Syfilis (Lues)

Petra Tunbäck, Docent, Överläkare, Hud- och Könssjukvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Olof Hertting, Bitr Överläkare, Barninfektion, Högspecialiserad Barnmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Arne Wikström, Docent, Överläkare, SESAM hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Redaktör Magnus Westgren

Utvärdering (antal: 2) Fråga 1:   5   Fråga 2:   5

1. Agens
   
   

   Spiroketen Treponema pallidum orsakar könssjukdomen syfilis (lues). Spiroketen är en smal, spiralformad bakterie något längre än en röd blodkropp, 10–15 um. Den har 6-14 spiralvindlingar och rör sig med mycket långsamma rotationsrörelser. Den är i praktiken omöjlig att odla in vitro, men kan direktpåvisas i mikroskop efter specialfärgning eller med mörkfälts- eller faskontrastmikroskopi. Numera finns även PCR-metodik tillgänglig.

    

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Syfilisbakterien kan överföras sexuellt, transplacentärt från mor till foster in utero samt via blod. Syfilis är potentiellt smittsam via slemhinnekontakt upp till 1 år efter smittotillfället. Vid sen syfilis (>1 år) anses sjukdomen inte smittsam via sexuell kontakt, men fostret kan smittas in utero även om risken är betydligt lägre än vid tidig syfilis. Till tidig syfilis räknas symtomgivande primär och sekundär syfilis samt tidig latent (symtomlös) syfilis (< 1 år). Därefter följer sen latent syfilis (symtomlös) och i mycket ovanliga fall symtomgivande tertiär syfilis.
    

   Tidig syfilis (primär, sekundär och tidig latent infektion) är anmälningspliktig och smittspårning skall här utföras. Antal rapporterade fall av tidig syfilis var under 1990-talet färre än 50 per år, men en ökning har skett de senaste åren och 2019 rapporterades 431 fall, varav 93 % var män. Merparten av ökningen ses bland män som har sex med män (MSM).
    

   Globalt anger WHO att 5.6 miljoner nya fall inträffar per år. Från Asien, Afrika och Sydamerika rapporteras positiv syfilisserologi hos 1-10 % av gravida kvinnor och kongenital syfilis har ökat senaste åren.

    

    

    




3. Klinisk bild
   
   

   Symptomgivande syfilis delas in i tre olika stadier:
    

   Primär syfilis: Inkubationstiden är 9 till 90 dagar (vanligtvis 3 veckor). Mikroberna förökar sig på inokulationsstället, där det utvecklas en, eller ibland flera, oömma infiltrerade sår samt ofta lokala, oömma adeniter. Det primärsyfilitiska såret sitter hos kvinnor vanligen på klitoris, labia minora eller portio, sällan på vaginalväggen. Hos heterosexuella män är primärsåret vanligen lokaliserat på penis (preputium eller glans) medan såret inte sällan återfinns analt eller orolabialt hos MSM. C:a 25 % av smittade noterar inget primärsår. Utan behandling läker såret på 1-2 månader.
   
    

   Sekundär syfilis: Sekundärstadiet börjar 6-8 veckor efter smittotillfället och primärsåret är då inte alltid läkt. Spiroketer har spridits från lymfkörtlar via blodet till flertal organ, inklusive CNS. Sekundärstadiet karakteriseras av allmänsymtom med måttlig feber, huvudvärk, hög SR och generella lymfadeniter. Mest typiskt är olika slemhinne- och hudutslag. Hudförändringarna kan ha varierande utseende och imitera olika dermatoser. Karakteristiskt är dock lokalisation i handflator och fotsulor. Fläckformig alopeci förekommer. Symptomen varar 2-6 veckor och hudförändringarna läker spontant, men hos ca 25 % kan recidiv ses under 1-2 år.
    

   Tertiär syfilis: I detta stadie ses en mycket varierande sjukdomsbild beroende på vilka organ som angrips. Tertiärstadiet uppträder först flera år efter primärinfektionen, ibland först efter 20 år och kan då ge symtom från hud, skelett, hjärta och CNS. Framför allt mellan sekundär- och tertiärstadierna föreligger en lång, tyst latensperiod. Infektionen kan då endast påvisas genom positiv serologi. Tertiärsyfilis är idag mycket ovanligt förekommande.

    

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Sjukdomsförloppet hos gravida kvinnor är detsamma som hos icke-gravida.

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Medfödd syfilis är ett allvarligt tillstånd. Följande kliniska bilder är beskrivna:
    

   1) Abort (framför allt sen abort) p.g.a massiv fosterinfektion.
    

   2) Dödfött fullgånget barn med tecken på generell syfilis (ofta med en klinisk bild av uttalad hydrops fetalis).
    

   3) Tidig syfilis (före 2 års ålder): Infektionen är utlöst av hematogen spridning av bakterien och symtomen liknar delvis de vid sekundär syfilis hos vuxna. Vid partus har hälften av barnen inga symtom, utan dessa uppträder vanligen 3:e-8:e levnadsveckan. Placenta är stor. Barnet är ofta underviktigt och för tidigt fött. Hud- och slemhinneförändringar som vid sekundär syfilis, men även bullösa förändringar speciellt i handflator och fotsulor kan förekomma. Syfilitisk snuva. Pseudoparalys av en extremitet, osteokondrit och andra skelettförändringar. Hydrops, ikterus, hepatosplenomegali och anemi är vanliga fynd.
    

   4) Sen syfilis (efter 2 års ålder): Ett barn som smittats in utero av en låginfektiös moder föds i allmänhet med latent syfilis och utvecklar senare, ofta först efter 5 års ålder, syfilitiska symtom som vid tertiär syfilis. Några av de mest klassiska symtomen är interstitiell keratit, Hutchinson tänder (övre incisiver breda vid basen och urgröpta i mitten av distala randen) och dövhet (Hutchinsons triad). Andra manifestationer är periostit, sadelnäsa och symtom från nervsystemet.

    

   Mycket litet information finns om riskerna för fostret vid de ovanliga icke-veneriska treponematoserna (se nedan), men uppgifter talar för att yaws kan följas av fostereffekter lik den vid venerisk syfilis.

    

    

    




6. Överföringsrisk
   
   

   Fostret smittas främst genom transplacentär överföring av treponemer. Smittan kan ske under hela graviditeten, men sker sällan före andra trimestern. Treponemerna kan också överföras under förlossningen.
    

   Risken för överföring till fostret är avhängigt av moderns syfilisstadium, vid primär och sekundärsyfilis anges 75-100 % transmission, vid sen latent och tertiärsyfilis 10 % transmission.
    

   Obehandlad tidig syfilisinfektion under graviditet överförs således i nästan alla fall till barnet. Frekvensen spontanabort ökar, speciellt under andra trimestern och intrauterin fosterdöd eller för tidig födelse inträffar hos cirka 50 %. Ju längre tid en kvinna har varit infekterad före graviditeten, desto mindre är risken att barnet skall smittas. Vid obehandlad sen syfilis anges smittrisken ändå vara ca 10 % (se ovan), och den perinatala dödligheten anges vara upp till 10 gånger högre än hos ett barn fött av en frisk gravid kvinna.

    

   En kvinna med tidigare adekvat behandlad och kontrollerad syfilisinfektion bedöms vara smittfri och behöver inte behandlas på nytt under kommande graviditeter. Tidigare syfilisinfektion leder dock inte till immunitet och en person kan bli infekterad på nytt.

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   För direktpåvisning av Treponema pallidum i sekret från sår eller fuktiga lesioner används direktmikroskopi (mörkfält eller faskontrast), alternativt PCR.
    

   I allmänhet baseras dock diagnosen på serologi. 
   
   
   Man skiljer på specifika och ospecifika syfilistester. Man rekommenderar numera screening med specifik syfilistest, medan ospecifik test kan bidra till att avgöra sjukdomsaktivitet och även användas för att följa effekten av behandlingen.
    

   o   Specifika treponemala tester påvisar antikroppar (ofta både IgG- och IgM-antikroppar) riktade mot T. pallidum och dessa kan oftast påvisas 1–2 veckor efter primärsåret. Förutom TPPA (Treponema Pallidum Passive Particle Agglutination test) finns flera treponemala syfilistester baserade på definierade epitoper hos T. pallidum som används som screening. 
   Vid positivt utfall i en screeningtest krävs testning även med RPR/VDRL (se nedan, ospecifika tester) med titrering.  
   Antikroppsnivån på de specifika treponemala testerna är inte korrelerad till sjukdomsaktivitet och kvarstår oftast livslångt, även efter adekvat behandling. Falskt positiv reaktivitet förekommer men är ovanligt. 
    

   o   Ospecifika icke treponemala tester påvisar reaktion mellan antikroppar (reaginer) och lipoida antigen som kommer 1-3 veckor efter primärsåret. De mest använda testerna är VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) och RPR (Rapid Plasma Reagin). 
   Vid positiv ospecifik test måste diagnosen verifieras med en specifik treponemal test (se ovan). Falskt positivt resultat på VDRL/RPR kan bl a ses vid andra infektioner, autoimmuna sjukdomar och graviditet.
   De ospecifika testerna är kvantifierbara och används för att bedöma sjukdomsaktivitet och serologiskt svar efter behandling.
    

   o   Tillgängliga tester för enbart IgM har relativt låg sensitivitet och specificitet, men IgM är en viktig markör vid kongenital syfilis då IgM inte överförs via placenta

    

   Vid sekundär syfilis är RPR/VDRL alltid positiv, men negativ RPR/VDRL utesluter inte sen syfilis.

    

   Uppföljning efter behandling:
   Vid behandling av en tidig infektion blir de ospecifika testerna vanligen negativa inom 1-2 år medan de specifika kvarstår positiva i många år, eventuellt hela livet. Vid behandling av en sen syfilisinfektion (duration > 1 år) kan serologin kvarstå oförändrad trots att infektionen är adekvat behandlad och utläkt.
    

   De icke veneriska treponematoserna yaws, pinta och endemisk syfilis kan serologiskt inte skiljas från venerisk syfilis och dessa måste has i åtanke vid utredning av individer från områden där dessa infektioner förekommer (Afrika, Syd- och Mellanamerika, Indonesien). Dessa fall handläggs och behandlas som vanlig, venerisk syfilis.

    

    

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Vanligen används en specifik syfilistest för screening som även detekterar äldre infektioner (med negativ VDRL/RPR). De specifika screeningtesterna kan vara falskt positiva och vid positivt resultat testas serum alltid vidare med TPPA samt med RPR/VDRL, för att verifiera att infektion föreligger.
    

   En positiv syfilistest hos en gravid kvinna bör alltid utvärderas tillsammans med venereolog. Besked till kvinnan ska inte ges förrän resultat av kompletterande tester anlänt. Om den gravida kvinnan har en obehandlad syfilis – oavsett stadium - skall hon antibiotikabehandlas.

    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Om modern har en obehandlad syfilis efter vecka 20 bör ultraljud utföras. Hepatosplenomegali, ascites och hydrops talar för kongenital infektion.
    

   Barnet föds med IgG-antikroppar som överförts från modern och som försvinner inom loppet av 6-12 (18) månader, om smitta till fostret/barnet inte skett. Diagnosen av eventuell infektion hos barnet får baseras på en samlad bedömning av barnets klinik och serologi i kombination med infektionsstatus, given behandling och serologi hos mamman. Om barnet uppvisar vätskande hud-/slemhinnelesioner eller syfilitisk snuva tas även PCR eller mörkfältsmikroskopi.
    

   En gravid kvinna som har blivit behandlad under aktuell graviditet och hennes barn skall alltid kontrolleras vid födelsen av barnläkare, i samråd med venereolog. 
   
   
   Blodprov från barnet undersöks både med specifika och ospecifika syfilistester. Navelsträngsblod medför risk för kontamination med moderns blod. 
   Om T. pallidum specifik IgM-aktivitet kan påvisas eller om de ospecifika testerna (VDRL/RPR) är två titersteg (=fyra gånger) högre hos barnet jämfört med mamman, bedöms barnet ha en syfilisinfektion. 
    

   
   Falskt positiva tester kan dock förekomma hos barnet, men man väljer ofta att behandla barnet för säkerhets skull. En negativ test för specifikt IgM utesluter inte infektion då testen har relativt låg sensitivitet. 
   Avseende fortsatt utredning av barnet, se under punkt 11 ”Terapi till barnet”.

    

    




10. Profylax
    
    

    Alla gravida kvinnor erbjuds screeningstest för syfilis i Sverige sedan 2005.
    
    
    Screening bör utföras tidigast möjligt i graviditeten. Om behandling ges före 16:e graviditetsveckan är risken för påverkan på fostret minimal. Penicillin passerar placenta. Eventuell infektion hos fostret botas i allmänhet även om behandlingen till mamman ges senare i graviditeten (97 % utläkning enligt litteraturen).
     

    Liksom vid andra könssjukdomar är partnerspårning och partnerbehandling nödvändig vid tidig syfilis (kontakta venereolog).
     

    En gravid kvinna och hennes partner bör vara medvetna om den höga frekvensen av syfilis i andra länder, t ex Ryssland och i delar av Asien, Afrika och Sydamerika.

     




11. Terapi
    
    

    Syfilis skall behandlas av eller i samråd med venereolog. Behandling sker i Sverige i första hand med långverkande penicillin; Benzatinpenicillin (licens, preparatnamn Tardocillin, innehåller även lokalanestetikum) eller Procainpenicillin (licens).

     

    Terapi till kvinnan:
     

    Tidigare inte behandlad eller ofullständigt behandlad kvinna
     

    Behandling ges så tidigt som möjligt i graviditeten. Penicillin passerar placenta och fostret behandlas samtidigt som mamman.
     

    Primär, sekundär och tidig latent syfilis gravid kvinna: 
    Benzatinpenicillin 2.4 milj. enheter i.m dag 1 och dag 8. Alternativt Procainpenicillin 600 000 - 1.2 milj enheter i.m dagligen i 10 dagar. Till icke-gravid kvinna ges numera bara en injektion vid tidig syfilis.
     

    Sen latent syfilis gravid kvinna: 
    Benzatinpenicillin 2.4 milj. enheter i.m dag 1, dag 8 och dag 15. Alternativt Procainpenicillin 600 000 - 1.2 milj. enheter i.m dagligen i 15 dagar.

     

    Penicillinallergi icke gravid kvinna: 
    Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar vid tidig syfilis och i 28 dagar vid sen syfilis.

          

    Penicillinallergi gravid kvinna: 
    Något fullgott behandlingsalternativ till penicillin finns inte. Med RAST och hudtest bör pc-allergi helst uteslutas eller bekräftas. Enligt CDC rekommenderas att pc-allergiska kvinnor desensibiliseras och behandlas med benzatinpenicillin. I Janusinfo står följande: ”Första generationens cefalosporiner (cefadroxil och cefalexin i Sverige) kan korsreagera med penicillin, men risken är försumbar med de parenterala cefalosporiner som finns på marknaden idag” och enligt WHOs riktlinjer från 2016 kan man överväga ceftriaxon 1 g im dagligen i 10-14 dagar, under övervakning initialt - om inte anamnes på anafylaxi mot penicillin finns.

     

    Ett alternativ under första trimestern är doxycyklin enligt dosering ovan.

     

    Ett annat alternativ är erytromycin 500 mg x 4 i 14 dagar vid tidig syfilis och erytromycin 500 mg x 4 i 30 dagar vid sen latent syfilis enligt WHO. Detta bör dock inte ges under första trimestern. Kliniskt har man sett terapisvikt hos barnet efter erytromycin-behandling till mamman, och då preparatet inte passerar över placentabarriären i tillräcklig omfattning rekommenderas därför att barnet behandlas efter förlossningen. Enligt CDC är erytromycin ett suboptimalt alternativ även för mamman och erytromycin bör därför ges endast när inga andra möjligheter kvarstår och noggrann uppföljning kan ske.

    
    Tidigare, för syfilis, behandlad och kontrollerad kvinna
    ges ingen ny behandling om inte kvinnan har blivit smittad på nytt.

     

     

    Terapi till barnet:
     

    Se även information om blodprovstagning av barnet efter förlossningen under punkt 9.
    
     

    A) Barn med säkerställd/sannolik kongenital syfilis (klinik och/eller serologi    

    talande för syfilis):
     

    o   Kliniska tecken på kongenital syfilis såsom hudutslag, syfilitisk rinit, condylomata lata, osteit, periosteit, osteochondrit.
     

    o   T. pallidum påvisbar mikroskopiskt (mörkfält/faskontrast eller immunfluorescens) eller med PCR i vävnadsvätska
     

    o   Fyra gånger högre VDRL (= två titersteg) i barnets serum jmf mammans vid partus
     

    o   Positiv IgM för syfilis hos barnet (tillgängliga IgM-tester är dock något osäkra)
    
     

    Provtagning/utredning
     

    o   Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)
     

    o   Blodbild inklusive B-diff (differentialräkning av leukocyter) och trombocyter
     

    o   Andra tester som kan vara kliniskt indicerade är röntgen långa rörben, hjärt-lungröntgen, leverprover, ultraljud buk (hepatosplenomegali), ögonundersökning, hjärnstamsaudiometri.

    Vid vätskande hud-/slemhinnelesioner eller syfilitisk snuva görs PCR eller mörkfältsmikroskopi för att påvisa T. pallidum.
     

    Behandling
     

    Bensylpenicillin 100 000 - 150 000 enheter (60-90 mg)/kg iv dagligen. Detta ges de första 7 levnadsdagarna med 50 000 enheter/kg/dos iv var 12:e timme och därefter var 8:e timme, total behandlingstid 10(-14) dagar. Alternativ vid normal likvor är procainpenicillin 50 000 enheter/kg im 1 gång dagl i 10(-14) dagar.

     

    B) Barn utan kliniska eller serologiska tecken på syfilis vid partus (se scenario B1, B2, B3)
     

    B1. Mamman inte adekvat behandlad eller behandlad < 4 veckor före partus
     

    o   Obehandlad syfilis vid partus
     

    o   Serologiska tecken på terapisvikt eller reinfektion (t ex. fyrfaldig stegring av VDRL/RPR)
     

    o   Mamman fått behandling med erytromycin eller annat antibiotikum än penicillin
     

    o   Behandlad < 4 veckor före partus
     

    o   Saknar anamnes på adekvat behandling
     

    o   Fått behandling men inte fullföljt kontroller
     

    Provtagning/utredning
     

    o   Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)
     

    o   Blodbild inklusive B-diff och trombocyter
     

    o   Eventuellt röntgen av långa rörben och ultraljud buk
    
     

    Behandling
     

    Bensylpenicillin enligt ovan (A). Om denna behandling ges kan man avstå från ovannämnda provtagning och utredning.
     

    Om lumbalpunktion utförts och likvor är normal finns följande behandlingsalternativ: Procainpenicillin 50 000 enheter/kg im 1 gång dagligen i 10-14 dagar eller benzatinpenicillin 50 000 E/kg im i engångsdos.

     

     

    B2. Mamman adekvat behandlad under aktuell graviditet > 4 veckor före partus
     

    Uppföljning med blodprov på barnet för syfilisserologi vid dag 0 (även på mamman vid partus), 1, 3, 6 och 12 månaders ålder (eller tills seronegativitet). Om antikropparna är passivt överförda maternella antikroppar blir VDRL/RPR oftast negativa inom 6-8 mån och TPPA inom 12-18 mån.
     

    Om uppföljning inte är möjlig rekommenderas behandling av barnet vid partus.

     

     

    B3. Om mamman är adekvat behandlad och kontrollerad för en syfilisinfektion före aktuell graviditet behöver barnet inte följas 

     

    
    Uppföljning efter behandling av kongenital syfilis
     

    Hur täta kontrollerna ska vara efter behandling är beroende av klinik och serologi.
     

    VDRL/RPR rekommenderas vid 1, 3, 6 och 12 månaders ålder (eller tills seronegativitet). Likvor var 6:e månad tills normalisering skett.

    
     

    Handläggning av barn med syfilis efter nyföddhetsperioden
     

    Om det är möjligt inhämtas uppgift om mammans serologi vid partus.
     

    Provtagning/utredning
     

    Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)
     

    Blodbild inklusive B-diff och trombocyter
     

    Utredning utifrån kliniken (t ex röntgen långa rörben, hjärt-lungröntgen, ultraljud buk, ögon-, öron-undersökning)
     

    Behandling
     

    Bensylpenicillin 200 000 - 300 000 enheter (120-180 mg) /kg iv dagligen, uppdelat på 4-6 doser. Total behandlingstid 10-14 dagar. Om likvor är normal är alternativ behandling benzatinpenicillin 50 000 E/kg (upp till vuxendos 2,4 milj enheter) im i engångsdos, 3 injektioner med 1 veckas intervall.
     

    Vid behandling efter nyföddhetsperioden kan en långsammare nedgång av antikroppar ses.

     

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    Kongenital syfilis är extremt sällsynt i vårt land. Enstaka fall rapporteras till SMI, men vid granskning har dessa fall oftast visat sig vara smittade innan barnet anlänt till Sverige. Med tanke på ökningen av kongenital syfilis globalt, t ex i USA, så är det dock angeläget med fortsatt övervakning och en god mödravård.

     

     




13. Handläggning
    
    

    Enligt föreskrift som trädde i kraft den 1 februari 2005 (SOSFS 2004:13) skall vårdgivaren erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, hiv och syfilis så tidigt i graviditeten att det är möjligt att vidta adekvata medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdom.
    Gravida kvinnor erbjuds därför i alla landsting sedan 2005 provtagning även för syfilis. Prov tas så tidigt som möjligt under graviditeten. Testning strax före förlossningen kan utföras på kvinnor med uppenbart ökad risk, d.v.s. om hon kommer från, eller har partner från länder med hög frekvens syfilis, eller haft utomnordisk sexuell kontakt.
     

    Handläggning och behandling av kvinnan och barnet se ovan. 
    Om kvinnan har fått adekvat behandling med penicillin tidigt i graviditeten bedöms behandlingen vara i det närmaste 100 % effektiv.
                                                                                   

    Hos en obehandlad kvinna kan placenta och fostervatten vara infektiöst.

     




14. Referenser
    
    

    Svenska föreskrifter SOSFS 2004:13. Infektionsscreening av gravida.
     

    Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel GD Jr. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1999 Jan; 93(1): 5-8
     

    Centers for Disease Control. Guidelines for the prevention and control of congenital syphilis. MMWR 1988;37(S-1): 1-13 
     

    Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) Increase in Incidence of Congenital Syphilis — United States, 2012–2014. November 13, 2015
     

    Workowski K, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17; 59(RR-12):1-110.
     

    Syphilis - 2015 STD Treatment Guidelines - CDC: https://www.cdc.gov/std/tg2015/syphilis.htm
     

    Kingston M, French P, Goh B, Goold P, Higgins S, Sukthankar A, Stott C, Turner A, Tyler C, Young H. UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008. Int J STD AIDS. 2008 Nov; 19(11):729-40
     

    Rac MW, Revell PA, Eppes CS. Syphilis during pregnancy: a preventable threat to maternal-fetal health. Am J Obstet Gynecol. 2017 Apr;216(4):352-363
     

    Hollier LM, Cox SM. Syphilis. Seminars in Perinatology 1998 Aug; 22(4): 323-31
     

    Larkin JA, Lit L, Toney J, Haley JA. Recognizing and treating syphilis in pregnancy. Medscape Womens Health 1998 Jan; 3(1): 5 
     

    Wendel GD Jr, Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Ramsay PS, Sanchez PJ. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital syphilis. Clin Infect Dis 2002; 35 (Suppl 2): S200-9
     

    Janier M, Hegyi V, Dupin N, Unemo M, Tiplica M, Patel R. 2014 European guideline on the management of syphilis. JEADV 2014, 28; 1581-1593.
     

    Risser WL, Lu-Yu H. Problems in the current case definitions of congenital syphilis. Journal of Pediatrics 1996; 129: 499-505
     

    Sheffield JS, Sanchez PJ, Morris G et al. Congenital syphilis after maternal treatment for syphilis during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 186: 569-73.
     

    Zhou P, Qian Y, Xu J, Liao K. Occurrence of congenital syphilis after maternal treatment with azithromycin during pregnancy. Sex Transm Dis 2007;34:472-4.
     

    Walker GJ, Walker DG. Congenital syphilis: a continuing but neglected problem. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12: 198-206.
     

    Schmid GP, Stoner BP, Hawkes S, Broutet N. The need and plan for global elimination of congenital syphilis. Sex Transm Dis 2007;34 (7 Suppl):S5-10.
     

    Chakraborty R, Luck S. Managing congenital syphilis again? The more things change… Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 247-252
     

    Tuddenham S, Ghanem K. Emerging trends and persistent challenges in the management of adult syphilis. BMC Infectious Diseases. 2015; 15(1): 351.
     

    Tsang RSW, Morshed M, Chernesky MA, Jayaraman GC, Kadkhoda K. Canadian Public Health Laboratory Network laboratory guidelines for the use of direct tests to detect syphilis in Canada. The Canadian Journal of Infectious Diseases & Medical Microbiology. 2015;26(Suppl A):13A-7A
     

    Tipple C, Taylor GP. Syphilis testing, typing, and treatment follow-up: a new era for an old disease. Current Opinion in Infectious Diseases. 2015;28(1):53-60.
    
    WHO Guidelines for the Treatment of Treponema pallidum (Syphilis). Geneva: World Health Organization; 2016
    
    Syphilis management in pregnancy: a review of guideline recommendations from countries around the world. Sexual and Reproductive Health Matters 2019

     

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

 

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden