Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Tarmparasiter

Hilmir Ásgeirsson, överläkare, ME Infektionssjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset
Charlotta Rydgård, överläkare, Infektionskliniken, Danderyds sjukhus AB
Helena Hammarström, överläkare, Infektion och Klinisk mikrobiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Redaktör Kristina Broliden
 Utvärdering (antal: 2)
Fråga 1:   5  
Fråga 2:   5  

Innehållsförteckning
  1. Förekomst
  2. Symtom och kontroller
  3. Diagnostik och provtagningsanvisningar
  4. Agens
  5. Behandling
  6. Entamoeba (ger amöbadysenteri, amöbiasis)
  7. Cryptosporidium
  8. Giardiainfektion (giardiasis)
  9. Ancylostoma duodenale och Necator americanus (hakmask)
  10. Ascaris (spolmask)
  11. Enterobius vermicularis, tid. Oxyuris (springmask)
  12. Strongyloides (trådmask)
  13. Taenia (nötbandmask, svinbandmask)
  14. Trichuris (piskmask)
  15. Referenser - allmänna översikter och användbara länkar


  1. Förekomst

    Parasiter som diagnostiseras i Sverige utan föregående utlandsvistelse:
     

    o   Springmask (Enterobius vermicularis) 

    o   Giardia lamblia (intestinalis)

    o   Cryptosporidium parvum

    o   Toxoplasma gondii (se eget Infpreg-kapitel)

     

    De flesta övriga parasiter är importerade. Tag därför anamnes om föregående utlandsvistelse och för immigranter särskilt om förhållanden sista tiden i hemlandet och under resan till Sverige.

     



  2. Symtom och kontroller

    o   Många tarmparasitinfektioner ger inga eller lindriga symtom.

    o   Eventuella besvär hos en gravid kvinna kan vara svåra att skilja från dem som orsakas av själva graviditeten.

    o   En gravid kvinna med diarré som nyligen anlänt från ett utomeuropeiskt land bör lämna prov för tarmparasiter.

     



  3. Diagnostik och provtagningsanvisningar

    o   Parasitologisk diagnostik utförs vid kliniskt mikrobiologiskt laboratorium.
     

    o   Patogena tarmprotozoer (Giardia, Entamöba histolytica och Cryptosporidium) diagnostiseras numera i första hand genom PCR-analys på avföringsprov.  Tarmprotozoer kan även detekteras med mikroskopisk analys, men känsligheten är lägre än med PCR.  Vid extraintestinalt engagemang av Entamöba histolytica kan antikroppsanalys i serum vara av värde (analyseras på klinisk mikrobiologi, Folkhälsomyndigheten).
     

    o   Förekomst av maskinfektioner i tarmen (undantag Strongyloides) påvisas i första hand genom mikroskopisk analys av avföringsprov. Vid negativt prov men fortsatt klinisk misstanke, rekommenderas upprepad provtagning då känsligheten är begränsad.
     

    o   Diagnostik av Strongyloides genom mikroskopi har låg känslighet. PCR för Strongyloides på avföringsprov har högre känslighet. Strongyloides diagnostiseras även genom serologisk undersökning.
     

    Dessa analyser utförs på Klinisk mikrobiologi, Folkhälsomyndigheten. 

     

    Provtagningsanvisningar finner man 
     

    o   På det lokala laboratoriets provtagningsanvisningar
     

    o   På hemsidan till Svenska Läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi hittar man provtagningsanvisningar: parasitologi.se

     


     



  4. Agens

    Tarmprotozoer (encelliga djur)
     

    Entamoeba (amöba)
    Cryptosporidium
    Giardia 
     

    Tarmmaskar
     

    De maskar som lever i tarmen ger inga eller lindriga symtom om inte antalet maskar är stort. Inhemsk befolkning i fattiga områden belastas av många samtidiga tarmparasiter och andra infektioner som sätter ner allmäntillståndet. I dessa områden har man funnit att endosbehandling med maskmedel till gravida leder till bättre prognos för graviditeten.

    Ett fynd av enterala tarmmaskar hos en välnutrierad frisk gravid kvinna i Sverige innebär däremot inte krav på omedelbar behandling. I varje enskilt fall får man bedöma behov av behandling mot risk för läkemedelsbiverkan och mot risken för oro för teratogen effekt av maskläkemedlet, som vanligtvis inte är testat enligt moderna principer för läkemedelsregistrering.

     

    Ancylostoma duodenale och Necator americanus (hakmask)
    Ascaris (spolmask)
    Enterobius (springmask)
    Strongyloides (trådmask)
    Taenia (nötbandmask, svinbandmask)
    Trichuris (piskmask)



  5. Behandling

    Se respektive agens

     



  6. Entamoeba (ger amöbadysenteri, amöbiasis)

    Amöbiasis orsakas av Entamoeba histolytica. Amöbatrofozoiter invaderar tarmväggen och orsakar sår vilket är patogenesen bakom slemmig, blodig diarré, ”amöbadysenteri”. Via blodet kan parasiter i enstaka fall spridas till andra organ, framför allt levern. Människan smittas genom fekal kontamination, dels vid direkt kontakt, person - person, dels med förorenade födoämnen och vatten. Trofozoiter som följer med tarminnehållets väg övergår i cystor och diagnosen sker huvudsakligen genom påvisande av amöbacystor i fecesprov. En nära släkting till Entamoeba histolytica är Entamoba dispar som är helt apatogen och mycket vanligare än histolytica. Cystor av dessa båda arter kan inte skiljas åt i vanlig parasitologisk undersökning utan PCR-analys måste göras.
     

     

    Effekt på modern

    Vid akut sjukdom förekommer blodiga, slemmiga diarréer. Kroniskt sjuka har ofta omväxlande lös avföring med koliksmärtor och obstipation med rikliga gaser och uppsvälld buk. Rektosigmoidala ulcerationer kan ge besvär hos gravida och åstadkomma rektovaginala fistlar. Amöbaabscess är ovanligt. Det finns rapporter om mer fulminanta förlopp av amöbadysenteri i samband med graviditet.


     

    Effekt på fostret

    Svår amöbasjukdom kan ha indirekt effekt på fostret och framkalla prematur förlossning eller intrauterin fosterdöd. Vare sig kongenital amöbiasis eller placentainvasion finns beskrivet. Modern kan smitta barnet vid vaginal förlossning. Amöbiasis kan vara en svår neonatal sjukdom med blodig diarré och leverpåverkan.


     

    Diagnos

    Se det lokala kliniskt mikrobiologiska laboratoriets provtagningsanvisningar. Det finns även provtagningsanvisningar på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se). Observera att entamöba histolyticainfektion ska smittskyddsanmälas.

     

     

    Behandling

    Uppdaterade texter och referenser för de flesta parasitläkemedel finns på www.janusinfo.se. Bara de som visats ha Entamoeba histolytica skall behandlas. Entamoeba dispar behandlas aldrig. Om inte diarrén är svår kan man skjuta upp behandlingen till efter partus och då ge: metronidazol 800 mg 3 ggr dagligen i 8–10 dagar under amningsupphåll eller efter amningsslut. Om den gravida kvinnan besväras av diarrén: ge metronidazol under 2:a och 3:e trimestern. Om kvinnan har ordentliga symptom kan man överväga behandling även under första trimestern. Observera angiven försiktighet (Fass-kategori B:2) vid användning av metronidazol.

    Alternativ behandling med icke-absorberbart läkemedel: paromomycin kan försökas under graviditet följt av metronidazol efter graviditeten. Behandling med licenspreparat skall ske i samråd med infektionsspecialist.


     



  7. Cryptosporidium

    Cryptosporidier är encelliga protozoer som förekommer globalt men är vanligast där det råder dåliga sanitära förhållanden, framför allt osäkra vattentäkter. Smittkällan är fekal och kan härröra både från människa och djur. Parasiten attackerar tunntarmsslemhinnan vilket leder till diarré. Särskilt immunsupprimerade personer drabbas av svår och långdragen diarré. Immunkompetenta patienter läker spontant ut infektionen på i genomsnitt tre veckor. Parasiten är ej invasiv till andra organ.
     

     

    Effekt på modern

    Det finns inga beskrivningar av cryptosporidiosens förlopp hos gravida. Sannolikt ger cryptosporidios hos en immunkompetent gravid kvinna inga andra effekter än hos icke gravida.
     

     

    Effekt på fostret

    Inga, då parasiten inte är invasiv. Fostret infekteras inte in utero.
     

     

    Diagnostik

    Se det lokala kliniskt mikrobiologiska laboratoriets provtagningsanvisningar. Det finns även provtagningsanvisningar på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se

     

     

    Behandling

    Det finns ingen effektiv behandling av cryptosporidium. Vanligen väntar man ut spontan läkning som tar ca 3 veckor. Nitazoxanid är ett i Sverige relativt oprövat medel, med viss effekt på cryptosporidium (läkemedlet för närvarande ej tillgängligt i Sverige; noterat september 2021). En annan möjlighet kan vara kombinationsbehandling med paromomycin och en makrolid. Diskutera gärna behandling med infektionsläkare med parasitologisk erfarenhet.

     



  8. Giardiainfektion (giardiasis)

    Infektion med Giardia intestinalis (el. lamblia) finns i hela världen. Endast 15% av giardiasis som diagnostiseras i Sverige anges vara av inhemskt ursprung. Giardia intestinalis är i cystform (vilofas) utanför värden. Som rörlig trofozoit i tarmen ger den upphov till symtomen: lös avföring och flatulens.
    Parasiten är inte invasiv utan adhererar till mukosan i tunntarmen. Trofozoiter som följer med tarminnehållet övergår i slutet av tunntarmen till cystor och utsöndras i denna form. Spridning sker med fekalt kontaminerad föda eller vatten och från person till person.
     

     

    Effekt på modern

    Trofozoiten ger upphov till förändringar av villi i tarmen, som liknar dem vid sprue. Om diarrén är svår kan det resultera i malabsorption och dehydrering, vilket kan påverka kvinnan ogynnsamt under graviditeten.
     

     

    Effekt på foster och nyfödd

    Svår och långdragen giardiasis hos gravida medför nutritionsbrist och dehydrering vilket kan inverka menligt på fosterutvecklingen. Det finns inga övertygande rapporter om smittoöverföring i samband med förlossningen.
    Eftersom parasiten inte är invasiv sker ingen överföring till fostret in utero och inte heller smitta via bröstmjölken.


     

    Diagnostik

    Se det lokala kliniskt mikrobiologiska laboratoriets provtagningsanvisningar. Det finns även provtagningsanvisningar på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se). Observera att Giardiainfektion ska smittskyddsanmälas.

     

     

    Behandling

    Avvakta med behandling till sent i graviditeten eller efter partus om symtomen är lindriga. Tinidazol och metronidazol är effektiva läkemedel. Båda medlen har relativa kontraindikationer för användning under graviditet (Fass kat B:3, resp B:2). Om svåra tarmsymptom så ge i första och andra trimestern metronidazol 400 mg x 3 i sex dagar, senare i graviditeten: tinidazol 2 g som engångsdos (dock inte längre tillgängligt). Alternativ behandling med icke-absorberbart läkemedel är paromomycin. Behandling med licenspreparat skall ske i samråd med infektionsspecialist.

     



  9. Ancylostoma duodenale och Necator americanus (hakmask)

    Hakmaskar har numera inga strikta geografiska utbredningsområden. Hakmasksjuka (engelska: hookworm disease) förlöper i regel utan symtom. Vid svår hakmaskinfektion skadas mukosan i tunntarmen och därvid uppkommer mikroblödningar som kan ge anemi. En av orsakerna till maternell död vid förlossning i Afrika är hjärtinsufficiens orsakad av allvarlig anemi bl.a. på grund av hakmaskinfektion.
     

     

    Effekt på fostret

    Obehandlade anemiska kvinnor har fött lågviktiga barn, i övrigt finns endast ett fåtal rapporter angående hakmaskinfektionens påverkan på fostret.
    Höggradig hakmaskinfektion har rapporterats orsaka missfall och prematurt värkarbete.
     

     

    Diagnos

    Se det lokala kliniskt mikrobiologiska laboratoriets provtagningsanvisningar. Det finns även provtagningsanvisningar på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se


     

    Behandling

    Vid anemi ges oral järnterapi. Mebendazol (Vermox® 100 mg x 2 i 3 dagar), se punkt 6 avseende försiktighet vid användning av mebendazol.

     



  10. Ascaris (spolmask)

    Ascaris lumbricoides finns globalt. Den vuxna masken lever i tunntarmen, särskilt i jejunum. Honmasken lägger cirka 200 000 ägg per dag under sitt liv, 1-2 år. Spolmasken ger i regel inga eller enbart lindriga symtom. Någon enstaka gång kan en mask komma ut i avföringen. Om antalet maskar är stort kan illamående, kräkningar och magsmärtor uppkomma. Man har inte noterat några skador hos nyfödda.
     

     

    Diagnos

    Se det lokala kliniskt mikrobiologiska laboratoriets provtagningsanvisningar. Det finns även provtagningsanvisningar på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se

     

     

    Behandling

    Mebendazol (Vermox® 100 mg x 2 i 3 dagar), se även punkt 6 avseende försiktighet vid användning av mebendazol.

     



  11. Enterobius vermicularis, tid. Oxyuris (springmask)

    Springmask finns över hela världen. Den vuxna masken lever i tarmen (caecum). Honmasken migrerar på natten till huden runt anus och lägger där flera hundra ägg. Ägg kan deponeras i vagina hos småflickor. Symtomen är anal eller vaginal klåda. Springmask orsakar ingen skada på fostret. Det finns inga rapporter om smitta under vaginal förlossning.
     

     

    Diagnos

    Diagnosen ställs ofta på anamnes om sytrådslika levande maskar, 1-2 cm långa. Tejpprov bör lämnas om osäker diagnos eller återkommande infektion efter behandling. Sök provtagningsinformation från det lokala laboratoriet.

     

     

    Behandling

    Om man önskar behandla rekommenderas pyrviniumembonat, Vanquin®, som inte resorberas (alternativt mebendazol). Behandlingen skall upprepas efter två veckor. Resten av familjen skall i så fall också behandlas och till dem rekommenderas endera mebendazol eller pyrviniumembonat. Se punkt 6 avseende försiktighet vid användning av mebendazol.  

     



  12. Strongyloides (trådmask)

    Strongyloides stercoralis är en rundmask som hos människan lever i övre delen av tunntarmen. Den finns i tropiska och subtropiska områden och kan orsaka allvarlig infektion hos immunsupprimerade individer, framför allt hos kortisonbehandlade personer.
     

     

    Effekt på moder och foster

    Litteraturen är begränsad avseende strongyloides hos gravida, endast fallrapporter finns tillgängliga.
     

     

    Diagnos

    Se det lokala kliniskt mikrobiologiska laboratoriets provtagningsanvisningar. Det finns även provtagningsanvisningar på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se

     

     

    Behandling

    Kontakta specialistläkare för rådgivning avseende eventuell behandling med ivermektin, alternativt albendazol.

     



  13. Taenia (nötbandmask, svinbandmask)

    Taeniasis är en infektion av bandmaskar, endera Taenia saginata (nötbandmask) eller T. solium (svinbandmask). T. saginata finns globalt men är särskilt vanlig i Latinamerika och Afrika där prevalensen är 0,5–2%, i Etiopien och Kenya ännu högre. T. solium är ovanligare, finns framför allt i Latinamerika och Syd- och Sydostasien. Människan smittas av att äta inte genomstekt eller genomkokt nöt- respektive fläskkött som innehåller dynt, larvstadiet av masken. I allmänhet ger infektionen inga symtom, annat än möjligen diffusa tarmsymptom.

    T. solium kan också ge upphov till infektionssjukdomen cysticercos. Detta inträffar om patienten infekterats med ägg av T. solium. Äggen utvecklas då till larver (dynt) som från tarmen kan migrera genom kroppen och slå sig ned i bl a muskulatur och hjärna. Det sistnämnda benämns neurocysticerkos och kan ge upphov till kramper.
     

     

    Effekt på moder och foster

    Det finns inga rapporter om taeniasis hos gravida, inte heller kända ogynnsamma effekter på fostret eller det nyfödda barnet. T solium kan dock överföras till barnet vid partus och det finns enstaka fallrapporter där nyfödda barn till mödrar med T solium i tarmen har insjuknat i cysticercos.

     

     

    Diagnos

    Se det lokala kliniskt mikrobiologiska laboratoriets provtagningsanvisningar. Det finns även provtagningsanvisningar på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se

     

     

    Behandling

    Man kan avvakta med behandling till efter partus, alternativt kontakta specialistläkare för rådgivning avseende eventuell behandling med niclosamid. I www.janusinfo.se anges försiktighet i tidig graviditet. Pga en teoretisk risk för överföring av T solium från moder till barn vid förlossning kan man överväga att behandla T solium hos den gravida kvinnan med niklosamid. Det finns dock mycket begränsad data för behandling med niklosamid under graviditet och valet att behandla bör diskuteras med infektionsspecialist.

     



  14. Trichuris (piskmask)

    Trichuris trichiura är en rundmask som lever i caecum och proximala colon.

     

    Effekt på moder och foster

    Trichuris orsakar oftast inga symtom hos modern men slemmig diarré kan förekomma. Trichuris har inte rapporterats påverka fostret eller det nyfödda barnet. Larverna migrerar inte och kongenital smitta kan inte förekomma.
     

     

    Diagnos

    Se det lokala kliniskt mikrobiologiska laboratoriets provtagningsanvisningar. Det finns även provtagningsanvisningar på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se
     

     

    Behandling

    Behandlas med mebendazol, se även punkt 6 avseende försiktighet vid användning av mebendazol.

     

     



  15. Referenser - allmänna översikter och användbara länkar

    o   Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal risk. Lippincott Willliams & Wilkins, 2012
     

    o   cdc.gov – användbar info för de vanligaste parasitsjukdomarna
     

    o   folkhalsomyndigheten.se – allmän information, diagnostik och provtagningsanvisningar
     

    o   janusinfo.se – information om behandlingar och information om licensläkemedel
     

    o   parasitologi.se – Referensgruppen för parasitologi
     

    o   tropikmedicin.se – Svensk förening för tropikmedicin

     

     



Sökord:  
Uppdaterad:  2021-10-13

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt