Admin

Hälso/Sjukvård:: 

TBE (Tick borne encephalitis)

Med.Dr. Åsa Fowler, Bitr överläkare, Barnakutsjukvård, Astrid Lindgrens barnsjukhus i Huddinge, Karolinska Universitetssjukhuset (Huvudansvarig)

Med.Dr Göran Günther, Överläkare, Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Lic. med. sci Sirkka Vene, Mikrobiolog, Folkhälsomyndigheten

Charlotta Rydgård, Överläkare, Infektionskliniken, Danderyds sjukhus


Redaktör Marie Studahl
 Utvärdering (antal: 0)

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  10. Profylax
  11. Terapi
  12. Svenska erfarenheter
  13. Handläggning
  14. Referenser


  1. Agens

    Tick-borne encephalitis (TBE) orsakas av TBE-virus (TBEV), som hör till familjen flaviviridae, där det ingår i genus flavivirus. Det är en av de mest betydelsefulla zoonoserna i Europa med ca 10 000–15 000 fall årligen av alla subtyper. TBEV indelas i tre huvudgrupper. En västlig (EU-TBEV), en östlig (FE-TBEV) och en Siberian-TBEV (S-TBEV). Den västliga är aktuell för svenska och centraleuropeiska förhållanden. Släktskap finns med andra flavivirus som orsakar t ex gula febern, japansk encefalit och denguefeber. TBE-virionen är ett enkelsträngat, höljebärande RNA-virus med en diameter på 40–50 nm. Strukturen hos höljeproteinet (E-proteinet) är kartlagt. E-proteinet svarar för virulensen hos TBEV och inducerar neutraliserande och skyddande antikroppar.

     



  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    TBEV tillhör gruppen arbovirus, vilket innebär att virus vanligen överförs av en vektor. För TBEV i Sverige är vektorn fästingen Ixodes ricinus.
     

    Vid bett av en infekterad fästing överförs TBE-virus direkt med sekret från fästingens spottkörtlar. Andra kända smittvägar är intag av opastöriserad får-, get- och komjölk. Smitta med mjölk har inte iakttagits i Sverige. Smitta överförs inte från person till person, en patient som har TBE smittar inte vidare. TBEV är däremot höggradigt infektiöst i laboratoriemiljö.
     

    TBE är endemiskt spridd längs den svenska östkusten från Uppland och söderut främst i Södermanland. Fall finns dock rapporterade från Gävleborgs län och södra Dalarna i norr ned till Skåne i söder. Högendemiska områden är skärgården i Uppland och Södermanland samt trakten kring Mälaren medan områden kring Vänern och Vättern, Göteborgstrakten, Östergötland och områden i södra Skåne är relativt nya foci. Se Folkhälsomyndighetens information om TBE (http://www.folkhalsomyndigheten.se/, sök på TBE). Flera personer har smittats av TBE på Åland och endemiska områden finns även i övriga östersjöländer samt i östra och centrala Europa. En annan variant av TBE-viruset förekommer i Ryssland och i stora delar av norra Asien. 
     

    Sjukdomen uppträder i Sverige främst från april till november med en topp i juli-september. Årligen insjuknar 250–400 personer i TBE i Sverige, varav en stor andel är i behov av sjukhusvård.  Sedan 2004 är sjukdomen anmälningspliktig som viral meningoencefalit. Antalet fall följs också med hjälp av rapportering från landets viruslaboratorier. Kombination av anmälningsplikt och information har gjort att medvetenheten om sjukdomen sannolikt är större nu än tidigare. 2004 noterades 185 anmälda fall, det då högsta antalet sedan övervakningens början på mitten av 50-talet. Antalet smittade fall har sedan successivt ökat trots en ökande vaccinationsfrekvens. De senaste fem åren har antalet fall av TBE varierat mellan ca 240 till knappt 400 fall/år (2015 268 fall, 2016 238 fall, 2017 391 fall, 2018 385 fall, 2019 358 fall). Majoriteten har smittats i Sverige, en mindre andel har smittats på Åland, i Åbolands skärgård och ett fåtal i Baltikum samt andra delar av Europa. Fler män än kvinnor drabbas (ca 60% resp 40%) och medianåldern är 40–50 år. Barn och ungdomar svarar för 10–20% av fallen.

     



  3. Klinisk bild

    Det akuta kliniska förloppet vid TBE är väl studerat i en svensk prospektiv undersökning. Efterföljande studier från andra endemiska områden i Europa visar likartade sjukdomsbilder.
     

    Efter en inkubationstid på 4–10 (-28) dagar insjuknar patienten med allmänna sjukdomssymtom som huvudvärk, muskelvärk, trötthet och feber. Denna fas varar cirka 4 dygn och innefattar den relativt korta viremifasen. Trombocytopeni och granulocytopeni är då vanligt.
     

    Efter ett fritt intervall på i genomsnitt 8 dygn återinsjuknar 20–30% av de infekterade patienterna ånyo med tecken på infektion i centrala nervsystemet (CNS). För övriga blir sjukdomen abortiv. 
     

    Det bifasiska insjuknandet, som är ett kliniskt kännetecken för meningo-encefalit orsakad av TBEV, ses hos de flesta patienterna (cirka 70–90 %). Förloppet domineras av meningit med encefalit av varierande intensitet. I cirka 10 % av fallen förekommer spinalnervspareser. Karakteristiska symtom är kognitiva dysfunktioner samt ataxi. Mortaliteten är låg, 0–1,4 %, men sjukdomen kan uppvisa ett långdraget förlopp.
     

    Cirka en fjärdedel av patienterna tillfrisknar helt inom två månader men många patienter (över 40 %) har efter ett år fortfarande besvär av vad som kallas ett post-encefalitiskt syndrom. Sådana besvär kan kvarstå under lång tid och i vissa fall bli bestående.
     

    Infektionen förlöper i allmänhet lindrigare hos barn än hos vuxna, men allvarliga fall finns rapporterade. De senaste åren har man även uppmärksammat att också barn riskerar att drabbas av post-encefalitiskt syndrom med långdragna och ibland bestående besvär efter TBE.

     



  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    Erfarenheterna av infektioner hos gravida är begränsade och rör sig om enstaka fall. Den kliniska bilden vid TBE hos gravida avviker ej från den ovan beskrivna och ett fåtal fall av allvarlig TBE finns beskrivet även hos gravida kvinnor.

     



  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    Såvitt det är känt finns ingen beskrivning av infektion hos foster eller kongenital smitta. Det finns heller ingenting som talar för en ökad risk för spontanabort eller fosterskador, men endast ett fåtal fall finns beskrivna.
     

    I ett par nyligen publicerade mindre studier av allvarlig TBE hos gravida kvinnor så har det ej gått att påvisa infektion hos fostret eller tecken till kongenital smitta. Maternellt överförda virusspecifika IgG antikroppar noterades hos de nyfödda barnen, men vid uppföljning återfanns varken anti-TBE IgM eller IgG antikroppar hos barnen, talande mot en fetalt överförd smitta. Man såg inte heller en ökad risk för spontanabort eller fosterskada i de beskrivna fallen.

     

     



  6. Överföringsrisk

    Data saknas angående risk för att infektionen överförs via placenta under viremifasen. Endast ett fåtal fall nyfödda barn till mödrar som insjuknat i TBE under graviditet finns beskrivna, men inte i något av dessa fall har man sett tecken till överföring av infektion till fostret under graviditet (TBE-virus RNA i navelsträngsblod eller specifika IgM antikroppar hos det nyfödda barnet). Dessa barn har inte heller utvecklat virusspecifika IgM eller IgG antikroppar mot TBE vid uppföljning talande mot en fetalt överförd smitta. 

     



  7. Laboratoriemetoder

    Diagnostik av aktuell TBE sker med serologiska metoder.
     

    Virus kan återfinnas i serum endast under mycket tidigt skede av infektionen innan antikroppsproduktionen startat. Patienten har då vanligen ännu inte sökt vård. I likvor hos patienter med TBE kan virus sällan påvisas under något skede av infektionen. Därför är som regel varken molekylärbiologiska metoder, såsom PCR, eller virusodling aktuella för akut TBE-diagnostik men kan utnyttjas i specialfall.
     

    I första hand används ELISA för påvisning av TBE specifikt IgM och IgG i serum. De laboratorier som har TBE-diagnostik i Sverige använder kommersiellt tillgängliga indirekta ELISA (flera tillverkare) för påvisning av IgM och IgG. IgM antikroppskoncentrationen är maximal 1–6 veckor efter insjuknandet och sjunker därefter. Efter 1 år återfinns inget eller mycket lite TBE-IgM i serum. Om TBE IgM är negativ i serum taget vid insjuknandet bör nytt prov tas efter någon till några veckor för TBE IgM och IgG analys. I de fall då TBE IgM är positivt i serum med avsaknad av IgG bör nytt prov tas efter 2–4 veckor för att påvisa serokonversion eller signifikant titerstegring av TBE-specifika antikroppar i parade sera. TBE-vaccination och/eller immunsuppressiv behandling kan komplicera tolkningen av serologiska analyser eftersom normalt antikroppssvar kan vara hämmat. Ta därför alltid reda på om patienten är vaccinerad tidigare eller får immunsuppressiv behandling och skriv det på remissen. Hos immunosupprimerade eller tidigare vaccinerade individer kan analys av TBEV RNA med PCR i plasma eller liquor vara motiverat. Emellertid så är dessa analyser inte rutin och utförs först efter kontakt med laboratoriet.
     

    Vid misstanke om vaccinationssvikt (TBE-misstänkt klinisk bild hos tidigare vaccinerad individ) diagnostiseras TBE-infektion i CNS genom antikroppsundersökning av serum och likvor för att påvisa intratekal IgM- och IgG antikroppsproduktion. Neutralisationstest avseende parade sera är också av värde. Antikroppssvaret hos vaccinerade TBE-patienter skiljer sig från det hos ovaccinerade, varför akut- och konvalescentprov (helst både serum och likvor) är önskvärda för säker serologisk diagnos. Hos patienter med immunsuppressiv behandling kan antikroppssvaret vara fördröjt, varför upprepad provtagning kan behövas. Den serologiska diagnostiken kan kompliceras av korsreaktioner med andra flavivirus t.ex. denguefeber eller japansk encefalit. Även vaccination mot gula feber eller japansk encefalit kan störa diagnostiken. Om klinisk misstanke finns om eventuell annan flavivirusinfektion kan TBE-diagnosen fastställas genom att TBE-specifika antikroppar påvisas med neutralisationstest. Neutralisationtest är också den pålitligaste metoden för att bedöma immunitet hos en individ även om bestämning av TBE IgG med Elisateknik ofta ger vägledning.

     



  8. Diagnos av moderns infektion

    Diagnostiken av TBE hos gravid kvinna skiljer sig inte från övriga individer med misstänkt TBE-infektion.

    För ett bekräftat fall av TBE krävs symtom på TBE och minst ett av följande kriterier:
     

    • Påvisande av TBE-virusspecifik antikroppsreaktion i serum som vid aktuell infektion (pos IgM samt IgG)
       
    • Påvisande av TBE IgM i likvor
       
    • Serokonversion/fyrfaldig IgG stegring av TBEV-specifika IgG antikroppar i parade serum prover 
       
    • Påvisande av nukleinsyra av TBE-virus eller positiv virusisolering i kliniskt prov
       

    För ett misstänkt fall av TBE krävs symtom på TBE och minst 1 av följande
     

    • Epidemiologiskt samband (exposition för samma källa av opastöriserade mjölkprodukter vid ett TBE-utbrott) 
       
    • Påvisande av enbart TBE-virusspecifika IgM-antikroppar i serum

     

    TBE IgM påvisas i 90–95% av akuta serumprov från TBE patienter och ger direktdiagnos. Se vidare ovan. Lumbalpunktion bör alltid göras för fastställande av CNS engagemang.

     



  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Uppgifter om diagnostik av intrauterin infektion föreligger inte.
     

    Erfarenhet av att diagnostisera TBE hos nyfödda i Sverige saknas för närvarande. Inte heller finns internationella uppgifter att tillgå. Undersökning av barnets eget antikroppssvar av IgM-klass mot TBEV bör vara det lämpligaste sättet att påvisa eventuell infektion hos nyfödda, kompletterat med serologisk uppföljning vid 1 års ålder för att spåra eventuell kvarstående TBE specifik IgG aktivitet, när moderns passivt tillförda antikroppar ej längre finns kvar.
     

    Om frågeställningen är aktuell kontakta viruslaboratorium med specialkompetens på TBE området.

     

     



  10. Profylax

    Vaccination tolereras väl och rekommenderas till fastboende och sommarboende i riskområden samt till personer som vistas mycket i skog och mark i områden med hög smittrisk. Dessutom rekommenderas vaccination till personer som reser till endemiska områden utanför Sverige och som kommer att vistas mycket i skog och mark i exempelvis Åland, Baltikum eller Centraleuropa. Överkänslighet mot äggvita och tiomerzal utgör endast en relativ kontraindikation.
     

    Vaccination mot TBE introducerades i Sverige under 80-talet. De vaccin som finns är avdödade helvirionvaccin som framställs genom odling av virus med kycklingembryofibroblaster. Virusinaktivering sker med formalin och värmebehandling. Två vaccin finns registrerade, dels FSME_IMMUN® (Pfizer Innovations) och dels Encepur® (GlaxoSmithKline). Skyddseffekten anges till cirka 95 % efter två doser och 98 % efter genomgången grundvaccinering med tre doser. Dock finns inte någon modern placebokontrollerad dubbelblindstudie avseende vaccinets effektivitet.
     

    För vaccinationsrekommendationer, information om TBE-virusets utbredning och aktuella riskområden i Sverige var god se respektive regions smittskyddsenhets hemsida samt information från Folkhälsomyndigheten http://www.folkhalsomyndigheten.se/.
     

    Vid graviditet och amning gäller kategori B2. Inget talar för att vaccinet skulle ha fosterskadande potential eller på annat sätt påverka graviditet eller amning negativt men dokumenterad erfarenhet saknas (jämför även INFPREGs vaccinationskapitel).
     

    Smittan är även i högriskområden ganska ovanlig. Endast 0,1% till högst 1-2% av fästingar bär på TBE smitta och i övriga områden är andelen sannolikt betydligt lägre. Vaccination av gravid kvinna rekommenderas därför som regel inte. Fertil kvinna bör rekommenderas vaccination i god tid före planerad graviditet i enlighet med de generella vaccinationsrekommendationerna (se ovan).
     

    Risken för fästingbett i miljöer med många fästingar (ofta fuktig gräs- och buskterräng) kan minskas genom heltäckande klädsel. Om man sedan synar kroppen och eventuellt duschar och kammar sig kan man bli av med fästingar, som ofta kryper ganska länge innan de biter sig fast. Har man däremot redan blivit fästingbiten hindrar inte ett snabbt avlägsnande av fästingen överföring av eventuell TBE smitta (däremot kan ett snabbt avlägsnande av fästingen hindra en ev överföring av Borrelia)

     



  11. Terapi

    Antiviral terapi verksamt mot TBE finns inte registrerat Behandlingen är symtomatisk. Då sjukdomen har ett långdraget förlopp kan långvarig rehabilitering bli nödvändig.

     



  12. Svenska erfarenheter

    Någon omfattande kunskap om TBE infektion under graviditet finns ej nationellt eller internationellt. I de enstaka fall som observerats under åren har barnen mått bra utan tecken till fosterskador eller tecken på TBE-infektion. I en nyligen publicerad svensk studie av tre gravida kvinnor med allvarlig TBE-infektion har man inte heller funnit några serologiska tecken på aktuell eller genomgången infektion hos barnet.

     



  13. Handläggning

    Vid misstänkt TBE under graviditet bör infektionen diagnostiseras serologiskt och CNS-engagemang fastställas (se diagnostik ovan). Någon ytterligare åtgärd i form av fosterdiagnostik är ej nödvändig. Ingen indikation för avbrytande av graviditeten föreligger.
     

    För att vinna vidare erfarenhet bör barnet till kvinna som haft TBE under graviditeten följas kliniskt och serologiskt med provtagning vid 1 års ålder. Fallet rapporteras till INFPREG eller Folkhälsomyndighetens epidemiologiska enhet.
     

    Vid fästingbett i endemiskt område är den prospektiva risken för TBE för den enskilda kvinnan låg och endast observans rekommenderas. Om den gravida kvinnan får feber eller andra TBE lika symtom bör provtagning ske.
     

    För prevention mot fästingbett se profylax ovan. Information finns även på apoteken i endemiska områden.

     



  14. Referenser

     

    Agens:
     

    1. Heinz F, Mandl C. The molecular biology of tick-borne encephalitis virus. APMIS 1993;101:735-45.
     

    2. Růžek D, Dobler G, Donoso Mantke O. Tick-borne encephalitis: Pathogenesis and clinical implications. Travel Med Infect Dis. 2010 Jul;8(4):223-32.

     

    Kliniskt förlopp och patogenes:
     

    1. Tomazic J, Poljak M, Popovic P, Maticic M, Beovic B, Avsic-Zupanc T, Lotric S, Jereb M, Pikelj F, Gale N. The clinical features of tick-borne encephalitis in Slovenia. A study of 492 cases in 1994. Antibiotika monitor. 1996; 12:115-120.
     

    2. Günther G, Haglund M, Lindquist L, Forsgren M, Sköldenberg B. Tick-borne encephalitis in Sweden in relation to aseptic meningo-encephalitis of other etiology: a prospective study of clinical course and outcome. J Neurology 1997;244:230-8.
     

    3. Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in southern Germany 1994-98: a prospective study of 656 patients. Brain. 1999; 122:2067-78. 
     

    4. Mickiené A, Laiskonis A, Günther G, Vene S, Lundkvist A, Lindquist L. Tick-borne encephalitis in an area of high endemicity in Lithuania: disease severity and long-term prognosis. Clin Infect Dis. 2002; 35:650-8.
     

    5. Haglund M, Gunther G. Tick-borne encephalitis--pathogenesis, clinical course and long-term follow-up. Vaccine. 2003;21 Suppl 1:S11-8.
     

    6. Gelpi E, Preusser M, Garzuly F, Holzmann H, Heinz FX, Budka H. Visualization of Central European tick-borne encephalitis infection in fatal human cases. J Neuropathol Exp Neurol. 2005 Jun;64:506-12
     

    7. Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet 2008;371:1861-71.
     

    8. Engman ML1, Lindström K, Sallamba M, Hertz C, Sundberg B, Hansson ME, Lindquist L, Orvell C, Lidefelt KJ, Sundin M. One-year follow-up of tick-borne central nervous system infections in childhood. Pediatr Infect Dis J. 2012 Jun;31(6):570-4
     

    9. Fowler Å, Forsman L, Eriksson M, Wickström R. Tick-borne encephalitis carries a high risk of incomplete recovery in children. J Pediatr. 2013 Aug;163(2):555-60.
     

    10. Hockicková I, Sekula J, Hudáčková D, Paraličová Z. Tick-borne encephalitis in a pregnant patient. Klin Mikrobiol Infekc Lek. 2019 Mar;25(1):16-19. 
     

    11. Divé I, Veje M, Dobler G, Bergström T, Buxmann H, Paul B, Louwen F, Berger A, Jahnke K, Strzelczyk A, Studahl S, Hentz E, Nürnberger N. Tick-borne encephalitis virus (TBEV) infection in pregnancy: Absence of virus transmission to the fetuses despite severe maternal disease - A case study. Ticks Tick Borne Dis. 2020 Sep;11(5):101491.
     

     

    Diagnostik:
     

    1. Günther G, Haglund M, Lindquist L, Sköldenberg B, Forsgren M. Intrathecal IgM, IgA and IgG antibody response in tick-borne encephalitis. Long-term follow-up related to clinical course and outcome. Clin Diagn Virol 1997;8:17-29.
     

    2. Vene S, Haglund M, Vapalahti O, Lundkvist Å. A rapid fluorescent focus inhibition test for detection of neutralizing antibodies to tick-borne encephalitis virus. J Virol Methods 1998;73:71-5.
     

    3. Sonnenberg K, Niedrig M, Steinhagen K, Rohwäder E, Meyer W, Schlumberger W, Müller-Kunert E, Stöcker W. State-of-the-art serological techniques for detection of antibodies against tick-borne encephalitic virus. Int J Med Microbiol. 2004; 293, suppl 37: 148-151.
     

    4. Saksida A, Duha D, Lotri¡c-Furlan S, Strle F, Petrovec M, Av¡si¡c T, Zupanc. The importance of tick-borne encephalitis virus RNA detection for early differential diagnosis of tick-borne encephalitis. J Clin Virol 2005;33: 331–335
     

    5. Stiasny K, Holzmann H, Heinz FX. Characteristics of antibody responses in tick-borne encephalitis vaccination breakthroughs. Vaccine 2009 Nov 23; 27(50):7021-6
     

    6. Andersson CR, vene S, Insulander M, Lindquist L, Lundkvist Å, Günther G. Vaccine failures after active immunisation against tick-borne encephalitis. Vaccine 2010 Apr 1; 28(16):2827-31.
     

    7. Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, et al. EAN consensus review on prevention, diagnosis and management of tick-borne encephalitis. Eur J Neurol. 2017;24(10):1214-e61. doi:10.1111/ene.13356
     

    8. https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/smittsamma-sjukdomar/tick-borne-encephalitis-tbe/
     

     

    Epidemiologi:
     

    1. Årlig statistik från Folkhälsomyndighetens epidemiologiska avdelning https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistik-a-o/sjukdomsstatistik/tick-borne-encephalitis-tbe/?t=county
     

    2. Svedmyr A, von Zeipel G, Holmgren B, Lindahl J. Tick-borne meningoencephalomyelitis in Sweden. Arch Virusforsch 1958;8:565-76.
     

    3. Holmgren B, Forsgren M. Epidemiology of Tick-borne encephalitis in Sweden 1956-1989: A study of 1116 cases. Scand J Infect 1990;22:287-95.
     

    4. Gustafson,R, Svenungsson B. Gardulf A. Stiernstedt G. Forsgren M. Prevalence of Tick-borne encephalitis and Lyme Borreliosis in a defined Swedish population. Scand J Infect dis. 1990; 22:297-306.
     

    5. Göran Günther, Lars Lindquist Editorial. Surveillance of tick-borne encephalitis in Europe and case definition.  Eurosurveillance 2005;10(1), 2-3 https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/esm.10.01.00510-en?crawler=true
     

    6. O Donoso Mantke , R Schädler, M Niedrig. Surveillance and outbreak reports. A survey on cases of tick-borne encephalitis in European countries. Eurosurveillance, 2008:13;17,article5.http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=18848
     

    7. O Donoso Mantke, C Escadafal, M Niedrig, M Pfeffer, on behalf of the Working group for Tick-borne encephalitis virus. Surveillance and outbreak reports. Tick-borne encephalitis in Europe, 2007 to 2009 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19976
     

    8. Lundkvist Å, Wallensten A, Vene S, Hjertqvist M. Tick-borne encephalitis increasing in Sweden, 2011. Eurosurveillance, Volume 16, Issue 39, 29 September 2011.
     

     

    Rekommendationer - profylax och vaccination:
     

    1. Information om fästingöverförd virusorsakad hjärninflammation (TBE) till hälso- och sjukvårdspersonal. Smittskyddsenheten, Stockholms läns landsting. Gå in på www.smittskyddsenheten.nu och sök på TBE och klicka på TBE sjukv 2011.   
     

    2. Lindquist L, Günther G. TBE-vaccinerna är utbytbara - men inte helt. Barn i högriskområden kan också behöva skydd. Läkartidningen 2005;102:2048-9
     

    3. Information kring rekommendationer för vaccination mot TBE. https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vacciner-a-o/tick-borne-encefalitis-tbe/
     

    4. Fröding I, Hjertqvist M. Svår TBE med resttillstånd kan drabba även yngre barn. Vaccinationsråd till barn bör individualiseras, grad av exponering avgörande. Läkartidningen. 2013;110:CEYZ

     

     



Sökord:  
Uppdaterad:  2020-11-27

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt