1. 

Socialstyrelsens föreskrifter om screening mot Hepatit B, HIV och Syfilis

I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras föreskrifter och allmänna råd samt kungörelser.

Föreskrifter är bindande regler. Allmänna råd innehåller rekommendationer om hur en författning kan eller bör tillämpas och utesluter inte andra sätt att uppnå de mål som avses i författningen.

Kungörelser är oftast upphävanden av allmänna råd.

Med stöd av 12§ smittskyddsförordningen (2004:255) föreskriver Socialstyrelsen
1 § Vårdgivare skall erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, HIV infektion och syfilis. Undantag får göras vad avser provtagning för HIV om kvinnan redan befunnits ha HIV infektion och vad avser provtagning för hepatit B om det redan är känt att kvinnan har hepatit B i smittsamt skede.
2 § Provtagningen enligt 1 § skall erbjudas kvinnan så tidigt under graviditeten att det är möjligt att vidta medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdomen.
Föreskrifterna, som trädde i kraft den 1 februari 2005, kan läsas på Socialstyrelsens websida

2. 

Varför är det viktigt att upptäcka dessa infektioner hos den gravida kvinnan?

Om man känner till moderns infektion kan man

1. skydda barnet från smitta och sjukdom
2. förhindra framtida sjukdom hos modern
3. förhindra vidare smittspridning

3. 

Varför skall man ta prov på alla?

I en tid när alla utgifter granskas frågar man

• varför skall man ta prov på alla när så få är infekterade?
• kan man inte bara ta prov på vissa kvinnor som löper större risk att vara infekterade?

Skäl för allmän provtagning – dvs. provtagning av alla gravida

1. Inga kvinnor känner sig utpekade när alla provtas
2. Vid riktad provtagning missar man en avsevärd andel av de infekterade kvinnorna
3. En enklare rutin ger tidsvinster för barnmorskan
    
   Stickprovsundersökning visar att upp till 20 % av riktad provtagning aldrig kommer till stånd. Orsakerna till det kan vara:
              - att kvinnorna inte alltid vet själva att de kan vara utsatta
              - infektionsprovtagningen förbisetts vid inskrivningen i mängden av andra viktiga uppgifter
   
   Ett exempel: 
   I det svenska uppföljningsmaterialet av HIV infekterade barn ingår 2 barn, vars mödrar inte blivit provtagna. Mödrarnas HIV infektion hade följaktligen inte upptäckts under graviditeten och profylax hade inte kunnat ges till barnen. Vid allmän provtagning av gravida hade dessa mödrar infektion kunnat upptäckas i tid för att hindra att barnet blev infekterat.
   Dessutom finns det sannolikt 5-6 gånger fler mödrar med oupptäckta HIV infektioner, vars barn ännu inte företett igenkännbara symtom eller - förhoppningsvis -  inte infekterats
   

4. 

Kan man behöva ta senare prov?

Screeningsprovet tas så tidigt i graviditeten som möjligt.

Provtagningen bör upprepas i slutet av graviditeten om kvinnan uppenbarligen kan ha varit utsatt för förnyad smittrisk under graviditeten.

5. 

Serum sparas i nationell serumbank – biobanktillstånd

Enligt biobanklagen krävs kvinnans tillstånd om provet skall fryslagras längre än 3 månader. Se vidare den information och de rutiner som tillämpas i ert landsting.

Varför skall man spara prov?

Ett sådant prov tillsammans med prov på barnet det s.k. PKU provet ger utomordentliga möjligheter att senare spåra t.ex. eventuella infektioner om sådan frågeställning dyker upp senare under graviditeten:
snabbt provsvar efter analys av frysbevarat prov kan vara avgörande för handläggningen
t.ex.
om en gravid kvinna, som inte vet med sig ha haft vattkoppor, blir utsatt för vattkoppsmitta
eller
om genital herpes dyker upp strax före förlossningen.
Även under barnets senare utveckling kan frågeställningar dyka upp, ibland många år senare, som endast kan besvaras med hjälp av ett graviditetsprov som sparats: t.ex. kan ett barns hjärnskada vara orsakad av en kongenital toxoplasma eller CMV infektion?

Proven förvaras under kvinnans fulla identitet eftersom de primärt lagras för kvinnans - barnets skull.

Prov från gravida förvaras på analyserande laboratorium så länge som utrymme finns. En nationell serumbank finns på Smittskyddsinstitutet i Solna, där graviditetsprov från hela landet kan lagras.
Avsikten är att överföra proven och tillhörande information dit, när det analyserande laboratoriet inte längre har utrymme. Mer information kommer.

För framtiden kan en sådan provbank - efter noggrann etisk prövning - även användas för att föra den medicinska forskningen framåt som t.ex. spåra samband mellan nu okända agens och påverkan på foster i förebyggande syfte.

Man har sagt att en sådan provbank kan liknas vid
En bok som man kan ösa mycket framtida kunskap ur
Vad man kan läsa ut vet man inte riktigt i dag
Inte heller vilka språk man kan komma att använda
Varje prov är en värdefull rad i boken

6. 

Hepatit B

• Smitta till barnet kan förhindras i mer än 95 % om man vet att modern är hepatit B smittsam och hur smittsam hon är.
  Utvecklingsarbete pågår för att reducera risken även för den sista andelen. 
•  Därmed kan man hindra att barnet växer upp som kronisk bärare och för smitta vidare till omgivning och till nästa generation
• En del av de kroniskt infekterade mödrarna riskerar att få framtida leversjukdom med risk för cancerutveckling. Detta kan förebyggas.

WHO beräknar att det finns mer än 2 miljarder människor i världen, som har haft hepatit B och minst 350 miljoner vara kroniska bärare, som riskerar att få leversjukdom/cancer.
WHO gör en global satsning för att utrota hepatit B smitta i världen. Allmän vaccination av alla barn utförs i många länder, där frekvensen hepatit B är hög.

I Sverige där frekvensen hepatit B är låg satsar man på ovanstående screeningsprogram för alla gravida kvinnor - profylax till barnet om modern är bärare.

I många landsting erbjuds även hepatit B vaccination till barn med släkt - vänner som kommer från länder med hög frekvens hepatit B inom barnavårdens försorg.
Den intresserade kan läsa vidare på smittskyddsinstitutets hemsida

7. 

HIV

• Antiviral terapi - bromsmediciner ger goda möjligheter att hålla kvinnans infektion under kontroll.
• Förebyggande åtgärder hindrar effektivt smitta till barnet
• Utan förebyggande åtgärder är smittrisken från mor till barn 20-25 %
• I det svenska uppföljningsmaterialet har inget barn fött 1999 eller senare smittats när moderns infektion varit känd före förlossningen.
• 10-15 fall har upptäckts årligen

Se vidare HIV kapitlet INFPREG.

Man beräknar att i världen smittas mer än 800 000 barn genom mor-barn årligen. Majoriteten föds i Afrika-Asien.

8. 

Syfilis (lues)

• Behandling av moderns infektion under första hälften av graviditeten förhindrar att infektionen drabbar fostret-barnet
• Antalet rapporterade syfilis infekterade kvinnor/år i Sverige är mycket lågt
• Föreskriften får ses som en förebyggande åtgärd mot bakgrund av ökad frekvens syfilis i Västeuropa och beredskap mot smitta över nyöppnade gränser österut

Se vidare lues(syfilis) kapitlet i INFPREG.

Syfilis skador hos barn är fortfarande ett mycket stort problem i världen som kommit i skymundan av den svåra HIV epidemien.

9. 

Socialstyrelsens rekommendation avseende rubella

Rubella (röda hund)

Rekommendation om att immunitetspröva gravida mot röda hund (rubella) gäller fortfarande (rekommendationen kan läsas här).

Rubellaskador bland barn har inte rapporterats i Sverige på bortemot 20 år och inte heller rapporterar man röda hund bland barn eller vuxna.
Skall man då verkligen behöva fortsätta immunitetspröva gravida kvinnor – de flesta är ju vaccinerade som barn och i skolan?

Ännu har man dock inte tagit bort rekommendation om immunitetsprövningen och vaccination postpartum av de nyförlösta kvinnor som inte visar pålitlig immunitet.

Varför då?

• Fosterskador till följd av rubella är svåra – det gäller att förhindra även ett fåtal
• Det är bara i Skandinavien, som rubella smitta nästan inte finns alls. Det finns fortfarande mycket rubella i stora delar av Europa och i övriga delen av världen.
• Det finns ännu inte tillräcklig kunskap om de vaccinationer som getts skyddar under hela den barnafödande åldern – kvinnor föder barn i allt högre åldrar
• Våra tidigt gravida kvinnor reser mycket
  

Slutsatsen är att det alltså angeläget att tills vidare bibehålla nuvarande policy och åtminstone immunitetspröva förstföderskorna.

För att forma policyn framgent skaffar man mer kunskap om immunitetsläget bland gravida i Sverige och följer det epidemiologiska läget i världen i synnerhet i Europa , där WHO har inlett en kampanj för att utrota rubella.
Se vidare rubella kapitlet i INFPREG.

10. 

Screening ännu ingen lösning

Hepatit C

Hepatit C leder ofta till kronisk infektion och risk för framtida leversjukdom och leverskada. Är det då inte angeläget att screena även mot denna sjukdom för att ta hand om den infekterade kvinnan och även barnet, om det skulle bli smittat?

Det är sant men man anser sig ännu inte ha tillräckliga kunskaper för att kunna genomföra och hämta hem fördelar som uppväger nackdelar med ett allmänt screeningsprogram.

• smitta från mor till barn är ovanlig men man har ännu inte hittat effektiv åtgärder för att förebygga den smittrisk som finns
• uppföljning och ev. behandling av moderns eller barnets kroniska infektion är möjlig. Erfarenhet att bedöma risken för framtida komplikationer hos den infekterade modern respektive barnet och förebygga genom behandling ökar successivt men har ännu inte nått slutlig utformning

Därför rekommenderar endast hepatit C prövning av gravida kvinnor,

• med symtom på akut hepatit eller
• om man befarar att kvinnan har ökad risk för hepatit C infektion d.v.s. kvinnor med pågående eller tidigare intravenöst missbruk liksom om partnern har missbruksanamnes. Risk för sexuell smitta är låg.

Ett pilotprojekt med allmän hepatit C analys av gravida pågår i Stockholm för att bedöma hur stor risken är för att hepatit C infekterade missas genom selektiv provtagning i en storstadsbefolkning.

Cytomegalovirus

Infektion med cytomegalvirus (CMV) under graviditeten ger sällan symptom hos modern men infektionen i viss usträckning föras över till fostret och i oturliga fall orsaka skador främst på hörseln

Vaccin finns inte.

Screening är ännu inte en framkomlig väg eftersom

• moderns infektion ännu inte kan behandlas så att fostret inte smittas
• det inte finns någon behandling av fosterinfektion

Utvecklingen inom området följs fortlöpande.

Men man kan minska smittrisken genom att upplysa kvinnor i barnafödande åldrar om att små barn friska som sjuka kan vara smittkällor för CMV. Många barn har CMV i saliv och urin under de första åren utan att det märks. 

Enkla hygieniska åtgärder kan minska risk för smittöverföring:

• CMV på hud och händer är ofarligt. Men om man omedvetet för otvättade händer till egen mun-näsa-ögon kan smittan ta sig vidare in i kroppen.
• vanlig tvål och vatten förstör CMV smittan
• man kan alltså minska smittrisken genom noggrann handhygien.
• man bör också tänka på att inte få barnets saliv i munnen (t.ex. fukta barnets använda napp i egen mun, smaka på barnets använda sked om maten är lagom varm, bara krama barnet men inte pussa det direkt på mun etc.)  

Toxoplasmos

För att förhindra fosterskador av toxoplasmos har man i några länder genomfört screening av gravida kvinnor eller av nyfödda.
I Sverige försöker man genom rådgivning minska risken för toxoplasmos under graviditeten men inget screeningsprogram genomförs eftersom

• majoriteten av gravida kvinnor i Sverige (nästan 9 av 10) inte tidigare haft toxoplasmainfektion.
• provtagning av mottagliga gravida sannolikt behöver göras minst varje månad för att hitta en infektion så tidigt att behandling kan ha effekt. Screeningsprogrammet blir mycket omfattande.
• stor prospektiv undersökning bland gravida kvinnor här visat på en låg frekvens kongenital toxoplasmosinfektion (3 på 40 000 födda barn)

Screening av nyfödda genomförs inte heller då man ännu inte har kunnat klarlägga om behandling efter födelsen förbättrar barnets prognos på något avgörande sätt. Sverige är representerat i samarbetsprojekt inom EU för att följa kunskapsutvecklingen.

Vid symtom på aktuell toxoplasmainfektion skall prov tas och behandling ges se vidare toxoplasma kapitlet.