1. 

Agens

Tick-borne encephalitis (TBE) orsakas av TBE-virus (TBEV), som hör till familjen flaviviridae, där det ingår i genus flavivirus. Idag finns cirka 70 kända flavivirus.

TBEV indelas i en östlig och en västlig variant med 96% aminosyra-homologi, där den västliga är aktuell för svenska och centraleuropeiska förhållanden samt nyligne även en tredje form (Siberian-TBEV).

Släktskap finns med andra flavivirus som orsakar t ex gula febern, japansk encefalit och denguefeber.

TBE-virionen är ett enkelsträngat, höljebärande RNA-virus med en diameter på 40-50 nm. Strukturen hos höljeproteinet (E-proteinet) är kartlagt. E-proteinet svarar för virulensen hos TBEV och inducerar neutraliserande och skyddande antikroppar.
TBEV tas upp i värdcellen genom receptormedierad endocytos. Receptorn är ännu okänd.

2. 

Smittsamhet och spridning i samhället

TBEV tillhör gruppen arbovirus, vilket innebär att virus vanligen överförs av en vektor. För TBEV i Sverige är vektorn fästingen Ixodes ricinus.

Foto: Baxter©

Vid bett av en infekterad fästing överförs TBE-virus direkt med sekret från fästingens spottkörtlar.
Andra kända smittvägar är intag av opastöriserad får-, get- och komjölk. Smitta med mjölk har inte iakttagits i Sverige.

Smitta överförs inte från person till person, en patient som har TBE smittar inte vidare. TBEV är däremot höggradigt infektiöst i laboratoriemiljö.

TBE är endemiskt spridd längs den svenska östkusten från Uppland och söderut främst Sörmland. Högendemiska områden är Stockholms skärgård och trakten kring de östra delarna av Mälaren. Se information från Smittskyddenheten Stockholm, karta sid.5 direktlänk eller www.smittskyddsenheten.nu (sjukdomar/TBE/Information för sjukvården -inklusive karta). Information finns även i en broschyr se direktlänk (eller sök på www. smittskyddsenheten.nu se referenslistan) Enstaka fall av TBE förekommer även på Gotland och Öland. Flera personer har smittats på Åland.
Fall har nyligen uppträtt kring sjöarna Vänern och Vättern och utanför Kungälv och n[gra andra lokalisationer 

Endemiska områden finns i vissa delar av de Baltiska staterna, i Central och Östeuropa (läs vidare här) .

Sjukdomen uppträder i Sverige från april till november med en topp i augusti-september.

Årligen insjuknar och sjukhusvårdas cirka 40-uppemot 200 personer i TBE.  
År 2001 anmäldes mer än 100 fall. 
Sedan 2004 är sjukdomen anmälningspliktig som meningoencefalit. Antalet fall följs också med hjälp av rapportering från landets viruslaboratorier. Kombination av anmälningsplikt och information har gjort att medvetenheten sannolikt är större nu än tidigare. 
2004 noterades 185 mälda fall, det högsta antalet sedan övervakningens början på mitten av 50-talet. Vaksamheten är dock sannolikt större nu än tidigare. Siffran för 2005 ligger på 131 fall, för 2006 163 fall, 2007 187 fall.
Majoriteten har troligen smittats i Sverige, en mindre andel har smittats på Åland och övriga i Tyskland, Polen och Estland.

Fler män än kvinnor drabbas och medianåldern är 42 år. Barn svarar för knappt 8% av fallen.

3. 

Klinisk bild

Det akuta kliniska förloppet vid TBE är väl studerat i en svensk prospektiv undersökning. Efterföljande studier från andra endemiska områden i Europa visar likartad sjukdomsbilder.

Efter en inkubationstid på 7-10(-28) dagar insjuknar patienten med allmänna sjukdomssymtom som huvudvärk, muskelvärk, trötthet och feber. Denna fas varar cirka 4 dygn och innefattar den relativt korta viremifasen. Trombocytopeni och granulocytopeni är då vanligt.

Efter ett fritt intervall på i genomsnitt 8 dygn återinsjuknar 20-30% av de infekterade patienterna ånyo med tecken på infektion i centrala nervsystemet (CNS). För övriga blir sjukdomen abortiv. 

Det bifasiska insjuknandet, som är ett kliniskt kännetecken för meningo-encefalit orsakad av TBEV, ses hos de flesta patienterna (cirka 90%). Förloppet domineras av meningit med encefalit av varierande intensitet. I cirka 10% av fallen förekommer spinalnervspareser. Karakteristiska symtom är kognitiva dysfunktioner samt ataxi. Mortaliteten är låg, 0-1,4%, men sjukdomen kan uppvisa ett långdraget förlopp.

Cirka en fjärdedel av patienterna tillfrisknar helt inom två månader men många patienter (över 40 %) har efter ett år fortfarande besvär av vad som kallas ett post-encefalitiskt syndrom. Sådana besvär kan kvarstå längre tid och i vissa fall bli bestående.

Infektionen förlöper i allmänhet lindrigare hos barn än hos vuxna.

4. 

Infektion hos den gravida kvinnan

Erfarenheterna av infektioner hos gravida är begränsade och rör sig om enstaka fall. Den kliniska bilden avviker ej från den ovan beskrivna.

5. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Såvitt känt finns ingen beskrivning av infektion hos foster eller kongenital smitta. Det finns heller ingenting som talar för en ökad risk för spontanabort eller fosterskador.

6. 

Överföringsrisk

Data saknas angående risk för att infektionen överförs via placenta under viremifasen.

7. 

Laboratoriemetoder

Diagnostik av aktuell TBE sker med serologiska metoder.

Virus kan återfinnas i serum endast under mycket tidigt skede av infektionen innan antikroppsproduktionen startat. Patienten har då vanligen ännu inte sökt vård. I likvor hos patienter med TBE kan virus sällan påvisas under något skede av infektionen. Därför är som regel varken molekylärbiologiska metoder, såsom PCR, eller virusodling aktuella för akut TBE-diagnostik men kan utnyttjas i specialfall.

I första hand används ELISA med s. k. µ-capture teknik för påvisning av TBE specifikt IgM i serum och (i förekommande fall) likvor.

IgM antikroppskoncentrationen är maximal 1-6 veckor efter insjuknandet och sjunker därefter. Efter 1 år återfinns inget eller mycket lite TBE-IgM i serum.
Om TBE IgM är negativ i serum taget vid insjuknandet bör nytt prov tas efter någon till några veckor för TBE IgM och IgG analys.

TBE IgM svar ses även under flera månader efter TBE vaccination. Tag därför alltid reda på om patienten är vaccinerad tidigare och skriv det på remissen

Vid misstanke om vaccinationsgenombrott (TBE-misstänkt klinisk bild hos tidigare vaccinerad individ) diagnostiseras TBE-infektion i CNS genom antikroppsundersökning av serum och likvor för att påvisa intratekal IgM- och IgG antikroppsproduktion med capture ELISA.

Den serologiska diagnostiken kan kompliceras av korsreaktioner med andra flavivirus t.ex. denguefeber eller japansk encefalit. Även vaccination mot gula feber eller japansk encefalit kan störa diagnostiken. Om klinisk misstanke finns om eventuell annan flavivirusinfektion kan TBE-diagnosen fastställas genom att TBE-specifika antikroppar påvisas med neutralisationstest.

Neutralisationtest är också den pålitligaste metoden för att bedöma immunitet hos en individ även om bestämning av TBE IgG med Elisateknik ofta ger vägledning.

8. 

Diagnos av moderns infektion

TBE IgM påvisas i 90-95% av akuta serumprov från TBE patienter och ger direktdiagnos. Se vidare ovan.

Lumbalpunktion bör alltid göras för fastställande av CNS engagemang.

9. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Uppgifter om diagnostik av intrauterin infektion föreligger inte.

Erfarenhet av att diagnostisera TBE hos nyfödda i Sverige saknas för närvarande. Inte heller finns internationella uppgifter att tillgå. Undersökning av barnets eget antikroppssvar av IgM-klass mot TBEV bör vara det lämpligaste sättet att påvisa eventuell infektion hos nyfödda kompletterat med serologisk uppföljning vid 1 års ålder för att spåra eventuell kvarstående TBE specificifik IgG aktivitet, när moderns passivt tillförda antikroppar ej längre finns kvar.

10. 

Profylax

Vid långvarig utevistelse i skog och mark i endemiska områden är vaccination förstahandsprofylax mot TBE-infektion.

Vaccination mot TBE introducerades i Sverige under 80-talet. De vaccin, som finns, är avdödade helvirionvaccin, som framställs genom odling av virus med kycklingembryofibroblaster. Virusinaktivering sker med formalin och värmebehandling. Något levande eller rekombinant vaccin finns inte framtaget ännu.

Två vaccin finns registrerade, dels Vaccin mot TBE® (Baxter) och dels Encepur® (Chiron). Skyddseffekten anges till cirka 95% efter två doser och 98% efter genomgången grundvaccinering med tre doser. Dock finns inte någon modern placebokontrollerad dubbelblindstudie avseende vaccinets effektivitet.

Vaccinationen tolereras väl och rekommenderas till fastboende och sommarboende i särskilda riskområden. Dessutom rekommenderas vaccination till personer som reser till endemiska områden utanför Sverige, exempelvis Åland, Baltikum, vissa länder i central Europa för att vistas mycket i skog och mark. Se vidare information från Läkemedelsverket samt information från smittskyddsenheten i Stockholm.

Överkänslighet mot äggvita och tiomerzal utgör endast en relativ kontraindikation.

Vid graviditet och amning gäller kategori B2. Inget talar för att vaccinet skulle ha fosterskadande potential eller på annat sätt påverka graviditet eller amning negativt men dokumenterad erfarenhet saknas (jämför även INFPREGs vaccinationskapitel).

Smittan är, även i de särskilda riskområdena ganska ovanlig, endast 0,1 till högst någon % av fästingar bär på TBE smitta, i övriga områden sannolikt betydligt lägre andel.
Vaccination av gravid kvinna rekommenderas därför som regel inte. Fertil kvinna, som regelbundet vistas sommartid i TBE riskområden, speciellt om TBE fall inträffat där man bor, bör rekommenderas vaccination i god tid före planerad graviditet.

Risken för fästingbett i miljöer med många fästingar (ofta fuktig gräs- och buskterräng) kan minskas genom heltäckande klädsel. De mörka fästingarna syns bäst på ljusa kläder. Om man sedan synar kroppen och eventuellt duschar och kammar sig kan man bli av med fästingar, som ofta kryper ganska länge innan de biter sig fast. Har man däremot redan blivit fästingbiten hindrar inte ett snabbt avlägsnande av fästingen överföring av eventuell TBE smitta (däremot av Borrelia)

11. 

Terapi

Antiviral terapi verksamt mot TBE finns ej. Behandlingen är symtomatisk. Då sjukdomen har ett långdraget förlopp kan långvarig rehabilitering bli nödvändig.

12. 

Svenska erfarenheter

Någon omfattande kunskap om TBE infektion under graviditet finns ej nationellt eller internationellt. I de enstaka fall som observerats under åren har barnen varit normala utan serologiska tecken på infektion.

13. 

Handläggning

Vid misstänkt TBE under graviditet bör infektionen diagnostiseras serologiskt och CNS-engagemang fastställas. Någon ytterligare åtgärd i form av fosterdiagnostik är ej nödvändig. Ingen indikation för avbrytande av graviditeten föreligger.

För att vinna vidare erfarenhet är bör barnet till kvinna som haft TBE under graviditeten följas kliniskt och serologiskt med provtagning vid 1 års ålder. Fallet rapporteras till INFPREG eller Smittskyddsinstitutets epidemiologiska enhet.

Vid fästingbett i endemiskt område är den prospektiva risken för TBE för den enskilda kvinnan låg; rekommenderas endast observans. Om hon får feber eller andra TBE lika symtom bör provtagning ske.

För prevention mot fästingbett se profylax ovan. Information finns även på apoteken i endemiska områden.

14. 

Referenser

Agens
1.  Heinz F, Mandl C. The molecular biology of tick-borne encephalitis virus. APMIS 1993;101:735-45. Läs abstrakt (PubMed)

Kliniskt förlopp och patogenes:

1.Günther G, Haglund M, Lindquist L, Forsgren M, Sköldenberg B. Tick-borne encephalitis in Sweden in relation to aseptic meningo-encephalitis of other etiology: a prospective study of clinical course and outcome. J Neurology 1997;244:230-8. Läs abstrakt (PubMed)
2.Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in southern Germany 1994-98: a prospective study of 656 patients. Brain. 1999; 122:2067-78. 

3.Tomazic J, Poljak M, Popovic P, Maticic M, Beovic B, Avsic-Zupanc T, Lotric S, Jereb M, Pikelj F, Gale N.The clinical features of tick-borne encephalitis in Slovenia. A study of 492 cases in 1994. Antibiotika monitor. 1996; 12:115-120.
4.      Mickiené A, Laiskonis A, Günther G, Vene S, Lundkvist A, Lindquist L. Tick-borne encephalitis in an area of high endemicity in Lithuania: disease severity and long-term prognosis. Clin Infect Dis. 2002; 35:650-8.
5.      Haglund M, Gunther G. Tick-borne encephalitis--pathogenesis, clinical course and long-term follow-up. Vaccine. 2003;21 Suppl 1:S11-8.
6.      Gelpi E, Preusser M, Garzuly F, Holzmann H, Heinz FX, Budka H. Visualization of Central European tick-borne encephalitis infection in fatal human cases. J Neuropathol Exp Neurol. 2005 Jun;64:506-12

Diagnostik

1.      Günther G, Haglund M, Lindquist L, Sköldenberg B, Forsgren M. Intrathecal IgM, IgA and IgG antibody response in tick-borne encephalitis. Long-term follow-up related to clinical course and outcome. Clin Diagn Virol 1997;8:17-29.
2.      Vene S, Haglund M, Vapalahti O, Lundkvist Å. A rapid fluorescent focus inhibition test for detection of neutralizing antibodies to tick-borne encephalitis virus. J Virol Methods 1998;73:71-5.
3.      Sonnenberg K, Niedrig M, Steinhagen K, Rohwäder E, Meyer W, Schlumberger W, Müller-Kunert E, Stöcker W. State-of-the-art serological techniques for detection of antibodies against tick-borne encephalitic virus. Int J Med Microbiol. 2004; 293, suppl 37: 148-151.
4.      Saksida A, Duha D, Lotri¡c-Furlan S, Strle F, Petrovec M, Av¡si¡c T, Zupanc. The importance of tick-borne encephalitis virus RNA detection for early differential diagnosis of tick-borne encephalitis. J Clin Virol 2005;33: 331–335

Epidemiologi

1.      Årlig statistik från smittskyddsinstitutets epidemiologiska avdelning

2.       Information om fästingöverförd virusorsakad hjärninflammation (TBE) till hälso- och sjukvårdspersonal. Smittskyddsenheten, Stockholms läns landsting. Klicka här eller gå in på www.smittskyddsenheten.nu och sök på TBE och klicka på TBE sjukv 2008. Karta finns på sid. 5  

3.       Tickborne encephalitis in Europe: basic information, country by country. Eurosurveillance, 2004, 8  http://www.eurosurveillance.org/ew/2004/040715.asp
4.      O Donoso Mantke , R Schädler, M Niedrig. Surveillance and outbreak reports. A survey on cases of tick-borne encephalitis in European countries. Eurosurveillance, 2008:13; 17, article 5. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=18848

5.      Göran Günther, Lars Lindquist Editorial .Surveillance of tick-borne encephalitis in Europe and case definition.  Eurosurveillance 2005;10(1), 2-3 http://www.eurosurveillance.org/em/v10n01/1001-221.asp
6.      Svedmyr A, von Zeipel G, Holmgren B, Lindahl J. Tick-borne meningoencephalomyelitis in Sweden. Arch Virusforsch 1958;8:565-76.
7.      Holmgren B, Forsgren M. Epidemiology of Tick-borne encephalitis in Sweden 1956-1989: A study of 1116 cases. Scand J Infect 1990;22:287-95.
8.      Gustafson,R, Svenungsson B. Gardulf A. Stiernstedt G. Forsgren M. Prevalence of Tick-borne encephalitis and Lyme Borreliosis in a defined Swedish population. Scand J Infect dis. 1990; 22:297-306.

Rekommendationer - profylax och vaccination

1.      Information om fästingöverförd virusorsakad hjärninflammation (TBE) till hälso- och sjukvårdspersonal. Smittskyddsenheten, Stockholms läns landsting. Klicka här eller gå in på www.smittskyddsenheten.nu och sök på TBE och klicka på TBE sjukv 2008.   

2.      Lindquist L, Günther G. TBE-vaccinerna är utbytbara - men inte helt. Barn i högriskområden kan också behöva skydd. Läkartidningen 2005;102:2048-9
3.      Socialstyrelsens meddelandeblad nr 20/99. Fästingar som hälsorisk. http://www.sos.se/sos/publ/medblad/mb9920.htm
4.      Behandling av och profylax mot fästingöverförda infektioner. Rekommendationer. Workshop Läkemedelsverket Sept 1999.
ttp://www.lakemedelsverket.se/upload/H%C3%A4lso-%20och%20sjukv%C3%A5rd/behandlingsrek/fastingar.pdf