1. 

Agens

Mässling (morbilli) orsakas av ett paramyxovirus och är ett ca 150 nm stort RNA virus.

Alla kända virusstammar tillhör en och samma serotyp d.v.s. man är immun mot morbilli efter att att ha haft den naturliga infektionen eller blivit vaccinerad oavsett vilken virusstam som man sedan utsätts för. Samma gäller för immunprofylax med mässlingspecifika antikroppar (immunglobulin).

Det finns dock smärre skillnader i genomets sammansättning mellan stammar som cirkulerar i olika delar av världen (olika genotyper). Isolering av virus och molekylärbiologisk typning kan och skall utnyttjas för att spåra smittans ursprung.

2. 

Smittsamhet och spridning i samhället

Mässling är en av de mest smittsamma infektionssjukdomarna i världen. Smittan är luftburen och med lång räckvidd.
En person är smittsam några dagar innan sjukdomsdebuten (man brukar räkna med 4 dagar före exantemdebut). Smittsamheten är störst under prodromalstadiet i synnerhet sedan snuva, nysningar och intensiv hosta debuterat. Smittsamheten avtar sedan och man räknar med att smittan hos en immunkompetent individ klingat av cirka 3 dagar efter utslagets kommit.

Inom ett hushåll beräknas smittrisken för mottagliga individer vara 90-100 % och i klassrum cirka 1 på 4. Den höga smittsamheten gjorde mässling till en utpräglad barnsjukdom före vaccinationsperioden och nästan alla individer insjuknade under barnaåren, före vuxen ålder.Efter vaccinationsprogrammens införande har mässlingfrekvensen och mortaliteten i samband med sjukdomen sjunkit avsevär världen övert. WHO har som mål att utrota mässling i Europa 2010. WHO:s närmaste målsättning är att ytterligare minska mässlingdödligheten med 90 % fram till 2010 och intensiva vaccinationskampanjer pågår för att öka vaccinanvändning globalt särskilt i områden, som tidigare inte nåtts.

Vaccinationstäckning av mässlingsvaccination år 2006 enligt statistik från WHO

  Blå områden  lika med eller mer än 90 % i 114 länder eller 59 % 

Grå områden mindre än  90 % i 79 länder eller 41 %

WHO data angående immunitet

Lägg märke till att flera Europeiska länder inte nått 90 % gränsen.

Mässlingvirus cirkulerar dalltså ännu över världen och bevakas genom kontinuerlig rapportering pågår till WHO.
T.ex. har Japan haft problem med epidemisk spridning av mässling. I Japan omfattade vaccinationsprogrammet mot mässling fram till 2006 endast en vaccindos, att ges mellan 12 månader och 90 månaders ålder. Avtagande immunitet efter endast en vaccindos i småbarnsåldern antas ha bidragit till spridningen av mässling. Från och med april 2006 ges i Japan dessutom en andra dos i samband med skolstart. Vaccinationstäckningen har varit hög med mer än 95 procent av barn och ungdomar i ålder 2 till 19 år och över 85 procent av befolkningen mellan 20 och 30 års ålder är vaccinerade.

Flera europeiska länder rapporterar för närvarande större eller mindre mässlingsutbrott t.ex. i Schweiz rapporterades mer än 1400 fall mellan november 2006 – februari 2008. I alla länder - även i västliga länder – finns ett antal mottagliga individer i olika befolkningsgrupper där vaccinationstäckningen av olika skäl varit låg.

Där anslutningen till fullgod vaccination (två doser) hela tiden varit hög (>90 %) cirkulerar inte längre virus kontinuerligt inom landet. Mottagliga individer, som inte nåtts av vaccination förblir därför i dessa miljöer oskyddade upp i vuxenålder.Den som inte är immun riskerar fortfarande att bli smittad utomlands eller vid kontakt med importsmitta inom landet. I Sverige är mässlingfall ovanliga men importfall av mässling sker även här. Mässling lyder under smittskyddslagen och är en anmälningspliktig sjukdom. Det är också smittspårningsplikt och eventuellt mottagliga personer i omgivningen skall erbjudas vaccination eller immunglobulin. Några särskilda smittskyddsåtgärder i övrigt är inte motiverade.

3. 

Klinisk bild

Inkubationstiden är c:a 10 dygn (7–18 dygn). Om immunglobulinprofylax givits för att mildra sjukdomen kan inkubationstiden förlängas upp till 17-21 dagar. De prodromala symtomen   är snuva, intensiv torrhosta och måttlig feber. Konjunktivit hör till bilden liksom ljusskygghet. Temperaturen stiger ofta abrupt på 3-7:e dagen , upp mot 39-41º C och utslaget debuterar samtidigt. I munhålan ses karakteristiska kopliska fläckar. Utslaget börjar vanligen i ansiktet och sprids över hela kroppen inom några dagar: mörkrött fläckigt, makulo-papululöst exantem. Ofta är det ganska karakteristiskt storfläckigt  (”morbilliformt”), som sedan flyter samman. Vid okomplicerad mässling bleknar utslaget efter ett par dagar och febern sjunker. Mässling är en svår allmän infektion och till bilden hör ofta öroninfektioner, diarré, krupp och pneumoni, som kan orsakas av sekundärinvaderande bakterier och/eller mässlingvirus.Späda barn blir ofta svårt sjuka. Allvarliga infektioner av hjärnan förekommer men är dessbättre sällsynta (ungefär 1:1000 hos barn med normalt immunförsvar). Encefaliten läker i regel ut, men dödsfall förekommer, och ibland ses kvarstående hjärnskada.Mortaliteten hos individer med normalt nutritionsstatus och immunförsvar är dessbättre mycket låg. I vissa delar av världen - främst delar av Afrika - beräknas däremot mortaliteten vara 3-6 % beroende på tidigt insjuknande och brist på mat. För individer, som inte har normalt cellmedierat immunförsvar, är mässling ett allvarligt hot.

4. 

Infektion hos den gravida kvinnan

Huvudkomplikationer vid mässling under graviditet är:

• viral eller sekundär bakteriell pneumoni hos modern
• spontanabort - intrauterin fosterdödmed risk speciellt i slutet av andra och början av 3:e trimestern 14 dagar efter exantemdebut
• prematur förlossning i ökad frekvens (främst vid mässling i sen graviditet)

Vid mässling hos en gravid kvinna kan allvarlig sjukdomsbild förekomma med komplikationer i form av pneumoni och än mer sällan encefalit. I vissa rapporter finns även dödsfall beskrivna. Rapporterad komplikationsfrekvens och utgång av infektionen är emellertid beroende av det allmänna tillståndet hos den studerade befolkningen och studiens urval.
Rapporter från Australien och USA från 40-talet och framåt talar för att mässling i i-länder sällan utgör ett dödligt hot för en gravid kvinna. Den senaste studien av mässling under graviditet som är publicerad är en retrospektiv studie från USA från 1993 som omfattade 58 registrerade fall av mässling hos gravid kvinna. 60 % var sjukhusvårdade, 26 % hade pneumoni- sannolikt primär mässlingpneumoni snarare än bakteriell superinfektion - och två kvinnor dog av mässlingskomplikation. I tre fall avbröts graviditeten och av övriga graviditeter slutade 31 % prematurt: 5 spontanaborter och 13 prematurfödslar, som huvudsakligen inträffade inom 2 veckor efter insjuknandet. Även andra tidigare studier har rapporterat avsevärd risk för prematur födsel vid mässling under senare delen av graviditeten.

5. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Det finns inte tillräckligt underlag för att säkert bedöma om morbillivirus kan gå över transplacentärt under tidig graviditet. Teratogen effekt har inte kunnat påvisas vid mässlinginfektion under graviditet, vare sig i en amerikansk studie eller prospektiva studier publicerade de sista 10-15 åren bl.a. en studie från Grönland, som omfattar 76 barn, en sammanställning av en tysk studie omfattande sammanlagt bortemot 150 barn (enligt prof.Gisela Enders, Stuttgart).

Äldre data är mer oklara, t.ex. återfanns i en retrospektiv studie från 1970-talet från 10 mässlingsepidemier på Grönland 4 fosterskador bland 28 barn födda av kvinnor, som haft mässling under de två första månaderna. Skademönstret var emellertid inte entydigt och brist på kontrollmaterial gör sambandet svårbedömt. En rapport, grundad på epidemiologiska data, har visat på ett möjligt samband mellan maternal mässling och Crohn´s sjukdom hos barnet senare i livet. Fyndet har väckt livlig debatt, andra undersökningar har inte kunnat påvisa ett liknande sambandet.Sambandet kan inte betraktas som säkerställt för närvarande. Däremot är det klart visat att det inte finns något samband mellan mässlingvaccination och Crohn`s sjukdom.

Sammanfattningsvis, i en befolkning som vår, finns inget säkert samband mellan morbilli-infektion och fosterskador och därmed inte indikation att tillråda avbrytande av graviditeten. Ett fåtal fall av kongenital mässling finns beskrivna liksom barn som sjuknar inom 2-10 dagar. Underlaget i litteraturen tillåter inte säker slutsats om svårighetsgraden men såväl svåra-fatala som lindriga fall har beskrivits, svårast fall beskrivna bland prematura barn.Detta gäller även postnatalt smittade späda barn.

6. 

Överföringsrisk

Överföringsrisken under tidig graviditet är otillräckligt känd. Systematiska studier saknas men sannolikt är risken under tidig graviditet låg. Placentainfektion har påvisats i enstaka rapport i samband med fosterdöd.

I slutet av graviditeten föreligger en viss överföringsrisk uppskattad till cirka 20-30 %. Detta   kan leda till kongenital mässling med insjuknande inom 2-10 dagar genomsnittligen 6 dagar. Materialen är gamla och mycket små men utan modifierande gammaglobulinprofylax   var pneumoni en vanlig komplikation speciellt hos prematura barn.

7. 

Laboratoriemetoder

Aktuell infektion diagnostiseras med analys av morbillispecifik antikroppsaktivitet av IgM och IgG klass i akut- och konvalescentserum. Fynden tolkas i relation till kliniska data och insjuknandedatum.

1. Närvaro av IgM antikroppar och ingen eller låg IgG aktivitet i akutserum hos en individ med misstänkt mässling ger en sannolikhetsdiagnos.
2. Serokonversion alternativt antikroppsstegring av IgG aktivitet konfirmerar diagnosen mässling.
3. IgG aktivitet men negativ IgM visar på tidigare immunitet och ingen aktuell infektion.
4. Frånvaro av såväl IgG som IgM aktivitet i serum taget mer än 10 dagar efter insjuknande visar att individen är och förblir mottaglig .

Virus kan påvisas i prov från luftvägar, saliv, konjunktivalsekret med såväl cellkultur som molekylärvirologiska metoder såsom PCR. Virus kan även påvisas i serum med PCR.Virus karakteriseras vidare med molekylärvirologiska metoder för spårning av epidemiologiskt ursprung.

8. 

Diagnos av moderns infektion

Sjukdomsbilden vid mässling är ofta typisk och klinisk diagnos är lätt att ställa av den erfarne, men förutsätter liksom för alla andra sjukdomar som blivit sällsynta att kunskapen inte glöms bort. Det är fortfarande viktigt att inte bortse från mässlingsdiagnos i samband med akut exantemsjukdom.
Vid klinisk misstanke är man skyldig enligt smittskyddslagen att provta för att verifiera diagnosen. Serumprov tas omgående för analys av morbillispecifik IgM och IgG aktivitet. Prov från luftvägarna tas för att påvisa virus.

9. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Navelsträngsblod för analys av IgM och IgG aktivitet. Analys av samtidigt taget blodprov från modern rekommenderas.Barnet följs serologiskt och kliniskt vid cirka 12 månaders ålder

10. 

Profylax

Allmän profylax:
Det finns ett mycket effektivt kombinerat levande vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR), och samtliga barn i Sverige erbjuds vaccination. Den första dosen ges vid barnavårdscentral (BVC) vid 18 månaders ålder, den andra vid 12 års ålder via skolhälsovården.
Immunsupprimerade undantas vaccination med detta vaccin baserat men alla i omgivningen skall vaccineras.

Riktad profylax inför utlandsresa:
Risken för utlandsrelaterad smitta aktualiserar överväga behovet av att inför utlandsvistelse vaccinera personer, som är tidigare ovaccinerade mot mässling och inte haft mässling.

Rekommendationer utfärdas inte sällan av myndigheter i olika länder där mässling förekommer t.ex. har schweiziska myndigheter nyligen rekommenderat MPR-vaccination  till alla inkommande resenärer, och särskilt i samband med fotbolls EM i juni 2008 även om risken för mässlingsmitta fortfarande är låg. .

Gravid kvinna bör dock inte vaccineras med detta levande vaccin. Däremot kan andra potentiellt mottagliga individer vaccineras för att minska risken att föra smitta till den gravida kvinnan.
Även späda barn undantas från vaccination. Småbarn som ska åka utomlands kan mässlingsvaccineras först från 9 månaders ålder. Barn som vaccineras mellan 9 och 12 månaders måste få en ny spruta vid 1,5 års ålder och dessutom en dos senare i skolåldern för att få ett säkert skydd i framtiden.

Profylax efter exposition
Vaccin ger skydd för exponerad individ förutsatt att det ges inom 72 tim efter exposition.

Vanligt gammaglobulin, som innehåller tillräcklig halt antikroppar mot mässling, har länge använts med god effekt inom sex dagar efter smitta för att skydda eller i varje fall förhindra allvarlig morbilli sjukdom hos exponerade mottagliga immunsupprimerade individer, spädbarn och gravida kvinnor.För tillgängliga gammaglobulinpreparat är nu denna indikation inte längre upptagen i FASS.   
Gammaglobulin bereds nu på plasma från vaccinationsimmuna individer vilket kan medföra risk för sjunkande aktivitet.
Det finns enligt Smittskyddsinstitutet (Kari Johansen) fortfarande ett gammaglobulinpreparat på marknaden (Beriglobin från ZLB Behring) som enligt uppgift från fabrikanten innehåller tillräcklig halt antikroppar mot mässling för att ge gott passivt skydd.

Dosen är 0,25 ml/kg kroppsvikt i.m., max dos 15 ml givet omgående senast 6 dagar efter smittillfället   (immunsupprimerade 0,5 ml/kg kroppsvikt).

Smittförebyggande åtgärder
Personer med symtom på mässling (feber, hosta, ögoninflammation, utslag) ska remitteras för läkarundersökning på infektionsklinik eller barnmottagning med isoleringsrum och inte på vanliga läkarmottagningar eller mödravårds- barnavårdsmottagningar där de riskerar att smitta andra vårdsökande.

11. 

Terapi

Något specifikt läkemedel mot sjukdomen finns inte. Behandlingen är symtomatisk. Sekundärinfektioner behandlas med antibiotika.

12. 

Svenska erfarenheter

Sedan vaccination mot mässling av barn successivt infördes i Sverige under 1970-talet och allmänt sedan 1982 har sjukdomen här blivit en sällsynt. Fall har dock förekommit, framför allt vid flyktingförläggningar och med hemvändande turister.

I Linköping insjuknade i juni 2005 under loppet av någon vecka tre vuxna kvinnor i klassisk mässling. Personerna kände inte varandra. En utredning visade att samtliga tre hade smittats av en 40-årig man som just kommit hem från Thailand, och som insjuknat i en utslagssjukdom och som också blivit inlagd på sjukhus. En av kvinnorna var släkt med mannen och hade följt med honom till sjukhuset. En annan kvinna hade befunnit sig i samma väntrum som mannen och mindes honom väl. Den tredje kvinnan var en sjukhusanställd. Ingen av kvinnorna hade tidigare haft mässling och ingen var vaccinerad. Ett 17 månader gammalt barn till en av kvinnorna fick gammaglobulin och insjuknade 10 dagar senare i en mycket lindrig mässling.

I Sverige diagnostiserades under 2006 mässling hos totalt 19 personer, varav elva insjuknade i anslutning till utlandsresa. En person hade tidigare vaccinerats med en vaccindos. Övriga sex barn och 12 vuxna var ovaccinerade.

Aktuellt :Under år 2008 har 15 fall konstaterats i Sverige.Grannlandet Danmark rapporterar 5 fall.De svenska fallen finns från Västerbotten i norr till Skåne i söder.Den molekylärbiologiska typningen visar att det är skilda mässlingsvirusstammar som orsakat utbrotten i Skåne (D9) och Göteborg (D4).
Totalt nio har smittats utomlands, tre i Thailand, en i Kina och övriga i olika europeiska länder bl.a. Schweiz, Frankrike, Italien. Sex har smittats i Sverige. Flera har smittats i väntrum på sjukhus eller läkarmottagningar. Postexpositionsprofylax med gammaglobulin och/eller vaccin användes särskilt av Smittskyddet i Västra Götaland efter att indexfallet besökte en akutmottagning med många ovaccinerade barn. Troligen förhindrade detta att ännu fler insjuknade och ingen av de få som trots profylaktiska åtgärder insjuknat blev allvarligt sjuk.Fyra mässlingsjuka var barn under 1,5 år, barn som alltså inte hunnit vaccineras inom ramen för det ordinarie vaccinationsprogrammet.

Erfarenhet i Sverige av fall av mässling hos gravida kvinnor är mycket begränsad. Själva har vi endast dokumentation på 5 fall av mässling, sjukdomen var lindrig-måttlig och alla 4 fall där graviditeten fullföljdes var helt komplikationsfria för mor och barn. Långtidsuppföljning av barnen saknas dock.

13. 

Handläggning

Exponerad gravid kvinna
Endast seronegativa kvinnor skall erbjudas immunglobulin.
Dos: 0,25 ml/kg kroppsvikt dock max 15 ml i.m.

Seronegativitet är oftast men inte alltid samma sak som kvinnor med negativ mässling anamnes och som inte vaccinerats mot mässling. Om möjligt bör mässlingsantikroppar bestämmas hos en gravid kvinna före administration av immunglobulin för att undvika onödig profylaxbehandling.Detta gäller dock endast om immunitetsbedömning inte innebär avsevärd fördröjning av profylax, eftersom profylax bör ges snarast efter exposition och inte senare än 6 dygn efter smittillfället.Telefonkontakt med analyserande viruslaboratorium rekommenderas. Snabbast svar får man genom analys av serum, som tagits för HIV-hepatit B screening och finns frysbevarat på laboratoriet.

 Om snabb immunitetsbedömning inte är tillgänglig får man gå efter en noggrann anamnes. Endast om patienten själv varit sjuk måste nytt prov tas för analys (gärna parallellt med det gamla).

Gravid eller nyförlöst kvinna med misstänkt mässling
Tag serumprov för morbilli IgM och IgG. Om tidigare taget graviditetsserum finns begär analys av det nya provet och gamla provet parallelt. Tolkning se ovan. Om morbilli IgG är negativt tag nytt prov efter cirka en vecka. Kvinnan remitteras om möjligt till infektionsklinik. Omhändertas annars under betryggande isolering.Vaccinationsanamnes och provtagning. Ange insjukningsdatum, vaccinationsanamnes och ev. utlandskontakt. Om kvinnan sjuknat inom sista en eller två veckor före partus ge det födda barnet immunprofylax enligt ovan om barnet saknar kliniska tecken på morbilli. Isolera barnet tillsammans med modern.Uppföljning med ultraljudsundersökning i vecka 12-15 och 20-22 har rekommenderats. Vaccinet bör inte ges under graviditet. Oavsiktlig vaccination bör dock inte föranleda diskussion om avbrytande eftersom fosterskador inte finns rapporterade.

Postpartum: Nyförlöst kvinna kan med fördel vaccineras med MPR i stället för monovalent rubella vaccin. Amning tillåten.

Om morbilli skulle finnas i hemmet får lämplig tid för hemgång diskuteras. En mottaglig mor kan och skall vaccineras. Barnet, som ju inte heller har något skydd, skall inte vaccineras. Vid exposition kan immunglobulin erbjudas.

14. 

Referenser

1. Ali ME, Albar HM. Measles in pregnancy: maternal morbidity and perinatal outcome.Int J Gynaecol Obstet. 1997;59:109-13.
2. Atmar RL, Englund JA, Hammill H.Complications of measles during pregnancy.Clin Infect Dis 1992;14:217-26 Comment in: Clin Infect Dis 1992;14:1262-3.
3. Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, Felix RJ, Jones KL.Maternal fever and birth outcome: a prospective study.Teratology 1998;58:251-7.
4. Eberhart-Phillips JE, Frederick PD, Baron RC, Mascola L.Measles in pregnancy: a descriptive study of 58 cases.Obstet Gynecol 1993;82:797-801.
5. Enders G. Personligt meddelande juni 2002.Chiba ME, Saito M, Suzuki N, Honda Y, Yaegashi N.Measles infection in pregnancy.J Infect. 2003;47:40-4.
6. Endo A, Izumi H, Miyashita M, Taniguchi K, Okubo O, Harada K.Current efficacy of postexposure prophylaxis against measles with immunoglobulin.J Pediatr. 2001;138:926-8.Comment in:J Pediatr. 2002;140:382; author reply 382.
7. Gershon A. Measles. pp 716-737. In Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant 6th Edition Eds Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ. Elsevier Saunders Philadelphia 2006.
8. Jespersen CS, Lttauer J, Sagild U.Measles as a cause of fetal defects. A retrospective study of tem measles epidemics in Greenland.Acta Paediatr Scand. 1977;66:367-72.
9. Moroi K, Saito S, Kurata T, Sata T, Yanagida M.Fetal death associated with measles virus infection of the placenta.Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1107-8.
10. Var god se för ytterligare informationWHO pdf om väldsimmuniteten