1. 

Agens

Chlamydia trachomatis är en obligat intracellulär bakterie med en speciell livscykel. Den intracellulära formen, retikulärkroppen, delar sig vid binär fission som andra bakterier och är känslig för antibiotika. Efter delningsfasen omvandlas retikulärkroppen till den mindre elementarkroppen. Den är som bakteriesporer smittsam men metabolísk inaktiv och ej känslig för antibiotika. Den infekterar cylinderepitelceller genom receptormedierad endocytos. Klamydia inducerar produktion av flera immunoaktiva substanser som bidrar såväl till kronisk persisterande infektion som till autoimmunmekanismer som misstänks vara en viktig del av patogenesen till vävnadskador vid klamydiainfektion.

Taxonomi: Genus Chlamydia omfattar tre humanpatogena species C. trachomatis, C. psittaci och C. pneumoniae. C. trachomatis omfattar två humanpatogena biovarer; LGV som framkallar lymfogranuloma venerum och omfattar serovarerna L1, L2 och L3 och trachom biovaren där serovaren A, B, Ba och C framkallar ögonsjukdomen trachom och serovaren D-K som främst ger genitalinfektion.

2. 

Smittsamhet och spridning i samhället

Genital klamydia överförs vid sexuell kontakt och omfattas av smittskyddslagen. Den kan dessutom överföras från mor till barn i samband med förlossningen.

Vid symtomgivande infektion ligger vanligtvis smittotillfället några veckor tillbaka i tiden. Klamydia ger dock ofta upphov till kroniskt persisterande infektion eller latenta infektioner utan symtom. Asymtomatiska infektioner kan senare aktiveras och bli symtomgivande. Smittotillfället i dessa fall kan ligga flera år tillbaka i tiden. Det finns inga biologiska eller kliniska hållpunkter för en övre tidsgräns för persisterande klamydiainfektion. Denna kunskap är viktig att känna till när infektion diagnostiseras hos gravida kvinnor, blivande fäder och nyfödda barn och kräver noggrann information och gott omdöme vid smittspårningen.

Klamydia är den vanligaste bakteriella könssjukdomen i Sverige. Prevalensen hos gravida kvinnor är dock låg och infektion under graviditet utgör därför inte något kvantitativt stort problem. Infektionen drabbar främst unga personer då spridningen är relaterat till sexualvanor. Avgörande för smittrisken är partnerbyten hos indexpatienten och dennes partner(s). Sjukdomen diagnostiseras främst hos kvinnor under 25 års ålder och screeningtester bör erbjudas liberalt  i denna åldersgrupp. Urindiagnostik med de nya DNA-test (PCR, LCR) möjliggör en förenklad screening hos såväl män som kvinnor.

3. 

Klinisk bild

Klamydia ger hos kvinnor primärt upphov till cervicit, uretrit och proktit. Infektionen kan sedan spridas kanalikulärt till endometriet och tuborna och förorsaka endometrit/salpingit. Ökad mängd flytning, oregelbundna småblödningar, blödning vid samlag, miktionssveda och diskreta lågt sittande buksmärtor är klassiska symtom. Symptomen är ofta beskedliga. Helt symptomfria infektioner är vanliga även vid engagemang av endometriet och tubor. Periappendicit, perihepatit och perisplenit (Fitz-Hugh-Curtis syndrom) liksom adherensileus förekommer.  Män drabbas av uretrit, epididymit och proktit. Reaktiv artrit kan förekomma hos bägge könen. Även vuxna kan drabbas av konjunktivit via autoinokulation av genitalt sekret.
Genomgången klamydiasalpingit är den vanligaste orsaken till tubarfaktorinfertilitet och extrauterin graviditet. Adherensbildning i lilla bäckenet följer av immunologiska och reparativa processer i samband med infektionen. Dessa följdtillstånd diagnostiseras vanligtvis först flera år efter genomgången infektion. De flesta kvinnor med postinfektiösa tubarskador har haft symptomfria infektioner.

4. 

Infektion hos den gravida kvinnan

Har samma symptomfattiga förlopp som hos den icke gravida. Gravida får dock inte salpingit. Flytningar och småblödningar från cervikalslemhinnan är de vanligaste symtomen. Dessa är dock vanliga även under graviditet utan infektion.

Djurexperiment har visat att amnionhinnor utgör goda växtsubstrat för klamydia. Klamydia har påvisats i amnionvätska vid prematur vattenavgång. Höga estradiolvärden har visats öka patogeniciteten av klamydiainfektion vid djurexperiment vilket möjligen kan ha relevans för gravida kvinnor.

Flera studier har visat ökat risk för prematur födsel, prematur vattenavgång och låg födelsesvikt vid maternell klamydiainfektion. Enstaka interventionsstudier med antibiotika har kunnat påvisa en reducerad risk hos behandlade jämförd med obehandlade medan andra studier ej har visat någon skillnad. Då risken för smitta till barnet är betydande (se nedan) skall behandling alltid ges då klamydia påvisats. I puerperiet finns hos obehandlad kvinna risk för endometrit, som inte debuterar förrän 2-4 veckor efter förlossningen. Asymtomatiska infektioner i postpartumskedet med risk för senare postinfektiös infertilitet har även diskuterats.

5. 

Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

Klamydia kan smitta barnet vid förlossningen och ge upphov till konjunktivit och pneumoni. Konjunktiviten är ofta beskedlig i sitt kliniska uttryck och kan uppmärksammas först flera veckor efter förlossningen. Den kan i vissa fall ge upphov till exsudativ ophtalmit och ärrbildning. Pneumoni uppträder 3 veckor - 6 månader efter förlossningen och kan ibland ge upphov till kronisk obstruktiv lungsjukdom.

6. 

Överföringsrisk

Konjunktivit rapporteras i 18-50% hos barn till mödrar med obehandlad klamydiainfektion vid förlossningen. Motsvarande siffror för pneumoni är 10-16%. Smittöverföring har rapporterats även efter kejsarsnitt – både med och utan vattenavgång.

7. 

Laboratoriemetoder

Kommersiellt tillgängliga DNA tekniker, främst PCR och LCR, är väl utprövade för genital infektion och är idag de känsligaste metoderna. Provtagning sker med swab eller urinprov. De har nära 100% specificitet om kontamination kan uteslutas. Om behandlingskontroll anses motiverat skall provtagning med dessa test ske minst 6 veckor efter avslutat behandling då icke viabla agens kan ge upphov till falska positiva resultat.

Odling i cellmedier är resurskrävande och ställer stora krav på provtagningsteknik och transport. Vid suboptimala omständigheter kan sensitiviteten gå ned till under 70%. Odling används därför numera i begränsad omfattning. EIA-metoder har sämre sensitivitet än odling och används inte längre. 

Serologiska metoder är sällan till hjälp vid diagnosen av aktuell infektion med undantag för diagnostik av pneumoni hos spädbarn.

Under 2006 upptäcktes en muterad klamydiastam som inte diagnosticerats med de dåvarande vanligaste PCR metoderna. Falskt negativa provsvar har därför under en viss period tidigare förorsakat att många infektioner inte har detekterats.

8. 

Diagnos av moderns infektion

Då de flesta infektioner hos den gravida kvinnan är symptomfria krävs specifik provtagning på vida indikationer eller screening av grupper med särskild hög risk. Vid provtagning följ det lokala laboratoriets föreskrifter.

PCR/LCR dominerar nu helt rutinprovtagningen. För dessa test tas swab från cervix och/eller förstaportionsurin. Notera att känsligheten vid urinprov är lika eller större än swab från urinröret med PCR/LCR. Med dessa test är det inte motiverat att utsätta patienten för en smärtsam provtagning med swab i uretra.

Det är viktigt med noggrann avtorkning av cervix före provtagning även med DNA-test, då mucustillblandning kan hämma PCR processen och därmed ge lägre sensitivitet.

9. 

Diagnos av fostrets/barnets infektion

Vid konjunktivit tas prov för PCR/LCR eller odling från konjunktiva.

Vid pneumoni är IgM antikroppar hos barnet diagnostiskt. Om misstanken är stark tas även prov för PCR eller odling från nasopharynx. Provtagningen bör även omfatta pinne från konjunktiva. Vid pneumoni som debuterar under de första 6 månaderna, i synnerhet vid kombination med konjunktivit, bör chlamydiagenes övervägas. Det är dock en ovanlig infektion hos oss och andra vanligare orsaker som t.ex. RS-virus bör beaktas.

Då behandlingsregimerna under graviditet ofta är mer osäkra än hos icke gravida rekommenderas provtagning av barn till mödrar som har behandlats för klamydia under graviditeten även om mor och barn saknar symtom.

10. 

Profylax

Behandling med antibiotikum och smittspårning av pågående infektion minskar risken för komplikationer under graviditet och överföring av smitta till barnet. Den viktigaste profylaktiska åtgärden är därför liberal provtagning av riskgrupper, ex. unga I-gravida, och noggrann smittspåring med partneruppföljning vid fynd av klamydia.

11. 

Terapi

Under graviditet har erytromycin traditionellt varit förstahandsmedel. Det rekommenderas i dosen 500 mg x 4 i 7 dagar. Det är dock mycket vanligt med gastrointestinala biverkningar och därmed problem med compliance. Dessutom kan absorptionen under graviditet vara mycket nyckfull. En ny rapport ger belägg för att erytromycin kan ge hjärtkärlmissbildningar och bör därför inte användas i första trimestern (Se Källén et al).

Ett bättre alternativ kan vara Amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dagar som har visat sig ge jämförbart resultat med mindre biverkningar (P. Brocklehurst cochrane review) och rekommenderas som alternativ av CDC (se ref).

Azitromycin 1 g som engångsdos har även testats hos gravida med lovande resultat och betydligt mindre biverkningar än erytromycin. Detta bör dock som erytromycin undvikas under första trimestern.

Doxycyclin bör undvikas i 2:a och 3:e trimester men kan användas i första trimester.  

Klindamycin (2 veckors behandling) har prövats med gott resultat och även detta med mindre biverkningar än erytromycin. Data är emellertid otillräckliga för att denna behandling skall rekommenderas primärt.

Smittspårning med information, undersökning och behandling av partner(s) måste göras enligt smittskyddslagen och är nödvändig för att förhindra reinfektion.

Behandlingskontroll av den gravida kvinnan med klamydia är att rekommendera då de farmakokinetiska förhållandena under graviditet är ändrade och behandlingen kan vara mindre pålitlig. Kontrollen göres minst 6 veckor efter avslutad behandling.

Behandling av barn med såväl konjunktivit som pneumoni: erytromycin doserat efter vikt i 10 dagar. Aktuellt föräldrapar skall undersökas, behandlas och smittspåras på sedvanligt sätt för att undvika komplikationer hos kvinnan och av epidemiologiska skäl.

12. 

Svenska erfarenheter

Klamydiaprevalensen har ökat i Sverige för vart år sedan 1997.

I slutet på 2006 så det ut som en vändning av trenden men nedgången hade sin bakgrund i falska negativa prover pga. av den muterade klamydiastam som upptäcktes under 2006. Efter bättre diagnostik hade införts (och ökad provtagning) finner man att prevalensen under första halvår av 2007 är 52 % högre än första halvår 2006.

Särskilt redovisning av prevalensen bland gravida kvinnor är inte tillgänglig.

Screeningsprogram bland unga, både kvinnor och män, som är sexuellt aktiva är den viktigaste åtgärd för att få kontroll på spridningen av klamydia.

Screening av gravida inom mödravården utförs i olika omfattning i landet, men någon nationell konsensus har inte formulerats.

I USA (CDC) rekommenderas screening av alla gravida vid första besöket och ny test hos riskgrupper i slutet av graviditeten.

Prov skall alltid tas vid symtom och i övrigt på vida indikationer framför allt hos yngre personer.

13. 

Handläggning

Att informera och omhänderta en gravid kvinna eller föräldrar till ett nyfött barn med klamydiainfektion är en känslig uppgift som förutom kunskaper om klamydias speciella klinik kräver tid och god patientkontakt.

Även i vårt moderna samhälle innebär diagnos av en sexuellt överförd sjukdom (STD) ofta skam och skuld. Frågor som "Vem har varit otrogen?", "Och när?" finns hos patienterna. Man vet att smittotillfället kan - men icke behöver - ligga många år bak i tiden. Det är också av vikt att komma ihåg att det är inte säkert att det är den part från vilken man kan isolera klamydia som har fört in smittan i relationen. Båda parter i en sexuell relation har - eller har haft - infektionen.

14. 

Referenser

1. Martius J, Krohn MA, Hillier SL, Stamm WE, Holmes KK, Eschenbach DA. Relationships of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988; 71:89-95.
   
2. Bell TA, Stamm WE, Kuo CC, Wang SP, Holmes KK, Grayston JT. Risk of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis by mode of delivery. J Infect 1994; 29(2):165-9
   
3. McGregor JA, French JI. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1782-9.
   
4. Turrentine MA, Newton ER. Amoxicillin or ertyhromycin for the treatment of antenatal chlamydial infection: a meta-analysis Obstet Gynecol 1995; 86(6):1021-5.
   
5. Center of disease Control. Guidelines for treatment of Sexually Transmitted diseases 2006.
   
6. Vile Y, Carroll SG, Watts P, Ward M, Nicolaides KH. Chlamydia trachomatis infection in prelabour aminorrhexis Br J Obstet Gynaecol 1997;104(9):1091-3.
   
7. McGregor JA, French JI. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1782-9
   
8. Weiss SG, Newcomb RW, Beem MO. Pulmonary assesment of children after chlamydial pneumonia of infancy. J Pediatr 1986;108(1): 659-664.
   
9. Jain S. Perinatally acquired Chlamydia trachomatis associated morbidity in young infants. J matern Fetal Med 1999;8(3):130-3. 
10. Gencay M, Koskiniemi M, Fellman V, Ammala P, Vaheri A, Puolakkainen M. Chlamydia trackomatis infection in mothers with preterm delivery and in their newborn infants. APMIS 2001;109(9):636-40. Läs abstrakt (PubMed)
11. Larsen B, Glover DD. Serum erythromycin levels in pregnancy. Clin Therapeutics 1998;20(5):971-7 Läs abstrakt (PubMed)
12. Dong ZW, Li Y, Zhang LY, Liu RM. Detection of Chlamydia trachomatis intrauterine infection using polymerase chain reaction on chorionic villi. International J gynacol obstet 1998;61(1):29-32  Läs abstrakt (PubMed)
13. Fejgin MD, Cohen I, Horvat-Kohlmann M, Charles AG, Luzon A, Samra Z. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: can it cause an intrauterin infection? Israel J med scien 1997;33(2):98-102 Läs abstrakt (PubMed)
14. Rivlin ME, Morrison JC, Grossman JH. Comparison of pregnancy outcome between trated and untrated women with chlamydial cervicitis. J Mississippi State Med assoc 1997;38(11):404-7 Läs abstrakt (PubMed)
15. Källén BA, Otterblad-Olausson P, Danielsson B: Is erythromycin therapy teratogenic in humans? Reprod Toxicol 2005; 20 (2): 209-214 Läs abstrakt (PubMed)

16. P Brocklehurst, G Rooney. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3