Syfilis (Lues)

1. Agens
   
   

   Spiroketen Treponema pallidum orsakar könssjukdomen syfilis (lues). Spiroketen är en smal, spiralformad bakterie något längre än en röd blodkropp, 10–15 um. Den har 6-14 spiralvindlingar och rör sig med mycket långsamma rotationsrörelser. Den är i praktiken omöjlig att odla in vitro, men PCR-metodik finns tillgänglig.

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Syfilisbakterien kan överföras sexuellt, transplacentärt från mor till foster under graviditet samt via lesioner i förlossningskanalen exempelvis under förlossningen och via blod.

    

   Syfilis är potentiellt smittsam via slemhinnekontakt upp till 1 år efter smittotillfället (tidig syfilis). Vid sen syfilis (smittotillfälle >1 år sedan) anses sjukdomen inte längre smittsam via sexuell kontakt / slemhinnekontakt, men fostret kan fortfarande smittas även om risken är betydligt lägre än om mamman har tidig syfilis.

    

   Till tidig syfilis räknas symptomgivande primär och sekundär syfilis samt tidig latent (symtomlös) syfilis. Därefter följer sen latent syfilis (symtomlös) och i mycket ovanliga fall symptomgivande tertiär syfilis. Infektionen kan läka ut spontant, men markör för utläkning saknas.

    

   Tidig syfilis är anmälningspliktig och smittspårning ska här utföras. Antal rapporterade fall av tidig syfilis var under 1990-talet färre än 50 per år, men en ökning har skett de senaste åren och 2024 rapporterades 412 fall, varav 91 % var män. Merparten av ökningen ses bland män som har sex med män (MSM).

    

   Globalt anger WHO att ca 8 miljoner nya fall inträffar per år. Från Asien, Afrika och Sydamerika rapporteras positiv syfilisserologi hos 1-10 % av gravida kvinnor och kongenital syfilis har ökat senaste åren.

    

   Syfilis skall behandlas av eller i samråd med venereolog. Behandling sker i Sverige i första hand med långverkande penicillin; Benzatinpenicillin (licens, preparatnamn Tardocillin, innehåller även lokalanestetikum).

    




3. Klinisk bild
   
   

   Symptomgivande syfilis delas in i tre olika stadier:

    

   Primär syfilis: Inkubationstiden är 9 till 90 dagar (vanligtvis 3 veckor). Mikroberna förökar sig på inokulationsstället, där det utvecklas en, eller ibland flera, oömma infiltrerade sår samt ofta lokala, oömma adeniter. Det primärsyfilitiska såret sitter hos kvinnor vanligen på klitoris, labia minora eller portio, men mindre ofta på vaginalväggen. Hos heterosexuella män är primärsåret vanligen lokaliserat på penis (preputium eller glans) medan såret inte sällan återfinns analt eller orolabialt hos MSM. C:a 25 % av smittade noterar inget primärsår. Även utan behandling läker såret på 1-2 månader.

    

   Sekundär syfilis: Sekundärstadiet börjar 6-8 veckor efter smittotillfället och primärsåret är då inte alltid läkt. Spiroketer har spridits från lymfkörtlar via blodet till flertal organ, inklusive CNS. Sekundärstadiet karakteriseras av allmänsymtom med måttlig feber, huvudvärk och generella lymfadeniter. Mest typiskt är olika slemhinne- och hudutslag. Hudförändringarna kan ha varierande utseende och imitera olika dermatoser. Karakteristiskt är dock lokalisation i handflator och fotsulor. Fläckformig alopeci förekommer. Symptomen varar 2-6 veckor och hudförändringarna läker spontant, men hos ca 25 % kan recidiv ses under c:a 1 år.

    

   Tertiär syfilis: I detta stadie ses en mycket varierande sjukdomsbild beroende på vilka organ som angrips. Tertiärstadiet uppträder först flera år efter primärinfektionen, ibland först efter 20 år och kan då ge symtom från hud, skelett, hjärta och CNS. Framför allt mellan sekundär- och tertiärstadierna föreligger en lång, tyst latensperiod. Infektionen kan då endast påvisas genom positiv serologi. Tertiärsyfilis är idag mycket ovanligt förekommande.

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Sjukdomsförloppet hos gravida kvinnor är detsamma som hos icke-gravida.

    

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Medfödd syfilis är ett allvarligt tillstånd. Följande kliniska bilder kan ses:

    

   1) Sent missfall p.g.a massiv fosterinfektion.

    

   2) Dödfött fullgånget barn med tecken på generell syfilis (ofta med en klinisk bild av svår anemi och generell svullnad, så kallad fetal hydrops). Placenta är då också stor och hydrop.

    

   3) Infektion hos fostret. Med ultraljud kan man se hepatosplenomegali (80%), placentamegali (27%), polyhydramnios och fetal hydrops (10%). Även fetal anemi (33%) och fetal tillväxthämning förekommer. En normal ultraljudsundersökning utesluter dock inte kongenital infektion utan förekommer i 12-15% vid undersökning. Fostervattenprov för analys med NAAT/PCR kan då övervägas.

    

   4) Tidig syfilis (från födelse till 2 års ålder): Infektionen är utlöst av hematogen transplacentär spridning av bakterien och symtomen liknar delvis de vid sekundär syfilis hos vuxna. Vid partus har hälften av barnen inga symtom, utan dessa uppträder vanligen 3:e-8:e levnadsveckan. Placenta är stor. Barnet är ofta underviktigt och för tidigt fött. Hud- och slemhinneförändringar som vid sekundär syfilis, men även bullösa förändringar speciellt i handflator och fotsulor, kan förekomma. Syfilitisk snuva. Pseudoparalys av en extremitet, osteokondrit och andra skelettförändringar. Hydrops, ikterus, hepatosplenomegali och anemi är vanliga fynd.

    

    5) Sen syfilis (efter 2 års ålder): Ett barn som smittats under fosterlivet av en låginfektiös moder föds i allmänhet med latent syfilis och utvecklar senare, ofta först efter 5 års ålder, syfilitiska symtom som vid tertiär syfilis. Några av de mest klassiska symtomen är interstitiell keratit, Hutchinson tänder (övre incisiver breda vid basen och urgröpta i mitten av distala randen) och dövhet (Hutchinsons triad). Andra manifestationer är periostit, sadelnäsa och symtom från nervsystemet.

    




6. Överföringsrisk
   
   

   Fostret smittas främst genom transplacentär överföring av treponemer. Smittan kan ske under hela graviditeten, men sällan före andra trimestern. Man räknar att behandling före graviditetsvecka 16–20 förhindrar kongenital syfilis i nästan alla fall.

    

   Risken för överföring är avhängig av mammans syfilisstadium. Obehandlad tidig syfilisinfektion hos modern under graviditet överförs i nästan alla fall till barnet (i 70–100 % vid primär och sekundär syfilis, samt i 40 % vid tidig latent syfilis) medan smittorisken vid obehandlad sen syfilis anges till 10 % eller lägre. Det finns data som tyder på att risken för överföring till barnet är minimal om mamman är negativ i VDRL redan innan behandlingen.

    

   En kvinna med tidigare adekvat behandlad och kontrollerad syfilisinfektion bedöms vara smittfri och behöver inte behandlas på nytt under kommande graviditeter. Tidigare syfilisinfektion leder dock inte till immunitet och en person kan bli infekterad på nytt.

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   För direktpåvisning av Treponema pallidum i sekret från sår eller fuktiga lesioner används NAAT / PCR. NAAT / PCR kan också utföras på fostervattenprov vid misstanke på fetal infektion.

    

   I allmänhet baseras dock diagnosen på serologi. Man skiljer på specifika och ospecifika serologiska tester. Man rekommenderar numera screening med specifik syfilistest, medan ospecifik test kan bidra till att avgöra sjukdomsaktivitet och även används för att följa effekten av behandlingen.

    

   Vid misstanke om kongenital syfilis vid födelsen ska placenta skickas för perinatalpatologisk undersökning.

    

   Serologiska tester

    

   Specifika treponemala tester: påvisar antikroppar (ofta både IgG- och IgM-antikroppar) riktade mot T. pallidum och kommer oftast 1–2 veckor efter debut av primärsåret. Förutom TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) och TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination test) finns ett stort antal treponemala syfilistester baserade på definierade epitoper hos T. pallidum, dessa används för screening.

    

   Vid positivt utfall i ett screeningtest krävs testning även med TPHA / TPPA och VDRL / RPR (se nedan) med titrering. För säker diagnos krävs positivt utfall i två specifika syfilistester.                                                                                         

    

   TPPA har använts i många år och anses vara mest känslig, men företaget saluför inte längre testen i Europa. TPHA ligger oftast ett titersteg lägre än TPPA och reaktiviteten kan komma något senare.

    

   Tillgängliga tester för IgM har låg sensitivitet och specificitet, men IgM hos det nyfödda barnet kan vara en markör för kongenital syfilis då IgM inte överförs från modern via placenta.                           

                                                  

   Antikroppsnivån på de treponemala testerna är inte korrelerad till sjukdomsaktivitet och kvarstår oftast livslångt. Falskt positiv reaktivitet kan förekomma, men är ovanligt.

    

   Ospecifika icke-treponemala tester: påvisar ospecifika antikroppar och blir vanligen positiva inom några veckor efter smittotillfället. Testerna kan vara negativa i början av det primära stadiet och det kan ta upp till 4 veckor efter debut av primärsåret innan alla patienter hunnit utveckla dessa antikroppar. De mest använda testerna är VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) och RPR (Rapid Plasma Reagin).

    

   De ospecifika testerna är kvantifierbara och används för att bedöma sjukdomsaktivitet och serologiskt svar efter behandling. Falskt positivt resultat kan bl a ses vid andra infektioner, autoimmuna sjukdomar och graviditet. Detta utgör dock inget problem då man numera screenar med specifika syfilistester först.

    

   Vid sekundär syfilis är RPR / VDRL alltid positiv, men negativ RPR / VDRL utesluter inte sen syfilis.

    

   De icke veneriska treponematoserna yaws, pinta och endemisk syfilis kan serologiskt inte skiljas från venerisk syfilis och dessa måste has i åtanke vid utredning av individer från områden där dessa infektioner förekommer (Afrika, Syd- och Mellanamerika, Indonesien). Dessa fall handläggs och behandlas som vanlig, venerisk syfilis.

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Detta avsnitt innefattar även terapi/behandling

    

   Vanligen används en specifik syfilistest för mödravårdsscreening, som även detekterar äldre infektioner (med negativ VDRL / RPR). De specifika screeningtesterna kan vara falskt positiva och vid positivt resultat testas alltid vidare med TPHA / TPPA samt med RPR / VDRL, för att verifiera om aktuell infektion föreligger.

    

   Besked till kvinnan skall inte ges förrän resultat av kompletterande tester anlänt. Om den gravida kvinnan har en obehandlad syfilis – oavsett stadium - skall hon antibiotikabehandlas.

    

   Utredning: Kvinna med syfilis diagnostiserad senare än första trimestern, rekommenderas ultraljudundersökning vid fostermedicinsk enhet (finns på KK på större regionsjukhus) för att bedöma tecken på fetal infektion där bl a hepatosplenomegali, hydrop eller förstorad placenta, ascites och fetal hydrops talar för infektion. Kongenital syfilis kan orsaka fetal anemi, vilket ska bedömas genom dopplerundersökning av maxhastigheten i arteria cerebri media.

    

   Upprepade fosterultraljud rekommenderas då infektionen också kan orsaka fetal tillväxthämning och förloppet bör följas.                               

                                                                                         

   Start av behandling skall dock inte fördröjas i väntan på ultraljudsundersökning.

    

   Behandling ges som till icke-gravid kvinna med motsvarande serologi. Kopplat till Jarisch-Herxheimer reaktionen kan prematurt värkarbete och påverkan på fostret förekomma. Risken för detta är störst vid behandling av tidig syfilis. Behandlingen ska då ges inneliggande och fosterövervakning ska övervägas utifrån graviditetslängd om förlossning är ett alternativ vid allvarlig fosterpåverkan / hotande fosterdöd.

    

   Kvinna som är behandlad och kontrollerad för en syfilisinfektion före aktuell graviditet behöver inte erhålla ny behandling.

    

   Primär, sekundär och tidig latent syfilis, behandling: Benzatinpenicillin med lidokain (Tardocillin®) 2,4 miljoner enheter (ME) dag 1 ges som im injektion med 4 mL (1,2 ME) i vardera skinkan. Till gravida bör man överväga att ge två injektioner Tardocillin med en veckas mellanrum vid tidig syfilis.

    

   Sen latent syfilis och syfilis av okänd duration, behandling: Tardocillin® 2,4 ME im dag 1, dag 8 och dag 15.          

                                                                                          

   Gravid kvinna med allergi mot penicillin, behandling: Något fullgott behandlingsalternativ till penicillin finns inte. Med RAST och hudtest bör penicillinallergi helst uteslutas eller bekräftas. Enligt CDC rekommenderas att allergiska gravida kvinnor desensibiliseras och därefter behandlas med Tardocillin®.

    

   I Janusinfo står: ”Första generationens cefalosporiner kan korsreagera med penicillin, men risken är försumbar med de parenterala cefalosporiner som finns på marknaden idag” och enligt WHO:s riktlinjer från 2016 kan man överväga ceftriaxon 1 gr im dagligen i 10–14 dagar, under övervakning initialt (om inte anamnes på anafylaxi mot penicillin finns). Enligt CDC finns dock fortfarande för lite data för att använda cefalosporiner vid behandling av gravida kvinnor.

    

   Ett alternativ under första trimestern är doxycyklin, dosering T. Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar vid tidig syfilis och i 28 dagar vid sen syfilis                                                               




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Detta avsnitt innefattar även terapi/behandling/uppföljning

    

   Vid behandling under graviditeten går symtom hos fostret såsom anemi, fetal hydrops, hepatosplenomegali samt placentamegali i regress över tid. Upprepade ultraljudsundersökningar är indicerat för att följa förloppet.

    

   Barnet har vid födelsen syfilis IgG-antikroppar som överförts från mamman och som oftast försvinner inom loppet av 6 mån (VDRL / RPR) eller efter upp till 12–15 (18) mån vid analys av TPHA.

    

   Diagnosen av eventuell infektion hos barnet baseras på en samlad bedömning av barnets klinik och serologi i kombination med infektionsstatus, given behandling och serologin hos mamman. En gravid kvinna som har blivit behandlad under aktuell graviditet och hennes barn skall kontrolleras vid födelsen av barnläkare, som vid behov samråder med venereolog. Placenta ska skickas för perinatalpatologisk undersökning med frågeställning syfilisinfektion.

    

   Venblod från barnet och mamman undersöks både med ospecifika syfilistester samt ev specifika tester. OBS! navelsträngsblod medför risk för kontamination med moderns blod.                                                        

    

   Om T. pallidum specifik IgM-aktivitet kan påvisas hos barnet eller om de ospecifika testerna (VDRL, RPR) är två titersteg (dvs fyra gånger) högre hos barnet än hos mamman talar det för att infektionen förts över till barnet. Detta gäller enligt IUSTI även vid bedömning av specifika tester (TPHA). Ett negativt test för specifikt IgM utesluter inte infektion då testen har låg sensitivitet.

    

   Infektion hos fostret och barnet

    

   Följande kliniska bilder är beskrivna (se mer utförlig information under punkt 5):

    

   1) Sent missfall pga massiv fosterinfektion

   2) Dödfött fullgånget barn med tecken på generell syfilisinfektion

   3) Infektion av fostret vilket kan upptäckas med ultraljud

   4) Tidig syfilis (FÖRE 2 års ålder).

   5) Sen syfilis (EFTER 2 års ålder).

    

   Nedanstående utrednings- och behandlingsförslag är baserat på CDC:s rekommendationer.

    

   1) Barn med säkerställd / sannolik kongenital syfilis med klinik och / eller serologi talande för syfilis (ospecifik serologisk titer hos barnet är ≥ två titersteg över mammans titer)

    

   Provtagning / utredning

    

   Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)

    

   Blodstatus inklusive differentialräkning

    

   Röntgen långa rörben. Andra tester som kan vara kliniskt indicerade är hjärt-lungröntgen, leverprover, ultraljud buk (hepatosplenomegali), ögonundersökning, hjärnstamsaudiometri.

    

   Vid hud-/slemhinnelesioner görs PCR för att påvisa T. pallidum.

    

   Behandling: Bensylpenicillin 60-90 mg/kg (100.000–150.000 enheter/kg) iv dagligen. Till prematurer och barn yngre än en vecka fördelas dygnsdosen på två injektioner beroende på den förlängda halveringstiden hos dessa patienter. Därefter fördelas dygnsdosen på 3 injektioner/dygn till totalt 10 dagars behandling. (Alternativ vid normal likvor är procainpenicillin 50.000 enheter/kg im 1 gång dagligen i 10 dagar).

    

   2) Barn utan kliniska eller serologiska tecken på syfilis vid partus. Mamman inte adekvat behandlad eller adekvat behandlad men där behandling påbörjades <30 dagar före partus

    

   Provtagning / utredning

    

   Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)

   Blodstatus inklusive differentialräkning

   Röntgen långa rörben

    

   Behandling: Bensylpenicillin enligt ovan. Om denna behandling ges kan man avstå från ovannämnda provtagning och utredning.

    

   Om all provtagning ovan utförs och är normal finns följande behandlingsalternativ: Tardocillin® 50.000 enheter/kg im i engångsdos (eller Procainpenicillin 50.000 enheter/kg im 1 gång dagligen i 10 dagar).

    

   3) Barn utan kliniska eller serologiska tecken på syfilis vid partus. Mamman adekvat behandlad under aktuell graviditet, med behandlingsstart >30 dagar före partus

    

   Uppföljning med blodprov på barnet för syfilisserologi vid dag 0 (även på mamman vid partus), 1, 3, 6 och 12 månaders ålder (eller tills seronegativitet). Om påvisade antikroppar är passivt överförda blir VDRL / RPR oftast negativ inom 6 mån, om TPHA analyserats kan antikroppar finnas kvar längre.

    

   Om uppföljning inte är möjlig rekommenderas behandling av barnet vid partus (Tardocillin enl ovan).

    

   4) Barn utan kliniska eller serologiska tecken på syfilis vid partus. Om mamman är adekvat behandlad och kontrollerad för en syfilisinfektion före aktuell graviditet behöver barnet inte följas upp

    

   Uppföljning efter behandling av kongenital syfilis

    

   Hur täta kontrollerna ska vara efter behandling är beroende av klinik och serologi.

    

   Blodprov för VDRL / RPR rekommenderas vid 1–3, 6 och 12 månaders ålder (eller tills seronegativitet). I CDC:s rekommendationer föreslås testning var 2-3:e månad tills seronegativitet och här noteras att VDRL / RPR förväntas ha blivit negativ vid 6 månaders ålder. Om TPHA också analyserats kan antikropparna kvarstå längre (12–15 (18) mån).

    

   Även om lumbalpunktionen var avvikande initialt krävs inte rutinmässig LP vid uppföljning. Förnyad LP rekommenderas dock om barnet har kvarstående ospecifik icke-treponemal reaktivitet (VDRL / RPR) i blodet vid 6–12 månaders ålder.

    

   Handläggning av barn med kongenital syfilis efter nyföddhetsperioden

    

   Om det är möjligt inhämtas uppgift om mammans serologi vid partus.

    

   Provtagning/utredning

    

   Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)

    

   Blodstatus inklusive differentialräkning

    

   Utredning utifrån kliniken (t ex röntgen långa rörben, hjärt-lungröntgen, ultraljud buk, ögon-, öron-undersökning)

    

   Behandling: Bensylpenicillin 120-180 mg/kg (200.000–300.000 enheter/kg) iv dagligen, fördelat på 4-6 injektioner/dygn i 10 dagar. Därefter kan 1-2 inj med Tardocillin® ges (se dos ovan) för att få en förlängd period med penicillinemi (jmf behandlingstiden med tiden för pencillinemi vid tre injektioner Tardocillin).

    

   Om likvor är normal är alternativ behandling Tardocillin® 50.000 enheter/kg (upp till vuxendos 2,4 ME) im dag 1, dag 8 och dag 15.

    

   Vid behandling efter nyföddhetsperioden kan en långsammare nedgång av antikroppar ses.

   
    




10. Profylax
    
    

    Rutinmässig testning för syfilis ingår i den nationella mödravårdsscreeningen i Sverige sedan 2005. Screening bör utföras tidigast möjligt i graviditeten, då upptäckt i första trimestern möjliggör behandling innan överföringrisk till fostret finns och kongenital syfilis på så sätt kan förebyggas. Penicillin passerar placenta. Eventuell infektion hos fostret botas i allmänhet även om behandlingen till mamman ges senare i graviditeten (97 % utläkning enligt litteraturen).

     

    Liksom vid andra könssjukdomar är partnerspårning och partnerbehandling nödvändig vid tidig syfilis (kontakta venereolog). En gravid kvinna och hennes partner bör vara medvetna om den höga frekvensen av syfilis i andra länder, t ex Ryssland och i delar av Asien, Afrika och Sydamerika.

     




11. Svenska erfarenheter
    
    

    Kongenital syfilis är mycket sällsynt i vårt land. Enstaka fall inrapporteras, men vid granskning har dessa fall oftast visat sig vara smittade innan barnet anlänt till Sverige. Med tanke på ökningen av kongenital syfilis globalt, t ex i USA, så är det dock angeläget med fortsatt övervakning och en god och lättillgänglig mödravård.

     




12. Handläggning
    
    

    Enligt föreskrift som trädde i kraft den 1 februari 2005 (SOSFS 2004:13) skall vårdgivaren erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, hiv och syfilis så tidigt i graviditeten att det är möjligt att vidta adekvata medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdom. Gravida kvinnor erbjuds därför i alla landsting sedan 2005 provtagning även för syfilis. Prov tas så tidigt som möjligt under graviditeten. Testning strax före förlossningen kan utföras på kvinnor med uppenbart ökad risk, d.v.s. om hon kommer från, eller har partner från länder med hög frekvens av syfilis, eller haft utomnordisk sexuell kontakt.

     

    Handläggning och behandling av kvinnan och barnet se ovan.

     

    Hos en obehandlad kvinna kan placenta och fostervatten vara infektiöst. 

     




13. Referenser
    
    

     

    Ovanstående baseras i första hand på internationella rekommendationer:

     

    Europeiska (IUSTI): https://iusti.org/treatment-guidelines/

     

    Amerikanska (CDC), www.cdc.gov/std/treatment

     

    WHO: https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/topic-details/GHO/data-on-syphilis

     

    Stafford IA, Workowski KA, Bachmann LH. Syphilis Complication pregnancy and Congenital Syphilis. N Eng J Med2024;390:242-53.

     

    Leeyan S Gilmour, Tony Walls  Congenital Syphilis: a Review of Global Epidemiology.  Clin Microbiol Rev. 2023 Mar 15;36(2):e00126-22. 

     

    Syphilis in Neonates and Infants. Medoro AK, Sánchez PJ. Clin Perinatol. 2021 Jun;48(2):293-309. doi: 10.1016/j.clp.2021.03.005.

     

    Dramatic Increase in US Congenital Syphilis Cases. Kuehn BM.JAMA. 2020 Jul 28;324(4):328. doi: 10.1001/jama.2020.11652.

     

    Svenska föreskrifter SOSFS 2004:13. Infektionsscreening av gravida.

     

    Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel GD Jr. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1999 Jan; 93(1): 5-8

     

    Wendel GD Jr, Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Ramsay PS, Sanchez PJ. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital syphilis. Clin Infect Dis 2002; 35 (Suppl 2): S200-9

     

    Risser WL, Lu-Yu H. Problems in the current case definitions of congenital syphilis. Journal of Pediatrics 1996; 129: 499-505

     

    Sheffield JS, Sanchez PJ, Morris G et al. Congenital syphilis after maternal treatment for syphilis during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 186: 569-73.

     

    Schmid GP, Stoner BP, Hawkes S, Broutet N. The need and plan for global elimination of congenital syphilis. Sex Transm Dis 2007;34 (7 Suppl):S5-10.

     

    Chakraborty R, Luck S. Managing congenital syphilis again? The more things change… Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 247-252

     

    Tipple C, Taylor GP. Syphilis testing, typing, and treatment follow-up: a new era for an old disease. Current Opinion in Infectious Diseases. 2015;28(1):53-60. WHO Guidelines for the Treatment of Treponema pallidum (Syphilis). Geneva: World Health Organization; 2016 Syphilis management in pregnancy: a review of guideline recommendations from countries around the world. Sexual and Reproductive Health Matters 2019

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden