1. 

Agens

Varicella-zostervirus (VZV) är ett herpesvirus som orsakar vattkoppor och bältros (herpes zoster). Efter den primära infektionen finns virus latent i de sensoriska ganglierna. VZV kan senare aktiveras och ge upphov till bältros. Virus har ett DNA-genom. Endast en serotyp förekommer. Efter vattkoppor är immuniteten som regel livslång, förnyat insjuknande i vattkoppor hos en immunkompetent individ är sällsynt.

2. 

Smittsamhet och spridning i samhället

Smittsamheten vid vattkoppor är mycket stor. Smittan är luftburen med lång räckvidd. Inkubationstiden är 13-17 dagar, genomsnittligen 15 dagar. En person är smittsam 1-2 dagar före vattkoppsutslagen tills kopporna torkat in och krustor bildats (6-10 dagar efter debut), men störst är smittsamheten vid utslagets debut. Sekret från övre luftvägar och vattkoppsblåsor är smittsamma. En exponerad individ kan vara smittsam mellan dag 9 och 21.

Mycket kort inomhusexposition kan smitta. Om en varicellamottaglig individ vistats i samma lägenhet som en vattkoppsjuk är smittrisken avsevärd. Den höga smittsamheten vid vattkoppor innebär att primärinfektionen som regel avverkas under barnaåren. Mer än 98 % av tolvåriga barn i Stockholm har antikroppar mot varicella som tecken på genomgången infektion.Mottagligheten kan vara strörre hos gravida som är uppvuxna i subtropiskt eller tropisktklimat där seroprevalensen är lägre än i Sverige.

Vid bältros kan blåsorna smitta vid direktkontakt, mottaglig individ får vattkoppor. Allmän spridning av virus i kroppen (viremi) förekommer vid vattkoppor, däremot ej vid bältros (hos en individ med normalt immunförsvar).

3. 

Klinisk bild

Vattkoppor:

Prodromala symtom i form av huvudvärk, feber, sjukdomskänsla föregår ofta vatt­koppsutslagen. Utslagen är kliande, makulösa fläckar som övergår i blåsor. De upp­träder först i ansiktet eller på bålen och sprids utöver extremiteterna under 4-7 dagar. Vattkopporna torkar in och bildar krustor.

Den vanligaste komplikationen är sekundär bakteriell hudinfektion. Risken för allvarliga komplikationer vid vattkoppor är liten men högre hos vuxna än hos barn. Varicellapneumonit är en allvarlig komplikation och utvecklas under första veckan efter exantemdebut. Riskfaktorer för utveckling av pneumonit är rökning, kronisk obstruktiv lungsjukdom, utbredda vattkoppor och systemisk korti­sonmedicinering. Övriga sällsynta komplikationer är encefalit, cerebellär ataxi, stroke, aseptisk meningit, glomerulonefrit, myokardit, artrit samt sepsis efter sekundär hud­infektion. Vattkoppsinfektion hos immunsupprimerade patienter är en livshotande sjukdom där risk finns att alla organ i kroppen infekteras. Även vid bältros hos immundefekta finns risk för allvarlig generaliserad infektion. Vattkoppsinfektion hos nyfött barn som insjuknar vid 5-10 dagars ålder och därmed smittats i fosterlivet innebär risk för allvarlig infektion med viss mortalitet.

Bältros (herpes zoster)

Blåsor på rodnad botten uppträder inom ett dermatom. Feber, huvudvärk och allmän­påverkan kan förekomma men är ovanligt (tecken på viremi). Komplikationer vid herpes zoster (allmänpåverkan, feber, kranialnervspåverkan, encefalit) är ovanliga i fertil ålder.

4. 

Infektion hos den gravida kvinnan

Vattkoppor

Vattkoppor under graviditet har ofta samma förlopp som hos den icke gravida. Vuxna får i större utsträckning komplikationer, ex. pneumonit vid vattkoppor än barn. Gravida har ansetts löpa en något ökad risk för pneumonit, främst under senare delen av graviditeten, men övertygande bevis saknas. Innan antiviral behandling fanns tillgänglig beskrevs hög mortalitet i vattkoppor under graviditet, främst under tredje trimestern. Senare undersökningar har visat att risken att få pneumonit under graviditet är liten och att utgången vid pneumonit oftast är god, vilket sannolikt förklaras av ökade behandlingsmöjligheter med intensivvård och snabbt omhändertagande på sjukhus. 

Vid allvarlig vattkoppsinfektion med feber finns risk för prematurt värkarbete.

Bältros (herpes zoster)

Herpes zoster är ovanligt hos gravida, och förloppet är inte svårare hos gravida än hos icke-gravida.

5. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Tidig graviditet

Vattkoppor

Om modern drabbas av vattkoppor under graviditeten finns risk att fostret infekteras. Om detta sker läker infektionen oftast utan bestående skador. Skador kan dock förekomma. Hur stor risken är för överföring och kongenitalt varicella syndrom se 6. Överföringsrisk.

Kongenitalt varicellasyndrom är ett missbildningsyndrom som kan drabba fostret om modern infekteras med vattkoppor under första hälften av graviditeten. I litteraturen finns ett 100-tal fallbeskrivningar som visar att fostret kan få av ett eller flera  av följande symtom: låg födelsevikt,  hudlesioner som följer dermatom och kan efterlämna ärr, ögonsjukdom (katarakt, korioretinit, mikroftalmi), missbildningar av extremiteter såsom hypoplastiska förändringar och klumpfot,  muskelatrofi, mikrocefali, kortikal atrofi ledande till psykomotorisk retardation och neurologiska skador. Dödligheten är hög under de första levnadsmånaderna hos barnen som föds med kongenitalt varicellasyndrom.

Bältros (herpes zoster)

Om modern drabbas av herpes zoster under graviditet innebär detta ej risk för att fostret infekteras.

Sen graviditet

Vattkoppor

Under andra hälften av graviditeten föreligger knappast någon risk för fosterskada men transmissionen ökar, se 6. Överföringsrisk. Om fostret blivit infekterat med vattkoppor under fostertiden eller neonatalt finns ökad risk för herpes zoster främst under det första levnadsåret.

Vattkoppsinfektion kring tiden för partus (perinatalt) kan få allvarligt förlopp. Tidpunkten för smittan, om barnet smittats transplacentärt eller postnatalt, smittdosen, moderns antikroppsproduktion och om barnet erhållit varicella-zosterimmunglobulin (VZIG) eller inte är avgörande för sjukdomsförloppet hos barnet.

Transplacentär smitta

Risk finns för allvarlig varicella hos barnet under speciella omständigheter, se nedan. Inkubationstiden vid transplacentär smitta (från utslag hos den gravida modern till utslag hos barnet) är 9-15 dagar, vanligen 12-13 dagar.

Förloppet hos barnet beror på 1) i vilken utsträckning maternell IgG antikroppsproduktion mot vattkoppor har kommit igång före partus och förts över placenta och mildrar barnets infektion 2) den immunologiska mognaden hos barnet 3) om barnet fått VZIG eller inte post partum.

- Om modern insjuknar med vattkoppor 5 dagar före till 4 dagar efter partus finns risk för allvarlig vattkoppssjukdom hos barnet. Barnet är då helt oskyddat eftersom maternella antikroppar inte hunnit bildas och föras över till barnet. Om VZIG ges till barnet omedelbart postpartum insjuknar barnet oftast i lindrig varicella, men utbredd varicella förekommer. Insjuknandet i varicella kan uppskjutas då VZIG ges.

-Om modern insjuknar i vattkoppor 6-21 dagar före förlossning, kan barnet infekteras och insjukna vid födseln eller i 1:a eller 2:a levnadsveckan i en mild varicella. Antikroppar från modern har då hunnit produceras och överförts till barnet vilket mildrar infektionen.

Mindre vanligt är att barnet får herpes zoster.

Postnatalt förvärvad smitta

Om barnet insjuknar vid 10-28 dagars ålder och är smittat via luftvägarna är förloppet oftast okomplicerat. Endast enstaka fallrapporter om allvarlig sjukdom finns.   

När ett nyfött barn utsätts för smitta från annan källa än modern är moderns immunstatus avgörande för infektionsrisken hos barnet. Ett barn vars mor inte haft vattkoppor, löper stor risk att insjukna. Om modern haft varicella har barnet fått skyddande antikroppar från modern och blir inte sjukt eller får alternativt lindriga symtom.

Gravt underburna barn (födda före vecka 30) har vanligen otillräckligt skydd, även om modern haft varicella, (maternella antikroppar överförs i begränsad omfattning),  samt ett omoget immunförsvar och löper sannolikt stor risk att få allvarlig sjukdom.

Bältros (herpes zoster)

Om modern drabbas av herpes zoster i samband med partus innebär detta ingen risk för att barnet ska infekteras. Risk föreligger enbart för gravt prematura barn (< vecka 30) som kan ha sämre eller inget skydd då antikroppar inte förts över via modern.

6. 

Överföringsrisk

Vattkoppor under graviditet

Vid vattkoppor föreligger två perioder med viremi, dag 4-6 och dag 10-14 efter expositionen. Överföring av smitta sker framför allt genom spridning via placentan, främst vid den andra viremin. Tidpunkten under graviditeten spelar roll för överföringsrisken som ökar under senare delen av graviditeten. Transmissionfrekvensen uppskattas till 5-10% före graviditetsvecka 28, 25% under graviditetsveckor 28-36 och ca 50-60 % vid >  36 graviditetsveckor.  Intrauterin infektion kan inträffa oavsett hur lindrig eller allvarlig den maternella infektionen är, eftersom den kongenitala infektionen är ett resultat av maternell viremi.

Bältros (herpes zoster) under graviditet

Vid bältros har modern ingen viremi och ingen risk finns för virusöverföring eller kongenitala defekter hos barnet. Även efter förlossningen är barnet skyddat av maternella antikroppar.

7. 

Laboratoriemetoder

IgM-antikroppar mot VZV i serum.

IgG antikroppar mot VZV i serum.

VZV- antigenpåvisning i blåsskrap med immunofluorescens.

VZV DNA påvisning i blåsskrap eller amnionvätska med PCR.

8. 

Diagnos av moderns infektion

Diagnosen ställs på klinisk bild och epidemiologiska data. Fall i omgivningen och exposition finns ofta som stöd för diagnosen. I tveksamma fall säkerställs diagnosen med virusdiagnostik. Kontakt med viruslaboratoriet rekommenderas för akut diagnostik och metodval.

Serologisk analys av varicella-specifik IgM- och IgG aktivitet:

• förekomst av IgM (med eller utan IgG aktivitet) bekräftar diagnosen.
• förekomst av bara IgG visar att patienten är immun sedan tidigare och ej har vattkoppor nu.
• avsaknad av IgG och IgM, tag nytt serumprov efter en vecka.

Direktdiagnostik av viralt antigen i blåsbottenceller med immunofluorescens:

• vid adekvat provtagning- hög träffsäkerhet.
• välj färska blåsor, användbar i akutstadiet.
• svar inom några timmar.

Direktdiagnostik av virusnukleinsyra i blåsinnehåll-blåssekret med PCR:

• tar ca 1 dygn, mycket känslig metod.

Immunitetstest:

Immunitet mot vattkoppor kan bedömas genom anamnes. Anamnes på genomgången, typisk varicellae är nästan alltid korrekt, och en person som anger att hon haft vattkoppor behöver inte immuntestas. Däremot är en negativ anamnes mindre tillförlitlig, och en gravid med negativ eller osäker anamnes bör immuntestas innan smittförebyggande åtgärder vidtas. Vid oklar eller negativ anamnes visar antikroppsanalys att ca 3 av 4 ändå haft sjukdomen och är alltså skyddade.

Med hjälp av serologisk analys av specifik varicella IgG aktivitet i serum avgörs om patienten är immun. Akut analys kan utföras på ett par timmar. Frysbevarat serum, taget under graviditeten för röda hund/HIV serologi kan användas (finns på virologiska laboratoriet, ange patientens MVC).Vaccinerad kvinna bedöms som immun. Nuvarande serologiska metoder är inte tillräcligt undersökta för att kunna bestämma skyddande antikroppsnivåer.

9. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Med ultraljud i senare delen av graviditeten kan mikrocefali, missbildningar av extremiteterna eller leverförändringar upptäckas. Upprepade ultraljud eller MRT kan vara av värde. Förändringar hos fostret ses dock först 4-5 veckor efter det att modern insjuknat.

Om förändringar ses på ultraljud kan fosterinfektion fastställas genom analys av virusnukleinsyra med PCR i amnionvätska och blod. Eventuell amniocentes bör utföras efter det att vattkopporna hos modern läkt ut. Ett negativt PCR-resultat utesluter inte infektion, men korrelerar till friskt barn. Ett positivt PCR-resultat betyder att fostret infekterats men säger inget om risken för att barnet skadas.

Vid varicellainfektion hos det födda barnet är den kliniska diagnosen ofta tillräcklig, men kan verifieras med IgM antikroppar mot VZV i serum, VZV DNA i serum, och om blåsor VZV antigen- eller DNA-påvisning i blåsbottenskrap.

Vid intrauterin fosterdöd och misstänkt eller säkerställd vattkoppsinfektion hos modern skickas serumprov från modern för VZV IgG och IgM antikroppsanalys (1 nytaget prov och 1 från tidig graviditet). Amnionvätska analyseras för VZV DNA med PCR. Biopsi tas från lever, hjärna och hjärta för analys av VZV DNA med PCR.

10. 

Profylax

Smittförebyggande åtgärder

Om den gravida är icke-immun bör hon i görligaste mån undvika att bli utsatt för smitta. Bästa skydd är immunitet efter genomgången naturlig infektion.Kvinnor uppvuvna i länder med subtropiskt eller tropiskt klimat kan i större utsträckning vara mottagliga för infektion.Rutinmässig screening av gravida bedöms dock inte vara kostnadseffektivt.Dock kan riktad anamnes tas av kvinnor ur riskgrupper och eventuell provtagning med VZV IgG- antikroppar utföras för att undvika risk för infektion under nästa graviditet.
Mottagliga kvinnor kan få skydd genom vaccination före eller efter graviditeten. Vaccination bör uppmuntras.

Passiv immunprofylax

Varicella-zosterimmunglobulin (VZIG), Varicellon ^R P för immunprofylax framställt av plasma från blodgivare med hög antikroppshalt mot varicella. Tidig administration efter födelsen är viktig för att mildra infektionen hos nyfödda barn. Preparatet kan dock vara effektiv inom 3 dygn efter expositionen. BArnets risk att utveckla varicella minskar inte nämnvärt.

Immunprofylax  i form av Varicellon 1ml i.m (100 IE) skall ges omedelbart efter exposition eller födelse till:

• Nyfött barn (fullgånget eller underburet) vars mor insjuknat med vattkoppor en vecka före till en vecka efter partus (se 13. Handläggning).
• Nyfött barn vars mor är seronegativ och vattkoppsinkuberad sista 3 veckorna.
• Nyfött barn som är underburet (född före vecka 30 och/eller < 1000g) som utsatts för vattkoppsmitta intrauterint eller postnatalt oavsett moderns immunstatus.
• Nyfött barn som är underburet (född vecka  31-37) som utsatts för vattkoppssmitta intrauterint eller postnatalt och vars moder är seronegativ.

Var vaksam på insjuknande i vattkoppor de närmaste veckorna.VZIG administration kan förlänga inkubationstiden från 10-21 dagar upp till 28 dagar.Om barnet insjuknar med varicellae bör infektionsläkare bedöma barnet då allvarliga fall, inklusive fatala, har tidigare beskrivits trots givet immunprofylax bl.a i Storbritannien och USA.(Se 11. Terapi).

Profylax med VZIG till exponerad gravid kvinna rekommenderas inte. Trots administration av VZIG till mottagliga, gravida kvinnor har viremi och fetal infektion, kongenitalt varicellasyndrom och neonatal varicella inträffat.

Antiviral profylax

Till nyfött eller prematurt fött barn där modern insjuknat kring partus:

Trots att immunprofylax givits har enstaka barn fått svåra infektioner och fatala fall har beskrivits.Om VZIG blir fördröjd kan desstom aciklovirprofylax ges i dosen 10 mg X 4 i 14 dagar po.

Barn som är födda före graviditetsvecka 30 eller födelsevikt < 1000g och exponeras för vattkoppor ges förutom VZIG även aciclovirprofylax 10 mg X 4 i 14 dagar po.

Till gravid kvinna som exponerats för vattkoppor:

Beslutet att ge antiviral profylax under graviditeten bör föregås av noggrann genomgång av för- och nack-delar och är ett individuellt ställningstagande efter samråd mellan den gravida och läkaren.

Nackdelar med antiviral profylax under graviditeten är:

1. om kvinnan löper risk att exponeras för vattkoppor vid upprepade tillfällen under graviditeten (flera egna barn som inte haft varicella, vattkoppor i omgivningen) vilket i så fall skulle kräva upprepade antivirala profylaxkurer. 2) risk finns att immunitet inte uppnås.
2. rekommenderad profylaxlängd är 14 dagar (baserat på svenska erfarenheter av profylax till immunsupprimerade barn), jämfört med 7 dagar för behandling. Det är okänt hur denna längre exposition för aciklovir påverkar fostret speciellt under tidig graviditet.

Fördelarna med antiviral profylax är:

1. att kvinnan löper mycket lägre risk att insjukna i vattkoppor.
2. sannolikt lägre risk för fostret att infekteras, även om dokumentation av effekten på eventuell fosterinfektion saknas.

Se även  13. Handläggning.

Aktiv immunprofylax

Ett levande, försvagat vaccin mot varicella finns och ger immunitet och skydd mot allvarligt sjukdomsförlopp hos majoriteten av vaccinerade. Långtidsskyddet är ännu inte helt känt.

Vaccinet bör ej ges till gravid kvinna. Kvinnor i fertil ålder som inte tror sig ha haft vattkoppor bör immunitetsprövas. Om kvinnan är seronegativ och inte gravid bör vaccination erbjudas.

Om vaccinerad kvinna visar sig vara gravid bedöms risken för fosterskada vara ringa och avbrytande av graviditeten behöver ej diskuteras. Barnet bör dock följas och fallet rapporteras till INFPREG.

Varicella-vaccination av den gravidas egna barn kan användas för att minska smittrisken till en gravid seronegativ moder. Om barnen blivit exponerade bör vaccinationen ges helst inom 72 timmar. Spridning av vaccinvirus till den gravida modern är ovanligt och har beskrivits i enstaka fall.

11. 

Terapi

Flera preparat med effekt på VZV-infektion finns tillgängliga. Dessa hämmar endast förökning av VZV och etablering av latent virusinfektion förhindras inte. Behandling av okomplicerad varicella hos immunkompetent individ förkortar ej förloppet påtagligt men ger minskad komplikationsrisk. Om behandling ges bör den starta snarast möjligt efter insjuknande och helst inom 24 timmar efter symtomdebut.

Erfarenhet av behandling av gravida finns främst för aciklovir, men dokumentationen vid dosering som används vid vattkoppor och dess påverkan på fostret är ofullständig. Teratogen effekt har inte kunnat visas för aciklovir, observationsmaterialet omfattar främst lägre dosering än den som används vid vattkoppor. Vid högre dosering finns begränsad dokumentation. Preparat med högre biotillgänglighet kan övervägas så snart tillräcklig erfarenhet visar att skadlig inverkan på fostret ej förekommer.

Aciklovir terapi till modern bör ges i första hand på moderns indikation, eftersom man inte känner till om behandling förebygger kongenitalt varicellasyndrom. Behandling efter vecka 35 innebär dock ett försök att även minska risken för prematur födsel och virusöverföring kring partus ledande till risk för svår sjukdom hos barnet. Behandling skall övervägas även tidigare under graviditeten och erbjudas kvinnan, dock bör återhållsamhet tillämpas under första trimestern vid lindrig infektion.

Vid allvarlig vattkoppssjukdom (t.ex nedsatt allmäntillstånd, hög feber, encefalit, pneumonit) ska kvinnan behandlas med aciklovir i.v oavsett tidpunkten i graviditeten.

Barn till mödrar som insjuknar med varicella kring partus och som får VZIG omedelbart postpartum löper ändå risk att insjukna i vattkoppor.

Om vattkoppssymtom uppträder bör barnet läkarbedömas och ges oralt eller intravenöst aciclovir beroende på sjukdomens svårighetsgrad. 

Vattkoppor under graviditeten 

Under första trimestern rekommenderas inte behandling generellt om vattkoppsinfektionen är lindrig.

Vid insjuknande graviditetsvecka 13-35 kan kvinnan erbjudas behandling för sin egen skull i likhet med rekommendation för icke-gravida (aciklovir 800 mg X 5 p.o i 7 dagar).

Vid lindrig varicella  i graviditetsvecka 35 eller senare rekommenderas omgående peroral behandling med aciclovir 800 mg X 5.

Allvarlig vattkoppsjukdom under graviditet (t.ex nedsatt allmäntillstånd, hög feber, pneumonit, encefalit):

Aciklovirbehandling 10-15 mg/kg X 3 i.v i 7-14 dagar oavsett tidpunkt i graviditeten.

Bältros (herpes zoster) under graviditet

Vid okomplicerad bältros är behandling inte nödvändig. Vid komplicerad herpes zoster (allmänpåverkan, feber, trigeminus-oftalmicus-eller oticus engagemang eller kranialnervspåverkan) bör behandling med acyklovir i.v insättas.

Nyfött barn (< 14 dagar) som insjuknat med vattkoppor

Barnet bör bedömas av barnläkare/infektionsläkare. Behandlingen bör vara i.v aciclovir 20 mg/kg X 3  till prematurt födda, barn med födelsevikt < 1000 g, och till svårt sjuka barn med vattkoppor.

P.o aciclovir 20 mg /kg X 4 i 5 dagar kan ges till nyfödda fullgångna som fått VZIG (kongenitalt smittade) omedelbart efter partus och som har lindrig sjukdom och till postnatalt infekterade med lindrig varicella där modern är seronegativ.      

12. 

Svenska erfarenheter

13. 

Handläggning

Vattkoppor under graviditet bör om möjligt förebyggas.

Gravid kvinna som exponerats för vattkoppor:
- Om kvinnan tidigare haft vattkoppor är hon och barnet skyddade och ingen åtgärd behöver göras. Det föreligger ingen risk för mor eller barn. Om kvinnans vattkopps­anamnes är osäker tas blodprov för immunitetsbedömning.

Om negativt antikroppstest:
Bedöm exponeringen. Generellt ges inte aciclovirprofylax under graviditeten. Om aciclovirpfofylax ges bör detta ske efter bedömning av infektionsläkare eller i samråd med sådan.

Exposition efter första trimestern:
Inga särskilda åtgärder då risken för fosterskada är mycket liten.

Exposition under graviditetsvecka 11-18:
Antiviral profylax kan diskuteras och erbjudas kvinnan då risken för fosterskador är något högre och man antar att skyddande effekt skulle kunna finnas: aciclovir 800 mg x 4 p.o. i 14 dagar snarast efter exposition (se 10, Profylax, antiviral profylax).

Exposition under graviditetsvecka 33 eller senare:
Antiviral profylax kan erbjudas ör att minska risken för kvinnan att insjukna men också för att minska risken för eventuell neonatal sjukdom hos barnet: aciclovir 800 mg x 4 p.o. i 14 dagar omgående efter exposition. Rapportera till INFPREG om profylax ges. Kontrollera immuniteten efter 4-6 veckor. Om kvinnan då är sero­nega­tiv erbjuds vaccination efter partus.

Om inte aciclovirprofylax ges:
Smittrisk föreligger från dag 9 efter exposition. Vid tecken på varicella – kontakta infektionsläkare för ställningstagande till behandling och för att få information om överföringsrisk till fostret/barnet.

Vaccination av syskon till det väntade barnet bör erbjudas snarast efter exposition eller om risk för sådan förutses.

Passiv immunprofylax ges ej till kvinnan, (se 10, Profylax).

Om en gravid kvinna får vattkoppor
En gravid kvinna med vattkoppor bör alltid omgående tas om hand i samråd med infektionsspecialist, obstetriker och eventuellt barnläkare för ställningstagande till behandling och för att få information om överföringsrisk till fostret/barnet. Behandling med aciclovir (800 mg X 5 p.o) rekommenderas i graviditetsvecka 35 och senare, men bör övervägas även tidigare under graviditeten. Allmänpåverkad patient skall ha i.v. behandling med aciclovir 10-15 mg/kg x 3 och vårdas inne­liggande. Graviditeten bör följas inom specialistmödravård och ultraljudsunder­sökning rekommenderas om kvinnan haft vattkoppor under de första 21 veckorna av graviditeten. Smittsamheten måste beaktas när besök och eventuell sjukhusvård planeras.

Om en gravid kvinna får bältros (herpes zoster)
Isolera kvinnan från andra gravida, från kvinnor som nyss fött barn och från andra nyfödda. Informera kvinnan om att det inte föreligger risk för fosterskada. Vid okomplicerad bältros är ingen behandling nödvändig. Vid komplicerad herpes zoster (allmänpåverkan, feber, kranialnervspåverkan) bör behandling med aciclovir insättas.

Om en gravid kvinna har vattkoppor eller är seronegativ och vattkoppsinkuberad (sista 3 veckorna) vid tiden för förlossning
En gravid kvinna som har varicella eller är vattkoppsinkuberad kan föda vaginalt. Förlossning bör ske på isoleringsenhet på infektionsklinik eller BB. Mor och barn eftervårdas på infektionsklinik. Barnet skall omedelbart ha VZIG efter förlossningen (om inte modern insjuknat mer än 7 dagar före partus) och får ammas. Om modern insjuknat en vecka före till en vecka efter partus och VZIG blir fördröjt kan aciclovirprofylax dessutom ges till barnet: 10 mg/kg x 4 p.o. i 14 dagar.

Om en gravid kvinna har bältros vid tiden för förlossning
Förlossning kan ske på förlossningsavdelning men i isoleringsrum. Täck över blåsorna med täckförband. Mor och barn eftervårdas på infektionsklinik. Barnet får ammas. Om blåsorna är äldre än 7 dagar och intorkade kan eftervård ske på vanlig BB-avdelning.

Personal
Personal som vårdar patienter med vattkoppor eller bältros skall vara immun mot varicella.
Personal som blivit vattkoppsexponerad och inte har pålitlig vattkoppsanamnes undersöks serologiskt.

Personal som blivit vattkoppsexponerad och är icke-immun
Mellan dag 9-21 (eller vid insjuknandet tills skorporna fallit) bör dessa inte arbeta med gravida, nyförlösta kvinnor, ej heller med späda eller nyfödda barn. Vaccination tidigt, inom 3 dagar, efter exposition bör dessutom övervägas. Om personal på förlossnings- eller perinatalavdelning insjuknar under tjänstgöring - tag anamnes avseende genomgången vattkoppssjukdom på mödrarna. Mottagliga mödrar och deras barn riskerar att få varicellae. Kontakta infektionshygien.

14. 

Referenser

Smittsamhet och smittspridning i samhället

1. Enders G, Miller E. Varicella and herpes zoster in pregnancy and the newborn. In Varicella-Zoster Virus. Virology and clinical Management. 2000 pp 317-347 eds. Ann Arvin & Anne A Gershon, Cambridge, Cambridge University Press 2000.
2. Svahn A, Berggren J, Parke A, Storsaeter J, Thorstensson R, Linde A. Changes in seroprevalence to four herpesvirusses over 30 years in Swedish children aged 9-12 years. J Clin Virol 2006; 37:118-123.
3.  Lee BW. Review of varicella zoster seroepidemiolgy in India and Southeast Asia. Trop Med Int Health 1998; 3:886-90.
4. Talukder YS, Kafatos G, Pinot de Moira A, Aquilina J, Parker SP, Crowcroft NS, Brown DWG, Breuer J. The seroepidemiology of varicella zoster virus among pregnant Bangladeshi and white British women in the London Borough of Tower Hamlets, UK. Epidemiol Infect 2007; 135:1344-1353.

Klinisk bild vattkoppor och bältros

1. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet 2006; 368:1365-76.
2.  Mohsen AH, McKendrick M. Varicella pneumonia in adults. Eur Resp J 2003; 21:886-891.

Infektion hos den gravida kvinnan

1. Nathwani D, MacLean A, Conway S, Carrington D. Varicella infections in pregnancy and the newborn. J Infect 1998; 36:59-71.
2. Paryani SG, Arvin AM. Intrauterine infection with varicella zoster virus after maternal varicella.N Engl J Med 1986; 314:1542-6.  
3. Tan MP, Koren G. Chickenpox in pregnancy: Revisited. Review. Reprod Toxicol 2006; 21:410-420.
4. Harger JH, Ernets JM, Thurnau GR, Moawad A, Momirova V, Landon MB, Paul R, Miodovnik M, Dombrowski M, Sibai B, Van Dorsten P. Risk factors and outcome of varicella-zoster virus pneumonia in pregnant women. J Infect Dis 2002; 185:422-7.
5. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I,Ridehalgh M. Censequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343:1548-1551.

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

1. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343: 1548-1551.
2. Gershon AA. Chickenpox, measles and mumps. In Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Remington JS, Baker C, Klein JO,Wilson CB. eds., 6th ed. Philadelphia, WB Saunders Company, 2006; 693-735.
3. Sauerbrei A, Wutzler P. State of the art: Then congenital varicella zoster syndrome. J Perinatol 2000; 20:548-554.
4. Hanngren K, Grandien M, Granström G.Effect of zoster immunoglobulin for varicella prophylaxis in the newborn. Scand J Infect Dis 1985; 17:343-347.
5. Meyers J. Congenital varicella in term infants: risk reconsidered. J Infect Dis 1974; 129: 215. 
6. Leineweber B, Grote V, Schaad UB, Heininger U. Transplacentally acquired immunoglobulin G antibodies against measles, mumps, rubella and varicella zoster virus in preterm and full term newborns. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(4): 361-3.
7. Sauerbrei A, Wutzler P. Herpes simplex and varicella zoster virus infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Part 2: Varicella zoster virus infections. Med Microbiol Immunol 2007; 196:95-102.
8. Tan MP, Koren G. Chickenpox in pregnancy: Revisited. Review. Reprod Toxicol 2006; 21:410-42.

Överföringsrisk

1. Miller E, Cradock-Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies given anti-varicella-zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella-zoster virus. Lancet 1989; 12: 371-3.
2. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343: 1548-1551.
3. Pastuszak AL, Levy M, Schick B, Zuber C, Feldkamp M, Gladstone J, Bar-Levy F, Jackson E, Donnenfeld A, Meschino W, Koren G. Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy. N Engl J Med 1994; 330: 901-5.
4. Paryani SG, Arvin AM. Intrauterine infection with varicella-zoster virus after maternal varicella. New Engl J Med 1986; 314: 1542-6.
5. Tan MP, Koren G. Chickenpox in pregnancy: Revisited. Review. Reprod Toxicol 2006; 21:410-20.
6. Grose C. Varicella infection during pregnancy. Herpes 1999; 6(2):33-37.

Laboratoriemetoder och diagnostik av moderns infektion

1. Kempf Swiss recommendations for the management of varicella zoster virus infections. Swiss Med Weekly 2007; 137:239-51.

  Diagnostik av fostrets/barnets infektion

1. Hartung J, Enders G, Chaoui R, Arents A, Tennstedt C, Bollman R. Prenatal diagnosis of congenital varicella syndrome and detection of varicella-zoster virus in the fetus: a case report. Prenat Diagn 1999; 19: 163-166.
2. Kustermann A, Zoppini C, Tassis B, Della Morte M, Colucci G, Nicolini U. Prenatal diagnosis of congenital varicella infection. Prenatal Diagnosis 1996; 16:71-4.
3. Isada NB, Paar DP, Johnson MP, Evans MI, Holzgreve W, Qureshi F, Straus SE. In utero diagnosis of congenital varicella zoster virus infection by chorionic villus sampling and polymerase chain reaction. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1727-1730.
4. Mouly F, Mirlesse V, Meritet JF, Rozenerg F, Poissonier MH, Lebon P, Daffos F. Prenatal diagnosis of fetal varicella zoster virus infection with polymerase chain reaction of amniotic fluid in 107 cases. Am J Obstet Gynecol  1997; 177:894-8.
5. Lecuru F, Taurelle R, Bernard J-P, Parrat S, Lafay-Pillet M-C, Rozenberg F, Lebon P, Dommergues M. Varicella zoster virus infection during pregnancy: the limits of prenatal diagnosis. Eur J Obstet Gynecol 1994; 56: 67-8.
6. Pons J-C, Rozenberg F, Imbert M-C, Lebon P, Olivennes F, Ledaidier C, Strub N, Vial M, Frydman R. Prenatal diagnosis of second-trimester congenital varicella syndrome. Prenat Diagn 1992; 12: 975-6.
7. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1 739 cases. Lancet 1994; 343:1548-1551.
8. Scharf A, Scherr O, Enders G, Helftenbein E. Virus detection in fetal tissue of a premature delivery with congenital varicella syndrome: a case report. J Perinat Med 1990; 18: 317-322.
9. Pretorius DH, Hayward I, Jones KL, Stamm E. Sonographic evaluation of pregnancies with maternal varicella infection. J Ultrasound Med 1992; 11: 459-63.
10. Verstraelen H, Vanzieleghem B, Defoort P, Vanhaesebrouck P, Temmerman M. Prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in fetal varicella syndrome: correlation with pathology findings. Prenatal Diagnosis 2003; 23:705-9.
11. Koren G. Congenital varicella syndrome in the third trimester. Lancet 2005; 366:329-36.
12. Degani S. Sonographic findings in fetal viral infections: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2006; 61(5): 329-36.

Profylax och terapi

1. Centers for Disease Control and Prevention. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure – June 1, 1984 – June 30, 1993. MMWR 42(41):806-9.
2. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2007; 56 (RR-4): 1-40.
3. Hanngren K, Grandien M, Granström G. Effect of zoster immunoglobulin for varicella prophylaxis in the newborn. Scand J Infect Dis 1985; 17:343-7.
4. Tan MP, Koren G. Chickenpox in pregnancy: Revisited. Review. Reprod Toxicol 2006; 21:410-420.
5. Wilson E, Goss MA, Marin M, Shields KE, Seward JF, Rasmussen SA, Sharrar RG. Varicella vaccine exposure during pregnancy: data from 10 years of the pregnancy registry. J Infect Dis 2008; 197:S78-84.
6. Reiff-Eldrige R, Heffner CR, Ephross SA, Tennis PS, White AD, Andrews EB. Monitoring pregnancy outcomes after prenatal drug exposure through prospective pregnancy registries: a pharmaceutical company commitment. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:159-63.
7. Stone KM, Reiff-Eldrigde R, White AD, Cordero JF, Brown Z, Alexander ER, Andrews EB. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, 1984-1999 Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004; 70(4):201-7.
8. Grose C. Varicella infection during pregnancy. Herpes 1999; 6(2):33-37.
9. Läkemedelsverket behandlingsrekommendation.Läs här
10. Miller E, Cradock-Watson JE, Ridehalgh MKS. Outcome in newborn babies given anti-varicella zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella zoster virus. Lancet 1989; 2:371-3.

  Svenska erfarenheter

1. Sterner G. Guidelines for management of pregnant women with infections at delivery and care of their newborns. Scand J Infect Dis 1990; Suppl. 71: 30-5.
2. Vennsten J, Bäcker M. Varicella during pregnancy. 2009, Studentarbete på läkarlinjen, Göteborgs Universitet.