Bakteriell vaginos

P-G Larsson, Överläkare kvinnokliniken SKAS, Skövde, Adj Professor vid Kvinnokliniken IKE Linköpings Universitet. Redaktör Karin Petersson

Utvärdering (antal: 2) Fråga 1:   2   Fråga 2:   4

1. Agens
   
   

   Vid Bakteriell vaginos (BV) är koncentrationen av anaeroba bakterier i vagina 1.000-10.000 gånger högre än normalt speciellt gäller för bakterierna Gardnerella vaginalis, mycoplasma, Bacteroides spp och Mobiluncus spp Samtidigt förekommer en kraftig minskning av den normala laktobacillfloran.
    

   Om orsaken till BV är att finna i en förändrad vaginal ekologi eller om BV skall räknas som en infektionssjukdom är omtvistat, men mycket talar dock för det senare. Laktobacillernas funktion är att surgöra vagina till ett pH under 4,0, producera väteperoxid och en del andra ämnen. En normal vaginal flora fungerar som skydd för uppåtstigande bakteriella infektioner och inflammatoriska cellförändringar. Det kan därför inte sägas att gå med BV bara innebär att man har en lite illaluktande flytning utan men har en öka risk för flera andra komplikationer som infektioner efter abort, postoperativa infektioner efter operationer i slidan och livmodern. Obstetriska komplikationer vilket diskuteras senare i detta kapitel.

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   En del studier talar för att BV är en sexuellt överförd sjukdom. Prevalensen av BV är på STD-mottagningar och abortmottagningar ca 20%. Hos kvinnor som söker på mödravårdscentraler finner man en prevalens på 10% och vid gynekologisk hälsokontroll knappt 5-10%. Denna skillnad i prevalens mellan olika patientgrupper motsvarar den man finner för sexuellt överförda sjukdomar, vilket stödjer, men inte är något bevis, för antagandet att BV är sexuellt överförbart. Förekomsten av BV har i några studier även kunnat relateras till antalet samlag förutom till antalet sexpartners. Vi vet att kvinnliga partners smittar varandra så det behövs inte en man för att överföra BV mellan kvinnor.

    




3. Klinisk bild
   
   

   Det vanligaste symtomet som sammankopplas med BV hos icke gravida kvinnor är illaluktande flytning. Lukten av skämd fisk är det mest påtagliga medan flytningen är i regel inte ökad (till volym) eller förändrad i färg. Flytningen är tunnare och kvinnor vill ofta använda trosskydd eftersom det kan kännas vått i trosan. En normal flytning är tjockare och kan pga dess låga pH missfärga en del torsor. Vid kraftig BV infektion kan även klåda och sveda förekomma. Många kvinnor som har haft besvär en längre tid kan därför vänja sig vid den påträngande lukten utan att söka för den. Andra kvinnor märker bara lukten när flytningen alkaliseras och flyktiga illaluktande aminer frigörs vilket sker vid pH-förhöjning i samband med samlag eller menstruation. Detta innebär att symtomen på BV kommer och går och att många kvinnor drar sig för att söka då de tror att problemet kommer att försvinna av sig själv.

    

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Vid graviditet ökar i regel mängden flytning. Kvinnor som har haft en symtomfattig BV kan i samband graviditet uppleva att lukten blir mer framträdande. Detta kan vara en förklaring till att en del kvinnor söker för sin illaluktande flytning först när de blivit gravida. BV har i flera studier kopplats till förtidsbörd. Definitionen av förtidsbörd är förlossning före graviditetsvecka 37+0. Orsaken till förtidsbörd är multifaktoriell.
    

   Ungefär 1/5 av all förtidsbörd hänger samman med flerbörd, missbildningar eller intrauterin fosterdöd och lika många beror på att obstetrikern tvingas förlösa patienten pga fetala eller maternella komplikationer (iatrogen förtidsbörd). I nästan 60% av all förtidsbörd startar värkarbetet spontant för tidigt eller på grund av för tidig vattenavgång (preterm prelabor rupture of membranes, pPROM). Den senare typen av förlossning kallas spontan förtidsbörd (sPTD, spontan preterm delivery) och är associerad med infektioner särskilt vid mycket tidig förtidsbörd. Frekvensen av för tidig förlossning i Sverige är låg, ca 1% före vecka 32, ökande upp till 5%-6% före vecka 37. Prognosen för förtidigt födda barn har med åren förbättrats avsevärt, den största morbiditeten finns hos de barn som föds före vecka 32. Eftersom förlossning före vecka 32 är så ovanlig har nästan alla studier inriktat sig på att studera effekten på för tidig födsel före vecka 37. Man bör känna till detta för att kunna göra en bra bedömning av de studier som publicerats. Ett tiotal studier visar att för kvinnor som har BV är risken att få ett för tidigt fött barn fördubblad. Det finns även en trend för en stigande relativ risk för för tidig födsel före vecka 32. Två studier har visat på en relativ risk av 4 för sena missfall (graviditetsvecka 18 - 22) hos kvinnor med BV jämfört med kvinnor med normal bakterieflora och stödjer därmed den i andra studier påvisade trenden talande för en stigande relativ risk för födsel före vecka 32.
    

   Det finns alltså övertygande data som talar för samband mellan BV och för tidig födsel men det går inte att fastslå ett kausalt samband. Se nedan punkt 11 "Terapi". En tänkbar förklaring till sambandet kan vara att förekomsten av bakterier (bakterieprodukter) i hinnorna eller i endometriet stimulerar bildandet av vissa cytokiner som i sin tur stimulerar bildandet av prostaglandiner.
    

   Äldre studier visar även på ett samband mellan BV och infektion i episiotomier, postpartum endometriter och postoperativa infektioner efter kejsarsnitt.

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Ingen känd.




6. Överföringsrisk
   
   

   Ingen känd mellan mor och barn




7. Laboratoriemetoder
   
   

   Gramfärgning av vaginalutstryk och bedömning enligt Nugents klassifikation är standard för laboratoriediagnostik men utförs inte av alla laboratorier. Vaginalprovet ges poäng (0-10) beroende på hur många "laktobacill-liknande bakterier" respektive "gardnerella-liknande bakterier" det finns. Mer än 30 gardnerella-liknade bakterier per synfält ger 4 poäng och avsaknad av laktobacill-liknande bakterier" ger 4 poäng. Och omvänt, inga "gardnerella-liknande bakterier" per synfält ger 0 poäng och om det finns mer än 30 laktobacill-liknande bakterier" per synfält ger 0 poäng. En poängsumma på 1-3 är visar normalflora i vagina men en poängsumma på 7-10 är förenligt med BV. Poängsumma på 4-6 visar en intermediär flora. Problemet mer att räkna bakterier per synfält är att det är beroende för vilket mikroskop man använder. I moderna vidvinkel mikroskop är ytan mer än 300% större än i äldre mikroskop. För mera detaljer se referens 24.

   
   Andra klassifikationer för diagnostik av BV finns bl.a enligt Ison/Hay. Där är det relationen mellan "gardnerella-liknande bakterier" och ”laktobacill-liknande bakterier" som avgör. Om kvinnan har massor av laktobaciller men sparsamt om gardnerella bedöms hon som frisk. Har hon rikligt med gardnerella men sparsamt om laktobaciller har hon BV. Är det lika mellan gardnerella och laktobaciller har hon en intermediär flora.

   
   Huruvida intermediär flora är en kvinna som håller på att bli frisk eller sjuk eller är hennes normaltillstånd vet vi inte och flera studier diskuterar om denna grupp skall räknas som ” abnormal vaginal flora” och sammanföras med BV. Flera författare menar att risken för obstetriska komplikationer är lika stor i ”abnormal vaginal flora” som BV. Det finns också studier som diskuterar ”förändrad vaginal flora” eller ”altered vaginal microbiota” eller dysbiosis. Definitionen av dysbiosis är dock lite oklar förutom att det är en avsaknad av laktobacillerna.

   
   Om kvinnan tar ett självtaget vaginalprov kan det undersökas centralt av ett laboratorium som behärskar denna teknik. Provet behöver inte Gram-färgas utan kan avläsas med hjälp av faskontrastmikroskop (modifierad Hay/Ison). Vid kvinnokliniken i Skövde har denna metod använts länge, se referens 25.

   
   Molekylärbiologiska metoder finns nu på marknaden, BV diagnostik (Dynamic code), Panter (Hologic) och DB max (Becton Dickinson) kommer troligen att ersätta den kliniska ”Amsel” metoden där man skall titta i mikroskop. Ingen metod är dock 100%-ig och det betyder att det alltid kommer att finnas en ”överdiagnostisk” och en ”underdiagnostik”.

    

   Hologic (som använts av Unicare bla i Skövde), är en PCR metod som mäter antalet cykler innan man kan detektera Gardnerella vaginalis samt Atopobium vaginae och sätter det i relation till antalet laktobaciller. Enkelt utryckt om det är fler laktobaciller än G vaginalis och A vaginae är det inte BV men om det är tvärtom så är det BV.
   Dynamic Code använder en mer komplicerad algoritm där laktobacillerna sätts i relation med flera olika bakterier (G vaginalis, A vaginae, Leptotrichia spp., Megasphaera spp., Mobiluncus spp., BVAB2, lactobacilli and Candida spp). En studie pågår för att avgöra om testerna är lika bra.

   
   Odling av vaginalprov aerobt eller anaerobt har ingen plats i diagnostiken.

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   BV är en klinisk diagnos som ställs med hjälp av kriterier enligt Amsel. Minst 3 av 4 kriterier skall vara uppfyllda:
    

               1. typisk tunn adherent flytning (ej ökad)

               2. positiv sniff

               3. pH över 4,5 s.

               4. clueceller vid mikroskopering.
    

   I flera studier använder man inte alla av Amsels kriterier utan bara använda clueceller i kombination med snifftest, pH och clueceller. Det går även att ta ett vaginalprov och lufttorka det och senare bedöma provet med avseende på clueceller och bakteriemorfologi. Clueceller (nyckelceller)är vaginalepitelceller som är täckta av så många bakterier att det är svårt att urskilja cellens kontur. Att göra pH och sniff test är lätt men för många känns det svårt att bedöma clueceller vid mikroskoperingen. Att i ett faskontrastmikroskop med 400 ggr förstoring skilja på "laktobacill-liknade bakterier" och "gardnerella-liknade bakterier" är dock ganska lätt. Att utan faskontrast bedöma förekomst av clueceller och bakteriemorfologi är inte tillfyllest.

   
   Att BV skall förvinna utan behandling hos en icke gravid kvinna är mycket osannolikt men hos gravida kvinnor försvinner BV spontant i ca 10 % av fallen från första trimestern till tredje. Om kvinnan har normal laktobacillflora i början av graviditeten är risken mindre än 1% att hon får BV senare under graviditeten.

    

    

    

    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Görs ej.

    




10. Profylax
    
    

    Eftersom kunskap om hur BV smittar saknas går det inte att ge några rekommendationer hur smitta skall undvikas. Att ge den gravida kvinna probiotiska laktobaciller är omtvistat men har troligen inte negativa effekter.

     

     




11. Terapi
    
    

    Symtomatisk terapi
     

    Enligt Janus info ”Kloka listan” som gäller för Stockholm är behandlingsrekommendation av BV enl följande:
     

            1. Dalacin 2% vaginal kräm, en dosspruta i 7 dagar.

            2. Dalacin 100 mg vagitorier i 3 dagar (Dalacin).

            3. Zidoval vaginal kräm 1 ggr dagligen i 5 dagar

            4. Donaxyl vaginal tabletter i 6 dagar
     

    Vid graviditet rekommenderas dekvalinium eller klindamycin i första hand.

     

    Utläkning redovisas som 80% av alla behandlingarna men att recidiv är vanliga.

     

    Enligt huvudförfattarens (PG Larsson) erfarenheter är utläkningen av dessa singelbehandlingar inte bättre än mellan 30-50%. Denna skillnad i utläkning beror på hur och när man definierar utläkning. Om man utvärderar utläkning efter 1 vecka är nästan alla friska men om man väntar och utvärderar efter 4 veckor så är utläkningen inte mer än 30%-50%. BV försvinner spontant hos en del gravida kvinnor (vilket inte sker för icke-gravida kvinnor) varför utläkningsfrekvensen torde vara högre än hos icke gravida.

     

    Behandla därför kvinna först med ett icke antibiotika, ett antiseptikum, dekvalinium (Donaxyl) i 6 dagar. Detta bryter ner biofilmen i vagina. Biofilm innebär att bakterierna som är i en adhererade till slemhinnan i en tjock trögflytande massa vilket gör att bakterierna ”gömmer” sig för antibiotikan. I och med att först ge Donaxyl blottlägger man bakterierna och gör det möjligt för antibiotikan att verka. Ge därför clindamycin kräm i 7 dagar (Dalacin vaginal kräm) direkt efter. Med denna kombinations behandling bör 90 % bli utläkta.  Vår egen erfarenhet tyder på att upprepad behandling kan hjälpa vid recidiv och då kan tillägg av probiotiska laktobaciller vara av värde. 

     

    Behandling under tidig gravitet
     

    Enligt Pubmed finns det 52 studier med behandling av BV för att minska risken för tidig förlossning. När man går igenom dessa är det bara 19 studier som undersökt om behandling av BV i tidig graviditet med antibiotika påverkar risken för tidig förlossning, dvs förlossning före v 37. Diagnosen av BV har inte alltid skett i tidig graviditet och i vissa fall insattes behandling efter vecka 20. Studierna har visat på divergerande resultat.

     

    Behandling senare under graviditeten.
     

    Hur kvinnor skall handläggas som kommer in till förlossningen med för tidiga sammandragningar och samtidig BV är inte studerat. Det finns ett flertal fallbeskrivningar där behandling med clindamycin inneburit fördröjning av prematur födsel. Om alla kvinnor med för tidiga sammandragningar skall behandlas är kontroversiellt men det finns en studie där iv clindamycin 600 mg x 2 kunde förlängda graviditet med 7 dagar. Om kvinnan inkommer med för tidig vattenavgång före v 37 (pPROM) och har BV talar allt för att man skall ge behandling. I en grekisk studie gav man antibiotika och laktobaciller till pPROM vilket gjorde att de med laktobaciller gick 1 vecka längre (76).

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    Frekvens BV hos gravida kvinnor i Sverige antas vara ca 10%
     

    Det finns 2 svenska studier publicerade som visar att subkliniska infektioner är en riskfaktor för sPTD. Man har också visat att kvinnor som föder för tidigt har förhöjda halter av cytokiner i både cervix och fostervattnet. Förhöjda värden av cytokiner anses vara en bidragande orsak till grava neurologiska skador hos barnet. Kvinnor med BV har förhöjda värden av cytokiner i både cervix och vagina.
     

    Det finns en svensk studie där 9000 gravida kvinnor i sydöstra sjukvårdsregionen screenades för BV. Kvinnor med BV randomiserades enl Selen till behandling med vaginalt clindamycin eller ingen behandling. Man fann man en icke signifikant minskning av förlossning före v 37 med OR 0,90 (95% CI 0,40-2,02). I denna studie beräknades i stället hur många dagar som förlossningen fördröjdes. För de barn som föddes för tidigt förlängdes graviditeten efter behandling med 32 dagar (p= 0,024). NNT för att förlänga en graviditet 32 dagar blir 37. Slutsatsen är att effektvariabeln förlossning före eller efter vecka 37 är sannolikt mindre bra och spelar inte så stor roll kliniskt men att behandling av BV kan förlänga graviditeten under en kritisk period för de mycket tidiga PTD.
     

    Hittills har ingen generell screening erbjudits till gravida kvinnor i Sverige. I Skaraborg har screening erbjudits mellan 2007-2020. Totalt screenades 6899 och 746 kvinnor med BV erbjöds behandling med clindamycin. Jämfört med den icke screenade populationen blir det en signifikant reduktion av sPTD i den screenade gruppen. Ingen nackdel sågs i den behandlade gruppen. Totalt var det 22080 förlossningar och av dessa fick 785 spontan PTD före v 37 (3,5%). Av dessa födde endast 170 före vecka 34 dvs 0,8%. Det är i denna lilla grupp som en ev behandling av BV kan reducera sPTD. Förlossningar mellan vecka 34 till v 37 kan inte påverkas av antibiotikaanvändning under tidig graviditet.

     

    Yair Blumenfeld et al i USA har gjort en registerstudie där de tittat på alla gravida som fått en BV diagnos och tittat på om de fått upprepade omgångar antibiotika. De har gått igenom 2 538 606 gravida kvinnor varav 216 611 hade BV. Av de fick 63 817 antibiotika. De med BV som var behandlade hade 7,5 % sPTD mot 5,7% som inte hade BV och inte fick antibiotika. Den relativa risken ökade för de som fick antibiotika 2 ggr och ännu mer för de som fick antibiotika mer än 3 ggr. Deras slutsats är att en svårbehandlad BV har störst risk för spontan för tidig förlossning.

     

     




13. Handläggning
    
    

    Gravida kvinnor med symtomatisk BV bör erbjudas behandling så tidigt som möjligt.
     

    Mycket svårare är det att värdera om asymtomatiska skall erbjudas screening, speciellt som många kvinnor med BV först upptäcker att flytningen ändras senare i graviditeten.
     

    Om kvinnan söker för flytningar bör hon erbjudas undersökning för BV.
     

    I och med att det nu finns molekylärbiologiska metoder på frammarsch så kommer diagnostiken av BV att bli lättare.

     

     

     




14. Referenser
    
    

    Smittsamhet och spridning i samhället
     

    1. Boris J, Henriksen TH, Davidsen U, Secher NJ. Evaluation of specific symptoms of bacerial vaginosis among pregnant women. J Infect Dis Obstet Gynecol 1997;5:361-5.
     

    2. Fethers KA, Fairley CK, Morton A, Hocking JS, Hopkins C, Kennedy LJ, Fehler G, Bradshaw CS.Early sexual experiences and risk factors for bacterial vaginosis.J Infect Dis. 2009 Dec 1;200(11):1662-70.
     

    3. Hart G. Factors associated with trichomoniasis, candidiasis and bacterial vaginosis. Int J Std Aids 1993;4(1):21-5.
     

    4. Hawes SE, Hillier SL, Benedetti J, Stevens CE, Koutsky LA, Wolner-Hanssen P, et al. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis 1996;174(5):1058-63.
     

    5. Larsson P-G, Platz-Christensen J-J, Dalaker K, Eriksson K, Fåhraeus L, Irminger K, et al. Treatment with 2% clindamycin vaginal cream prior to first trimester surgical abortion to reduce risk of postoperative pelvic infection: A prospective, double-blinded, placebo-controlled, multicenter study.Acta Obstet Gynecol Scand.2000 May;79(5):390-6.
     

    6. Thorsen P. Bacterial vaginosis in pregnancy. A population-based study . Odense, Denmark: Odense Universitet; 1998.
     

     

    Diagnos av bakteriell vaginos
     

    7. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen K, Eschenbach DA, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22.
     

    8. Ison CA. Bacterial Vaginosis. Microbiology and epidemiology, Introduction. Int J STD & AIDS 1997;8(suppl 1):2-3.
     

    9. Larsson PG, Platz-Christensen JJ. Enumeration of clue cells in rehydrated air-dried vaginal wet smears for the diagnosis of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1990;76:727-30.
     

    10. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SH. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.
     

    11. Ison CA, Hay PE. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics. Sex Transm Infect 2002;78:413-5. Relativ risk för preterm födsel och bakteriell vaginos.
     

    12. Eschenbach DA, Gravett MG, Chen KC, Hoyme UB, Holmes KK. Bacterial vaginosis during pregnancy. An association with prematurity and postpartum complications. Scand J Urol Nephrol Suppl 1984;86:213-22.
     

    13. Jacobsson B, Pernevi P, Chidekel L, Jorgen Platz-Christensen J. Bacterial vaginosis in early pregnancy may predispose for preterm birth and postpartum endometritis. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:1006-10.
     

    14. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Ison C, Pearson J. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage [see comments]. BMJ 1994;308:295-8.
     

    15. Hay PE, Morgan DJ, Ison CA, Bhide SA, Romney M, McKenzie P, et al. A longitudinal study of bacterial vaginosis during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:1048-53.
     

    16. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group [see comments]. N Engl J Med 1995;333:1737-42.
     

    17. Holst E, Rossel-Goffeng AR, Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and association with pregnancy outcome. J Clin Microbiol 1994;32:176-86.
     

    18. Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV, Savia E, Ylikorkala O. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992;80:173-7.
     

    19. Martius J, Krohn MA, Hillier SL, Stamm WE, Holmes KK, Eschenbach DA. Relationships of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988;71:89-95.
     

    20. McGregor JA, French JI, Parker R, Draper D, Patterson E, Jones W, et al. Prevention of premature birth by screening and treatment for commen gential tract infections: Results of a prospective controlled evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995;173:157-67.
     

    21. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, Moawad A, Das A, McNellis D, et al. The preterm prediction study: significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1231-5.
     

    22. Nelson DB, Bellamy S, Nachamkin I,Ness RB,Macones GA, Allen-Taylor L.First trimester bacterial vaginosis, individual microorganism levels, and risk of second trimester pregnancy loss among urban women.Fertil Steril. 2007 Nov;88(5):1396-403.
     

    23. Platz-Christensen JJ, Pernevi P, Hagmar B, Andersson E, Brandberg A, Wiqvist N. A longitudinal follow-up of bacterial vaginosis during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:99-102.
     

    24. Larsson PG, Carlsson B, Fåhraeus L , Jakobsson T, Forsum U. Diagnosis of Bacterial Vaginosis – need for validation of microscopical image area used for Nugent scoring. Sexual Transmitted Infections 2004;80:63-67.
     

    25. Larsson P-G, Breding K, Vikström I, Larsson J. Validation of Hay/Ison Criteria for A Diagnosis of Bacterial Vaginosis Using an Air-Dried Wet Smear. J J Gynec Obst. 2018;5(1):038.
     

    26. Breding K, Vikström I, Selbing A, Farnebäck M, Hermelin A, Larsson P. Diagnosis of Bacterial Vaginosis Using a Novel Molecular Real-Time PCR Test J Womens Health Gyn 2020:7:1-7.
     

    27. Larsson P, Breding K, Vikström I, Larsson J, Farnebäck M, Hermelin A A test of cure using a new molecular diagnostic approach for bacterial vaginosis in infected women treated with dequalinium chloride vaginal tablets.. J Womens Health Gyn 2020;7:1-12.
     

     

    Meta analyser för sambandet preterm förlossning och BV
     

    28. Paige DM, Augustyn M, Adih WK, Witter F, Chang J. Bacterial vaginosis and preterm birth: a comprehensive review of the literature.J Nurse Midwifery 1998;43(2):83-9
     

    29. Brockklehurst P, Hannah M, Mc Donald H: Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2013 (2) CD000262.
     

    30. Carey JC, Klebanoff MA. Bacterial vaginosis and other asymptomatic vaginal infections in pregnancy.Curr Womens Health Rep 2001;1(1):14-9
     

    31. Carey JC, Klebanoff MA. What have we learned about vaginal infections and preterm birth? Semin Perinatol 2003;27(3):212-6.
     

    32. Leitich H, Brunbauer M, Bodner-Adler B, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;188(3):752-8
     

    33. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003(2):CD000262
     

    34. Lamont RF. Infection in the prediction and antibiotics in the prevention of spontaneous preterm labour and preterm birth. Bjog 2003;110 Suppl 20:71-5
     

    35. Tebes CC, Lynch C, Sinnott J. The effect of treating bacterial vaginosis on preterm labor. Infect Dis Obstet Gynecol 2003;11(2):123-9
     

    36. Potter B, Jhorden L, Alfonsi G. Clinical inquiries. Should we screen for bacterial vaginosis in asymptomatic patients at risk for preterm labor? J Fam Pract 2004;53(10):827-31.
     

    37. Romero R, Chaiworapongsa T, Kuivaniemi H, Tromp G. Bacterial vaginosis, the inflammatory response and the risk of preterm birth: a role for genetic epidemiology in the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2004;190(6):1509-19
     

    38. Yudin MH. Bacterial vaginosis in pregnancy: diagnosis, screening, and management. Clin Perinatol 2005;32(3):617-27 Boggess KA. Pathophysiology of preterm birth: emerging concepts of maternal infection. Clin Perinatol 2005;32(3):561-9
     

    39. Goldenberg RL, Culhane JF, Johnson DC. Maternal infection and adverse fetal and neonatal outcomes. Clin Perinatol 2005;32(3):523-59
     

    40. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD000262
     

    41. Okun N, Gronau KA, Hannah ME. Antibiotics for bacterial vaginosis or Trichomonas vaginalis in pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol 2005;105(4):857-68
     

    42. Larsson PG, Bergstrom M, Forsum U, Jacobsson B, Strand A, Wolner-Hanssen P. Bacterial vaginosis. Transmission, role in genital tract infection and pregnancy outcome: an enigma. Apmis 2005;113(4):233-45
     

    43. Varma R, Gupta JK. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: Multiple meta-analyses and dilemmas in interpretation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;124(1):10-4
     

    44. Nygren P, Fu R, Freeman M, Bougatsos C, Klebanoff M, Guise JM. Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008;148(3):220-33.
     

    45. Lamont RF, Nhan-Chang CL, Sobel JD, Workowski K, Conde-Agudelo A, Romero R. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(3):177-90
     

    46. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013(1):CD000262.
     

    47. Joergensen JS, Kjaer Weile LK, Lamont RF. The early use of appropriate prophylactic antibiotics in susceptible women for the prevention of preterm birth of infectious etiology. Expert Opin Pharmacother. 2014;15(15):2173-91
     

    48. Haahr T, Ersboll AS, Karlsen MA, Svare J, Sneider K, Hee L, et al. Treatment of bacterial vaginosis in pregnancy in order to reduce the risk of spontaneous preterm delivery - a clinical recommendation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95(8):850-60
     

    49. Lamont RF, Keelan JA, Larsson PG, Jorgensen JS. The treatment of bacterial vaginosis in pregnancy with clindamycin to reduce the risk of infection-related preterm birth: a response to the Danish Society of Obstetrics and Gynecology guideline group's clinical recommendations. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96(2):139-43.

    
     

    Behandling av bakteriell vaginos för att minska för tidig födsel (PTD)
     

    50. Duff P, Lee ML, Hillier SL, Herd LM, Krohn MA, Eschenbach DA. Amoxicillin treatment of bacterial vaginosis during pregnancy. Obstet Gynecol 1991;77:431-5.
     

    51. Mitchell CM, Hitti JE, Agnew KJ, Fredricks DN.Comparison of oral and vaginal metronidazole for treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: impact on fastidious bacteria.BMC Infect Dis. 2009 Jun 10;9:89. McDonald HM, O"Loughlin JA, Vigneswaran R, Jolley PT, McDonald PJ. Bacterial vaginosis in pregnancy and efficacy of short-course oral metronidazole treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1994;84:343-8.
     

    52. Morales WJ, Schorr S, Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceeding pregnancy and bacterial vaginosis: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Obstet Gynecol 1994;171(2):345-7.
     

    53. McDonald HM, O"Loughlin JA, Vigneswaran R, Jolley PT, McDonald PJ. Bacterial vaginosis in pregnancy and efficacy of short-course oral metronidazole treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1994;84:343-8.
     

    54. McGregor JA, French JI, Parker R, Draper D, Patterson E, Jones W, et al. Prevention of premature birth by screening and treatment for commen gential tract infections: Results of a prospective controlled evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995;173:157-67.
     

    55. Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, DuBard MB, Copper RL. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis [see comments]. New England Journal of Medicine 1995;333:1732-6.
     

    56. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, Hillier SL, Thom EA, Ernest MD, et al. Metronidazole to prevent preterm delviery in pregnat women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med 2000;342:534-40.
     

    57. Andrews WW, Sibai BM, Thom EA, etal. Randomized clinical trial of metronidazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fetal fibronectin-positive women. Obstetr Gynecol 2003;101(5:Pt 1):847–55.
     

    58. Camargo RP, Simoes JA, Cecatti JG, Alves VM, Faro S. Impact of treatment for bacterial vaginosis on prematurity among Brazilian pregnant women: a retrospective cohort study.San Paulo Med J 2005;123(3):108-12
     

    59. Mitchell CM, Hitti JE, Agnew KJ, Fredricks DN. Comparison of oral and vaginal metronidazole for treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: impact on fastidious bacteria.BMC Infect Dis. 2009 Jun 10;9:89
     

     

    Behandling av bakteriell vaginos för att minska för tidig födsel (PTD) Clindamycin
     

    60. McGregor JA, French JI, Jones W, Milligan K, McKinney PJ, Patterson E, et al. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1994;170:1048-59; discussion 59-60
     

    61. Joesoef MR, Hillier SL, Wiknjosastro G, Sumampouw H, Linnan M, Norojono W, et al. Intravaginal clindamycin treatment for bacterial vaginosis: effects on preterm delivery and low birth weight. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:1527–31.
     

    62. Kekki M, Kurki T, Pelkonen J, Kurkinen-Raty M, Cacciatore B, Paavonen J. Vaginal clindamycin in preventing preterm birth and peripartal infections in asymptomatic women with bacterial
     

    vaginosis: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:643-8.
     

    63. Kurkinen-Raty M, Ruokonen A, Vuopala S, Koskela M, Rutanen EM, Karkkainen T, Jouppila P. Combination of cervical interleukin-6 and -8, phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1 and transvaginal cervical ultrasonography in assessment of the risk of preterm birth. BJOG 2001;108:875-81.
     

    64. Lamont RF, Duncan SL, Mandal D, Bassett P. Intravaginal clindamycin to reduce preterm birth in women with abnormal genital tract flora. Obstet Gynecol 2003;101:516-22.
     

    65. Guaschino S, Ricci E, Franchi M, et al. Treatment of asymptomatic bacterial vaginosis to prevent pre-term delivery: a randomised trial. Eur J Obstetr Gynecol Reprod Biol 2003;110(2):149–52.
     

    66. Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, Hay P. Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361:983-8.
     

    67. Kiss, H., L. Petricevic and P. Husslein. "Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery."Bmj 2004;329: 371.
     

    68. Larsson P-G, Fåhraeus L, Carlsson B, Jakobsson T, Forsum U. Late miscarriage and preterm birth after treatment with clindamycin: a randomised consent design study according to Zelen. BJOG 2006:113;629-637 Läs abstrakt (PubMed)
     

    69. Gupta S, Tripathi R, Singh N, Bhalla P, Ramji S, Mala YM. Pregnancy outcome in asymptomatic women with abnormal vaginal flora without any treatment and after treatment with vaginal clindamycin and clotrimazole: a randomised controlled trial. South Afr J Obstet Gynaecol. 2013;19:35–8. 70. Subtil D, Brabant G, Tilloy E, Devos P, Canis F… - The Lancet, 2018 – Elsevier. Early clindamycin for bacterial vaginosis in pregnancy (PREMEVA): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2018;392(10160):2171-9.
     

     

    Icke randomiserade studier vid behandling av BV för att minska risken för PTD
     

    71. Kiss H, Pichler E, Petricevic L, Husslein P. Cost effectiveness of a screen-and-treat program for asymptomatic vaginal infections in pregnancy: towards a significant reduction in the costs of prematurity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;127(2):198-203.
     

    72. Hoyme UB, Huebner J. Prevention of preterm birth is possible by vaginal pH screening, early diagnosis of bacterial vaginosis or abnormal vaginal flora and treatment. Gynecol Obstet Invest. 2010;70(4):286-90.
     

    73. Kiss H, Petricevic L, Martina S, Husslein P. Reducing the rate of preterm birth through a simple antenatal screen-and-treat programme: a retrospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;153(1):38-42.
     

    74. Larsson P-G, Poutakidis G, Adolfsson A, Charonis G, Bauer P, Ekström L. Treatment of Bacterial Vaginosis in Early Pregnancy and its Effect on Spontaneous Preterm Delivery and Preterm Premature Rupture of Membranes. Clin Microbiol 2016, 5:5 DOI: 10.4172/2327-5073.100025
     

    75. Kiss H, Kögler B, Petricevic L, Sauerzapf I, Klayraung S, Domig K, Viernstein H, Kneifel W.Vaginal Lactobacillus microbiota of healthy women in the late first trimester of pregnancy.BJOG. 2007 Nov;114(11):1402-7. Epub 2007 Sep 17.
     

    76. Daskalakis GJ, Karambelas AK. Vaginal Probiotic Administration in the Management of Preterm Premature Rupture of Membranes. Fetal Diagn Ther. 2017;42(2):92-8
     

    77. Blumenfeld Y, Maric I, Stevenson D, et al. Treatment of persistent bacterial vaginosis and risk for spontaneous preterm birth. Authorea. April 08, 2021. DOI: 10.22541/au.161784971.11994862/v1

     

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden