Skriv utSkriv ut

Oklar könstillhörighet

Professor Agneta Nordenskjöld, Barnkirurg, Karolinska
 
  Innehållsförteckning
 
  1. Introduktion
  2. Uppkomst
  3. Klinisk bild
  4. Diagnostik
  5. Behandling
  6. Natural förlopp
  7. Litteratur
1. Introduktion

I Sverige föds ca 10 barn/år där könet just efter födelsen är svår att fastställa, s.k. intersex.

Med ”intersex” menas en medfödd genital missbildning som gör att det nyfödda barnets kön är svårt att fastställa. Det finns andra genitala missbildningar som kan påverka könsutvecklingen på olika sätt utan att det föreligger osäkerhet om barnets kön.

Orsaken till intersextillstånd är störningar i den normala könsutvecklingen: Mänskliga embryon har ett kromosomalt kön från befruktningen; 46,XX för flickor och 46,XY för pojkar. Fram till fostervecka 6 har pojk- och flickembryon könsmässigt identisk utveckling. De yttre könsorganen hos manliga och kvinnliga foster utvecklas från samma strukturer. Inre genitalia, däremot, utvecklas från två separata gångsystem som båda finns hos embryot tidigt i utvecklingen. De har vid den sjätte fosterveckan två bipotentiella gonader samt två dubbla gångsystem; de Müllerska gångarna  (de paramesonefriska gångarna) samt de Wolffska gångarna (de mesonefriska gångarna).

Det första steget i skild könsutveckling är valet av gonad; ovarier eller testiklar. Beroende på vilken gonad som utvecklats kommer övriga utvecklingen att ske i kvinnlig respektive manlig riktning. I 46,XX embryon utvecklas gonaderna till ovarier (pga frånvaron av Y-kromosomen med SRY-genen). Detta leder till att de Müllerska gångarna blir tubor, uterus och övre delen av vagina medan de Wolffska gångarna tillbakabildas nästan helt.

Hos ett 46,XY embryo sker normalt en ”switch” i utvecklingen med könsdeterminering genom SRY-genen på Y-kromosomen. Detta leder till att gonaden utvecklas till en testikel. I testikeln produceras flera hormoner som krävs för en fortsatt normal manlig utveckling. Först produceras anti-Müller hormon (AMH) som leder till en tillbakabildning av de Müllerska gångarna (Morgagnis hydatid = appendix testis kan kvarstå som en liten droppformad rest på testikeln). Dessutom produceras testosteron som ger utveckling av Wolffska gångarna till manliga inre genitala; vas deferens, epididyms samt vesicula seminalis. För att yttre genitala (penis, scrotum) samt prostata ska utvecklas krävs dessutom att testosteron omvandlas till dihydrotestosteron med enzymet testosteron 5-alfa reduktas. (Förloppet beskrivs översiktligt i figuren).

Störningar i utvecklingen leder till virilisering av flickor eller undermaskulinisering av pojkar. Vid klassificering av olika störningar i könsutveckling skiljer man på olika nivåer av ”kön” analogt med ovanstående utveckling; kromosomalt kön, gonadkön och fenotyp (utseende, pubertet och fertilitet).

2. Uppkomst

Intersexbegreppet omfattar en heterogen grupp tillstånd som kan orsakas både av könskromosomavvikelser och skador i enskilda gener. Miljöfaktorer kan också vara inblandade, exempelvis vid exponering för steroider och liknande ämnen under fosterutvecklingen.

Intersextillstånd kan grupperas beroende på var utvecklingen gått snett, i gonadutvecklingsrubbningar (gonaddysgenesi eller äkta hermafroditism), virilisering av flickfoster med normala ovarier eller undermaskulinisering av pojkfoster med utvecklade testiklar (kvinnlig respektive manlig pseudohermafroditism). En rad olika könskromosomavvikelser (exemelvis 45,X och olika mosaiker) leder till störd utveckling av gonaderna, gonaddysgenesi. Den vanligaste kända orsaken till gonaddysgenesi vid en normal karyotyp (46,XY) är mutationer i SRY-genen på Y-kromosomen då en manlig utveckling uteblir.

Inga genetiska mekanismer är ännu kända bakom äkta hermafroditism, dvs samtidig förekomst av både ovarie- och testikel-vävnad. Graden av maskulinisering vid äkta hermafroditism varierar och beror av mängden testikelvävnad. Därav kan barnet få kvinnligt eller manligt kön efter könsutredning.

Kvinnlig pseudohermafroditism beror nästan alltid på 21-hydroxylasbrist.

Manlig pseudohermafroditism kan ha olika orsaker, de vanligaste kända är androgenokänslighet och 5-alfa-reduktasbrist.

3. Klinisk bild

Det nyfödda barnets kön är svårt att fastställa pga att clitoris är stor eller penis är liten och nedbunden, blygdläpparna kan vara sammanvuxna och pungen kan vara tvådelad, urinröret kan mynna ute på clitoris eller i bäckenbotten eller slidmynningen kan ligga gömd inne mot urinröret eller en pseudoslida kan mynna i bäckenbotten på en pojke.

4. Diagnostik

Om barnets kön är osäkert vid födelsen får man inte gissa utan istället acceptera en initial osäkerhet. Uteslut adrenogenitalt syndrom som orsak som kan vara potentiellt livshotande på grund av saltbrist. Remittera patienten utan dröjsmål till specialklinik.

Utredningen är ett teamarbete där barnendokrinologer, barnkirurger, barnpsykiatriker, gynekologer och genetiker ingår. Utredningen startar med ett medicinskt akut omhändertagande av familjen. Utredningen kan dock ibland ta flera veckor för att så säkert som möjligt fastställa rätt diagnos som underlag för beslut om barnets kön. Vid utredningen görs yttre besiktning/beskrivning, kromosomundersökning, hormonanalyser, mutationsanalyser samt anatomisk utredning av inre könsorganen tex med ultraljud och laparoscopi. Vad gäller mutationsanalyser görs molekylära analyser av de viktigaste generna för störd könsutveckling vid Kliniskt genetiska avdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.

5. Behandling

Behandlingen, som kan vara både kirurgisk och medicinsk, avgörs av tillståndets uppkomstmekanism hos det enskilda barnet. Kirurgi kan göras i feminiserande eller maskuliniserande riktning. Hos en flicka görs då clitorisreduktion och vulvovaginala plastiker. På pojkar utförs hypospadiplastik, retentio-operation och scrotalplastiker allt efter behov. Medicinsk behandling med substutition av hormoner förekommer framför allt vid AGS men även vid mikropenisbehandling (tex dihydrotestosterongel).

6. Natural förlopp

Barnets kön fastställes efter utredning och medicinsk och kirurgisk behandling sätts in. Förloppet varierar, vissa diagnoser innebär inte könsidentitetsproblem senare i livet medan andra diagnoser har ett mer oförutsägbart förlopp. För flickor som vid födelsen var gravt viriliserade och för pojkar som var gravt undermaskuliniserade bör barnpsykiatriskt stöd erbjudas under uppväxten.

7. Litteratur
  1. Wedell A, Ritzén M och Nordenskjöld A: Pojke eller flicka? -molekylära mekanismer vid könsdifferentiering,. Läkartidningen, 97, 449-457, 2000
    PMID: [10707496]
Uppdaterad: 2003-10-15
Början Början
 
 
© 2019 Kunskapscentrum för ärftliga sjukdomar - GenSvar.
Medicinsk redaktör Magnus Nordenskjöld. Kommentarer till Rula Zain.
© 2019 MedSciNet AB. All rights reserved. Legal Notices.