Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Borrelia infektion

Med dr., överläkare Johanna Sjöwall, Infektionskliniken i Östergötland.

Med. Dr , överläkare Daniel Bremell


Redaktör Marie Studahl

 Utvärdering (antal: 0)

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  10. Profylax
  11. Terapi
  12. Svenska erfarenheter
  13. Handläggning
  14. Referenser


  1. Agens

    Borrelia (B.) burgdorferi sensu lato är samlingsnamnet på en grupp spiralformade bakterier (spiroketer) som orsakar fästingöverförd borreliainfektion, även kallad ”Lyme borrelios” efter orten Lyme i nordöstra USA, där sjukdomen och sambandet med fästingbett beskrevs kliniskt så sent som i slutet av 70-talet. 1982 isolerades borrelia för första gången från Ixodes fästingar och sjukdomsorsaken kunde fastställas. Infektionsbilden finns dock beskriven långt tidigare.


    Borrelia burgdorferi komplexet består av ett flertal subtyper, varav fem (B. afzelii, B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto, B.bavariensis, B.spielmanii) är säkert humanpatogena. Alla dessa subtyper förekommer i Sverige. De två förstnämnda subtyperna (B. afzelii och B. garinii) är de vanligast förekommande.

    I USA orsakas Lyme borrelios enkom av B. burgdorferi sensu stricto.

     

  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    Borrelia är en zoonos (vektorburen sjukdom) och överförs till människa genom att en infekterad fästing borrar sig fast i huden i samband med blodmåltid. Infektionen smittar inte från människa till människa. I Sverige sprids borrelia av fårfästingar (Ixodes ricinus). I en skandinavisk forskningsstudie (STING- studien) har man sedan 2007 på flera orter i Sverige samlat in fästingar som bitit människa, och funnit regionalt att ca 30 % av insamlade fästingar (ca 5000) bär på borreliaspiroketer, men att få fästingbitna individer (även bett av infekterad fästing) utvecklar symtom eller sjukdom.


    Genom att ta bort fästingen tidigt (inom 1-2 dygn) kan man minska risken för överföring av borrelia (borreliaspiroketerna behöver förflytta sig från fästingens tarmsystem till spottkörtlarna, vilket tar ca 24-48 h). Risken att drabbas av borreliainfektion i södra Sverige har beräknats till ca 1/150 fästingbett. Stora geografiska skillnader i smittrisk förekommer dock. Antalet fall med symtomatisk borreliainfektion är ej känd, men uppskattas till ca 5000–10 000 per år i Sverige. Merparten av dessa fall har endast symtom från huden (erythema migrans). Eftersom Borreliainfektion inte är en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen är incidensen osäker. I södra Sverige har incidensen tidigare uppskattats till 69 (26–160) fall per 100 000 invånare
    Större epidemiologiska incidensstudier saknas.

     

  3. Klinisk bild

    Sjukdomsbilden kan indelas i tre stadier, beroende av inkubationstid och lokalisation (lokal eller disseminerad; var god se nedan). Det innebär inte att alla infekterade personer genomgår samtliga stadier. Spontanläkning förekommer sannolikt också, men säker statistik beträffande frekvens saknas. Utöver de tre stadierna kan postinfektiösa restsymtom efter neuroborrelios och ledinfektioner kvarstå under en kortare eller längre tid efter utläkt borreliainfektion, trots adekvat antibiotikabehandling. I Sverige är erythema migrans (EM) den vanligaste manifestationen av borreliainfektion, följt av neuroborrelios, som utgör den vanligaste formen av bakteriell CNS-infektion i Sverige. De olika borrelia subtyperna ger delvis upphov till olika symtom (organtropism). B. afzelii är oftast förknippad med tidiga (EM) eller sena (acrodermatitis chronica atrophicans = ACA) hudsymtom, medan B. garinii och B. bavariensis (mera invasiv) orsakar främst neurologiska symtom. B. miyamotoi, som tillhör gruppen återfallsfeber-borrelia, ger bl.a. symtom som återkommande feber, huvudvärk, led- och muskelvärk. B. burgdorferi sensu stricto ger upphov till samtliga kliniska manifestationer utom ACA, och är den enda förekommande subtypen i USA.

    Tidig lokaliserad infektion: EM är en växande ringformad hudrodnad ofta med central blekhet, och är det mest klassiska symtomet vid en borreliainfektion. Inkubationstiden efter fästingbettet är ca 7–14 dagar. Kort efter bettet förekommer ofta en liten rodnad (”bettreaktion”) som kvarstår under några dagar efter det att fästingen tagits bort. Denna rodnad kan lätt misstolkas som hudinfektion. Om hudrodnaden fortsätter att växa efter två dygn och blir större än 5 cm bör EM misstänkas och antibiotikabehandling inledas. Allmänsymtom såsom feber, led- och muskelvärk kan även förekomma. Endast hos ca 10–15 % av fallen beräknas obehandlad EM följas av disseminerad infektion. En annan mindre vanlig tidig, lokal manifestation av borreliainfektion är lymfocytom: en värmeökad, rodnad och svulstig förändring lokaliserad till örsnibb, bröstvårta eller pungen och är vanligast hos barn.

     

    Tidig disseminerad infektion: Neuroborrelios, är den vanligaste formen av disseminerad borreliainfektion i Sverige. Inkubationstiden från bettet är ca 7–90 dagar. Kortvarig feber kan förekomma initialt, men andra vid bakteriell meningit vanliga symtom (nackstyvhet, fotofobi, kraftig huvudvärk) saknas i regel. Ett viktigt tidigt symtom hos vuxna är svår neuralgisk smärta (radikulit) ofta lokaliserad i rygg eller extremiteter. Smärtan är ofta mest uttalad nattetid, ibland i kombination med brännande domningar i huden. Facialispares (ansiktsförlamning) ses i mindre än hälften av fallen med neuroborrelios. Risken för ansiktsförlamning ökar om fästingbettet är lokaliserat på övre delen av kroppen. Andra manifestationer av spridd borreliainfektion är multipla EM och kardit med varierande AV-block, varav sistnämnda är sällsynt i Sverige.

    Sen infektion: Borreliaartrit (ofta migrerande svullnad och rodnad i en eller några stora leder) uppkommer som ovanlig kronisk manifestation i Europa, men är däremot vanligt förekommande i USA. ACA är en utbredd akral blåröd hudrodnad med hudatrofi (papyrusliknade tunn hud), förekommer ibland tillsammans med artrit och perifer polyneuropati och som vanligtvis uppkommer flera år efter fästingbettet. Kronisk neuroborrelios med progressiv encefalopati, vaskulit och myelit förekommer numera mycket sällan.

     

    Restsymtom: Diverse restsymtom (koncentrationssvårigheter, trötthet, led- och muskelvärk, huvudvärk, nedstämdhet, sömnrubbning m.m.) efter behandlad borreliainfektion förekommer med stor variation, huvudsakligen efter neuroborrelios och artrit. Orsaken till symtomen är sannolikt multifaktoriell. Flertalet studier har inte lyckats påvisa tecken till kvarvarande borreliainfektion hos dessa patienter. Dessutom har kontrollerade, prospektiva läkemedelsstudier kunnat visa att läkning fortgår under lång tid och att antibiotika inte förbättrar restsymtomen. Borreliaspiroketen är känslig för de rekommenderade antibiotikapreparaten (se nedan). Riskfaktorer för att utveckla restsymtom har identifierats: ålder> 40 år, kvinnligt kön, neuroborrelios med radikulit, långdragen (>6 veckor) obehandlad neuroborrelios med kraftig pleocytos samt höga borreliaspecifika antikroppsnivårer i likvor.

     

     

  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    Symtomen vid borreliainfektion hos den gravida kvinnan skiljer sig inte från den kliniska bilden hos icke-gravida.

     

     

  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    Risken för att det ofödda barnet skall skadas av borreliainfektion under graviditeten förefaller ytterst liten, förutsatt att behandling inleds vid tecken till aktiv infektion

    En systematisk sammanställning publicerad 2018 av studier med fokus på borreliainfektion under graviditet publicerade 1985–2017 kunde inte visa något säkerställt samband mellan aktiv borreliainfektion hos den gravida kvinnan och uppkomst av fosterskada. Sammanställningen kunde inte heller bekräfta ett samband mellan fosterskada, organmissbildningar, spontan abort eller fosterdöd och graviditetslängd vid tidpunkt för aktuell borreliainfektion. I sammanställningen inkluderades studier med fynd av borreliaspiroketer i placenta och i fostervävnad som tecken på vertikal transmission, men fynden kunde inte säkert kopplas till sjukdom eller död hos fostret.

    Sammanfattningsvis bedöms risken för fosterskada vid maternell borreliainfektion vara mycket låg.

     

  6. Överföringsrisk

    Transmission av Borrelia burgdorferi genom placenta har dokumenterats såväl hos människa som i djurförsök. Frekvensen av överföring är okänd. Avsaknaden av inflammatoriska tecken hos det ofödda barnet i kombination med resultat från prospektiva studier av maternell borreliainfektion (se punkt 5) talar emot att fostret riskerar att skadas eller påverkas negativt av moderns borreliainfektion.

     

     

  7. Laboratoriemetoder

    EM är en klinisk diagnos. Färre än hälften av patienter med EM har positivt utfall i borreliaserologi.  Antikroppsanalys tillför således ingen ytterligare information utan kan snarare försvåra handläggningen!

    Vid misstanke om neuroborrelios bör lumbalpunktion utföras för analys av celltal (mononukleär pleocytos) och borreliaspecifik intratekal antikroppsproduktion (IgM och IgG) genom analys av samtidigt taget serum- och likvorprov. Chemokinen CXCL13 är inte borreliaspecifik, men uppnår oftast mycket höga nivåer i likvor tidigt vid neuroborrelios och kan i kombination med mononukleär pleocytos användas som ett stöd för diagnosen (intratekal borreliaantikroppssyntes kan utfalla negativ i tidigt skede). Både neuroborrelios, kardit och lymfocytom ger vanligtvis positivt utfall i serologi efter 6–8 veckors symtomduration. Samtliga patienter med ACA och artrit har positiv serologi (IgG). Påvisning av borrelia med PCR i hud eller ledvätska har tämligen god sensitivitet och kan användas som komplement.

    Efter genomförd behandling skall borreliaserologin inte kontrolleras om, eftersom antikropparna både i serum och likvor kan kvarstå under lång tid och nivåerna inte avspeglar behandlingsresultatet.

    Tolkning av serologiska resultat kan erbjuda svårigheter. Isolerad IgM förekomst återspeglar inte nödvändigt aktuell borreliainfektion, utan kan vara falsk positivt. Vid kvarstående klinisk misstanke om aktuell borreliainfektion, kan ett uppföljande serumprov tas efter 3–4 veckor för att påvisa eventuell serokonversion (seronegativ till positivt borreliaspecifikt IgG). Förekomst av IgG-antikroppar är inte alltid förenligt med aktuell infektion, eftersom borreliaspecifikt IgG ofta förekommer hos befolkningen i endemiska områden (seroprevalens) som tecken på tidigare exposition och kvarstår ofta mycket lång tid.

     

  8. Diagnos av moderns infektion

    Diagnos av den gravida kvinnans infektion skiljer sig inte från gängse rekommendationer för icke-gravida vuxna. Var god se punkt 7. Dock rekommenderas snabb handläggning och kontakt med infektionskonsult.

     

  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Erfarenhet av intrauterin diagnostik saknas. Vid maternell borreliainfektion under graviditet bör kontakt tas med infektionskonsult och med gynekolog/obstetriker.

     

  10. Profylax

    Vaccin mot borrelia tillhandahålls för närvarande inte.

    Bästa sättet att skydda sig mot smitta är att skydda sig mot fästingbett vid vistelse utomhus och att tidigt plocka bort fästingar från huden. Se vidare information från Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverkets publikationer, sök på Fästing och Borrelia. Dessutom finns det information på 1177 Vårdguiden.

     

  11. Terapi

    Inga kontrollerade studier av borreliabehandling hos gravida finns publicerade. Borreliainfektion under graviditet bör med några få undantag behandlas som borreliainfektion hos icke-gravida. Läkemedelsverket utgav 2018 behandlingsrekommendationer för kutan borreliainfektion hos barn och vuxna, medan rekommendation för gravida finns i Läkemedelsverkets sammanställning från 2009. Doxycyklin och övriga tetracykliner är kontraindicerade från och med andra trimestern, men kan användas vid behandling under första trimestern. Azitromycin, som är ett alternativ till PcV vid allergi, ska undvikas under första trimestern.

     

    Information från läkemedelsverket 4:2009 

    Diagnos

    Antibiotikum

     

    Dos

    Duration

    Rekommendation

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     EM solitära

    Fenoximetylpenicillin

     

    2 g x 3

    10 dagar

    D

     


    Doxycyklin vid PC-allergi (ej trimester 2+3)

     

     

    100 mg x 2

    10 dagar

    A

     

    Azitromycin vid PC-allergi (ej  första trimestern)

     

    500 mg x 1 Dag 1

    250 mg x 1 Dag 2-5

    5 dagar

    A

     

     

     

     

    EM+feber/

    EM multipla

    Doxycyklin (ej trimester 2+3)

     

    Ceftriaxon

     

    100 mg x 2

     

    2 g x 1 iv.

    10 dagar

    10 dagar

    B

     

     

     

    Borrelia lymfocytom

    Doxycyklin (ej  trimester 2+3)

     

    Fenoximetylpenicillin

     

    100 mg x 2

     

    1–2 g x 3

    14 dagar

     

    14 dagar

    C

     

    C

     

    Neuroborrelios

    Doxycyklin (ej trimester 2+3)

     

     

     

    Ceftriaxon

     

    200 mg x 1

    200 mg x 2

     


    2 g x 1 iv

    14 dagar

    10 dagar

     

    14 dagar

    A

    B

     

     

    A

     

    Kardit

    Doxycyklin (ej sista trimester 2+3)

     

     

    Ceftriaxon

     

    100 mg x 2

     

     

    2 g x 1 iv

    14 dagar

     

     

    14 dagar

    C

     

     

    C

     

    ACA

    Doxycyklin (ej trimester 2+3)

     

    Fenoximetylpenicillin

     

    100 mg x 2

     

    2 g x 3

    14–21 dagar

     

    14

    C, B

     

    C

     

    Borreliaartrit

    Doxycyklin (ej trimester 2+3)

     

    Ceftriaxon

     

    100 mg x 2

     

    2 g x 1 iv.

    14–21 dagar

     

    14 dagar

    A

     

    A

     

     

    I fall med neuroborrelios eller annan disseminerad borrelios under graviditetens andra och tredje trimester och verifierad typ 1 penicillin- och/eller cefalosporinallergi finns inga specifika behandlingsrekommendationer. Överväg meropenem i "meningitdos" 2 g x 3 eftersom korsallergi mellan meropenem och cefalosporiner sällan förekommer och de nivåer av meropenem som uppnås i likvor bedöms adekvata för att behandla borrelia.

     

     

     
     
     
     
     

  12. Svenska erfarenheter

    Prospektiva undersökningar i Sverige av borreliainfektion under graviditet saknas. Enstaka fall finns beskrivna; alla med gynnsam utgång hos barnet.

     

     

  13. Handläggning

    • Vid vistelse i naturen i fästingrika områden rekommenderas regelbunden inspektion av kroppen och omedelbar borttagning av fästingar.

    • Indikation saknas för screening eller provtagning av borreliaantikroppar hos gravid symtomfri kvinna.

    • Fästingbett utan tecken på borreliainfektion bör inte utredas med antikroppsanalys eller behandlas profylaktiskt. Däremot är hög uppmärksamhet och tidig antibiotikabehandling vid tecken på borrelios hos den gravida kvinnan viktig

    • EM är en klinisk diagnos. Blodprov ska inte tas! Antibiotikabehandling sker på kliniska grunder (se ovan under terapi). Samråd gärna med infektionskonsult, i synnerhet vid borreliainfektion i senare delen av graviditeten. Efter genomförd behandling skall borreliaserologi inte utföras eftersom antikroppsnivåerna inte avspeglar behandlingsresultatet. Dock angeläget med klinisk kontroll och noggrann information till modern.

    • Vid misstanke om neuroborrelios skall serologisk provtagning och lumbalpunktion utföras samtidigt! Vid neuroborrelios och andra former av disseminerad borreliainfektion bör utredning ske skyndsamt och antibiotikabehandling insättas snarast (se ovan under terapi). Kontakt med infektionsklinik för samråd.

     

  14. Referenser

    1. Steere AC, Grodzicki RL, Kornblatt AN, Craft JE, Barbour AG, Burgdorfer W et al. The spirochetal etiology of Lyme disease. N Engl J Med 1983;308:733-40.
    2. Balmelli T, Piffaretti JC. Association between different clinical manifestations of Lyme disease and different species of Borrelia burgdorferi sensu lato. Res Microbiol. 1995;146:329-40.
    3. Parola P, Raoult D. Ticks and tickborne bacterial diseases in humans: an emerging infectious threat. Clin Infect Dis. 2001;3:897-928.
    4. Ornstein K, Berglund J, Nilsson I, Norrby R, Bergstrom S. Characterization of Lyme borreliosis isolates from patients with erythema migrans and neuroborreliosis in southern Sweden. J Clin Microbiol. 2001;39:1294-8.
    5. Fryland L, Wilhelmsson P, Lindblom P, Nyman D, Ekerfelt C, Forsberg P.l Low risk of developing Borrelia burgdorferi infection in the south-east of Sweden after being bitten by a Borrelia burgdorferi-infected tick. Int J Infect Dis. 2011;15(3):174-81.
    6. Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringer A, Elmrud H, Carlsson M, Runehagen A, Svanborg C, Norrby R. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med 1995;333:1319-27.
    7. Gustafson R, Jaenson TG, Gardulf A, Mejlon H, Svenungsson B. Prevalence of Borrelia burgdorferi sensu lato infection in Ixodes ricinus in Sweden. Scand J Infect Dis. 1995;27:597-601.
    8. Wilhelmsson P, Fryland L, Lindblom P, Sjöwall J et al. The risk of a borrelia infection after a tick-bite. Abstract submitted to XII International Jena Symposium on tick-borne diseases.
    9. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, Jaulhac B, Kaiser R et al. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect2011;17:69-79.
    10. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klempner MS et al. The clinical assessment, treatment and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis2006;43:1089-134.
    11. Sjöwall J, Ledel A, Ernerudh J, Ekerfelt C, Forsberg P. Doxycycline-mediated effects on persistent symptoms and systemic cytokine responses post-neuroborreliosis: a randomized, prospective, cross-over study. BMC Infect Dis 2012;12:186.
    12. Henningsson AJ, Malmvall BE, Ernerudh J, Matussek A, Forsberg P. Neuroborreliosis – an epidemiological, clinical and healthcare cost study from an endemic area in south-east of Sweden. Clin Microbiol Infect2010;16:1245-51.
    13. Ljöstad U, Mygland A. Remaining complaints 1 year after treatment for acute Lyme neuroborreliosis; frequency, pattern and risk factors. Eur J Neurol2010;17:118-23.
    14. Hansen K, Lebech AM.The clinical and epidemiological profile of Lyme neuroborreliosis in Denmark 1985-1990. A prospective study of 187 patients with Borrelia burgdorferi specific intrathecal antibody production.  1992 Apr;115 ( Pt 2):399-423.
    15. Elliott DJ, Eppes SC, Klein JD. Teratogen update: Lyme disease. Teratology 2001;64:276-81.
    16. Larson C, Andersson M, Guo B et al. Complications of pregnancy and transplacental transmission   of relapsing-fever borreliosis. J Infect Dis 2006;194:1367-74.
    17. Weber K, Bratzke HJ, Neubert U, Wilske B, Duray PH. Borrelia burgdorferi in a newborn despite oral penicillin for Lyme borreliosis during pregnancy. Pediatr Infect Dis J. 1988;7:286-9.
    18. Nadal D, Hunziker UA, Bucher HU, Hitzig WH, Duc G. Infants born to mothers with antibodies against Borrelia burgdorferi at delivery. Eur J Pediatr. 1989;148:426-7.
    19. Strobino BA, Williams CL, Abid S, Chalson R, Spierling P. Lyme disease and pregnancy outcome: a prospective study of two thousand prenatal patients. Am J Obstet Gynecol 1993;169:367-74.
    20. Williams CL, Strobino B, Weinstein A, Spierling P, Medici F. Maternal Lyme disease and congenital malformations: a cord blood serosurvey in endemic and control areas. Paediatr Perinat Epidemiol. 1995;9:320-30.
    21. Strobino B, Abid S, Gewitz M. Maternal Lyme disease and congenital heart disease: A case-control study in an endemic area. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:711-6.
    22. Gerber MA, Zalneraitis EL. Childhood neurologic disorders and Lyme disease during pregnancy. Pediatr Neurol. 1994;11:41-3.
    23. Maraspin V, Ruzic-Sabljic E, Pleterski-Rigler D, Strle F. Pregnant women with erythema migrans and isolation of borreliae from blood: course and outcome after treatment with ceftriaxone. Diagnostic Microbiol Infect Dis 2011;71:446-448.
    24. Mylonas I. Borreliosis during pregnancy: A risk for the unborn child? Vector-borne and zoonotic dis. 2011;11:891-8.
    25. Hercogova J, Vanousova  D. Syphilis and borreliosis during pregnancy. Dermatol Therapy2008;21:205-9.
    26. Lakos, A, Solymosi N. Maternal Lyme borreliosis and pregnancy outcome. Int J Infect Dis2010; 14:494-8.
    27. Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny rekommendation 2009.http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-anvanda-lakemedel/Sjukdom-och-behandling/Behandlingsrekommendationer---listan/Borrelia/
    28. Gardner, T. Lyme Disease. Infections diseases of the fetus & newborn infant. Remington JS & Klein JO. 5th ed. Eds. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001:519-641.
    29. Halperin J, Shapiro E, Logigian E, Belman A, Dotevall L, Wormse G, Krupp L, Gronseth G, Bever CT. Practice Parameter: Treatment of nervous system Lyme disease (An evidence-based review) A Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology." J Neurology. 2007 Jul 3;69(1):91-102. Epub 2007 May 23
    30. Bildmaterial: http://meduni09.edis.at/eucalb/cms/images/stories/images-medical.htm#em
    31. http://www.vgregion.se/upload/S%C3%84S/Laboratorium%20f%C3%B6r%20klinisk%20mikrobiologi/BORRELIApresentationv2%5B1%5D%5B2%5D.pdf
    32. http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/antibiotika_gravid.pdf
    33. Senel M, Rupprecht TA, Tumani H, Pfister HW, Ludolph AC, Brettschneider J. The chemokine CXCL13 in acute neuroborreliosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2010 Aug;81(8):929-33
    34. Waddel L et al. A systematic review on the impact of gestational Lyme disease in humans on the fetus and newborn. PLoS ONE 2018; 13(11):e0207067.

     

     

     

Sökord:  borrelia, graviditet
Uppdaterad:  20191024

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt
 1     2     3    4     5