1. 

Inledning

Att ta ställning till om ett vaccin skall ges under graviditet fordrar en sedvanlig bedömning av nytta och risker.

Nyttan är uppenbar – att skydda den gravida kvinnan mot befarad smitta och infektion.
Vaccination av en gravid kvinna kan ibland även rekommenderas för att skydda hennes spädbarn mot infektion.  

Riskerna vid vaccination är små. Men även om en gravid kvinna inte har större benägenhet att reagera med biverkningar på vaccination är exempelvis en vaccinrelaterad feberreaktion inte önskvärd. Även mycket sällsynta komplikationer som anafylaktisk reaktion till följd av vaccination kan medföra risk för moder och barn.
Andra faktorer bör också vägas in. Även om riskerna med vaccin till gravida anses så gott som försumbara så finns ändå risken för att modern till ett barn som inte föds helt friskt förebrår sig (och den som ordinerat vaccinet) över vaccinationen och undrar vad som hänt om inte vaccinet givits.
Om inte vaccinernas ofarlighet är absolut säkerställd bör alltså vaccinationer under graviditet ges ytterst restriktivt.
Detta gäller exempelvis levande vaccin. Även om inget levande vaccin (se nedan) visat sig medföra ökad risk för fosterskador är sådana vacciner oftast kontraindicerade. Uppföljningsmaterial och långvarig klinisk erfarenhet har dock visat att risken vid vaccination av gravid kvinna är mycket låg eller obefintlig. Om sådant vaccin givits till kvinna som visar sig vara gravid vid vaccinationstillfället eller om graviditet påbörjats inom 3 månader efter vaccination utgör det därför ALDRIG abortindikation. Avbrytande av graviditeten behöver inte övervägas.

Vaccin, som inte bör ges till den gravida kvinnan, kan ändå användas för att  minska smittrisken till den gravida kvinnan genom vaccination av partner, barn eller andra individer i den nära omgivningen

I praktiken kan vaccin indelas i 4 grupper inför övervägande av vaccination av gravid kvinna:
1. Vaccin som aldrig skall ges
2. Vaccin som är onödiga att ge just under graviditet
3. Vaccin som endast ges vid reell smittrisk
4. Vaccin som kan ges utan hänsyn till graviditeten

Alla immunglobuliner inklusive gammaglobulin kan ges på vanlig indikation.

2. 

Aktuell information om vaccinationer

Uppgifter på Svenska schemat för barnvaccinering finner du på BVC- vaccin program 

Vad socialstyrelsen rekommenderar finner du på Socialstyrelsens rekommendationer  

Aktuell information om allmänna vaccinationsindikationer i olika länder finner Du på  WHO allmänna vaccinations indikationer , se även aktuellt kapitel på INFPREG och i FASS.

Annan närliggande information såsom malariaprofylax, se aktuellt kapitel på INFPREG.

3. 

Vaccin som är onödiga att ge just under graviditet

Vaccin mot TBE.

Vaccin mot TBE är ett avdödat virusvaccin som bedöms som ofarligt att ge under graviditet. Vi anser dock att risken för TBE infektion så gott som alltid är så låg att vaccinering kan skjutas upp till efter förlossningen.

Vaccin mot hemofilus influenzae

Vaccin mot hemofilus influenzae är ett inaktiverat s.k. konjugatvaccin där sockerarter från bakteriens kapsel kopplats till ett bärarprotein som hämtats från något annat väl utprövat vaccin. Vaccinet ges så gott som aldrig till vuxna eftersom infektion med kapselförsedda hemofilus influenzae företrädesvis har drabbat barn och behöver i praktiken aldrig ges till gravida.

Vaccin mot pertussis

Vaccin mot pertussis är aldrig indicerat vid graviditet även om antikroppar mot pertussis passerar placenta och skyddar ett nyfött barn mot detta. Förklaringen är enkel-dessa antikroppar interfererar med den första dosen pertussisvaccin i barnvaccinationsprogrammet. Symtom i form av hosta efter pertussis exposition behandlas istället med antibiotika

4. 

Vaccin som aldrig skall ges under graviditet

1, Levande vaccin

• Vaccin mot mässling, påssjuka, röda hund som kombinationsvaccin (MPR) eller varje agens för sig (monovalent vaccin) ska inte ges till gravida. De som vaccineras skall inte heller bli gravida inom en månad efter vaccination. Även om vaccinet är kontraindicerat finns inga rapporter om fosterskador när vaccinet givits accidentellt (se också avsnitt om rubella och mässling under graviditet)
• Vaccin mot vattkoppor (Varilrix) är också ett levande virusvaccin med samma kontraindikationer och samma handläggningsprinciper som ovan (se också avsnitt om varicella under graviditet).

2, Levande vaccin som är kontraindicerade under graviditet men som på grund av  indikationsområdet aldrig blir aktuellt att ge till gravida

• Vaccin mot rotavirus: Vaccinet enbart godkänd till barn mellan 6-24 veckors ålder (Rotarix) respektive 6-26 veckors ålder (RotaTeq).
• Vaccin mot herpes zoster (bältros) (Zostavax): Enbart godkänt för personer från 60 års ålder.

3,Nya avdödade vacciner där erfarenheten av vaccination under graviditet är så knapphändiga att vaccin aldrig skall ges till gravida innan mer erfarenhet finns att tillgå. En rekommendation om att   kvinnan inte skall bli gravid inom en månad efter vaccination är lämplig:

• Vaccin mot humant papillomvirus (HPV) (Gardasil, Cervarix). Nyttan är dessutom begränsad eftersom vaccinerna bör ges före sexualdebut.
• Vaccin mot japansk encefalit (Ixiaro). Vaccinet är ännu inte tillräckligt studerat för att användas till gravida.

5. 

Vaccin som endast ges vid reell smittrisk

1. Vaccin mot tuberkulos (BCG)
Levande försvagade bakterier som adapterats för humant bruk. Kan tänkas användas i specialfall t.ex. om en gravid kvinna exponeras för TBC i hemmiljö eller i samband med längre vistelse (bosättning) i länder med hög risk för tuberkulos.

2. Vaccin mot gula febern
Vaccin mot gula febern innehåller levande försvagade virus och är därför i princip kontraindicerat. Om en gravid ändå reser till ett område med pågående epidemi av gula febern skall man ändå ge vaccin.

3. Vaccin mot pneumokocker
Vaccin mot pneumokocker är ett avdödat vaccin som består av sockerarter från bakteriernas kapsel. Vaccinet kan inte anses väl utprövat till gravida och skall därför bara ges i undantagsfall till ovaccinerade gravida som tillhör en definitiv riskgrupp för att insjukna i invasiv pneumokocksjukdom (se socialstyrelsens författningssamling SOSFS 1994, 26)

5. Vaccin mot rabies
Vaccin mot rabies är ett avdödat virusvaccin som inte är tillräckligt utprövat till gravida för att användas som preexpositionsprofylax.
Vaccinet kan och måste däremot användas på vanliga indikationer som postexpositionsprofylax där riskbedömningen blir helt annorlunda.

6. Vaccin mot hepatit B
Vaccin mot hepatit B är ett avdödat virusvaccin som enbart innehåller delar av virus yta. Gravida som inte har eller tidigare har haft hepatit B och som löper särskilt risk för att exponeras under graviditet (ex. smittsam sexualpartner) eller som utsatts för blodsmitta kan vaccineras. Kan även ges som kombinationsvaccin mot hepatit A och B.

7. Vaccin mot japansk encefalit
Sedan länge finns ett avdödat virusvaccin mot japansk encefalit som bland annat används i stora befolkningsgrupper i Asien. Trots detta anses inte vaccinet vara helt tillfredsställande dokumenterat för användning vid graviditet. Detta leder till att vi bara rekommenderar vaccination för de gravida resenärer som åker till ett område med pågående epidemi. Ett nyutvecklat vaccin (Ixiaro) är ännu inte tillräckligt väl studerat för att använda till gravida.

8. Vaccin mot meningokockinfektion
Vaccin mot meningokockinfektion är ett avdödade vacciner som antingen består av sockerarter från bakteriernas kapsel (polysackaridvacciner) eller vacciner där samma sockerarter kopplats till en bärarmolekyl (konjugatvaccin). Vaccinerna är inte tillräckligt väl utprövade för användning till gravida men kan ges någon enstaka gång inför resa till område med pågående epidemi

9. Vaccin mot tyfoid
Vaccin mot tyfoid finns både i form av ett levande vaccin med försvagade bakterier som ges oralt och ett avdödat vaccin av samma typ som pneumokockvaccin och meningokockvaccin. Båda två kan enligt fabrikanterna ges till gravida som löper större risk att insjukna i tyfoidfeber men vi rekommenderar i första hand det avdödade vaccinet.

6. 

Vaccin som kan ges utan hänsyn till graviditet

1. Vaccin mot polio, tetanus och difteri Är synnerligen väl utprövade och kan utan risk ges till gravida på vanliga indikationer.
2. Vaccin mot influensa Gravida kvinnor som tillhör riskgrupper (främst patienter med kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom; i synnerhet de med hjärtsvikt och nedsatt lungfunktion) ska vaccineras inför en epidemi oavsett tidpunkten i graviditeten. Inför en influensasäsong kan man också vaccinera friska gravida kvinnor, förslagsvis efter graviditetsvecka 16. En sådan vaccination ger både skydd åt moder och det nyfödda barnet via antikroppar som passerar placenta.
3. Vaccin mot kolera Innehåller dels avdödade kolerabakterier, dels en subenhet av koleratoxinet som är så gott som identisk med den subenhet som orsakar LT-ETEC diarré. Även om vaccinet inte har använts i stor omfattning till gravida talar allt för att preparatet är ofarligt för gravida. Nyttan av vaccinet är större till denna grupp av resenärer eftersom allvarlig diarré hos modern också kan påverka graviditeten negativt.
4. Vaccin mot hepatit A Vaccin mot hepatit A är ett avdödat virusvaccin som nu har använts i så stor omfattning att risken med vaccinering under graviditet måste betraktas som försumbar. Vaccinering mot hepatit A har övervägande fördelar mot att ge gammaglobulin. Om reell smittrisk med hepatit B samtidigt föreligger kan kombinationsvaccin mot hepatit A och B ges (jämför ovan).

7. 

Vaccinationer inför planerad graviditet

1. Inaktiverade vacciner. Inga inaktiverade vacciner anses kontraindicerade inför planerad graviditet.
2. Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund. Levande MPR vaccin (vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund) har inte visat sig orsaka någon fosterskada men av teoretiska skäl bör graviditet undvikas en månad efter vaccination, framförallt beroende på att vaccin mot röda hund ingår i kombinationen.
3. Vaccin mot varicellae Vaccin mot varicellae har inte visat sig orsaka någon fosterskada men av teoretiska skäl bör graviditet undvikas en månad efter vaccination.
4. Vaccin mot gula febern. Vaccin mot gula febern har i mycket sällsynta fall orsakat spontanabort och kan teoretiskt sett vara skadligt för fostret eftersom vaccinvirus passerar placenta under en drygt veckolång viremisk fas efter vaccination. Det är alltså rimligt att undvika planerad graviditet en månad efter vaccination.
5. Vaccin mot tuberkulos. Vaccin mot tuberkulos (BCG) kan ges inför planerad graviditet.

8. 

Amning och vaccination

Amning utgör så gott som aldrig hinder för vaccination, vare sig av barnet eller den ammande modern, med två undantag: 1) Ammande HIV-positiv moder kan vid vaccination tillfälligt få högre virusnivåer av HIV med en ökad övergående risk för överföring av HIV till barnet; 2) I ett fall har en ammande kvinna som vaccinerats mot gula febern överfört virus till sitt barn som vid tillfället var en månad gammalt. Barnet insjuknade i meningoencefalit men tillfrisknade. Ammande kvinnor bör därför inte vaccineras mot gula febern.

10. 

Referenser

1. Nishioka SD, Nunes-Araujo FRF, Pires WP et al. (1998) Yellow fever vaccination during pregnancy and spontaneous abortion: a case-control study. Trop Med Int Health 3: 29–33.
2. Tsai TF, Paul R, Lynberg MC and Letson GW (1993) Congenital yellow fever virusinfection after immunization in pregnancy. J Infect Dis 168: 1520–3.
3. Monath TP et al (2008) Yellow Fever Vaccine. in Plotkin SA, Orenstein WA and Offit PA (eds) Vaccines 5^th edition.
4. A Mallmann Couto, M Ribeiro Salomão, MT Schermann, R Mohrdieck et al. (2010 )Transmission of Yellow Fever Vaccine Virus Through Breast-feeding — Brazil, 2009. Morbidity & Mortality Weekly Report. 59(5):130