Cancer är i de allra flesta fall en sporadisk sjukdom men i vissa fall kan en förändring som medför stor risk att utveckla cancer vara medfödd. En sådan konstitutionell förändring, dvs som finns i alla kroppens celler, kan också föras vidare till nästa generation. Detta innebär att det finns ärftliga tillstånd med förhöjd risk att utveckla cancer. Man uppskattar att ca 5-10% av alla cancerfall har en ärftlig bakgrund.

Kliniska kännetecken på ärftlig cancer är:

• låg debutålder

• typisk släkthistoria (släktingar med samma eller associerad cancersjukdom)

• multipla tumörer hos en individ

Man har länge känt till vissa ärftliga tillstånd som medför ökad risk för cancer. Flera autosomalt recessiva sjukdomar som xeroderma pigmentosum, Blooms syndrom och ataxia teleangiectasia har en ökad benägenhet för specifika främst hematologiska maligniteter. Flera autosomalt dominanta sjukdomar utgör väl kända tillstånd där anlagsbärarna frekvent drabbas av olika tumörer. Vanliga sjukdomar som bröstcancer och coloncancer kan ofta förekomma familjärt och nästan samtliga solida tumörer har åtminstone någon gång beskrivits i familjär form. Med hjälp av molekylärgenetiska studier har flera gener för ärftliga tumörformer lokaliserats och identifierats och i familjer där den predisponerande mutationen är känd kan anlagsbärartest erbjudas.

Vid många tillstånd finns väldefinierade program för omhändertagande av patienter och riskindivider. I bland handläggs ett visst syndrom vid en mottagning på ett särskilt sjukhus där man har forskningsintresse. Man kan alltid vända sig till klinisk genetik för att fråga - det gäller alla ärftliga syndrom.

Sedan början av 1990 -talet finns mottagningar för ärftlig cancer, sk. onkogenetiska mottagningar vid alla universitetssjukhus - oftast i samarbete mellan en Kliniskt Genetiska avdelning och en Onkologisk avdelning.

Stommen i utredningen är släktanamnesen. Om det förekommer flera släktingar med samma eller associerade cancersjukdomar utreds dessa vidare genom att, efter det att patienten kompletterat med information om födelsedata och sjukhus för släktingarna, journaler beställes från respektive klinik. När samtliga journaler införskaffats görs en bedömning om det föreligger ärftlig cancersjukdom eller ökad risk för någon tumörform.

Omfattande information ges om resultatet och vad det innebär för risk för patienten själv och dennes släktingar. Information om rekommendationer beträffande screening och möjligheter till profylaktiska ingrepp ges också. Ett uppföljande brev efter avslutad utredning innehåller samma information. I brevet påminns också om de övriga släktingarna med en inbjudan till dessa att själva kontakta mottagningen om de vill ha information eller hjälp med remisser till kontroller.

Beroende på hur angeläget man anser det vara med info-spridning i familjen ges olika former av stöd och uppföljningssamtal /-besök för att hjälpa till / driva på informationsspridningen.

Om man känner till vilken mutation som orsakar sjukdomsrisken i en aktuell familj kan varje riskperson erbjudas presymptomatisk test eller anlagbärartest.

De olika stegen i utredningen av en ny - okänd familj är således:

1. Kartlägg familjens diagnoser för att få rätt syndrom.

2. Ta ställning till om det finns gener att undersöka för mutation.

3. Finns levande sjuk som kan lämna blodprov för mutationsscreening?

4. Blodprov tas och analyseras - ofta tidskrävande - minst 6 mån.

5. Om man ej hittar någon mutation eller inte kan erbjuda screening görs riskbedömning utifrån familjehistorien och kontroll/preventionsprogram initieras.

6. Om man hittar en mutation kan anlagsbärartest erbjudas och man måste se till att alla som kan vara intresserade av detta blir informerade genom probandens försorg. 

All genetisk testning bör föregås av genetisk rådgivning och alla svar bör ges vid ett personligt besök i samband med genetisk rådgivning. Möjlighet till uppföljande kontakt vid behov skall finnas.

Såväl före som efter testet skall informeras om:

• sannolikheten för att mutation påvisas,

• risken för sjukdom vid olika utfall

• möjliga kontrollprogram / åtgärder beroende på utfall,

• socio-ekonomiska konsekvenser (försäkringar).

Flera familjestudier uppskattar andelen ärftligt betingade fall till omkring 10%, dvs 500 fall årligen i vårt land.
Dessa fall förekommer i flera kliniskt särskiljbara former:

• Bröstcancer med sen debut (postmenopausal)

• Bröstcancer med mycket tidig debut (premenopausal)

• SBLA-syndrom eller Li-Fraumeni syndrom

• Bröst-ovarial cancer syndrom

Riskpersoner i familjer med familjär bröstcancer rekommenderas månatliga självundersökningar och kontroller med mammografi var 12-24 månad från 25-45 års ålder beroende på insjuknandeåldern i respektive familj. Alla informeras om att det enda sättet, att minska risken för sjukdom är en profylaktisk operation. Ett fåtal har hittills varit intresserade av detta så länge de inte är säkra på att de är anlagsbärare. Främst patienter med hög risk för tidig och/eller aggressiv bröstcancer väljer profylaktisk mastektomi. Familjemedlemmar informeras via indexpatienten. Riskpersonerna remitteras till respektive bröstmottagning för uppföljning.

När en kvinna i en bröstcancerfamilj insjuknar med bröstcancer bör alltid total mastektomi, eventuellt bilateral, övervägas eftersom risken för ytterligare bröstcancer är tre gånger högre än för andra bröstcancerpatienter.

Patienter i familjer med hereditet för såväl bröst- som ovarialcancer handläggs beträffande bröstcancerrisken som ovan. Beträffande risken för ovarialcancer är risken något lägre än för bröstcancer. Dessa patienter rekommenderas årliga undersökningar av gynekolog. Patienterna informeras också om att riskminskning kan erhållas genom profylaktisk oophorektomi. Samma rekommendationer ges även till patienter i familjer med enbart ärftlig ovarialcancer. I dessa famljer tycks dock risken för ovarialcancer högre och närmar sig 50% för riskpersonerna. Profylaktiska operationer reducerare risken avsevärt men inte totalt.

Följande empiriska risksiffror för bröstcancer baseras på familjehistorien:

• 1 förstagradssläkting, beroende på åldern upp till en fördubblad risk

• 1 andragradssläkting, beroende på åldern upp till 1.5 ggr högre risk

• 2 förstagradssläktingar, beroende på åldern upp till 50% risk

• 3 förstagradssläktingar, ärftlig brca, upp till 50% risk

Testning av generna p53, BRCA1 och BRCA2 kan erbjudas om det finns någon levande sjuk att testa i en familj.

Kriterier för screening av gener:

• p53:

  1. Li-Fraumeni syndrom
  2. brca före 30åå

• BRCA1-2:

  1. Ärftlig brca
  2. två nära släktingar, en insjuknad före 40
  3. om endast en kvinna har brca men är under 35åå

Cancer i grovtarmen är en vanlig sjukdom i västvärlden och drabbar både män och kvinnor i ungefär samma utsträckning. Familjestudier uppskattar andelen ärftligt betingade fall till omkring 10%, dvs ett par hundra fall årligen i vårt land. Dessa fall förekommer i flera kliniskt särskiljbara former.

En vanlig (1%) form är familjär colonpolypos (FAP). Där utvecklar genbärare ofta redan i tonåren hundra- till tusentals polyper (adenom) och om inte tarmen opereras bort utvecklas en cancer oftast före 40års ålder. Det finns också en mildare form med upp till 100 polyper, sk Attenuerad FAP (AFAP) och då verkar risken för cancer vara lika hög men med senare debut (ofta efter 50åå). FAP och AFAP patienter handläggs ute i landet vid olika kliniker men ett centralt register finns vid KUS, gastro-enterologmottagningen. Genen (APC) är känd och anlagsbärartestning kan erbjudas.

En annan relativt vanlig form (1%) kallas HNPCC (eng: hereditary non-polyposis colorectal cancer). Man har definierat åtminstone två kliniskt särskiljbara syndrom, Lynch syndrom I och II, efter Henry Lynch som först beskrev dessa tillstånd. Lynch syndrom I innebär främst att anlagsbäraren har risk att utveckla coloncancer i låg ålder, medan Lynch syndrom II också har kallats Cancer Family Syndrome (CFS) och innebär att man har risk för såväl coloncancer som adenocarcinom i uterus och ovarier. Vid HNPCC har man också en liten förhöjd risk för tumörer i magsäck, tunntarm, njure och urinledare. Generna är kända, MSH2 och MLH1 (och i bland MSH6) och anlagsbärartestning kan komma ifråga. Tumörerna karakteriseras av genetisk instabilitet av typen mikrosatellitinstabilitet (MSI) och detta användes för att välja ut patienter för vidare molekylärgenetisk utredning.

Riskpersoner rekommenderas regelbundna kontroller med coloscopi, vanligtvis vartannat år, från 25-30 års ålder. Som riskpersoner räknas barn till sjuka, som har en 50% risk att insjukna. Dessutom kontrollerar vi deras barn som har 25% risk så länge vi är osäkra på om föräldern är anlagsbärare eller inte. Om gynekologisk cancer förekommit i familjen rekommenderas även årliga kontroller hos gynekolog alternativt profylaktisk kirurgi. I vissa familjer finns flera fall av ventrikelcancer tillsammans med coloncancer. Det verkar som om risken för coloncancer idag är större medan risken för ventrikelcancer tidigare varit störst. Riskpersonerna rekommenderas regelbundna coloskopier vart annat år från 25-30 års ålder och regelbundna gastroskopier från 40-45 års ålder.

Testning av generna APC, MSH2 och MLH1 kan erbjudas om det finns någon levande sjuk att testa i en familj.

Kriterier för gen-screening:

• APC: förekomst av FAP eller AFAP (och MSI negativ tumör).

• MSH2 och MLH1: HNPCC eller familjehistoria för CRC plus MSI positiv tumör.

Om inte kriterierna för FAP, AFAP eller HNPCC är uppfyllda kan det ändå röra sig om en genetisk sjukdom med hittills okänd genetisk bakgrund. Vi kallar detta ärftlig colorectal cancer (högriskfamilj) eller helt enkelt familjer med två nära släktingar med colorectal cancer (lågriskfamilj) och erbjuder kontrollprogram men ännu ingen genetisk test. Screeningintervallet för coloscopi har satts till vart tredje år för högriskfamiljerna och vart tredje till femte år för lågriskfamiljerna eftersom det förefaller ta längre tid för cancer-omvandling vid dessa två sistnämnda syndrom jämfört med HNPCC.

Följande empiriska risksiffror för colorectal cancer baseras på familjehistoria (Populationsrisken är 5%):

1. förstagradssläkting, beroende på åldern upp till 6-10% risk (om insjuknandeålder under 35 är risken ännu högre).

2. nära släktingar (en första- och en andragrads- eller två första-gradssläktingar, beroende på åldern 10-20% risk

3. förstagradssläktingar, ärftlig tarmca, upp till 40% risk

Om någon vid coloscopi uppvisar adenomatösa polyper eller hyperplastiska polyper görs så småningom en bedömning för att bestämma om man betraktar personen som sannolik anlagsbärare. Det innebär i så fall att eventuella barn fortsättningsvis också kontrolleras om anlagsbärartest ej kan erbjudas. I många fall är det svårt att säkert säga när en individ som aldrig haft något adenom är tillräckligt gammal för att betraktas som icke-anlagsbärare och kan sluta med kontrollerna. Detta bestäms från familj till familj och i samråd med patienten. Insjuknandeåldern brukar variera. I vissa familjer är den 10-20 år lägre för varje ny generation. Det är i dessa familjer man måste undersöka även barnen till riskpersonerna under en period eftersom det har hänt att barnen insjuknar före sin förälder. När sedan föräldern friskförklaras, kan man avskriva barnen som riskpersoner samtidigt och sluta med kontrollerna.

Det finns fler autosomalt dominant ärftliga tumörsjukdomar som är mer ovanliga.

Retinoblastom är en sällsynt ögontumör som drabbar barn under 7 år. Den finns i sporadiskt förekommande och är då enkelsidig - medan hälften utgörs av den dubbelsidiga formen som orsakas av en medfödd mutation. Flertalet av dessa är nymutationer. Prevention genom ögonbottenspegling räddar både liv och syn hos barn med risk. Genen var den första cancergen som klonades men den analyseras inte rutinmässigt pga att det är tekniskt komplicerat.

Neurofirbromatos typ 1 (NF1)  tidigare också kallat Recklingshausens sjukdom är ett väldefinierat syndrom med specifika karakteristika inkluderande café-au-lait fläckar och kutana neurofibrom samt ökad risk för andra ffa godartade tumörer utgående från nervvävnad, särskilt gliom. Dessutom förekommer en mängd olika symptom inklusive inlärningssvårigheter och hypertoni. Genen är känd men analyseras inte rutinmässigt pga att det är tekniskt komplicerat och 50% utgörs av nymutationer. Diagnosen är därför ffa klinisk. Ingen specifik prevention finns att erbjuda.

Neurofibromatos typ 2 (NF2) är en särskild form av neurofibromatos, en central form, som orsakas av en mutation i NF2 genen. Här finns en ökad risk för meningiom och schwannom utgående från 8:e hjärnnerven. Riskpersoner följer ett kontrollprogram.

Multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN1) innebär en ökad risk för endokrina tumörer, främst parathyroidea-hyperplasi och - adenom, hypofysadenom och tumörer i endokrina pancreas. Symptomen är framför allt relaterade till det organ som drabbas av tumör. Genen (MEN1) är känd och screening och anlagstest erbjuds. Kontrollprogram för riskpersoner finns och inriktas på tidig upptäckt av endokrina avvikelser.

Multipel endokrin neoplasi typ 2 (MEN2) innebär ökad risk för medullär thyroideacancer, pheochromocytom och parathyroidea-adenom. Genen (RET-) är känd och mutationsscreening och anlagsbärartest erbjuds. Prevention innebär bla presymptomatisk operation av thyroidea ofta hos barn i 10åå för att eliminera risken för medullär thyroideacancer. Screening av riskpersoner för att identifiera feokromocytom samt aberranta C-cellstumörer.

Melanom i ärftlig form som isolerad tumörform eller i samband med dysplastiskt naevus syndrom DNS orsakas av mutationer i flera gener, varav en, p16, hittills är känd. I dessa familjer är anlagsbärardiagnostik möjlig. Prevention i form av inspektion av huden och preventiv kirurgi and naevus och frånvaro av UV-ljus.

Gorlins syndrom medför symptom från nästan alla organsystem men också en ökad risk för basalcellsnaevi och -carcinom. Prevention på samma sätt som vid melanom. Genen (PATCH) är känd och anlagsbärardiagnostik i princip möjlig.

Von Hippel Lindau (VHL) är ett cancersyndrom med risk för hemangioblastom i retina, cerebellum eller spinalkanalen, njurcellscarcinom, pheochromocytom och pancreastumörer.

Tuberös skleros är ett syndrom med hög penetrans och karakteriseras av hög förekomst av benigna hamartösa tumörer i olika organsystem. Vanliga manifestationer är epilepsi, beteendeproblem och hudförändringar. Njuren drabbas av olika förändringar inklusive njurcancer. Sjukdomen uppvisar extremt stora varationer i svårighetsgrad även inom en familj. Två gener (TSC1 och TSC2) är kända och kontrollprogram finns.

Cowdens syndrom innebär multipla hamartösa polyper i hud, mukösa membran, bröst och thryoidea. Kvinnor har en hög risk för bröstcancer. Genen (PTEN) är känd och kontrollprogram finns.

Peutz-Jeghers syndrom karakteriseras av melanocytiska maculae på läppar och munslemhinna, multipla hamartösa polyper i colon och olika tumörer. Kvinnor har en hög risk för bröstcancer. Genen (STK11) är känd och kontrollprogram finns.

Diffus ventrikelcancer förekommer ibland i familjer som en tidigt debuterande allvarlig sjukdom med mycket dålig prognos. Detta orsakas då av en medfödd mutation i E-cadheringenen. Anlagsbärare bör överväga profylaktisk kirurgi pga den mycket pessima prognosen och den mycket dåliga skydd som gastroscopi erbjuder vid denna sjukdom.

• Oncogenetiska mottagningar vid alla universitetssjukhus
  -kliniskt genetiska avdelningarna

• Socialstyrelsens dokument SoS -hemsida
  Vårdprogram för vanliga ärftliga cancerformer

• SBU – Information om ärftlig colon- och bröstcancer