Varicella Zoster (Vattkoppor)

1. Agens
   
   

   Varicella zostervirus (VZV) är ett herpesvirus som orsakar vattkoppor och bältros (herpes zoster). Efter den primära infektionen finns virus latent i  sensoriska ganglier. VZV kan senare aktiveras och ge reaktiverad infektion, bältros. Virus har ett DNA-genom. Endast en serotyp förekommer. Efter vattkoppor är immuniteten som regel livslång, förnyat insjuknande i vattkoppor hos en immunkompetent individ är ovanligt.
   
    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Smittsamheten vid vattkoppor är mycket stor. Smittan sprids med droppsmitta och aerosol (små droppar < 5 mm) med lång räck­vidd. Inkubationstiden är vanligen 14-16 dygn, men kan variera mellan 10-21 dagar. En person är smitt­sam 1-2 dagar före vattkoppsutslagen och tills kopporna torkat in och krustor bildats (6-10 dagar efter debut). Störst är smitt­sam­heten vid utslagets debut. Sekret från övre luftvägar och vattkopps­blåsor är smittsamma. En exponerad individ kan vara smittsam mellan dag 9 och 21.
   
   
   Mycket kort inomhusexposition kan smitta. Om en varicellamottaglig individ vistats i samma lägenhet som en vattkoppssjuk är smittrisken avsevärd. Den höga smittsam­heten vid vattkoppor innebär att primärinfektionen som regel avverkas under barna­åren. 98 % av tolvåriga barn i Stockholm har antikroppar mot varicella som tecken på genomgången infektion. Mottagligheten kan vara större hos gravida som är uppvuxna i subtropiskt eller tropiskt klimat där seroprevalensen är lägre än i Sverige.
   
   
   Vid bältros kan blåsorna smitta vid direktkontakt, mottaglig individ får vattkoppor.

    




3. Klinisk bild
   
   

   Vattkoppor

   
   Prodromala symtom i form av huvudvärk, feber, sjukdomskänsla föregår ofta vatt­koppsutslagen. Utslagen är kliande, röda makulopapler som utvecklas till vesikler och sedan pustler. De upp­träder först i ansiktet eller på bålen och sprids utöver extremiteterna under 4-7 dagar. Vattkopporna torkar in och bildar krustor.
   
   
   Den vanligaste komplikationen är sekundär hudinfektion med streptokocker eller stafylokocker. Risken för allvarliga komplikationer vid vattkoppor är liten men högre hos vuxna än hos barn.
   
   
   Varicellapneumonit är en allvarlig komplikation som utvecklas under första veckan efter exantemdebut. Riskfaktorer för utveckling av pneumonit är rökning, kronisk obstruktiv lungsjukdom, utbredd varicellainfektion (> 100 blåsor) och immunsuppression. Övriga sällsynta komplikationer är encefalit, cerebellär ataxi, stroke, aseptisk meningit, glomerulonefrit, myokardit, artrit samt sepsis efter sekundär hudinfektion.
   
   
   Vattkoppsinfektion hos immunsupprimerade patienter är en livshotande sjukdom där risk finns att alla organ i kroppen infekteras.Även vid bältros hos immundefekta finns risk för allvarlig generaliserad infektion.
   
   
   Vattkoppsinfektion hos nyfött barn som insjuknar vid 5-10 dagars ålder, och därmed smittats i fosterlivet, innebär risk för allvarlig infektion med viss mortalitet.

    

   Bältros (herpes zoster)

   
   Prodromala symtom med klåda, parestesier och/eller smärta inom ett eller flera dermatom är vanligt. Efter en eller flera dagar tillkommer hudrodnad med blåsor inom samma område unilateralt. Feber, huvudvärk och allmän­påverkan kan förekomma men är ovanligt. Komplikationer vid herpes zoster (allmänpåverkan, feber, kranialnervspåverkan, encefalit) är ovanliga i fertil ålder. Vid CNS-komplikationer, till följd av reaktiverad infektion, har cirka 40 % inga blåsor på huden. Personer som är immunsupprimerade löper större risk att få komplikationer.

   
   
    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Vattkoppor

   
   Vattkoppor under graviditet har ofta samma förlopp som hos den icke gravida. Vuxna får i större utsträckning komplikationer, ex. pneumonit vid vattkoppor än barn. Gravida har inte högre risk att insjukna i pneumonit jämfört med icke-gravida vuxna. Innan antiviral behandling fanns tillgänglig beskrevs hög mortalitet i vattkoppor under graviditet, främst under tredje trimestern. Senare undersökningar har visat att risken att få pneumonit under graviditet är liten och att prognosen vid pneumonit oftast är god. Orsaken är sannolikt ökade behandlingsmöjligheter med antiviral terapi, intensivvård och snabbt omhändertagande på sjukhus. 
   
   Vid allvarlig vattkoppsinfektion med feber finns risk för prematurt värkarbete.
   
   
   Bältros (herpes zoster)

   
   Herpes zoster är ovanligt hos gravida, och förloppet är inte svårare hos gravida än hos icke-gravida.

   
   
   
    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Tidig graviditet
   
   
   Vattkoppor
   Om modern drabbas av vattkoppor under graviditeten finns risk att fostret infek­teras. Om detta sker läker infektionen oftast utan bestående skador. Skador kan dock förekomma. Hur stor risken är för överföring och kongeni­talt varicella syndrom se 6. Överföringsrisk.
   
   
   Kongenitalt varicellasyndrom är ett mycket sällsynt missbildningsyndrom som kan drabba fostret om modern infekteras med vattkoppor under första hälften av graviditeten. I litteraturen finns ca 130 fallbeskriv­ningar som visar att fostret kan få ett eller flera av följande symtom: låg födelsevikt, hud­lesioner som följer dermatom och kan efterlämna ärr, ögonsjukdom (katarakt, korioretinit, mikroftalmi), missbildningar av extremiteter såsom hypoplastiska förändringar och klumpfot, muskelatrofi, mikro­cefali, kortikal atrofi ledande till psykomotorisk retardation och neurologiska skador. Död­lig­heten är hög under de första levnads­månaderna hos barnen som föds med kongenitalt varicellasyndrom. Kongenitalt varicellasyndrom anses bero på en reaktivering av VZV in utero med en kort tid mellan primärinfektion och reaktivering till följd av fostrets omogna cellmedierade immunförsvar.
   
   
   Bältros (herpes zoster)
   Om modern drabbas av lokaliserad herpes zoster under graviditet innebär detta ingen risk för att fostret infekteras.
    

   
   Sen graviditet
   
   
   Vattkoppor
   Under andra hälften av graviditeten föreligger knappast någon risk för foster­skada men transmissionen ökar, se 6. Överföringsrisk. Om fostret blivit infekterat med vattkoppor under fostertiden eller neonatalt finns ökad risk för herpes zoster främst under de första levnadsåren.
   
   
   Vattkoppsinfektion kring tiden för partus kan få allvarligt förlopp. Avgörande för sjukdomsförloppet hos barnet är 1) tid­punkten för smittan 2) om fostret/barnet smittats transplacentärt eller postnatalt 3) smitt­dosen 4) moderns antikroppsproduktion och 5) om barnet erhållit varicella zoster­immunglobulin (VZIG) eller inte 6) om barnet fått antiviral behandling
   
   
   Transplacentär smitta
   Risk finns för allvarlig varicella hos barnet under speciella omständigheter, se nedan. Inkubationstiden vid transplacentär smitta (från utslag hos den gravida modern till utslag hos barnet) är 9-15 dagar, vanligen 12-13 dagar.
   
   
   Förloppet hos barnet beror på 1) i vilken utsträckning maternell IgG- antikropps­produktion mot vattkoppor har kommit igång före partus och förts över placenta och mildrar barnets infektion 2) den immunologiska mognaden hos barnet 3) om barnet fått VZIG eller inte post partum.
   
   
   - Om modern insjuknar med vattkoppor 5 dagar före till 2 dagar efter partus finns risk för allvarlig vattkoppssjukdom hos barnet. Barnet är då helt oskyddat eftersom maternella antikroppar inte hunnit bildas och föras över till barnet. Om VZIG ges till barnet omedelbart post partum insjuknar barnet oftast i lindrig varicella, men ut­bredd varicella förekommer. Insjuknandet i varicella kan uppskjutas då VZIG ges.
   
   
   - Om modern insjuknar med vattkoppor 6-21 dagar före förlossning, kan barnet infek­teras och insjukna vid födseln eller i 1:a eller 2:a levnadsveckan i en mild varicella-infektion. Antikroppar från modern har då hunnit produceras och överförts till barnet vilket mildrar infektionen.
   
   
   Mindre vanligt är att barnet får herpes zoster.
   
   
   Postnatalt förvärvad smitta
   Om barnet insjuknar vid 10-28 dagars ålder och är smittat via luftvägarna är för­loppet oftast okomplicerat hos ett fullgånget barn. Endast enstaka fallrapporter om allvarlig sjukdom finns. 
   
   
   När ett nyfött barn utsätts för smitta från annan källa än modern är moderns immun­status avgörande för infektionsrisken hos barnet. Ett barn vars mor inte haft vattkoppor, löper stor risk att insjukna. Om modern haft varicella har barnet fått skyddande antikroppar från modern och blir inte sjukt eller får alternativt lindriga symtom.
   
   
   Gravt underburna barn (födda före vecka 28) har vanligen otillräckligt skydd, även om modern haft varicella (maternella antikroppar överförs i begränsad omfatt­ning), samt ett omoget immunförsvar och löper sannolikt stor risk att få allvarlig sjukdom.
   
   
   Bältros (herpes zoster)
   Om modern drabbas av lokaliserad herpes zoster i samband med partus innebär detta vanligtvis ingen risk för att barnet ska infekteras. Risk föreligger enbart för extremt prematura barn (< vecka 28) eller barn med födelsevikt < 1000 g, som kan ha sämre eller inget skydd då antikroppar inte förts över via modern.

   
    




6. Överföringsrisk
   
   

   Vattkoppor under graviditet
   Vid vattkoppor föreligger två perioder med viremi, dag 4-6 och dag 10-14 efter exposition. Överföring av smitta sker framför allt genom spridning via placentan, främst vid den andra viremin. Tidpunkten under graviditeten spelar roll för överförings­risken som ökar under senare delen av graviditeten. Trans­missions­frekvensen upp­skattas till 5-10 % före graviditetsvecka 28, 25 % under graviditets­veckor 28‑36 och ca 50-60 % vid > 36 graviditetsveckor. Intrauterin infektion kan inträffa oav­sett hur lindrig eller allvarlig den maternella infektionen är, eftersom den kon­geni­tala infektionen är ett resultat av maternell viremi.
   
   
   
   Risken för fosterskada om den gravida kvinnan får vattkoppor under de första 20 graviditetsveckorna uppskattas till ca 1-2 %, med lägst risk före vecka 13. Varicella under första trimestern kan ge upphov till intrauterin död men det är mycket ovanligt. Risken för fosterskada efter 20:e veckan är ringa och begränsar sig till enstaka fallrapporter.
   
   
   
   Bältros (herpes zoster) under graviditet
   Vid okomplicerad bältros har modern ingen viremi och ingen risk finns för virusöverföring eller kongenitala defekter hos barnet. Även efter förlossningen är barnet skyddat av maternella antikroppar.

    

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   IgM-antikroppar mot VZV i serum.
   IgG-antikroppar mot VZV i serum.
   PCR VZV DNA på blåsskrap, serum, likvor och/eller amnionvätska.
   
    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Diagnosen ställs på klinisk bild och epidemiologiska data. Fall i omgivningen och exposition finns ofta som stöd för diagnosen. I tveksamma fall säkerställs diagno­sen med virusdiagnostik. Kontakt med viruslaboratoriet rekommenderas för akut diagnostik och metodval.
    

   
   Serologisk analys av varicellaspecifik IgM- och IgG-aktivitet
    

   ·        Förekomst av IgM (med eller utan IgG-aktivitet) bekräftar diagnosen
    

   ·        Förekomst av bara IgG visar att patienten är immun sedan tidigare och ej har vattkoppor nu
    

   ·        Avsaknad av IgG och IgM, tag nytt serumprov efter en vecka
   
    

   Påvisning av virusnukleinsyramed PCR – blåssekret och/eller serum
    

   ·        Tar ca 1 dygn, mycket känslig metod
    

    

   Immunitetstest
   Immunitet mot vattkoppor kan bedömas genom anamnes. Anamnes på genom­gången, typisk varicella är nästan alltid korrekt, och en person som anger att hon haft vattkoppor behöver inte immuntestas. Däremot är en negativ anamnes mindre tillförlitlig, och en gravid kvinna med negativ eller osäker anamnes bör immuntestas innan smittförebyggande vidtas. Vid oklar eller negativ anamnes visar antikropps­analys att ca 3 av 4 ändå haft sjukdomen och alltså är skyddade.
    

   Med hjälp av serologisk analys av specifik varicella-IgG-aktivitet i serum avgörs om patienten är immun. Akut analys kan utföras på ett par timmar. Frysbevarat serum, taget under graviditeten för röda hund/HIV serologi kan användas (finns på virolo­giska laboratoriet, ange patientens MVC). Vaccinerad kvinna bedöms som immun. T-cellsimmuniteten är också betydelsefull för immunitet, men ingen rutinmässig analys finns tillgänglig.
   
    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Om den gravida kvinnan insjuknat med vattkoppor under graviditeten bör en bedömning av obstetriker göras ungefär en månad efter insjuknandet, eftersom ultraljud först kan visa eventuella förändringar 4-5 veckor efter att den gravida kvinnan insjuknat.  
    

   Om misstanke finns på fosterinfektion efter ultraljud kan diagnosen fastställas genom analys av virusnukleinsyra med PCR i amnion­vätska och blod. Eventuell amniocentes kan utföras efter det att vattkopporna hos modern läkt ut. Ett negativt PCR-resultat utesluter inte infektion, men korrelerar till friskt barn. Ett positivt PCR-resultat kan betyda att fostret infekterats men säger inget om risken för att barnet skadas. Det är mycket ovanligt att amniocentes utförs i Sverige på denna indikation.
    

   Vid varicellainfektion hos nyfött barn är den kliniska diagnosen ofta tillräcklig, men kan verifieras med IgM-antikroppar mot VZV i serum, PCR för påvisning av VZV DNA i serum och blåsbottenskrap.
   
   
   Vid intrauterin fosterdöd och misstänkt eller säkerställd vattkoppsinfektion hos modern skickas serumprov från modern för VZV IgG och IgM antikroppsanalys (1 nytaget prov och 1 från tidig graviditet). Amnionvätska analyseras för VZV DNA med PCR. Biopsi tas från lever, hjärna och hjärta för analys av VZV DNA med PCR.

   
    




10. Profylax
    
    

    Smittförebyggande åtgärder
    Om den gravida är icke-immun bör hon i görligaste mån undvika att bli utsatt för smitta.
    
    
    Bästa skydd är immunitet efter genomgången naturlig infektion. Kvinnor uppvuxna i länder med subtropiskt eller tropiskt klimat kan i större utsträckning vara mottagliga för infektion. Rutin­mässig screening av gravida bedöms dock inte vara kostnadseffektivt. Riktad anamnes bör tas på kvinnor ur riskgrupper och eventuell provtagning med VZV IgG-antikroppar utföras för att undvika risk för infektion under nästa graviditet. Mottagliga kvinnor kan få skydd genom vaccination före eller efter graviditet. Vaccination bör uppmuntras.
    
    
    Passiv immunprofylax
    Varicella-zosterimmunglobulin (VZIG), är framställt av plasma från blodgivare med hög antikroppshalt mot varicella. Tidig administration efter födelsen är viktig för att mildra infektionen hos nyfödda barn. Preparatet kan dock vara effektivt inom 3 dygn efter exposition. Barnets risk att utveckla varicella minskar inte nämnvärt.
    
    
    Immunprofylax i form av humant varicella-zoster immunglobulin som administreras intramuskulärt bör användas och skall ges omedelbart efter exposition eller födelse till:
    
    
    - Nyfött barn (fullgånget eller underburet) vars mor insjuknat med vattkoppor en vecka före till en vecka efter partus (se 13, Handläggning).
    
    
    - Nyfött barn vars mor är seronegativ och vattkoppsinkuberad sista 3 veckorna.
    
    
    - Nyfött barn som är extremt för tidigt fött (född före vecka 28 och/eller < 1 000 g) som utsatts för vattkoppssmitta intrauterint eller postnatalt oavsett moderns immunstatus.
    
    
    - Nyfött barn som är för tidigt fött (född > 28- < 36) och som utsatts för vattkoppssmitta intrauterint eller postnatalt och vars moder är seronegativ.
    
    
    Var vaksam på insjuknande i vattkoppor de närmaste veckorna. VZIG administration kan förlänga inkubationstiden från 10-21 dagar upp till 28 dagar. Om barnet insjuknar med varicella bör infektionsläkare bedöma barnet då allvarliga fall, inklusive fatala, har beskrivits (se 11, Terapi).
    
    
    Profylax med VZIG till exponerad gravid kvinna rekommenderas inte. Trots administration av VZIG till mottagliga, gravida kvinnor har viremi och fetal infektion, kongenitalt varicellasyndrom och neonatal varicella inträffat.
    
    
    Antiviral profylax
    Till nyfött eller prematurt fött barn där modern insjuknat kring partus:
    Trots att immunprofylax givits har enstaka barn fått svåra infektioner och fatala fall har beskrivits. Om VZIG blir fördröjt kan dessutom aciclovirprofylax ges i dosen 10 mg/kg x 4 i 14 dagar p.o.
    
    
    Barn som är extremt för tidgt fött < 28 eller födelsevikt < 1000g och exponeras för vattkoppor ges förutom VZIG även aciclovirprofylax 10 mg/kg x 4 i 14 dagar p.o.
    
    
    Till gravid kvinna som är seronegativ för varicella och exponerats för vattkoppor:
    Beslutet att ge antiviral profylax under graviditeten bör föregås av noggrann anamnes av expositionen och genom­gång av för- och nackdelar med antiviral profylax. Beslutet bör tas av infektionsläkare eller infektionskunnig obstetriker efter samråd med den gravida.
     

    
         Nackdelar med antiviral profylax under graviditeten är:
     

    1)   om kvinnan löper risk att exponeras för vattkoppor vid upprepade tillfällen under graviditeten (flera egna barn som inte haft varicella, vattkoppor i omgivningen) vilket i så fall skulle kräva upprepade antivirala profylaxkurer
     

    2)   risk finns att immunitet inte uppnås
     

    3)   rekommenderad profylaxlängd är 14 dagar (baserat på svenska erfarenheter av profylax till immunsupprime­rade barn), jämfört med 7 dagar för behandling.
     

     

    Fördelar med antiviral profylax under gravidteten är:
     

    1)   att kvinnan löper mycket lägre risk att insjukna i vattkoppor, speciellt viktigt i tredje trimestern för att förhindra vattkoppor kring partus
     

    2)   sannolikt lägre risk för fostret att infekteras, även om dokumentation av effekten på eventuell fosterinfektion saknas.
     

    Se även 13, Handläggning.
     

    
    Aktiv immunprofylax
    Ett levande, försvagat vaccin mot varicella finns och ger immunitet och skydd mot allvarligt sjukdomsförlopp hos majoriteten av vaccinerade. Långtidsskyddet är ännu inte helt känt.
    
    
    Vaccinet bör ej ges till gravid kvinna. Kvinnor i fertil ålder som inte tror sig ha haft vattkoppor bör immunitetsprövas. Om kvinnan är seronegativ och inte gravid bör vaccination erbjudas. Kvinnan bör vänta med graviditet 1 månad efter vaccinationen.
     

    Om kvinnan är vaccinerad med två doser i vuxen ålder har hon sannolikt skydd mot varicella. Om kvinna däremot är vaccinerad i barndomen med en dos är skyddseffekten okänd och serologisk kontroll rekommenderas.
    
    
    Om vaccinerad kvinna visar sig vara gravid bedöms risken för fosterskada vara ringa och avbrytande av graviditeten behöver ej diskuteras. Barnet bör dock följas och fallet rapporteras till INFPREG.
     

    Ammande kvinna kan vaccineras utan risk för barnet.
    
    
    Varicellavaccination av den gravidas egna barn kan användas för att minska smitt­risken till en gravid seronegativ moder. Om barnen blivit exponerade bör vaccinat­ionen ges helst inom 72 timmar. Spridning av vaccinvirus till den gravida modern är ovanligt och har beskrivits i enstaka fall.

     




11. Terapi
    
    

    Flera preparat med effekt på VZV-infektion finns tillgängliga. Dessa hämmar endast förökning av VZV och etablering av latent virusinfektion förhindras inte. Behandling av okomplicerad varicella hos immunkompetent individ förkortar förloppet med en till två dagar. Om behandling ges bör den starta snarast möjligt efter insjuknande och helst inom 24 timmar efter symtomdebut.
    
    
    Erfarenhet av behandling av gravida finns främst för aciclovir, men dokumenta­tionen vid dosering som används vid vattkoppor och dess påverkan på fostret är ofullständig. Teratogen effekt har inte kunnat visas för aciclovir, observations­materialet omfattar främst lägre dosering än den som används vid vattkoppor. Vid högre dosering finns begränsad dokumen­ta­tion.
     

    
    Aciclovir-terapi till modern bör ges i första hand på moderns indikation, eftersom man inte känner till om behandling förebygger kongenitalt varicellasyndrom. Behandling efter vecka 35 innebär dock ett försök att även minska risken för prematur födsel och virusöverföring kring partus ledande till risk för svår sjukdom hos barnet. Behandling skall övervägas även tidigare under graviditeten och erbjudas kvinnan, dock bör återhållsamhet tillämpas under första trimestern vid lindrig infektion.
    
    
    Vid allvarlig vattkoppssjukdom (t.ex. nedsatt allmäntillstånd, hög feber, encefalit, pneumonit) ska kvinnan behandlas med aciclovir i.v. oavsett tidpunkten i graviditeten.
    
    
    Barn till mödrar som insjuknar med varicella kring partus och som får VZIG omedel­bart post partum löper ändå risk att insjukna i vattkoppor. Om vattkoppssymtom uppträder bör barnet läkarbedömas och ges oralt eller intrave­nöst aciclovir beroende på sjukdomens svårighetsgrad. 
    
    
    Vattkoppor under graviditeten
    Under första trimestern rekommenderas inte behandling generellt om vattkopps­infektionen är lindrig.
    
    
    Vid insjuknande graviditetsvecka 13-35 kan kvinnan erbjudas behandling för sin egen skull i likhet med rekommendation för icke-gravida (aciclovir 800 mg x 5 p.o. i 5-7 dagar).
    
    
    Vid lindrig varicella i graviditetsvecka 35 eller senare rekommenderas omgående peroral behandling med aciclovir 800 mg x 5.
    
    
    Allvarlig vattkoppsjukdom under graviditet (t.ex. nedsatt allmäntillstånd, hög feber, pneumonit, encefalit)
    Aciclovirbehandling 10-15 mg/kg x 3 i.v. i 5-10 dagar oavsett tidpunkt i gravidi­te­ten.
    
    
    Bältros (herpes zoster) under graviditet
    Vid okomplicerad bältros är behandling inte nödvändig. Vid komplicerad herpes zoster (allmänpåverkan, feber, trigeminus-, oftalmicus- eller oticus­engagemang eller kranialnervspåverkan) bör behandling med acyklovir i.v. insättas.
    
    
    Nyfött barn (<14 dagar) som insjuknat med vattkoppor
    Barnet bör bedömas av barnläkare/infektionsläkare. Behandlingen bör vara i.v. aciclovir 20 mg/kg X 3 till prematurt födda, barn med födelsevikt <1 000 g, och till svårt sjuka barn med vattkoppor.

    
    P.o. aciclovir 20 mg/kg x 4 i 5 dagar kan ges till nyfödda fullgångna som fått VZIG (kongenitalt smittade) omedelbart efter partus och som har lindrig sjukdom och till postnatalt infekterade med lindrig varicella där modern är seronegativ.

    
     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    Vattkoppor har enligt vår erfarenhet oftast ett godartat förlopp och svåra komplikationer är sällsynta. Kritiska tillstånd med behov av intensivvårdsbehandling och respirator­vård kan dock uppstå hos mor och barn.
    En retrospektiv studie av gravida med vattkoppor som vårdats på Infektionskliniken i Göteborg under tiden 1991-2007 visade att 35 kvinnor vårdats på grund av vattkoppor under graviditet. 20 % av kvinnorna hade icke-europeiskt ursprung (8,5 % av Göteborgs befolkning har icke-europeiskt ursprung). Ungefär hälften hade blivit smittade av ett eget barn. Majoriteten av de insjuknade var i tredje trimestern. 13/35 (36 %) hade vattkoppor precis veckan före eller efter partus. Komplikationer förekom hos 4/35 av kvinnorna och pneumonit orsakad av vattkoppor drabbade 3. Två av 3 med pneumonit var rökare. Övriga komplikationer var bakteriell pneumoni, septikemi, encefalit och sekundärinfektion i huden. Tre kvinnor drabbades av prematurt värkarbete och prematur födsel förekom i ett fall. Inget barn med kongenitalt varicellasyndrom identifierades under denna tid. Inte heller noterades något barn med allvarlig varicella och detta tolkades som att profylax med immunglobulin fungerat väl. Lindrig neonatal varicella, 15-21 dagar efter födseln, sågs hos 3 barn som bedömdes på infektionsklinik men uppföljning gjordes inte systematiskt. Ett av dessa barn hade fått immunglobulin först 3 dagar efter födseln. Alla behandlades framgångsrikt med aciclovir. Ett barn fick herpes zoster vid 3 veckors ålder. Mödrarna till barn med neonatal varicella eller herpes zoster hade insjuknat nära partus (4 dagar före till 2 dagar efter).

    
    
     




13. Handläggning
    
    

    Vattkoppor under graviditet bör om möjligt förebyggas.

     

    Vid misstänkt exposition:
     

    Definition av exposition
     

    Nära kontakt med en infektiös person såsom nära inomhuskontakt (dvs i samma rum) eller kontakt ansikte mot ansikte. Experter har olika synpunkter avseende durationen av kontakt som krävs: 5 minuter till 1 timme, men är överens om att det inte handlar om flyktig, kortvarig kontakt, inte heller utomhuskontakt.
     

    Bedöm följande:
     

    1. Har en exposition ägt rum (se definition av exposition) ?
    2. När i så fall (datum och antal dagar sedan)?
    3. Är den exponerade gravida kvinnan icke-immun?
    4. Om tveksamhet råder om kvinnan är immun eller inte: tag serologiskt prov: IgG VZV med akutsvar
        

     

    Gravid kvinna som exponerats för vattkoppor
    - Om kvinnan tidigare haft vattkoppor är hon och barnet skyddade och ingen åtgärd behöver göras. Det föreligger ingen risk för mor eller barn. Om kvinnans vattkoppsanamnes är osäker tas blodprov för immunitetsbedömning.
    
    
    - Om negativt antikroppstest: Bedöm exponeringen. Generellt ges inte aciclovirprofylax under graviditeten. Om aciclovirprofylax ges bör detta ske efter bedömning av infektionskunnig obstetriker eller infektionsläkare.
     

    
    Exposition under graviditetens första 10 veckor:
    Inga särskilda åtgärder då risken för fosterskada är mycket liten.
    
    
    Exposition under graviditetsvecka 11-18:
    Antiviral profylax kan diskuteras och erbjudas kvinnan då risken för fosterskador är något högre och man antar att skyddande effekt skulle kunna finnas: aciclovir 800 mg x 4 p.o. i 14 dagar snarast efter exposition (se 10, Profylax, antiviral profylax för och nackdelar)
    
    
    Exposition under graviditetsvecka 33 eller senare:
    Antiviral profylax kan erbjudas för att minska risken för kvinnan att insjukna men också för att minska risken för eventuell neonatal sjukdom hos barnet: aciclovir 800 mg x 4 p.o. i 14 dagar omgående efter exposition. Kontrollera immuniteten efter 4-6 veckor. Om kvinnan då är sero­negativ erbjuds vaccination efter partus.
    
    
    Om inte aciclovirprofylax ges:
    Smittrisk föreligger från dag 9 efter exposition. Vid tecken på varicella – kontakta infektionsläkare för ställningstagande till behandling och för att få information om överföringsrisk till fostret/barnet.
    
    
    Vaccination av syskon till det väntade barnet bör erbjudas snarast efter exposition eller om risk för sådan förutses.
    
    
    Passiv immunprofylax ges ej till kvinnan, se 10, Profylax.
    
    
    Om en gravid kvinna får vattkoppor
    En gravid kvinna med vattkoppor bör alltid omgående tas om hand i samråd med infektionsspecialist, obstetriker och eventuellt barnläkare för ställningstagande till behandling och för att få information om överföringsrisk till fostret/barnet. Behandling med aciclovir (800 mg X 5 p.o) rekommenderas i graviditetsvecka 35 och senare, men bör övervägas även tidigare under graviditeten. Allmänpåverkad patient skall ha i.v. behandling med aciclovir 10-15 mg/kg x 3 och vårdas inne­liggande. Hur graviditeten bör följas bedöms av obstetriker ungefär en månad efter insjuknandet i samråd med infektionsläkare. Smittsamheten måste beaktas när besök och eventuell sjukhusvård planeras.
    
    
    Om en gravid kvinna får bältros (herpes zoster)
    Isolera kvinnan från andra gravida, från kvinnor som nyss fött barn och från andra nyfödda. Informera kvinnan om att det inte föreligger risk för fosterskada. Vid okomplicerad bältros är ingen behandling nödvändig. Vid komplicerad herpes zoster (allmänpåverkan, feber, kranialnervspåverkan) bör behandling med aciclovir insättas.
    
    
    Om en gravid kvinna har vattkoppor eller är seronegativ och vattkoppsinkuberad (sista 3 veckorna) vid tiden för förlossning
    En gravid kvinna som har varicella eller är vattkoppsinkuberad kan föda vaginalt. Förlossning bör ske på isoleringsenhet på infektionsklinik eller BB. Mor och barn eftervårdas på infektionsklinik. Barnet skall omedelbart ha VZIG efter förlossningen (om inte modern insjuknat mer än 7 dagar före partus) och får ammas. Om modern insjuknat en vecka före till en vecka efter partus och VZIG blir fördröjt kan aciclovirprofylax dessutom ges till barnet: 10 mg/kg x 4 p.o. i 14 dagar.
    
    
    Om en gravid kvinna har bältros vid tiden för förlossning
    Förlossning kan ske på förlossningsavdelning men i isoleringsrum. Täck över blåsorna med täckförband. Mor och barn eftervårdas på infektionsklinik. Barnet får ammas. Om blåsorna är äldre än 7 dagar och intorkade kan eftervård ske på vanlig BB-avdelning.
    
    
    Personal
    Personal som vårdar patienter med vattkoppor eller bältros skall vara immun mot varicella.
    Personal som blivit vattkoppsexponerad och inte har pålitlig vattkoppsanamnes undersöks serologiskt.
    
    
    Personal som blivit vattkoppsexponerad och är icke-immun
    Mellan dag 9-21 (eller vid insjuknandet tills skorporna fallit) bör dessa inte arbeta med gravida, nyförlösta kvinnor, ej heller med späda eller nyfödda barn. Vaccination tidigt, inom 3 dagar, efter exposition bör dessutom övervägas. Om personal på förlossnings- eller perinatalavdelning insjuknar under tjänstgöring - tag anamnes avseende genomgången vattkoppsjukdom på mödrarna. Mottagliga mödrar och deras barn riskerar att få varicella. Kontakta vårdhygien.

    
     




14. Referenser
    
    

    Smittsamhet och smittspridning i samhället
     

    1. Enders G, Miller E. Varicella and herpes zoster in pregnancy and the newborn. In Varicella-Zoster Virus. virology and clinical Management. 2000 pp 317-347 eds. Ann Arvin & Anne A Gershon, Cambridge, Cambridge University Press 2000.
    2. Svahn A, Berggren J, Parke A, Storsaeter J, Thorstensson R, Linde A. Changes in seroprevalence to four herpesvirusses over 30 years in Swedish children aged 9-12 years. J Clin Virol 2006; 37:118-123.
    3. Lee BW. Review of varicella zoster seroepidemiolgy in India and Southeast Asia. Trop Med Int Health 1998; 3:886-90.
    4. Talukder YS, Kafatos G, Pinot de Moira A, Aquilina J, Parker SP, Crowcroft NS, Brown DWG, Breuer J. The seroepidemiology of varicella zoster virus among pregnant Bangladeshi and white British women in the London Borough of Tower Hamlets, UK. Epidemiol Infect 2007; 135:1344-1353.
    5. Whitley RJ. Varicella-zoster virus. I i Mandel GL, Bennet JE, Dolin R; Principles and Practice of Infectious Diseases, 7:e upplagan, Elsevier Churchill Livingstone, Philadephia, 2010.
        

     Klinisk bild vattkoppor och bältros
     

    1. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet 2006; 368:1365-76.
    2. Mohsen AH, McKendrick M. Varicella pneumonia in adults. Eur Resp J 2003; 21:886-891.
        

    Infektion hos den gravida kvinnan
     

    1. Nathwani D, MacLean A, Conway S, Carrington D. Varicella infections in pregnancy and the newborn. J Infect 1998; 36:59-71.
    2. Paryani SG, Arvin AM. Intrauterine infection with varicella zoster virus after maternal varicella.N Engl J Med 1986; 314:1542-6.
    3. Tan MP, Koren G. Chickenpox in pregnancy: Revisited. Review. Reprod Toxicol 2006; 21:410-420.
    4. Harger JH, Ernets JM, Thurnau GR, Moawad A, Momirova V, Landon MB, Paul R, Miodovnik M, Dombrowski M, Sibai B, Van Dorsten P. Risk factors and outcome of varicella-zoster virus pneumonia in pregnant women. J Infect Dis 2002; 185:422-7.
    5. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I,Ridehalgh M. Censequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343:1548-1551.
    6. Zhang HJ, Patenaude V, Abenhaim HA. Maternal outcome in pregnancies affected by varicella zoster virus infections: Population-based study on 7.7 million pregnanct admissions. Obstet Gynecol Research 2015; 41(1): 62-8.
        

    Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
     

    1. Sauerbrei A, Wutzler P. State of the art: Then congenital varicella zoster syndrome. J Perinatol 2000; 20:548-554.
    2. Hanngren K, Grandien M, Granström G. Effect of zoster immunoglobulin for varicella prophylaxis in the newborn. Scand J Infect Dis 1985; 17:343-347.
    3. Meyers J. Congenital varicella in term infants: risk reconsidered. J Infect Dis 1974; 129: 215. 
    4. Leineweber B, Grote V, Schaad UB, Heininger U. Transplacentally acquired immunoglobulin G antibodies against measles, mumps, rubella and varicella zoster virus in preterm and full term newborns. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(4): 361-3.
    5. Sauerbrei A, Wutzler P. Herpes simplex and varicella zoster virus infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Part 2: Varicella zoster virus infections. Med Microbiol Immunol 2007; 196:95-102.
    6. Tan MP, Koren G. Chickenpox in pregnancy: Revisited. Review. Reprod Toxicol 2006; 21:410-420.
    7. Smith CK, Arvin AM. Varicella in the fetus and newborn. Semin fetal neonatal med 2009; 14(4): 209-17.
    8. Higa K, Dan K, Manabe H. Varicella zoster virus infections during pregnancy: hypothesis concerning the mechanisms of congenital malformations. Obstet Gynecol 1987; 69(2):214-22.
        

    Överföringsrisk
     

    1. Miller E, Cradock-Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies given anti-varicella-zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella-zoster virus. Lancet 1989; 12: 371-3.
    2. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343: 1548-1551.
    3. Pastuszak AL, Levy M, Schick B, Zuber C, Feldkamp M, Gladstone J, Bar-Levy F, Jackson E, Donnenfeld A, Meschino W, Koren G. Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy. N Engl J Med 1994; 330: 901-5.
    4. Paryani SG, Arvin AM. Intrauterine infection with varicella-zoster virus after maternal varicella. New Engl J Med 1986; 314: 1542-6.
    5. Grose C. Varicella infection during pregnancy. Herpes 1999; 6(2):33-37. 
        

    Laboratoriemetoder och diagnostik av moderns infektion
     

    1. Kempf Swiss recommendations for the management of varicella zoster virus infections. Swiss Med Weekly 2007; 137:239-51.
        

    Diagnostik av fostrets/barnets infektion
     

    1. Hartung J, Enders G, Chaoui R, Arents A, Tennstedt C, Bollman R. Prenatal diagnosis of congenital varicella syndrome and detection of varicella-zoster virus in the fetus: a case report. Prenat Diagn 1999; 19: 163-166.
    2. Kustermann A, Zoppini C, Tassis B, Della Morte M, Colucci G, Nicolini U. Prenatal diagnosis of congenital varicella infection. Prenatal Diagnosis 1996; 16:71-4.
    3. Isada NB, Paar DP, Johnson MP, Evans MI, Holzgreve W, Qureshi F, Straus SE. In utero diagnosis of congenital varicella zoster virus infection by chorionic villus sampling and polymerase chain reaction. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1727-1730.
    4. Mouly F, Mirlesse V, Meritet JF, Rozenerg F, Poissonier MH, Lebon P, Daffos F. Prenatal diagnosis of fetal varicella zoster virus infection with polymerase chain reaction of amniotic fluid in 107 cases. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:894-8.
    5. Lecuru F, Taurelle R, Bernard J-P, Parrat S, Lafay-Pillet M-C, Rozenberg F, Lebon P, Dommergues M. Varicella zoster virus infection during pregnancy: the limits of prenatal diagnosis. Eur J Obstet Gynecol 1994; 56: 67-8.
    6. Scharf A, Scherr O, Enders G, Helftenbein E. Virus detection in fetal tissue of a premature delivery with congenital varicella syndrome: a case report. J Perinat Med 1990; 18: 317-322.
    7. Pretorius DH, Hayward I, Jones KL, Stamm E. Sonographic evaluation of pregnancies with maternal varicella infection. J Ultrasound Med 1992; 11: 459-63.
    8. Verstraelen H, Vanzieleghem B, Defoort P, Vanhaesebrouck P, Temmerman M. Prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in fetal varicella syndrome: correlation with pathology findings. Prenatal Diagnosis 2003; 23:705-9.
    9. Koren G. Congenital varicella syndrome in the third trimester. Lancet 2005; 366:329-36.
    10. Degani S. Sonographic findings in fetal viral infections: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2006; 61(5): 329-36.
         

    Profylax och terapi
     

    1. Centers for Disease Control and Prevention. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure – June 1, 1984 – June 30, 1993. MMWR 42(41):806-9.
    2. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2007; 56 (RR-4): 1-40.
    3. Hanngren K, Grandien M, Granström G. Effect of zoster immunoglobulin for varicella prophylaxis in the newborn. Scand J Infect Dis 1985; 17:343-7.
    4. Wilson E, Goss MA, Marin M, Shields KE, Seward JF, Rasmussen SA, Sharrar RG. Varicella vaccine exposure during pregnancy: data from 10 years of the pregnancy registry. J Infect Dis 2008; 197:S78-84.
    5. Reiff-Eldrige R, Heffner CR, Ephross SA, Tennis PS, White AD, Andrews EB. Monitoring pregnancy outcomes after prenatal drug exposure through prospective pregnancy registries: a pharmaceutical company commitment. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:159-63.
    6. Stone KM, Reiff-Eldrigde R, White AD, Cordero JF, Brown Z, Alexander ER, Andrews EB. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, 1984-1999 Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004; 70(4):201-7.
    7. Grose C. Varicella infection during pregnancy. Herpes 1999; 6(2):33-37.
    8. Miller E, Cradock-Watson JE, Ridehalgh MKS. Outcome in newborn babies given anti-varicella zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella zoster virus. Lancet 1989; 2:371-3.
    9. Pasternak B, Hviid A. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects.JAMA 2010; 304(8):859-66.
    10. Bohlke K, Galil K, Jackson LA, et al. Postpartum varicella vaccination: is the vaccine virus excreted in breast milk? Obstet Gynecol 2003; 102: 970-7.
    11. Marin M, Willis ED, Marko A, Rasmussen SA, Bialek SE, Dana A. Closure of varicella zoster virus-containing vaccines pregnancy registry. MMWR 2014; 63(33): 732-3.
         

    Svenska erfarenheter
     

    1. Sterner G. Guidelines for management of pregnant women with infections at delivery and care of their newborns. Scand J Infect Dis 1990; Suppl. 71: 30-5.
    2. Vennsten J, Bäcker M. Varicella during pregnancy. 2009, Studentarbete på läkarlinjen, Göteborgs Universitet.
    3.  

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

 

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden