

Laboratoriemetoder

Bestämning av virusnukleinsyra (exempelvis genom-amplifikation med polymerase chain reaktion (PCR)) i nasofarynxsekret är den i Sverige mest använda metoden för diagnostik av akut sjukdom. Svar erhålls inom 24 timmar, och oftast samma dag. Ju tidigare provet tas i sjukdomsförloppet, desto större är chansen för positivt resultat, men så länge patienten har feber kan provtagning löna sig. Typning avseende den nya influensan A(H1N1) utförs med PCR.

Det är viktigt att utbytet vid provtagningen blir bra. Aspiration genom en smal kateter, kopplad till sug eller till en 10 ml spruta ger bäst utbyte, men även pinnprov används. Den som inte har erfarenhet av att ta nasofarynxprov för influensadiagnostik bör läsa anlitat laboratoriums provtagningsanvisningar eller kontakta det laboratorium som proverna skall skickas till för information om lämpligt provtagningsförfarande.

Man kan även odla virus. Prov taget för PCR kan oftast användas. Odling utförs på viruslaboratorier, främst i början och slutet av influensasäsong för att karakterisera de influensavirus som cirkulerar. Isolerade influensavirus stammar kan studeras vidare på Smittskyddsinstitutet i Solna och WHO influensacenter. Resultaten ger underlag för val av stammar som skall ingå i influensavaccin kommande säsong.

Virusodling och bestämning av virusnukleinsyra med PCR teknik kan även användas för speciella ändamål, när högsta möjliga känslighet eftersträvas, vid analys av t.ex. amnionvätska, fostermaterial och placenta.

Serologisk diagnostik: bestämning av antikroppsaktivitet mot influensa A respektive B, används som komplement till direktdiagnostik. Diagnos kan då erhållas genom att påvisa antikroppsstegring vid jämförelse mellan akut- och konvalescentprov. För den nya influensan A(H1N1)v saknas serologisk diagnostik. De mikrobiologiska laboratorierna tar dock gärna emot serumprov vid misstänkt sjukdom för infrysning och senare analys.

9. 

Diagnos av moderns infektion

Den nya influensan diagnostiseras med prov enligt ovan hos gravid kvinna som ska erhålla behandling. När diagnostik för klinisk handläggning av akut sjukdom är indicerad tas nasofarynxprov för bestämning av virusnukleinsyra (PCR). En ovan provtagare bör kontakta laboratoriet för instruktioner. I vissa utredningsfall kan serologisk diagnostik vara indicerad, ännu saknas dock serologiska metoder för diagnostik av den nya influensan A(H1N1)v.

10. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Virusodling och påvisning av virusnukleinsyra (genom-amplifiering med PCR) på fostermaterial och placenta kan göras vid fosterdöd i samband med influensa. Laboratoriet bör kontaktas för instruktioner om provtagning och transport innan prov tas. För diagnostik av influensainfektion efter födelsen används bestämning av virusnukleinsyra (PCR) i nasofarynxsekret. Samma material kan använda för att spåra andra luftvägsvirus ex. RS- och parainfluensavirus.

11. 

Profylax

Undvik smitta!
Gravida bör i görligaste mån undvika smitta, och smittdosen är av betydelse för insjuknande och för sjukdomens svårighetsgrad. Gravida bör vara extra noggranna med handhygien och försöka att undvika eller minska närkontakten med infekterade personer, inte minst med infekterade barn.

Vaccination

Den nya influensan A(H1N1)v:

Vaccination mot den nya influensan A(H1N1)v har startat under hösten 2009. Gravida är en riskgrupp och rekommenderas vaccination med pandemivaccinet oavsett graviditetslängd. Vaccinet kommer att ges i 1 dos. Vaccination kan ge visst skydd till det nyfödda barnet genom maternellt överförda antikroppar via placenta. Personer med grav äggallergi skall inte vaccineras. Läkemedelsverket har publicerat en nytta/riskvärdering av vaccination av gravida med pandemivaccinet, läs här. Ytterligare information finns på Läkemedelverkets  (www.läkemedelsverket.se),  Socialstyrelsens (www.socialstyrelsen.se)  respektive Smittskyddsinstitutets (www.smittskyddsinstitutet.se) hemsidor.

Antivirala läkemedel som profylax:

Den nya influensan A(H1N1)v:

De två neuraminidashämmarna oseltamivir (Tamiflu®) och zanamivir (Relenza®) finns registrerade för profylax och kan användas mot influensa A. Oseltamivir är en peroral beredning i tablettform och Zanamivir är ett inhalationspreparat som ger ringa systemisk påverkan. Postexpositionsprofylax insätts tidigt efter exposition för att ha effekt, helst inom två dagar. Skyddseffekten vid den nya influensan är inte studerad men vid säsongsinfluensa förhindras insjuknande hos 60-90 %. Ingen neuraminidashämmare är dock registrerad för profylax under graviditet i Sverige. I den uppkomna situationen med A(H1N1)v har den vetenskapliga kommittén CHMP (Committee for medicinal products for human use) under EMEA (European Medicines Agency) den 8 maj 2009 kommit med en rekommendation att neuraminidashämmare (oseltamivir, zanamivir) kan ges till gravida och ammande under en pandemisituation. CHMP och även läkemedelsverket bedömer att nyttan uppväger riskerna med att ge dessa läkemedel till gravida och ammande kvinnor, läs här. Bakgrunden är att de få rapporter som finns indikerar att gravida kvinnor är en riskgrupp för komplikationer fram för allt under sen graviditet.

WHO (World Health Organization) rekommenderar postexpositionsprofylax till riskgrupper vid hög expositionsrisk. Styrkan i rekommendationen anges dock som svag. CDC (Centers for Disease Control and Prevention) rekommenderar också att profylax kan användas till gravida. I Storbritannien har man valt att inte ge antiviral profylax till gravida vid exposition. Tidigare erfarenheter av influensa under graviditet visar att risken för komplikationer vid influensa är störst under sen graviditet. Med bakgrund av tillgängliga data och rekommendationer kan därför i den aktuella pandemisituationen antiviral profylax övervägas vid höggradig exposition av gravida kvinnor efter första trimestern. Med höggradig exposition menas att familjemedlem insjuknat eller att kvinnan haft mycket nära kontakt med person med konstaterad influensa. En kvinna med kronisk sjukdom (se ovan under 4. Infektion hos den gravida kvinnan.) skall erbjudas profylax, oavsett graviditetslängd, vid exposition.

En nackdel med profylax under graviditet är att om kvinnan exponeras vid flera tillfällen kan det innebära att profylax ges under längre tid under graviditeten. Data saknas på långtidsprofylax under graviditet. Sammanfattningsvis bör fokus ligga på att minimera kontakter med influensasjuka, postexpositionsprofylax till gravida med kronisk sjukdom, vaccination och tidigt insatt behandling om symtom skulle uppträda.En bedömning får naturligtvis göras i varje enskilt fall avseende risk och nytta med oseltamivirprofylax.Oseltamivir rekommenderas under andra och tredje trimestern, medan zanamivir föredras under första trimestern pga låg systemexponering.

12. 

Terapi

Den nya influensan A(H1N1)v:

Hög feber bör behandlas med febernedsättande medel, förslagsvis paracetamol. Övrig symtomatisk behandling består av hostdämpande och näsdroppar samt antibiotika vid bakteriella komplikationer. Innan den nu uppkomna pandemiska situationen var symtomatisk behandling vad som kunde erbjudas gravida.Eftersom främst yngre personer drabbas och gravida har en ökad risk att drabbas av komplikationer skall behandling med neuraminidashämmare (oseltamivir, zanamivir) erbjudas till gravida kvinnor. Terapi skall starta så snart som möjligt, helst inom två dagar efter symtomdebut, men även senare kan effekt finnas. Behandling minskar virusförökningen och förkortar sjukdomsförloppet med en till två dagar. Behandling har visat minskad risk för komplikationer och sjukhusvistelse vid säsongsinfluensa men systematiska studier på gravida saknas.EMEA (European Medicines Agency) har godkänt neuraminidashämmare under graviditet och amning i en pandemisituation. CDC (Centers for Disease Control and Prevention) rekommenderar terapi till gravida, se även ovan under 10. Profylax.

13. 

Svenska erfarenheter

Två svenska studier från 70-talet berör luftvägsinfektioner under graviditet och beskriver ett par influensafall. Tolv patienter vårdades post partum på Danderyds sjukhus p.g.a. misstänkt influensa mellan 1975 och 1984. Influensa A kunde verifieras endast hos en. Hennes barn fick en asymptomatisk influensainfektion. En patient som insjuknade med pneumoni post partum visades ha en nyligen genomgången influensa B. Hennes barn hade antikroppar mot influensa B, och insjuknade inte.

14. 

Handläggning

Ett vanligt kliniskt problem i influensatider är att ta ställning till om den infekterade gravida kvinnan behöver vård på sjukhus och var hon i så fall bäst ska vårdas. Förlossningsläkaren blir ofta konsulterad p.g.a. att graviditeten förvärrar luftvägsbesvären, kvinnan har svårt att försörja sig per os samt oro för att fostret ska påverkas. I nuvarande pandemisituation med förväntat många insjuknade kan det bli ett vårdplats- och smittskyddsproblem som varje kvinnoklinik behöver planera för tillsammans med den lokala pandemiorganisationen. Likaså behöver man planera för hur smittspridning ska undvikas till gravida på mödravårdscentraler. 

Influensasjuka gravida kvinnor behandlas inom primärvården. Risken för påverkan på fostret bedöms som mycket liten och lugnande besked kan ges till mamman. I svårare fall av influensa får behovet av sjukhusvård bedömas i samråd med infektionsläkare. Provtagning för diagnos bör göras vid misstänkt influensa hos gravida. Ur smittskyddssynpunkt bör kvinnan i första hand vårdas på infektionsklinik, annars på vårdavdelning med hänsyn till luftburen smitta.

Gravid kvinna höggradigt exponerad för den nya influensan (familjemedlem insjuknat eller mycket nära kontakt med person med konstaterad influensa):

• God handhygien förhindrar virusspridning.
• Tvätta även barnens händer regelbundet.

Överväg profylax T. Tamiflu (oseltamivir) 75 mg X 1 i 10 dagar under andra och tredje trimestern, Relenza inhalationer under första trimestern.(se ovan under 10. antiviral profylax).

Om kvinnan har andra riskfaktorer än graviditet i form av kronisk sjukdom (se ovan under 4. Infektion hos den gravida kvinnan) skall antiviral profylax erbjudas med T. Tamiflu (oseltamivir) 75 mg X 1 i 10 dagar under andra och tredje trimestern och Relenza-inhalationer under första trimestern(se ovan under 10. Antiviral profylax). 

Informera om att behandling med T. Tamiflu (oseltamivir) bör starta snarast efter symtomdebut ifall kvinnan skulle insjukna.

Gravid kvinna insjuknar med symtom på den nya influensan:

Okomplicerad influensa:

Kvinnan läkarundersöks i primärvården, provtagning utförs och hon erbjuds antiviral behandling i form av T. Tamiflu (oseltamivir) 75 mg X 2 i 5 dagar.

Komplicerad influensa:

Om påverkat allmäntillstånd och/eller respiratorisk påverkan (pulsoximetri, andningsfrekvens) skall patienten bedömas vid infektionsklinik/sjukhus för antiviral behandling samt ställningstagande till inneliggande vård.

Gravid kvinna sjukhusvårdas på grund av den nya influensan:

Kvinnan provtas för den nya influensan. Behandling med T. Tamiflu 75 mg X 2 i 5 dagar. Kontakta obstetrisk expertis för ställningstagande till CTG/ultraljud. Lokala skyddsföreskrifter från infektion/vårdhygien följs.

Gravid kvinna med influensa (misstänkt eller konstaterad, se falldefinition ovan) vid tiden för förlossningen:

Kvinnan provtas för den nya influensan. Behandling med T. Tamiflu 75 mg X 2 i 5 dagar. Förlossning på förlossningsavdelning, eftervård av mor och barn på infektionsklinik eller på BB om isoleringsmöjligheter finns. Lokala skyddsföreskrifter från infektion/vårdhygien följs. Amning tillåts (se nedan).

Dokumentation

I MVC-journalen dokumenteras om kvinnan fått behandling eller profylax med neuraminidashämmare (oseltamivir, zanamivir) (MHV2).

Nyfödda med misstänkt eller konstaterad influensa

Symptomatiska nyfödda med misstänkt eller konstaterad akut influensainfektion bör vårdas på neonatalavdelning och isoleras med försiktighetsåtgärder gällande droppsmitta. I allmänhet är kuvöser inte tillräckliga för att förhindra överföring av mikroorganismer från smittade nyfödda till andra, varför isoleringsrum är önskvärt för detta ändamål. I nödfall kan man tvingas kohortvårda nyfödda med säkerställd influensa. Det är inte troligt att nyfödda med influensa sprider droppsmitta från luftvägarna genom hosta eller nysningar.

Asymtomatiska spädbarn som fötts av en mor med konstaterad influensa

Eftersom neonatal influensa kan vara en allvarlig infektion, bör försiktighetsåtgärder vidtas för att undvika överföring av influensa från en infekterad mamma till hennes nyfödda barn. Ändå är mödra-barn bindning och påbörjan av amning avgörande mål under de första dagarna i livet. Följande riktlinjer är ett försök att balansera dessa överväganden:

Det asymtomatiska barn, vars mor har misstänkt eller konstaterad influensainfektion bör alltid hållas isolerat från andra nyfödda i syfte att förhindra oavsiktlig nosokomial spridning på BB.

Mödrar med bekräftad influensa isoleras med sina nyfödda med följande försiktighetsåtgärder:

• Barnet bör inte vistas i mammans säng utan använd t.ex. barnsängar på hjul för att minimera exponeringen för mammans hostningar eller nysningar.
• Mödrar skall utföra handtvätt före amning och skötsel av barnet.
• Följ råden om amning enligt nedan.
• Om möjligt bör handsprit göras tillgängligt nära moderns säng, för att underlätta frekvent handtvätt.

Amning

Amning uppmuntras och bör prioriteras på grund av det skydd mot luftvägsinfektion som erbjuds av bröstmjölk. Bröstmjölk från en smittad mor anses inte infektiös:

Mamman bör vidta följande åtgärder för att minimera risken för exponering: 

• Tvätta händerna regelbundet och inför varje amning.
• Tvätt av brösten och bröstvårtorna före amning rekommenderas inte eftersom exponeringen av det nyfödda barnet till moderns normala bakterieflora är viktigt för den normala koloniseringen av magtarmkanalen.
• Amning är inte kontraindicerat om modern är insatt på antivirala läkemedel mot influensa efter förlossningen.
• Bröstmjölk från en mamma som får antivirala läkemedel har högst osannolikt någon negativ inverkan på barnet

Barn på neonatalavdelning

Dessa får anses utgöras en särskild riskgrupp under en epidemi med den nya influensan. Det är angeläget att försöka hålla neonatalavdelningar smittfria så långt det går. Följande råd kan övervägas:

• Drabbade spädbarn isoleras, och lokala skyddsföreskrifter från infektion/vårdhygien följs.
• All personal och föräldrar bör vaccineras.
• Allmänt besöksförbud.

Gravid kvinna som arbetar inom sjukvården

Bör undvika arbetsmoment som kan tänkas medföra aerosolbildning vid vård av influensasjuka patienter, t ex inhalationsbehandling, slemsugning, bronkoskopi etc. Andra arbetsuppgifter bör erbjudas i första hand. Vid övrig vård av influensasjuka följs lokala skyddsföreskrifter från infektions/vårdhygien.

Gravid kvinna med kronisk sjukdom

Individuell bedömning av kvinnans totala risksituation görs av arbetsgivaren i samråd med medicinsk expertis.

Rekommendationerna kan komma att revideras i takt med ökad kunskap om A(H1N1)v-epidemin

15. 

Referenser

1. Woolston, W.J. % Conley, D.O.: Epidemic pneumonia (Spanish influenza) in pregnancy. JAMA 71:1898-1899, 1918
2. Greenberg, M., Jacobziner, H., Pakter, J. Et al.: Maternal mortality in the epidemic of Asian influenza, New York City, 1957. Am. J. Obstet. Gynecol. 76:897-902, 1958
3. Freeman, D.W. & Barno, A.: Deaths from Asian influenza associated with Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 78:1172-1175, 1959
4. Mullooly, J.P., Barker, W.H. & Nolan, T.F.: Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics. Public Health Rep. 101:205-211, 1986
5. Grech, A., Takei, N. & Murray, R.M.: Maternal exposure to influenza and paranoid schizophrenia. Schizophrenia Res. 26:121-125, 1997 Läs abstrakt (PubMed)
6. Neuzil, K.M., Reed, G.W., Mitchel, E.F., Simonsen, L. & Griffin, M.R.: Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am. J. Epidemiol. 148:1094-1102, 1998
7. Webster, R.G. & Bean, W.J., Jr: Chapter 10, Evolution and ecology of influenza viruses: Interspecies transmission. I: Textbook of Influenza, K.G. Nicholson, R.G. Webster & A.J. Hays, eds., Blackwell Sciences Ltd., 1998, sid. 109-119.
8. Nichol, K.L.: Chapter 27, Efficacy/clinical effectiveness of inactivated influenza virus vaccines in adults. I: Textbook of Influenza, K.G. Nicholson, R.G. Webster & A.J. Hay, eds., Blackwell Sciences Ltd., 1998, sid. 358-372
9. Penn, C.R.: Chapter 36, Inhibitors of influenza virus neuraminidase. I: Textbook of Influenza, K.G. Nicholson, R.G. Webster & A.J. Hay, eds., Blackwell Sciences Ltd., 1998, sid. 477-487
10. Sterner, G., Granström, G., Lidman, K., Anzén, B., Grandien, M., Magnius, L., Granström, M.Forsgren, M. Management of pregnant women with contagious diseases at delivery. Scand J Infect Dis 20: 1988 Scand J Infec Dis 20:463-473 1988 Läs abstrakt (PubMed)
11. Sterner, G., Granström, G., Lidman, K., Barr, B., Grandien, M., Forsgren, M., Magnius, L., Granström, M., Enocksson E. A long term follow-up study of of children born to women wiht contagious diseases at delivery. Scand J Infect Dis 20:575-582 1988 Läs abstrakt (PubMed)
12. Irving, W.L., James, DK, Stephenson, T., Laing, P., Jameson, C., Oxford, J.S.., Chakraveryt, P., Brown, DW.., Boon, A.C.., Zambon, M.C., Influenza virus infection in the second and third trimesters of pregnancy: a clinical and seroepidemiological study. Int J Obst Gyn 107(10):1282-9, 2000 Läs abstrakt (PubMed)
13. Englund JA. Maternal immunization with inactivated influenza vaccine: rationale and experience. [Review] Vaccine. 21(24):3460-4, 2003 Läs abstrakt (PubMed) 
14. Neuzil KM. Reed GW. Mitchel EF. Simonsen L. Griffin MR. Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. American Journal of Epidemiology. 148(11):1094-102, 1998 Läs abstrakt (PubMed)
    
    Svenska rekommendationer om vaccination och behandling med antivirala medel:
15. Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1997:21 (M) Vaccination mot influensa Läs här 
16. Behandling och profylax av influensa med antivirala medel. Rekommendationen är framtagen i samarbete mellan Läkemedelsverket och Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV) juni 2002.läs här
17. Läkemedelsverket 3 september 2009: Nytta/riskvärdering - vaccination av gravida med Pandemrix. Läs här

 Nya referenser 2009:

1. Riktlinjer för hälso- och sjukvårdens handläggning av misstänkta fall av den nya influensan, A (H1N1)v. Socialstyrelsen. Version 2009-07-15.
2. Uhnoo, I och Bergquist, C. Den nya pandemiinfluensan A/H1N1/Läkartidningen 2009;106(28-29):1814-9.
3. "Novel influenza A (H1N1) virus infections among health-care personnel - United States, April-May 2009." MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58(23): 641-5.
4. "Novel influenza A (H1N1) virus infections in three pregnant women - United States, April-May 2009." MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58(18): 497-500.
5. Tanaka, T., K. Nakajima, et al.(2009). "Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women." Cmaj 181(1-2): 55-8.
6. Jamieson, D., Honein M., et al (2009). ”H1N1 2009 influenza virus during pregnancy in the USA. Lancet (374),August 8, 2009.
7. Riktlinjer för hälso- och sjukvårdens handläggning av misstänkta fall av den nya influensan, A (H1N1)v. Socialstyrelsen. 2009-08-20Läs här
8. Rekommendationer 2009 för vaccination mot den nya pandemiska influensan A(H1N1)Läs här
9. Sagrera X, Ginovart G, Raspall F et al: Outbreaks of influenza A virus infection units. Pediatr Infect Dis J. 2002 Mar;21(3):196-200.
10. Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2007:5) om gravida och ammande arbetstagare.www.av.se
11. Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljörisker – smitta, toxinpåverkan, överkänslighet.www.av.se.Läs här.
12. Läkemedelsverkets nytta/riskvärdering av vaccination. Läs här