Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Infektionsscreening av gravida kvinnor

Med dr Birgitta Segeblad, Mödrahälsovårdsöverläkare Uppsala

Professor Marie Studahl, Överläkare, Infektion Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Docent Marianne Forsgren, Emerita Klinisk mikrobiologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Redaktör Marie Studahl
 Utvärdering (antal: 6)
Fråga 1:   5  
Fråga 2:   5  

Innehållsförteckning
  1. Socialstyrelsens föreskrifter om screening mot Hepatit B, Hiv och Syfilis
  2. Tidpunkt för screeningprover - eventuell upprepad provtagning
  3. Serum sparas i nationell serumbank - biobanktillstånd
  4. Hepatit B
  5. Hiv
  6. Syfilis (lues)
  7. Rubella (röda hund)
  8. Multiresistenta bakterier (MRB)
  9. Tuberkulos
  10. Hepatit C


  1. Socialstyrelsens föreskrifter om screening mot Hepatit B, Hiv och Syfilis

    Från och med 1 juli 2015 ger sju myndigheter inom området hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel och folkhälsa ut sina författningar i en gemensam författningssamling, HSLF-FS. Författningssamlingen inkluderar även myndigheternas tidigare föreskrifter.

     

    Infektionsscreening av gravida regleras av förskriften SOSFS 2004:13 (Socialstyrelsens författningssamling):

     

    1 § Vårdgivare ska erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, hiv-infektion och syfilis. Undantag får göras vad avser provtagning för hiv om kvinnan redan befunnits ha hiv-infektion och vad avser provtagning för hepatit B om det redan är känt att kvinnan har hepatit B i smittsamt skede.

    2 § Provtagningen enligt 1§ skall erbjudas kvinnan så tidigt under graviditeten att det är möjligt att vidta medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdomen.

     



  2. Tidpunkt för screeningprover - eventuell upprepad provtagning

    Screeningsprov tas så tidigt i graviditeten som möjligt. Tidig upptäckt av infektion hos modern ökar chansen att kunna skydda barnet från smitta och sjukdom, förebygga framtida sjukdom hos modern och hindra vidare smittspridning.

     

    Om kvinnan kan ha varit utsatt för ny smittrisk (lever med eget/partners riskbeteende/missbruk) rekommenderas förnyad provtagning, förslagsvis i graviditetsvecka 25, då det fortfarande finns tid att behandla kvinnan under pågående graviditet och därmed minska smittrisken för barnet. Ny smitta under graviditet kan också förebyggas genom erbjudande om provtagning/profylaktiska råd och åtgärder för hepatit B/hiv/syfilis till osmittad kvinnas partner som bedöms ha ökad risk att vara smittad. Förnyad provtagning på mor/barn i anslutning till förlossning kan också övervägas i särskilda fall.

     

    Infektioner där screening inte är aktuell i Sverige

     

    Allmän screening rekommenderas inte för

     

    o Cytomegalovirus infektioner. För hygienföreskrifter och mer information se Infpreg:s CMV kapitel

     

    o Toxoplasmos. Ang kostföreskrifter - särskilt viktiga inför utlandsresor då smittrisken i många länder är mycket högre än här - se Infpreg:s Toxoplasmos kapitel.

     



  3. Serum sparas i nationell serumbank - biobanktillstånd

    Serum taget för infektionsscreening under graviditet sparas rutinmässigt i biobank. Rutiner för korttids- och långtidsförvaring varierar mellan olika landsting, men vanligen fryses provet och sparas på anlitat laboratorium under en period av 5 år. I vissa landsting överförs de sedan till en nationell serumbank. Biobanker regleras i enlighet med Lagen om biobanker i hälso- och sjukvården (2002:297).

     

    Biobanksprov kan användas för att:

     

    o undersöka immunitet hos en gravid kvinna som blivit exponerad för exempelvis vattkoppor, parvovirus eller mässling

     

    o avgöra om genital herpes, som dyker upp för första gången kort tid före förlossningen är en primär eller recidiverande infektion

     

    o genom jämförelse av fryst serumprov från graviditet och PKU-prov från barnet utreda misstänkt kongenital infektion hos ett barn (CMV, toxoplasmos).

     

     

    Stora serumbanker är därtill av stort värde för:

     

    o kartläggning av smittsamma sjukdomar för att kunna förhindra att dessa sprids

     

    o forskningsprojekt som kan föra den medicinska utvecklingen framåt

     

     

    För forskningsändamål är godkännande av etisk prövningsnämnd obligatorisk.

     



  4. Hepatit B

    Profylax

     

    Provtagning på alla gravida identifierar individer med smittsam hepatit B och möjliggör profylax till nyfödd som vid födelsen kan ha exponerats för hepatit B-smitta hos modern.

    Allmän vaccination av alla barn utförs i de flesta länder. Folkhälsomyndigheten rekommenderar att alla spädbarn erbjuds vaccination mot hepatit B. Fr.o.m 2016 har alla regioner infört regionala program och vaccin mot hepatit b erbjuds kostnadsfritt till alla spädbarn. Hepatit B-vaccin inkluderas i hexavalent vaccin (vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, hepatit B, polio och Haemophilus typ b), som erbjuds vid 3, 5 och 12 månaders ålder.

     

     

    Provtagning och handläggning

     

    Screeningsanalys: HBsAg

    En positiv reaktion innebär kronisk eller akut infektion med hepatit B-virus.

    Vid positiv HBsAg utförs kompletterande analyser (HBeAg, HBV-DNA, anti-HBe) för att bestämma graden av smittsamhet hos modern, som avgör vilken profylax barnet ska ges vid förlossningen. Gravid kvinna med kronisk infektion ska bedömas av/i samråd med infektionsläkare avseende smittsamhet, behov av uppföljning och eventuell antiviral terapi före och/eller efter förlossning.

     

     

    Profylax vid infektion hos modern

     

    Om modern har högsmittsam hepatit B ges barnet profylax med både immunoglobulin och vaccin. Vid måttlig eller låg smittsamhet hos modern ges enbart vaccin.

    Profylax ska ges snarast möjligt efter födelsen och förebygger då smittöverföring i mer än 95%. Antiviral terapi givet till högsmittsam kvinna i slutet av graviditeten kan reducera smittrisken ytterligare. Uppföljande vaccindoser till barnet ska ges under första levnadsåret.

    Fungerande samarbetsrutiner mellan mödrahälsovård, förlossningsvård, infektionssjukvård och barnhälsovård är en förutsättning för adekvat handläggning.

     

     

    Mer information

     

    Infpreg:s hepatit B-kapitel

    Folkhälsomyndighetens Hepatit B avsnitt

    Socialstyrelsens rekommendation 2014-3-7 om hepatit B vaccination Information/rekommendation RAV:s hemsida

    Information från anlitat laboratorium och/eller smittskyddsenheten i regionen

     

     



  5. Hiv

    Profylax

     

    Alla gravida erbjuds screeningtest för hiv. Förebyggande åtgärder hindrar effektivt smitta till barnet. Antiviral terapi (bromsmediciner) ger goda möjligheter att hålla kvinnans infektion under kontroll. Överföringsrisken till barnet vid förlossningen är mindre än 1 % om kvinnan behandlas med antiretroviral kombinationsterapi (minst tre preparat) och har mycket låg eller

    icke detekterbar virusnivå i blodet. Vaginal förlossning rekommenderas till gravida med låg virusnivå, förlossning vid ≥ 34 veckor och avsaknad av obstetriska riskfaktorer. Amning är inte tillåten.

     

     

    Provtagning och handläggning

     

    Alla gravida erbjuds provtagning med hivtest.

    Screeningsanalys: kombinerad hiv antigen-antikroppstest. Känsligheten och specificiteten i dessa tester är mycket hög men vid ett positivt screeningtest utförs alltid kompletterande analyser.

    Om de kompletterande analyserna bekräftar hivinfektion begärs och analyseras alltid ett kontrollprov för att utesluta provförväxling i något led. Först då kan patienten underrättas om positivt utfall och kvinnan och hennes familj tas om hand av ett multidisciplinärt team med specialkompetens.

    Den höga sensitiviteten i screeningtestet medför viss ospecifik reaktivitet i ca 1/1000 tester (=”falskt positivt”). I dessa fall är kompletterande tester negativa. Vid osäkerhet om huruvida kvinnan är hiv-infekterad eller inte kan oron vara stark, även då anamnes och andra omständigheter talar emot sannolikheten av hiv-bärarskap. Snabbt svar på förnyade analyser är därför viktigt liksom psykologiskt stöd under väntetiden på det slutgiltiga resultatet.

    För diagnostik av hiv-status hos barn till hiv-infekterade mödrar används direkt viruspåvisning med kvantitativ hiv-RNA-test.

     

     

    Information

     

    Infpreg:s Hiv-kapitel

    Information/Rekommendation på RAV:s (Referensgruppen för Antiviral Terapi) hemsida

     

     



  6. Syfilis (lues)

    Profylax

     

    Alla gravida kvinnor erbjuds screeningtest för syfilis. Behandling av syfilisinfektion hos en gravid kvinna kan förebygga kongenital syfilis.

     

     

    Provtagning och handläggning

     

    Screeninganalyser varierar mellan laboratorier. Antingen används ospecifika tester som VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) eller RPR (Rapid Plasma Reagin). Positiv reaktion erhålls vid syfilis men även vid andra infektioner och är ibland också ”falskt positivt”. Därför används nu allt oftare olika typer av mer specifika immuntest som screening, men alla positiva screeningtester kräver konfirmerande analyser med specifik treponema pallidumtest som TPHA/TPPA (TreponemaPallidum Hem/Particle Agglutination) och ELISA för IgG och IgM.

    Det kan vara svårt att avgöra om infektionen fortfarande är aktiv, latent eller utläkt efter adekvat behandling, liksom att värdera om genomförd behandling varit adekvat.

    Andra problem vid tolkningen av provsvar gäller kvinnor som kommer från områden där de icke veneriska treponematoserna yaws, pinta och endemisk syfilis förekommer (Afrika, Syd- och Mellanamerika, Indonesien). Dessa ger positiva reaktioner vilka inte kan skiljas serologiskt från venerisk syfilis. Icke veneriska treponematoser ger dock mycket sällan fosterinfektion.

    Vid oklart eller positivt utfall konsultera venereolog.

    Besked till kvinnan ska inte ges förrän resultat av kompletterande tester anlänt och sammanvägts med kliniska och epidemiologiska data.

    Om den gravida kvinnan har en obehandlad syfilis - oavsett stadium - ska hon antibiotikabehandlas av/i samråd med venereolog. Behandling sker i första hand med långverkande penicillin.

     

     

    Information

     

    Infpreg:s syfiliskapitel

     

     



  7. Rubella (röda hund)

    Rubella under tidig graviditet kan ge mycket svåra fosterskador.

     

    Profylax

     

    Vaccination mot rubella ger ett mycket gott och långvarigt skydd mot rubella/fosterskada. Redan en dos ger bra skydd. Immunitetsläget i vår befolkning är mycket gott, endast fåtal importfall igenkänns och rapporteras. Två rubellaskadade barn har rapporterats - 2011 och 2015 - bägge mödrarna blev infekterade utomlands.

     

    Vaccination mot morbilli, påssjuka, rubella (MPR-vaccin) vid 18 månaders ålder ingår sedan 1982 i allmänna vaccinationsprogrammet och dos 2 ges numera i årskurs 1-2. Det finns dock personer utan fullgott skydd även bland unga vuxna som vuxit upp i Sverige.

     

    Invandrade kvinnor saknar skydd mot röda hund i större utsträckning än inhemskt födda kvinnor. Många nyanlända kommer från oroshärdar och länder i Europa, Asien och Afrika utan väl fungerande vaccinationsprogram. Vid senare resa till hemmamiljön finns risk för rubella exposition och fosterskada.

     

     

    Provtagning - handläggning

     

    Gravida kvinnor erbjuds sedan 1982 immunitetsundersökning enligt rekommendation från Socialstyrelsen. Om den gravida inte bedöms vara säkert immun rekommenderas vaccination postpartum.

     

    Immunitetsprövning bör riktas till kvinnor som första gången söker mödravård i Sverige. Viktigast att nå ovaccinerade kvinnor

    - kvinnor som vuxit upp här men ändå inte vaccinerats

    - invandrade kvinnor som tidigare inte nåtts av erbjudande om MPR vaccination eller immunitetsprövning

     

    Screeningmetod: rubella IgG antikroppsaktivitet mätt med olika immunbaserade tester. Internationellt antagen gräns för immunitet är enligt WHO >= 10 IU.

     

    Vaccination postpartum rekommenderas vid:

    Negativ aktivitet tolkas som mottaglig för rubella

    Låg aktivitet (<10 IU) tolkas som osäker immunitet

     

    Kvinna med nedsatt immunförsvar hänvisas till specialistmottagning.

     

    Om blodtransfusion getts i samband med partus ska vaccination inte ges förrän cirka 3 månader efter transfusionen.  Kvinnan ska förses med information om vart hon kan vända sig för att bli vaccinerad.

     

    Två MPR-doser krävs för ett långvarigt skydd mot alla tre sjukdomarna (mässling, påssjuka och röda hund). Tidigare ovaccinerad kvinna som är seronegativ eller har <=10 IU ska erbjudas även en uppföljande vaccindos minst en månad efter den första. Kvinnan ska förses med information om vart hon kan vända sig för att få denna andra vaccination.

    Särskilt viktigt

    - inför utlandsresa

    - inför arbete inom vård och omsorg

     

     

    Information

     

    Infpreg:s rubella-kapitel

    Mässling och röda hund - ett kunskapsunderlag till nationell handlingsplan – Folkhälsomyndighetens hemsida - läs här

    SoFS(M) 1982:13. Socialstyrelsens allmänna råd om diagnostik och förebyggande åtgärder mot rubellainfektion. läs här

     

     



  8. Multiresistenta bakterier (MRB)

    Profylax

     

    Handläggningen av MRB regleras i Smittskyddslagen. Regelverket för vilka kvinnor som skall screenas för MRB under graviditet varierar mellan olika landsting / områden för Vårdhygien.

     

    Syftet med riktad screening för MRB under graviditet är att upptäcka bärarskap och därmed minska spridningen av både bärarskap av MRB och vårdrelaterade infektioner med MRB. Det är särskilt angeläget att identifiera MRB under graviditet och postpartum eftersom man till varje pris vill förhindra smittspridning till neonatalavdelningar.

     

    Följande bakterier screenas för:

     

    MRSA Meticillinresistenta stafylokocker

    ESBL Gramnegativa tarmbakterier med enzymet Extended spectrum

    beta-laktamas som bryter ner de flesta antibiotika ur penicillingruppen

    ESBLCARBA Gramnegativa tarmbakterier med enzymer som bryter ner

    karbapenemer

    VRE Vancomycinresistenta enterokocker

     

     

    Provtagning och handläggning

     

    Provtagning sker med odling från svalg, näsa, perineum och rectum.

    Vid upptäckt av MRB skall patientinformation ges (finns på smittskyddsenheternas hemsidor). Smittskyddsanmälan ska utföras (för ESBL endast anmälan från laboratoriet) för ESBLCARBA, MRSA och VRE av behandlande läkare på respektive vårdinrättning. Remiss skickas till uppföljande Infektionsklinik enligt lokala rutiner.

     

    Alla patienter med MRB skall få information om basala hygienrutiner för att minska risken för bakterieöverföring inom familj och närmsta omkrets. Vid ESBL ges enbart patientinformation med hygienråd. Upprepade odlingar utförs oftast under graviditeten för att avgöra vårdnivå (enkelrum, vård på Infektionsklinik eller kvinnoklinik) i samband med förlossning.

     

     

    Information

     

    De lokala smittskyddsenheternas hemsidor

    Folkhälsomyndighetens hemsida:

    - Extended spectrum beta-lactamase

    - ESBLCARBA

    - Vancomycinresistenta enterokocker (VRE)

    - Meticillinresistenta gula stafylokocker

     

     



  9. Tuberkulos

    Profylax

     

    Graviditet ökar risken för att utveckla aktiv sjukdom om kvinnan har en latent tuberkulos (LTBI) Råd angående riktad screening av gravida med härkomst från högendemiskt område finns på Folkhälsomyndighetens hemsida. Folkhälsomyndigheten rekommenderar IGRA, vilket kan tas när som helst i graviditeten men helst så tidigt som möjligt.

    IGRA och även tuberkulintest kan vara positiva både vid LTBI och aktiv lungtuberkulos.

     

     

    Provtagning och handläggning

     

    Provtagning med IGRA-test (Interferon Gamma Release Assay) för screening av TB utförs på gravida kvinnor med:

     

    · ursprung från länder med TB-förekomst > 100 fall/100 000

    · tidigare vistelse i fängelse eller flyktingläger

    · flykt under förhållanden med risk för exponering

    · känd närkontakt inomhus med person med smittsam tuberkulos (ingår då i smittspårning)

     

    För information om vilka länder som har hög förekomst av tuberkulos se: Riskländer Tuberkulos 

     

     

    Vid positiv screeningtest remitteras kvinnan till infektionsklinik enligt lokala rutiner.

    Remiss till tuberkulosmottagning/infektionsklinik kan utföras utan provtagning på följande patienter:

    a. Gravida kvinnor med tecken på aktiv tuberkulos (t.ex. hosta eller feber mer än 2 veckor utan känd orsak, avmagring eller förstorad lymfkörtel).

    b. Gravida som tidigare behandlats för aktiv tuberkulos, där osäkerhet om adekvat behandling föreligger.

    c. Gravida som tidigare haft positivt tuberkulintest eller IGRA-test där förebyggande behandling ej givits.

     

     

    Information

     

    Infpreg:s tuberkuloskapitel

    Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos Folkhälsomyndigheten 2022 

     

     



  10. Hepatit C

    Profylax

     

    Vaccin finns ännu inte, men behandlingsmöjligheter som leder till hög utläkningsfrekvens finns nu tillgängliga. De aktuella läkemedlen kan inte ges till gravida.

    Allmän screening under graviditet har hittills inte bedömts meningsfull. Inom ramen för Nationella programområden (NPO) infektionssjukdomar har en elimineringsplan tagits fram. Man påpekar där att prevalensen bland gravida är låg, 0,04%. Det finns trots det en diskussion om att erbjuda screening till alla. Det finns ett värde att upptäcka hepatit C då det är en behandlingsbar sjukdom och graviditeten kan vara ett lämpligt tillfälle för screening.

     

    Följande grupper rekommenderas screening för hepatit C:

     

    Gravid

    • som någon gång injicerat droger eller dopingpreparat
    • som sökt vård för alkohol o
    • som tatuerat sig under osterila förhållanden eller utomlands
    • som fått blodtransfusion före 1992 eller i land utanför Sverige Västeuropa, Nordamerika, Japan, Nya Zeeland och Australien.
    • där partnern har en känd hepatit C eller tillhör ovan angiven grupp

     

     

    Provtagning och handläggning

     

    Antikroppstest mot hepatit C används som screeningsmetod. Positiv reaktion måste konfirmeras. Kronisk infektion spåras med PCR HCV- RNA, mängden virus-RNA avspeglar graden av smittsamhet.

    Hepatit-C positiva gravida kvinnor skall bedömas av infektionsläkare för uppföljning och ställningstagande till behandling efter förlossningen, barnet skall också följas upp.

     

     

    Information

     

    Infpreg:s hepatit C-kapitel

     

     



Sökord:  
Uppdaterad:  2023-04-04

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt