Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Hepatit C

Med.dr Gudrun Lindh, Överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Huvudansvarig)

Docent Gunilla Ajne, Överläkare Patientområde Graviditet och Förlossning, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Docent Björn Fischler, Pateintflöde barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Univ.sjukhuset, Huddinge

Anders Eilard, Överläkare, Infektionskliniken, Östra sjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Emmi Andersson, Specialistläkare, Klinisk Mikrobiologi, Karolinska Universitetslaboratoriet, Huddinge


Redaktör Lars Navér
 Utvärdering (antal: 0)

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  10. Profylax
  11. Terapi
  12. Svenska erfarenheter
  13. Handläggning
  14. Referenser


  1. Agens

    Hepatit C virus (HCV) är ett flavi virus med RNA genom som beskrevs  1989. Idag är 6 olika huvudgenotyper (1-6) kända.

     



  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    Smittoöverföring sker parenteralt genom kontakt med infekterat blod: blod-blod, via intravenöst missbruk, sexuellt och från mor till barn (vertikalt). Inkubationstiden är 6-8 (2-12) veckor.
     

    Virusmängden i blod kan variera både mellan infekterade individer och hos den enskilde individen över tid.  Virusmängden i sig samt co-faktorer såsom pågående menstruation, hematuri, annan sexuellt överförbar sjukdom, pågående annan hepatit eller samtidig HIV infektion påverkar smittsamhetsrisken. Risken för sexuell smitta är generellt låg.
     

    Risk för smittöverföring vid sticktillbud inom vården uppskattas till 3 procent. Från 1993 och framåt har endast ett fåtal fall bland sjukvårdspersonal anmälts som möjlig yrkesexponering.
     

    HCV förekommer i hela världen. siffrorna ses Globalt uppskattas antalet med pågående kronisk infektion till cirka 70 miljoner. De högsta (liksom för hepatit B) i Asien, Afrika och i en del östeuropeiska länder.
     

    I Europa känner man till cirka 4 miljoner hepatit C infekterade, varav i Sverige 45000.
     

    Hepatit C är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslag sedan 1991.

    Under åren 2013-2017 har rapporterats cirka 1600-2000 fall/år. De högsta siffrorna noterades i samband med en nationell kampanj som genomfördes för att spåra individer som kunde ha utsatts genom blodtransfusioner innan testning av hepatit C var möjlig. De vanligaste smittvägarna är intravenöst missbruk samt transfusionssmitta som skett före 1992. Från och med 1 juli 1991 screenas alla blodgivare i Sverige, vilket innebär en mycket liten risk för transmissionssmitta idag.

     



  3. Klinisk bild

    Tidigare ansåg man att akut hepatit C utvecklades till en kronisk infektion i cirka 70-80% av fallen. Det har dock visat sig att vissa patientgrupper tex barn och missbrukare har bättre förmåga – 30-50%- att läka ut sin infektion. Den kroniska infektionen är oftast  asymptomatisk under många år. Först vid avancerad leverskada ses kliniska symptom/tecken. 

    Hos vuxna kommer 20-30 procent av patienterna med kronisk hepatit C att inom en 10-årsperiod utveckla en leverskada. I avsaknad av andra riskfaktorer kan leverskadan progrediera mycket långsamt, med fibrosutveckling som tar flera decennier, medan förekomst av riskfaktorer, såsom alkohol, manligt kön eller co-infektion (HIV, hepatit B) medför betydligt snabbare progress.  Ärrbildning kan klassificeras med hjälp av med någon icke invasiv metod, exempelvis elastografi eller ibland leverbiopsi. Risk för utveckling av hepatocellulär cancer finns framför allt i ärromvandlad lever.

    Eftersom hepatit C infekterade barn bl.a. saknar riskfaktorn alkohol tycks progressen avseende leverskada vara långsammare hos dessa. I en italiensk multicenter studie avseende 332 barn och ungdomar med kronisk hepatit C noterades mer avancerad fibros ju äldre patienterna var. Dekompenserad cirrhos med behov av levertransplantation utvecklades före 15 års ålder hos 6 av 332 (1,8 %), varav 5 var vertikalt smittade. I leverbiopsistudier på barn med bakomliggande grundsjukdom (tex behandlad malignitet och kongenitala hjärtfel) tycks påtaglig ärrbildning utvecklas redan inom 5-10 år efter smittotillfället.

     



  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    Man har inte noterat något allvarligare sjukdomsförlopp hos gravida kvinnor med akut hepatit C. Vid en kronisk hepatit C virus infektion brukar graviditetsförloppet som regel inte påverkas. Virusnivån förefaller inte heller öka under graviditet. Kvinna som på grund av hepatit C utvecklat levercirros har ökad risk för komplikationer under en graviditet. Detta p.g.a. försämrad leverfunktion och inte p.g.a. hepatitvirus i sig. Kvinna med levercirros bör ha prekonceptionell rådgivning inför en ev. graviditet.

    Det har rapporterats att intrahepatisk kolestas under graviditet (ICP) förefaller vanligare hos patienter med kronisk hepatit C. Vid ICP och okänt hepatit C status rekommenderas därför kontroll av hepatit C markörer. Epidemiologiska data antyder att gravida med hepatit C har en riskökning för att utveckla graviditetsdiabetes, föda för tidigt samt föda barn med låg födelsevikt. Dessa fynd tycktes inte vara beroende av förekomsten av intravenöst missbruk. Oral sockerbelastning (OGTT) och fetal tillväxtkontroll kan övervägas under graviditeten.

     



  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    Det finns inte noterat någon ökad risk för fosterskada.

    Risk för fosterdöd finns dock om modern insjuknar i fulminant hepatit C under tredje trimestern.

     



  6. Överföringsrisk

    Flera internationella studier har visat att risken för vertikal smitta är cirka 5 procent. Egna och andras svenska erfarenheter är att överföringsrisken sannolikt är ännu lägre. Risken för transmission till barnet är ökad till cirka 15 procent om modern har en obehandlad samtidig HIV infektion. Vidare är transmissionsrisken ökad om modern har en akut hepatit C under slutet av graviditeten eller om modern är kronisk hepatit C bärare och har en hög virusmängd (hög HCV-RNA titer) vid partus. F.n. finns ingen absolut lägsta titernivå av HCV-RNA som definierar lägre risk för smitta. Avsaknad av HCV-RNA i två konsekutiva prover med minst 3 månaders mellanrum talar för att kvinnan läkt ut sin hepatit C och att transmissionsrisken upphört.  


    Det finns inget stöd för riskökning om modern fött smittat barn förut.

    Man har hos 30 procent av de smittade barnen kunnat påvisa HCV-RNA i serum direkt vid födseln, vilket innebär att transmission kan förekomma in utero. Teoretiskt finns också en risk för smittoöverföring vid invasiva ingrepp t.ex. chorionvillibiopsi, amniocentes och yttre vändning framförallt hos mödrar med hög virusmängd.


    Sammantaget tycks dock den vanligaste transmissionstidpunkten vara i samband med förlossningen. Kliniska studier tyder på viss ökad risk för smittoöverföring vid långvarig vattenavgång innan partus samt invasiv fosterövervakning. Trots detta verkar rutinmässigt sectio av mödrar med hepatit C inte minska överföringsrisken.

     



  7. Laboratoriemetoder

    Screening för antikroppar mot hepatit C (anti HCV) där positivt fynd konfirmeras med positiv HCV-RNA kvantifiering eller HCV-antigen (vid pågående infektion) eller immunoblot för säkerställande av HCV-specifika antikroppar (vid utläkt infektion).
    Vid nysmitta blir HCV-RNA positivt tidigare än anti-HCV, varför det i vissa fall är indicerat som screeningtest. HCV-RNA används även för att monitorera antiviral behandling av hepatit C, och för att verifiera utläkning efter genomförd behandling.

    Genomgången infektion ger inte immunitet för hepatit C men anti-HCV kan kvarstå livslångt. Vid misstanke om reinfektion krävs därför analys av HCV-RNA.

     



  8. Diagnos av moderns infektion

    Var god se under laboratoriemetoder.



  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Var god se under laboratoriemetoder samt under handläggning.

     



  10. Profylax

    Inget förebyggande vaccin finns idag tillgängligt. Det finns ingen tillgänglig behandling för att minska risken för smittoöverföring under graviditeten.

     



  11. Terapi

    Allmänt: Alla patienter med konstaterad kronisk infektion ska bedömas av infektionsspecialist för möjlighet till behandling. Standardbehandling omfattar idag per oral och interferonfria direktverkande antivirala substanser (DAAs) under 8-12 veckor. Läkemedelsverket har tillsammans med Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och experter i ämnet utarbetat behandlingsrekommendationer för vuxna och barn. Dessa finns tillgängliga på RAV:s  eller Läkemedelsverkets hemsida och snabbsök rekommendationer. Se webbadresser i slutet av kapitlet.

    Inför och under graviditet: Nya direktverkande antivirala läkemedel är för närvarande inte godkända under graviditet. DAA-behandling är inget hinder inför en planerad graviditet. Socialstyrelsen har i riktlinjer (SOSFS 2009:32) beslutat att assisterad befruktning bara får erbjudas de par där risken för transmission av blodsmitta till barnet är ”osannolik”. F.n. bedömer behandlande klinik inom reproduktionsmedicin detta tillsammans med infektionsklinik. Prekonceptionell antiviral behandling ger möjlighet att uppfylla dessa krav.

     

    Barn: Läkemedelsverket har tillsammans med Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och experter i ämnet utarbetat behandlingsrekommendationer för barn. Dessa finns tillgängliga på RAV:s  eller Läkemedelsverkets hemsida och snabbsök rekommendationer. Se webbadresser i slutet av kapitlet.

     



  12. Svenska erfarenheter

    Se ovan RAV

     



  13. Handläggning

    Allmän mödravårdsscreening har hittills inte ansetts vara indicerad ur barnets synpunkt eftersom någon etablerad behandling för att minska smittöverföring inte är tillgänglig. Däremot kan graviditetsscreening vara lämplig för att identifiera relativt unga människor med hepatit C som kan komma ifråga för den numera allt effektivare antivirala behandlingen.


    Prov tas vid anamnes på tidigare eller aktuellt intravenöst missbruk, erhållna blodprodukter före 1992 eller enligt kvinnans eget önskemål.

    Överväg även testning av gravida vars partner har intravenöst missbruk eller har hepatit C samt kvinnor från endemiska områden med prevalens >2 %.

    Modern: När diagnosen hepatit C upptäcks och säkerställts ska anmälan, smittspårning och hygieninformation ske av behandlande läkare enligt Smittskyddslag.

    Remittera nyupptäckt patient till infektionsklinik för klinisk bedömning. Se även smittskyddsläkarnas informationsblad.

    Gravid kvinna med hepatit C bör tas om hand i samråd mellan mödrahälsovård, infektionsklinik och förlossningsenhet.

    Vid diskussion angående ev. invasiv fosterdiagnostik får nytta vägas mot risk, möjliga alternativ med icke invasiv fosterdiagnostik lyftas fram och ett informativt samtal föras med den gravida kvinnan så att ett så välgrundat val som möjligt kan göras.

    Angående eventuell övervakning under själva graviditeten; v.g. se ovan under ”Infektion hos den gravida kvinnan”.

    Avseende ev. vaccinering för hepatit A och/eller B under graviditet: v.g. se Infpregkapitel ”Vaccinationer”. Patienter med kronisk HCV-infektion riskerar allvarligare förlopp om de drabbas av hepatit A eller B jämfört med leverfriska personer. Av denna anledning rekommenderas hepatit A- och hepatit B-vaccination till dessa individer om indikation finns.

    Förlossningssätt: : Det finns för närvarande inget som stöder rutinmässigt planerat sectio vid hepatit C. Vid vattenavgång utan värkar i fullgången tid rekommenderas att förlossning startas. Försiktighet bör iakttas avseende invasiva åtgärder under förlossning. Applikation av skalpelektrod eller blodprovstagning på barnet bör ske på snäv obstetrisk indikation.  Övervägande för användande av sugklocka/tång under förlossningens slutskede får anpassas till situationen men skiljer sig i princip inte från övriga förlossningssituationer.

    Vid co-infektion hepatit C/HIV förlöses kvinnan enligt rekommendationer avseende HIV-status (se även Infpreg kapitel HIV).

    Amning: Även om HCV-RNA påvisas i bröstmjölk tycks detta inte påverka transmissionsrisken. Studier av stora kohorter barn till HCV infekterade mödrar visar ingen skillnad i överföringsfrekvens mellan ammade och flaskuppfödda barn. Sammantaget rekommenderas att barnet kan ammas om modern inte har samtidig HIV infektion.

    Uppföljning av barnet

    1) Antikroppstestning (anti-HCV) vid 15-18 månaders ålder är tillförlitligt och enkelt genomförbart. Negativt prov i den åldern utesluter vertikal transmission. Positivt prov talar för infektion, men behöver bekräftas med PCR-prov för HCV-RNA. Fram till 12-15 månaders ålder detekteras passivt överförda antikroppar från modern.

    2) PCR: Om behov finns för tidigare diagnostik kan PCR-prov i blod övervägas. Dock bör noteras att enstaka negativt prov inte helt utesluter infektion, utan behöver upprepas.

    Personal som utsatts för möjlig smittrisk: Vid incidenter hos personal innebärande smittrisk t.ex. vid nålstick med kontaminerat blod vid omhändertagandet av patienter med hepatit: se lokalt PM som ska finnas till hands vid alla ställen där patienter tas om hand.

    Aktuella länkar:

    1. Smittskyddsläkarföreningen smittskyddsblad (Smittskyddsläkarföreningen)
    2. Folkhälsomyndigheten (www.folkhalsomyndigheten.se)
    3. Referensgruppen för AntiViral terapi (RAV)
    4. http://www.sls.se/globalassets/rav/rekommendationer/hcv-rekommendation-171212.pdf

     



  14. Referenser

    Lin H.H. Least microtransfusion from mother to fetus in elective cesarean delivery Obstetrics & Gynecology 1996;87:244-8. 

    Weiståhl R, Widell A, Norkrans G. HCV-RNA levels increase during pregnancy in women with chronic hepatitis C. Scand J Infect Dis 1998;30:111-13.

    Takano S, Yokosuka O, Imazeki F, Tagawa M, Omata M. Incidence of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B and C: a prospective study of 251 patients. Hepatology 1995; 21:650-5. 

    European paediatric hepatitis C network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. Br J Obstetr Gynaecol  2001;108:371-7.

    Polywka S, SchroterM, Feucht HH, Zollner B, Laufs R. Low risk of vertical transmission of hepatitis C virus by breastmilk Clin Infect dis 1999;29:1327-9.

    Steininger C, Kundi M, Jatzko G, Kiss H, Lischka A, Holzmann H. Increased risk of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus by intrapartum infantile exposure to maternal blood.  J Infect Dis. 2003;187:345-51

    Mizerski J. Amniocentesis as a possible risk factor for mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 2001;33:1341-2.

    Jara P, Resti M, Hierro L et al. Chronic hepatitis C virus infection in childhood: Clinical patterns and evolution in 224 white children. Clin Infect Dis 2003;36:275-80)  European Paediatric Hepatitis C Virus Network. When does mother-to-child transmission of hepatitis C virus occur? Arch Dis Child 2005;90:F156-F160.

    European Paediatric HCV Network The management of HCV infected pregnant women and their children, J Hepatol 2005;43:515-25.

    European Paediatric HCV Network  A Significant Sex—but Not Elective Cesarean Section—Effect on Mother-to-Child Transmission of Hepatitis C Virus Infection JID 2005:192 (1 December)

    Pembrey L et al The management of HCV infected pregnant women and their children Journal of Hepatology 43 (2005) 515–525

    Bortolotti, F. et al. Long-term course of chronic hepatitis C in children: from viral clearance to end-stage liver disease. Gastroenterology 134, 1900–1907 (2008).

    Pergam SA, Wang CC, Gardella CM, et al. Pregnancy complications associated with hepatitis C: data from a 2003-2005 Washington state birth cohort. Am J Obstet Gynecol 2008;199:38.e1-38.e9.

    Jabeen T, et al. Pregnancy and pregnancy outcome in hepatitis C type 1b. QJM. 2000 Sep;93(9):597-601.


    Mast EE, Hwang LY, Seto DS, et al. Risk factors for perinatal transmission of hepatitis C virus (HCV) and the natural history of HCV infection acquired in infancy. J Infect Dis 2005;192: 1880–1889


    Prasad MR, Honegger JR. Hepatitis C Virus in Pregnancy. Am J Perinatol 2013;30:149–160.


    Indolfi G et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2018;66:505-15


    Global Hepatitis Report 2017, Geneva, World Health Organization 2017.pdf

     



Sökord:  
Uppdaterad:  2019-04-25

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt