Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Toxoplasma-infektion

Docent Karin Petersson, Överläkare Obstetrik, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (huvudansvarig)

Med. Dr Silvia Botero Kleiven, Bitr. överläkare, MDK, Klinisk mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Med. Dr Mona-Lisa Engman Överläkare Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset

Med. Dr Eleonor Tiblad, Överläkare, Centrum för fostermedicin, Karolinska Universitetssjukhuset

Hanna Hobell, specialistläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset

Ingehla Rydén, Apotekare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset

Professor, Kristina Teär Fahnehjelm, Överläkare, S:t Eriks Ögonssjukhus, Karolinska Institutet


Redaktör Karin Petersson
 Utvärdering (antal: 0)

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  10. Profylax
  11. Terapi
  12. Svenska erfarenheter
  13. Handläggning
  14. Referenser


  1. Agens

    Infektion med Toxoplasma gondii är en av de vanligaste parasitinfektionerna i Europa. Katten är huvudvärd för parasiten och sprider smittan i naturen via sin avföring. Vid primärinfektion avger katten miljontals parasitägg (oocystor) under några veckor. De kan vara infektiösa även efter lång tid i jorden. Smittan sprids genom att djurbeten kontamineras med kattavföring och parasiten etablerar sig som vävnadscystor i gräsätande djurens muskulatur och organ. Det är framför allt får, svin och get som bär på smittan, mer sällan kyckling eller nötboskap. Rått, torkat, gravat och saltat kött samt även opastöriserad getmjölk eller råa ostron kan överföra smitta. Parasiten dör vid uppvärmning >65 grader och vid frysning <-12 grader. Tillagning av mat i mikrovågsugn avdödar inte säkert parasiten.

     



  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    Toxoplasma gondii finns i alla länder, men förekomsten av toxoplasmainfektion varierar mycket mellan länder och även inom länder. Infektionen är vanligare i fuktiga och varma klimat än i kalla och torra. I tropiska länder har över 50% av vissa befolkningsgrupper antikroppar mot toxoplasma som tecken på genomgången infektion. I de nordiska länderna är prevalensen av toxoplasma-antikroppar högre i söder än i norr. I Stockholm har seroprevalensen sjunkit de senaste åren från 28% till 10% i åldersgruppen 20 - 24 år. Människan smittas av toxoplasma vid förtäring av rått eller otillräckligt uppvärmt kött som innehåller parasitcystor, vid kontakt med kattavföring från en smittad katt, vid förtäring av matvaror (ffa grönsaker, bär, frukt) som är kontaminerade med oocystor på skalet eller vid kontakt med kontaminerad jord t.ex. vid trädgårdsskötsel. Utbrott av toxoplasmos har också kopplats till intag av obehandlat dricksvatten i andra länder, nyligen i Brasilien.

     



  3. Klinisk bild

    Toxoplasmainfektionen är oftast asymtomatisk hos vuxna immunokompetenta individer men diffusa symtom som trötthet, feber, huvudvärk och myalgi kan förekomma. Förstorade cervikala lymfkörtlar ses ibland. Ögonkomplikationer i form av inflammationer i bakre delen av ögat, sk korioretinit, kan uppträda. Infektion hos den i övrigt friska icke gravida personen behöver inte behandlas förutom i vissa fall, t.ex. vid korioretinit. Genomgången infektion ger vanligtvis livslång immunitet, sannolikt kan cystorna vara kvar hela livet. Det bör dock påpekas att vid immunosuppression t.ex. vid HIV-infektion eller benmärgstransplantation förekommer reaktivering av toxoplasmainfektionen.

     

    Inkubationstiden är vanligtvis 5 - 21 dagar.

     



  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    Symtomen hos den gravida skiljer sig inte från den icke-gravida. En norsk undersökning av ca 120 gravida med primärinfektion visade att ca 1/3 hade lymfadenopati och 1/3 kände sig extremt trötta. Bara 1/4 hade uppsökt läkare under den akuta perioden, dock utan att infektionen hade blivit diagnostiserad.

     



  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    Infektion tidigt i graviditeten kan i sällsynta fall leda till spontanabort eller fosterdöd. Vanligare är att fetal infektion visar sig som avvikelser i CNS, framför allt intrakraniell ventrikulomegali och intrakraniella förkalkningar. Mer ovanliga manifestationer, vilka kan upptäckas med obstetriskt ultraljud, är mikrocefali, fetal tillväxthämning, anemi, hepatosplenomegali. Vid fynd av ventrikulomegali eller uttalad tillväxthämning hos foster ska analys av toxoplasma, liksom andra agens som ger liknande symtom, ingå i den prenatala utredningen.

     

    De flesta barn med kongenital toxoplasmainfektion saknar symtom i neonatalperioden. Ca 10-15% har symtom och den klassiska triaden som skall leda till att kongenital toxoplasmainfektion misstänks är hydrocefalus, intrakraniella förkalkningar och korioretinit.

     

    Barn som har symtom i nyföddhetsperioden riskerar att utveckla bestående funktionsnedsättningar i form av kognitiv funktionsnedsättning, cerebral pares, epilepsi, synnedsättning och/eller hörselnedsättning. Vid kongenital toxoplasmos kan barnet också födas med små ögon (mikroftalmus). Kortioretiniten, som ofta är dubbelsidig, är vanligast. Även barn som saknar symtom i nyföddhetsperioden har en ökad risk att utveckla funktionsnedsättningar, främst synnedsättning, på längre sikt men även andra neurologiska funktionsnedsättningar förekommer. Korioretinit är ofta central men trots detta bör amblyopibehandling övervägas. Ögonkontrollerna bör fortgå upp i tonåren eftersom kortioretinit kan debutera långt upp i tonåren även hos barn med asymtomatisk toxoplasmos i neonatalperioden.

     

     



  6. Överföringsrisk

    Transmissionsrisken vid maternell primärinfektion i första trimestern anges till 1–10%, i tredje trimestern 70-90%. Risken för allvarliga komplikationer hos fostret är högre ju tidigare i graviditeten transmissionen sker. Under primärinfektionen har den gravida kvinnan en kort spridningsperiod av levande parasiter i blodet och parasiterna kan då kolonisera olika organ, bl.a. placenta, som därefter fungerar som en parasitreservoir. Undersökningar talar dock för att fostret blir infekterat under moderns parasitemi.

     



  7. Laboratoriemetoder

    Både akut- och genomgången toxoplasmainfektion diagnostiseras med hjälp av serologiska metoder. Flera olika kommersiella tester mäter förekomsten av anti-toxoplasma IgG-, IgM- och IgA-antikroppar.

    Antikroppsdetektionsmetoder för diagnostik av Toxoplasma-infektion:

     

    AntikroppstypAnalysmetoderPåvisasAnvänds för
    IgGEIA (gäller även för IgG-aviditet) Agglutination* Immunoblot* Immunofluorescens* Immunokroma-tografi*10 - 14 dgr efter primärsmittan, de högsta nivåerna påvisas 60 – 90 dgr efter primärsmittan; lägre nivåer påvisas livet utBekräftelse av akut infektion vid påvisad positiv IgM Diagnostik av genomgången infektion
    IgMEIA ISAGA* Immunoblot* Immunofluorescens* Immuno-kromatografi*≥ 7 dgr, de högsta nivåerna påvisas 30 – 90 dgr efter primärsmittan Finns kvar 6 – 9 mån#Diagnostik av akut infektion Diagnostik av kongenital infektion hos nyfött barn

    *Dessa undersökningar/metoder utförs vanligtvis inte i Sverige

    # IgM: Upp till 27% av patienterna har kvarvarande antikroppar ≥ 24 mån

    EIA: enzymkopplad immunanalys, finns olika kommersiella format (t.ex. ELISA, CMIA, CLIA, ELFA)

    ISAGA: ImmunoSorbent AGglutination Assay, immunadsorberande agglutinationsanalys

    Immunoblot: Också känd som westernblot

     

    IgG påvisas med många metoder, mest använda i Sverige är enzymkopplade immunanalyser (EIA). Hos immunfriska personer kan IgG-antikropparna påvisas livet ut. IgM -antikropparna är vanligtvis markör för akut infektion.

     

    Flera av testerna, främst IgM testerna, kan ge ett visst antal falskt positiva svar, varför en kombination av metoder tillsammans med samtidig jämförelse av IgG och IgM nivåer i 2 olika serumprov tagna med minst 3 veckors mellanrum bör användas för att ge en bättre uppfattning om en primär toxoplasmainfektion har inträffat. Detta är av speciell relevans vid misstanke om primär infektion hos gravid kvinna.

     

    IgG-aviditetstest kan ge ytterligare information om hur länge det är sedan patienten blev smittad. Påvisat hög IgG-aviditet utesluter i princip en genomgången akut infektion under de sista 3 - 4 månaderna. Påvisat låg IgG-aviditet kan tyda på akut infektion men andra serologiska resultat måste stödja diagnosen då vissa patienter med kronisk infektion aldrig utvecklar högt avida IgG-antikroppar.

     

    För att uppnå ökad känslighet med mikrobiologisk diagnostik används PCR-metoden, känslighet uppnås motsvarande en enda parasit. Ingen korsreaktion med humant DNA har påvisats. För prover med låg koncentration av parasiter, t. ex amnionvätska, kan ändå falskt negativa reaktioner förekomma. För att minska risken för detta bör 10 - 20 ml prov (eg. två rör från samma amniocentes) analyseras. Choriovillibiopsi samt fetal kordocentes bör övervägas vid neg PCR i amnion och fortsatt stark misstanke om fetal infektion.

     

    För detektion av cirkulerande toxoplasmaparasiter i perifert blod förordas blod-EDTA prov i stället för serum eller plasma. Undersökning av blod för Toxoplasma-DNA ska användas främst hos patienter med akuta symtom eller hos immunsupprimerade eftersom parasiten brukar inte påvisas särskilt ofta i perifert blod efter den akuta fasen hos immunfriska personer.

     



  8. Diagnos av moderns infektion

    Utifrån analys av antikroppsaktiviteten mot Toxoplasma gondii kan man avgöra om en immunkompetent person har en aktuell/nyligen genomgången toxoplasmainfektion eller om den har varit infekterad för länge sedan. Avsaknad av påvisbara antikroppar tolkas som att personen är mottaglig för infektion.

     

    Primärinfektion under graviditeten påvisas med IgG-serokonversion, där ett tidigt taget prov (t.ex. det s.k. rubellaprovet) är negativt för toxoplasma-IgG medan prov taget senare i graviditeten är IgG-positivt. I samband med IgG-serokonversion är påvisning av IgM samt en låg IgG-aviditet diagnostiskt för en nyligen genomgången infektion. Varken påvisning av IgM-antikroppar eller låg IgG-aviditet var för sig är tillräckligt specifikt för diagnos av nyligen genomgången infektion.

    Kliniska data vägs in vid bedömningen: Fråga patienten om eventuella infektionssymtom och undersök om det finns svullna lymfkörtlar. Genom att kombinera olika metoder kan de flesta frågeställningar som regel besvaras med stor säkerhet. Följande två frågeställningar kan dock bereda svårigheter: Om tecken på nyligen genomgången infektion föreligger i prov som tagits ett par månader in i graviditeten, kan det vara svårt att bedöma om infektionen skett under eller före den aktuella graviditeten eller om första provet tas sent under graviditet kan en infektion tidigt i graviditeten hos en seropositiv kvinna ej uteslutas. Serum taget före graviditetens början ger stora möjligheter att lösa även dessa problemfrågeställningar - mödan att leta fram ett eventuellt frysbevarat screeningsserum från tidigare graviditet lönar sig verkligen.

     

    Det finns enstaka fallrapporter kring reaktiverad maternell infektion i form av korioretinit och misstänkt transmission till fostret.

     



  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Bekräftas maternell primärinfektion under graviditeten ska prenatal diagnostik utföras för att avgöra om fostret är smittat. Prenatal utredning avseende fetal toxoplasmainfektion ska även göras vid vissa specifika fynd vid obstetriskt ultraljud, vilka definierats under punkt 5. Viktigaste indikation är fetal ventrikulomegali och andra CNS avvikelser, samt uttalad tillväxthämning. Analys ingår då ofta i s.k. TORCH prover då även andra agens kan ge liknande fetala manifestationer, framför allt CMV. Påvisning av parasiter i amnionvätska bekräftar fetal infektion. Parasiten påvisas med PCR-teknik med ett positivt prediktivt värde på 100% men negativt prediktivt värde på 98%, vilket betyder att det finns en liten risk för falskt negativt resultat.

     

    Indikation för amniocentes (fostervattenprov): amniocentes för DNA-analys i amnionvätska är indicerat om resultat av serologisk undersökning hos modern säkerställer eller visar misstanke på aktuell toxoplasmainfektion under graviditeten. Amniocentes bör utföras så snart som möjligt, dock tidigast i 16:e graviditetsveckan. Provtagning vid misstänkt intrauterin toxoplasmos: tidigast 4 veckor efter misstänkt smittotillfälle då parasiten ska hinna överföras genom placentan och minst 10 ml amnionvätska för PCR-analys. Amniocentes kan upprepas vid negativt resultat och oklar tidpunkt för maternell infektion. Även chordocentes/fetal blodprovstagning kan övervägas. Provet bör sändas så att det kan omhändertas av laboratoriet snarast möjligt. Om prov tas under helg/sen kväll förvaras provet i kylskåp och sänds så att det anländer så tidigt som möjligt påföljande arbetsdag.

     

    Ultraljudsundersökning av fostret ska göras av läkare med fostermedicinsk kompetens vid infektionsmisstanke och följas upp med regelbundna undersökningar månadsvis om infektion bekräftas eller inte kan avskrivas.

     

    Diagnostik av toxoplasmos hos ett nyfött barn kan bereda svårigheter då maternellt IgG förs över placenta och kan dölja barnets egenproduktion av IgG. Påvisning av Toxo-IgM hos barnet inom 10 dagar efter födelsen talar för kongenital infektion men dessa antikroppar är bara positiva hos ca 50%-70% av de nyfödda infekterade barnen. För att säkerställa kongenital toxoplasmos hos barnet om IgM antikroppar saknas rekommenderas att barnet följs serologiskt med provtagning för IgG antikroppar vid 3 månaders, 6 månaders, 9 månaders och 12 månaders ålder. Om IgG antikroppar kvarstår vid 12 månaders ålder bekräftar det kongenital toxoplasmos. Av och till är det möjligt att påvisa parasiten med PCR-teknik i barnets blod och i cerebrospinalvätska vid neurologiska fynd hos barnet. Goda uppföljningsmaterial som anger träffsäkerheten finns ännu inte.

     

    Ytterligare stöd för diagnosen hos det nyfödda barnet kan fås genom att påvisa förekomsten av hydrocefalus, intrakraniella förkalkningar och/eller korioretinit med ultraljud/neuroradiologi respektive ögonbottenundersökning. En förutsättning för att barnet skall ha förvärvat en kongenital toxoplasmos är att modern har haft en primärinfektion under graviditeten varför serologisk undersökning av modern är ett viktigt komplement när kongenital toxoplasmos misstänks hos barnet.

     

    Ögonläkarundersökning skall således göras på det nyfödda barnet vid misstanke om kongenital toxoplasmos. Om diagnosen kongenital toxoplasmos ställs, skall sedan regelbundna kliniska kontroller av ögonbottnarna göras minst årligen under hela barndomen eftersom risken för nya lesioner är stor. Detta trots avsaknad av ögonfynd neonatalt. Barnet bör även följas avseende psykomotorisk utveckling.

     

    Fynd av Toxoplasma-DNA i placentan bekräftar primärinfektion hos mamman men inte nödvändigtvis hos barnet eftersom parasiten inte alltid överförs till fostret, speciellt vid infektion under tidig graviditet. För att bekräfta en kongenital infektion måste parasitens DNA påvisas i barnets egna kroppsvätskor. Positivt PCR fynd efter analys av perifert blod från barnet talar för kongenital infektion.

     

    Kongenital infektion - Laboratoriediagnostik

     

    I. Under första levnadsåret diagnostiseras infektion hos barnet genom påvisning av en eller flera av de följande:

    - IgM i barnets serum taget >10 dgr efter födelsen

    - Toxoplasma-DNA i barnets blod (PCR i EDTA-blod), ev. i csv

    - Kvarstående IgG-antikroppar mot toxoplasma, efter att moderns passivt överförda antikroppar har försvunnit (> 9 månader).

     

    Positivt utfall hos barn (IgM): tag nytt prov för att säkerställa det positiva fyndet. Om IgM-antikroppar påvisats bör behandling inledas. Vid negativt utfall av IgM-antikroppar hos barnet är kongenital infektion mindre sannolik men ej utesluten. Åtgärd: Följ barnet med serumprov för antikroppsanalys vid 3, 6, 9 och 12 månader om modern har en säkerställd eller sannolik infektion. Om IgG-antikroppsaktivitet kvarstår hos barnet, när moderns passivt överförda antikroppar (IgG) försvunnit bekräftar detta att barnet är infekterat.

     

    II. Barn över 1 år: Positiv IgG-test talar för genomgången toxoplasmos. Den kongenitala karaktären kan ej fastställas utan tillgång till maternella sera tagna före och under aktuell graviditet. Negativt IgG-resultat hos modern talar för att hon ej har eller har haft toxoplasmos. Kongenital infektion hos barnet är då osannolik.

     



  10. Profylax

    Primärprofylax bygger på god hand- och mathygien. Följande råd kan förhindra infektion hos den gravida:

    1. Undvik att äta rått eller otillräckligt tillagat kött (framför allt från svin och får). Kokning, stekning (mer än 65 grader) och frysning (-12 grader) dödar parasiten

    2. Skölj frukt, bär och grönsaker före servering

    3. Undvik kontakt med kattavföring

    4. Använd handskar vid trädgårdsarbete

    5. Tvätta köksknivarna efter kontakt med kött

    6. Undvik rått och otillräckligt tillagat kött, råa skaldjur (tex ostron), osköljda grönsaker och frukt samt kattkontakt vid utlandsresa

     

    Sekundärprofylax med serologisk screening av den gravida kvinnan kombinerat med fetal diagnostik och behandling av primärt smittade gravida används i bland annat Frankrike och Österrike. I dessa länder har förekomsten av kongenital toxoplasmos minskat avsevärt efter införandet av prenatal screening. I dessa länder är dock toxoplasmainfektion mer utbredd än i Norden och andelen immuna bland gravida kvinnor är högre än i Norden. Avsaknaden av vetenskapliga studier som visat effekt av läkemedelsprofylax mot transmission men även avsaknad av övertygande bevis för att behandling av den gravida minskar risken för allvarliga komplikationer hos den kongenitalt smittade fostret har varit orsaken till att inte Sverige infört screening av gravida.

     

    I bland annat USA (Massachusetts), Danmark och Polen har man försökt med en annan screeningsmodell. Man identifierar de kongenitalt infekterade barnen med hjälp av IgM-analys på de s.k. PKU lapparna. Infekterade barn insättes på behandling. Även denna screening har ifrågasatts varför vissa länder slutat att screena nyfödda.

     



  11. Terapi

    En kombinationsbehandling med antimalaria-medicinen pyrimetamin och sulfonamid har hittills varit "the drug of choice" i behandlingen av toxoplasmainfektion. Båda angriper parasitens folinsyresyntes. Även värdens folinsyreproduktion påverkas varför folinsyra skall ges under behandlingen. Man har inte kunnat visa någon säker teratogen effekt av pyrimetamin men preparatet skall ej ges under första trimestern. Denna kombinationsbehandling används både vid fetal infektion (ges då till modern) och till det nyfödda infekterade barnet. Spiramycin, en makrolid som påverkar parasitens proteinsyntes, koncentreras till placenta men penetrerar dåligt till foster och till CNS. Detta preparat används i flera länder vid konstaterad maternell infektion för minska risken för transmission. Detta är aktuellt ffa i länder som screenar för toxoplasmos under graviditeten. Vid säker primärinfektion under graviditeten och fetal infektion rekommenderar vissa länder behandling med pyrimetamin-sulfa. En europeisk multicenterstudie av 144 gravida som serokonverterade visade en transmissionsfrekvens på 44%, dvs 64 infekterade barn. Komplikationer sågs hos 19 barn, varav 9 hade allvarliga sekvele vid 1års ålder. Antiparasitbehandling (spiramycin) under graviditet hade en signifikant effekt på prognosen för barnet. Ju tidigare behandlingen sattes in efter moderns insjuknande, ju färre komplikationer sågs hos barnet. Allvarlig sekvele vid 1 års ålder reducerades 7 gånger av behandling under graviditet. Det är dock fortfarande inte klart i vilken utsträckning behandling under graviditeten förbättrar prognosen för det kongenitalt smittade barnet, kommer man in tidigt har det sannolikt effekt. Alla infekterade barn, symtomatiska och asymtomatiska, bör behandlas efter födelsen, längden på behandlingen varierar i olika länder. Behandlingen kan inte påverka redan uppkomna skador men kan påverka utvecklingen av ytterligare skador. Behandling under graviditeten kan också påverka den normala antikroppsutvecklingen hos det nyfödda barnet som då behöver följas upp med serologisk testning.

     

    Behandling av gravid kvinna med misstänkt eller säkerställd toxoplasmainfektion (ges tom partus)

     

    Om maternell serologi talar för primärinfektion under graviditet:

    Spiramycin 1gx3/ vid konstaterad maternell infektion tills utredning av ev fetal infektion är klar.

     

    Om konfirmerande tester talar för fetal infektion:

    Kombinationsbehandling med pyrimethamin, sulfadiazin och folinsyra . Denna behandling syftar till att minska toxoplasmainfektionens skadande effekt på fostret.

    OBS! Vid behandling med pyrimetamin - kontrollera trombocyter och vita blodkroppar vid behandlingsstart och en gång per vecka under de två första veckorna därefter var 14:e dag.

    Pyrimetamin: 50 mg/dag

    Sulfadiazin: 1.5 gx 2

    Folinsyra: 50 mg/vecka

    Behandlingslängd: till och med partus

     

    Behandling av barn med kongenital toxoplasmos: Studier har antytt att behandling under första levnadsåret ger förbättrad prognos. Konklusiva randomiserade studier har varit svåra att genomföra. Mot bakgrund av nuvarande kunskap rekommenderas ett års behandling vid symtomatisk kongenital toxoplasmos och 2 månaders behandling vid asymtomatisk kongenital infektion.

     

    Behandling vid symtomatisk kongenital toxoplasmos:

    Om barnet har kliniska tecken talande för kongenital toxoplasmos så som hydrocefalus, intrakraniella förkalkningar eller korioretinit och infektionen bekräftas med serologi eller PCR rekommenderas behandling med antibiotika under 12 månader. Kombinationsbehandling med pyrimetamin, sulfadiazin och folinsyra ges i sex månader därefter ges kombinationsbehandlingen med sänkt dos pyrimetamin i ytterligare minst sex månader.

    Pyrimethamin:

    Första 6 mån: 2 mg/kg x 1 i 2 dagar, därefter 1 mg/kg x 1

    Därefter: 1 mg/kg x 1 3 dagar/vecka

    Sulfadiazin: 50 mg/kg x 2

    Folinsyra: 10 mg 3 ggr/vecka

     

    Behandlingslängd: minst 1 år, folinsyra avslutas en vecka efter avslut av pyrimetamin

    Kontroll av trombocyter och vita blodkroppar vid behandlingsstart och 1 gång/vecka de första 2 veckorna därefter var 14:e dag rekommenderas.

     

    Andra läkemedel/läkemedelskombinationer som kan användas, t.ex vid överkänslighet mot sulfapreparat eller tillgänglighetsproblem, är trimetoprim/sulfametoxazol, klindamycin + pyrimetamin, azitromycin + pyrimetamin.

     

    Se även eped.se för mer information om hanteringen av läkemedlen.

     

    Behandling vid asymtomatisk toxoplasmos:

    Om misstanke om kongenital toxoplasmos uppkommer pga fastställd primärinfektion hos modern under graviditeten påbörjas behandling först när den serologiska diagnostiken anses säkerställd (IgM hos barnet, kvarstående IgG efter 12 månader) eller parasiter påvisats hos barnet med PCR i blod/csv. Behandling sker med en kombination av pyrimethamin, sulfadiazin och folinsyra.

     

    Pyrimetamin: 2 mg/kg x 1 i 2 dagar, därefter 1 mg/kg x 1

    Sulfadiazin: 50 mg/kg x 2

    Folinsyra: 10 mg 3 ggr/vecka

    Behandlingslängd: 2 månader, folinsyra avslutas en vecka efter avslut av pyrimetamin

     

    Kontroll av trombocyter och vita blodkroppar vid behandlingsstart och 1 gång/vecka de första 2 veckorna därefter var 14:e dag rekommenderas.

     

     

    Läkemedelsinformation:

     

    Sulfadiazin: en kortverkande bakteriostatisk analog till para-amino benzoesyra, motverkar folsyrasyntesen. Kontraindikationer: överkänslighet mot sulfa. Njur- och leverinsufficiens. Akut porfyri. Glukos-6-fosfat dehydrogenas brist. Graviditet: generellt avrådes från behandling under graviditetens tredje trimester pga risken för kernikterus hos det nyfödda barnet. Detta får dock vägas mot risken för fosterskadande effekt av toxoplasmosinfektion om man avstår från behandling. Inga kända övriga fosterskadande effekter. Biverkningar: gastrointestinala vanligast. Den allvarliga överkänslighetsreaktionen erytema multiforme (Steven-Johnson´s syndrom) är mycket ovanlig.

     

    Finns tillgängligt som:

    T. Sulfadiazin 500 mg, licensläkemedel, tabletten saknar brytskåra

    Kapsel valfri styrka mellan 25 och 125 mg, extemporeläkemedel APL

     

    Pyrimetamin: folsyraantagonist. Graviditet: kategori B:3. Kan interferera med folsyrametabolismen och orsaka folsyrabrist-relaterade fosterskador och fosterdöd. Pga dess teratogena effekter bör behandling under graviditetens första 16 veckor undvikas. Vid rekommenderad dosering och samtidigt tillförd folinsyra är behandling under resterande graviditet inte kontraindicerad. Biverkningar: dokumentation saknas! Exantem vanligast. Interaktion: riskerar att ytterligare undertrycka folsyrametabolismen vid behandling med andra folsyraantagonister (sulfadiazin) och risk för utveckling av megaloblastisk anemi. Folinsyra bör därför alltid tillföras för att förhindra benmärgsdepression.

     

    Finns tillgängligt som:

    T. Daraprim 25 mg, licensläkemedel

    Oral lösning 2 mg/mL, extemporeläkemedel APL, kan tillverkas i olika volymer t.ex. 60 mL

     

    Spiramycin; ett makrolidantibiotikum med antibakteriellt spektrum liknande erytromycin. Vanligen bakteriostatisk effekt, men kan bli bateriocid i höga koncentrationer. Kontraindikationer: överkänslighet mot spiramycin eller annan makrolid. Försiktighet vid nedsatt leverfunktion och vid riskfaktorer för förlängt QT-intervall. Bör inte användas till patienter med glukos-6-fosfat dehydrogenas brist pga risk för hemolys. Graviditet: passerar placenta med ca halverad serumkoncentration hos fostret jämfört med modern. Inga kända risker för fostret. Biverkningar: gastrointestinala vanligast, även hudutslag och förändrad smak förekommer. Allvarliga hudreaktioner såsom Steven-Johnson´s syndrom har rapporterats.

     

    Finns tillgängligt som:

    T. Rovamycin 3 miljoner E (682 mg), licensläkemedel

     

    Folinsyra: är ett formylderivat av folsyra och användes för att upphäva verkan av folsyraantagonister. Graviditet: kategori A. Biverkningar: sällsynta (allergiska reaktioner, feber). Finns tillgängligt som:

    T. Calciumfolinat Teva 15 mg

    Oral lösning Kalciumfolinat motsv. folinsyra 1 mg/mL, 4 mg/mL och 5 mg/mL, extemporeläkemedel APL

     



  12. Svenska erfarenheter

    Prevalensen av toxoplasmaantikroppar hos gravida i Sverige har under de senaste årtiondena minskat påtagligt.

     

    I en studie har man analyserat PKU-kort för toxo-IgG och toxo-IgM på alla nyfödda i Stockholm och Skåne (1997-1998) under 16 månader i Stockholm och 15 månader i Skåne. Närmare 41000 PKU-kort har undersökts och vid fynd av IgG o/e IgM har man analyserat moderns sk rubellaprov för toxoplasmaantikroppar samt vid behov IgG-aviditet. Vid maternell serokonversion följdes barnet 1 år. I denna studie såg man en seroprevalens hos gravida på ca 14% i Stockholm och 25% i Skåne. Tre barn med kongenital toxoplasmos identifierades via screeningen och var IgM positiva i det konfirmerande serologiska provet efter födelsen. Barnen med konstaterad kongenital toxoplasmos insattes på behandling under 1 år. Alla tre utvecklade chorioretinit med ärr i ögonbottnarna och ett barn hade hydrocefalus vid födelsen.

     

    Under 2007 till 2017 har tre barn med kongenital toxoplasmos rapporterats till INFPREG genom en frivillig rapportering.

     



  13. Handläggning

    Se punkt 11.

     



  14. Referenser

    1. Bollani L, Auriti C, Achille C et al. (2022)Congenital Toxoplasmosis: The State of the Art. Front Pediatr.10:894573.

     

    2. Peyron et al. Maternal and Congenital Toxoplasmosis: Diagnosis and Treatment Recommendations of a French Multidisciplinary Working Group. Pathogens. 2019 Mar; 8(1): 24.

     

    3. Stray-Pedersen B. Toxoplasmosis in pregnancy. Ballières V Clinical Obstetrics and Gynecology. 1993:7:107-135.

     

    4. Forsgren M, Ljungström I et al. Toxoplasma antibodies among pregnant women in Stockholm in 1969, 1979 and 1987. Lancet 1991: 337: 1413-14.

     

    5. Kapperud G, Jenum PA, Stray-Pedersen B, Melby KK, Eskild A, Eng J. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Results of a prospective case-control study in Norway. American Journal Epidemiol. 1996: 144: 405-412.

     

    6. Jenum PA, Kapperud G, Stray-Pedersen B, Melby KK, Eskild A, Eng J. Toxoplasma gondii antibodies among pregnant women in Norway. Epidemiol Infect. 1998 Feb;120(1):87-92.

     

    7. Foulon W, Villena I, Stray-Pedersen B et al. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy; Impact on fetal transmission and

    childrens sequelae, A multicentre study. Am J Obstet Gynecol 1999 Feb;180(2 Pt 1):410-5.

     

    8. McAuley J, Boyer KM, Patel D et al. Early and longitudinal evaluations of treated infants and children and untreated historical patients with congenital toxoplasmosis. Clin Infect Dis 1994; 18; 38-72.

     

    9. Couvreur J, Desmonts G, Tournier et al. Study of a homogeneous series of 210 cases of congenital toxoplasmosis in infants aged 0 to 11 months detected prospectively. Ann Pediatr 1984; 31; 815-819.

     

    10. Koppe JG, Loewer-Sieger DM, Roever-Bonnet H. Results of 20-years follow up of congenital toxoplasmosis. Lancet 1986; Feb 1; 254-256.

     

    11. Roberts T, Frenkel JK. Estimating income losses and other preventable costs caused by congenital toxoplasmosis in people in the United States. JAVMA 1990; 196; 2; 249-256.

     

    12. Sever JL, Ellenberg JH, Ley AC. Toxoplasmosis, maternal and pediatric findings in 23000 pregnancies. Pediatrics 188; 82; 181-192.

     

    13. Jenum PA, Stray-Pedersen B, Gundersen A-G. Improved diagnosis of primary toxoplasma gondii infection in early pregnancy by determination of antitoxoplasma immunglobulin G avidity. J Clin Microbiol 1997; 35; 1972-1977.

     

    14. Hohlfeld J, Daffos F, Thulliez P et al. Outcome of pregnancy and infant follow up after in utero treatment. J Pediatr 1989; 115; 765-769.

     

    15. Foulon W et al. Evaluation of the possibilities for preventing congenital toxoplasmosis. Am J Perinatal 1994; 11; 57-62.

     

    16. Daffos F, Forestier F, Capella -Pavlovsky M et al. Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N Engl J Med 1988; 318; 5; 271-275.

     

    17. Lappalainen M, Koskela P, Hedman K et al. Incidence of primary toxoplasma infection during pregnancy in Southern Finland. Scand J Infect Dis 1992; 24; 97-104.

     

    18. Lebech M, Andersen O, Christensen NC et al. Toxoplasma gondii in Denmark. Feasibility of neonatal screening for toxoplasma infection in the absence of prenatal treatment. Danish Congenital Toxoplasmosis Study Group. Lancet 1999 May 29;353(9167):1834-7.

     

    19. Stray-Pedersen B, Jenum P. Economic evaluation of preventive programmes against congenital toxoplasmosis. Scand J Infect Dis 1992; Supp 84; 86-96.

     

    20. Gilbert R, Stanford MR. Is ocular toxoplasmosis caused by prenatal or postnatal infection? Br J Ophthalmol. 2000 Feb;84(2):224-6.

     

    21. Ambroise-Thomas P, Petersen E. Congenital toxoplasmosis- Scientific background, clinical management and control. Springer Verlag France, Berlin, Heidelberg 2000.

     

    22. Naessens A, Jenum PA, Pollak A, Decoster A, Lappalainen M, Villena I, Lebech M, Stray-Pedersen B, Hayde M, Pinon JM, Petersen E, Foulon W. Diagnosis of congenital toxoplasmosis in the neonatal period: A multicenter evaluation. J Pediatr 1999 Dec;135(6):714-9.

     

    23. Foulon W, Pinon JM, Stray-Pedersen B, Pollak A, Lappalainen M, Decoster A, Villena I, Jenum PA, Hayde M, Naessens A. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: a multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):843-7.

     

    24. Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E, Peckham C, Gilbert R. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet 1999 May 29;353(9167):1829-33.

     

    25. Wallon M, Liou C, Garner P, Peyron F. Congenital toxoplasmosis: systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy. BMJ 1999 Jun 5;318(7197):1511-4.

     

    26. Paul M, Petersen E, Pawlowski ZS, Szczapa J. Neonatal screening for congenital toxoplasmosis in the Poznan region of Poland by analysis of Toxoplasma gondii-specific IgM antibodies eluted from filter paper blood spots.Pediatr Infect Dis J 2000 Jan;19(1):30-6.

     

    27. Petersson K, Stray-Pedersen B, Malm G, Forsgren M, Evengård B. Seroprevalence of Toxoplasma gondii among pregnant women in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 824-829.

     

    28. Evengård B, Petersson K, Engman M-L, Wiklund S, Ivarson S A, Teär-Fahnehjelm K, Forsgren M, Gilbert R, Malm G. Low incidence of toxoplasma infection during pregnancy and in newborns in Sweden. Infect. 2001; 127: 121-127.Läs abstrakt(PubMed)

     

    29. Gilbert R, Dunn D, Wallon M, Hayde M, Prusa A, Lebech M, Kortbeek T, Peyron F, Pollak A, Petersen E. Ecological comparison of the risks of mother-to-child transmission and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis according to prenatal treatment Epidemiology and Infection 2001; 127: 113-120.

     

    30. Gilbert R, Gras L. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. 2003 Feb;110(2):112-20.Läs abstrakt (PubMed)

     

    31. Romand S, Chosson M, Franck J, Wallon M et al. Usefulness of quantitative polymerase chain reaction in amniotic fluid as early prognostic marker of fetal infection with Toxoplasma gondii. Am J Obstet Gynecol. 2004 Mar;190(3):797-802. Läs abstrakt (PubMed)

     

    32. Gilbert RE, Gras L, Wallon M, Peyron F et al. Effect of prenatal treatment on mother to child transmission of Toxoplasma gondii: retrospective cohort study of 554 mother-child pairs in Lyon, France. Int J Epidemiol. 2001 Dec;30(6):1303-8. Läs abstrakt (PubMed)

     

    33. Gras L, Gilbert RE, Ades AE, Dunn DT. Effect of prenatal treatment on the risk of intracranial and ocular lesions in children with congenital toxoplasmosis. Int J Epidemiol. 2001 Dec;30(6):1309-13. Läs abstrakt (PubMed)

     

    34. Wallon M, Kodjikian L, Binquet C, Garweg J et al. Long-term ocular prognosis in 327 children with congenital toxoplasmosis. Pediatrics. 2004 Jun;113(6):1567-72. Läs abstrakt (PubMed)

     

    35. Breugelmans M, Naessens a; Foulon W. Prevention of toxoplasmosis during pregnancy--an epidemiologic survey over 22 consecutive years. J Perinat Med. 2004;32(3):211-4. Läs abstrakt (PubMed)

     

    36. Petersen, E. Toxoplasmosis.Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Jun;12(3):214-23. Epub 2007 Feb 23. Review.

     

    37. Gras L, Wallon M et al. Association between prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: a

    cohort study in 13 European centres.Acta Paediatr. 2005 Dec;94(12):1721-31.

     

    38. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group.Thiébaut R, Leproust S, Chêne G, Gilbert R,. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients" data.Lancelet.2007 Jan 13;369(9556):115-22 Review.

     

    39. Prevention of Congenital Toxoplasmosis: A European Consensus initiative on the state-of-the –science .Klicka här

     

    40. Kieffer, Wallon, Garcia, Thulloez. Risk factors for retinochorioditis. Ped Inf Dis J 2008 Jan;27 (1) : 27-32.

     

    41. Tan HK, Schmidt D, Stanford M et al. Risk of visual impairment in children with congenital toxoplasmic retinochoroiditis.Am J Ophtahalmol 2007 Nov; 144 (5):648-653.

     

    42. Phan, Kasza, Remington et al. Longitudinal study of new eye lesions in treated congenital toxoplasmosis. Ophthalmology 2008 Mar; 115 (3) 553-559.

     

    43. Berrébi A, Assouline C, Bessiéres MH, Lathére M, Cassaing S, Minville V, Ayoubi JM. Long-term outcome of children with congenital toxoplasmosis. Am J Obstret Gynecol.2010 Dec;203(6): 552. e1-6. Epub 2010 Jul15.

     

    44. McLeod R, Boyer K, Karrison T, Kasza K, Swisher C, Roizen N. et al. Outcome of treatment for congenital toxoplasmosis, 1981-2004: the national collaborative Chicago-based , congenital toxoplasmosis study. Infect Dis. 2006;42. 1383-94.

     

    45. McLeod R, Kieffer F, Sautter M, Hosten T, Pellox H. Why prevent , diagnose and treat congenital toxoplasmosis? Mem Inst Oswaldo cruz 2009;104:320-344.

     

    46. Röser D, Vedel Nielsen H, Saugmann-Jensen P, Norgaard-Pedersen P. Congenital toxoplasmosis- a report on the Danish neonatal screening programme 1999-2007. J Inherit Metab Dis 2010;33. S241-247.

     

    47. Moncada PA, Montoya JG. Toxoplasmosis in the fetus and newborn: an update on prevalence, diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012 Jul;10(7):815-28.

     

    48. Flori P, Chene G, Varlet MN, Sung RT. [Toxoplasma gondii serology in pregnant woman: characteristics and pitfalls]. Ann Biol Clin (Paris). 2009 Mar-Apr; 67(2):125-33.

     

    49. Villard O, Cimon B, L’Ollivier C, Fricker-Hidalgo H, Godineau N, Houze S, Paris L, Pelloux H, Villena I, Candolfi E. Serological diagnosis of Toxoplasma gondii infection. Recommendations fopm the French National Reference center for Toxoplasmosis. Diagnos Microbiol Infect Dis. 2016 (84): 22-33. 50. Ville Y, Leruez-Ville M. Managing infections in pregnancy. Curr Opin Infect Dis. 2014 Jun;27(3):251-7. 51. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group1, Thiébaut R, Leproust S, Chêne G, Gilbert R. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients' data. Lancet. 2007 Jan 13;369(9556):115-22.

     

    52. Aize Kijlstra & Eskild Petersen (2014) Epidemiology, Pathophysiology, and the Future of Ocular Toxoplasmosis, Ocular Immunology and Inflammation, 22:2, 138-147.

     

    53. Wallon M, Garweg JG, Abrahamowicz M, Cornu C, Vinault S, Quantin C, Bonithon-Kopp C, Picot S, Peyron F, Binquet C. Pediatrics. 2014 Mar;133(3):e601-8. doi: 10.1542/peds.2013-2153. Epub 2014 Feb 17

     

    54. Kodjikian L, Hoigne I, Adam O, Jacquier P, Aebi-Ochsner C, Aebi C, Garweg JG. Vertical transmission of toxoplasmosis from a chronically infected immunocompetent woman. Pediatr Infect Dis J. 2004 Mar;23(3):272-4.

     

    55. Garweg JG, Scherrer J, Wallon M, Kodjikian L, Peyron F. Reactivation of ocular toxoplasmosis during pregnancy. BJOG. 2005 Feb;112(2):241-2.

     

    56. Robert MG, Brenier-Pinchart MP, Garnaud C, Fricker-Hidalgo H, Pelloux H. Molecular diagnosis of toxoplasmosis: recent advances and a look to the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2021 Dec;19(12):1529-1542.

     

    57. Guegan H, Stajner T, Bobic B, Press C, Olariu RT, Olson K, Srbljanovic J, Montoya JG, Djurkovic-Djakovic O, Robert-Gangneux, F. Maternal Anti-Toxoplasma Treatment during Pregnancy Is Associated with Reduced Sensitivity of Diagnostic Tests for Congenital Infection in the Neonate. J Clin Microbiol. 2021, Jan 21; 59(2), e01368-20.

     

     



Sökord:  
Uppdaterad:  2023-04-05

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt