1. 

Principer för antibiotikabehandling med särskild hänsyn till gravida kvinnor

När antibiotika förskrivs till gravida eftersträvas adekvat behandling av infektionen samtidigt som fostret inte utsätts för onödiga risker. Hänsyn tas till läkemedlens förändrade farmakokinetik under graviditet, deras potentiella toxicitet och teratogena effekter. De flesta antibiotika passerar placenta och exponerar fostret i varierande grad. Många preparat har använts i decennier utan att fosterskadande effekter rapporterats och kan således med stor säkerhet ges till gravida kvinnor. Exempel på sådana antibiotika är penicilliner och cefalosporiner. Grundprincipen är att bakteriella infektioner behandlas på likartat sätt oavsett om patienten är gravid eller ej med undantag för vissa antibiotika, som bör undvikas helt eller delvis under graviditet.

Vid ställningstagande till antibiotikabehandling bör följande överväganden göras:

• är diagnosen korrekt, dvs. föreligger en infektion?
• orsakas infektionen av bakterier?
• hur ser förväntat antibakteriellt spektrum ut?
• när bör odling med resistensbestämning göras?
• vad är lämpligt antibiotikaval vid empirisk terapi?
  

Observera! När odlingsprov tas från gravida kvinnor är det särskilt viktigt med relevanta remissuppgifter.

Resistenta bakterier ökar både i samhället och inom vården. Särskilt ökar förekomsten av multiresistenta ESBL-producerande E. coli vid urinvägsinfektion och MRSA vid hud- och mjukdelsinfektioner. Var därför frikostig med odlingsprov från misstänkta infektionslokaler innan antibiotikabehandling påbörjas. Blododla patienter som läggs in eller redan vårdas på sjukhus och som har feber och misstänkt infektion.

Ange alltid på remissen:

• varifrån och hur provet tagits
• att patienten är gravid (så att isolerad bakterie testas mot antibiotika som kan ges under graviditet)
• vilket antibiotikum patienten eventuellt redan behandlas med
• eventuell antibiotikaallergi
• misstänkt diagnos eller kliniska symptom

2. 

Resistensbestämning

En bakteries känslighet för ett visst antibiotikum mäts som den lägsta koncentration av preparatet som förhindrar bakteriens tillväxt, vilket uttrycks som MIC (Minimum Inhibitory Concentration). Svaret på resistensbestämningen är baserat på MIC och anges som S, I eller R.

• S (Sensitiv) betyder att den testade bakteriestammen är fullt känslig om preparatet ges i normal dosering. Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer mot preparatet.
• I (Indeterminant) innebär att bakterien har förvärvat låggradig resistens mot preparatet och att behandlingseffekten är osäker vid normal dosering.
• R (Resistent) innebär att behandling med detta preparat inte förväntas ge klinisk effekt, varför annat antibiotikum får väljas.

Akut cystit eller asymtomatisk bakteriuri hos kvinnor orsakad av bakterier som klassificeras som I för ett antibiotikum betraktas som behandlingsbar på grund av de höga koncentrationer av antibiotika som uppnås i blåsurinen.

3. 

Dosering av antibiotika

Beta-laktam antibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer) har en koncentrationsoberoende bakterieavdödande effekt som är långsam för penicilliner och cefalosporiner men relativt snabb för karbapenemer. Det innebär att den tid som den fria, icke-proteinbundna, serumkoncentrationen överstiger bakteriens MIC-värde har betydelse för behandlingseffekten.

Tiden över MIC bör uppgå till 40-50% av doseringsintervallet, vilket har störst betydelse vid behandling av allvarliga infektioner, särskilt hos patienter med nedsatt infektionsförsvar. För att uppnå detta mål eftersträvas en frekvent dosering av preparatet, som kan ges i normal dos. För antibiotika med lång halveringstid kan dock doseringen vara glesare.

Aminoglykosider och kinoloner utövar däremot en snabb, koncentrationsberoende bakterieavdödning, vilket innebär att de kan ges i hög dos med relativt långt doseringsintervall. Detta möjliggör dosering av aminoglykosider en gång per dygn.

Hos gravida kvinnor uppnås koncentrationer av antibiotika i serum som endast är c:a 50% av dem hos icke-gravida. Detta gäller särskilt för antibiotika som utsöndras via njurarna, som t ex penicillin, ampicillin/amoxicillin och cefalosporiner. Orsaken är sannolikt en ökad plasmavolym och ökad clearance via njurarna, som kan uppträda redan tidigt under graviditeten.
Vid behandling av allvarliga infektioner hos gravida kvinnor bör således inte enbart antalet doser ökas utan även den enskilda dosen av penicilliner och cefalosporiner höjas.

4. 

Behandling av vissa infektioner under graviditeten och kring partus

5. 

Antibiotika som bör undvikas under hela eller vissa perioder av graviditeten om inte särskilda skäl föreligger

Kommentar

1) Vid behandling med äldre aminoglykosider, som t ex streptomycin, finns beskrivet skada på fostrets hörselnerv med åtföljande dövhet. Inget fall av medfödd hörselskada är känt efter behandling med nu godkända aminoglykosider. Preparaten bör dock undvikas under senare delen av graviditeten. Vid behandling av allvarlig infektion hos gravida, t ex första dygnet vid svår sepsis orsakad av Gram-negativa bakterier och vid bakteriell endokardit, finns indikation för aminoglykosider. I dessa fall bör diskussion ske med infektionsspecialist.

2) Ökad risk för teratogen effekt finns ej rapporterad när fluorokinoloner givits under tidig graviditet.

3) Fosfomycin (Monouril) kan användas för behandling av nedre UVI särskilt när infektionen orsakas av multiresistenta ESBL-producerande E.coli eller Klebsiella och när peroralt alternativ saknas. Ej registrerat läkemedel som kan erhållas efter licensansökan. Doseringen är 3g(en dospåse) som engångsdos.

4)Erytromycin bör ej förskrivas till gravida kvinnor under första trimestern på grund av ökad risk för hjärtkärlmissbildning hos fostret (information från Läkemedelsverket). Samma grad av försiktighet rekommenderas även för övriga makrolider.

5)Karbapenemer har bredast antibakteriellt spektrum inkluderande aeroba och anaeroba, Gram-positiva och Gram-negativa bakterier. Invanz® är placerat i kategori B:1, Meronem® i kategori B:2 och Tienam® i B:3. Även om erfarenheten av dessa preparat under graviditet är begränsad så torde de  kunna användas för behandling av svår intraabdominell eller gynekologisk infektion med anaerobt inslag.

6)Pivmecillinam (Selexid®) och nitrofurantoin (Furadantin®) som används för behandling av cystit och asymtomatisk bakteriuri är placerade i kategori C.Med de korta behandlingskurer på 5 dygn som rekommenderas torde inte risk finnas för symptomgivande pivalinsyrautlöst karnitinbrist när Selexid® ges i slutet av graviditeten.I mycket sällsynta fall har Furadantin® rapporterats kunna inducera hemolys i slutet av graviditeten hos individer med brist på enzymet glukos-6-fosfatdehydrogenas (G-6-PD). I Sverige har Furadantin® använts av ett stort antal gravida kvinnor sedan flera decennier utan att varken hemolys eller negativa effekter på fostret iakttagits. Detta bör beaktas när Furadantin® ordineras som profylax för att förhindra akut pyelonefrit i slutet av graviditeten. För patienter med känd G-6-PD-brist är naturligtvis Furadantin® kontraindicerat.

6. 

Antibiotika som bör undvikas under amningsperioden.

Gruppering av läkemedel för bruk under amning:

Grupp III: Passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även med terapeutiska doser.

Grupp IVa: Uppgift saknas om passage över i modersmjölk.

Grupp IVb: Uppgift om passage över i modersmjölk är otillräcklig för att bedöma risken för barnet.

7. 

Referenser.

1. Antibiotika under graviditet och amning: Janus
2. Antibiotikabehandling under graviditet: Läkemedelsverket
3. UVI - Nedre   urinvägsinfektion hos kvinnor: Läkemedelsverket
4. Norrby R, Cars O. Antibiotika- och kemoterapi. Liber AB 2003.
5. Philipson A The use of antibiotics in pregnancy. J Antimicrob Chemother 1983;12:101-2.

8. 

Gå till Frågor och Svar

Gå till Frågor och Svar