Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Malaria

Professor Anna Färnert, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (Huvudansvarig)

Docent, överläkare Urban Hellgren, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset


Redaktör Marie Studahl

 Utvärdering (antal: 0)

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  10. Profylax
  11. Terapi
  12. Svenska erfarenheter
  13. Handläggning
  14. Referenser


  1. Agens

    Malaria orsakas av en protozo av släktet Plasmodium av vilken fem arter infekterar människa: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae och P.knowlesi. Parasiten överförs vid stick från honmyggor av Anopheles släktet. Från myggans spottkörtlar injiceras parasiten i blodet och invaderar relativt omgående leverceller. Efter utmognad i levern under minst en vecka (olika lång tid för olika arter) kommer parasiten ut i blodomloppet där den förökar sig asexuellt i erytrocyterna. Då parasiten mognat från trofozoit till schizont spricker erytrocyten och s.k. merozoiter infekterar då nya erytrocyter. Denna cykel tar 48 timmar för de olika arterna förutom för P. malariae för vilken den tar 72 timmar och P. knowlesi som tar 24 timmar. Vissa merozoiter utvecklas till sexuella stadier s.k. gametocyter som, om de tas upp i myggan, möjliggör fullbordan av livscykeln med möjlighet att åter infektera människa.

    Vid P. vivax och P. ovale infektioner kan parasiten finnas kvar i levern i en vilande fas under månader till år som s.k. hypnozoiter, för att sedan mogna ut och invadera blodet igen.

     

     

     

  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    Malaria förkommer i stort sett i alla tropiska områden. Enligt WHO insjuknar årligen upp till 200 miljoner människor i malaria med närmare 500 000 dödsfall. Malaria sprids ffa i Afrika söder om Sahara men stora delar av Asien och Sydamerika är också drabbade. Risken att insjukna i malaria varierar kraftigt mellan olika områden och även inom olika länder. I Sverige rapporteras årligen ca 100 fall av malaria efter vistelse i endemiska områden.

    Förutom smittspridning via Anopheles-myggan kan överföring av plasmodier ske genom transfusion av infekterat blod varför särskilda bestämmelser gäller för blodgivning efter vistelse i malariaområden. Malaria kan även överföras till fostret under graviditet men kongenital malaria är ovanligt. Människor som fått adekvat behandling för malariainfektion är botade och kan inte längre överföra smitta.

  3. Klinisk bild

    Inkubationstiden är vanligen 7-21 dagar men kan vara flera månader. Leverfasen är asymtomatisk. Symtom uppkommer under blodfasen i samband med att erytrocyterna spricker. Då uppstår vanligen influensaliknande symtom såsom feber, värk i kroppen och huvudvärk, men även andra symtom såsom kräkningar och diarréer kan förekomma.

    Feber och frossaattacker kan komma med 48-timmars intervall vid P. vivax och P. ovale, 72 timmar vid P. malariae, medan symtomen oftast är kontinuerliga vid P. falciparum infektioner.


    P.falciparum
    är normalt sett den enda malariainfektionen som ger livshotande sjukdomstillstånd. Vid P. falciparum infektioner ansamlas sena mognadsstadier av parasiterna i kapillärerna i olika organ vilket kan leda till olika sjukdomsbilder. Om denna s.k. sekvestrering sker i hjärnan uppstår cerebrala symtom med koma och kramper. Andra allvarliga komplikationer är njurinsufficiens, metabolisk acidos, anemi, disseminerad intravasal koagulation, ikterus, lungödem pga bl.a. överrehydrering, ARDS och cirkulatorisk chock. I samband med malaria finns en ökad risk för bakteriella infektioner, främst gramnegativ sepsis. Cerebral malaria, njursvikt och respiratory distress är de vanligaste dödsorsakerna hos icke-immuna vuxna individer.

    Lab-status visar ofta trombocytopeni som dock mycket sällan leder till blödningskomplikationer. Hemoglobin är oftast opåverkat hos resenärer med malaria. Anemi kan vara allvarlig i endemiska områden främst hos små barn och gravida. Antalet vita blodkroppar brukar vara normalt men kan öka något vid allvarlig malaria. Måttlig bilirubin-stegring, lätt hyponatremi är vanligt. Hypoglykemi är en kliniskt viktig komplikation särskilt vid kininbehandling. Förhöjt plasmalaktat är en viktig markör vid allvarlig sjukdom i malaria. Kreatinin är viktig markör för njursvikt. Undersökning av likvor vid cerebral malaria är vanligen normal med sällan mer än 10 celler/µl och något förhöjd proteinkoncentration.

    Genomgången infektion ger inget skydd mot nya infektioner. En kontinuerlig exponering i endemiskt område leder dock efter lång tid till viss klinisk men aldrig fullständig immunitet. Immuniteten kräver dock upprepad exponering och invandrare från malariaområden löper ofta stor risk av att bli sjuka i malaria efter att de besökt malariaområden.

  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    Malaria utgör en stor risk under graviditet både för kvinnan och fostret. En icke-immun gravid kvinna som drabbas av malaria löper större risk för allvarlig sjukdom och död jämfört med en icke-gravid kvinna. Även för kvinnor i endemiska områden, som uppnått relativt gott kliniskt skydd mot infektionen som vuxna, utgör malaria ett stort problem. Betydelsen av malaria under graviditet har utvärderats främst i Afrika söder om Sahara, där infektionen uppskattas vara en starkt bidragande faktor till maternell mortalitet, låg födelsevikt och perinatal mortalitet.

    I områden med låg transmission och epidemisk malaria uppnås inte skyddande immunitet utan kvinnor blir sjuka när de blir smittade med P. falciparum. Kvinnor i dessa områden, liksom icke-immuna t.ex. resenärer, löper 2-3 högre risk för allvarlig sjukdom och död av malaria under graviditet. Allvarlig malaria hos dessa kvinnor utgörs särskilt av hypoglykemi, allvarlig hemolytisk anemi, cerebral malaria och lungödem. Gravida är särskilt känsliga för kinininducerad hyperinsulinemisk hypoglykemi, även om malarian är för övrigt okomplicerad. Hypoglykemi kan vara missvisande asymtomatisk och kan uppkomma även då kinin inte intagits - således indikation för täta B-glukos kontroller! Även postpartum har kvinnan en ökad risk för allvarligare malaria.

    I högendemiska områden är kvinnor oftast semi-immuna mot malaria. Upprepade infektioner leder successivt till en skyddande immunitet, först mot allvarlig sjukdom därefter mot mildare episoder. Parasiter återfinns dock i blodet även hos friska vuxna som mer sällan blir sjuka. Under graviditet utgör malaria återigen en stor hälsorisk. Risken är störst under den första graviditeten och avtar sedan för varje ny graviditet. Malariainfektionen är ofta asymtomatisk för kvinnan men kan bidra till allvarlig anemi, särskilt vid samtidig folsyra- och järnbrist. Dessutom påverkas placentas funktion vilket leder till låg födelsevikt och andra komplikationer inklusive intrauterin död.

    I områden i Afrika med stabil malariatransmission bedöms P. falciparum infektioner orsaka 8-14% av låg födelsevikt samt 3- 8% av spädbarnsdödlighet. Om den gravida kvinnan är HIV- infekterad löper hon ännu större risk för allvarlig sjukdom och död. HIV-viremi ökar vid akut malaria varför man antagit att risken för HIV- transmission till barnet ökar men studier har visat motsägelsefulla resultat.

    Allvarlig malaria under graviditet har tidigare ansetts bero på ett sänkt immunförsvar hos kvinnan. Det är nu klarlagt att P. falciparum har en särskild benägenhet att fästa och föröka sig i placentan. Parasiten uttrycker en molekyl (P. falciparum erythrocyte membrane protein 1) på ytan av den infekterade röda blodkroppen som binder till chondrotoin sulfat A (CSA) i placenta. Trots eventuell tidigare partiell immunitet, är denna parasitvariant ny för kvinnans immunförsvar. Risken minskar dock för varje graviditet då kvinnan blir immun mot ”graviditetsparasiten”. Detta avspeglas även i att nivåerna av CSA-specifika P. falciparum antikroppar stiger för varje graviditet vilket inger ett visst hopp om ett vaccin mot graviditetsmalaria.

  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    Vid akut malaria föreligger risk för fostret i form av spontanabort, prematuritet och neonatal död. Fosterövervakning är särskilt viktigt vid allvarlig malaria. Malaria anses inte ha teratogena effekter. Vid långvarig ansamling av malariaparasiter i placenta kan den påföljande placentainsufficiensen leda till tillväxthämning utan att fostret i sig är infekterat.  Tillväxthämning ses vid både P. falciparum och P. vivax infektioner hos modern.

    Det är oklart hur ofta malariainfektioner överförs till fostret men troligen sker detta endast vid ruptur i placenta eller i samband med förlossningen. Har detta skett, drabbas det nyfödda barnet av feber, irritabilitet, anemi, trombocytopeni, hepatosplenomegali och ikterus. Kramper kan förekomma. Det kan dock ta tid innan symtom och parasiter uppträder hos det nyfödda barnet. Behandling av moderns infektion före förlossningen torde även bota eventuellt överförd malaria.

    Om modern är partiellt immun mot malaria överförs maternella antikroppar som anses, tillsammans med fetalt hemoglobin, ge barnet visst skydd mot malaria de första månaderna.

    Vid P. vivax och P. ovale infektioner kan parasiter finnas kvar i leverstadierna både hos modern och barnet trots att moderns infektion blivit behandlad. Detta föranleder normalt behandling med primakin vilket dock är kontraindicerat under det första levnadsåret p.g.a. risk för hemolys.

  6. Överföringsrisk

    Vertikal transmission av malaria är ovanligt, särskilt över intakt placenta. Transmission är direkt relaterat till densitet och allvarlighetsgrad av moderns malariainfektion. Överföring kan inträffa vid infektioner av alla species.

     

  7. Laboratoriemetoder

    Påvisning och typning av malariaparasiter görs i perifert blod genom ljusmikroskopi av Giemsa- eller Fields-färgade blodutstryk och "tjock droppe". Detta utförs vanligen i parasitologiskt laboratorium. Användningen av snabbtest (antigendetektionstest) är bra komplement i diagnostiken på jourtid. Snabbtest kan inte ersätta mikroskopi, då de inte ger mått på parasitemi dvs andel infekterade erytrocyter, och ej heller detekterar alla arter.

    Obs! Trots ett negativt resultat från mikroskopi kan patienten vara infekterad med låggradig parasitemi i relativt tidigt skede. Dessutom kan viss fluktuation av parasitnivåer föreligga - om misstanke kvarstår skall därför nytt prov tas.

    Andra metoder såsom PCR används vid specifika frågeställningar och främst för arttypning vid låg parasitemi. Serologi finns att tillgå på Folkhälsomyndigheten för påvisning av nyligen genomgången infektion.

  8. Diagnos av moderns infektion

    Mikroskopi för påvisning av malariaparasiter i blod enligt ovan. Påvisning av malaria under graviditet kan vara opålitlig, särskilt hos semi-immuna kvinnor som kan ha parasiter i placenta utan att de detekteras i perifera blodet. PCR och antigendetektionstest kan i dessa fall bidra till diagnostiken.

  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Överföring av malaria till fostret kan inte påvisas under graviditeten. Om det föreligger misstanke om eventuell infektion hos det nyfödda barnet utförs diagnostik med mikroskopi av blodutstryk enligt ovan. Även analys av navelsträngsblod och placentan med mikroskopi och PCR kan övervägas.

  10. Profylax

    Gravida kvinnor bör om möjligt undvika resor till områden med malaria. Eftersom gravida även löper andra risker i tropikerna, med andra infektioner samt ofta sämre sjukvård i samband med eventuella gynekologiska komplikationer, bör man avråda från onödiga resor till malariaområden under graviditet. Om kvinnan ändå väljer att resa är det extra viktigt med malariaprofylax och noggrant skydd mot myggstick genom att sova under impregnerade myggnät och andra skyddande åtgärder såsom användning av myggstift. Kvinnan bör noga informeras om symtom vid malaria samt om det akuta behovet av att söka sjukvård för behandling även om hon intagit profylax. Vaccin mot malaria finns ej tillgängligt.  

    Malariaprofylax till gravida bör diskuteras med infektionsspecialist!

    Särskilt övervägande gäller för val av profylax till gravida och riskbedömningen skiljer sig från val av behandling. Avsaknad av kontrollerade studier av profylax hos gravida begränsar kunskapsläget varför rekommendationer utgår ifrån befintliga rapporter avseende behandling och profylax.

     

    Sammanfattningsvis anses doxycyklin vara det bästa/minst dåliga alternativet under första trimestern men det bör beaktas att det ska intas även 4 veckor efter hemkomst. Meflokin är det enda alternativet för profylax under andra och tredje trimestern. Atovakvon/proguanil ska undvikas under hela graviditeten. Klorokin är säkert under hela graviditeten men är å andra sidan med tanke på resistenssituationen endast aktuellt till ett fåtal resmål.

     

    Läkemedel som används för profylax mot malaria samt vad som är känt under graviditet och amning:

     

    Doxycyklin

    Doxycyklin är ett bra alternativ under första trimestern och inför planerad graviditet men bör undvikas under den andra och tredje trimestern. Doxycyklin är därför aktuellt som profylax för endast ett litet antal kvinnor då intaget bör vara avslutat i 14e graviditetsveckan (dvs inklusive intaget 4 veckor efter hemkomst). Tetracykliner, inkluderande doxycyklin, kan, om de ges under den tid barnets tänder mineraliseras, framkalla emaljhypoplasi och missfärgning av mjölktänderna. Några hållpunkter för äkta teratogen effekt av doxycyklin finns inte. Både Svenska nationella gruppen för malariaprofylax och Läkemedelsverket anser att doxycyklin kan ges fram till vecka 14 under graviditeten. WHO anser av oklara skäl, att doxycyklin är kontraindicerat under hela graviditeten. I produktresumén anges att substansen under sista hälften av graviditeten endast skall ges efter särskilt övervägande.

    Doxycyklin kan ges till ammande mödrar då mängden läkemedel som förväntas absorberas av barnet är mycket liten.

    Meflokin (Lariam®)

    Meflokin är det enda alternativet för malariaprofylax under andra och tredje trimestern. I vissa länder, inklusive USA är meflokin godkänt under hela graviditeten. WHO samt expertgruppen för de Svenska rekommendationer för malariaprofylax avråder av försiktighetsskäl från meflokinprofylax under första trimestern då läkemedlet varit teratogent när det givits i höga doser till möss och råttor. På grund av meflokins långa halveringstid bör graviditet undvikas tre månader efter meflokinintag.

     

    Enligt en detaljerad genomgång baserad på 1627 kvinnor som intog meflokin (95 % som profylax) innan konception och/eller under första trimestern så noterades dock inte någon ökad risk för missbildningar (4%) eller något specifikt mönster av dessa (Vanhauwere et al. 1998). Även en nyligen publicerad gransking av studier där meflokin givits som behandling eller profylax kunde inte finna några ökade risker för fostret om läkemedlet intagits under första trimestern (Gonzalez et 2014).

     

    Meflokin kan användas av ammande kvinnor.

     

    Atovakvon och proguanil (Malarone®, Horisto® mfl)

    Rekommenderas ej under graviditet och amning. Proguanil är säkert under graviditeten men det finns otillräckligt med information om atovakvon. Djurstudier av kombinationen atovakvon och proguanil har inte visat några tecken på teratogenicitet. En registerstudie i Danmark kunde inte påvisa en ökad risk för missbildningar bland ca 150 kvinnor som intagit atovakvon och proguanil under första trimestern, men studien var endast designad att hitta en minst trefaldig ökning av större missbildningar (Pasternak et al 2011). Mer omfattande kliniska studier innefattande även andra stadier av graviditet behövs. För säkerhets skull ska graviditet undvikas under 3 veckor efter avslutat intag.

    Klorokin

    Klorokin är säkert under hela graviditeten och vid amning men är aktuellt som profylax för endast ett fåtal resmål.

     

    Rekommendationerna är skrivna för svenska förhållanden och följer i allt väsentligt våra nationella rekommendationer (http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-for-malariaprofylax-2015/).

  11. Terapi

    Vid behandling av gravida kvinnor med P. falciparum malaria är den osäkerhet som ibland finns avseende eventuell teratogenicitet eller annan skadlig effekt av läkemedel samt eventuella biverkningar för modern i stort sett alltid underordnad den stora risk sjukdomen innebär för mamman och fostret. Val av läkemedel är beroende av Plasmodium species, sjukdomens allvarlighetsgrad samt aktuellt resistensläge.

    Nedan följer en sammanställning av kunskapsläget avseende de läkemedel som används i Sverige för behandling av malaria:

    Allvarlig P. falciparum malaria

    Intravenös behandling med artesunat ges i full dos under hela graviditeten. Artesunat är mer effektivt jämfört med kinin vid allvarlig malaria. Trots att kunskapsläget avseende artesunat under första trimestern är begränsat rekommenderar WHO artesunat före kinin under hela graviditeten (WHO -2015). Om artesunat ej finns tillgängligt ges artemeter intramuskulärt eller kinin intravenöst. Kinin anses inte fosterskadande om det ges under graviditet men kan i mycket höga doser inducera uteruskontraktioner. Studier har visat att kinin inte är abortframkallande vid terapeutiska doser. Kinin kan ge uttalad hypoglykemi hos gravida kvinnor särskilt under andra och tredje trimestern.

    Behandling av allvarlig malaria får ej fördröjas varför tillgängligt läkemedel skall ges omgående.

    Icke-allvarlig P. falciparum malaria

    Kinin och klindamycin

    Kombinationsbehandling kinin och klindamycin i 7 dagar rekommenderas numera av WHO som förstahandalternativ vid icke-allvarlig P. falciparum malaria under första trimestern och som ett av alternativen under den andra och tredje trimestern.

    Artemeter och lumefantrin (Riamet®, Coartem®)

    Artemeter i kombination med lumefantrin är ett av förstahandsalternativen under andra och tredje trimestern.

    Säkerheten för kombinationen av artemeter och lumefantrin är ännu ej helt klarlagd under första trimestern varför denna kombination endast bör ges om annan behandling (kinin + klindamycin) ej finns tillgänglig (WHO -2015).

    Djurstudier har visat att artemisinin-derivat orsakar embryonal död och teratogen effekt under tidig graviditet. Enligt WHO har utvärdering av 4000 kvinnor som erhålit artemisinderivat under andra och tredje trimesterna inte visat negativa effekter på moder eller foster. Detsamma gällde för 700 kvinnor som exponerats under första trimestern (WHO-2015). Kombinationsbehandlingen kan ges till ammande kvinnor.

    Meflokin (Lariam®)

    WHO anser att behandling med meflokin kan ges under andra och tredje trimestern (i kombination med artemisininderivat) men inte under den första trimestern (WHO -2015). Meflokin kan användas av ammande kvinnor.

    Atovakvon och proguanil (Malarone®, Horisto®)

    Denna kombination bör undvikas under graviditeten för både behandling och profylax (se ovan).

     

    Behandling av P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi

    Klorokin ges i första hand men även artemeter-lumefantrin kan ges. Vid osäker artbestämning ges behandling som för P. falciparum (se ovan). Vid misstanke om eventuell klorokinresistent P. vivax rekommenderas kinin under första trimestern.

    Klorokin

    Klorokin anses säkert under graviditet. Det finns inga rapporter på att klorokin skulle ha en abortframkallande eller teratogen effekt. Klorokin kan ges till ammande mödrar.

    Primakin

    Primakin, som ges för att förebygga relaps av P. vivax och P. ovale, skall ej ges till gravida och spädbarn. Primakin är kontraindicerat under graviditet pga risk för hemolytisk anemi hos fostret med brist på glukos-6-fosfatdehydrogenas(G-6PD). Det finns ingen dokumentation över eventuell teratogenicitet för primakin hos djur eller människa. Gravida kvinnor med P. vivax eller P. ovale malaria behandlas med primakin efter att barnet är fött. Primakin kan ges till ammande kvinnor.

  12. Svenska erfarenheter

    Det är sällsynt med malaria hos gravida kvinnor i Sverige. De flesta fall är okomplicerade men fall av allvarlig malaria med graviditetskomplikationer och spontanabort har förekommit.


    Frågeställningar inför resor till malariaområden är vanliga för kvinnor som är eller avser att bli gravida.

  13. Handläggning

    Handläggning av malaria sker av eller i nära samråd med infektionsspecialist!

    Graviditet bör beaktas vid handläggning av malaria hos kvinnor i fertil ålder. Gravida kvinnor med malaria skall bedömas av obstetriker.

  14. Referenser

    1. Antibiotikabehandling under graviditet. Information från läkemedelsverket 3:2006 sid 11. Klicka här
    2. Brabin BJ et al. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. J Nutr. 2001;131:604S-14S. Läs abstrakt (PubMed)
    3. Dolan G et al. Bed nets for the prevention of malaria and anaemia in pregnancy. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993;87:620-6. Läs abstrakt (PubMed)
    4. Fried M & Duffy PE. Adherence of Plasmodium falciparum to chondrotoin sulfate A in the human placenta. Science 1996;272(5267):1502-4. Läs abstrakt (PubMed)
    5. González R, Hellgren U, Greenwood B, Menéndez C. Mefloquine safety and tolerability in pregnancy: a systematic literature review. Läs abstrakt 2014;13:75.
    6. Guyatt HL, Snow RW. Impact of malaria during pregnancy on low birth weight in sub-Saharan Africa.Clin Microbiol Rev. 2004; 17:760-9. Läs abstrakt (PubMed)
    7. Hellgren U, Rombo L. Alternatives for Malaria Prophylaxis During the First Trimester of Pregnancy: Our Personal View. Journal of Travel Medicine 2010; Volume 17 (Issue 2): 130–132
    8. Kayentao K et al Comparison of intermittent preventive treatment with chemoprophylaxis for the prevention of malaria during pregnancy in Mali. J Infect Dis. 2005;191:109-16. Läs abstrakt (PubMed)
    9. Källén B. Läkemedel och graviditet. www.janusinfo.org
    10. Looareesuwan S et al Quinine and severe falciparum malaria in late pregnancy. Lancet 1985; 8445:4-8  Läs abstrakt (PubMed)
    11. Luxemburger C et al. The epidemiology of severe malaria in an area of low transmission in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91: 256-62. Läs abstrakt (PubMed) 
    12. Läkemedelsverket.(www.mpa.se)  Produktresumér (SPC)
    13. Nosten F, Vincenti M, Simpson J et al. The effects of mefloquine treatment in pregnancy. Clin Infect Dis 1999; 28: 808-15 Läs abstrakt (PubMed)
    14. Nosten F, et al. Antimalarial drugs in pregnancy: a review. Curr Drug Saf. 2006 Jan;1(1):1-15
    15. Pasternak B, Hviid A. Atovaquone-Proguanil Use in Early Pregnancy and the Risk of Birth Defects. Arch Intern Med. 2011;171(3):259-260
    16. Phillips-Howard PA, Wood D. The safety of antimalarial drugs in pregnancy. Drug Safety 1996;14(3): 131-145.
    17. Rekomendationer för malariaproflax 2015, Folkhälsomyndigheten. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-for-malariaprofylax-2015/ kicka här 
    18. Ricke CH et al. Plasma antibodies from malaria-exposed pregnant women recognize variant surface antigens on Plasmodium falciparum-infected erythrocytes in a parity-dependent manner and block parasite adhesion to chondroitin sulfate A. J Immunol. 2000;165:3309-16.Läs abstrakt (PubMed) 
    19. Rogerson SJ et al. Intermittent sulfadoxine-pyrimethamine in pregnancy:effectiveness against malaria morbidity in Blantyre, Malawi, in 1997-99. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000 Sep-Oct;94(5):549-53.
    20. Samuel BU, Barry M. The pregnant traveler. Infectious Disease Clinics of North America 1998; 12 (2): 325-54.  Läs abstrakt (PubMed)
    21. Schulman C E et al Intermittent sulphadoxine-pyrimethamine to prevent severe anaemia secondary to malaria in pregnancy: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353:632-6.Läs abstrakt (PubMed)
    22. Silver HM. Malaria infection during pregnancy. Infections in Obstetrics 1997; 11 (1): 99-107. Läs abstrakt (PubMed) 
    23. Stekete RW et al. Malaria treatment and prevention in pregnancy: indications for use and adverse events associated with use of chloroquine or mefloquine. Am J Trop Med Hyg 1996; 55: 50-56 Läs abstrakt (PubMed)
    24. Taylor R, White NJ. Antimalarial Drug Toxicity. Drug Safety 2004; 27 (1): 25-61.
    25. Ter Kuile FO et al. The burden of co-infection with human immunodeficiency virus type 1 and malaria in pregnant women in sub-saharan Africa. Am J Trop Med Hyg. 2004;71S:41-54.Läs abstrakt (PubMed) 
    26. Vanhauwere B et al. Post-marketing surveillance of prophylactic mefloquine (Lariam®) use in pregnancy. Am J Trop Med Hyg 1998; 58: 17-21Läs abstrakt (PubMed)
    27. WHO Malaria and Pregnancy 2008 http://www.rbm.who.int/
    28. WHO. International Travel and Health 2012. Updates Malaria 2015.http://www.who.int/ith/2015-ith-chapter7.pdf?ua=1
    29. WHO Guidelines for the treatment of malaria. 3rd edition 2015. World Health Organisation

Sökord:  
Uppdaterad:  2016-01-17

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt
 1     2     3    4     5