Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Hepatit B

Med.dr Gudrun Lindh, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)

Docent Björn Fischler, överläkare, Patientflöde barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Univ.sjukhuset, Huddinge

Anders Eilard, Överläkare, Infektionskliniken, Östra sjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

Docent Gunilla Ajne, Patientområde Graviditet och Förlossning, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Emmi Andersson, Specialistläkare, Klinisk Mikrobiologi, Karolinska Universitetslaboratoriet, Huddinge

Redaktör Lars Navér
 Utvärdering (antal: 2)
Fråga 1:   5  
Fråga 2:   5  

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  10. Profylax
  11. Terapi
  12. Svenska erfarenheter
  13. Handläggning
  14. Referenser


  1. Agens

    Hepadna virus med DNA genom som upptäcktes 1968. Ett flertal olika genotyper är identifierade. Genotyp kan ha betydelse avseende risken att utveckla hepatocellulär cancer och hur bra man svarar på olika typer av behandling.


    Hepatit B virus (HBV) har förmåga att mutera (förändras), vilket kan skapa förutsättningar för viruspersistens (kronisk sjukdom) och medföra resistensutveckling mot läkemedel.
    Leverskadan vid kronisk hepatit B anses i första hand vara immunmedierad.

     

  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    Smittspridning sker parenteralt genom kontakt med infekterat blod: blod-blod, via sexkontakt, via intravenöst missbruk och från mor till barn (vertikalt). Inkubationstiden är 2-6 månader.
    Virusproduktionen hos en patient kan variera kraftigt.

    Smittsamhetsperiod vid akut hepatit B varar från 4-6 veckor före ikterusdebut till 3-4 månader därefter. Vid kronisk infektion är smittsamheten varierande.

    HBeAg positiva är starkt smittsamma. Anti-HBe positiva är som regel mindre smittsamma. Analys av HBV-DNA krävs dock för att säkert bedöma aktuell smittsamhetsgrad.

    Globalt räknar man med att 240 miljoner är kroniskt hepatit B infekterade. Prevalensen varierar i olika delar av världen. De högsta siffrorna (5-20%) noteras i Asien, Afrika och i en del Östeuropeiska länder. I Sverige är prevalensen totalt sett låg, 0.05-0.1%, men den är högre i grupper med ursprung i länder med högre prevalens.

    Hepatit B är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslagen.


    Mellan åren 2013-2017 rapporterades årligen cirka1600-2000 fall med hepatit B varav akut hepatit B utgörs av 5-10%. Majoriteten av fallen med kronisk hepatit B är smittade före ankomst till Sverige.

    I Sverige har man under den senaste femårsperioden sett några utbrott under 2015 med ökat antal fall av akut infektion. De vanligaste smittvägarna är intravenöst missbruk samt sexuell smitta.

    Vid blodgivarscreening diagnostiseras cirka 15-30 fall årligen
    Årligen anmäls 0-3 fall av hepatit B bland sjukvårdspersonal efter yrkesexponering.

    För aktuell statistik se www.folkhalsomyndigheten.se

     

  3. Klinisk bild

    Kliniken vid akut hepatit B hos vuxna liknar den vid andra akuta virushepatiter. Ca hälften är asymptomatiska.


    Den preikteriska fasen är dock som regel lång med immunkomplexreaktioner såsom urticaria och ledvärk. Risk för utveckling av fulminant hepatit är liten (<1%). Risk för kronisk hepatit är avhängig ålder vid smittotillfället, kön samt immunkompetens hos individen: Vid perinatal smitta >90%, i småbarnsåldern 20-40% och hos en vuxen immunkompetent <5%.


    Sjukdomsförloppet vid kronisk hepatit B delades tidigare in i olika fyra immunologiska faser:
    1) en immuntoleransfas där virusförökningen är hög men med ingen eller minimal leverinflammation samt normala leverprover
    2) en immunaktivering/reaktiveringsfas där virusförökningen är minskande/fluktuerande, mutationer kan uppträda och risk för utveckling av ärrbildning finns om inflammationen blir utdragen
    3) en immunologisk övervakningsfas där virusförökningen är låg och leverskadan kan visa sig i form av fibros (bindväv). Risk för utveckling av hepatocellulär cancer finns framför allt i ärromvandlad lever
    4) patienter i fas 3 kan reaktivera med stegrade virusnivåer och sjukdomssymtom eller övergå i en resolutionsfas med HBsAg negativitet och icke-detekterbart virus.

    Numera skiljer man på infektion och hepatit enligt nedanstående gruppering.

     

    HBeAg positiv kronisk infektion

    • HBeAg positiv kronisk hepatit
    • HBeAg negativ kronisk infektion (utgör cirka 70%)
    • HBeAg negativ kronisk hepatit

     

    Nedan Översikt från  Jounal of Hepatology 2017;67:370-398

     

     

  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    Risk för spontanabort, prematurbörd och låg födelsevikt kan öka vid akut infektion liksom vid andra akuta infektionssjukdomar. Man har  i övrigt som regel inte noterat något allvarligare sjukdomsförlopp hos gravida kvinnor med akut hepatit B. Fall med fulminant förlopp finns beskrivet.

    Vid kronisk hepatit B brukar graviditetsförloppet som regel inte påverkas. Hepatit B infektionen förefaller inte heller påverkas under själva graviditeten. Kvinna som på grund av hepatit B utvecklat levercirros har dock ökad risk för komplikationer under  graviditeten. Kvinna med levercirros bör ha prekonceptionell rådgivning inför en ev. graviditet. Det finns  fall beskrivet med aktivering av kronisk hepatit B virus infektion under graviditet och därmed följande risk för fulminant hepatit, men detta är ovanligt.

    Efter partus kan leverinflammationen öka, varför det är viktigt med uppföljning för att kartlägga eventuellt behov av behandling. Se även under terapi.

     

  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    Hepatit B under graviditeten verkar inte vara förenat med ökad risk för missbildningar. Barn som smittats med hepatit B intrauterint eller i samband med förlossningen är som regel asymtomatiska, men har stor risk att utveckla kronicitet.
    Det finns å andra sidan, när barnet är några månader gammalt ett lätt ökad risk för utveckling av fulminant hepatit om modern är anti-HBe positiv och har ett muterat virus.

     

  6. Överföringsrisk

    Utan profylaktisk åtgärd är överföringsrisken vid kronisk hepatit B upp till 90 % beroende på moderns smittsamhetsgrad. Den vanligaste transmissionstidpunkten är i samband med förlossning, men intrauterin smitta kan förekomma. Med rätt vald profylax kan infektionsrisken reduceras till < 1%. Prevention för att hindra vertikal smitta är således avgörande för att minska både individuell och global sjuklighet i kronisk hepatit B infektion.


    Nu mer ses endast något enstaka anmält fall av mor-barn smitta per år i Sverige. Den totala mängden virus som överförs är av betydelse för infektionsrisken. Antiviral behandling under tredje trimestern är aktuell för utvalda grupper med hög virusbörda. Mätning av mängden virus i blod har betydelse för val av profylax postpartum. Se profylax.

    Teoretiskt finns också en risk för smittoöverföring vid invasiva ingrepp t.ex. chorionvillibiopsi, amniocentes och yttre vändning framförallt hos mödrar med hög smittsamhet. Risken för mikrotransfusion tycks vara ökad om ett ingrepp sker genom placenta. Den vanligaste transmissionstidpunkten är dock i samband med förlossningen. Hos kvinna med hög smittsamhet tyder studier på ökad risk för smittoöverföring vid långvarig vattenavgång innan partus samt invasiv fosterövervakning. Rutinmässigt sectio av mödrar med hög smittsam hepatit B verkar inte minska överföringsrisken.

    Vid akut hepatit B under graviditet, speciellt under den tredje trimestern, föreligger en betydande risk för överföring till barnet om inte adekvat postexponeringsprofylax ges.

     

  7. Laboratoriemetoder

    Påvisande i blod av:

    Antigen

    1)  HBsAg (hepatitis B surface antigen)

    2)  HBeAg (hepatitis B e antigen). Fyndet talar starkt för hög smittsamhet.


    Antikroppar

    1)  Anti-HBs (hepatitis B surface antibody)

    2)  Anti-HBc (hepatitis B core antibody, IgM och IgG klass)

    3)  Anti-HBe (hepatitis Be antibody).

    HBV DNA (PCR)

    Påvisning av HBV-DNA i blodet sker med kvantitativa metoder och är numera ett basalt test

     

    Tolkning av hepatit-B markörer 

    HBsAg

    HBeAg

    anti-HBe

    anti-HBs

    anti-HBc

    HBV-DNA

    tolkning

    +

    +

    -

    -

    +

    >106 IU/mL

    Indikerar hög smittsamhet

    +

    -

    +

    -

    +

    >106 IU/mL

    HBeAg-negativ infektion, med hög smittsamhet

    +

    -

    +

    -

    +

    <106 IU/mL

     

    HBeAg-negativ infektion, med låg eller måttlig smittsamhet

     

    +

    +/-

    +/-

    -

    +

    105 – 107 IU/mL

    Fluktuerande HBeAg status, oftast hög smittsamhet

     

    -

    -

    +

    +

    +

     

    Negativ

     

    Genomgången hepatit B virusinfektion, icke smittsam

     

    -

     

     

     

    +

    -

     

     

    Vaccinerad, icke smittsam

     

  8. Diagnos av moderns infektion

    Diagnosen akut hepatit B kan ställas genom påvisande av IgM antiHBc, så gott som alltid med samtidigt påvisande av HBsAg. I samband med en immunaktiveringfas kan dock även IgM antiHBC reaktiveras.

    Vid genomgången hepatit B har HBsAg försvunnit, antiHBc kvarstår och i de flesta fall detekteras även antiHBs. Dessa individer är skyddade mot reinfektion.

    Vid kronisk hepatit B kvarstår HBsAg under mer än 6 månader samt antiHBc är påvisbart. 

    Det finns genetiska varianter med muterat (förändrat) virus framförallt i Medelhavsområdet och i Sydostasien som inte kan bilda HBeAg. Observera att dessa patienter ofta är höggradigt viremiska och därmed smittsamma, trots avsaknad av HBeAg.

    För bedömning av smittsamhet utförs analys av HBeAg, anti-HBe och HBV-DNA kvantifiering. Kvantifiering av HBV-DNA inför/i början av graviditeten rekommenderas. 

     

  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Det nyfödda barnets infektion diagnosticeras genom påvisande av HBsAg samt IgM antiHBc. Passivt överfört maternellt antiHBc IgG kvarstår till omkring 18 månaders ålder.

    Barn till höggradigt smittsamma mödrar ska provtas vid födseln avseende HBsAg och antiHBc för att värdera förekomst av intrauterin infektion. Risk kan finnas för kontamination från maternellt blod om provet tas från navelsträngsblod. Provet tas innan vaccin och immunoglobulin administreras.

    Vid 18 månaders ålder tas prov för antiHBs (utvärdera vaccineffekt) och HBsAg och antiHBc (detektera eventuell infektion).

     

  10. Profylax

    Sedan år 2005 genomförs i Sverige hepatit B vaccination till barn där minst en förälder härstammar från område med > 2 % kroniskt infekterade. Sedan 2011 sker dessutom ett successiv införande av hepatit B vaccin i det allmänna vaccinprogrammet i flera landsting. Socialstyrelsen har 2012 tillstyrkt införande av allmän hepatit B vaccination till spädbarn, men regeringen avslog 2017 förslag om generellt införande.  Alla landsting erbjuder dock nu (2018) lokalt allmän hepatit B vaccination under det första levnadsåret.

    Post partum profylax för nyfött barn till kvinna med kronisk hepatit B: se punkt 13 - Handläggning

    Flera studier på barn till HBeAg positiva mammor med hög virusmängd visar på hög transmissionsrisk, trots adekvat genomförd postexpositionsprofylax. Antiviral behandling som påbörjas från graviditetsvecka (28)-32 har i flera studier visat reducerad risk. Behandling för kvinnan kan pågå 2-3 månader postpartum, detta för att skydda henne mot risk för kraftig viral aktivering med påföljande allvarlig leverpåverkan under postpartum perioden.

    Modern kan amma barnet trots pågående antiviral behandling. Indikation för behandling under tredje trimestern och postpartum föreligger hos HBeAg positiv moder med HBV-DNA nivå över >200.000 IU/mL. Trots att det än så länge saknas övertygande data finns en internationell rekommendation att även behandla HBeAg negativ moder med >200.000 IU/mL Vid dessa nivåer rekommenderas därför kontakt med infektionsspecialist tidigt i graviditeten.

     

     

  11. Terapi

    Allmänt: För allmänna rekommendationer hänvisas till Europeiska guidelines (se EASL i referenslista). I Sverige har Läkemedelsverket tillsammans med Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och experter i ämnet utarbetat behandlingsrekommendationer för kronisk hepatit B. Se webbadresser i slutet av kapitlet.

    Inför graviditet: Socialstyrelsen har i riktlinjer (SOSFS 2009:32) beslutat att assisterad befruktning kan erbjudas de par där risken för transmission av blodsmitta till barnet är ”osannolik”. F.n. bedömer behandlande klinik inom reproduktionsmedicin detta tillsammans med infektionsklinik. Prekonceptionell antiviral behandling ger möjlighet att uppfylla dessa krav.

    Den gravida kvinnan: Patientflödet för HBsAg positiva gravida kvinnor kan skilja sig i olika landsting. Alla kvinnor med HBV-DNA nivå >200.000 IU/mL  och i synnerhet HBeAg positiva gravida kvinnor, som oftast har hög virusmängd, bör i början av graviditeten remitteras till infektionsspecialist för ställningstagande till antiviral terapi från graviditetsvecka (28)-32 (se punkt 10 - Profylax). Vid behandling under graviditet måste även infektionsspecialist göra ett aktivt ställningstagande angående kvinnans fortsatta behov och typ av antiviral behandling postpartum. Oavsett virusnivå under graviditeten finns en risk för reaktivering av hepatiten under de första 6 månaderna postpartum, varför det är angeläget att en uppföljning och bedömning av behandlingsindikation görs av kvinnor upp till cirka 6- månader postpartum på infektionsklinik.

    Barn: Avseende behandling av barn hänvisas till nyligen publicerade Europeiska rekommendationer.

     

  12. Svenska erfarenheter

    Se Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) (webbadress i slutet av kapitlet)

     

  13. Handläggning

    Sedan 2004 gäller socialstyrelsens föreskrift om hepatit B screening av alla gravida (SOSFS 2004:13). Föreskriften kan läsas på Socialstyrelsen hemsida.

     

    Modern:  
    Vid hepatit B diagnos ska anmälan, smittspårning och hygieninformation ske av behandlande/diagnostiserande läkare enligt Smittskyddslag, för detaljer se instruktioner från respektive smittskyddsläkare.

    Gravid kvinna med smittsam hepatit B tas om hand i samråd mellan mödrahälsovård, infektionsklinik och förlossningsenhet. Analys av virusnivå bör göras för bedömning av smittsamhet– se punkt 10 – Profylax. Kontakta närmaste infektionsklinik om hjälp med klinisk bedömning och ytterligare råd behövs.

    Ingrepp under graviditet: Rutinmässig framförallt transplacentär amniocentes liksom andra ingrepp som innebär risk för feto-maternell blodöverföring bör undvikas hos gravid kvinna med hög smittsamhet, dvs HBeAg positiv/hög nivå HBV DNA.

    Patienter med f.f.a. histologiskt verifierad leverskada till följd av kronisk HBV-infektion riskerar allvarligare förlopp om de drabbas av hepatit A jämfört med leverfriska personer. Av denna anledning rekommenderas hepatit A vaccination till dessa individer om indikation finns. Se även Läkemedelsverkets rekommendationer. Avseende ev. vaccinering för hepatit A under graviditet: v.g. se Infpregkapitel ”Vaccinationer”.

     

    Förlossningssätt: Det finns enstaka rapporter som talar för att överföringsrisken minskas vid sectio, trots adekvat övrig profylax till det nyfödda barnet. Detta motsägs dock av flertalet andra studier, varför rutinmässigt sectio inte förordas idag.

    Vid hög virusmängd bör följande beaktas: Vid vattenavgång utan värkar i fullgången tid rekommenderas att förlossning startas. Försiktighet bör om möjligt iakttas avseende invasiva åtgärder under förlossning Detta med tanke på att man ser en ökad smittsamhet från mor till barn vid hög virusbörda, trots att adekvat postexpositionsprofylax har getts.

    För närvarande saknas utförda studier som jämför transmissionsrisken vid prematur vattenavgång i relation till moderns virusmängd.

     

    Profylax till barnet: Barnet ges hepatit B vaccin och i förekommande fall immunoglobulin på förlossningsavdelningen. Immunglobulin ges om modern bedöms vara höggradigt smittsam. Barn till höggradigt smittsamma mödrar ska provtas vid födseln (inte navelsträngsblod). Provet tas innan vaccin och immunoglobulin administreras, se punkt 9: Diagnos av fostrets/barnets infektion. Se vidare rekommendationer från RAV samt lokala riktlinjer.

    Om barnet är fött före gestationsvecka 34+0 eller har en födelsevikt under 2 kg ges alltid både vaccin och immunglobulin, detta oavsett moderns HBeAg status. Båda dessa produkter ges så snart det nyfödda barnets tillstånd så tillåter.

    Om modern har en betydande immunosuppression (organtransplanterad, cytostatikabehandling eller annan kraftig immunosupprimerande behandling eller sjukdom) ska kombinationsprofylax med vaccin och immunoglobulin ges till barnet oberoende av moderns HBeAg status. Dessa kvinnor ska innan graviditeten ha varit föremål för bedömning avseende antiviral profylax.
     

    Om modern har en co-infektion med hepatit D ges både immunoglobulin och hepatit B vaccin vid partus, oavsett kvinnans hepatit B status.

    Om modern har akut hepatit B under förlossning ges kombinationsprofylax med vaccin och immunoglobulin till barnet.

    Vaccin och eventuellt immunglobulin bör ges till barnet så snart som möjligt efter förlossningen.

     

    Amning: Barnet får ammas, även vid pågående antiviral behandling hos modern.

    Personal som utsatts för möjlig smittrisk: Personal som arbetar inom förlossningsvård rekommenderas hepatit B vaccination.

    Vid incidenter där personal utsatts för smittrisk påbörjas postexponeringsprofylax med hepatit B vaccin enligt snabbschema om det råder osäkerhet avseende aktuellt skydd mot Hepatit B. Beroende på riskbedömning ges ibland även tillägg av immunglobulin. Se rekommendationer från RAV och lokala riktlinjer som ska finnas till hands vid alla ställen där patienter tas om hand. 

     

    Aktuella länkar:

     

    1. Smittskyddsläkarföreningens smittskyddsblad (www.slf.se/Foreningarnas-startsidor/Intresseforening/Smittskyddslakarforeningen/)
    2. Folkhälsomyndigheten (www.folkhalsomyndigheten.se)
    3. Referensgruppen för AntiViral terapi (Rav)
    4. Läkemedelsverket (lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/)
    5. Antiretroviral Pregnancy Register APR apregistry.com

     

  14. Referenser

    Eriksson M, Jarmar K, Weiland O, Westgren M Blodexponering i samband med förlossningsverksamhet. Vanlig smittrisk som lätt kan minskas. Läkartidningen 1997;94:1302-4.

    Hawkins AE, Gilson RJC, Beath SV et al. Novel application of a point mutation assay: Evidence for transmission of hepatitis B virus with precore mutation and their detection in infants with fulminate hepatitis B. J Med Virol 1994;44:13-21.

    Sangfelt P, Reichard O, Lidman K, von Sydow M, Forsgren M. Prevention of hepatitis B by immunization of the newborn infant - a long-term follow-up study in Stockholm, Sweden. Scand J Dis 1995;27:3-7. 

    Implementation of Newborn Hepatitis B Vaccination --- Worldwide, 2006 November 21, MMWR Morb Mortal Wkly Rep.  2008 / 57(46);1249-1252 

    Wallis DE, Boxall EH. Immunisation of infants at risk of perinatal transmission of hepatitis B: retrospective audit of vaccine uptake. BMJ 1999;318:1112-13.

    Xu DZYan YP, Choi BC et al. Risk factors and mechanism of transplacental transmission of hepatitis B virus: A case-control study. J Med Virol 2002;67:20-6.

    Updated U.S Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposure to HBV, HCV, and HIV and recomendations for Postexposure prohylaxis MMWR Morb Mortal wkly 2001;50:1-52 Appendix 2005, 2006

    Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao LS. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus-a systematic review Virol J 2008 Aug 28;5. 

    Söderström A, Norkrans G, Lindh M. Hepatitis B virus DNA during pregnancy and post partum- aspects on vertical transmission Scand J infect Dis  2003;35:814-19 

    Lee Chuangfang et al. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen:systemic review and meta-analysis. BMJ 2006;332:328-336

    Bortolotti F, Cuido M, Bartolacci S et al. Chronic hepatitis B in children after e antigen seroclearance : Final report of a 29-year longitudinal study. Hepatology 2006;43:556-62.

    Borg MJ ter et al Exacerbation of chronic hepatitis B after delivery J Viral hepatitis 2008;15: 37-41


    SafirA, et al. Maternal hepatitis B virus or hepatitis C virus carrier status as an independent risk factor for adverse perinatal outcome.Liver international 2010:765-70.

    Jonas MM. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver Int 2009; 29(Suppl. 1): 1–9.

     

    Cheung KW, et al. Towards complete eradication of hepatitis B infection from perinatal transmission: review of the mechanisms of in utero infection and the use of antiviral treatment during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 e-publ.


    Jonas MM, et al. Treatment of children with chronic hepatitis B virus infection in the United States: patient selection and therapeutic options.Hepatology 2010;52:2192-2205

    Borgia G, Carleo MA, Gaeta GO, Gentile I. Hepatits B in pregnancy. World J Gastroenterol 2012 September 14; 18(34): 4677-4683

    Song YM, Sung J, Yang S, et al. Factors associated with immunoprophylaxis failure against vertical transmission of hepatitis B virus. European Journal of Pediatrics 2007;166:813–8.

    Sokal EM, Paganelli M, Wirth S, Socha P, Vajro P, Lacaille F, Kelly D,Mieli-Vergani G. Management of chronic hepatitis B in childhood: ESPGHAN clinical practice guidelines: consensus of an expert panel on behalf of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Hepatol 2013;59:814-29.


    Insulander M, Hökeberg I, Lind G, von Sydow M, Lindgren S, Petersson IFischler B.  Evaluation of a new vaccination program for infants born to HBsAg-positive mothers in Stockholm County. Vaccine 2013;31:4284-6.

     

    CALVIN Q. PAN, HUAI-BIN ZOU, YU CHEN, XIAOHUI ZHANG, HUA ZHANG, JIE LI,k and ZHONGPING DUAN Cesarean Section Reduces Perinatal Transmission of Hepatitis B Virus Infection From Hepatitis B Surface Antigen–Positive Women to Their InfantsCLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:1349–1355


    Yali Hu1,5†, Jie Chen1†, Jian Wen2, Chenyu Xu2, Shu Zhang1, Biyun Xu3 and Yi-Hua Zhou4,5*Effect of elective cesarean section on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis B virus. BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13:119-23

    Greenrup AJ, Tan PK, Nguyen V, Glass A, Davison S, Chatterje U, Holdaway S, Samarasinghe D, JacksonK, Locarnini SA, Levy MT. Efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate in pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus. J Hepatol 2014 Sep;61(3):502-7


    Lin Fan, Kwame Owusu-Edusei Jr., Sarah F. Schillie, and Trudy V. Murphy Antiviral Treatment among Pregnant Women with Chronic Hepatitis B Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume 2014, Article ID 546165, 7 pages http://dx.doi.org/10.1155/2014/546165


    Stephan Ehrhardt, Chan Xie, Nan Guo, Kenrad Nelson, and Chloe L. Thio Breastfeeding While Taking Lamivudine orTenofovir Disoproxil Fumarate: A Review of the Evidence VIRAL HEPATITIS • CID 2015:60:275-78

     

    EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection Jounal of Hepatology 2017;67:370-398

     

    Jourdain C et al Tenofovir versus Placebo to Prevent Perinatal Transmission of Hepatitis B tN Engl J Med 2018;378:911-23. DOI: 10.1056/NEJMoa1708131

     

     

     

     

     

Sökord:  
Uppdaterad:  2019-04-25

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt
 1     2     3    4     5