Admin

Hälso/Sjukvård:: 

HIV

Docent Lars Navér, Överläkare, Patientområde Sjuka nyfödda barn, Astrid Lindgrens Barnsjukhus (Huvudansvarig)
Docent Karin Pettersson, Överläkare, Patientområde Graviditet och förlossning, Karolinska Universitetssjukhuset
Professor Anders Sönnerborg, Överläkare Klinisk virologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset
Docent Katarina Westling, Överläkare Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.
Docent Aylin Yilmaz, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Redaktör Lars Navér
 Utvärdering (antal: 0)

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  10. Profylax
  11. Terapi
  12. Svenska erfarenheter
  13. Handläggning
  14. Referenser


  1. Agens

    Hiv är ett retrovirus med RNA i arvsmassan. Det tillhör gruppen lentivirus och infekterar celler som uttrycker CD4-receptorn på sin yta, framför allt T-hjälparceller/lymfocyter och celler i monocyt/makrofaglinjen. Efter att målcellen infekterats genereras en dubbelsträngad DNA-kopia via omvänd transkription. Denna integreras i värdcellens genom och kan kvarstå vilande under lång tid till dess värdcellen aktiveras, vilket leder till att nya viruspartiklar produceras. Med progredierande hivsjukdom minskar antalet och funktionen försämras hos immuncellerna och immundefekt uppstår. Hivinfektion ger obehandlad upphov till Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS).

     

    Omsättningen av virus i kroppen och mutationsfrekvensen är mycket hög, vilket är grunden till den risk för resistensutveckling som finns vid antiretroviral terapi (ART). Stor virusmängd medför risk för snabb destruktion av immunförsvarets celler och snabbt sjukdomsförlopp. Virus tar sig tidigt till lymfsystemet och bildar en reservoar av vilande minnesceller. Denna virusreservoar kvarstår även efter mycket tidigt insatt ART.

     

    Två huvudtyper kan urskiljas, hiv-1 och hiv-2, varav hiv-1 är den i särklass vanligast förekommande. Hiv-1 indelas i tre grupper: M (main), O (outlier) och N (non-M-non-O). Av dessa är M-gruppen den mest betydande och indelas i sin tur i subtyper kallade A1, A2, B, C, C, F1, F2, G, H, J och K. Flera rekombinantformer mellan olika subtyper har nått sådan spridning att de klassificerats som cirkulerande rekombinantformer (CRF).

    Det är inte belagt att olika hiv-1 subtyper eller CRF skiljer sig åt beträffande patogenicitet.

     

  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    Hiv smittar via infekterat blod och kroppsvätskor. Smitta kan ske via sexuellt umgänge, intravenöst missbruk med delade sprutor, transfusion med infekterat blod eller blodprodukter, stick/skärskador i vården och från mor-barn under graviditet, förlossning och amning. Sexuell överföring av virus är globalt den vanligaste smittvägen, följd av mor-barn transmission. Inkubationstiden är ca 1–6 veckor.

     

    Sedan blodprodukter började testas för hiv i Sverige har ingen smittats i Sverige den vägen. Smittsamheten är generellt högre vid hög virusmängd. Obehandlade personer har varierande grad av smittsamhet under infektionens förlopp, med högre risk för smitta vid primärinfektion och avancerad sjukdom/AIDS. Risken för sexuellt överförd hiv-1 är större vid samtidig annan sexuellt överförd infektion (STI) som t.ex. genital herpesinfektion. Vid adekvat behandlad hivinfektion med odetekterbart virus i plasma är smittrisken vid samlag minimal, förutsatt att inte andra STI föreligger.

     

    Hivepidemin verkar nu ha stabiliserats. Antalet nysmittade ökade årligen fram till slutet av 1990-talet, men har därefter stadigt minskat. Det är också färre som dör i AIDS på grund av en ökad tillgång till ART. Även om antalet nysmittade minskar förekommer ändå en betydande smittspridning, ffa från människor som inte vet om sin hivinfektion och inte har tillgång till ART.  På grund av minskningen i mortalitet ökar antalet människor som lever med hiv globalt.

     

    Under 2016 uppskattade UNAIDS att 36,7 miljoner människor i världen levde med hiv, varav ungefär hälften var kvinnor. Antalet nyinfekterade barn via mor-barn smitta var 160 000 och är stadigt minskande. Orsaken till det är globalt förbättrad hivtestning under graviditet samt ökad tillgång till ART under graviditeten och amningsperioden.

     

    Störst spridning har sjukdomen i Afrika söder om Sahara men flera länder i Sydostasien och forna Sovjetunionen har också en förhållandevis hög förekomst.

     

    Antalet hivinfekterade som lever i Sverige beräknas idag (mars 2018) till ca 7000. Av dessa är ungefär 170 barn och ungdomar upp till 18 år.

     

  3. Klinisk bild

    Klinisk primärinfektion med feber, svullna lymfkörtlar, halsont och hudutslag som vanligaste symptom förekommer hos ca 50 %. Kronisk hivinfektion förlöper oftast helt utan eller med diffusa symptom under många år, men den hivinfekterade är ändå hela tiden smittsam.

     

    Exempel på hivassocierade symtom är uttalad trötthet, svettning, viktnedgång, candidainfektioner, recidiverande bakteriella lunginflammationer och kroniska infektioner med herpesgruppens virus. För diagnosen AIDS krävs opportunistiska infektioner såsom pneumocystis jiroveci pneumoni, cerebral toxoplasmos, generaliserad CMV-infektion, lymfom och Kaposis sarkom. Cervixcancer är också en AIDS-definierande diagnos.  Utan behandling med antiretrovirala läkemedel har ca 50 % av vuxna insjuknat i AIDS efter 10 år och dött inom ca 2 år från AIDS-diagnosen.

     

    Sedan 1996 finns effektiv kombinationsbehandling mot hivinfektion. Där ekonomiska, politiska och medicinska krafter samverkar är hiv med hjälp av ART en kronisk sjukdom med möjlighet till ett gott liv och en levnadsålder i nivå med icke hivinfekterades.

     

  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    Hiv är idag med adekvat behandling en kronisk livslång sjukdom, med minimal smittrisk till partner och barn, möjlighet till ett normallångt liv med god livskvalitet. Det innebär att många människor som lever med hiv bildar familj och skaffar egna barn.

    Avancerad hivsjukdom förefaller kunna öka risken för spontanabort och prematurbörd. Ökad risk för prematurförlossning finns också vid pågående intravenöst missbruk, sociala svårigheter samt vid uppåtstigande genitala infektioner som kan leda till prematur vattenavgång och korioamnionit.

     

    Det finns rapporter om ökad frekvens av postpartum- och postsectioinfektioner relaterat till STI och till avancerad hivinfektion. Frekvensen allvarliga graviditetskomplikationer vid välbehandlad hiv är dock låg.

     

    Hos symptomfria kvinnor med lätt – måttligt påverkat immunförsvar har virologiska och kliniska studier inte påvisat någon negativ effekt av graviditet på hiv-1-infektionen, men det finns inga uppföljningar som har utvärderat om graviditet som enskild faktor påverkar hivförloppet på längre sikt.

     

  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    En viss ökad risk för spontanabort vid hivinfektion har setts i studier från Afrika, men motsvarande finns inte rapporterat från höginkomstländer. Vare sig undersökning av abortmaterial eller kliniska observationer tyder på att hiv har teratogena effekter. Missbildningsrisken tycks inte vara ökad för barn födda av hivpositiva kvinnor. Inte heller tycks hiv ge upphov till intrauterin tillväxthämning.

     

    Nyfödda hivinfekterade barn är vanligtvis asymtomatiska, oavsett om de smittats med hiv under graviditeten eller förlossningen. Innan effektiv behandling fanns utvecklade 20 % av hivinfekterade barn i Europa AIDS före ett års ålder och 40 % före fyra års ålder. Tio procent dog före ett års ålder och 30 procent före fem års ålder. Enstaka perinatalt smittade barn överlever även utan antiretroviral behandling till vuxen ålder utan att utveckla allvarlig immundefekt.

     

  6. Överföringsrisk

    Utan antiretroviral behandling (ART) anges risken för hivöverföring från kvinna till foster/barn vara mellan 15 och 40 % under graviditet, förlossning och amning. Amningen bidrar med en risk på ca 15 %. Den högre risken för överföring är korrelerad till mer avancerad hivinfektion, AIDS, låga CD4-celltal, hög virusmängd, och prematuritet. Korioamnionit är också en riskfaktor. Hög virusmängd hos modern är den enskilt viktigaste riskfaktorn. Primärinfektion hos kvinnan under graviditeten ökar risken för överföring av hiv till barnet 2,3-2,8 ggr.  Hos de barn som smittas sker hivöverföringen till barnet (till icke ammande mödrar) i 40 % av fallen intrauterint och i 60 % i samband med själva förlossningen. Det är mycket sällsynt med smittöverföring under första trimestern medan ungefär 2-5 % av de barn som smittas blir detta under andra trimestern och merparten av de som smittas intrauterint blir det sent i tredje trimestern.

     

    I en multicenterstudie från 1994 fann man att zidovudin (Retrovir) givet som enda läkemedel oralt till mamman under graviditet, med start i ca graviditetsvecka 26, intravenös tillförsel av zidovudin under förlossningen och oralt till barnet i 6 veckor reducerade transmissionsrisken till barnet från 25 % till 8 %, hos icke ammande kvinnor. Nevirapin (Viramune) givet till kvinnan i engångsdos vid förlossning liksom till barnet en gång vid 48-72 timmars ålder har också visats minska transmissionen. Nevirapin har använts mycket framför allt låginkomstländer på grund av enkelheten och det låga priset, men har medfört stor resistensutveckling vid monoterapi. Effektiv kombinationsbehandling som sänker virusnivån hos den gravida kvinnan till hiv RNA < 50 kopior/ml har lett till att mycket låg smittöverföringsfrekvens uppnåtts.

     

    Planerat kejsarsnitt som ensam åtgärd minskar risken för transmission till barnet med ca 50 %. Transmissionsfrekvensen är < 0,5 % om kvinnan utöver planerat kejsarsnitt behandlas med antiretroviral kombinationsterapi (minst tre preparat) och har mycket låg eller icke detekterbar virusnivå i blodet vilket är jämförbart med de transmissionfrekvenser som har setts i kohorter med vaginalförlösta kvinnor behandlade med kombinationsbehandling och med hiv-RNA < 50 kopior/ml.

     

    Hos välbehandlade kvinnor har elektivt kejsar­snitt inte visats ha någon fördel ur transmissionssyn­punkt, jämfört med vaginal förlossning. Kejsarsnitt innebär en ökad risk för komplikationer hos kvinnan, såsom trombos, infektion och blödning. Mot den bakgrunden finns det inte skäl att rekom­mendera elektivt kejsarsnitt i fall där kombinations­behandling resulterat i mycket låga eller odetekter­bara virusnivåer i plasma. Hiv kan finnas i förlossningskanalen även om det inte är påvisbart i plasma, vilket visats kunna korrelera med kor­tare behandlingstid med läkemedel. Någon ökad risk för överföring till barnet har dock inte påvisats.

     

    Hiv-överföring via amning har påvisats i flera kliniska studier. I den enda randomiserade studien var överföringsfrekvensen efter 24 månader 20,5 % hos flaskuppfödda och 36,7 % bland ammade barn. Den uppskattade risken för hiv-överföring via amning var 16,2 % vid 24 månaders ålder. I en metaanalys bedömdes tilläggsrisken för smitta via amning vid obehandlad hiv vara 16 % och amningens bidrag till total mor-barn smitta bedömdes vara 47 %.

     

    Både profylaktisk behandling till modern och till barnet under amning minskar risken för mor-barn smitta via amning. Tilläggsrisken minskar betydligt vid kombinationsbehandling under amningen och har i studier visats möjlig att få ned till 1,5 %.

     

    Det är oklart om invasiva åtgärder (skalpprovtagning, skalpelektrod) på barnet, förlossningsduration eller vaginaltvätt under värkarbete kan innebära skillnad i överföringsrisken vid effektiv behandling. Oberoende av förlossningssätt bör målet vara att minimera kontakten mellan moderns blod, andra kroppsvätskor och barnet. Vid vaginal förlossning rekommenderas undvikande av invasiva åtgärder.

     

    Hur stor risken för hivöverföring är vid amniocentes är okänt men det bör undvikas i möjligaste mån. I stället bör ultraljud för nackuppklarning och biokemiska markörer (KUB) bör analyseras i första hand, om kvinnan är i en ålder som medför ökad risk för Mb Down eller av andra skäl har oro för detta. Om amniocentes därefter är starkt indicerat skall ART ges med syfte att uppnå hiv RNA < 50 kopior/ml före ingreppet för att minska risken för överföring av smitta. Fallrapporter finns där amniocentes utförts på ett litet antal välbehandlade kvinnor utan att barnen blev hivinfekterade.

     

  7. Laboratoriemetoder

    Hivdiagnos ställs via påvisande av antikroppar mot virusproteiner. Standardmetod för diagnos hos äldre barn och vuxna är en kombinerad antikropps/antigentest. Känsligheten och specificiteten är hög. Ett positivt test ska alltid konfirmeras med ett nytt prov för standardtest och konfirmationstest (Western Blot, RIBA eller liknande).

     

    På grund av hög känslighet i screeningtest erhålls reaktiva resultat i ca 1/1000 tester. De konfirmerande antikroppstesterna kan då ibland också ha viss reaktivitet utan att uppfylla kriterier för säker hivdiagnos, varför ett nytt blodprov tas efter 2-4 veckor för uteslutande eller bekräftande av tidig, primär hivinfektion.

     

    För tidig diagnostik av barn till hivinfekterade mödrar används direkt viruspåvisning med PCR metodik, vanligen en kvantitativ hiv RNA test, se vidare under 9. Diagnos av fostrets/barnets infektion.

     

    Hos en infekterad individ kan virus DNA påvisas från celler och virus RNA från blod och andra kroppsvätskor med hjälp av PCR-teknik. Hiv RNA-nivån i plasma används för att utvärdera effekt av behandling. Målet vid behandling är odetekterbar virusnivå (hiv RNA < 20 kopior/ml). Antalet CD4+ lymfocyter används för bedömning av immunstatus.

     

  8. Diagnos av moderns infektion

    Hivdiagnos ställs enligt föregående stycke med ett antikropps/antigentest. Vid konfirmerad antikropps-positivitet skall information och omhändertagande ske snabbt och svaret på kontrollprovet bör ges inom 1-2 dygn. Vid osäkerhet om huruvida kvinnan är hivinfekterad eller inte kan oron vara stark. Psykologiskt stöd och snabbt svar på förnyade analyser är viktigt under väntetiden på det slutgiltiga resultatet.

     

    Det är av största vikt att få kännedom om kvinnans hivinfektion så tidigt som möjligt under graviditeten för att kunna minska överföringsrisken till barnet. Vid fastställd hivdiagnos under graviditeten, skall kvinnan tas om hand av ett multidisciplinärt team enligt tidigare rekommendation. Vid klinisk bild som vid primär hivinfektion skall kvinnan omedelbart genomgå provtagning och via hivkunnig läkare och erhålla terapi vid bekräftad diagnos.

     

    För kvinnor med befarad risk för hivexposition under graviditeten rekommenderas förnyad hivtest senare under graviditeten. Ett sätt att förebygga nysmitta under graviditet är att också erbjuda hivtestning till den osmittade kvinnans partner om han har ökad risk för hivinfektion.

     

  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Diagnos av hiv hos foster

    Utförs inte.

                         

    Diagnos av hiv hos det nyfödda barnet.

    Antikroppstester är inte användbara hos spädbarn födda av hivinfekterade mödrar eftersom IgG-antikroppar mot hiv förs över från modern till barnet under graviditeten. Mediantiden tills antikropparna försvinner från oinfekterade barns cirkulation är tio månader. I stället utförs upprepad provtagning med ett direkt viruspåvisningstest med PCR-teknik, vanligen kvantitativt hiv RNA.

    Om viruspåvisningstest är negativt i två prov, ett taget efter en månads ålder och ett taget vid fyra månaders ålder med minst en månads intervall, är barnet med stor sannolikhet oinfekterat förutsatt att det inte ammats. Detsamma gäller vid negativt hivantikroppstest efter 20 månaders ålder. Om viruspåvisningstest är positivt i två olika prov eller om hivantikroppstest är positivt efter 20 månaders ålder är barnet hivinfekterat.

     

    Klinisk kontroll och provtagning utförs vid:

    0–3 dagar:    hiv RNA. Navelsträngsblod används inte p.g.a. risk för kontamination från moderns blod. Provtagningen kan med fördel utföras i samband med PKU-provtagning vid > 48 timmars ålder för att minimera antalet provtagningstillfällen.

    6 veckor:      hiv RNA

    4 månader:   hiv RNA

    20–24 mån: hiv-ak

     

    Vid tveksamhet om tolkningen av hiv RNA test bör även hiv DNA analyseras. Uppföljningsschemat gäller barn med obestämbart eller negativt infektionsstatus. På konstaterat eller misstänkt hivinfekterade barn behövs ställningstagande till behandling och tätare uppföljning och provtagning. Det är viktigt att eventuellt infekterade barn identifieras så tidigt som möjligt för att ställningstagande till adekvat behandling ska kunna ske.

  10. Profylax

    Profylax mot mor-barnsmitta innefattar effektiv ART av den gravida kvinnans hivinfektion, val av förlossningssätt och profylax med antiretrovirala läkemedel till barnet. Amning inte är tillåten enligt Socialstyrelsens föreskrift från 1986, på grund av risken för smittöverföring.

    Se under följande stycke, Terapi.

     

  11. Terapi

    För en än mer detaljerad information av behandling under graviditet med syftet att minska mor-barnsmitta av hiv hänvisas till www.rav.nu.

     

    Behandlingsmålet vid hivbehandling är för såväl gravida som icke gravida odetektebart hiv RNA (< 20 kopior/ml). En begränsad andel patienter med god följsamhet och framgångsrik behandling har påvisbara virusnivåer (20–150 kopior/ml) med aktuell metod för viruskvantifiering. Om behandling och följsamhet bedöms vara helt adekvata behöver en påvisbar låggradig viremi (< 150 kopior/ml) inte betraktas som behandlingssvikt.

     

     

    Profylaktiska åtgärder mot mor-barn smitta riktade till den gravida kvinnan:

     

    Förlossningssätt

    • Vaginal förlossning rekommenderas för välbehandlade kvinnor med hiv RNA < 150 kopior/ml vid prov taget < 2–4 veckor före partus och som saknar obstetriska riskfaktorer. Skalpelektrod och skalpprovtagning för fosterövervakning bör undvikas. Förlossning med sugklocka/tång skall ske på snäva obstetriska indikationer.

     

    • Vid hiv RNA > 150 kopior/ml rekommenderas elektivt kejsarsnitt med samma handläggning som vid andra indikationer d.v.s. vanligtvis ca 1 vecka före beräknad förlossning.

     

    • Om en kvinna som planerats föda med elektivt kejsarsnitt inkommer till förlossningsavdel­ningen i aktivt förlossningsarbete bör akut kejsarsnitt övervägas, om inte förlossningen framskridit alltför långt. Varje fall bedöms individuellt beroende på indikationen för elektivt sectio.

    ·         Om hivinfektion upptäcks i sam­band med förlossningen genomförs om
    möjligt ett akut kejsarsnitt före etablerat värkarbete och vattenavgång

    ·         Antibiotikaprofylax ges på samma indikationer som för kvinnor utan hiv.

     

    Hivläkemedel till kvinnan som prevention mot hivtransmission från mor till barn (för doser, se följande).

    • I syfte att minska risken för transmission från mor till barn ges ART till kvinnan under graviditeten.
    • Grundprincipen är att en välinställd behandling bör fortsätta eftersom behandlingsbyten kan medföra risk för behandlingssvikt.
      • Rilpivirin-innehållande produkter (rilpivirin; rilpivirin/TDF eller TAF/FTC) bör dock bytas ut av farmakokinetiska skäl. Detta gäller även produkter där cobicistat används som boostrare (elvitegravir/c/TDF eller TAF/FTC; darunavir/c; darunavir/c/TAF/FTC; atazanavir/c).
    • Behandling bör påbörjas så snart som möjligt.
    • I första hand rekommenderas abakavir/lamivudin i fast kombination tillsammans med atazanavir/r eller darunavir/r alternativt abakavir/lamivudin eller tenofovir/emtricitabin i fasta kombinationer tillsammans med efavirenz
      • Om abakavir ska ingå i behandlingen ska modern testas för HLA B*5701 före insättandet.
      • TDF rekommenderas framför TAF vid behandlingsstart under graviditet då dokumentationen för TAF under graviditet ännu är begränsad.
    • Raltegravir- eller dolutegravirbaserad behandling är ett alternativ. Den snabbt virussänkande effekten kan utnyttjas till kvinnor som diagnostiseras med hiv i sen graviditet. Ingen ökad risk vid användning under graviditet har registrerats.
    • Kvinnan rekommenderas ta sina antiretrovirala tabletter under förlossning samt inför kejsarsnitt även om hon fastar inför operationen.
    • Hivinfektion hos kvinna som upptäcks i samband med eller efter förlossningen, se under följande sektion.
    • I specialfall som inte tas upp här t.ex. hiv-2, co-infektion med hepatit B och C rekommenderas vidare läsning på www.rav.nu

     

    Läkemedelsprofylax till barnet (för doser, se följande).

    Normalfall

    • Mixtur zidovudin monoterapi till barnet så snart som möjligt och senast vid 4 timmars ålder.
    • Profylaktisk behandling till barn ges i 4 veckor.

     

    Kvinnans hiv RNA > 150 kopior/ml inför förlossningen

    • Intravenös infusion med zidovudin till modern i samband med kejsarsnittet/förlossningen.
    • Nevirapin per os till modern i engångsdos 4–12 timmar före barnets beräknade födelse i syfte att läkemedlet ska passera placenta till barnet.
    • Nevirapin per os som engångsdos till barnet vid 48–72 timmars ålder.
    • Kombinationsterapi som postexpositionsprofylax till barnet. I första hand ges zidovudin och lamivudin. Påbörjas inom 4 timmar efter förlossningen och ges i 4 veckor.
    • Vid känd eller misstänkt läkemedelsresistens hos moderns virus ges profylaktisk behandling till barnet efter individuell bedömning. För preparat och dosering, se följande.

     

    Hivinfektion hos kvinna som upptäcks i samband med eller efter förlossningen

    • Om upptäckt innan barnet är fött ges kvinnan omedelbart läkemedel som passerar placenta som pre-expositionsprofylax till barnet: Zidovudin intravenöst, nevirapin per os, tenofovir per os och raltegravir per os.
    • Kombinationsterapi som postexpositionsprofylax till barnet. I första hand ges nevirapin, zidovudin och lamivudin. Påbörjas inom 4 timmar efter förlossningen. Om modern fått nevirapin > 2 timmar före förlossningen kan dock första dosen nevirapin till barnet skjutas upp till ett dygns ålder.
    • I de fall där kvinnans HIV-diagnos uppdagas först efter barnets födelse kan ovanstående handläggning beträffande profylax till barnet följas upp till 48 timmar efter barnets födelse.

     

    Barnet ska inte ammas.

     

    Läkemedelsdosering till kvinnan:

    Zidovudin    Vid påbörjat värkarbete ges intravenös infusion med Retrovir® 2 mg/kg under 1 timme, därefter 1 mg/kg/timme tills barnet är fött. Vid kejsarsnitt startas infusionen 4 timmar före beräknat ingrepp. Retrovir® iv ges alltid (även vid zidovudinresistens hos moderns virus).

     

    Nevirapin     Tablett Viramune® 200 mg alternativt 20 ml mixtur 10 mg/ml per os i engångsdos 4–12 timmar före barnets beräknade födelse

    • Passerar snabbt placenta och ger adekvat uppladdning i barnet
    • Endast som tillägg, inte som monoterapi

     

    Tenofovir     Tablett Viread® 245 mg, 2 x 1 per os

     

    Raltegravir   Tablett Isentress® 400 mg x 1

     

    Läkemedelsdosering till barnet:

    Zidovudin (mixtur Retrovir 10 mg/ml)Regelmässigt till alla om inte behov av individualiserad behandling finns.

    • Barn födda > gestationsvecka 35:
      • Zidovudin 4 mg/kg × 2 per os i 4 veckor.
      • Om per oral behandling inte är möjlig ges zidovudin 3 mg/kg intravenöst x 2.
      • Behandlingsstart inom 4 timmar efter födelsen.
    • Barn födda gestationsvecka 30–34:
      • Zidovudin 2 mg/kg x 2 per os eller 1,5 mg/kg x 2 intravenöst under dag 1–14.
      • Efter 14 dagars ålder dosändring till 3 mg/kg x 2 per os eller 2,3 mg/kg x 2 intravenöst.
      • Behandlingsstart inom 4 timmar efter födelsen.
      • Total behandlingstid 4 veckor.
    • Barn födda < gestationsvecka 30:
      • Zidovudin 2 mg/kg x 2 per os eller 1,5 mg/kg x 2 intravenöst i 4 veckor.

     

    Nevirapin (mixtur Viramune 10 mg/ml)                  

    • Vid hiv RNA > 150 kopior/ml och modern fått nevirapin > 2 timmar före partus ges:
      • Mixtur Viramune® 10 mg/ml, 2 mg/kg per os till barnet som engångsdos vid 48-72 timmars ålder
      • Om modern inte hunnit få nevirapin > 2 timmar före förlossningen (tillräcklig mängd har inte hunnit passera över placenta) ges en extra dos om 2 mg/kg till barnet omedelbart efter födelsen.

     

     

    Abakavir (Mixtur Ziagen 20 mg/ml)

    • Abakavir 2 mg/kg × 2 per os i 4 veckor.

     

    Lamivudin (Mixtur Epivir® 10 mg/ml)

    2 mg/kg x 2 per os i 4 veckor.

    • Förstahandsval vid kombinationsprofylax tillsammans med zidovudin.

     

    Lopinavir/r (Mixtur Kaletra® 80 mg lopinavir/20 mg ritonavir/ml)

    Nyfödda < 14 dgr gamla:

    • Stor försiktighet på grund av fallrapporter om misstänkt toxicitet hos fr.a. prematurfödda barn (övergående binjurebarksvikt, livshotande bradyarrytmi, hjärtpåverkan, laktacidos, akut njursvikt, påverkan på centrala nervsystemet och andningsdepression. Toxiciteten kan bero på själva läkemedlet och/eller propylenglykol 15,3%, och etanol 42,4% som ingår i mixturen) [59]. Om preparatet p.g.a. avsaknad av alternativ ges till barn < 14 dagar gamla och/eller yngre än motsvarande gestationsvecka 42 bör detta göras inneliggande under noggrann observation.
    • Lopinavir/r 300 mg lopinavir/75 mg ritonavir/m2 × 2 per os.

    Tenofovir DF (pulver 33 mg/g)

    • Tenofovir DF 13 mg/kg som engångsdos.

     

  12. Svenska erfarenheter

    Hivtestning av gravida kvinnor har inom mödravården och på abortmottagningar har erbjudits i Sverige sedan 1987. Den geografiska fördelningen av positiva fynd är ojämn med Stockholm som dominerande diagnosort följt av övriga storstadsområden.

     

    I Sverige minskade smittöverföringen från 25% till 8% när rutinmässig zidovudinprofylax infördes 1994. Smittöverföring minskade ytterligare från 1998 relaterat till ökande andel elektiva kejsarsnitt och användande av antiretroviral kombinationsbehandling. Under de senaste tio åren har sju kända barn smittats av sina mödrar i samband med graviditet, förlossning och amning. I fyra av fallen var moderns hivinfektion inte känd vid tiden för barnens födelse varför mödrarna inte behandlades i syfte att förhindra överföring. I tre fall var moderns hivinfektion känd och smitta till barnet potentiellt möjlig att påverka. I två av dessa fall var modern välbehandlad under hela graviditeten och i det tredje kom modern till Sverige sent i graviditeten och fick behandling endast en kort tid före partus. Årligen föds 60–80 barn av hiv-infekterade kvinnor i Sverige indikerande en överföringsfrekvens på < 0,5 % hos kvinnor med känd hivinfektion. Årligen föds 60–80 barn av hiv-infekterade kvinnor i Sverige indikerande en överföringsfrekvens på < 0,5 % hos kvinnor med känd hivinfektion. I Sverige föder majoriteten av kvinnor som lever med hiv vaginalt.

     

    Fr.o.m. 1 februari 2005 gäller en föreskrift från Socialstyrelsen, att vårdgivaren ska erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, hiv och syfilis så tidigt i graviditeten att det är möjligt att vidta adekvata medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdom. (SOSFS; 2004:13).

     

    Sedan 1996 då effektiv ART blev tillgänglig har den dramatiskt förbättrade prognosen för personer som lever med hiv samt den minskade risken för överföring till det kommande barnet lett till att allt fler vågat bli föräldrar och avbrytande av graviditeten på grund av hivinfektion är extremt ovanligt.

     

  13. Handläggning

    Hiv är i Sverige klassad som en allmänfarlig sjukdom och är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (SML). Information om graviditet, risker för smittöverföring till barnet, och tillgängliga profylaktiska åtgärder bör ges till alla hivinfekterade kvinnor och män i fertil ålder. Hivinfekterade kvinnor får av smittskyddsskäl inte amma sina barn.

     

    En förutsättning för förebyggande åtgärder mot smittöverföring från mor till barn är att kvinnans hivinfektion är känd under graviditeten. Därför ska alla gravida kvinnor i Sverige erbjudas hivtest och rådgivning angående skydd mot smitta och smittöverföring av hiv, vid varje graviditet.

     

    Gravida hivinfekterade kvinnor bör få komma till rådgivning gällande graviditeten och överföringsrisk till barnet snarast möjligt. Hennes aktuella immunstatus måste undersökas och eventuella symptom och sannolika utveckling av hivinfektionen diskuteras, med hjälp av den tidigare bilden av stabilitet eller progress. Om kvinnan redan har antiviral behandling före graviditeten, bör den vanligtvis fortsättas oförändrad, men i vissa fall ändras eller kompletteras.

     

    Vid ny hivdiagnos inom mödravården under en önskad graviditet uppkommer speciella och oftast större svårigheter vid omhändertagandet av kvinnan/paret än vid tidigare kännedom om hivinfektionen. Krisreaktion vid diagnos, och den medicinskt och psykosocialt komplicerade rådgivningssituationen kräver tid och stor kunskap från inblandad personal. Kvinnans immunstatus och virusmängd måste klarläggas inför behandlingsstart.

     

    Den blivande barnafaderns och tidigare barns hivstatus bör också klarläggas snarast. Han bör involveras tidigt, vilket oftast sker med parets samtidiga deltagande vid samtalen. Vid ny diagnos måste information om hiv/AIDS och smittskydd ges, anmälan och kontaktspårning enligt Smittskyddslagen göras. Täta kontroller, god kontinuitet och nära samarbete mellan de olika vårdgivarna är nödvändigt för att ge optimalt omhändertagande oavsett graviditetsval och utfall. Många av dessa aspekter gäller också vid hivdiagnos vid abortmottagning.

     

    Vid fortsatt graviditet ska kvinnan kontrolleras kliniskt och laboratoriemässigt enligt gängse rutiner, både hos hivspecialist och hos gynekolog. För att förebygga uppåtstigande infektioner som kan ge prematur vattenavgång, korioamnionit och endometrit rekommenderas också provtagning för och behandling av andra STI än hiv, i första hand klamydia, gonorré och syfilis. Kontroll av hepatit B- och C-bärarskap bör göras.

     

    Fosterdiagnostik kan ibland bli aktuell och om ultraljud avseende nackuppklarning i kombination med biokemiska markörer visar en hög risk för kromosomskada kan invasiv åtgärd övervägas. Om fostervattenprov görs bör kvinnan dessförinnan ha fått kombinationsbehandling för att virusnivåerna skall bli så låga som möjligt före ingreppet för att i möjligaste mån minska överföringsrisken till foster/barn (se under 6. Överföringsrisk ovan).

     

    Av både medicinska och psykosociala skäl bör den gravida kvinnan som lever med hiv och hennes partner omhändertas av ett multidisciplinärt team bestående av infektionsläkare, infektionssjuksköterska gynekolog/obstetriker, barnmorska, barnläkare och vid behov kurator med hivkunskap. På enheter med få gravida kvinnor som lever med hiv är det viktigt att utveckla kontaktvägar till centra med större patientflöde och erfarenhet. Här kan InfCarehiv vara till hjälp.

     

    Kvinnan bör få hjälp att etablera kontakt med barnavårdscentralen (BVC) innan förloss­ningen.

     

    Hiv är mindre smittsamt än hepatit, men de hygieniska skyddsåtgärder som skall vidtas i sjukvården vid hivinfektion är desamma som vid smittsam hepatit, och PM om dessa skall finnas till hands på alla ställen där patienter tas om hand. Vid incidenter hos personal innebärande smittrisk såsom vid nålstick med kontaminerat blod vid omhändertagandet av patienter med hivinfektion, ges numera trippelbehandling med hivläkemedel i förebyggande syfte, alltid efter bedömning av grad av exposition. Dessa läkemedel bör sättas in snarast efter den inträffade händelsen och skötas av hivspecialist. På motsvarande sätt kan tidig behandling ges efter t.ex. "kondomhaveri" med känt smittad partner.

     

    På Referensgruppen för antiviral terapis (RAV) websida www.rav.nu finns nu gällande svenska behandlingsrekommendationer:

    Smittsamhet vid behandlad hivinfektion 2013

    Uppföljning efter HIV-exposition 2015

    Uppdaterad rekommendation för antiretroviral behandling av hivinfektion 2016

    Profylax och behandling av hivinfektion vid graviditet, 2017

  14. Referenser

    Föreskrifter (1, 2)

    Svenska behandlingsrekommendationer (3-4)

    Epidemiologi (5)

    Översiktsartiklar (6-10)

    HIV och graviditet (11-12)

    HIV och fosterdiagnostik (13)

    Mor-barn transmission (14-26)

    HIV och amning (27-30)

    1. Socialstyrelsens föreskrifter om infektionsscreening av gravida. Socialstyrelsens författningssamling 2004:13. In: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2004-13; 2004.
    2. Socialstyrelsens föreskrifter om användning av bröstmjölk m.m. Socialstyrelsens författningssamling 1987:8. In: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/1987-8; 1987.
    3. Naver L, Albert J, Carlander C, Flamholc L, Gisslen M, Karlstrom O, et al. Prophylaxis and treatment of HIV-1 infection in pregnancy - Swedish Recommendations 2017. Infect Dis (Lond) 2018:1-12.
    4. Eriksen J, Albert J, Blaxhult A, Carlander C, Flamholc L, Gisslen M, et al. Antiretroviral treatment for HIV infection: Swedish recommendations 2016. Infect Dis (Lond) 2017; 49(1):1-34.
    5. UNAIDS. Global AIDS Update 2016. In: http://www.unaids.org/en/resources/documents/2016/Global-AIDS-update-2016; 2016.
    6. Legardy-Williams JK, Jamieson DJ, Read JS. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1: the role of cesarean delivery. Clin Perinatol 2010; 37(4):777-785, ix.
    7. Read JS. Prevention of mother-to-child transmission of HIV: antiretroviral strategies. Clin Perinatol 2010; 37(4):765-776, viii.
    8. Mepham SO, Bland RM, Newell ML. Prevention of mother-to-child transmission of HIV in resource-rich and -poor settings. BJOG 2011; 118(2):202-218.
    9. Anderson J. Women and HIV: motherhood and more. Curr Opin Infect Dis 2012; 25(1):58-65.
    10. Cadilla A, Qureshi N, Johnson DC. Pediatric antiretroviral therapy. Expert Rev Anti Infect Ther 2010; 8(12):1381-1402.
    11. Martin F, Navaratne L, Khan W, Sarner L, Mercey D, Anderson J, et al. Pregnant women with HIV infection can expect healthy survival: three-year follow-up. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43(2):186-192.
    12. Moodley D, Esterhuizen T, Reddy L, Moodley P, Singh B, Ngaleka L, et al. Incident HIV infection in pregnant and lactating women and its effect on mother-to-child transmission in South Africa. J Infect Dis 2011; 203(9):1231-1234.
    13. Mandelbrot L, Jasseron C, Ekoukou D, Batallan A, Bongain A, Pannier E, et al. Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hepatites Virales French Perinatal Cohort. Am J Obstet Gynecol 2009; 200(2):160 e161-169.
    14. Boer K, England K, Godfried MH, Thorne C, Newell ML, Mahdavi S, et al. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in Western Europe. HIV Med 2010; 11(6):368-378.
    15. Briand N, Jasseron C, Sibiude J, Azria E, Pollet J, Hammou Y, et al. Cesarean section for HIV-infected women in the combination antiretroviral therapies era, 2000-2010. American journal of obstetrics and gynecology 2013; 209(4):335 e331-335 e312.
    16. Ioannidis JP, Tatsioni A, Abrams EJ, Bulterys M, Coombs RW, Goedert JJ, et al. Maternal viral load and rate of disease progression among vertically HIV-1-infected children: an international meta-analysis. Aids 2004; 18(1):99-108.
    17. Tubiana R, Le Chenadec J, Rouzioux C, Mandelbrot L, Hamrene K, Dollfus C, et al. Factors associated with mother-to-child transmission of HIV-1 despite a maternal viral load <500 copies/ml at delivery: a case-control study nested in the French perinatal cohort (EPF-ANRS CO1). Clinical Infectious Diseases 2010; 50(4):585-596.
    18. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331(18):1173-1180.
    19. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1--a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999; 340(13):977-987.
    20. Giaquinto C, Ruga E, De Rossi A, Grosch-Worner I, Mok J, de Jose I, et al. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases 2005; 40(3):458-465.
    21. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, de Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. Aids 2008; 22(8):973-981.
    22. Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J, Blanche S, Teglas JP, Dollfus C, et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. Aids 2008; 22(2):289-299.
    23. Graham SM, Holte SE, Peshu NM, Richardson BA, Panteleeff DD, Jaoko WG, et al. Initiation of antiretroviral therapy leads to a rapid decline in cervical and vaginal HIV-1 shedding. Aids 2007; 21(4):501-507.
    24. Naver L, Lindgren S, Belfrage E, Gyllensten K, Lidman K, Gisslen M, et al. Children born to HIV-1-infected women in Sweden in 1982-2003 - Trends in epidemiology and vertical transmission. Jaids-Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2006; 42(4):484-489.
    25. Tariq S, Townsend CL, Cortina-Borja M, Duong T, Elford J, Thorne C, et al. Use of zidovudine-sparing HAART in pregnant HIV-infected women in Europe: 2000-2009. J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 57(4):326-333.
    26. Nagot N, Ouedraogo A, Weiss HA, Konate I, Sanon A, Defer MC, et al. Longitudinal effect following initiation of highly active antiretroviral therapy on plasma and cervico-vaginal HIV-1 RNA among women in Burkina Faso. Sex Transm Infect 2008; 84(3):167-170.
    27. Kumwenda NI, Hoover DR, Mofenson LM, Thigpen MC, Kafulafula G, Li Q, et al. Extended antiretroviral prophylaxis to reduce breast-milk HIV-1 transmission. N Engl J Med 2008; 359(2):119-129.
    28. The Kesho Bora Study Group. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Kesho Bora study): a randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2011; 11(3):171-180.
    29. Chasela CS, Hudgens MG, Jamieson DJ, Kayira D, Hosseinipour MC, Kourtis AP, et al. Maternal or infant antiretroviral drugs to reduce HIV-1 transmission. N Engl J Med 2010; 362(24):2271-2281.
    30. Nagot N, Kankasa C, Tumwine JK, Meda N, Hofmeyr GJ, Vallo R, et al. Extended pre-exposure prophylaxis with lopinavir-ritonavir versus lamivudine to prevent HIV-1 transmission through breastfeeding up to 50 weeks in infants in Africa (ANRS 12174): a randomised controlled trial. Lancet 2016; 387(10018):566-573.

     

Sökord:  
Uppdaterad:  2018-05-15

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt
 1     2     3    4     5