Hepatit C

1. Agens
   
   

   Hepatit C-virus (HCV) är ett RNA-baserat flavivirus som upptäcktes 1989. Idag är 7 olika genotyper (1-7) kända. Genotypen styr valet av antiviral behandling och har även viss betydelse för sjukdomsutvecklingen vid obehandlad sjukdom.

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Hepatit C-virus smittar via blod-blod kontakt, i Sverige framför allt via intravenöst missbruk. Mindre vanliga smittvägar är vårdingrepp såsom injektioner, tatueringar, akupunktur; därutöver sexuell kontakt samt mor-barn smitta i samband med graviditet/förlossning (vertikalsmitta). Individer som fått blod- eller blodprodukter i Sverige före 1992, då allt blod började screenas, kan ha utsatts för hepatit C smitta. Smitta via blodtransfusion förekommer fortfarande i vissa utvecklingsländer med bristfällig blodgivarscreening och kan därför utgöra smittväg vid importfall i Sverige.

    

   Den genomsnittliga inkubationstiden för hepatit C är 6 - 8 veckor, men kan variera så mycket som mellan 2 veckor till 6 månader. Virusmängden i blod varierar både mellan infekterade individer och hos den enskilda individen över tid. Virusmängden i sig samt co-faktorer såsom pågående menstruation, hematuri, annan sexuellt överförbar sjukdom, pågående annan hepatit eller samtidig hivinfektion påverkar smittsamheten. Risken för sexuell smitta via vaginala samlag betraktas som mycket låg, men sexuell aktivitet med slemhinneskada ökar risken och man har sett sexuellt överförd smitta hos män som har sex med män.

    

   Hepatit C förekommer över hela världen. Globalt uppskattas antalet med pågående kronisk infektion till cirka 58 miljoner och prevalensen varierar från 0,5% till 2,3%, med de högsta siffrorna i mellanöstern och Östeuropa.

    

   Hepatit C klassas enligt smittskyddslagen i Sverige som en allmänfarlig sjukdom och är anmälningspliktig och smittspårningspliktig.

    

   För aktuell statistik se www.folkhalsomyndigheten.se

    




3. Klinisk bild
   
   

   Akut hepatit C är oftast subklinisk utan att personen kontaktar sjukvården, varför det finns en påtaglig underrapportering av antalet fall med akut hepatit C. Tidigare ansåg man att akut hepatit C utvecklades till kronisk infektion i cirka 70 - 80% av fallen. Det har dock visat sig att vissa patientgrupper, exempelvis barn och missbrukare har bättre förmåga (30 - 50%) att läka ut sin infektion. Den kroniska infektionen är oftast asymtomatisk under många år. Först vid avancerad leverskada ses kliniska symptom/tecken.

    

   Man uppskattar att cirka 20 procent av personer med kronisk hepatit C utvecklar skrumplever på 20 års sikt vid obehandlad infektion. I avsaknad av riskfaktorer kan leverskadan progrediera mycket långsamt, medan förekomst av riskfaktorer, såsom alkohol, manligt kön eller co-infektion med hiv eller hepatit B oftast medför betydligt snabbare progress. Vid förekomst av levercirros ökar risken för utveckling av hepatocellulär cancer (primär levercancer). Graden av ärrbildning kan bedömas både med invasiva (leverbiopsi) och icke-invasiva (elastografi, ARFI etc.) metoder.

    

   Barn har generellt milda eller inga symtom. Individer som smittats av modern i samband med graviditet och förlossning kan utveckla levercirros i 20-årsåldern och ett fåtal redan under sena tonåren. Barn med andra riskfaktorer såsom annan allvarlig sjukdom eller immunosuppressiv behandling löper högre risk att utveckla levercirros tidigt i livet.

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Man har inte noterat något allvarligare sjukdomsförlopp hos gravida kvinnor med akut hepatit C. Vid en kronisk HCV-infektion brukar graviditetsförloppet som regel inte påverkas. Virusnivån förefaller inte heller öka under graviditet. Kvinnor som utvecklat levercirros på grund av hepatit C har ökad risk för komplikationer under graviditet. Det är försämrad leverfunktion och inte hepatitviruset i sig som orsakar detta. Kvinnor med levercirros bör ha rådgivning inför eventuell graviditet.

    

   Det har rapporterats att intrahepatisk kolestas (ICP) under graviditet förefaller vanligare hos patienter med kronisk HCV-infektion. Vid ICP och okänt hepatit C-status rekommenderas därför kontroll av anti-HCV. Epidemiologiska data antyder att gravida med hepatit C kan ha en viss riskökning för att utveckla graviditetsdiabetes, föda för tidigt samt föda barn med låg födelsevikt. Dessa fynd tycks inte vara beroende av förekomsten av intravenöst missbruk, men socioekonomiska faktorer kan ha betydelse. Oral sockerbelastning (OGTT) och fetal tillväxtkontroll kan övervägas under graviditeten.

    

   Vaccination mot hepatit A och hepatit B under graviditet avhandlas i INFPREG -sektionen ”Vaccinationer”. Patienter med kronisk HCV-infektion riskerar allvarligare förlopp om de drabbas av akut hepatit A eller B jämfört med leverfriska personer. Av denna anledning rekommenderas hepatit A- och hepatit B-vaccination till dessa individer även under graviditet om indikation finns.

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Det finns inte noterat någon ökad risk för fosterskada hos kvinna med hepatit C.

    

   Risk för fosterdöd finns dock om modern insjuknar i fulminant hepatit C under tredje trimestern.

    




6. Överföringsrisk
   
   

   Flera internationella studier har visat att risken för mor-barn smitta är cirka 5 procent. De svenska erfarenheterna är att överföringsrisken sannolikt är lägre. Risken för överföring till barnet ökar till cirka 15 procent om modern har en obehandlad samtidig hivinfektion. Vidare är överföringsrisken ökad om modern har en akut HCV-infektion under slutet av graviditeten eller om modern har kronisk HCV-infektion med en hög HCV-RNA i blodet vid förlossningen.

    

   Man har hos cirka 30 procent av de smittade barnen kunnat påvisa HCV RNA i serum direkt vid födseln, vilket innebär att smittöverföring kan förekomma före födelsen. Det finns också risk för smittoöverföring vid invasiva ingrepp t.ex. chorionvillibiopsi, amniocentes; framförallt hos mödrar med hög virusmängd.

    

   Sammantaget tycks dock den vanligaste överföringstidpunkten vara i samband med förlossningen. Kliniska studier tyder på viss ökad risk för smittöverföring vid långvarig vattenavgång innan partus samt invasiv fosterövervakning. Trots detta verkar kejsarsnitt av mödrar med hepatit C inte minska överföringsrisken. Studier har visat att smittöverföring via bröstmjölk är osannolik, barnet kan ammas.

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   Anti-HCV används som generellt screeningtest för att påvisa tidigare kontakt med hepatit C virus och förekomst av aktiv infektion bedöms med PCR för HCV-RNA. Det finns ingen analys som säkert kan skilja akut från kronisk HCV-infektion.

    

   Antikroppar: Anti-HCV

    

   Virusgenom: PCR för HCV-RNA, analyseras med kvantitativ metod och är ett rutintest.

    

   Vid ny smitta blir HCV-RNA positivt tidigare än anti-HCV varför det är indicerat som screeningtest om exponering för hepatit C skett nyligen. PCR för HCV-RNA används för att bedöma effekten av antiviral behandling av hepatit C, d.v.s. om infektionen läkt ut efter genomförd behandling.

    

   Genomgången infektion ger ingen kvarstående immunitet mot ny smitta med hepatit C-virus trots att anti-HCV oftast kvarstår livslångt. Vid misstanke om reinfektion krävs därför analys av HCV-RNA.

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Var god se under laboratoriemetoder samt under handläggning. Analys av anti-HCV ingår inte i den allmänna mödravårdsscreeningen i Sverige. Sedan 2022 har Sverige antagit en nationell elimineringsplan för hepatit C där det anges att kostnadsfri HCV-provtagning bör finnas inom Mödrahälsovården för personer i riskgrupper och enstaka län har därefter infört generell screening av hepatit C hos gravida.

    

    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Var god se under laboratoriemetoder samt under handläggning.

    

    




10. Profylax
    
    

    Inget förebyggande vaccin finns idag tillgängligt. Det finns ingen tillgänglig behandling för att minska risken för smittoöverföring under graviditeten.

     

     

     




11. Terapi
    
    

    Allmänt: Alla patienter med konstaterad kronisk infektion ska bedömas av infektionsspecialist för möjlighet till behandling. V.g. se Referensgruppen för antiviral terapi (RAV).

     

    Inför graviditet: Modern antiviral behandling mot hepatit C är inget hinder inför en planerad graviditet, men man bör undvika ribavirin då detta är fosterskadande och kräver längre karenstid inför graviditet än övriga läkemedel. Socialstyrelsen har i riktlinjer (SOSFS 2009:32) beslutat att assisterad befruktning bara får erbjudas de par där risken för transmission av blodsmitta till barnet är ”osannolik”. Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi tog 2019 fram nationella riktlinjer där man rekommenderar behandling av kvinnan med konstaterad utläkning innan man påbörjar assisterad befruktning (se referens). Kronisk hepatit C infektion hos mannen är inget hinder för assisterad befruktning.

     

    Under graviditet: Antiviral behandling mot hepatit C är för närvarande inte godkänd under graviditet.

     

    Barn: Behandling med direktverkande antivirala medel är godkänd för barn från 3 års ålder. V.g. se Referensgruppen för antiviral terapi (RAV).

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    Se punkt 2, 4 och 6.   

     

     




13. Handläggning
    
    

    I Sverige har allmän mödravårdsscreening hittills inte ansetts vara indicerad ur barnets synpunkt eftersom någon etablerad behandling för att minska smittöverföring inte är tillgänglig. Däremot kan graviditetsscreening vara lämplig för att identifiera unga människor med hepatit C som kan komma ifråga för den numera mycket effektiva antivirala behandlingen.

     

    För närvarande gäller en rekommendation för riktad screening av gravida kvinnor via mödrahälsovården, vilket innebär att kostnadsfri provtagning bör erbjudas personer i följande riskgrupper enligt Nationellt Programområde för infektionssjukdomar:

     

    ·         Personer som någon gång injicerat droger eller dopingpreparat * 

     

    ·         Personer som söker vård med alkohol eller substansrelaterad problematik (inklusive intoxikationer).  

     

    ·         Personer som piercat/tatuerat sig under icke sterila förhållanden * 

     

    ·         Migranter från länder där HCV-infektion är vanligt (se t.ex. Smittskydd Stockholms lista)* 

     

    ·         Personer som är eller har varit intagna inom Kriminalvården * 

     

    ·         Personer som säljer sex mot ersättning * 

     

    ·         Personer med förhöjda transaminaser (ASAT, ALAT) samt personer med gulsot, leverfibros/cirros, levercancer 

     

    ·         Person som har fått blodprodukter före 1992 i Sverige och övriga Västeuropa, Nordamerika, Japan, Nya Zeeland, Australien. För övriga  länder, alla som fått blodprodukter oavsett tidpunkt.  

     

    ·         Sexpartners till personer med HCV-infektion  

     

    ·         Mödrar till barn med HCV-infektion  

     

    ·         Personer med HBV-infektion eller hiv 

     

    ·         Personer som önskar testa sig, utan angiven orsak 

     

    *= Dessa personer bör samtidigt erbjudas provtagning för hiv och hepatit B  

     

     

    Modern: När diagnosen hepatit C upptäcks och säkerställts ska anmälan, smittspårning och hygieninformation utföras av behandlande läkare enligt smittskyddslagen.
     

    Remittera nyupptäckt patient till infektionsklinik för klinisk bedömning. Se även smittskyddsläkarnas informationsblad.
     

    Gravid kvinna med hepatit C bör tas om hand i samråd mellan mödrahälsovård, infektionsklinik och förlossningsenhet.
     

    Vid diskussion angående invasiv fosterdiagnostik får nytta vägas mot risk, möjliga alternativ med icke invasiv fosterdiagnostik lyftas fram och ett informativt samtal föras med den gravida kvinnan så att ett så välgrundat val som möjligt kan göras.
     

    Angående eventuell övervakning under själva graviditeten; v.g. se ovan under ”Infektion hos den gravida kvinnan”.
     

    Förlossningssätt: Det finns för närvarande inget som stöder rutinmässigt planerat kejsarsnitt vid hepatit C. Vid vattenavgång utan värkar i fullgången tid rekommenderas att förlossning startas. Försiktighet bör iakttas avseende invasiva åtgärder under förlossning. Applikation av skalpelektrod eller blodprovstagning på barnet bör ske på snäv obstetrisk indikation. Övervägande om användning av sugklocka/tång under förlossningens slutskede får anpassas till situationen men skiljer sig i princip inte från övriga förlossningssituationer. Vid misstanke om hotande asfyxi skall adekvat asfyxiövervakning alltid prioriteras.
     

    Vid co-infektion med HIV förlöses kvinnan enligt rekommendationer avseende HIV-status (se INFPREG-sektionen HIV).
     

    Amning: Trots att HCV-RNA kan påvisas i bröstmjölk tycks detta inte påverka överföringsrisken. Studier av stora kohorter barn till HCV-infekterade mödrar visar ingen skillnad i överföringsfrekvens mellan ammade och flaskuppfödda barn. Sammantaget rekommenderas att barnet kan ammas om modern inte har samtidig hivinfektion.
     

     

    Uppföljning av barnet

     

    Alla barn till mödrar med kronisk hepatit C ska redan från BB remitteras till rätt enhet i respektive region (barnmottagning, infektionsmottagning eller liknande) för provtagning vid 18 månaders ålder.

     

    1) Antikroppstestning (anti-HCV) vid 18 månaders ålder är tillförlitligt och enkelt genomförbart. Negativt prov i den åldern utesluter mor-barn smitta. Positivt prov talar för infektion, men behöver bekräftas med PCR för HCV-RNA. Passivt överförda antikroppar (anti-HCV) från modern förekommer fram till 12-15 månaders ålder.
     

    2) PCR för HCV-RNA: Görs om anti-HCV påvisas för att bedöma förekomst av aktiv infektion. Görs ibland när det bedöms motiverat att före 18 månaders ålder utreda om barnet smittats (anti-HCV är då svårbedömt eftersom maternella antikroppar kan finnas kvar): Notera att enstaka negativt HCV-RNA inte säkert utesluter infektion.
    
     

    Aktuella länkar:

     

    1.      Smittskyddsläkarföreningen smittskyddsblad (Smittskyddsläkarföreningen)

     

    2.      Folkhälsomyndigheten (www.folkhalsomyndigheten.se)

     

    3.      Referensgruppen för AntiViral terapi (RAV) 

     




14. Referenser
    
    

    Takano S, Yokosuka O, Imazeki F, Tagawa M, Omata M. Incidence of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B and C: a prospective study of 251 patients. Hepatology 1995; 21:650-5. 
     

    European paediatric hepatitis C network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. Br J Obstetr Gynaecol  2001;108:371-7.
     

    Polywka S, SchroterM, Feucht HH, Zollner B, Laufs R. Low risk of vertical transmission of hepatitis C virus by breastmilk Clin Infect dis 1999;29:1327-9.
     

    Steininger C, Kundi M, Jatzko G, Kiss H, Lischka A, Holzmann H. Increased risk of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus by intrapartum infantile exposure to maternal blood.  J Infect Dis. 2003;187:345-51
     

    Mizerski J. Amniocentesis as a possible risk factor for mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 2001;33:1341-2.
     

    Jara P, Resti M, Hierro L et al. Chronic hepatitis C virus infection in childhood: Clinical patterns and evolution in 224 white children. Clin Infect Dis 2003;36:275-80. 

     

    European Paediatric Hepatitis C Virus Network. When does mother-to-child transmission of hepatitis C virus occur? Arch Dis Child 2005;90:F156-F160.
    
    Pembrey L et al The management of HCV infected pregnant women and their children Journal of Hepatology 43 (2005) 515–525
     

    Bortolotti, F. et al. Long-term course of chronic hepatitis C in children: from viral clearance to end-stage liver disease. Gastroenterology 134, 1900–1907 (2008).
     

    Pergam SA, Wang CC, Gardella CM, et al. Pregnancy complications associated with hepatitis C: data from a 2003-2005 Washington state birth cohort. Am J Obstet Gynecol 2008;199:38.e1-38.e9.
     

    Jabeen T, et al. Pregnancy and pregnancy outcome in hepatitis C type 1b. QJM. 2000 Sep;93(9):597-601.

    
    Mast EE, Hwang LY, Seto DS, et al. Risk factors for perinatal transmission of hepatitis C virus (HCV) and the natural history of HCV infection acquired in infancy. J Infect Dis 2005;192: 1880–1889

    
    Prasad MR, Honegger JR. Hepatitis C Virus in Pregnancy. Am J Perinatol 2013;30:149–160.

    
    Global Hepatitis Report 2017, Geneva, World Health Organization 2017.pdf

     

    Benova L, Mohamoud YA, Calvert C, Abu-Raddad LJ. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and metaanalysis. Clin Infect Dis 2014;59:765-773.

     

    Huang QT, Huang Q, Zhong M, Wei SS, Luo W, Li F, et al. Chronic hepatitis C virus infection is associated with increased risk of preterm birth: a meta-analysis of observational studies. J Viral Hepat 2015;22:1033-1042.

     

    Wijarnpreecha K, Thongprayoon C, Sanguankeo A, Upala S, Ungprasert P, Cheungpasitporn W. Hepatitis C infection and intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2017;41:39-45.

     

    Reproduktionsmedicin. Arbets- och Referensgruppen för Ofrivillig barnlöshet.  Rapport nr 81, 2019. Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi. www.sfog.se.

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

 

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden