1. 

Agens

Rubellavirus har stor humanpatogen betydelse eftersom infektion hos en tidigt gravid kvinna kan skada fostret allvarligt.

Rubella (röda hund) orsakas av ett RNA virus, som räknas till en egen grupp Rubivirus inom Togavirusfamiljen.

Virus förstörs lätt av intorkning liksom av vanliga desinfektionsmedel.

Virusstrukturen är kartlagd. Den genomiska sammansättningen skiljer något mellan två grupper med stammar, som kommer från olika smittkällor i världen och inte har ett direkt epidemiologiskt samband. Molekylär typning kan därför spåra hur rubellasmitta sprids mellan olika länder och världsdelar.

Olikheterna i genomen avspeglar sig emellertid inte i antigen struktur och det finns endast en serotyp av rubella virus och oavsett vilken stam man infekterats med är man immun mot rubellavirus oavsett varifrån smittan kommer.

Människan är enda värd och reservoar. Livslång immunitet följer genomgången infektion.
Därmed finns förutsättningar för att utrota smittan genom vaccination.

Virusstammar, som försvagats så att de vid infektion ger mycket god immunitet men sällan sjukdomssymtom, har utprövats och används för vaccination. Stam RA27/3 används nu genomgående. Vaccinvirus kan skiljas från ”vilt virus” genom molekylär typning.

2. 

Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

En samlad satsning WHO och GAVI (www.gavi.org) görs nu för att utrota inte bara mässling utan även rubella  (d.v.s.<1/100 000 födda barn) globalt.
Det sker genom

• kampanjer med kombinationsvaccination mässling-(påssjuka)-röda hund (MR eller MPR)
• bevakning med laboratorie-diagnostik och rapportering. Eventuella utbrott av rubella/mässling identifieras snabbt och ovaccinerade i omgivningen erbjuds vaccination

Massvaccinationsprogram i Latinamerika - omfattande alla i beräknat mottagliga åldrar - har varit mycket framgångsrika och inspirerar till WHO-GAVI:s fortsatta satsning.
I Europa har nationella vaccinationsprogram mot rubella successivt införts de senaste åren i de allra flesta − men inte alla − länder i Central - Östeuropa och stater från forna Sovjet. I Ryska federationen har t.ex. 11 miljoner unga 1-19 år och kvinnor i fertil ålder vaccinerats.

Se vidare Länk till WHO´s strategiplan

WHO:s målsättning är nu att genom massiva vaccinationsprogram eliminera mässling och kongenital rubella i Europa fram till 2015 och i Asien fram till 2020. I många utvecklingsländer runtom i världen har vaccination ännu inte genomförts, eftersom man inte haft ekonomiska resurser för att kunna garantera tillräckligt hög vaccinationstäckning över lång tid. I WHO:s satsning ingår extern finansiering till länder med otillräckliga resurser under förutsättning att 80 % vaccinationstäckning över tid kan garanteras.

Trots dessa satsningar måste vi räkna med att rubella kommer att finnas i flera år i många turistländer i världen främst i Afrika-Asien men som det framgår även i Europa, detta gäller även vissa grannländer kring Östersjön liksom att mottagliga invandrare kommer till vårt land. 

3. 

Klinisk bild

Rubella är vanligen en lindrig, övergående exantemsjukdom utan komplikationer. Utslaget är ganska diskret, ofta över bål och armar. Ansiktet får ett "väderbitet" utseende. Feber kan förekomma, vanligare hos vuxna än barn. Svullna lymfkörtlar finns ofta, nacken anges som en vanlig lokalisation.

Hos yngre kvinnor (cirka 1/3 av fallen), mer sällan hos barn, förekommer ofta artrit - artralgi framför allt i fotens och handens småleder och kan hos någon procent recidivera senare.

Risken att förväxla rubella med andra exantemsjukdomar (entero-, parvo-, Ockelbosjuka /"lingonplockarsjuka"/, adeno-, EBV- infektioner) är mycket stor i synnerhet nu när rubella är en sällsynt sjukdom.

Utgörs bilden endast av ett kortvarigt, kliande exantem utan allmänsymtom feltolkas det lätt som ett "allergiskt utslag".

Sjukdomsbilden kan vara så lindrig eller obefintlig att 20-30% av fallen inte diagnosticeras. 

• Den kliniska bilden är alltså ofta okarakteristisk och en säker rubelladiagnos kan bara ställas med hjälp av laboratoriediagnostik.

4. 

Infektion hos den gravida kvinnan

Graviditeten förändrar vanligen inte sjukdomsbilden vid rubella; artrit/artralgi besvär är vanliga.

Den kliniska bilden är som nämnts ofta okarakteristisk. En säker diagnos kan därför ej baseras på kliniska data utan virusdiagnostik måste utnyttjas i varje fall av akut exantemsjukdom utan annan diagnos.

5. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Fosterskador förekommer huvudsakligenom efter en primär naturlig rubellainfektion, d.v.s en kvinna som saknar immunitet mot rubella. Skaderisken vid en reinfektion efter naturlig infektion är försumbar och hos en vaccinerad  eller mycket låg.

Foster som smittats intrauterint med "vilt" rubellavirus utsöndrar virus vid födelsen och kan vara smittsamt i flera månader efter födelsen.. Barnet kan vara tillväxthämmat ("small for date") och/eller förete infektionssymtom i form av ikterus, petechier men kan även vara asymtomatiskt vid födelsen.

Fosterskador inträffar huvudsakligen om den primära rubellainfektionen sker under de första 16-17 graviditetsveckorna. Efter 20.e veckan är skaderisken ringa.
Infektion under de första åtta graviditetsveckorna leder i mycket hög utsträckning (>80 %) till organdefekter. Multihandikapp i epidemiernas spår barn med grava hjärnskador, blindhet och dövhet.

• Hjärt-kärlskador är vanligast efter rubella tidigt i graviditeten: öppenstående ductus arteriosus med eller utan pulmonalisstenos
• Ögonskador är vanligast efter rubella tidigt i graviditeten: 
  katarakt, "salt- och peppar retinopathi" m.fl.
• Hörseldefekt är den vanligaste skadan och dominerar skadepanoramat efter rubella under andra trimestern. Den är oftast sensorineural och bilateral; graden varierar från total dövhet till obetydlig hörselnedsättning.

Uppföljning av barn med kongenital rubella visar att ytterligare manifestationer kan komma exempelvis sent debuterande hörsel- och ögonskador. Även mental retardation, autism och andra beteenderubbning kan debutera sent och vara progressiva.

I mycket sällsynta fall har man iakttagit en progressiv rubella encefalit – en kronisk destruktiv rubellainfektion i hjärnan.

Risken för insulin-beroende diabetes är 100-200 ggr högre hos barn med kongenital rubella, thyreoidea dysfunktion förekommer hos 5 % och tillväxthämning har beskrivits m.m.

Vid långtidsuppföljning av Norman Gregg´s patienter med kongenital rubella vid 25 och 50 års ålder i Australien sågs såväl progress av symtom som tillkomst av nya manifestationer. 
Vid efteruppföljning 50 år senare befanns 7/50 döda (tre av malignitet, tre av kardiovaskulär orsak och en av AIDS). 
Av de 40 efterundersökta 50-åringarna var samtliga döva, 23 hade ögonkomplikationer och 16 hade kardiovaskulär sjukdom. 5 hade diabetes. 
Trots sina svåra handikapp var de flesta förhållandevis väl anpassade i tillvaron.

Detta kontrasterar i viss mån mot uppföljningsmaterial från New York efter den stora rubella epidemien på 1963-65. Vid efterundersökning bortemot 30 år senare levde endast en tredjedel av dessa ett ganska normalt liv, en tredjedel levde med föräldrarna och anpassade yrkesuppgifter och den sista tredjedelen krävde dygnet runt vård.

Dessa bägge studier hade olika selekterade ingångskriterier. Uppföljningsstudier av prospektivt oselekterat material finns inte.

6. 

Överföringsrisk

Kartläggningen av perioder under graviditeten där rubellainfektionen ger upphov till fosterskador skedde på 1960-talet och tidsangivelsen angavs från sista menstruationens första dag.

Rubella före konception medför endast obetydlig risk för fosterinfektion.  

Under första trimestern överförs rubella i hög frekvens (80-90 %) från mor till fostret, i början av andra trimestern i cirka 50 %.

Efter 18-20:e veckan avtar risken för smitta till fostret snabbt för att ånyo öka under graviditetens sista månader. Då har infektionen ingen skadlig inverkan på det ofödda barnet.

Reinfektioner efter naturlig rubella är sällsynta. Överföring till foster är i sådant fall en raritet.

Vid reinfektion med "vilt" rubellavirus hos en vaccinerad gravid kvinna finns viss risk för överföring av infektionen till fostret, enligt hittills tillgängliga material cirka 5-8%. Fosterskador har beskrivits i enstaka fall.

Skyddseffekten efter rubellavaccination är långvarig och varar - i synnerhet om två doser getts - hos de flesta mer än två-tre decennier eller längre. Men i miljöer där rubella inte längre cirkulerar avtar den mätbara antikropps-aktiviteten med tiden till mycket låga nivåer hos en del individer. Om det har betydelse för framtida skyddet mot fosterinfektion är ännu inte klart.

7. 

Laboratoriemetoder

            
Serologiska metoder är basen för diagnostik av rubellainfektion respektive immunitetsbedömning och används rutinmässigt på alla viruslaboratorier.

Rubellaspecifik IgG antikroppsaktivitet mäts med immunkemiska metoder Svaret anges som rubella IgG påvisat/ej påvisat. Rubella IgG-nivån anges ibland i internationella enheter per milliliter (IU/mL).

Metoderna lämpar sig väl storskalig användning och automatisering

Används för

• immunitetsbedömning
• diagnostik av aktuell rubella infektion
• bekräftelse av kongenital infektion när maternell antikroppsaktivitet klingat av

Rubella IgG analyser utnyttjas i screeningsprogram för att identifiera mottagliga gravida kvinnor, som erbjuds postpartum vaccination,  samt för att identifiera och följa mottagliga individer bland rubellaexponerade gravida kvinnor.

Bedömning immunitetsundersökning:      
Rubellaspecifik IgG       

• påvisbar >= 10 IU            immun 
• låg aktivitet <10IU                  inte säkert immun
• inte påvisbar                         mottaglig

En analysmetod som använts i stor utsträckning tidigare är hemolys-i-gel där man mätte en hämolyszon som erhålls med patientserum. Svaret standardiserades i IU och svar angavs på samma sätt som ovan. På grund av krav på automatisering har denna teknik kommit ur bruk men resultat och uppgifter baserade på denna teknik i äldre journaler och studier är helt tillförlitliga.

 Rubellaspecifik IgM aktivitet bestäms med immunkemiska metoder och ska endast användas  för diagnostik av

• aktuell rubella infektion
• kongenital infektion

Specialanalyser utförs endast på speciallaboratorier: kontakta BB, KJ eller MF för diskussion

IgG aviditetstest- ett mått på IgG antikroppens bindningsförmåga – är ett hjälpmedel för att säkerställa rubelladiagnosen vid positivt fynd  av rubella IgM och belysa tidpunkten för rubella-infektionen

Viruspåvisning  (virus RNA)med PCR-teknik.

Används för

• diagnostik av rubellainfektion (svalg- eller nasofayrynxsekret och urin).
• diagnostik av kongenital infektion hos det nyfödda barnet (svalg- eller nasofarynxsekret och urin)
• intrauterin diagnostik (påvisning av virus RNA i amnionvätska)

Sekvensering av virusgenom

Används för

• epidemiologisk spårning och bedömning av geografiskt ursprung av cirkulerande rubellavirus
• att skilja ”vilt” rubella virus från vaccinvirus

Odling av virus i vävnadskultur

• utförs endast i specialfall på enstaka speciallaboratorier som ett led i epidemiologisk utredning med molekylärvirologiska metoder .

8. 

Diagnos av moderns infektion

A. Vid akut exantemsjukdom under 16 första graviditetsveckorna:

ta prov för laboratoriediagnostik oberoende av vaccinationsanamnes eller resultat av tidigare immunitetbedömning.

Ta
1. serumprov
2. om patienten söker inom 4 dagar  efter exantemdebut även luftvägssekret (svalgprov) för viruspåvisning.

Penetrera anamnesen: frågeställning och kliniska data inklusive uppgifter nödvändiga för val av analyser och tolkning av analysresultat.

Hör efter om immunitetsundersökning tidigare under aktuell eller föregående graviditet. Om frysbevarat serum finns kan parallell analys med sådant prov vara av stort värde. 

Akut rubellainfektion

Rubella IgM är en god indikator på aktuell infektion (eller aktuell vaccination!- anamnes) och kan påvisas redan ett par dagar efter exantemdebut och kvarstår vanligen cirka 8-12 veckor.

Positivt fynd ska bekräftas med ett serumprov taget efter ytterligare 2 veckor för att påvisa rubella -IgG serokonversion eller stegring. Om rubella IgG kan påvisas redan i det första provet bör kompletterande IgG aviditetstest utföras. Förekomst av högavida IgG antikroppar talar starkt mot en aktuell rubellainfektion.

Påvisning av rubellavirus i svalgprov ger direkt diagnos. Är idag specialanalys och inte rutinmässigt tillgängligt.

Diagnosen är inte rubella om

• stationär IgG aktivitet, utan IgM aktivitet, kan påvisas – förutsatt att provtagning skett inom 4 veckor efter exantemdebut. IgG antikropparna ska ha hög aviditet. Patienten är immun.
• patienten helt saknar antikroppsaktivitet såväl i första provet som i uppföljande prov taget minst 2 veckor efter insjuknande har patienten inte haft rubella nu eller tidigare. Patienten har annan exantemsjukdom.endast stationär IgM aktivitet kan påvisas - utan serokonversion för IgG i uppföljningsprovet.
• 
  OBS! IgM aktivitet mot rubella som enda fynd kan alltså inte tas som bevis för aktuell rubella infektion. Testerna som används i dag är av hög kvalitet, men då prevalensen av rubella är låg i Sverige sjunker det positiva prediktiva värdet av ett positivt resultat. Endast vid samtidigt fynd av serokonversion eller stegring av rubella IgG eller påvisning av virus RNA är diagnosen säker. Detta är speciellt viktigt om rubella-exposition är osannolik ur epidemiologisk synvinkel.

Vid misstänkt rubella hos en tidigt gravid kvinna mer än fyra veckor tidigare:

Anamnes av största betydelse- ev. smittkälla, typ av exposition, vaccinationsstatus, ev tidigare immunitetsbedömning.

Ta serumprov.

Fynd av rubella IgM samt ev. IgG ger misstanke på aktuell rubella infektion. Fyndet måste utredas vidare med aviditetstest samt förnyad provtagning

Fynd av endast IgG. Vidare analys med aviditetstest måste göras.

Ingen rubella IgM eller IgG påvisad (seronegativ): ingen vidare åtgärd. Patienten är mottaglig för rubella.

B. Immunitetsbedömning hos en individ exponerad för misstänkt rubella.

Efter genomgången naturlig rubella är immuniteten mycket god och sannolikt livslång. Även efter vaccination - i synnerhet om två doser erhållits - är skyddet höggradigt och långvarigt.

Bedömning av immunitet måste ske med ledning av laboratoriediagnostik och/eller säker vaccinationsanamnes

• Om aktuell eller tidigare immunitetsbestämning visar att patient är immun: ingen vidare åtgärd.
• Om patienten har dokumentation på rubella- eller MPR vaccination med två doser betraktas patienten som immun. Ingen vidare åtgärd.
• I annat fall ta serumprov på patienten för rubella IgG och IgM bestämning.
  Vid provtagning mindre än 4 veckor efter exposition:
  • Om endast IgG påvisas och expositionstillfället ligger före provtagningen: ingen vidare åtgärd
  • Om rubella IgM och IgG påvisas tag nytt prov för att verifiera om ev. subklinisk infektion kan föreligga (jmfr ovan). IgG aviditet bör undersökas.
  • Om IgM och IgG negativ följ patienten med förnyad provtagning  efter 2 och 4 veckor
  
  Pentrera även vaccinationsanamnes för smittkällan – det är liten sannolikhet att en individ som har fått två doser MPR har rubella. Ta ändå prov på den gravida enligt ovan

9. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

10. 

Profylax

Preventiva åtgärder för att hindra rubella infektion hos gravida kvinnor

Passiv profylax

Gammaglobulin har tidigare använts i hög dos (20 mL) för att förhindra sjukdom hos en rubellamottaglig kvinna exponerad under tidig graviditet. Infektionsförebyggande effekt av profylax given efter exposition har dock inte kunnat påvisas. Regelmässigt bruk av passiv profylax vid befarad exposition rekommenderas därför inte.

Aktiv profylax - vaccination

Endast levande vaccin finns tillgängligt.
Det använda levande försvagade vaccinet (stam RA27/3) ger hos majoriteten höggradigt skydd - kontroll av vaccinanslag behöver inte göras.

Undantag från denna regel:  
Plasma eller blodtransfusion givet 3 veckor före eller inom 3 månader efter vaccination kan ibland förhindra vaccinanslag; förnyad vaccination alternativt kontroll av vaccinanslaget ska företas efter 3 månader eller senare.

Vaccinsvaret påverkas däremot vanligen inte av anti-D-profylax.

Vaccination av immun individ är inte skadlig.

Vaccinvirus sprids inte till mottagliga i omgivningen.

Biverkningar: Antalet anmälda biverkningar av MPR-vaccinet är få. 
Övergående artrit-artralgi-besvär efter vaccination - liksom efter naturlig rubella - är inte ovanliga hos unga kvinnor.
Risk för lokala reaktioner på vaccination är störst efter 1:a dosen, lägre efter 2:a dosen efter en 3:e dos har mycket liten – än mindre än för tidigare doser.
Uppgifter om skador, som förmodas vara orsakade av vaccination, har tidigare fått en framträdande plats i media. Detta har lett till en viktig- men tyvärr även snedvriden - debatt om nyttan kontra befarad skada orsakad av vaccination.?Tidigare publicerade uppgifter om MPR vaccination som orsak till autism hos barn har visat sig osanna och har vederlagts. Stora internationella undersökningar visar att skador genom MPR vaccination är mycket sällsynta och att det inte finns något samband mellan tillstånd som autism, andra typer av CNS skador, Crohn´s sjukdom m.fl. och morbilli-parotit-rubella vaccination. Vaccinationsprogrammen förebygger däremot stort antal rubellaskador och svåra sjukdomsfall genom att den naturliga smittan inte längre finns kvar. Rubellavaccin ingår i de flesta länders barnvaccinationsprogrammet som kombinationsvaccin (mässling-parotit-rubella) vid 12-18 månaders ålder och en andra dos vid 4-12 års ålder.
Faktablad om morbilli-parotit-rubella vaccination för allmänheten (läs här) och hälsovårdspersonal (läs här) med information om värdet av vaccination samt rättvisande uppgifter om biverkningar har utarbetats av Socialstyrelsen i samarbete med Smittskyddinstitutet.

Vaccinet skall inte ges till gravid kvinna eftersom vaccinvirus i enstaka fall kan föras över till fostret transplacentärt. Vaccininfektionen på dessa foster har dock inte medfört någon teratogen effekt.

En kvinna bör inte påbörja graviditet förrän 1 månad efter vaccination.
OBS! I FASS är den tidigare tidsgränsen ännu inte ändrad, där anges fortfarande 3 månader. 
Rekommendationen om 1 månad karenstid grundar sig på erfarenhet från uppföljning av barn till bortemot 500 rubellamottagliga kvinnor och mer än 1000 kvinnor med okänt rubella-immunitetsstatus som vaccinerats omedelbart före eller under tidig graviditet (USA, Västtyskland. England och Sverige). Inga rubellaskador eller andra avvikelser som kan hänföras till vaccinationen har iakttagits hos de födda barnen. Nyligen har observationer från uppföljningsmaterial i Brasilien, Costa Rica, Iran, Turkiet bekräftat att några fall av rubellaembryopati inte har observerats efter genomförda massvaccinationsprogram av vuxna då ett stort antal kvinnor – som var ovetande om sin graviditet - vaccinerats.
Om en kvinna oavsiktligt har vaccinerats under pågående graviditet finns inget skäl att avbryta graviditeten.
 
I många länder erbjuds gravida kvinnor immunitetundersökning och erbjuder vaccination postpartum. Rubellavaccination av rubellamottaglig kvinna postpartum är inte förenad med ökad risk för biverkningar hos mor eller barn.
Amning är tillåten. Rubellavaccinvirus kan finnas i bröstmjölken och enstaka gånger gå över till barnet.  Detta har visats vara ofarligt för barnet och barnet får normalt immunsvar vid en senare rutinmässiga MPR vaccinationen.

Tidigare användes rubella monovaccin. Det har nu helt ersatts med kombinationsvaccin mot mässling-påssjuka-röda hund (MPR), som samtidigt ger skydd mot morbilli och parotit om kvinnan skulle sakna skydd även mot någon/några av dessa infektioner. Rubella monovaccin finns inte längre på marknaden.
 
Enstaka vuxna kvinnor får ett lågt eller inte mätbart antikroppssvar (<10 IU) efter vaccination. Även efter revaccination 2 eller 3 gånger på grund av inga/låga antikroppshalter, kan antikroppssvaret fortfarande vara lågt <10 IU eller inte alls mätbart. De betraktas som s.k. non-responders. Det är troligt att de allra flesta ändå kan ha skydd, som inte går att mäta med använda antikroppstester. Det är sannolikt inte meningsfyllt att ge ytterligare vaccindoser till personer som redan vaccinerats 3 gånger , ytterligare doser är dock inte skadliga.

Utformningen av det svenska programmet framgår i avsnittet svenska erfarenheter.

11. 

Terapi

Antiviral terapi finns inte.

12. 

Svenska erfarenheter

Innan rubellavaccination var möjlig spreds rubella epidemiskt i Sverige vart 5-7 år.

Vaccination infördes 1974: skolflickor i årskurs 6 samt nyförlösta kvinnor mottagliga för rubella.

Smittspridningen påverkades dock inte påtagligt: vid en epidemi 1979 infekterades cirka 1:300 gravida kvinnor.
Skadefrekvensen var hög bland barn till kvinnor som fortsatt graviditeten trots röda hund under de första 16 veckorna (flest senare delen av perioden): 18 av de 36 födda barn uppvisade skador. Dessutom föddes skadade barn vars mödrar varit helt omedveten om några symtom på röda hund eller exposition.

1982 ändrades därför vaccinationsstrategin för att nå de viktigaste smittspridarna – barnen: både flickor och pojkar erbjöds vaccination vid 18 månaders ålder och 12 års ålder med kombinationsvaccin mot morbilli, rubella och parotit (MPR) och fortsatt postpartum vaccination.

Nuvarande program:
Fr.o.m. 1 januari 2007 vaccination med MPR vid
I.   12-18 månader (BVC)
II.  6-8 års ålder andra dos MPR (fram till 2007 vid 12 års ålder) (skolhälsovården)
III. 12 års ålder - de som tidigare inte fått mer än en dos
IV.  18 års ålder - kompletterande MPR vaccination ska erbjudas ungdomar som inte är fullgott vaccinerade med två doser (skolsjukvården)

Pospartumvaccination: immunitetsundersökning i samband med screening mot HIV-hepatit B vid första besöket på MVC (direktlänk). Kvinna med ingen eller mycket låg rubella antikroppsaktivitet (<10 IU/mL) ska erbjudas vaccination med MPR.

Det finns inget organiserat program för att fånga upp mottagliga kvinnor före graviditet

1985 rapporterades den sista mer allmänna spridningen av rubella och endast enstaka fall av rubella har sedan rapporterats årligen fram till 2012 då ett utbrott med 50-tal fall inträffade i en ovaccinerad enklav (se nedan). 
Rubellaskadade barn har inte heller inrapporterade sedan 1985 fram till 2011 (jmfr nedan). Det tidigare behovet av många skolklasser för barn med hörselskada på grund av rubella, som följde i epidemiernas spår, har försvunnit.

Immunitetsläget i den svenska befolkningen i stort är alltså mycket gott beroende på att anslutningen till vaccinationsprogrammen har varit tillräckligt hög. Enligt WHO bör en kontinuerlig vaccinationsfrekvens på 90 helst 95 % uppnås för att smittspridning med mässling ska hindras. Det ger också ett gott skydd mot rubella. Om vaccinationstäckningen skulle sjunka kan andelen mottagliga bli så stor att spridning till ovaccinerade t. ex. gravida kvinnor inom landet kan ske om smitta introduceras.
Anslutningen till barnvaccinationen vid 18 månaders ålder har i Sverige nått denna nivå: >94-95% fram till årskullen födda 1999 då endast 88 % (i vissa områden endast 75 %) vaccinerades som följd av uppgifterna om samband mellan MPR vaccination och autism (se ovan avsnittet profylax). När dessa uppgifter visats vara ogrundade har många föräldrar senare låtit vaccinera barnen så att vaccinationstäckningen nått 93-95 % av alla barn såväl i dessa som senare årskullar - riksgenomsnittet 2000 var åter över 90 % och har sedan dess legat >95% nu år 2011 tom 97 %. 
Rapporter om skolvaccination visar att 94-95 % av 12-åringarna är fullt vaccinerade med 2 doser (läs här). Endast <1 % av skolornas 12-åringar uppges vara helt ovaccinerade med MPR.

Genomförda vaccinationsprogram har gett en avsevärd reduktion av andelen helt mottagliga gravida kvinnor (i Stockholmsområdet med väl fungerande screeningprogram för gravida: från 12% seronegativa före vaccination (1969) till cirka 2 % (år 2005). Mottaglighet för röda hund finns främst hos kvinnor som inte nåtts av vaccinationsprogrammen speciellt invandrarkvinnor och ovaccinerade individer och grupper som är motståndare till vaccination.

Fortfarande finns alltså kvinnor, som riskerar smittas under eventuell graviditet vid vistelse i områden där rubella fortfarande är endemisk. Detta har tyvärr inträffat 2011 och ett rubella skadat barn föddes. Modern, blev smittad med rubella i graviditetsvecka 9 vid ett besök i hemlandet i Asien. Hon har varit i Sverige i fem år utan att ha nåtts av något erbjudande om vaccination!

Ett utbrott 2012 inom en ovaccinerad enklav med ett 50-tal identifierade fall (barn och vuxna) visar att spridning kan ske även inom landet om smitta introduceras i en population med många ovaccinerade individer som förblir mottagliga upp i vuxen ålder. I det aktuella fallet hade indexfallet smittats i Tjeckien. Någon spridning till individer utanför denna ovaccinerade population har hittills inte noterats men är under fortsatt observans.

Immuniteten hos alltfler kvinnor i fertil ålder är nu vaccinframkallad. Vid rutinmässig immunitetsbedömning visar en del av dessa kvinnor aktivitet under den gräns som internationellt antagits som immunitetsgräns (<10 IU). Spridning av rubella till sådana kvinnor har hittills inte varit något igenkänt problem men för säkerhets skull rekommenderar man förnyad vaccination. 

Ett aktivt övervakningsprogram enligt förnyade WHO rekommendationer är under organisation.

Rubella klassas enligt smittskyddslager som allmänfarlig sjukdom. Anmälningsplikt  och smittspårningsplikt föreligger beträffande rubella varför man är skyldig att utreda varifrån smittan kan ha kommit.

13. 

Handläggning

Akut exantemsjukdom under graviditet utan känd diagnos

• Kvinnan bör inte vistas i väntrum tillsammans med andra gravida kvinnor exempelvis på mödravårdscentral.
• Ta serumprov för virusdiagnostik oavsett tidigare vaccination eller immunitetsbedömning.
• Anlita regionalt kliniskt virologiskt laboratorium och förse bedömande läkare med kliniska data. Bedömning sker med ledning av analysresultat och anamnes.

Om rubella inte föreligger bör parvovirusdiagnostik övervägas (samma blodprov se parvovirusinfektioner).

Vid säkerställd rubella under de första 16 graviditetsveckorna: sök råd om vidare handläggning hos kollega som har erfarenhet inom området!
Vid rubella under de 14 första graviditetsveckorna ska föräldrarna informeras om den stora risken för fosterskada inför ställningstagande till eventuellt avbrytande av graviditeten. Ännu under 15-16:e veckan är risken för hörselskada fortfarande avsevärd (10-15%). Under denna sena period kan diagnostik via amniocentes vara värdefull. Bör utföras först efter vecka 21, eftersom känsligheten tidigare kan vara otillräcklig.

Gravid kvinna exponerad för akut exantemsjukdom under de första 18 graviditetsveckorna.

• Om skriftligt laboratoriebesked om rubella immunitet eller säker uppgift om rubellavaccination föreligger: ingen vidare åtgärd
• Om uppgift saknas eller patienten saknar säker immunitet tag serumprov för immunitetsbedömning, som sänds till regionalt viruslaboratorium tillsammans med uppgifter om frågeställningen och graviditetens längd.
  Undersök om möjligt även smittkällan - av stort värde om den gravida kvinnan visar sig mottaglig. På barn kan prov tagas kapillärt (minimimängd 200 μL blod).
  Om presumtiv smittkälla är rubellavaccinerad tidigare är det osannolikt att exantemet är rubellabetingat
• Om kvinnan är mottaglig och rubella hos smittkällan inte kan uteslutas: rådgör med infektionsläkare!
• Mottaglig kvinna följs då med ny provtagning 4 veckor efter ev. exposition.
• Eventuell inträffad rubellainfektion (klinisk eller subklinisk) handlägges enligt ovan.

Vaccination under graviditet.

• Ingen indikation att avbryta graviditeten även om kvinnan är rubellamottaglig.
• Om rubellaimmunitetsstatus inte känt: tag blodprov för immunitetsbedömning.
  Om kvinnan är mottaglig ordna med klinisk och serologisk uppföljning av barnet För att ytterligare öka erfarenheten: anmäl fallet till Epidemiologiska enheten, Smittskyddsinstitutet (i vanligt brev! ange anamnesuppgifter samt (<10 IU) datum för sista menstruation).
•  
• Kongenital infektion hos barnet
•  
• Barn med misstänkt kongenital rubella betraktas som smittsamt och isoleras.
  Amning tillåten.
• Luftvägssekret och urinprov tas till påvisning av rubellavirus samt blodprov (venprov/navelsträngsprov utan tillsats >1 mL, kapillärprov min 200 μL). Blodprov från modern skall åtfölja barnets prov.

• Isoleringen kan hävas när virus inte längre kan påvisas i luftvägssekret i två på varandra följande prov tagna med en månads mellanrum.

  Vårdpersonal liksom andra i barnets omgivning ska vara immun mot rubella.

Expositionsprofylax och övervakning av vaccinationsprogram

Ovaccinerade invandrarkvinnor kan vara mottagliga i högre utsträckning än kvinnor som vuxit upp i Sverige och omfattats av vaccinationsprogrammet här.

I stora delar av världen och vanliga resmål sprids fortfarande rubella.

Detta faktum bör beaktas vid oskyddade tidigt gravida kvinnors utlandsvistelser.

Anslutningen till vaccinationsprogrammen måste framgent hållas hög (>95%) för att förhindra att rubellavirus ånyo börjar cirkulera. 
Här finns svar på de flesta frågor om vaccinationen
Immunitetsläget mot rubella i befolkningen och hos gravida bör fortlöpande följas.

Immunitetsundersökning av gravida – i varje fall under den första graviditeten som kontrolleras i Sverige – bör fortsätta och kvinnor utan betryggande immunitet erbjudas postpartum vaccination.   
Programmet bör omprövas när rubella läget i varje fall i Europa bringats under kontroll.

Effekten av vaccination måste övervakas genom observation av exantemfall.
Möjligheten av rubella måste hållas i minnet vid oklara exantemfall.
Det är viktigt att upprätthålla kunskap och bevakning även när antalet fall blir lågt.

Provtagning vid exantemfall hos gravida kvinnor och bibehållen rubelladiagnostik vid utredning av kongenital infektion t.ex. hörselskada är led i övervakningen av vaccinationsprogrammens effekt.

Rubella lyder under smittskyddslagen och är en anmälningspliktig sjukdom och smittvägar ska kartläggas. 

Verifierade fall rapporteras även av viruslaboratorierna.

14. 

Referenser

Aktuell svensk översikt och diskussion om fortsatt rubella immunitetsprövning

1. Socialstyrelsen: Rubellainfektion – ett kunskapsunderlag. www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-5-31 


Allmänna översikter

1. Plotkin SA, Reef S, Cooper LZ, Alford Jr C. Rubella. In Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant. In Remington JS, Klein JO,Wilson CB, Nizet V and Maldonado Y, eds. Infectious diseases of the featus and newborn infant 7 th ed.  Sid 861-98 WB Saunders, Philadelphia., 2011
2. Best JM, Reef S, The immunological basis for immunization Series. Module 11: Rubella WHO 2008. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596848_eng.pdf 
3. Best J M. Rubella. Seminars in fetal and neonatal infections 2007; 12 (3):182-92.
4. Rubella vaccines. WHO position paper. WHO weekly epidemiological report (wer) 2011, 86 (29), 301–16. http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/


Långtidsuppföljning av kongenital rubella

1. Grillner L, Forsgren M, Barr B, Böttiger M, Danielsson L. Outcome of rubella during pregnancy with special reference to the 17-24th week of pregnancy. Scand J Infect Dis 1983;15:321-5 Läs abstrakt (PubMed).
2. Noticeboard. Congenital rubella _50 years on. Lancet 1991;337,668.
3. McIntosh ED, Menser MA. A fifty-year follow-up of congenital rubella. Lancet 1992; 340:414-5.Läs abstrakt (PubMed)
4. Arnold JJ, McIntosh ED, Martin FJ, Menser MA. A fifty-year follow-up of ocular defects in congenital rubella: late ocular manifestations. Aust N Z J Ophtahlmol 1994;22:1-6. Läs abstrakt (PubMed)     

Patogenes

1. Lee JY, Bowden DS. Rubella virus replication and links to teratogenicity. Clin Microbiol Rev.2000;13: 571-87 Läs abstrakt (PubMed)

Epidemiologi

1. Statistik från smittskyddsinstitutet www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/roda-hund/
2. Böttiger M, Forsgren M. Twenty years´ experience of rubella vaccination in Sweden. 10 years of selective vaccination (of 12-year-old girls and women postpartum) and 13 years of a general two-dose vaccination. Vaccine 1997;15:1538-44. Läs abstrakt (PubMed)
3. ECDC www.ecdc.europa.eu: Measles-rubella monitoring report.
4. WHO. Global measles and rubella strategic plan: 2012-2020. http://www.who.int/immunization/newsroom/Measles_Rubella_StrategicPlan_2012_2020.pdf. (accessed Dec 13, 2012).

Diagnostik

1. Best JM, Enders G. Laboratory diagnosis of rubella and congenital rubella pp 20-39.  In Rubella Viruses, eds. Banatvala J. and Peckham C. 1^st edition 2007, Elsevier, Oxford, UK.
2. Rubella and Congenital Rubella Syndrome Elimination in the Americas. Laboratory issues critical for rubella and CRS elimination J Infect Dis. 2011;204 Suppl 2:S647-668
3. Macé M, Cointe D, Six C et al. Diagnostic value of reverse transcription-PCR of amniotic fluid for prenatal diagnosis of congenital rubella infection in pregnant women with confirmed primary rubella infection. J Clin Microbiol. 2004;42(10):4818-20.
4. Se också referenser i detta arbete och ref ovan Best JM, Enders G.


Profylax - gammaglobulin

1. Forsgren M, Jorup-Rönström C, Svedmyr A, von Sydow M. Är gammaglobulin vid rubellaexposition under tidig graviditet meningsfylld profylax? Läkartidningen 1976;73:308-11.

 

Vaccination - effekt

1. Rubella and Congenital Rubella Syndrome Elimination in the Americas. Eds Andrus JK, Castillo-Solorzano C, Ruiz Matus, C.  J Infect Dis 2011;204; suppl 2.
2. Böttiger M, Forsgren M. Twenty years´ experience of rubella vaccination in Sweden. 10 years of selective vaccination (of 12-year-old girls and women postpartum) and 13 years of a general two-dose vaccination. Vaccine 1997;15:1538-44. Läs abstrakt (PubMed)
3. Davidkin I, Kontio M, Paunio M, Peltola H. MMR vaccination and disease elimination: the Finnish experience. Expert Rev Vaccines. 2010;9:1045-53.
4. Kakoulidou M, Forsgren M, Lewensohn-Fuchs I, Johansen K. Serum levels of rubella-specific antibodies in Swedish women following three decades of vaccination programmes. Vaccine 2010;28(4):1002-7

 

Vaccination-biverkningar

1. Vaccination av barn och ungdomar SBU rapport nr 191 2009. Vacciner till barn. Skyddseffekt och biverkningar.En systematisk litteraturöversikt. www.sbu.se
2. Böttiger M, Forsgren M. Twenty years´ experience of rubella vaccination in Sweden. 10 years of selective vaccination (of 12-year-old girls and women postpartum) and 13 years of a general two-dose vaccination. Vaccine 1997;15:1538-44. Läs abstrakt (PubMed)
3. Anders Lindberg. Om behovet av att sanda trottoaren. Den framgångsrika preventionens paradox, Medikament 2001;6:16-7.
4. Lievano F, Galea SA, Thornton M et al. Measles, mumps, and rubella virus vaccine (M-M-R™II): A review of 32 years of clinical and postmarketing experience. Vaccine. 2012 Nov 6;30(48):6918-26
5. Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:1117
6. Vaccination under graviditet – se flertal artiklar i
   Rubella and Congenital Rubella Syndrome Elimination in the AmericasSafety issues J Infect Dis 204 suppl 2, 2011:713-747.

 

Svenska föreskrifter, informationsblad och vaccinationsstatistik

1. SoFS(M) 1982:13. Socialstyrelsens allmänna råd om diagnostik och förebyggande åtgärder mot rubellainfektion. Läs här
2. Svensk författningssamling SFS 1997:7. Förordning om ändring i smittskyddsförordningen (1989:18 bilaga 1).
3. SOSFS 2006:22. Socialstyrelsens föreskrifter om vaccination av barn.Läs här
4. Rubellainfektion- ett kunskapsunderlag från socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-5-31 
5. Faktablad  för allmänheten om bl.a. MPR på Svenska och andra språk.
6. Vaccination av barn-Det svenska vaccinationsprogrammet- En kunskapsöversikt för hälsovårdspersonal.http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-126-9
7. Vaccinationsstatistik från barnavårdscentraler gällande barn födda. Smittskyddsinstitutet, Avdelningen för epidemiologi. Läs här
8. Vaccinationsstatistik från skolorna. Smittskyddsinstitutet, Läs här