1. 

Agens

Rubella (röda hund) orsakas av ett RNA virus, som räknas till en egen grupp Rubivirus inom Togavirusfamiljen.

Virus förstörs lätt av intorkning liksom av vanliga desinfektionsmedel.

Virusstrukturen är kartlagd. Den genomiska sammansättningen skiljer något mellan olika rubellavirus stammar, som inte har ett direkt epidemiologiskt samband. Molekylär typning kan därför utnyttjas för att spåra hur rubella smitta sprids mellan olika länder och världsdelar.

Immunitet följer genomgången infektion. Virusstammar, som försvagats så att de vid infektion sällan ger sjukdomssymtom men mycket god immunitet, har utprövats och används för vaccination. Dessa vaccinvirusstammar kan skiljas från ”vilt virus” genom molekylär typning.

Rubellavirus har stor humanpatogen betydelse eftersom infektion hos en tidigt gravid kvinna kan skada fostret allvarligt.

2. 

Smittsamhet och spridning i samhället

Virus överförs som en droppinfektion. Virus förökar sig i svalget och sprids sedan ut i kroppen, där sedan eventuellt exantem uppkommer. Denna viremifas föregår alltså utslaget.

Inkubationstiden räknat till tidpunkten för eventuellt utslag/ledbesvär är cirka 14-17 (upp till 21) dagar. Virus kan påvisas i svalget från cirka en vecka före till en vecka efter symtomdebut.

Smittsamheten är högst dagen (dagarna) innan utslaget kommer. Smittsamheten är inte lika stor som vid mässling och vattkoppor. Under tidigare rubella epidemier har dock smittspridningen varit mycket effektiv inom exempelvis skolklasser. Vanligen överförs smitta endast vid nära inomhuskontakt. Vid flyktig kontakt beräknas smittrisken för mottaglig individ vara cirka 20%, vid hushållskontakt 50-90% och vid kontinuerlig vård av rubellasjuk omkring 75%.

Tidigare, innan rubellavaccination genomfördes, spreds rubella epidemiskt vart 5-7 år, främst under vårvintern. Detta mönster finns fortfarande i länder som ej genomfört eller har helt otillräckliga vaccinationsprogram.

Globalt utgör rubella fortfarande ett problem. Säker statistik saknas men WHO beräknar att mer än 100 000 barn föds fortfarande årligen med skador orsakade av rubella under graviditet. Problemen är störst i utvecklingsländer.

Inom Sverige liksom i andra nordiska länder (Norge, Finland, Danmark) och i Nederländerna har effektiva vaccinationsprogram för närvarande nästan helt stoppat allmän spridning av rubellasmitta se statistik smittskyddsinstitutet. I England-Skottland-Wales, USA, Australien är smittrisken kraftigt minskad liksom även i många andra västeuropeiska länder. Däremot i Tyskland (särskilt i forna Västtyskland), Italien och till viss del även Frankrike har vaccinationstäckningen varit otillräcklig (60-82 %), vilket årligen resulterar i mindre eller större epidemier av mässling och röda hund. Dessutom ses en stigande insjukningsålder och flera fall av kongenital rubella.

I en samlad satsning inom WHOs Europaregion görs ett försök att eliminera kongenital rubella (<1/100 000 födda barn) med hjälp av vaccination, förbättrad diagnostik och förbättrad laboratorierapportering. (länk till WHOs strategiplan, se ssk sidan 6 och sidorna 32-3 i appendix 2). 

Nationella vaccinationsprogram mot rubella har de senaste åren successivt införts i de allra flesta − men inte alla − länder i Central - Östeuropa och stater från forna Sovjet. I Ryska federationen har  t.ex. 11 miljoner unga 1-19 år och kvinnor i fertil ålder vaccinerats.

Ännu föreligger dock risk för smittspridning: 2008 rapporteras cirka 20 000 sannolika fall från Polen, Italien och Rumänien.

Trots stigande antal länder som inför nationella vaccinationsprogram finns alltså rubella i många turistländer världen över och i Europa och även i vissa grannländer kring Östersjön. I utvecklingsländer runtom i världen är vaccination ännu inte möjlig, eftersom man med tillgängliga resurser inte anser sig kunna garantera tillräckligt hög vaccinationstäckning över lång tid.

3. 

Klinisk bild

Rubella är vanligen en lindrig, övergående exantemsjukdom utan komplikationer. Utslaget är ganska diskret, ofta över bål och armar. Ansiktet får ett "väderbitet" utseende. Feber kan förekomma, vanligare hos vuxna än barn. Svullna lymfkörtlar finns ofta, nacken anges som en vanlig lokalisation. Hos yngre kvinnor (cirka 1/3 av fallen), mer sällan hos barn, förekommer ofta artrit - artralgi framför allt i fotens och handens småleder och kan hos någon procent recidivera senare.

• Klinisk bild vid rubella är dock inte karakteristisk, säker rubella diagnos kan ej baseras på kliniska fynd.
• Sjukdomsbilden kan vara så lindrig att 20-30% av fallen ej diagnosticeras.
• Risken att förväxla rubella med andra exantemsjukdomar (entero-, parvo-, Ockelbosjuka /"lingonplockarsjuka"/, adeno-, EBV- infektioner) är mycket stor i synnerhet nu när rubella är en sällsynt sjukdom.
• Rubella kan även feltolkas som ett "allergiskt utslag" eftersom rubella kan förlöpa med kortvarigt, kliande exantem utan allmänsymtom.

4. 

Infektion hos den gravida kvinnan

Graviditeten förändrar vanligen inte sjukdomsbilden vid rubella; artrit/artralgi besvär är vanliga.

Den kliniska bilden är som nämnts ofta okarakteristisk. En säker diagnos kan därför ej baseras på kliniska data utan virusdiagnostik måste utnyttjas i varje fall av akut exantemsjukdom utan annan diagnos.

5. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Fosterskador förekommer huvudsakligen efter en primär naturlig rubellainfektion, d.v.s en kvinna som saknar immunitet mot rubella. Skaderisken vid en reinfektion efter naturlig eller vaccininfektion är mycket låg.

Fostret som fått sin infektion av en mor, som har en primär infektion med "vilt" rubellavirus är ofta kroniskt infekterat, barnet utsöndrar virus vid födelsen och är smittsamt. Barnet kan vara tillväxthämmat ("small for date") och/eller förete infektionssymtom i form av ikterus, petechier men kan även vara asymtomatiskt vid födelsen.

Fosterskador inträffar huvudsakligen vid en primär rubellainfektioner under de första 16-17 graviditetsveckorna. Efter 20.e veckan är skaderisken ringa. Infektion under de första åtta graviditetsveckorna leder i >50 % till multipla defekter, multihandikappade barn med grava hjärnskador, blindhet och dövhet följde i epidemiernas spår.

• Hjärt-kärlskador är vanligast efter rubella tidigt i graviditeten: öppenstående ductus arteriosus med eller utan pulmonalisstenos
• Ögonskador är vanligast efter rubella tidigt i graviditeten: 
  katarakt, "salt- och peppar retinopathi" m.fl.
• Hörseldefekt är den vanligaste skadan och dominerar skadorna efter rubella under andra trimestern. Den är oftast sensorineural och bilateral; graden varierar från total dövhet till obetydlig hörselnedsättning.

Uppföljning av barn med kongenital rubella visar att ytterligare manifestationer kan komma senare, exempelvis hörsel- och ögonskador kan debutera sent.

• Fall av akut dövhet har observerats åratal efter en period av till synes normal hörsel.
• Även mental retardation, autism och andra beteenderubbning kan debutera sent och vara progressiva.
• I mycket sällsynta fall har man iakttagit en progressiv rubella encefalit – en kronisk destruktiv rubellainfektion i hjärnan.
• Risken för insulin-beroende. Diabetes är 100-200 ggr högre än bakgrundsrisken, thyreoidea dysfunktion förekommer hos 5 %, tillväxthämning har beskrivits m.m.

Vid långtidsuppföljning av Norman Gregg´s patienter med kongenital rubella vid 25 och 50 års ålder i Australien sågs såväl progress av symtom som tillkomst av nya manifestationer. 
Vid efteruppföljning 50 år senare befanns 7/50 döda (tre av malignitet, tre av kardiovaskulär orsak och en av AIDS). 
Av de 40 efterundersökta 50-åringarna var samtliga döva, 23 hade ögonkomplikationer och 16 hade kardiovaskulär sjukdom. 5 hade diabetes. 
Trots sina svåra handikapp var de flesta förhållandevis väl anpassade i tillvaron.

Detta kontrasterar i viss mån mot uppföljningsmaterial från New York och den stora rubella epidemien på 1963-65. 
Vid efterundersökning bortemot 30 år senare levde endast en tredjedel ett ganska normalt liv, en tredjedel levde med föräldrarna och anpassade yrkesuppgifter och den sista tredjedelen krävde dygnet runt vård.

Dessa bägge studier hade olika selekterade ingångskriterier. Uppföljningsstudier av prospektivt oselekterat material finns inte.

6. 

Överföringsrisk

Maternell rubella under första trimestern överförs i hög frekvens (80-90 %) till fostret, i början av andra trimestern i cirka 50 %.
Efter 18-20:e veckan avtar infektionsrisken snabbt för att ånyo öka under graviditetens sista månad.
Riskperiod anges från sista menstruationens första dag.
Rubella före konception medför endast obetydlig risk för fosterinfektion.

Reinfektioner efter naturlig rubella är sällsynta. Överföring till foster är i sådant fall en raritet.

Vid reinfektion med "vilt" rubellavirus hos en vaccinerad gravid kvinna finns viss risk för överföring av infektionen till fostret, enligt hittills tillgängliga material cirka 5%.

7. 

Laboratoriemetoder

Serologiska metoder är basen för diagnostik av rubellainfektion repsektive immunitetsbedömning.

• Rubellaspecifik IgG antikroppsaktivitet mäts med Elisateknik eller andra immunoassays: svaret anges vanligen i internationella enheter IU.
• Rubellaspecifik IgM aktivitet bestäms med Elisateknik eller andra immunoassays.
  För diagnostik av kongenital infektion måste IgM reaktion av hög känslighet användas (µ-capture Elisateknik).
• Aviditetstest- ett mått på IgG antikroppens bindningsförmåga – kan utnyttjas för att belysa tidpunkten för rubella infektionen vid positivt utfall av IgM testen
  En reaktion som använts i stor usträckning tidigare är
• Hemolys-i-gel: svaret anges vanligen som mm av den hämolyszon som erhålls med patientserum. För immunitetsbedömning anges svaret som immunitet (zon >= 10 IU), ej säkert immun zon < 10 IU, eller mottaglig (negativ reaktion).
  På grund av krav på automatisering har denna teknik kommit ur bruk men resultat och uppgifter  baserade på denna teknik i äldre journaler är helt tillförlitliga.

Virus RNA påvisas med PCR-teknik. 
Utförs på amnionvätska respektive vita blodkroppar.
Används för intrauterin diagnostik och för diagnos av kongenital rubella hos det födda barnet.

Vaccinvirus och vilt rubellavirus kan särskiljas med hjälp av sekvensanalys av delar av virusgenomet. 
Sekvenseringsmetoder används även för epidemiologisk spårning och bedömning av geografiskt ursprung av cirkulerande rubellavirus.

Odling av virus i vävnadskultur har utförts endast i specialfall men får förnyad aktualitet för epidemiologisk utredning med molekylärvirologiska metoder.

8. 

Diagnos av moderns infektion

Immunitetsbedömning:

Efter genomgången naturlig rubella är immuniteten mycket god och sannolikt livslång.

Anamnesen är ej tillförlitlig, immunitetsbedömning måste baseras på antikroppsbestämning.

Vid naturlig infektion och vid vaccination bildas rubellaspecifikt IgG-antikroppssvar, som kvarstår efter den akuta infektionen. Analys av rubella-specifik IgG aktivitet med väl kvalitetskontrollerade metoder ger en mycket tillförlitlig immunitetsbedömning.

Sådana serologiska metoder utnyttjas i screeningsprogram för att identifiera mottagliga gravida kvinnor, som erbjuds postpartum vaccination samt för att identifiera och följa mottagliga individer bland rubellaexponerade gravida kvinnor.
Om man haft "naturlig" rubella och blir utsatt för rubellasmitta igen får man mycket sällan ny infektion (reinfektion). Skulle detta hända når infektionen ändå inte fostret.

Även efter vaccination är immuniteten som regel mycket höggradig och långvarig, endast några få procent av kvinnor får inget påvisbart eller endast mycket lågt antikroppssvar. Med tiden sjunker ofta antikroppsnivåerna. Hos några individer avspeglar detta en försämrat skydd: en eventuell exposition för rubella smitta kan leda till en reinfektion, vilket kan medföra en potientiell risk för fosterinfektion.

Vid reinfektion hos en vaccinerad gravid kvinna kan rubellavirus överföras till fostret men överföring är inte vanlig (cirka 5%).

Revaccination förbättrar ett otillräckligt skydd. Av detta skäl har vaccinationsprogrammet utformats så att vaccination utförs vid 18 månaders ålder och en andra dos vid 12 års ålder. Fr.o.m. 1 januari 2007 tidigareläggs den andra dosen och ges vid 6-8 års ålder men de som tidigare inte fått mer än en dos får sin andra dos vid 12 års ålder (läs här).
Gravida kvinnor har sedan immunitetsbedömts; om immunitetsbedömning visar ingen (=mottaglig) eller mycket låg antikroppsaktivitet (<10 IU) (=osäker immunitet) rekommenderas vaccination postpartum. På många håll används för säkerhets skull en något högre gräns (<15 IU) för osäker immunitet

Resultat av screeningsprogrammen visar att immunitetsläget bland gravida kvinnor i Sverige är gott men bland de yngsta kvinnorna finns en avsevärd andel som endast har mycket låg antikroppsaktivitet- se nedan under punkt 12. Svenska erfarenheter. En förklaring till denna låga antikroppsaktivitet hos just de yngsta kvinnorna skulle kunna vara att de inte har utsatts för naturlig smitta nu när rubella inte längre cirkulerar i samhället. Om detta betyder att barnvaccination inte kommer att skydda alla hela den fertila perioden är ännu oklart.

Hos invandrarkvinnor kan andelen mottagliga vara högre. Flera förklaringar kan sökas : kvinnan kan inte ha utsatts för naturlig infektion, inte fått vaccin över huvud taget, fått endast en dos istället för två doser vaccin (England införde MPR-vaccination i 2-dosschema så sent som 1996) , fått MPR-vaccin som varit otillfredsställande förvarat etc.

Omfattningen av immunitetsprövningar av gravida kvinnor är under omprövning. Så länge som rubella finns i hög utsträckning i vår omgivning och osäkerheten om skyddet av barnvaccinationerna kvarstår hela den fertila perioden bör ett mer allmänt testningsprogram bibehållas och inte enbart testa kvinnor som ej nåtts av vaccinationsprogrammen.-se nedan under punkt 12. Svenska erfarenheter.

Akut rubellainfektion, hos modern eller hos smittkällan kan bekräftas genom serologisk analys av rubellaspecifik lgM- och IgG-aktivitet. Väl utvärderade serologiska metoder används för rubelladiagnostik.

• Rubellaspecifik antikroppsaktivitet av IgM-klass är en god indikator på aktuell infektion och kan vanligen påvisas vid exantemdebut eller kort tid därefter. Aktiviteten kvarstår 8-12 veckor och är därefter som regel ej längre påvisbar (enstaka undantagsfall har rapporterats).

- Förekomst av rubellaspecifik IgM (med eller utan IgG aktivitet) gör rubella diagnosen mycket sannolik eller också är patienten nyligen vaccinerad.
Väg samman med kliniska data!
Tag nytt serumprov efter en - två veckor!
IgM-IgG serokonversion ger ytterligare starkt stöd för aktuell rubellainfektion.

- Om rubellaspecifik IgM och IgG påvisats: Parallell analys av prov taget tidigare under aktuell eller föregående graviditet är mycket givande!

- Vid isolerat IgM fynd utan stöd av serokonversion eller stegring av rubella IgG måste rubelladiagnosen verifieras med ytterligare metoder (ex.vis aviditetstest) i synnerhet om rubella-exposition är osannolik ur epidemiologisk synvinkel.

- Vaccinvirus och vilt rubellavirus kan skiljas med molekylärvirologiska metoder

• Om endast rubellaspecifik IgG finns har patienten tidigare genomgått rubellavirusinfektion, aktuell infektion inom 8-12 veckor osannolik. Patienten har annan exantemsjukdom.
  
  
• Om varken rubella specifik IgG eller IgM finns i akutprovet eller uppföljningsprov 4 veckor har patienten inte haft rubella nu eller tidigare. Patienten har annan exantemsjukdom.
  

9. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Diagnos av fosterinfektion
Infektion hos foster diagnosticeras genom att i amnionvätska påvisa rubellavirus-RNA med PCR teknik av hög känslighet. Provtagning ett par veckor efter insjuknande.

Cordocentes för analys av rubellaspecifik IgM aktivitet rekommenderas endast i undantagsfall.

Diagnos hos det födda barnet
Den kliniska bilden hos det nyfödda barnet skiljer sig vanligen ej från den vid andra kongenitala infektioner, endast vid uppenbara hjärt-kärlsymtom eller katarakt förs tanken till rubella.

Serologisk diagnostik är därför nödvändig och har mycket hög känslighet:
barnets eget antikroppssvar av klass IgM påvisas fram till 3-6 månaders ålder – hos svårt skadade barn längre.

I neonatal perioden kan diagnos även erhållas genom att påvisande av rubellavirus-RNA (med PCR teknik) eller av infektiöst virus genom odling från svalgsekret, urin eller EDTA blod.

Vid födelsen finns hos barnet även rubella specifik IgG aktivitet överfört från modern. Hos ett icke infekterat barn försvinner den maternella aktiviteten under första levnadsåret.

Det kongenitalt infekterade barnet har däremot själv börjat bilda rubella-IgG antikroppar och förblir vanligen antikroppspositivt även efter ett års ålder. Vid klinisk misstanke är därför en retrospektiv diagnos möjlig fram till första mässling-påssjuke-röda hund vaccination.

10. 

Profylax

Preventiva åtgärder för att hindra rubella infektion hos gravida kvinnor

Passiv profylax
Gammaglobulin har tidigare använts i hög dos (20 mL) för att förhindra sjukdom hos en rubellamottaglig kvinna exponerad under tidig graviditet. Infektionsförebyggande effekt av profylax given efter exposition har dock ej kunnat påvisas. Passiv profylax rekommenderas därför ej.

Aktiv profylax - vaccination 
Levande försvagat vaccin (stam RA27/3) ger hos majoriteten höggradigt skydd. Regelmässig kontroll av vaccinanslag behöver ej göras.

Enstaka vuxna kvinnor, som revaccinerats 2 eller 3 gånger på grund av inga/låga antikroppshalter, saknar trots detta påvisbar immunitet (mätt som antikroppssvar <10IU). De betraktas som sk non-responders. Även om ett skydd inte går att mäta med befintliga antikroppstester föreligger sannolikt ett visst skydd. De ska ej vaccineras ytterligare.

Rubellavaccin ges som kombinationsvaccin (mässling-parotit-rubella) vid 18 månaders ålder och fr.o.m. 1 januari 2007 vid 6-8 års ålder  och de som tidigare inte fått mer än en dos vid 12 års ålder (läs här), postpartumvaccination kan utföras med monovaccin eller MPR.

Hur långvarigt skyddet efter två doser MPR-vaccin kommer att bli när den naturliga smittan inte längre finns inom samhället är ännu oklart. Slutgiltigt svar på denna fråga finns ännu inte då observationstiden är för kort (MPR-vaccination i 2-dosschema infördes i Sverige och Finland 1982).

Hos vuxna kvinnor rekommenderas vaccination om immunitetsbedömning visar ingen eller mycket låg antikroppsaktivitet (som gräns anges <10 IU/mL; en något högre gräns <15 IU/mL används på flera håll för att öka säkerhetsmarginalen).

Biverkningar: artrit-artralgi-besvär efter vaccination - liksom efter naturlig rubella - är ej ovanliga hos unga kvinnor.
De stora undersökningar som gjorts har inte kunnat påvisa något samband mellan tillstånd som autism, andra typer av CNS skador, Crohn´s sjukdom m.fl. och morbilli-parotit-rubella vaccination.

Rubellavaccination av rubellamottaglig kvinna postpartum är ej förenad med ökad risk för biverkningar hos mor eller barn. Amning är tillåten. Vaccinvirus kan finnas i bröstmjölken och virus kan enstaka gånger gå över till barnet men detta har visats vara ofarligt för barnet.

Plasma eller blodtransfusion givet 3 veckor före eller inom 3 månader efter vaccination kan emellertid förhindra vaccinanslag; förnyad vaccination skall ges efter 3 månader eller senare.

Vaccinsvaret påverkas vanligen ej av anti-D-profylax.

Endast levande vaccin finns tillgängligt. Vaccinvirus kan i låg frekvens föras över till fostret transplacentärt. Vaccinet skall därför inte ges till gravid kvinna. 

Om kvinna, som vaccinerats mot rubella befinns vara gravid är det ej befogat att avbryta graviditeten.

En kvinna bör ej påbörja graviditet förrän 1 månad efter vaccination.

Denna rekommendation om 1 månad grundar sig på att t.o.m. vid vaccination omedelbart före eller under tidig graviditet har rubellaskador ej iakttagits hos uppföljda barn till nästan 500 rubellamottagliga kvinnor och mer än 1000 kvinnor med okänt rubella-immunitetsstatus som vaccinerats omedelbart före eller under tidig graviditet (USA, Västtyskland. England och Sverige).Nyligen har observationer från Brasilien och Iran bekräftat att några fall av rubellaembryopathi ej iakttagits efter genomförda massvaccinationsprogram av vuxna.  I I USA och UK har tidsperioden sänkts till 28 dagar (läs här). OBS! I FASS är detta ännu inte ändrat, där står det fortfarande 3månader.

Då endast en del av dessa uppföljningsfall vaccinerats med den hos oss använda vaccinstammen RA27/ 3 under den mest kritiska perioden är det angeläget att anmäla fall till Avdelningen för epidemiologi, Smittskyddsinstitutet, 171 82 Solna, för att samla mer kunskap.

11. 

Terapi

Antiviral terapi finns inte.

12. 

Svenska erfarenheter

Innan rubellavaccination genomfördes spreds rubella epidemiskt i Sverige vart 5-7 år.

Rubellavaccination har stoppat allmän spridning av rubella inom landet. Rubellavaccination infördes 1974 av skolflickor i årskurs 6 samt nyförlösta kvinnor mottagliga för rubella.

Smittspridningen påverkades dock inte påtagligt: vid en epidemi 1979 infekterades 1:300 gravida kvinnor.

Skadefrekvensen bland kvinnor som haft röda hund under de första 16 veckorna var hög: 18 av de 36 födda barn uppvisade skador.

1982 ändrades vaccinationsstrategin: både flickor och pojkar vaccineras vid 18 månaders ålder och 12 års ålder med kombinationsvaccin mot morbilli, rubella och parotit (MPR) (SOSFS 96:1) i kombination med fortsatt postpartum vaccination. Fr.o.m. 1 januari 2007 rekommenderas den andra dosen att ges vid 6-8 års ålder  och de som tidigare inte fått mer än en dos vid 12 års ålder (läs här).

Anslutningen till vaccinationsprogrammen har varit mycket hög (>95%) vilket har gett en avsevärd reduktion av andelen helt mottagliga gravida kvinnor ( i Stockholmsområdet med väl fungerande graviditetsscreeningprogram: från 12% seronegativa före vaccination (1969) till  cirka 2 % (år 2005).
Immunitet efter rubellavaccination (mätt som antikroppssvar) har hos de flesta vaccinerade varit mycket god. Mottaglighet finns främst hos kvinnor som ej nåtts av vaccinationsprogrammen: ovaccinerade förstföderskor födda före 1963 samt invandrarkvinnor. Nu ser vi även osäker immunitet i högre utsträckning hos kvinnor födda 1980 eller senare än hos äldre.

Endast enstaka fall av rubella har rapporterats den sista 10-årsperioden (se årsstatistik från 1997-2006). I det svenska uppföljningsprogrammet finns inga rubellaskadade barn inrapporterade sedan 1985 och behovet av många skolklasser för barn med hörselskada på grund av rubella, som följde i epidemiernas spår, har försvunnit. 

Rapporter om skolvaccination fram till och med 2001/2002 visar att 94-95 % av 12-åringarna är fullt vaccinerade med 2 doser (läs här). Endast 0,5 % uppgavs vara helt ovaccinerade med MPR.
Anslutningen till barnvaccination har dock sjunkit under det senaste åren (läs här). Andelen barn vaccinerade mot mässling-påssjuka-röda hund har minskat från 95,5 % av barn födda 1997 till 94,2% av barn födda 1998 och vidare till 88,4 % av barn födda 1999. År 2000 har riksgenomsnittet åter nått över 90 %. Resultat på kommunnivå och BVC nivå visar stora variationer och är inom vissa delar av Stockholmsområdet så lågt som 75%. Hoppfullt är att efterundersökning visar att några barn vaccinerats något år senare.
Det är viktigt att nå en allmän vaccinationstäckning som överstiger 90 % helst 95 % för vaccinationen både vid 18 månaders ålder och vid 12 års ålder eftersom det annars är risk att rubella nyintroduceras i landet och når de av våra gravida kvinnor, som fortfarande är mottagliga. Vid introduktion av rubella i landet skulle dock smitta fortfarande spridas ineffektivt över landet då vaccinationstäckningen under många år varit hög och det är stor sannolikhet att de nu ovaccinerade barnen kan nå vuxen ålder utan att smittas och riskerar därmed att smittas om de far till länder där rubella fortfarande är endemiskt. Om poolen mottagliga blir tillräckligt stor kan ånyo epidemisk spridning ske inom landet.

Anslutningen till barnvaccinationen vid 18 månaders ålder har varit > 95% fram till årskullen födda 1999 då endast 88 %  (i vissa områden endast 75 %) vaccinerades. Dessbättre visar en efterundersökning att vaccination i många fall endast senarelagts så att vaccinationstäckningen nått 93-95 % av alla barn såväl i dessa som senare årskullar 1999-2001. Läs på smittskyddsinstitutets hemsida

En bidragande orsak till föräldrars tvekan att vaccinera barnet är att uppgifter om skador, som förmodas vara orsakade av vaccination, ofta fått en framträdande plats i media. Detta har lett till en viktig- men tyvärr även snedvriden - debatt om nyttan kontra befarad skada orsakad av vaccination.
Antalet anmälda biverkningar av MPR-vaccinet är få. Stora internationella undersökningar visar också att skador genom vaccination är mycket sällsynta och att det inte finns något samband mellan tillstånd som autism, andra typer av CNS skador, Crohn´s sjukdom m.fl. och morbilli-parotit-rubella vaccination. 
Vaccinationsprogrammen förebygger däremot stort antal skador och svåra sjukdomsfall genom att den naturliga smittan inte längre finns kvar.

Faktablad om morbilli-parotit-rubella vaccination för allmänheten (läs här) och hälsovårdspersonal (läs här) med information om värdet av vaccination samt rättvisande uppgifter om biverkningar har utarbetats av Socialstyrelsen i samarbete med smittskyddinstitutet.

Undersökningar av immunitet hos ett statistiskt urval av svenska befolkningen pågår för att fortlöpande studera immunitet när naturlig exposition nu inte längre föreligger. Hittillsvarande resultat från 1997 visar mycket gott svar hos 2-2½ åringar men vid 8-11 års ålder hade endast cirka 80% påvisbara skyddande antikroppar och bland 15-åringar som fått andra dosen MPR vid 12 års ålder, saknade 6 % antikroppar. (Rapporten kan läsas på  www.smittskyddsinstitutet.se klicka här).
Ett aktivt övervakningsprogram av förekomst av såväl förvärvad och kongenital rubella enligt WHO rekommendationer är under organisation.

Anmälningsplikt  och smittspårningsplikt föreligger beträffande rubella varför man är skyldig att utreda varifrån smittan kan ha kommit.

13. 

Handläggning

Akut exantemsjukdom under graviditet utan känd diagnos

• Kvinnan bör inte vistas i väntrum tillsammans med andra gravida kvinnor exempelvis på mödravårdscentral.
• Tag serumprov för virusdiagnostik oavsett tidigare vaccination eller immunitetsbedömning.
• Anlita regionalt kliniskt virologiskt laboratorium och förse bedömande läkare med kliniska data. Bedömning sker med ledning av analysresultat och anamnes.

Om rubella inte föreligger bör parvovirusdiagnostik övervägas (samma blodprov se parvovirusinfektioner).

Vid säkerställd rubella under de första 16 graviditetsveckorna: sök råd om vidare handläggning hos kollega som har erfarenhet inom området!

Eftersom ingen terapi finns och risken för allvarlig fosterskada är stor vid rubella under de 14 första graviditetsveckorna bör föräldrarna informeras för ställningstagande till eventuellt avbrytande av graviditeten. Nedre tidsgräns har angetts till sista menstruations första dag (ultraljud) med tanke på svårigheten att avgöra när ovulation skett. Ännu under 15-16:e veckan är risken för hörselskada fortfarande avsevärd (10-15%). Under denna sena period kan diagnostik via amniocentes vara värdefull.

Gravid kvinna exponerad för akut exantemsjukdom under de första 18 graviditetsveckorna.

• Om skriftligt laboratoriebesked om rubella immunitet eller säker uppgift om rubellavaccination föreligger: ingen vidare åtgärd
• Om uppgift saknas eller patienten saknar säker immunitet tag serumprov för immunitetsbedömning, som sänds till regional viruslaboratorium tillsammans med uppgifter om frågeställningen och graviditetens längd.
  Undersök om möjligt även smittkällan - av stort värde om den gravida kvinnan visar sig mottaglig. På barn kan prov tagas kapillärt (minimimängd 200 μL blod).
  Om presumtiv smittkälla är rubellavaccinerad tidigare är det osannolikt att exantemet är rubellabetingat
  
• Om kvinnan är mottaglig och rubella hos smittkällan inte kan uteslutas: rådgör med infektionsläkare!
  
• Mottaglig kvinna följs då med ny provtagning 4 veckor efter ev. exposition.
  
• Eventuell inträffad rubellainfektion (klinisk eller subklinisk) handlägges enligt ovan.

Vaccination under graviditet.

• Ingen indikation att avbryta graviditeten. Risk för fosterskada ringa även om kvinnan är rubellamottaglig.

• Om rubellaimmunitetsstatus inte känt: tag blodprov för immunitetsbedömning, ange anamnesuppgifter samt datum för sista menstruation.
  
• Om modern ej är immun mot rubella (<10 IU) anmäl fallet till Epidemiologiska enheten, Smittskyddsinstitutet (i vanligt brev!) och ordna med klinisk och serologisk uppföljning av barnet.

Kongenital infektion hos barnet

• Barn med misstänkt kongenital rubella betraktas som smittsamt och isoleras.
  Amning tillåten.
  Tag blodprov (venprov/navelsträngsprov utan tillsats >1 mL, kapillärprov min 200 μL). Blodprov från modern skall åtfölja barnets prov.
  Vårdpersonal skall vara immun mot rubella.

Expositionsprofylax och övervakning av vaccinationsprogram

Ovaccinerade invandrarkvinnor kan vara mottagliga i högre utsträckning än kvinnor som vuxit upp i Sverige och omfattats av vaccinationsprogrammet här.

I stora delar av världen och vanliga resmål fortgår spridning av rubella.

Detta faktum bör beaktas vid oskyddade tidigt gravida kvinnors utlandsvistelser.

Anslutningen till vaccinationsprogrammen måste framgent hållas hög (>95%) för att förhindra att rubellavirus ånyo börjar cirkulera. Här finns svar på de flesta frågor om vaccinationen

Immunitetsläget mot rubella i befolkningen och hos gravida bör fortlöpande följas.

Immunitetsundersökning av gravida – i varje fall under den första graviditeten som kontrolleras i Sverige – bör fortsätta och kvinnor utan betryggande immunitet erbjudas postpartum vaccination.  Programmet bör omprövas när långtidsskyddet av barnvaccinationerna klarnat och rubella läget i varje fall i Europa bringats under kontroll.
Effekten av vaccination måste övervakas genom observation av exantemfall. Möjligheten av rubella måste hållas i minnet vid oklara exantemfall. Det är viktigt att upprätthålla kunskap och bevakning även när antalet fall blir lågt.

Provtagning vid exantemfall hos gravida kvinnor och bibehållen rubelladiagnostik vid utredning av kongenital infektion t.ex. hörselskada är led i övervakningen av vaccinationsprogrammens effekt.

Rubella är en anmälningspliktig sjukdom och smittvägar ska kartläggas.

Verifierade fall rapporteras även av viruslaboratorierna.

14. 

Referenser

Aktuell svensk översikt och diskussion om fortsatt rubella immunitetsprövning

1. Johansen K, Sjödin M, Westrell-Oskarsson L, Arneborn M, Åkerlind B, Forsgren M. Rubella fortfarande ett problem i Europa- viktigt att gravida har ett skydd. Läkartidningen 2004; 49: 3994-9.

Översikter

1. Cooper LZ, Alford CA. Rubella. In Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant. Remington JS and Klein JO. eds. (2001) 5th ed. WB Saunders, Philadelphia. Sid 347-88.
2. Martin D, Schoub B. Rubella infection in pregnancy. In Congenital and perinatal infections. Prevention, diagnosis and treatment. Newell M-L, McIntyre J. Eds (2000) Cambridge University Press. Sid 83-95.

Långtidsuppföljning av kongenital rubella

1. Grillner L, Forsgren M, Barr B, Böttiger M, Danielsson L. Outcome of rubella during pregnancy with special reference to the 17-24th week of pregnancy. Scand J Infect Dis 1983;15:321-5 Läs abstrakt (PubMed).
2. Noticeboard. Congenital rubella _50 years on. Lancet 1991;337,668.
3. McIntosh ED, Menser MA. A fifty-year follow-up of congenital rubella. Lancet 1992; 340:414-5.Läs abstrakt (PubMed)
4. Forrest JM, Turnbull FM, Sholler GF, Hawker RE, Martin FJ, Doran TT, Burgess MA. Gregg´s congenital rubella patients 60 years later. Med J Aust 2002;177:664-7. Läs abstrakt (PubMed)
5. Arnold JJ, McIntosh ED, Martin FJ, Menser MA. A fifty-year follow-up of ocular defects in congenital rubella: late ocular manifestations. Aust N Z J Ophtahlmol 1994;22:1-6. Läs abstrakt (PubMed)
6. O´Neill JF. The ocular manifestations of congenital infection: a study of the early effect and long-term outcome of maternally transmitted rublle and toxoplasmosis. Trans Am Ophthalmol Soc 1998;96:813-79. Läs abstrakt (PubMed) 

   
   Patogenes

7. Lee JY, Bowden DS. Rubella virus replication and links to teratogenicity. Clin Microbiol Rev.2000;13: 571-87 Läs abstrakt (PubMed)

   
   Epidemiologi

8. Böttiger M, Forsgren M. Twenty years´ experience of rubella vaccination in Sweden. 10 years of selective vaccination (of 12-year-old girls and women postpartum) and 13 years of a general two-dose vaccination. Vaccine 1997;15:1538-44. Läs abstrakt (PubMed)
9. Pebody RG, Edmunds WJ, Conyn –van Spaendonck M, Olin P, Berbers G, Rebiere I et al. The seroepidemiology of rubella in western Europé. Epidemiol Infect 2000; 125:347-57. Läs abstrakt (PubMed) 
10. Cutts FT, Vynnycky E. Modelling the incidence of congenital rubella syndrome in developing countries. Int J Epidemiol 1999;28:1176-84. Läs abstrakt (PubMed)

    
    Diagnostik

11. Frey TK, Abernathy ES, Bosma TJ, Starkey WG, Corbett KM, Best JM, Katow S, Weaver SC. Molecular analysis of rubella virus epidemiology across three continents, North America, Europe and Asia, 1961-1997. J Infect Dis 1998;178;642-50. Läs abstrakt (PubMed)
12. Reef SE, Frey TK, Theall K, Abernathy E, Burnett CL, Icenogle J, McCauley MM, Wharton M. The changing epidemiology of rubella in the 1990s: on the verge of elimination and new challenges for control and prevention. JAMA 2002;287:464-72  Läs abstrakt (PubMed)
13. Bosma TJ, Corbett KM, Eckstein MB, O´Shea S, Vijayalakshmi P, Banatvala JE, Morton K, Best JM. Use of PCR for prenatal and postnatal diagnosis of congenital rubella. J Clin Microbiol 1995; 33:2881-7. Läs abstrakt (PubMed)
14. Revello MG, Baldatini F, Sarasini A, Zavattoni M, Torsellini M, Gerna G. Prenatal diagnosis of rubella virus infection by direct detection and semiquantitation of viral RNA in clinical samples by reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol 1997;35:708-13. Läs abstrakt (PubMed)
15. Katow S. Rubella virus genome diagnosis during pregnancy and mechanism of congenital rubella. Intervirology 1998; 41:163-9. Läs abstrakt (PubMed)

    
    Reinfektion

16. Forsgren M, Sörén L. Subclinical reinfection in vaccinated woman with rubella-specific IgM response during pregnancy and transmission of virus to the fetus. Scand J lnfect Dis 1985;17:337-41. Läs abstrakt (PubMed)
17. Best JM, Banatvala JE, Morgan-Capner P, Miller E. Fetal infection following maternal rubella reinfection:criteria for defining reinfection. Br Med J 1989;299:639-47. Läs abstrakt (PubMed)

    
    Profylax - gammaglobulin

18. Forsgren M, Jorup-Rönström C, Svedmyr A, von Sydow M. Är gammaglobulin vid rubellaexposition under tidig graviditet meningsfylld profylax? Läkartidningen 1976;73:308-11.

    
    Vaccination - effekt

19. Böttiger M. Immunity to rubella before and after vaccination against measles, mumps and rubella (MMR) at 12 years of age of the first generation offered MMR vaccination in Sweden at 18 months. Vaccine 1995;13:1759-62.Läs abstrakt (PubMed)
20. Böttiger M, Forsgren M. Twenty years´ experience of rubella vaccination in Sweden. 10 years of selective vaccination (of 12-year-old girls and women postpartum) and 13 years of a general two-dose vaccination. Vaccine 1997;15:1538-44. Läs abstrakt (PubMed)
21. Peltola H, Davidkin I, Paunio M, Valle M, Leinikki P, Heinonen OP. Mumps and rubella eliminated from Finland. JAMA 2000;284:2643-7. Läs abstrakt (PubMed)
22. Davidkin I, Peltola H, Leinikki P, Valde M. Duration of rubella immunity induced by two-dose measles, mumps and rubella (MMR) vaccination. A 15 year follow-up. Vaccine 2000;18:3106-12. Läs abstrakt (PubMed) 
23. Edmunds WJ, van de Heijden OG, Eerola M, Gay NJ. Modelling rubella in Europe. Epidemiol Infect 2000;125:617-34. Läs abstrakt (PubMed)
24. Pebody RG, Edmunds WJ, Conyn-van Spaendonck M, Olin P, Berbers G, Rebiere I,Lecoeur H, Crovari P, Davidkin I, Gabutti G, Gerike E, Giordano C, Hesketh L,Plesner AM, Raux M, Rota MC, Salmaso S, Tischer A, Valle M, Miller E. The seroepidemiology of rubella in western Europe. Epidemiol Infect 2000;125:347-57. Läs abstrakt (PubMed)

    
    Vaccination-biverkningar

25. Taranger J, Widholm BE. Litet antal biverkningar rapporterade efter vaccination mot mässling-påssjuka-röda hund. Läkartidningen, 1987;284:948-50.
26. Böttiger M, Forsgren M. Twenty years´ experience of rubella vaccination in Sweden. 10 years of selective vaccination (of 12-year-old girls and women postpartum) and 13 years of a general two-dose vaccination. Vaccine 1997;15:1538-44. Läs abstrakt (PubMed)
27. Afzal MA, Minor PD, Schild GC. Clinical safety issues of measles, mumps and rubella vaccines. Bull World Health Organ 2000;78:199-204. Läs abstrakt (PubMed) 
28. Virtanen M, Peltola H, Paunio M, Heinonen OP.Day-to-day reactogenicity and the healthy vaccinee effect of measles-mumps-rubella vaccination. Pediatrics 2000;106:E62. Läs abstrakt (PubMed)
29. Patja A, Makinen-Kiljunen S, Davidkin I, Paunio M, Peltola H. Allergic Reactions to Measles-Mumps-Rubella Vaccination. Pediatrics 2001;107:E27.Läs abstrakt (PubMed) 
30. Patja A, Davidkin I, Kurki T, Kallio MJ, Valle M, Peltola H. Serious adverse events after measles-mumps-rubella vaccination during a fourteen-year prospective follow-up. Pediatr Infect Dis J 2000;19:1127-34.Läs abstrakt (PubMed)
31. Patja A, Paunio M, Kinnunen E, Junttila O, Hovi T, Peltola H. Risk of Guillain-Barre syndrome after measles-mumps-rubella vaccination. J Pediatr 2001;138:250-254. Läs abstrakt (PubMed) 
32. D"Souza RM, Campbell-Lloyd S, Isaacs D, Gold M, Burgess M, Turnbull F, O"Brien E. Adverse events following immunisation associated with the 1998 Australian Measles Control Campaign. Commun Dis Intell 2000 Feb 17;24:27-33. Läs abstrakt (PubMed) 
33. Patrick Olin. Okunskap bakom kritiken av det svenska vaccinationsprogrammet. Medikament 2001; 6: 18-23.
34. Anders Lindberg. Om behovet av att sanda trottoaren. Den framgångsrika preventionens paradox, Medikament 2001;6:16-7.
35. Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:1117

Svenska föreskrifter, informationsblad och vaccinationsstatistik

1. SoFS(M) 1982:13. Socialstyrelsens allmänna råd om diagnostik och förebyggande åtgärder mot rubellainfektion. Läs här
2. Svensk författningssamling SFS 1997:7. Förordning om ändring i smittskyddsförordningen (1989:18 bilaga 1).
3. Information för allmänheten om MPR svenska  olika språk
4. Kunskapsöversikt om vaccinationer för hälsovårdspersonal: Vaccination av barn - Vanliga frågor om säkerhet och effekter. 2001 Läs här
5. Vaccinationsstatistik från barnavårdscentraler gällande barn födda 1999 och 2000. Smittskyddsinstitutet, Avdelningen för epidemiologi. Läs här
6. Vaccinationsstatistik från skolorna 1997/1998 - 2001/2002. Smittskyddsinstitutet, Avdelningen för epidemiologi. Läs här

7. SOSFS 2006:22. Socialstyrelsens föreskrifter om vaccination av barn. Läs här