Candida

1. Agens
   
   

   Candida är en saprofytisk, opportunistisk jästsvamp. Vid mikroskopi påvisas jästceller, med eller utan hyfer/pseudohyfer (flera hyfer benämns mycel). Alla livsformerna kan orsaka infektion. Den vanligast förekommande jästsvampen som koloniserar magtarmkanalen är Candida albicans. Vulvovaginal candidiasis orsakas av C. albicans i 85-95% av fallen (2, 4, 5). I ca 10% av fallen orsakas infektionen av icke-albicans arter, speciellt C. glabrata eller C. parapsilosis, men även C. tropicalis, C. krusei och i sällsynta fall Saccharomyces cerevisiae (1-3).

    

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Prevalensstudier visar att Candida arter koloniserar vagina i åtminstone 20% av alla kvinnor, ökande till 30% vid graviditet (2-4). Vulvovaginal jästsvampsinfektion är en av de vanligaste nedre genitalinfektionerna. Det uppskattas att närmare 75% av alla kvinnor drabbas av detta åtminstone en gång under sin livstid (1). Ytterligare 50% av dessa kvinnor får ytterligare en infektion. En minoritet av kvinnor, 6-9% får återkommande vulvovaginal candidos, vilket definieras som mer än tre episoder per år (1, 5).

    




3. Klinisk bild
   
   

   Vid akut och enstaka skov av candidavulvovaginit ses typiska symptom med klåda, kesoliknande tjock, vitaktig flytning och rodnade slemhinnor.
    

   Vid återkommande genitala svampinfektioner minskar vaginitbilden och domineras alltmer av vulvit med rodnade, glansiga slemhinnor, klåda och framför allt sveda och torra slemhinnor (4).

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Under graviditet är det vanligare med ökad kolonisering vaginalt med jästsvamp. Orsaken till detta är förhöjda östrogennivåer och ökad glykogen-produktion i den vaginala mukosan samt möjliga immunologiska mekanismer (6). De flesta episoderna med symtomatisk vulvovaginal candidos (VVC) inträffar under andra och tredje trimestern. VVC under graviditet kan vara associerad med en ökad risk för graviditetskomplikationer (8). Infektion hos fostret kan leda till spontanabort. Gravida infekterade med jästsvamp kan i mycket sällsynta fall drabbas av en uppåtstigande infektion resulterande i chorioamnionit eller prematur vattenavgång.
    

   Fostervatteninfektion som orsakats av C. albicans och C. glabrata har rapporterats leda till förtidig bristning av fosterhinnor och förtidigt värkarbete. Uppåtstigande infektion är vanligare om en främmande kropp är närvarande, vanligast en kvarvarande spiral eller ett anlagt cerclage (9, 10).
    

   Det finns enstaka fallrapporter angående förekomst av Candida-arter vid intrauterin fosterdöd (10, 22).

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Infektion hos fostret kan leda till spontanabort. Kongenital Candida-infektion är ovanlig och är ett resultat av en intrauterint erhållen Candida-infektion, eller en infektion som erhållits i samband med förlossning. Debuterar under de 6 första levnadsdagarna. Vid den kongenitala infektionen hos fullgångna barn ses i typiska fall en utbredd hudrodnad, som då ofta debuterar redan under de första 12 timmarna efter födelsen. Hos prematurfödda barn förekommer även pneumoni och hos gravt prematurfödda förekommer disseminerad infektion (11). Invasiva svampsjukdomar under neonatalperioden är associerade med hög morbiditet och mortalitet, speciellt hos underburna spädbarn (12, 13).
    

   Invasiv candidainfektion (IC) står för 70-90% av alla invasiva svampinfektioner. Den högsta incidensen ser man hos gravt underburna barn (< 1 000 g och/ eller < 27 gestationsveckor), som också har den högsta mortaliteten (14).
    

   Förutom candidemi kan dissemination till urinvägar, CNS, lunga, hjärta, skelett och ögon förekomma. Ett syndrom som är speciellt unikt och drabbar prematurfödda spädbarn är hematogen Candida meningoencephalit (HCME). Detta förekommer i 15-20% av fallen och kan medverka till ökad dödlighet. Sena neurologiska skador har också rapporterats (15, 16).
    

   Vanligaste Candida-arterna i neonatalperioden är C. albicans, följt av C. parapsilosis (12, 17-19). Bägge arterna kan kolonisera och bilda biofilm på syntetiska material som katetrar. C. glabrata och C. krusei förekommer sällan hos nyfödda (1, 8, 15).
    

   Huvudsakliga riskfaktorer för IC är prematuritet, antibiotika, centrala katetrar, respiratorbehandling, parenteral nutrition, kortison, immunodepression, mycket låg födelsevikt och svampkolonisation. Kongenitala anomalier i gastrointestinalkanalen, nekrotiserande enterokolit och kirurgi är också riskfaktorer. Speciellt hög risk har nyfödda med primära och sekundära immundefekter (14).

    




6. Överföringsrisk
   
   

   Risken för överföring av Candida från modern resulterande i en intrauterin infektion som drabbar barnet är mycket liten. Incidensen för en uppåtstigande infektion är 0,8% (9).
    

   Kongenital infektion är mycket ovanlig trots att Candida kan isoleras från vagina hos många gravida kvinnor (20-30%).
    

   Det finns viss evidens för att eradikering av Candida vid graviditet kan minska risken för prematur förlossning (4, 23-24), även då modern inte har några symtom. Även C. glabrata kan orsaka svår chorioamnionit och har rapporterats i samband med in vitro fertilisering (20, 35, 36).

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   Modern:
    

   Prov ifrån moderns vagina tas med vanlig odlingspinne och transporteras till laboratoriet. Där odlas svampen ut och artbestäms. Resistensbestämning utförs på begäran och bör göras vid misstanke om resistent Candida-art.
    

   Diagnostik med hjälp av wet smear kräver tillgång till ett bra mikroskop, gärna med faskontrast. Sensitiviteten är dock inte mer än 60 procent för att kunna påvisa jästceller och pseudohyfer, även om undersökaren är van.

    

   Barnet:

   Blododling (Pedflaska), minst 1 ml blod, likvor, urin, (sterilt rör utan tillsats), feces och munslemhinna (vanlig odlingspinne).

    

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Diagnostiska kriterier är inflammation i slemhinnor/hud förutom att jästsvampen måste påvisas, oftast med mikroskopi och/ eller odling (7).

    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Vid candidemi finns hög risk för disseminering till organ framför allt till njurar och CNS.
    

   För säker diagnos krävs påvisning av Candida från normalt sterila lokaler (blod, likvor, urin).
    

   Typning till artnivå och resistensbestämning av jästsvampar bör utföras och resultaten ska användas för att hjälpa till att göra det bästa valet av svampmedel.

    

   Diagnostik:
    

   1. Odlingar från blod, likvor, urin (blåspunktion) och eventuella artriter eller hudabscesser (ev. finnålspunktion).
    

   2. Direktmikroskopi utförs på alla material utom blod (utförs inte heller på urin som ej tagits via blåspunktion). Andra odlingar, tex på sekret från nedre luftvägarna, kan även vara behjälpliga. Fråga efter "svamp" på odlingsremissen.
    

   3. Prov för påvisning av Candida-DNA i blod, likvor, vävnadsbiopsier och svampantigen (betaglukan) i blod.
    

   Vid misstanke om Candida-meningit kan direktmikroskopi, odling, och påvisande av Candida-DNA i likvor ge diagnos.

   Metoderna under punkt 3 utförs på speciallaboratorium.

   Vid misstänkt eller säker systemisk Candida-infektion bör eventuell förekomst av svamp i öga, njurbäcken eller hjärna undersökas. Om barnet har eller har haft central venkateter bör också ekokardiografi utföras. Spridning till skelett och leder förekommer också.

   Vid positiva blododlingar bör dessa upprepas varje till varannan dag tills första blododlingen blir negativ (Läkemedelsverket). Befintlig CVK ska avlägsnas eftersom den ofta är fokus för infektionen (21).

    




10. Profylax
    
    

    Om möjligt ta bort kvarvarande spiral i tidig graviditet. Tyska sällskapet för gynekologi och obstetrik har givit ut ”Guidelines 2021” som rekommenderar att även en asymtomatisk vaginal Candida-kolonisation skall behandlas under de sex sista graviditetsveckorna, för att förhindra kolonisering och infektion av det nyfödda barnet vid vaginal förlossning (4). Vidare har i flera studier visats att behandling av vaginal Candida med klotrimazole i första trimestern minskat förekomsten av prematurfödslar (4, 23-24). En studie har visat att kolonisering under andra trimestern visar högre förekomst av förtidig födelse och lägre neonatal födelsevikt jämfört med de som är koloniserade under den första trimestern av graviditeten (37).

     




11. Terapi
    
    

    Den gravida kvinnan:
     

    · Jästsvampinfektion under graviditet är mer svårbehandlad än annars. Klotrimazol-vagitorier varannan dag under 14 dagar är förstahandsrekommendation. Behandling med Ekonazol (Pevaryl®) kan ske under graviditet. Vid återkommande besvär, behov av längre tids användning vaginalt eller av stora ytor utvärtes, ska dock läkare kontaktas. I de fallen är viss återhållsamhet motiverad (ref. Janus info).
     

    · Borsyra lokalt skall inte användas under graviditet (28, 29).
     

    Perorala azoler skall inte ges under graviditet, pga ökad risk för hjärtkärlmissbildning och ökad risk för missfall (30-34). I svårbehandlade fall kan enstaka doser fluconazol i tredje trimestern övervägas.
     

     

    Barnet:
     

    Rekommendationer för behandling av neonatal systemisk svampinfektion, avseende preparat, dos och behandlingstid finns dels ifrån Sverige: Läkemedelverket 2013 (21) och dels ifrån Europa, ESCMID*2012 (25).
     

    Förstahandsval är amfotericin B (1 mg/kg/dygn) eller liposomalt amfotericin B (3–5 mg/kg/dygn) i.v. Preparatens antimykotiska spektra omfattar de allra flesta Candida-arterna och effekten är likvärdig.
     

    Vid candidemi finns hög risk för disseminering till organ, framförallt till njurar och CNS. Behandlingstid är 2–3 veckor efter första negativa blododling. Längre behandling behövs ofta vid organengagemang.
     

    Evidens finns för god effekt av profylaktisk behandling med flukonazol av extremt underburna barn (26).

    Mucokutan candidainfektion hos fullgångna barn behandlas vid behov med antimykotisk lokalbehandling.

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    Candida-infektion i neonatalperioden är extremt ovanligt hos fullgångna barn. Det är framförallt ett problem på de neonatala intensivvårdsavdelningarna och då i gruppen extremt underburna barn. Totalt finns 10 invasiva Candida-infektioner rapporterade i det svenska neonatala kvalitetsregistret SNQ under perioden 2012-2015.

     




13. Handläggning
    
    

    Ej symtomgivande vulvovaginal Candida-infektion under graviditet behöver behandlas, om patienten har en kvarvarande spiral eller cerclage. Huruvida en icke symtomgivande vulvo-vaginal Candida-infektion under graviditet i övrigt behöver behandlas eller ej, är inte fastställt. Studier talar för att asymtomatisk recidiverande kolonisation av C. albicans tidigt i graviditeten är en riskfaktor för en förtidig förlossning och låg födelsevikt (24). Kvinnor med gestationsdiabetes och förekomst av Candida-vulvovaginit löper högre risk för graviditetskomplikationer (27).
     

    Se i övrigt under punkt 11. Terapi.

     




14. Referenser
    
    

    1. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007;369:1961–71. PMID: 17560449

     

    2. Fardiazar Z, Ronaci F, Torab R, Goldust M. Vulvovaginal candidiasis recurrence during pregnancy. Pak J Biol Sci. 2012;15:399–402. PMID: 24199471

     

    3. Aguin TJ, Sobel JD. Vulvovaginal candidiasis in pregnancy Curr Infect Dis Rep. 2015;17(6):462. PMID: 25916994

     

    4. Farr A, Effendy I, Frey Trinni B, Hof H, Mayser P, Petricevic L, Ruhnke M, Schaller M, Scaefer A, Sustr V, Willinger B, Mendling W. Guideline: Vulvovaginal candidosis (AWMF 105/072, level S2k). Mycoses. 2021 Feb 2 PMID: 33529414

     

    5. Rosati D, Bruno M, Jaeger M, Ten Oever J, Netea M. Recurrent Vulvovaginal Candidiasis: An immunological Perspective. Microorganisms. 2020;8:144. PMID 31972980

     

    6. Sobel JD. Recurrent Vulvovaginal Candidiasis. Am J Obst Gynecol. 2016;214:15-21. PMID: 26164695

     

    7. Ilkit M, Guzel AB. The epidemiology, pathogenesis, and diagnosis of vulvovaginal candidosis: a mycological perspective. Crit Rev Microbiol. 2011;37:250–61.

     

    8. Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Prasertcharoensuk W, Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Datbase Syst Rev 2015;2:CD006178. PMID 25922860

     

    9. Roberts CL, Algert CS, Rickard KL, Morris JM. Treatment of vaginal candidiasis for the prevention of preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev 2015;4:31. PMID: 25874659

     

    10.Friebe-Hoffman U, Bender D, Sims C, Rauk P. Candida albicans chorioamnionitis associated with preterm labor and sudden intrauterine demise of one twin, a case report. J Reprod Med. 2000;45:354–6.

     

    11.Aruna C, Seetharam K. Congenital candidiasis. Indian Dermatol Online J. 2014 Nov;5(Suppl 1):44-47.

     

    12.Steinbach WJ, Roilides E, Berman D, Hoffman JA, Groll AH, Bin-Hussain I, Palazzi DL, Castagnola E, Halasa N, Velegraki A, DvorakCC, Charkabarti A, Sung L, Danziger-Isakov L, Lachenauer C, ArrietaA, Knapp K, Abzug MJ, Ziebold C, Lehrnbecher T, Klingspor L, WarrisA, Leckerman K, Martling T, Walsh TJ, Benjamin DK Jr, Zaoutis TE; and the International Pediatric Fungal Network. Results from a prospective, international, epidemiologic study of invasive candidiasis in children and neonates. Pediatr Infect Dis J. 2012 Dec;31(12):1252-7.

     

    13.Arendrup MC, Fisher BT, Zaoutis TE. Invasive fungal infections in the paediatric and neonatal population:diagnostics and management issues Clin Micobiol Infect. 2009,15(7):613–624.

     

    14.Tezer H, Canpolat FE, Dilmen U. Invasive fungal infections during the neonatal period: diagnosis, treatment and prophylaxis. Expert Opin Pharmacother. 2012,13(2):193-205.

     

    15.Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Fanaroff AA et al. Neonatal candidiasis among extremely low birth weight infants: risk factors, mortality rates, and neuro-developmental outcomes at 18 to 22 months. Pediatrics 2006; 117:84–92.

     

    16.Benjamin DK Jr, Poole C,Steinbach WJ, Rowen JL, Walsh TJ. Neonatal candidemia and end-organ damage: a critical appraisal of the literature using meta-analytic techniques. Pediatrics 2003;112:634–640.

     

    17.Klingspor L, Tornqvist E, Johansson A, Petrini B, Forsum U, Hedin G. A prospective epidemiological survey of candidaemia in Sweden. Scand J Infect Dis. 2004;36(1):52-5.

     

    18.Ericsson J, Chryssanthou E, Klingspor L, Johansson AG, Ljungman P, Svennson E, Sjolin J. Candidemia in Sweden; A nationwide prospective observational survey. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4):218-21.

     

    19.Benjamin DK Jr, Stoll BJ. Infection in late preterm infants. Clin Perinatol. 2006;33:871-82.

     

    20.Ozer E, Unlu M, Ersen A, Gulekli B. Intrauterine fetal loss associated with Candida glabrata chorioamnionitis: report of two cases. Turk Patoloji Derg. 2013;29:77–9.

     

    21.Neonatal sepsis – ny behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2013;24(3):15–25.

     

    22.Obermair HM, et al. Candida chorionamnionitis associated with late stillbirth: A case report. Case Rep Womens Health 2020;27:e00239. PMID 32714843

     

    23.Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Prospective randomized controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ. 2004;329:371.

     

    24.Farr A, Kiss H, Holzer I, et al. Effect of asymptomatic vaginal colonization with Candida albicans on pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(9):989-96.

     

    25.Hope WW, Castagnola E, Groll AH et al. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: prevention and management of invasive infections in neonates and children caused by Candida spp. Clin Microbiol Infect. 2012; 18 (Suppl. 7):38–52.

     

    26.Kaufman DA. Aiming for zero: preventing invasive Candida infections in extremely preterm infants. NeoReviews 2011;12:381–392.

     

    27.Zhang X, Liao Q, Wang F, Li D. Association of gestational diabetes mellitus and abnormal vaginal flora with adverse pregnancy outcomes. Medicine (Baltimore). 2018;97:e11891. PMID 30142788

     

    28.Iavazzo, et al. Boric acid for recurrent vulvovaginal candidiasis. The clinical evidence. J of Womens´ Health. 2011;8:1245

     

    29.Powell A, et al Clinicians use of intravaginal Boric Acid Maintenance therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis and Bacterial Vaginosis. Sex Transm Dis 2019 Dec;46:810-812.

     

    30.Molgaard-Nielsen D, Svanström H, Melbye M, Hviid A, Pasternak B. Association between use of oral Fluconazole during pregnancy and risk of spontaneous abortion and stillbirth. JAMA 2016;315:58-67. PMID 26746458

     

    31.Berard A, Sheehy O, Zhao J, Gorgui J, Bernatsky S, Soares de Moura C, Abrahamowicz M. Associations between low- and high-dose oral fluconazole and pregnancy outcomes: 3 nested case-control studies. CMAJ 2019;191:E179-187. PMID: 30782643

     

    32.Zhu Y, Bateman BT, Gray KJ, Hernandez-diaz S, Mogun H, Straub L, Huybrechts K. Oral Fluconazole use in the first trimester and risk of congenital malformations: population based cohort study. BMJ 2020;369:m1494. PMID: 32434758

     

    33.The safety of oral Fluconazole in pregnancy. CMAJ.2019;19:E177-E187.

     

    34.Zhang Z, Zhang X, Zhou YY, Jiang CM, Jiang HY. The safety of oral Fluconazole during the first trimester of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2019;126:1546-1552

     

    35.Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. Candida Chorioamnionitis Leads to Preterm Birth and Adverse Fetal-Neonatal Outcome. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.

     

    36.Ganer Herman H., Mevorach Zussman N., Krajden Haratz K., Bar J., Sagiv R. Candida glabrata chorioamnionitis following in vitro fertilization: Review of the literature. Gynecologic and Obstetric Investigation. 2015;80(3):145–147.

     

    37.Holzer I, Farr A, Kiss H, Hagmann M, Petricevic L.The colonization with Candida species is more harmful in the second trimester of pregnancy.Arch Gynecol Obstet. 2017 Apr;295(4):891-895.

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden