1. 

Agens

Tuberkulos orsakas av tuberkelbakterien Mycobacterium tuberculosis.

Tuberkulos kan också orsakas av den närbesläktade Mycobacterium bovis, numera mycket ovanlig i Sverige genom pasteurisering av mjölk och kontroll av djurbesättningar.

2. 

Smittsamhet och spridning i samhället

Tuberkulos i samhället

Spridningen av tuberkulos är utbredd framför allt i världens fattiga befolkningar vilket gör tuberkulos till en av de vanligaste infektionssjukdomarna i världen. Samtidig förekomst av HIV har förvärrat situationen och tuberkulos är ett växande problem. Den ökande spridningen av läkemedelsresistent tuberkulos och av HIV har försämrat tuberkulos situationen särskilt i länder tillhörande det forna Sovjetunionen och i Afrika söder om Sahara.
Cirka en tredjedel av jordens befolkning beräknas vara infekterad med tuberkelbakterier. WHO räknar med cirka 9 miljoner nya sjukdomsfall årligen och att cirka 2 miljoner människor dör varje år p.g.a. tuberkulos, d.v.s. kring 5000 per dag.

I Sverige har antalet tuberkulosfall successivt minskat sedan flera decennier men de sista åren har det varit en ökning. Årligen anmäls nu 500 – 600 fall. De flesta nya fall inträffar i storstäderna t.ex. i Stockholm 150-200 fall per år (läs här). Merparten av tuberkulosfallen inträffar hos utrikes födda, särskilt hos dem från Afrikas Horn (Somalia, Etiopien, Eritrea) och Sydostasien. Spridning bland utrikes födda sker även inom Sverige.

Majoriteten av invandrare och flyktingar i Sverige kommer från länder där tuberkulos är vanligt. Många har levt under socialt svåra förhållanden, som gynnat sjukdomsutveckling (undernäring) och smittspridning (trängsel, dålig hygien). Förhållanden i flykting- och transitläger liksom i fängelser gör att smittspridning lätt sker till tidigare oinfekterade individer. WHO har uppskattat att cirka hälften av världens flyktingar är smittade med tuberkulos.

Statistik över nyupptäckt tuberkulos publiceras regelbundet från WHO. Det ger en viss vägledning om var tuberkulosproblemen är stora.

http://www.who.int/tb/publications/global_report/2007/ppt/maps07.ppt#259,3,Estimated TB incidence rate, 2005

http://www.who.int/tb/publications/global_report/2007/ppt/slide_set_of_2007report.ppt#256,5,Bild 5

Smittspridning och smittsamhet

En person med tuberkulos i lungor/luftvägar kan smitta genom hosta eller nysningar (luftburen smitta). Hos en person med smittsam lungtuberkulos innehåller upphostat sekret små droppar med 1-4 tuberkelbakterier som sprids med utandningsluften hos den smittförande individen. Bakterierna kan hålla sig svävande i luften i flera timmar och de personer, som finns i den omedelbara närheten kan då andas in tuberkelbakterier.

Fynd av tuberkelbakterier vid undersökning av den sjukes upphostade slem i mikroskop ger vägledning om graden av smittsamhet.
Finner man bakterier säger man att patienten är mikroskopi-positiv (tidigare benämnt direktpositiv).

• En hostande patient med lungtuberkulos som är mikroskopi-positiv i sputum har hög smittsamhet.
• Om man inte finner tuberkelbakterier vid mikroskopi men senare vid odling av sputum, ventrikelsköljvätska eller bronksköljvätska har patienten låg smittsamhet

Patient, som behandlas för tuberkulos bedöms vara smittfri efter cirka 14 dagars behandling om det samtidigt är en klinisk förbättring.

Andra former av tuberkulos, t.ex. tuberkulos i lymfkörtlar, skelett eller urogenitalt smittar inte.
Dock kan en gravid kvinna med tuberkulos smitta sitt barn intrauterint. Detta är mycket sällsynt.

Smittspridning kan inte ske via ytor eller vardagsföremål.

Särskilda hygienrutiner gäller vid vård av patient med smittsam tuberkulos (se exempelvis Tuberkulos på vårdavdelning och mottagning samt i hemsjukvård och särskilt boende i Stockholms län. Handlingsprogram) (http://www1.sll.se/docs/w_sme/pdf/tbchygienriktlinjer.pdf).

Tuberkelbakterier oskadliggörs med rengöring, värme eller alkoholbaserade desinfektionsmedel.

Endast en person av tio som infekterats med tuberkelbakterier utvecklar sjukdom, och övriga har en vilande, latent tuberkulös infektion.
Latent infektion har den person, som inte har symtom förenliga med tuberkulos men positiv tuberkulinreaktionen (se nedan avsnitt 8) .
En person med latent tuberkulos smittar inte.

Tuberkulos  klassificeras enligt smittskyddslagen som en allmänfarlig samt anmälnings- och smittspårningspliktig sjukdom. Smittskyddslagens regler gäller (läs smittskyddslagen här) och föreskrift om skyldighet att genomföra smittspårning (här).
Lagen innebär förmåner för patienten som fria läkemedel och fria läkar- och sjuksköterskebesök men kräver samtidigt att patienten följer de förhållningsregler som ges.

3. 

Klinisk bild

Tuberkulossjukdomen har ofta ett långsamt förlopp hos vuxna. Lungtuberkulos är den vanligaste manifestationen men de flesta av kroppens organ kan angripas.

I tidigt skede kan lungtuberkulos vara symtomfattig. Senare är hosta med upphostning, sputa, det viktigaste symtomet som kännetecknar lungtuberkulos. Sputum är vid lungtuberkulos ofta tjockt, purulent och kan vara blodtillblandad.

Hos personer som har hosta med sputa mera än 3 till 4 veckor bör tuberkulos misstänkas och lungröntgen genomföras och det särskilt om antibiotika har givits mot nedre luftvägsinfektion utan effekt.

Långdragen hosta kan dock ibland komma sent i sjukdomsförloppet och föregås av allmänsymtom som viktnedgång och feber. Emellanåt klagar patienter med tuberkulos över bröstkorgen, som kan vara svårvärderade. Hemoptys kan förekomma. Uttalad trötthet och brist på aptit, avmagring, feber och nattsvettningar är sena symptom vid tuberkulos och har vanligen utvecklats över flera veckor eller månader hos vuxna.

Vid tuberkulos utanför lungorna, extrapulmonell tuberkulos, är symtomen beroende av vilket organ som drabbats. Patienten kan utveckla lokala symtom från lymfkörtlar, kotor eller andra organ, som kan ge buksmärtor. 

Hos vissa patientgrupper kan förloppet dock bli snabbt och insjuknandet i nära anslutning till infektionstillfället tex.  HIV infekterade, patienter som behandlas med TNF –alfa blockare och små barn.
Barn får ofta feber och svullna lymfkörtlar men kan någon gång även drabbas av allvarlig sjukdom som meningit och spridd tuberkulos, d.v.s. miliär tbc, och det även hos barn som har ett helt normalt immunförsvar.

En individ får sällan några symtom i anslutning till infektionstillfället.
Hos majoriteten av de personer som smittats, d.v.s. infekterats, går den tuberkulösa infektionen över i ett vilande skede - latent tuberkulös infektion. Den latenta tuberkulösa infektionen utvecklas hos en liten andel (endast 5-10 %) till tuberkulossjukdom senare i livet. Risken för aktiv tuberkulossjukdom är störst under de första åren efter smittillfället men kvarstår hela livet. Smittillfället kan alltså ligga flera decennier tillbaka i tiden

Av smittade kvinnor i fertil ålder (15-40 år) utvecklar en större andel tuberkulossjukdom än smittade män i motsvarande ålder. Studier visar att kvinnor är mer symtomfattiga i sin tuberkulos jämfört med män med motsvarande utbredning av sjukdomen.

4. 

Infektion hos den gravida kvinnan

En gravid kvinna blir inte lättare smittad med tuberkulos än andra.

En gravid kvinna som är smittad utvecklar inte heller sjukdom lättare än en icke gravid kvinna. Efter förlossningen föreligger dock en ökad risk för sjukdomsutveckling hos en kvinna med latent tuberkulös infektion.

Tuberkulossjukdom yttrar sig inte heller allvarligare på grund av samtidig graviditet. Sjukdomsyttringar av tuberkulos kan vara diskreta under graviditet.

I länder med hög tuberkulos förekomst är det visat att efter förlossningen försämras däremot en pågående tuberkulos sjukdom och att latent tuberkulös infektion hos nyförlösta lättare utvecklas till tuberkulossjukdom än hos andra. Även här får man räkna med denna risk och hålla tuberkulos i minnet vid slutkontroll av den nyblivna modern på mödravårdscentralen.

5. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Spädbarnet är immunologisk omoget och vävnaderna är mer genomsläppliga än hos äldre. Det innebär att ett smittat spädbarn kan utveckla tuberkulos sjukdom kort tid efter infektionstillfället med mer spridda, allvarliga former av tuberkulos (meningit, miliär tuberkulos).

Det nyfödda barnet reagerar vid allvarliga sjukdomstillstånd ofta med allmänna, icke karakteristiska symtom, vilket gör differential diagnostiken svår. När unga invandrare kommer hit från tbc-högendemiska områden bör diagnosen tuberkulos hos nyfödda finnas i vårt medvetande. Det gäller även om det är mycket få barn i Sverige, som drabbas.

Smitta från mor till foster/barn före eller under förlossningen är mycket ovanlig i Sverige. Men om modern under graviditeten skulle ha en obehandlad spridd tuberkulos kan fostret smittas intrauterint. Barnet kan då – men inte alltid - vid födelsen visa tecken på intrauterin infektion i kombination med låg födelsevikt med förändringar i flera organ. Dessa tecken kan också saknas vilket gör bedömningen ytterligare försvårad. Infektionen inkluderar även placenta, där förändringar ofta kan påvisas.

Om modern under graviditeten skulle ha en obehandlad urogenital eller annan spridd tuberkulos kan barnet smittas under själva förlossningen. Inom några veckor kan då barnet insjukna i en spridd tuberkulos med sepsis-liknande symtom.

6. 

Överföringsrisk

Det finns tre möjligheter för smitta från mor till  barn :
luftburen smitta
och
vid sällsynta tillfällen intrauterint eller i förlossningskanalen genom cervixsekret hos en moder med obehandlad uro-genital tuberkulos.

Den vanligaste och viktigaste spridningsvägen från modern till barnet är via luftburen smitta efter förlossningen.
Den intima närheten mellan mor och barn innebär mycket stor risk för smittöverföring med luftburna tuberkelbakterier från en mor med smittsam tuberkulos. Majoriteten av spädbarn, som utvecklar tuberkulos, smittas efter förlossningen av sin mamma eller av annan person i hemmet. Modern är smittsam om tuberkulosen i lungor/luftvägar är obehandlad.
Tuberkulossmitta kan även komma från andra smittsamma individer som träffar barnet. Det kan finnas anhöriga eller i den nära vänkretsen person(er) med smittsam tuberkulos, som inte är medveten om eller förtränger sina sjukdomssymtom. Det är alltså viktigt att även ta reda på om någon som brukar vistas i hemmet eller nära det späda barnet är sjuk (långvarig hosta eller andra tuberkulos lika symtom).

Spridning på annat sätt än som luftburen smitta t.ex. intrauterint eller direkt från cervix hos modern vid partus är i Sverige sällsynt - men förekommer.

7. 

Laboratoriemetoder

Mikrobiologisk diagnostik bekräftar diagnosen tuberkulossjukdom och kan användas för kontroll under behandling.

Det är viktigt att provtagningen och hantering av proverna genomförs korrekt.

Gravida kvinnor med misstänkt tuberkulos skall utredas och provtas på en specialiserad enhet (infektions- eller lungklinik) där erfaren personal har samarbete med anlitat tuberkuloslaboratorium.

Detta är en förutsättning för adekvata provtagningsrutiner, snabba transporter och korrekt bedömning av provsvar.

Om provtagning på spädbarn är aktuell kontakta alltid laboratorieläkare för råd och anvisningar.

Metoder och bedömning
(utformade enligt erfarenhet på bakteriologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna).

Mikroskopi av sputum med fluorescensfärgning av syrafasta bakterier ("syrafasta stavar" = mykobakterier) är den enklaste och snabbaste laboratoriemetoden för att ge stöd för klinisk misstanke om lungtuberkulos.
Resultatet ger samtidigt en bedömning av patientens smittsamhet (se avsnitt 2), behov av isolering vid sjukhusvård och sjukhushygieniska krav.
Fyndet mikroskopipositiv tuberkulos har klar epidemiologisk betydelse eftersom det signalerar att risken för spridning av tuberkulos till kontakter är stor. Övervakning av behandling kan följas med upprepade mikroskopi undersökningar.

Direktmikroskopi utförs på alla prov utom urin och faeces. Utförs t.ex. på annars sterila vätskor, som amnionvätska, bukvätska eller likvor samt biopsimaterial, men känsligheten jämfört med odling låg (ca 50%) p.g.a. det låga antalet bakterier.

Vid mikroskopi kan man inte skilja tuberkelbakterier från andra, icke-tuberkulösa mykobakterier (”atypiska mykobakterier”). Vid positivt mikroskopfynd utförs därför alltid tuberkulos-specifik PCR för att snabbt säkra artdiagnosen (se nedan).

Negativt mikroskopifynd utesluter inte diagnosen tuberkulos (eftersom metoden är relativt okänslig) men anger att patienten inte är hög-smittsam.

Mikroskopi med fluorescensfärgning av sputum

• snabb metod
• positivt fynd måste artbestämmas med PCR och bekräftas med odling
• okänslig metod: efter koncentrering (anrikning) 50 % jämfört med odling, direktfärgning 25 %
• specificiteten vid positivt fynd i mikroskopi är hög, över 99 procent
  (jämfört med senare växt av mykobakterier vid odling)
• preparat framställs på tuberkuloslaboratoriet (försök inte göra egna preparat!)
• tidsåtgång på laboratoriet : rutinprov efter koncentrering (anrikning)       1 dag
  akutprov : direktfärgning av sputum (utan anrikning)                            1 tim
• positivt mikroskopi-fynd telefonbesvaras alltid

Med tuberkulos-specifikt DNA med PCR-teknik (polymeras-kedjereaktion) kan man snabbt få en bekräftelse att en mikroskopi positiv infektion är orsakad av tuberkelbakterier och inte av andra mykobakterier.
Känsligheten är hög cirka 90 % i lungmaterial.
Men - om den kliniska bilden talar för tuberkulos utesluter ett negativt PCR utfall dock inte TBC!
Metoden påvisar såväl levande som döda tuberkelbakterier. Döda tuberkelbakterier hos behandlade tuberkulos-patienter ger därför ofta positiv PCR

Genteknologisk metod – PCR

• Hög känslighet och specificitet (på luftvägsprov cirka 90 % resp 99-100% jämfört med odlingsresultat)
• Snabb, används för bekräftelse och artbestämning
• Levande och döda bakterier kan inte särskiljas
• Samtidig odling nödvändig
• Tid på laboratoriet 1-2 dagar. Telefonsvar vid positivt test

Odling är referensmetod för påvisning av tuberkelbakterier och den känsligaste metoden som kan användas i alla provmaterial. Odling utförs på alla prov som kommer till tuberkuloslaboratoriet. Den långa tidsåtgången innan resultat är klara är en nackdel – 3-6 veckor för positivt respektive 7 veckor för negativt resultat.

En positiv odling är en bekräftelse av diagnosen tuberkulos. Blir inte odlingen positiv måste andra diagnoser övervägas särskilt om patienten inte har svarat på behandlingen som förväntat.

Resistensbestämning på framodlad bakteriestam tar ca 2 veckor. Standardmedlen isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, amikacin undersöks primärt. Vid resistens eller särskilda önskemål utökas panelen.

Odling av tuberkulosbakterier

• Den mest känsliga och specifika metoden
• Referensmetod – utförs på alla prov som inkommer för tuberkulosdiagnostik
• Nödvändig för resistensbestämning
• Tidskrävande; positivt svar inom 3-6 veckor, negativt svar först efter 7 veckor

8. 

Diagnos av moderns infektion

Tuberkulos bör misstänkas om den gravida kvinnan har symtom som vid tuberkulos t.ex. långvarig hosta utan annan känd orsak, slembildning. Feberperioder, avmagring, bröstkorgssmärtor kan också bero på tuberkulos.

Misstanke om tuberkulos stärks om

• kvinnan har en känd exposition
• kvinnan tidigare haft tuberkulos
• det finns misstanke om genomgången tuberkulos utifrån tidigare lungröntgen t.ex. förkalkningar Vid misstänkt tuberkulos skall undersökning och utredningen göras av lungläkare/infektionsläkare.

Utredning.

Undersökningar som ska utföras

• omedelbar lungröntgen
• mikrobiologisk tuberkulos diagnostik och annan laboratoriediagnostik
• tuberkulintestning

Lungröntgen utförs i fullformat oavsett tidpunkten i graviditeten om man misstänker tuberkulossjukdom. Stråldosen (lungröntgen en bild 0,02 mSv) anses inte farlig och är mycket lägre än årlig naturlig bakgrundsstrålning (2,5 mSv).

Laboratoriediagnostik provtagning för laboratoriediagnostik bör göras som ett led vid utredning av lungläkare/infektionsläkare med erfarenhet av klinisk och latent tuberkulös infektion för bedömning och vidare utredning.
Provtagning för mikrobiologisk tuberkulosdiagnostik enligt vanliga principer gäller.
I första hand används sputumprov.
Om det ej går att få sputa genomförs ofta bronskoskopi eller ventrikelsköljning. Vid klinisk misstanke om tuberkulos i andra organ kan man genomföra mikrobiologisk diagnostik på provmaterial som urin, faeces, vävnadsprov, sårsekret från fistlar eller abscesser.

Prov för SR, blod, lever- status ska tagas.HIV test om ej utfört tidigare.

Tuberkulintestning av gravid är ofarlig under hela graviditeten såväl för modern som fostret.
Tuberkulintestning är ofarlig även under amning.
Tolkning av tuberkulinreaktionen är densamma som hos en icke gravid/icke ammande kvinna.
Erfarenhet och vana krävs för rättvisande resultat.

Nya serologiska metoder har börjat användas som komplement till tuberkulintest (ELISPOT test men är ej utvärderade.- se www.oxfordimmunotec.com och QuantiFERON GOLD se www.cellestis.com)

En gravid kvinna kan ha tuberkulos till trots för obetydliga symtom eller ha latent tuberkulös infektion.
I bedömningen måste man väga in om den blivande modern kommer från ett land där tuberkulos är vanligt (se WHO karta) eller det finns en möjlig eller känd exposition i Sverige.
Att söka sjukdomar som inte ger symptom blir besvärligt men det är viktigt att upptäcka latent infektion hos en gravid kvinna för uppföljning och eventuell behandling då det är en ökad risk att utveckla aktiv tuberkulos efter förlossningen.
Om man misstänker att den gravida kvinnan tidigare haft tuberkulos eller har varit utsatt för känd tuberkulossmitta (enligt rutan ovan) skall hon remitteras till lungläkare/infektionsläkare även om hon inte är sjuk eller har några symtom.
Vid misstanke om latent tuberkulös infektion använder man sig av tuberkulintest när som helst under graviditeten och lungröntgen  vanligen efter graviditetsvecka 12.

9. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Misstanke om intrauterint eller perinatalt överförd tuberkulos bör föranleda frikostig provtagning från barn och modern. Direktkontakt med läkare på det laboratorium, som anlitas för tuberkulosdiagnostiken rekommenderas.

Vid misstanke på tuberkulos hos modern eller det nyfödda barnet rekommenderas provtagning för omedelbar mikroskopisk undersökning av prov och PCR och och odling.

Vid disseminerad tuberkulos kan tuberkelbakterier oftast påvisas i luftvägar (aspirat från luftvägar och ventrikel), urin och feces, ev. likvor, i placenta, eventuellt i körtlar,   hudförändringar eller i sekret från öron, näsa, ögon .Vid misstanke på intrauterin infektion kan placenta och navelsträng vara angripna och lämpliga för vävnadsprov och amnionvätska tas för mikroskopiskt preparat, PCR och tbc-odling.

Förutom odling skall PAD undersökning göras på placenta och ev. vävnadsprov.

Tolkning av resultaten:

Om man vid mikroskopi undersökning hittar mykobakterier hos ett barn i samband med förlossning eller under neonatalperioden är sannolikheten mycket stor för tuberkulos.
Man måste då handla som vid tuberkulos utan att avvakta artbestämning av bakteriestammen, eftersom icke-tuberkulösa mykobakterier är ytterligt sällsynta som patogener neonatalt.

Observera att man inte kan utesluta tuberkulos om PCR-reaktionen är negativ.

10. 

Profylax

Den viktigaste förebyggande åtgärden är att finna och behandla tuberkulos hos modern och andra närstående.

Förutom hosta och slembildning skall symtom som feberperioder, avmagring, bröstkorgssmärtor.

Gravid kvinna med sådana symtom skall remitteras till lungläkare/infektionsläkare.

Om patient med misstanke på tuberkulos har produktiv hosta och därför vara smittsam skall lungläkare/infektionsläkare kontaktas omgående per telefon och den gravida kvinnan bedömas av läkare med erfarenhet av tuberkulos.

Gravida kvinnor skall alltså bedömas av läkare med erfarenhet av klinisk och latent tuberkulos (lungläkare/infektionsläkare)

• vid kliniskt misstänkt eller bekräftad tuberkulos
• vid fynd på lungröntgen, som ger misstanke på tuberkulos på lungröntgen t.ex. förkalkningar
• vid anamnes på tidigare tuberkulos
  

Gravid kvinna, som har en känd exposition för tuberkulos remitteras likaledes till lung/infektionsklinik.
På lung – eller infektionsklinik – handläggs också miljöundersökningar runt eventuellt exponerad gravid kvinna.

Vid misstanke om tuberkulos hos annan medlem i samma hushåll som den gravida kvinnan bör MVC bidra till att denne blir undersökt i god tid innan barnet är fött (på lung- eller infektionsklinik). Även annan nära kontakt som inte delar hushåll kan vara smittkälla.

Många gånger kan mödravårdscentralen genom sin täta personliga kontakt med modern underlätta att undersökning verkligen kommer till stånd.

Undersökning av vissa grupper gravida kvinnor med påtaglig risk att utveckla tbc
Tuberkulos behöver i tidigt stadium inte ge uppenbara symtom varför riktade undersökningar mot individer med ökad risk för tuberkulos är angelägna.

Det kan gälla en gravid kvinna som själv eller har nära familj - släkt – vänner vistats längre tid i ett land med hög tuberkulosförekomst
För att bedöma risken för tuberkulos hos en gravid kvinna är det läkares och barnmorskas ansvar att få information om den enskilde invandraren och flyktingens förhållanden

• före ankomst till Sverige
• under vistelse/bosättning här

Uppgifter om tuberkulos statistik i landet där kvinnan (eller anhöriga i hennes nära omgivning) levt finns rapporterad till WHO. Det ger en möjlighet till korrekt bedömning av risken för tuberkulos se WHO karta samt ovan avsnitt 2

Behandling av tuberkulos hos modern och ev. åtgärder för barnet
Målet med behandlingen skall vara att modern med tuberkulos är smittfri vid förlossningen; behandlingen bör ha pågått i minst två veckor före partus.

Om så inte sker kan det vara nödvändigt att separera mor och barn för att minska risken för att barnet smittas. Specialkunnig barnläkare eller infektionsläkare skall överta ansvaret för barnet.  

Förebyggande behandling av ett nyfött barn
Förebyggande behandling ges vid exposition för person med säkerställd eller misstänkt tuberkulos.
Det nyfödda exponerade barnet skall inte BCG vaccineras (se nedan)
Ett nyfött barnet som redan exponerats för säkerställd eller starkt misstänkt smittsam tuberkulos får alltså förebyggande behandling och man följer barnet med kontroller.
Om barnet efter genomförd förebyggande behandling inte har några symptom och är tuberkulinnegativt, dvs icke smittat, rekommenderas BCG vaccination.

I de fall ett barn exponerats för tuberkulos men inte kan följas med kontroller får man ge noggrann information om tuberkulos och de risker som finns för små barn. Kommer familjen att vistas i ett annat land bör man förse familjen med underlag som kan visas för läkare på den nya hemorten.

BCG vaccination av barnet
BCG är ett levande försvagat vaccin. Skyddseffekten är begränsad
BCG-vaccin skyddar inte mot smitta. BCG vaccinerad tuberkulinpositiv individ kan få tuberkulos, som är smittsam, men har särskilt hos barnen skyddande effekt mot allvarliga former av tbc såsom meningit och spridd sjukdom.
I Sverige utförs BCG vaccination vanligen först vid sex månaders ålder. De få barn som har svår immundefekt har då hunnit upptäckas. Infektion med BCG stammen skulle hos sådana barn kunna få ett allvarligt förlopp varför de inte skall vaccineras.

Om risk för smitta bedöms föreligga inom närmsta framtiden kan man emellertid överväga att BCG vaccinera ett barn före sex månaders ålder

• om spädbarnet tillsammans med familjen skall resa till högendemiskt land för att besöka släkt och vänner eller för att familjen kommer att bosätta sig där.
• barn som lever i en miljö med anhöriga och familjens vänner från högriskområde
• om anhörig eller annan person i närmiljön behandlas för tuberkulos

11. 

Terapi

För att bryta smittsamheten hos modern och förhindra sjukdomspåverkan på henne är det viktigt med tidig och fullständig behandling. Vid allvarliga former av tbc som meningit är det långsiktiga behandlingsresultatet beroende på hur tidigt behandling sätts in.
Kombinationsbehandling med flera preparat med skilda verkningsmekanismer används för att öka behandlingseffekten och minska risken för resistensutveckling.

Behandlingen av tuberkulos hos icke gravida inleds vanligen med en kombination av fyra preparat (isoniazid, rifampicin, ethambutol och pyrazinamid). Efter två månader kan man övergå till duplex behandling med isoniazid och rifampicin ytterligare 6 månader.

Vid tuberkulös meningitges initialt också behandling med glukokortikoider i avsikt att förhindra neurologiska resttillstånd.

Gravida behandlas enligt samma schema för standardbehandling som icke gravida. Isoniazid, ethambutol och rifampicin passerar placenta-barriären men någon ökad frekvens av fosterskador har inte iakttagits hos människa (läs vidare här). Viss tveksamhet har tidigare förelegat för rifampicin, som vid djurstudier gett viss påverkan på skelettbildningen (läs vidare här) men medlet anses numera riskfritt. Pyrazinamid har i USA inte getts till gravida p.g.a. begränsad dokumentation. Likväl har preparatet getts till ett stort antal gravida utan kända problem. Streptomycin eller amikacin läs vidare här skall inte ges till gravid kvinna på grund av risk för ototoxisk effekt på fostret.

Vid rifampicin behandling är K-vitamin behandling extra viktig för att motverka eventuell hypoprotrombinemi.

För att behandla multiresistent tuberkulos krävs behandling med ett antal andrahands- medel. Några av dessa medel, t.ex. etionamid, bör inte ges till gravid, såvida det inte är absolut nödvändigt. Gravida med multiresistent tuberkulos skall endast handläggas i samråd med experter inom området.

Amning: Modern, som behandlas mot tuberkulos kan amma. Inga uppgifter finns om att några medel mot tuberkulos passerar över i modersmjölk i sådan utsträckning att det påverkar barnet. Även streptomycin kan ges. Beslut angående amning bör därför inte påverkas av tuberkulosbehandlingen. 

12. 

Svenska erfarenheter

Tuberkulos ingår bland de sjukdomar som är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen (läs här). Tuberkulos klassificeras som en allmänfarlig sjukdom dvs. sjukdomen kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra allvarliga konsekvenser och det finns möjlighet att förebygga smittspridning genom åtgärder som riktas till den smittade.

I Sverige rapporterades tuberkulos under de senaste tio åren (1997-2006) hos i genomsnitt 460 patienter per år. Andelen utrikes födda patienter ökade från 66% under 1997 till 72% under 2006.
Majoriteten av utrikes födda tbc patienter kom från Afrika och Asien samt även en stor andel från forna Jugoslavien.
Cirka hälften av alla patienter med nyupptäckt tuberkulos var i ålder 18-44 år dvs tillhörde den barnafödande generationen. I denna åldersgrupp uppgick andelen utrikes födda till 93%.

Tabell  Tbc i Sverige 2006                                                                                     

Tuberkulos i samband med graviditet eller förlossning rapporterades under tio-års perioden 1997 tom 2006 hos totalt 53 kvinnor. Uppgiften baseras på befintlig information i anmälan enligt smittskyddslagen.

Eftersom uppgift om graviditet /förlossning inte alltid lämnas av behandlande läkare, kan det reella antalet inträffade fall vara högre.

En analys av de 21 fall som rapporterades under åren 2003 till och med 2006 visar följande.

Alla kvinnorna var födda utrikes och de var i ålder 20-38 år vid tuberkulosdiagnosen.
Femton patienter var födda i Afrika och sex var födda i Asien.

Lungtuberkulos konstaterades hos totalt 12 kvinnor. Tre av dessa hade även extrapulmonell lokalisation: tuberkulös spondylit (1), disseminerad tbc med psoas- och epiduralabscesser (1) samt gatrointestinal tbc (1).

Enbart extrapulmonell lokalisation konstaterades hos ytterligare nio kvinnor: tuberkulös pleurit (3), lymfkörteltuberkulos (4), sår på foten och inguinal lymfkörteltbc (1) samt tuberkulos i CNS (1) hos en kvinna som avled någon vecka efter kejsarsnitt.

Hos totalt sex kvinnor upptäcktes tuberkulos först efter förlossningen (inom någon månad). Vid minst ett av dessa tillfällen hade kvinnan kraftig hosta och ett flertal mödrar och nyfödda barn utsattes för smittrisk på förlossningsavdelningen.

Vid ett annat tillfälle där diagnosen ställdes efter förlossningen isolerades tuberkelbakterier från placenta samt från ventrikelsköljvätska från det prematurfödda barnet.

 Under de senaste trettio åren har endast ett fall av fatalt förlöpande kongenital tuberkulos rapporterats; det gällde ett barn vars moder insjuknade i tuberkulös meningit efter förlossningen.

13. 

Handläggning

Mödravårdens uppgift är att göra en bedömning av risken för att

• den gravida kvinna själv har tuberkulos

• är eller tidigare varitexponerad och kan få aktiv tuberkulos

• tuberkulos finns hos andra personer i det kommande barnets närmiljö

och

• att vidta åtgärder som leder till att tuberkulos hos modern eller personer i barnets närhet upptäcks och behandlas så att barnet inte utsätts för smitta.

Mödravårdscentralen har genom sin goda kontakt med modern en viktig roll för att bidra till att adekvat kontakt med vårdcentral, asylmottagning, infektionsklinik/ lungklinik kommer till stånd. Det gäller även när den nyblivna modern kommer för slutbesök till MVC.

Själva handläggningen av aktiv eller misstänkt tuberkulos skall ske på infektions/lungklinik.
Till infektion/lungklinik remitteras gravid kvinna

• vid kliniskt misstänkt eller bekräftad tuberkulos
•  vid anamnes på tidigare tuberkulos
•  vid fynd på lungröntgen, som ger misstanke på tuberkulos
• gravid kvinna som utsatts för uppenbar tuberkulossmitta i sin nära omgivning

(om hon inte redan kallats för miljöundersökning i anslutning till ett känt fall).

Gravid kvinna med sjukdomsbild, vid vilken tuberkulos är en av många differential-diagnoser t.ex. långvarig hosta bör utredas vidare om möjligt på eller i samråd med infektions eller lungklinik.

Gravid kvinna som kommer från länder från Östeuropa, Afrika, Asien inkl Oceanien, Mellan- och Sydamerika och/eller har levt under förhållanden, som ökar risken för tuberkulos smitta remitteras till lungröntgen om hon inte redan hälsoundersökts t.ex.vid ankomsten till Sverige. Lungröntgen utförs hos symtomfri kvinna efter vecka 12 (frontalbild, fullformat).

Se vidare ovan under avsnitt 10 profylax.

MVC skall bidra till att andra i kvinnans närhet med misstänkt tuberkulos blir undersökt i god tid innan barnet är fött (på lung- eller infektionsklinik).

Obs! Inte bara anhöriga utan även annan nära kontakt som inte delar hushåll kan vara smittkälla.

För att mödravårdscentralen skall kunna handlägga tuberkulosfrågeställningar under graviditet rätt och smidigt bör ett aktuellt handlingsprogram utarbetas lokalt. Samarbetsinstanser bör vara

• mödravård/förlossning
• barnläkare/BVC
• lungläkare/infektionsläkare med erfarenhet av klinisk och latent tuberkulos
• smittskyddsenheten och sjukhushygien
• asylmottagningar
• vårdcentraler

Information till förlossningsavdelning och barnavårdscentral (BVC)

Tuberkulos är en allmänfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen (läs smittskyddslagen här) Om det finns ökad risk för tuberkulos eller om tuberkulos föreligger skall MVC med kvinnans samtycke informera förlossningsavdelning och barnavårdscentralen (BVC).¨

Inför handläggning om en mikroskopi-positiv patient kommer till förlossning:

infektions/lungläkare och tbc sjuksköterska ska kontaktas, vårdhygien på respektive sjukhus kontaktas i andra hand.

Vägledning återfinns exempelvis i Handlingsprogram för tuberkulos från Stockholms läns landstings Riktlinjer TBC , klicka här :Tuberkulos på vårdavdelning och mottagning samt i hemsjukvård och särskilt boende i Stockholms län). Andra användbara dokument kan likaledes nås via http://www.smittskyddsenheten.nu sök på tuberkulos och klicka på punkt 2 Tuberkulos

Uppgifter skall ges om planering angående den fortsatta behandlingen, vaccination av barnet samt vilken/vilka läkare som är ansvariga för moderns behandling och omhändertagande av barnet.

BVC-verksamheten:

Vid första hembesöket bör BVC-sjuksköterskan förvissa sig om att tuberkulos inte finns i barnets omedelbara omgivning. Man bör särskilt beakta mor- och farföräldra- generationer samt besökanden i familjen från riskområden.

14. 

Referenser

Översikt och kliniska material

1. Hedvall E. Pregnancy and tuberculosis. Acta Med Scand 1953; 147:1-101.
2. de March P. Tuberculosis and pregnancy. Five- to ten-year review of 215 patients in their fertile age. Chest 1975;68:800-4.
3. Schaefer G, Zervoudakis IA, Fuchs FF, David S. Pregnancy and pulmonary tuberculosis. Obstet Gynecol. 1975;46:706-15. Läs abstrakt (PubMed)
4. Snider D. Pregnancy and tuberculosis. Chest 1984; 86:10S-13S.Läs abstrakt (PubMed)
5. Bush JJ. Protocol for tuberculosis screening in pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1986;15: 225-30. Läs abstrakt (PubMed)
6. Hamadeh MA, Glassroth J. Tuberculosis and pregnancy. Chest 1992;101:1114-20.
7. Carter EJ, Mates S. Tuberculosis during pregnancy. The Rhode Island experience, 1987-1991. Chest 1994;105:1466-70.Läs abstrakt (PubMed)
8. Henderson CE. Management of tuberculosis in pregnancy. J Assoc Acad Minor Phys 1995;6:38-42.Läs abstrakt (PubMed)
9. Connolly M, Nunn P. Women and tuberculosis. Wld Hlth Statist Quart 1996;49:115-9.Läs abstrakt (PubMed)
10. Miller KS, Miller JM. Tuberculosis in pregnancy: interactions, diagnosis and management. Clin Obstet Gynecol 1996;39:120-42.
11. Anderson GD. Tuberculosis in pregnancy. Semin Perinatol 1997;21: 328-35. Läs abstrakt (PubMed)
12. Starke J. Tuberculosis-An old disease but a new threat to the mother fetus and neonate. Clinics in Perinatology 1997;24:107-27. Läs abstrakt (PubMed)
13. Hageman JR. Congenital and perinatal tuberculosis:Discussion of difficult issues in diagnosis and management. J Perinatology 1998;18:389-94. Läs abstrakt (PubMed)
14. Ormerod P. Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. Thorax 2001;56:494-9. (Inget abstract finns i PubMed)

Modern

1. Margono F, Mroueh J, Garely A, White D, Duerr A, Minkoff HL. Resurgence of active tuberculosis among pregnant women. Obst Gynecol 1994;83:911-4.Läs abstrakt (PubMed)
2. Espinal M, Reingold AL, Lavandera M. Effect of pregnancy on the risk of developing active tuberculosis. J Infect Dis 1996;173:488-91. Läs abstrakt (PubMed)
3. Holmes CB, Hausler H, Nunn P A review of sex differences in the epidemiology of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:96-104. Läs abstrakt (PubMed)
4. Jana N, Vasishta K, Saha SC, Ghosh K. Obstetrical outcomes among women with extrapulmonary tuberculosis. N Engl J Med 1999;341:645-9.Läs abstrakt (PubMed)

Tuberkulos och HIV infektion

1. Mofenson LM, Rodriguez EM, Hershow R, Fox HE, Landesman S, Tuomala R, Diaz C, Daniels E, Brambilla D.Mycobacterium tuberculosis infection in pregnant and nonpregnant women infected with HIV in the woman and infants transmission study. Arch Intem Med 1995;155:1066-72. Läs abstrakt (PubMed)

Kongenital tuberkulos

1. Hageman J, Shulman S, Schreiber M, Luck S, Yogev R. Congenital tuberculosis: critical reappraisal of clinical findings and diagnostic procedures. Pediatrics 1980;66:980-4. Läs abstrakt (PubMed)

Diagnos

1. Present PA, Comstock GW. Tuberculin sensitivity in pregnancy. Am Rev Respir Dis. 1975;112:413-6. Läs abstrakt (PubMed)
2. Tønjum T, Klintz L, Bergan T, Baan J, Furuberg G, Cristea M, Petrini B, Hoffner S. Direct detection of Mycobacterium tuberculosis in respiratory samples from patients in Scandinavia by polymerase chain reaction. Clin Microbiol Infect 1996;2:127-31. Läs abstrakt (PubMed)

Terapi

1. Snider DE Jr, Layde PM, Johnson MW, Lyle MA. Treatment of tuberculosis during pregnancy. Review. Am Rev Respir Dis. 1980;122:65-79.Läs abstrakt (PubMed)
2. Snider DE. Should women taking antituberculous drugs breastfeed? Arch Intern Med 1984;144:589.Läs abstrakt (PubMed)
3. Brost BC, Newman RB. The maternal and fetal effects of tuberculosis therapy. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: 659-673. Läs abstrakt (PubMed)
4. Janus Läkemedel och fosterskador: http://www.janusinfo.org/gravreg/

BCG vaccination

1. Romanus V, Svensson A, Hallander HO. The impact of changing BCG coverage on tuberculosis incidence in Swedish-born children between 1969 and 1989. Tuber Lung Dis 1992;73:150-61Läs abstrakt (PubMed)
2. Romanus V, Fasth A, Tordai P, Wiholm BE. Adverse reactions in healthy and immunocompromised children under six years of age vaccinated with the Danish BCG vaccine, strain Copenhagen 1331: implications for the vaccination policy in Sweden. Acta Paediatr 1993;82:1043-52 Läs abstrakt (PubMed)
3. Suciliene E, Ronne T, Plesner AM, Semenaite B, Slapkauskaite D, Larsen SO, Haslov K. Infant BCG vaccination study in Lithuania. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:956-61 Läs abstrakt (PubMed)
   

Svenska erfarenheter

1. Hedvall E. Pregnancy and tuberculosis. Acta Med Scand 1953; 147:1-101.
2. Petrini B, Gentz J, Winbladh B, Sköldenberg B, Westin B.Perinatal transmission of tuberculosis: meningitis in mother, disseminated disease in child. Scand J Infect Dis 1983;15:403-5 Läs abstrakt (PubMed)
3. Smittskyddsinstitutet. Tuberkulosstatistik från Epidemiologiska enheten.
   läs här (nås via http://www.smittskyddsinstitutet.se)
4. Tuberkulos i Sverige 2000. Ed. Romanus V ansvarig utgivare Giesecke J. Smittskyddsinstitutet och Hjärt Lungfonden. ISSN 1103-4955. Kan även nås på smittskyddsinstitutets hemsida klicka här http://www.smittskyddsinstitutet.se

Internationella resurser och epidemiologi

1. WHO
   http://www.who.int/health_topics/tuberculosis/en world map: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2007/ppt/maps07.ppt#259,3,Estimated TB incidence rate, 2005
2. Eurotb Surveillance of tuberculosis in Europe
   Options for interactive data extraction http://www.eurotb.org/