1. 

Agens

Infektion med Toxoplasma gondii är den vanligaste parasitsjukdomen i Europa. Katten är huvudvärd för parasiten och sprider smittan via sin avföring. Vid primärinfektion avger katten miljontals parasitägg (oocystor) under några veckor. De kan vara infektiösa även efter lång tid i jorden. Smittan sprids genom att djurbeten innehåller katträck och parasiten etablerar sig i djur och människors muskulatur och hjärna. Det är framför allt får, svin och get som infekteras, mycket sällan nötkött. Parasiten destrueras vid uppvärmning >65 grader och vid frysning <-12 grader.

Gravat och saltat kött kan överföra smitta. Tillagning av mat i mikrovågsugn avdödar inte säkert parasiten.

2. 

Smittsamhet och spridning i samhället

Toxoplasma gondii finns i alla länder, men förekomsten av toxoplasmainfektion varierar mycket mellan länder och även inom länder. Toxoplasmos är vanligare i fuktiga och varma klimat än i kalla och torra. I de nordiska länderna är prevalensen av toxoplasmaantikroppar högre i söder än i norr. I Stockholm har seroprevalensen sjunkit de senaste 20 åren från 28% till 10% i åldersgruppen 20-24 år.

Människan smittas av toxoplasmos vid förtäring av rått kött som innehåller parasitcystor, vid förtäring av matvaror (grönsaker, bär, frukt) som är kontaminerade med parasitägg på skalet eller vid kontakt med kontaminerad jord tex. vid trädgårdsskötsel.

3. 

Klinisk bild

Toxoplasmainfektionen är oftast asymtomatisk men diffusa symtom som trötthet, feber, huvudvärk och myalgi kan förekomma. Förstorade cervikala lymfkörtlar ses ibland. Ögonsymptom orsakade av chorioretinit kan uppträda även vid förvärvad postnatal infektion. I en studie anges att mer än 2/3 av alla fall med ögonförändringar pga toxoplasmos är orsakade av förvärvad infektion.
Inkubationstiden är vanligtvis 5-21 dagar. Infektion hos den i övrigt friska icke gravida personen behöver inte behandlas. Genomgången infektion ger livslång immunitet. Det bör dock påpekas att vid immunosuppression tex. vid HIV-infektion eller benmärgstransplantation förekommer reaktivering av toxoplasmainfektionen

4. 

Infektion hos den gravida kvinnan

Symtomen hos den gravida skiljer sig inte från den icke-gravida. En norsk undersökning av ca 120 gravida med primärinfektion visade att ca 1/3 hade lymfadenopati och 1/3 kände sig extremt trötta. Bara 1/4 hade uppsökt läkare under den akuta perioden, dock utan att infektionen hade blivit diagnostiserad.

5. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Infektion tidigt i graviditeten kan leda till spontanabort eller intrauterin fosterdöd. Infektionen kan dock också resultera i neurologiska skador, hörsel- och synnedsättningar hos barnet. Bara 15% av barnen med kongenital toxoplasma infektion brukar ha några igenkännbara symptom i nyföddhetsperioden. Klassiskt kan detta visa sig som hydrocephalus(vattenskalle), intrakraniella förkalkningar och/eller chorioretinit. Obehandlade utvecklar barnen synnedsättningar i olika svårighetsgrader, mental retardation, cp-skador och epilepsi. Intensiv behandling under första levnadsåret har visat sig förbättra prognosen.

De flesta kongenitalt toxoplasmainfekterade barn föds dock symptomfria, men flera studier visar att det finns risk för dessa barn att utveckla komplikationer senare i livet. Störst risk är att barnen får synnedsättningar, som kan inträffa långt upp i tonåren. Det kan dock även finnas en viss risk för neurologiska skador, tex en påverkan på intellektet. Också för dessa barn anser man att prognosen förbättras med intensiv antibiotikabehandling under första levnadsåret.

6. 

Överföringsrisk

Transmissionsrisken i första trimestern anges till 1-10%, i tredje trimestern 70-90%. Under primärinfektionen har den gravida kvinnan en kort period av levande parasiter i blodet och parasiterna kan då kolonisera placenta, som därefter fungerar som en parasitreservoir. Undersökningar talar dock för att fostret blir infekterat under moderns parasitemi.

7. 

Laboratoriemetoder

Primär toxoplasmainfektion diagnostiseras med hjälp av serologiska metoder. På laboratoriet finns olika kommersiella tester som mäter de olika toxoplasmaantikropparna (IgM, IgG, IgA).

IgG påvisas med direkt agglutination, enzymimmuntest (EIA) eller med immunofluoroscensteknik (IFL). IgG- antikroppar kan påvisas hela livet efter genomgången infektion.

IgM och IgA påvisas med immunosorbent agglutinationstest (Toxo-ISAGA), EIA-teknik eller med IFL.

Flera av testerna kan ge ett högt antal falskt positiva svar, varför en kombination av tester bör användas för att ge en klarare bild huruvida primär toxoplasmainfektion har inträffat. Å andra sidan är hög sensitivitet nödvändig för att upptäcka infektionen så tidigt som möjligt.

IgM uppträder vid primärinfektion och försvinner vanligtvis inom loppet av 6 månader. Dock kan man påvisa IgM hos en del personer flera år efter smittotillfället.

Idag används dessutom IgG aviditetstest som kan ge ytterligare information om hur länge det är sedan patienten blev smittad. Låg aviditet talar för nyligen genomgången infektion. Toxoplasma-DNA kan påvisas med PCR-teknik (2 dagar).

För att uppnå ökad känslighet med mikrobiologisk diagnostik används PCR-metoden, med vars hjälp genfragment från patogener kan mångfaldigas och påvisas. Metoden bygger på att syntetiskt DNA, så kallat primer-DNA, basparas till motsvarande gen, i detta fall på Toxoplasma parasitens arvsmassa, varefter ett enzym kopierar det specifika DNA-fragmentet. Detta upprepas i ett antal cykler, varvid antalet kopior av den eftersökta DNA-sekvensen ökar exponentiellt.

Hos T. gondii har framför allt generna p30 och den repeterade B-1 använts för diagnostik. Hög känslighet uppnås i båda PCR-metoderna; <100 fg DNA kan påvisas, vilket motsvarar en enda parasit. Ingen korsreaktion med humant DNA har påvisats. För prover med låg koncentration av parasiter, t. ex amnionvätska, kan ändå falskt negativa reaktioner förekomma. För att minska risken för detta bör dubbelprover (eg. två rör från samma amniocentes) analyseras.

8. 

Diagnos av moderns infektion

Primär infektion under graviditeten påvisas med serokonversion, där ett tidigt taget prov ( tex det s.k. rubellaprovet) är negativt för toxoplasma-IgG medan prov taget senare i graviditeten är IgG-positivt. Påvisning av låg IgG-aviditet samt IgM talar för nyligen genomgången infektion. IgA talar också för färsk infektion. Med analyser av antikroppsaktivitet mot Toxoplasma gondii kan man avgöra om en immunkompetent kvinna har en pågående infektion haft en toxoplasmainfektion nyligen eller för länge sedan -inte haft toxoplasmainfektion Kliniska data vägs in vid bedömningen: fråga patienten om eventuella infektionssymtom och undersök om det finns svullna lymfkörtlar! Genom att kombinera olika metoder kan de flesta frågeställningar som regel besvaras med stor säkerhet. Följande två frågeställningar kan dock bereda svårigheter: - om tecken på nyligen genomgången infektion föreligger i prov som tagits ett par månader in i graviditeten, kan det vara svårt att bedöma om infektionen skett under eller före den aktuella graviditeten. -om första provet tas sent under graviditet kan en infektion tidigt i graviditeten hos en seropositiv kvinna ej uteslutas. Serum taget före graviditetens början ger stora möjligheter att lösa även dessa problemfrågeställningar - mödan att leta fram ett eventuellt frysbevarat screenings serum från tidigare graviditet lönar sig verkligen! Antikroppsanalyser utförs i första hand med analys av toxoplasma-specifik IgG/IgM aktivitet.

Maternell infektion

I. Negativ IgG/IgM Tolkning: Patienten har ej haft infektionen tidigare, och är därför mottaglig för smitta. Åtgärd: Riskinformation Vidare åtgärd: om patienten har utsatts för misstänkt smittrisk inom de två senaste veckorna: tag nytt prov efter 10-14 dagar. a. Serokonversion till andra provet: säkerställd infektion under graviditet om bägge proven tagits efter konception,sannolikt under graviditet om första provet tagits inom 2 månader före konceptionen. b. Patienten fortfarande seronegativ: ingen aktuell infektion. Riskinformation; ev fortsatt serologisk uppföljning!

II. IgG-positiv och IgM-positiv Tolkning: Förenligt med aktuell eller tidigare genomgången infektion. Åtgärd: Föranleder vidare utredning. Obs! Fyndet är ej liktydigt med aktuell infektion - IgM aktivitet kan kvarstå i åratal efter en genomgången infektion. Patienten skall ej ges besked förrän resultat av vidare utredning föreligger. Prov taget före graviditeten är av största värde - positivt IgG-fynd utesluter aktuell infektion! Saknas sådant prov eller om tidigare prov saknar antikroppsaktivitet mot toxoplasmos utreds det aktuella serumprovet med kompletterande analyser (alternativa IgM ev IgA analyser, aviditetstest). Tolkning: Lågavida antikroppar och förekomst av IgM/IgA talar för aktuell infektion. Kliniska symtom förenliga med toxoplasmos ökar sannolikheten. Högavida antikroppar talar emot aktuell infektion. Diskussion i varje enskilt fall mellan insändande läkare och laboratorium för att avgöra risk för aktuell infektion och vidare åtgärder.

III. IgG-positiv och IgM-negativ Tolkning: Patienten har haft infektion tidigare, aktuell infektion inom de sista 3 månaderna osannolik. Prov taget sent under graviditeten: IgG-värdet sammanställs med provtagnings-tidpunkten i graviditeten, - tidigare prov före graviditen är av stort värde. Fynd av IgG i prov före graviditeten utesluter aktuell infektion.

IV. IgG-negativ och IgM-positiv Tolkning: Kan vara falsk reaktion eller pågående toxoplasmainfektion. Åtgärd: Nytt prov 2-3 veckor senare för förnyad analys. a. Stegrad IgM-aktivitet och nytillkommen IgG-aktivitet av låg aviditet talar för aktuell infektion. b. oförändrad IgM-aktivitet utan IgG-aktivitet talar för ospecifik aktivitet. Patienten har sannolikt ej genomgått toxoplasmainfektion. Riskinformation, uppföljning om fortsatt exposition för toxoplasma misstänks eller är uppenbar. Fosterinfektion diagnostiseras genom amniocentes och påvisning av toxoplasma-parasiter eller toxoplasma-DNA i amnionvätska. Allmänt: Specifik terapi kan modifiera ändring av IgG-titer. Anmärkning: Svenska laboratorier använder även aviditetstest för att ytterligare konfirmera aktuell infektion.

9. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Uppträder infektionen under graviditetenkan prenatal diagnostik utföras  för att avgöra om fostret är smittat. Påvisning av parasiter i amnion talar för fetal infektion. Parasiten påvisas med hjälp av PCR-teknik. Diagnostik av toxoplasmos hos ett nyfött barn kan bereda svårigheter då maternellt IgG förs över placenta och kan dölja barnets egenproduktion av IgG. Toxo-IgM och/eller toxo-IgA är bara positiv hos ca 50%-70% av de nyfödda infekterade barnen. Det kan därför i vissa fall ta upp till 1 år innan diagnosen kan bekräftas eller avskrivas. Av och till är det möjligt att påvisa parasiten med PCR-teknik i barnets blod. Goda uppföljningsmaterial som anger träffsäkerheten finns ännu inte. Ultraljudsundersökning av hjärnan hos fostret/barnet bör göras vid infektionsmisstanke. Fynd av intracerebrala förkalkningar och ev. vidgade ventriklar talar för kongenital toxoplasmos. Ibland ses hepatomegali och ascites samt förtjockad placenta.

Ögonläkareundersökning skall göras på det nyfödda barnet.

Indikation för amniocentes: (fostervattenprov) Amniocentes för DNA-analys i amnionvätska är indicerat om resultat av serologisk undersökning hos modern säkerställer eller visar misstanke på aktuell toxoplasma-infektion under graviditeten. Amniocentes bör utföras så snart som möjligt, dock tidigast i 14:e graviditetsveckan. Provtagning vid misstänkt intrauterin toxoplasmos: Minst 2-5 ml amnionvätska helst fördelat i två rör är adekvat för PCR-analys. Provet bör sändas i rumstemperatur så att det kan omhändertas av laboratorium snarast möjligt. Förvarna laboratoriet per telefon eller fax redan när amniocentesen planeras. Om prov tas under helg/sen kväll förvaras provet i kylskåp och sänds så att det anländer så tidigt som möjligt påföljande arbetsdag. Förvarna laboratoriet när provet sänds!

Övrig provtagning: 2-5 ml EDTA-blod från modern för DNA-analys med PCR-metoden. Bör om möjligt skickas samma dag som provtagning sker. Om provet tas under helg/sen kväll förvaras provet i kylskåp och sänds så att det anländer så tidigt som möjligt påföljande arbetsdag.

Kongenital infektion-Laboratoriediagnostik

I.Under första levnadsåret Infektion hos barnet diagnostiseras genom påvisning av

-IgM och/eller IgA i barnets serum

-toxoplasma DNA i barnets vita blodkroppar (PCR)

-kvarstående IgG antikroppar, när moderns passivt överförda antikroppar försvunnit.

Navelsträngsblod kan användas. Risk för kontamination med moderns blod finns men kan minskas genom att provet tas genom punktion av en avtorkad navelsträng. Tag alltid prov på modern för samtidig analys. Positivt utfall av antikroppar (IgM, IgA) hos barnet men ej hos modern: Barnet är infekterat.

Åtgärd: Följ barnet serologiskt vid 3, 6, 9 och 12 mån ålder. Om antikroppsaktivitet kvarstår hos barnet, när moderns passivt överförda antikroppar (IgG) försvunnit bekräftar detta att barnet är infekterat. Positivt utfall hos mor och barn (IgG, IgM, IgA): tag nytt prov på barnet för att säkerställa det positiva fyndet. Om IgM och IgA antikroppar påvisats bör behandling inledas. Följ barnet serologiskt vid 3, 6, 9 och 12 mån ålder. Om IgG antikropps-aktivitet kvarstår hos barnet, när moderns passivt överförda antikroppar (IgG) försvunnit bekräftar detta att barnet är infekterat. Vid negativt utfall av IgM och IgA antikroppar hos barnet är kongenital infektion mindre sannolik men ej utesluten. Åtgärd: Följ barnet med serumprov för IgM/A/G -analys vid 3, 6, 9 och 12 månader om modern har en säkerställd eller sannolik infektion. Kvarstående antikropps-aktivitet visar att barnet är infekterat. Positiv PCR analys av EDTA blod från barnet talar för kongenital infektion.

II. Barn över 1 år Positiv IgG-test talar för genomgången toxoplasmos. Den kongenitala karaktären kan ej fastställas utan tillgång till maternellt sera taget före/under aktuell graviditet eller genom analys av anti-toxoplasma specifikt IgM/IgA av blod taget från barnet i nyföddhetsperioden s.k. PKU-lapp. Även PCR analys av toxoplasma DNA kan försökas. Positivt utfall konfirmerar diagnosen kongenital toxoplasmos. PKU lappar tas på alla barn i landet och arkiveras på Karolinska Universitetssjukhus, Huddinge i 20 år. Kontakta Parasitlab, Karolinska Universitetssjukhus, Huddinge. Skriftligt tillstånd till undersökningen från föräldrarna erfordras. Positiva IgM, IgA och IgG-test talar för aktuell förvärvad infektion. Negativt IgM, IgA, IgG-test talar för att patienten ej har eller har haft toxoplasmos. Kongenital infektion osannolik.

10. 

Profylax

Primär profylax bygger på god hand- och mathygien. Följande råd kan förhindra infektion hos den gravida:

• Undvik att äta rått eller otillräckligt tillagat kött (framför allt från svin och får). Kokning, stekning (mer än 65 grader) och frysning (-12 grader) dödar parasiten
• Skölj frukt, bär och grönsaker före servering
• Undvik kontakt med kattavföring
• Använd handskar vid trädgårdsarbete
• Tvätta köksknivarna efter kontakt med kött
• Undvik rått och otillräckligt tillagat kött, osköljda grönsaker och frukt samt kattkontakt vid utlandsresa

Sekundär profylax med serologisk screening av den gravida kvinnan kombinerat med fetal diagnostik och behandling av primärt smittade gravida används i  bland annat Frankrike och Österrike. I dessa länder har förekomsten av kongenital toxoplasmos minskat avsevärt efter införandet av prenatal screening. I dessa länder är dock toxoplasma infektion mer utbredd än i Norden. Å andra sidan är andelen immuna bland gravida kvinnor högre än i Norden.

I bland annat New England, Danmark och Polen har man försökt med en annan screeningmodell. Man identifierar de kongenitalt infekterade barnen med hjälp av analys av IgM på de s.k. PKU-korten. Infekterade barn insättes på behandling.

11. 

Terapi

En kombinationsbehandling med antimalaria-medicinen pyrimetamin och sulfonamid har hittills varit "the drug of choice" i behandlingen av toxoplasmainfektion. Båda angriper parasitens folinsyresyntes. Även värdens folinsyreproduktion påverkas varför folinsyra skall ges under behandlingen. Man har inte kunnat visa någon säker teratogen effekt av pyrimetamin men preparatet skall ej ges under första trimestern. Denna kombinationsbehandling används både vid fetal infektion (ges då till modern) och till det nyfödda infekterade barnet.Ett alternativt läkemedel är spiramycin, en makrolid som påverkar parasitens proteinsyntes, koncentreras till placenta men penetrerar dåligt till foster och till CNS. Detta preparat kan tryggt ges hela graviditeten men är mindre effektivt än kombinationsbehandling. Vid säker primärinfektion under graviditeten och fetal infektion rekommenderar WHO behandling med pyrimetamin-sulfa omväxlande med spiramycin. En ny europeisk multicenterstudie av 144 gravida som serokonverterade visade en transmissionsfrekvens på 44%, dvs 64 infekterade barn. Komplikationer sågs hos 19 barn, varav 9 hade allvarliga sequele vid 1års ålder. Antiparasitbehandling (spiramycin) under graviditet hade en signifikant effekt på prognosen för barnet. Ju tidigare behandlingen sattes in efter moderns insjuknande, ju färre komplikationer sågs hos barnet. Allvarlig sequele vid 1 års ålder reducerades 7 gånger av behandling under graviditet. Det är dock fortfarande inte klart i vilken utsträckning behandling under graviditeten förbättrar prognosen för det kongenitalt smittade barnet, kommer man in tidigt har det sannolikt effekt. Alla infekterade barn, symtomatiska och asymtomatiska ,bör behandlas efter födelsen, längden på behandlingen varierar i olika länder.Behandlingen kan inte påverka redan uppkomna skador men kan påverka utvecklingen av ytterligare skador.

Behandling av gravid kvinna med misstänkt eller säkerställd toxoplasmainfektion;

Vid misstanke om infektion:

Om konfirmerande tester talar för fetal infektion: 

Starta kombinationsbehandling med:

•  Sulfadiazin kan erhållas efter ansökan om licens. Gör på följande sätt: skicka en rekvisition (eller ett recept) tillsammans med licensmotivering till apoteket. Anteckna om det är brådskande. Apoteket kan då begära förhandsbesked från Läkemedelsverket och läkemedlet finns då tillgängligt på dagen eller inom något dygn.Uppgifter för licensmotivering: Preparatnamn (Sulfadiazin), substans (sulfadiazin), tillverkare (Heyl), läkemedelsform (tabletter), styrka (500 mg), förpackning (30 st).Rekommenderad behandling: * 50-100 mg/kg/dag upp till 3 g/dag under 3 veckor kombinerat med pyrimethamin, omväxlande med 3 veckors behandling med enbart spiramycin.
• Pyrimetamin (Daraprim®, Glaxo Wellcome)erhålles efter ansökan på licens (se punkt 1). Uppgifter för licensmotivering: Preparatnamn (Daraprim), substans (pyrimetamin), tillverkare (Glaxo Wellcome), läkemedelsform (tabletter), styrka (25 mg) Rekommenderad behandling: *25 mg/dag (= 1 tablett dagligen) i 3 veckors intervall enligt ovan. OBS! Kontrollera trombocyter och vita blodkroppar vid behandlingsstart och en gång per vecka under de två första veckorna därefter var 14:e dag.
• Folinsyra  (Isovarin®, Lederle): 3-10 mg/dag (1 tablett = 7.5 mg) i 3 veckors intervall enligt ovan.

Denna behandling syftar till att minska toxoplasmainfektionens skadande effekt på fostret.

Läkemedelsinformation

• Spiramycin: tillhör erytromycingruppen (makrolider).Graviditet: kategori A. Passerar placenta men någon fosterskadande effekt har ej kunnat påvisas vid behandling i terapeutiska doser.Biverkningar:gastrointestinala (illamående, kräkningar, diarré).
• Sulfadiazin: en kortverkande bakteriostatisk analog till para-amino benzoesyra, motverkar folsyrasyntesen.Kontraindikationer: överkänslighet mot sulfa. Njur- och leverinsufficiens. Akut porfyri. Glukos-6-fosfat dehydrogenas brist.Graviditet: generellt avrådes från behandling under graviditetens tredje trimester pga risken för kernikterus hos det nyfödda barnet. Detta får dock vägas mot risken för fosterskadande effekt av toxoplasmosinfektion om man avstår från behandling. Inga kända övriga fosterskadande effekter.Biverkningar: gastrointestinala vanligast. Den allvarliga överkänslighetsreaktionen erytema multiforme (Steven-Johnson´s syndrom) är mycket ovanlig.
• Pyrimetamin: folsyraantagonist.Graviditet: kategori B:3. Kan interferera med folsyrametabolismen och orsaka folsyrabrist-relaterade fosterskador och fosterdöd. Pga dess teratogena effekter bör behandling under graviditetens första 16 veckor undvikas. Vid rekommenderad dosering och samtidigt tillförd folinsyra är behandling under resterande graviditet inte kontraindicerad.Biverkningar: dokumentation saknas! Exantem vanligast.Interaktion: riskerar att ytterligare undertrycka folsyrametabolismen vid behandling med andra folsyraantagonister (sulfadiazin!) och risk för utveckling av megaloblastisk anemi. Folinsyra bör därför alltid tillföras för att förhindra benmärgsdepression.
• Folinsyra: är ett formylderivat av folsyra och användes för att upphäva verkan av folsyraantagonister.Graviditet: kategori A.Biverkningar: sällsynta (allergiska reaktioner, feber).

Preparatval

12. 

Svenska erfarenheter

Prevalensen av toxoplasmaantikroppar hos gravida i Sverige har under de senaste årtiondena minskat påtagligt. I en studie har man analyserat PKU-kort för toxo-IgG och toxo-IgM på alla nyfödda i Stockholm och Skåne (1997-1998) under 16 månader i Stockholm och 15 månader i Skåne. Närmare 41000 PKU-kort har undersökts och vid fynd av IgG o/e IgM har man analyserat moderns sk rubellaprov för toxoplasmaantikroppar samt vid behov IgG-aviditet. Vid maternell serokonversion följs barnet 1 år. I denna studie ser man en seroprevalens hos gravida på ca 14% i Stockholm och 25% i Skåne. Tre barn med kongenital toxoplasmos har diagnosticerats. Barn med kongenital toxoplasmos insättes på behandling under 1 år.

13. 

Handläggning

Se ovan.

14. 

Referenser

1. Remington JS; Toxoplasmosis. In Remington JS, Klein JO, eds. Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant. 4^th.ed.pp 140-267. Philadelphia, WB Saunders Company.

2. Stray-Pedersen B. Toxoplasmosis in pregnancy. Ballières V Clinical Obstetrics and Gynecology. 1993:7:107-135.

3. Forsgren M, Ljungström I et al. Toxoplasma antibodies among pregnant women in Stockholm in 1969, 1979 and 1987. Lancet 1991: 337: 1413-14.

4. Kapperud G, Jenum PA, Stray-Pedersen B, Melby KK, Eskild A, Eng J. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Results of a prospective case-control study in Norway. American Journal Epidemiol. 1996: 144: 405-412.

5. Jenum PA, Kapperud G, Stray-Pedersen B, Melby KK, Eskild A, Eng J. Toxoplasma gondii antibodies among pregnant women in Norway. Epidemiol Infect. 1998 Feb;120(1):87-92.

6. Desmonts G, Couvreur J. Toxoplasma Congenitale. Etude prospective de l"issue de la grosesse chez 542 femmes atteintes de toxoplasmose acquise en cour de la gestation. Ann Pediatr 1984: 31: 805-809.

7. Foulon W, Villena I, Stray-Pedersen B et al. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy; Impact on fetal transmission and childrens sequelae, A multicentre study. Am J Obstet Gynecol 1999 Feb;180(2 Pt 1):410-5

8. McAuley J, Boyer KM, Patel D et al. Early and longitudinal evaluations of treated infants and children and untreated historical patients with congenital toxoplasmosis. Clin Infect Dis 1994; 18; 38-72.

9. Couvreur J, Desmonts G, Tournier et al. Study of a homogeneous series of 210 cases of congenital toxoplasmosis in infants aged 0 to 11 months detected prospectively. Ann Pediatr 1984; 31; 815-819.

10. Koppe JG, Loewer-Sieger DM, Roever-Bonnet H. Results of 20-years follow up of congenital toxoplasmosis. Lancet 1986; Feb 1; 254-256.

11. Roberts T, Frenkel JK. Estimating income losses and other preventable costs caused by congenital toxoplasmosis in people in the United States. JAVMA 1990; 196; 2; 249-256.

12. Sever JL, Ellenberg JH, Ley AC. Toxoplasmosis, maternal and pediatric findings in 23000 pregnancies. Pediatrics 188; 82; 181-192.

13. Jenum PA, Stray-Pedersen B, Gundersen A-G. Improved diagnosis of primary toxoplasma gondii infection in early pregnancy by determination of antitoxoplasma immunglobulin G avidity. J Clin Microbiol 1997; 35; 1972-1977.

14. Hohlfeld J, Daffos F, Thulliez P et al. Outcome of pregnancy and infant follow up after in utero treatment. J Pediatr 1989; 115; 765-769.

15. Foulon W et al. Evaluation of the possibilities for preventing congenital toxoplasmosis. Am J Perinatal 1994; 11; 57-62

16. Daffos F, Forestier F, Capella -Pavlovsky M et al. Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N Engl J Med 1988; 318; 5; 271-275.

17. Lappalainen M, Koskela P, Hedman K et al. Incidence of primary toxoplasma infection during pregnancy in Southern Finland. Scand J Infect Dis 1992; 24; 97-104.

18. Lebech M, Andersen O, Christensen NC et al.  Toxoplasma gondii in Denmark. Feasibility of neonatal screening for toxoplasma infection in the absence of prenatal treatment. Danish Congenital Toxoplasmosis Study Group. Lancet 1999 May 29;353(9167):1834-7.

19. Stray-Pedersen B, Jenum P. Economic evaluation of preventive programmes against congenital toxoplasmosis. Scand J Infect Dis 1992; Supp 84; 86-96.

20. Gilbert R, Stanford MR. Is ocular toxoplasmosis caused by prenatal or postnatal infection? Br J Ophthalmol. 2000 Feb;84(2):224-6.

21. Ambroise-Thomas P, Petersen E. Congenital toxoplasmosis- Scientific background, clinical management and control. Springer Verlag France, Berlin, Heidelberg 2000.

22. Naessens A, Jenum PA, Pollak A, Decoster A, Lappalainen M, Villena I, Lebech M, Stray-Pedersen B, Hayde M, Pinon JM, Petersen E, Foulon W. Diagnosis of congenital toxoplasmosis in the neonatal period: A multicenter evaluation. J Pediatr 1999 Dec;135(6):714-9.

23. Foulon W, Pinon JM, Stray-Pedersen B, Pollak A, Lappalainen M, Decoster A, Villena I, Jenum PA, Hayde M, Naessens A. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: a multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):843-7.

24. Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E, Peckham C, Gilbert R. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet 1999 May 29;353(9167):1829-33.

25. Wallon M, Liou C, Garner P, Peyron FCongenital toxoplasmosis: systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy. BMJ 1999 Jun 5;318(7197):1511-4.

26. Paul M, Petersen E, Pawlowski ZS, Szczapa J. Neonatal screening for congenital toxoplasmosis in the Poznan region of Poland by analysis of Toxoplasma gondii-specific IgM antibodies eluted from filter paper blood spots.Pediatr Infect Dis J 2000 Jan;19(1):30-6.

27. Petersson K, Stray-Pedersen B, Malm G, Forsgren M, Evengård B. Seroprevalence of Toxoplasma gondii among pregnant women in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 824-829.

28. Evengård B, Petersson K, Engman M-L, Wiklund S, Ivarson S A, Teär-Fahnehjelm K, Forsgren M, Gilbert R, Malm G. Low incidence of toxoplasma infection during pregnancy and in newborns in Sweden. Epidemiol. Infect. 2001; 127: 121-127.Läs abstrakt (PubMed)

29. Gilbert R, Dunn D, Wallon M, Hayde M, Prusa A, Lebech M, Kortbeek T, Peyron F, Pollak A, Petersen E. Ecological comparison of the risks of mother-to-child transmission and clinical
    manifestations of congenital toxoplasmosis according to prenatal treatment
    protocol. Epidemiology and Infection 2001; 127: 113-120.

30. Gilbert R, Gras L. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. BJOG. 2003 Feb;110(2):112-20.Läs abstrakt (PubMed)

31. Romand S, Chosson M, Franck J, Wallon M et al. Usefulness of quantitative polymerase chain reaction in amniotic fluid as early prognostic marker of fetal infection with Toxoplasma gondii. Am J Obstet Gynecol. 2004 Mar;190(3):797-802. Läs abstrakt (PubMed)

32. Gilbert RE, Gras L, Wallon M, Peyron F et al. Effect of prenatal treatment on mother to child transmission of Toxoplasma gondii: retrospective cohort study of 554 mother-child pairs in Lyon, France. Int J Epidemiol. 2001 Dec;30(6):1303-8. Läs abstrakt (PubMed)

33. Gras L, Gilbert RE, Ades AE, Dunn DT. Effect of prenatal treatment on the risk of intracranial and ocular lesions in children with congenital toxoplasmosis. Int J Epidemiol. 2001 Dec;30(6):1309-13. Läs abstrakt (PubMed)

34. Wallon M, Kodjikian L, Binquet C, Garweg J et al. Long-term ocular prognosis in 327 children with congenital toxoplasmosis. Pediatrics. 2004 Jun;113(6):1567-72. Läs abstrakt (PubMed)

35. Breugelmans M, Naessens a; Foulon W. Prevention of toxoplasmosis during pregnancy--an epidemiologic survey over 22 consecutive years. J Perinat Med. 2004;32(3):211-4. Läs abstrakt (PubMed)

Petersen, E. Toxoplasmosis.

Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Jun;12(3):214-23. Epub 2007 Feb 23. Review.

Gras L, Wallon M et al. Association between prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: a cohort study in 13 European centres.Acta Paediatr. 2005 Dec;94(12):1721-31.

SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients" data.Lancelet.2007 Jan 13;369(9556):115-22.

Prevention of Congenital Toxoplasmosis: A European Consensus initiative on the state-of-the –science .Klicka här

Kieffer, Wallon, Garcia, Thulloez. Risk factors for retinochorioditis. Ped Inf Dis J 2008 Jan;27 (1) : 27-32.

Tan HK, Schmidt D, Stanford M et al. Risk of visual impairment in children with congenital toxoplasmic retinochoroiditis.Am J Ophtahalmol 2007 Nov; 144 (5):648-653.

Phan, Kasza, Remington et al. Longitudinal  study of new eye lesions in treated congenital toxoplasmosis. Ophthalmology 2008 Mar; 115 (3) 553-559.