Toxoplasma-infektion

Docent Karin Petersson, Överläkare Obstetrik Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (huvudansvarig) Med. Dr Silvia Botero Kleiven, Specialistläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Med. Dr Mona-Lisa Engman Överläkare Astrid Lindrgrens Barnsjukhus, Huddinge Adj professor, Kristina Teär Fahnehjelm, Göteborgs Universitet, Verksamhetschef, Överläkare, Ögonkliniken, Vrinnevisjukhuset, Norrköping Med. Dr Eleonor Tiblad, Bitr. Överläkare Centrum för fostermedicin, Karolinska Universitetssjukhuset Redaktör Karin Petersson

Utvärdering (antal: 6) Fråga 1:   3,3   Fråga 2:   2,3

1. Agens
   
   

   Infektion med Toxoplasma gondii är en av de vanligaste parasitinfektionerna i Europa. Katten är huvudvärd för parasiten och sprider smittan i naturen via sin avföring. Vid primärinfektion avger katten miljontals parasitägg (oocystor) under några veckor. De kan vara infektiösa även efter lång tid i jorden. Smittan sprids genom att djurbeten kontamineras med katträck och parasiten etablerar sig i gräsätande djurens muskulatur och organ. Det är framför allt får, svin och get som bär på smittan, mer sällan kyckling eller nötboskap. Rått, torkat, gravat och saltat kött samt även opastöriserad getmjölk eller råa ostron kan överföra smitta. Parasiten dör vid uppvärmning >65 grader och vid frysning <-12 grader. Tillagning av mat i mikrovågsugn avdödar inte säkert parasiten.

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Toxoplasma gondii finns i alla länder, men förekomsten av toxoplasmainfektion varierar mycket mellan länder och även inom länder. Infektionen är vanligare i fuktiga och varma klimat än i kalla och torra.  I tropiska länder har över 50% av vissa befolkningsgrupper antikroppar mot toxoplasma som tecken på genomgången infektion. I de nordiska länderna är prevalensen av toxoplasma-antikroppar högre i söder än i norr. I Stockholm har seroprevalensen sjunkit de senaste  åren från 28% till 10% i åldersgruppen 20 - 24 år. Människan smittas av toxoplasma vid förtäring av rått eller otillräckligt uppvärmt kött som innehåller parasitcystor, vid förtäring av matvaror (ffa grönsaker, bär, frukt) som är kontaminerade med parasitoocystor på skalet eller vid kontakt med kontaminerad jord t.ex. vid trädgårdsskötsel. Utbrott av toxoplasmos har också kopplats till intag av obehandlat dricksvatten i andra länder.

    




3. Klinisk bild
   
   

   Toxoplasmainfektionen är oftast asymtomatisk men diffusa symtom som trötthet, feber, huvudvärk och myalgi kan förekomma. Förstorade cervikala lymfkörtlar ses ibland. Ögonsymptom orsakade av retinokorioidit kan uppträda såväl vid kongenital som vid förvärvad postnatal infektion. I en studie från England och Nederländerna anges att 1/3 av ögonfallen är orsakade av kongenital (medfödd) infektion men att mer än 2/3 av alla fall med ögonförändringar pga toxoplasmos är orsakade av förvärvad infektion.

   
   Inkubationstiden är vanligtvis 5 - 21 dagar. Infektion hos den i övrigt friska icke gravida personen behöver inte behandlas. Genomgången infektion ger vanligtvis livslång immunitet. Det bör dock påpekas att vid immunosuppression t.ex. vid HIV-infektion eller benmärgstransplantation förekommer reaktivering av toxoplasmainfektionen.

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Symtomen hos den gravida skiljer sig inte från den icke-gravida. En norsk undersökning av ca 120 gravida med primärinfektion visade att ca 1/3 hade lymfadenopati och 1/3 kände sig extremt trötta. Bara 1/4 hade uppsökt läkare under den akuta perioden, dock utan att infektionen hade blivit diagnostiserad.

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Infektion tidigt i graviditeten kan leda till spontanabort eller intrauterin fosterdöd.

   De flesta barn med kongenital toxoplasmainfektion saknar symtom i neonatalperioden. Ca 10-15% har symtom och den klassiska triaden som skall leda till att kongenital toxoplasmainfektion misstänks är hydrocefalus, intrakraniella förkalkningar och chorioretinit.
   
   

   Obehandlade barn som har symtom i nyföddhetsperioden riskerar att utveckla bestående funktionsnedsättningar i form av kognitiv funktionsnedsättning, CP-skada, epilepsi, synnedsättning och hörselnedsättning. Även barn som saknar symtom i nyföddhetsperioden har en ökad risk att utveckla funktionsnedsättningar främst synnedsättning men även andra neurologiska funktionsnedsättningar förekommer. Retinokoriodit som orsakar synnedsättningar kan debutera långt upp i tonåren hos barn med asymtomatisk toxoplasmos i neonatalperioden. Det verkar finnas en genetisk känslighet för om ögat drabbas eller ej.
   
   

   Studier har påvisat att intensiv behandling under första levnadsåret ger förbättrad prognos.  

    

    




6. Överföringsrisk
   
   

   Transmissionsrisken i första trimestern anges till 1-10%, i tredje trimestern 70-90%. Risken för allvarliga komplikationer hos fostret är högre ju tidigare i graviditeten transmissionen sker. Under primärinfektionen har den gravida kvinnan en kort spridningsperiod av levande parasiter i blodet och parasiterna kan då kolonisera placenta, som därefter fungerar som en parasitreservoir. Undersökningar talar dock för att fostret blir infekterat under moderns parasitemi.

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   Både akut- och genomgången toxoplasmainfektion diagnostiseras med hjälp av serologiska metoder. På laboratoriet finns flera olika kommersiella tester som mäter förekomsten av toxoplasma-antikroppar (främst IgG och IgM, på vissa laboratorier även IgA).
   
   

   IgG påvisas med agglutinationsmetoder, enzymimmuntest (EIA), immunofluorescensteknik (IFL) eller immunoblot. Hos immunfriska personer påvisas IgG-antikroppar vanligtvis hela livet efter genomgången infektion.
   
   

   Påvisning av IgM- och/eller IgA-antikroppar kan tala för en akut infektion. IgM och IgA påvisas med EIA-teknik, immunosorbent agglutinationstest (Toxo-ISAGA), immunoblot eller med IFL (IgM).
   
   

   IgA-detektionstester och immunoblotmetoder för IgG- och IgM-påvisning finns tillgängliga på några referenslaboratorier utomlands, t.ex. Danmark, men utförs enbart vid svårbedömda diagnostiska frågeställningar.
   
   

   Flera av testerna, främst IgM testerna, kan ge ett visst antal falskt positiva svar, varför en kombination av metoder tillsammans med samtidig jämförelse av antikroppsresultat i 2 olika serumprov tagna med minst 2-3 veckors mellanrum bör användas för att ge en bättre uppfattning om en primär toxoplasmainfektion har inträffat. Detta är av speciell relevans vid misstanke om primär infektion hos gravid kvinna. 
   
   

   Idag används dessutom IgG-aviditetstest som kan ge ytterligare information om hur länge det är sedan patienten blev smittad. Påvisat hög IgG-aviditet utesluter i princip en genomgången akut infektion under de sista 3-4 månaderna.
   
   

   För att uppnå ökad känslighet med mikrobiologisk diagnostik används PCR-metoden, med vars hjälp genfragment från patogener kan mångfaldigas och påvisas. Hos T. gondii har framför allt gensekvenser för repeterade B-1 och  RE (Repetitive Element) regioner använts för diagnostik. Hög känslighet uppnås med PCR-metoderna: <100 fg DNA kan påvisas, vilket motsvarar en enda parasit. Ingen korsreaktion med humant DNA har påvisats. För prover med låg koncentration av parasiter, t. ex amnionvätska, kan ändå falskt negativa reaktioner förekomma. För att minska risken för detta bör 10-20 ml prov (eg. två rör från samma amniocentes) analyseras.
   
   

   Om ögat drabbas av retinokoriodit kan man ta prover direkt från ögat för att påvisa parasit-DNA med PCR. Förhoppningen är att man i framtiden med sk OCT optical coherence tomography kan se även toxoplasma-cystorna i näthinnan.

    

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Utifrån analys av antikroppsaktiviteten mot Toxoplasma gondii kan man avgöra om en immunkompetent person har en aktuell/nyligen genomgången toxoplasmainfektion eller om den har varit infekterad för länge sedan. Om man inte kan påvisa antikroppar tolkas det som att personen är mottaglig för infektion.
    

   Primärinfektion under graviditeten påvisas med IgG-serokonversion, där ett tidigt taget prov (t.ex. det s.k. rubellaprovet) är negativt för toxoplasma-IgG medan prov taget senare i graviditeten är IgG-positivt. I samband med IgG-serokonversion är påvisning av IgM samt en låg IgG-aviditet diagnostiskt för en nyligen genomgången infektion.
    

   I de flesta fall är det dock svårt att påvisa en IgG-serokonversion under graviditeten eftersom serumprov från både tidigt och sent graviditetsskede inte brukar finnas tillgängliga för jämförelse. Varken påvisning av IgM-antikroppar eller låg IgG-aviditet var för sig är tillräckligt specifikt för diagnos av nyligen genomgången infektion.
    

   Kliniska data vägs in vid bedömningen: Fråga patienten om eventuella infektionssymtom och undersök om det finns svullna lymfkörtlar! Genom att kombinera olika metoder kan de flesta frågeställningar som regel besvaras med stor säkerhet. Följande två frågeställningar kan dock bereda svårigheter: Om tecken på nyligen genomgången infektion föreligger i prov som tagits ett par månader in i graviditeten, kan det vara svårt att bedöma om infektionen skett under eller före den aktuella graviditeten eller om första provet tas sent under graviditet kan en infektion tidigt i graviditeten hos en seropositiv kvinna ej uteslutas. Serum taget före graviditetens början ger stora möjligheter att lösa även dessa problemfrågeställningar - mödan att leta fram ett eventuellt frysbevarat screeningsserum från tidigare graviditet lönar sig verkligen! 

    

    

   Maternell infektion
    

   1. Negativ IgG/IgM Tolkning: Patienten har ej haft infektionen tidigare, och är därför mottaglig för smitta. Åtgärd: Riskinformation. Vidare åtgärd: Om patienten har utsatts för misstänkt smittrisk inom de två senaste veckorna, tag nytt prov efter 10-14 dagar. a) Serokonversion till andra provet: säkerställd infektion under graviditet om bägge proven tagits efter konception, sannolikt under graviditet om första provet tagits inom 3 månader före konceptionen. b) Patienten fortfarande seronegativ: ingen aktuell infektion. Riskinformation; ev. fortsatt serologisk uppföljning!
       
   2. IgG-positiv och IgM-positiv Tolkning: Förenligt med aktuell eller tidigare genomgången infektion. Åtgärd: Föranleder vidare utredning. Obs! Fyndet är ej liktydigt med aktuell infektion - i vissa fall kan IgM aktivitet kvarstå i åratal efter en genomgången infektion. Patienten skall ej ges besked förrän resultat av vidare utredning föreligger. Prov taget före graviditeten är av största värde - positivt IgG-fynd utesluter aktuell infektion! Saknas sådant prov eller om tidigare prov saknar antikroppsaktivitet mot toxoplasma utreds det aktuella serumprovet med kompletterande analyser (alternativa IgM tester, IgG-aviditetstest ev. IgA analyser om möjligheten finns). Tolkning: Lågavida IgG-antikroppar och förekomst av IgM/IgA talar för aktuell infektion. Kliniska symtom förenliga med toxoplasmos ökar sannolikheten. Högavida IgG-antikroppar talar emot aktuell infektion. Diskussion i varje enskilt fall mellan insändande läkare och laboratorium för att avgöra risk för aktuell infektion och vidare åtgärder.
       
   3. IgG-positiv och IgM-negativ Tolkning: Patienten har haft infektion tidigare, aktuell infektion inom de sista 6 månaderna osannolik. Prov taget sent under graviditeten: IgG-värdet sammanställs med provtagnings-tidpunkten i graviditeten, tidigare prov före graviditeten är av stort värde. Fynd av IgG i prov före graviditeten utesluter aktuell infektion.
       
   4. IgG-negativ och IgM-positiv Tolkning: Kan vara falsk reaktion eller begynnande toxoplasmainfektion. Åtgärd: Nytt prov efter 3 veckor för förnyad analys.
      a) Stegrad IgM-aktivitet och nytillkommen IgG-aktivitet av låg aviditet talar för aktuell infektion. b) Oförändrad IgM-aktivitet utan IgG-aktivitet talar för ospecifikt IgM-fynd. Patienten har sannolikt ej genomgått toxoplasmainfektion. Riskinformation, uppföljning om fortsatt exposition för toxoplasma misstänks eller är uppenbar.
       

   Det finns enstaka fallrapporter kring reaktiverad maternell infektion i form av chorioretinit och misstänkt transmission till fostret. Hur stor denna transmissionsrisk är är dock oklart, så även ev negativa effekter för fostret.

    

    

    

    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Uppträder infektionen under graviditeten kan prenatal diagnostik utföras för att avgöra om fostret är smittat. Påvisning av parasiter i amnionvätska talar för fetal infektion. Parasiten påvisas med PCR-teknik.
   Indikation för amniocentes (fostervattenprov): amniocentes för DNA-analys i amnionvätska är indicerat om resultat av serologisk undersökning hos modern säkerställer eller visar misstanke på aktuell toxoplasmainfektion under graviditeten. Amniocentes bör utföras så snart som möjligt, dock tidigast i 16:e graviditetsveckan. Provtagning vid misstänkt intrauterin toxoplasmos: minst 10 ml amnionvätska är adekvat för PCR-analys. Provet bör sändas i rumstemperatur så att det kan omhändertas av laboratoriet snarast möjligt. Om prov tas under helg/sen kväll förvaras provet i kylskåp och sänds så att det anländer så tidigt som möjligt påföljande arbetsdag. 
    

   Ultraljudsundersökning av hjärnan hos fostret bör göras vid infektionsmisstanke. Fynd av intracerebrala förkalkningar och ev. vidgade ventriklar talar för kongenital toxoplasmos. Ibland ses hepatomegali och ascites samt förtjockad placenta.
   
   
   Diagnostik av toxoplasmos hos ett nyfött barn kan bereda svårigheter då maternellt IgG förs över placenta och kan dölja barnets egenproduktion av IgG. Påvisning av Toxo-IgM och/eller Toxo-IgA hos barnet 10 dagar efter födelsen talar för kongenital infektion men dessa antikroppar är bara positiva hos ca 50%-70% av de nyfödda infekterade barnen. För att säkerställa kongenital toxoplasmos hos barnet om IgM antikroppar saknas rekommenderas att barnet följs serologiskt med provtagning för IgG antikroppar vid 3 månaders, 6 månaders, 9 månaders och 12 månaders ålder. Om IgG antikroppar kvarstår vid 12 månaders ålder bekräftar det kongenital toxoplasmos. Av och till är det möjligt att påvisa parasiten med PCR-teknik i barnets blod och i cerebrospinalvätska (csv) vid neurologiska fynd hos barnet. Goda uppföljningsmaterial som anger träffsäkerheten finns ännu inte.
    

   Ytterligare stöd för diagnosen hos det nyfödda barnet kan fås genom att påvisa förekomsten av hydrocefalus, intrakraniella förkalkningar och/eller chorioretinit med ultraljud/neuroradiologi respektive ögonbottenundersökning. En förutsättning för att barnet skall ha förvärvat en kongenital toxoplasmos är att modern har haft en primärinfektion under graviditeten varför serologisk undersökning av modern är ett viktigt komplement när kongenital toxoplasmos misstänks hos barnet.

    

   Ögonläkarundersökning skall således göras på det nyfödda barnet vid misstanke om kongenital toxoplasmos. Om diagnosen kongenital toxoplasmos ställs, skall sedan regelbundna kliniska kontroller av ögonbottnarna göras årligen under hela barndomen eftersom risken för nya lesioner är stor. Detta trots avsaknad av ögonfynd neonatalt. Barnet bör även följas avseende psykomotorisk utveckling.
    

   Fynd av Toxoplasma-DNA i placentan bekräftar primärinfektion hos mamman men inte nödvändigtvis hos barnet eftersom parasiten inte alltid överförs till fostret, speciellt vid infektion under tidig graviditet. För att bekräfta en kongenital infektion måste parasitens DNA påvisas i barnets egna kroppsvätskor. Positivt PCR fynd efter analys av EDTA-blod från barnet talar för kongenital infektion.

    

   Kongenital infektion - Laboratoriediagnostik
    

   I. Under första levnadsåret diagnostiseras infektion hos barnet genom påvisning av en eller flera av de följande:
    

   - IgM och/eller IgA i barnets serum taget >10 dgr efter födelsen
    

   - Toxoplasma-DNA i barnets blod (PCR i EDTA-blod), ev. i csv
    

   - Kvarstående IgG-antikroppar mot toxoplasma, efter att moderns passivt överförda antikroppar har försvunnit (> 9 månader).
    

   Navelsträngsblod kan också användas. Risk för kontamination med moderns blod finns men kan minskas genom att provet tas genom punktion av en avtorkad navelsträng. Tag helst prov på modern för eventuell jämförande serologisk analys.
    

   Positivt utfall hos barn (IgM, ev. IgA): tag nytt prov för att säkerställa det positiva fyndet. Om IgM och IgA antikroppar påvisats bör behandling inledas. Vid negativt utfall av IgM och IgA antikroppar hos barnet är kongenital infektion mindre sannolik men ej utesluten.  Åtgärd: Följ barnet med serumprov för antikroppsanalys vid 3, 6, 9 och 12 månader om modern har en säkerställd eller sannolik infektion. Om IgG-antikroppsaktivitet kvarstår hos barnet, när moderns passivt överförda antikroppar (IgG) försvunnit bekräftar detta att barnet är infekterat.
    

   Immunoblot-metoden för jämförelse av IgG och IgM i parade serumprov från mor och nyfött barn finns tillgänglig utomlands (t.ex. Danmark) för svårbedömda diagnostiska frågeställningar. Med metoden kan man avgöra om barnets antikroppssvar mot toxoplasma skiljer sig från moderns genom olika reaktivitetsmönster. Påvisning av ett snarlikt antikroppsmönster mellan mor och barn reflekterar maternellt överförda- och inte egen producerade antikroppar mot parasiten.
   
    

   II. Barn över 1 år: Positiv IgG-test talar för genomgången toxoplasmos. Den kongenitala karaktären kan ej fastställas utan tillgång till maternella sera tagna före och under aktuell graviditet. Negativt IgG-resultat hos modern talar för att hon ej har eller har haft toxoplasmos. Kongenital infektion hos barnet är då osannolik.

    

    

    

    

    




10. Profylax
    
    

    Primärprofylax bygger på god hand- och mathygien. Följande råd kan förhindra infektion hos den gravida:
    
     

    • Undvik att äta rått eller otillräckligt tillagat kött (framför allt från svin och får). Kokning, stekning (mer än 65 grader) och frysning (-12 grader) dödar parasiten
    • Skölj frukt, bär och grönsaker före servering
    • Undvik kontakt med kattavföring
    • Använd handskar vid trädgårdsarbete
    • Tvätta köksknivarna efter kontakt med kött
    • Undvik rått och otillräckligt tillagat kött, osköljda grönsaker och frukt samt kattkontakt vid utlandsresa
       

    Sekundärprofylax med serologisk screening av den gravida kvinnan kombinerat med fetal diagnostik och behandling av primärt smittade gravida används i bland annat Frankrike och Österrike. I dessa länder har förekomsten av kongenital toxoplasmos minskat avsevärt efter införandet av prenatal screening. I dessa länder är dock toxoplasma infektion mer utbredd än i Norden. Å andra sidan är andelen immuna bland gravida kvinnor högre än i Norden. Avsaknaden av vetenskapliga studier som visat effekt av läkemedelsprofylax mot transmission men även avsaknad av övertygande bevis för att behandling av den gravida minskar risken för allvarliga komplikationer hos den kongenitalt smittade fostret har varit orsaken till att inte Sverige infört screening av gravida.  
     

    I bland annat USA (Massachusetts), Danmark och Polen har man försökt med en annan screeningsmodell. Man identifierar de kongenitalt infekterade barnen med hjälp av IgM-analys på de s.k. PKU lappar. Infekterade barn insättes på behandling. Även denna screening har ifrågasatts varför vissa länder slutat att screena nyfödda.

     




11. Terapi
    
    

    En kombinationsbehandling med antimalaria-medicinen pyrimetamin och sulfonamid har hittills varit "the drug of choice" i behandlingen av toxoplasmainfektion. Båda angriper parasitens folinsyresyntes. Även värdens folinsyreproduktion påverkas varför folinsyra skall ges under behandlingen. Man har inte kunnat visa någon säker teratogen effekt av pyrimetamin men preparatet skall ej ges under första trimestern.
    Denna kombinationsbehandling används både vid fetal infektion (ges då till modern) och till det nyfödda infekterade barnet.
    Ett alternativt läkemedel är spiramycin, en makrolid som påverkar parasitens proteinsyntes, koncentreras till placenta men penetrerar dåligt till foster och till CNS. Detta preparat kan tryggt ges hela graviditeten men är mindre effektivt än kombinationsbehandling.
     

    Vid säker primärinfektion under graviditeten och fetal infektion rekommenderar WHO behandling med pyrimetamin-sulfa omväxlande med spiramycin. En ny europeisk multicenterstudie av 144 gravida som serokonverterade visade en transmissionsfrekvens på 44%, dvs 64 infekterade barn. Komplikationer sågs hos 19 barn, varav 9 hade allvarliga sekvele vid 1års ålder.
    Antiparasitbehandling (spiramycin) under graviditet hade en signifikant effekt på prognosen för barnet. Ju tidigare behandlingen sattes in efter moderns insjuknande, ju färre komplikationer sågs hos barnet. Allvarlig sekvele vid 1 års ålder reducerades 7 gånger av behandling under graviditet. Det är dock fortfarande inte klart i vilken utsträckning behandling under graviditeten förbättrar prognosen för det kongenitalt smittade barnet, kommer man in tidigt har det sannolikt effekt. Alla infekterade barn, symtomatiska och asymtomatiska, bör behandlas efter födelsen, längden på behandlingen varierar i olika länder. Behandlingen kan inte påverka redan uppkomna skador men kan påverka utvecklingen av ytterligare skador.

     

    Behandling av gravid kvinna med misstänkt eller säkerställd toxoplasmainfektion (ges tom partus):
     

    Om konfirmerande tester talar för fetal infektion
     

    • Sulfadiazin kan erhållas efter ansökan om licens. Gör på följande sätt: skicka en rekvisition (eller ett recept) tillsammans med licensmotivering till apoteket. Anteckna om det är brådskande. Apoteket kan då begära förhandsbesked från Läkemedelsverket och läkemedlet finns då tillgängligt på dagen eller inom något dygn. Uppgifter för licensmotivering: Preparatnamn (Sulfadiazin), substans (sulfadiazin), tillverkare (Heyl), läkemedelsform (tabletter), styrka (500 mg), förpackning (30 st). Rekommenderad behandling: * 50-100 mg/kg/dag upp till 3 g/dag under 3 veckor kombinerat med pyrimethamin, omväxlande med 3 veckors behandling med enbart spiramycin.
    • Pyrimetamin (Daraprim®, Glaxo Wellcome) erhålles efter ansökan på licens (se punkt 1). Uppgifter för licensmotivering: Preparatnamn (Daraprim), substans (pyrimetamin), tillverkare (Glaxo Wellcome), läkemedelsform (tabletter), styrka (25 mg) Rekommenderad behandling: *25 mg/dag (= 1 tablett dagligen) i 3 veckors intervall enligt ovan. OBS! Kontrollera trombocyter och vita blodkroppar vid behandlingsstart och en gång per vecka under de två första veckorna därefter var 14:e dag.
    • Folinsyra  (Isovarin®, Lederle): 3-10 mg/dag (1 tablett = 7.5 mg) i 3 veckors intervall enligt ovan.
       

    Denna behandling syftar till att minska toxoplasmainfektionens skadande effekt på fostret.
    
     

    Läkemedelsinformation
     

    • Sulfadiazin: en kortverkande bakteriostatisk analog till para-amino benzoesyra, motverkar folsyrasyntesen. Kontraindikationer: överkänslighet mot sulfa. Njur- och leverinsufficiens. Akut porfyri. Glukos-6-fosfat dehydrogenas brist. Graviditet: generellt avrådes från behandling under graviditetens tredje trimester pga risken för kernikterus hos det nyfödda barnet. Detta får dock vägas mot risken för fosterskadande effekt av toxoplasmosinfektion om man avstår från behandling. Inga kända övriga fosterskadande effekter. Biverkningar: gastrointestinala vanligast. Den allvarliga överkänslighetsreaktionen erytema multiforme (Steven-Johnson´s syndrom) är mycket ovanlig.
    • Pyrimetamin: folsyraantagonist. Graviditet: kategori B:3. Kan interferera med folsyrametabolismen och orsaka folsyrabrist-relaterade fosterskador och fosterdöd. Pga dess teratogena effekter bör behandling under graviditetens första 16 veckor undvikas. Vid rekommenderad dosering och samtidigt tillförd folinsyra är behandling under resterande graviditet inte kontraindicerad. Biverkningar: dokumentation saknas! Exantem vanligast. Interaktion: riskerar att ytterligare undertrycka folsyrametabolismen vid behandling med andra folsyraantagonister (sulfadiazin!) och risk för utveckling av megaloblastisk anemi. Folinsyra bör därför alltid tillföras för att förhindra benmärgsdepression.
    • Folinsyra: är ett formylderivat av folsyra och användes för att upphäva verkan av folsyraantagonister. Graviditet: kategori A. Biverkningar: sällsynta (allergiska reaktioner, feber).
      
       

    Behandling av barn med kongenital toxoplasmos:
    
     

    Behandling vid asymtomatisk toxoplasmos
    Om misstanke om kongenital toxoplasmos uppkommer pga fastställd primärinfektion hos modern under graviditeten påbörjas behandling först när den serologiska diagnostiken anses säkerställd (IgM eller IgA hos barnet, kvarstående IgG efter 12 månader) eller parasiter påvisats hos barnet med PCR i blod/csv.
    Kombinationsbehandlingen med a) enligt nedan ges i 4-veckorsperioder varvat med rovamycin enligt b) i 4 veckorsperioder under första levnadsåret. Således behandlingstid 12 månader.
    
    
    Behandling vid symtomatisk kongenital toxoplasmos.
    
    Om kliniska symtom med cerebralt engagemang eller retinochoroidit föreligger och diagnosen kongenital toxoplasmos är fastställd med serologi eller PCR skall barnet omgående erhålla antibiotikabehandling under 12 månader. De första 6 månaderna ges kombinationsbehandling enligt a). Därefter ges 4 veckors perioder omväxlande behandling med a) och b). Se nedan.
     

    Preparatval

    1. a) Kombination av pyrimethamin, sulfadiazin och folinsyra. Kombination av pyrimethamin (T. Daraprim) 2 mg/kg dag 1 därefter 1 mg/kg/dag, sulfadiazin (T. Sulfadiazin) 85 mg/kg/dag delat i 2 doser och folinsyra (calciumfolinat) motsvarande folinsyra 7,5 mg 2 ggr/vecka.
    2. b) Rovamycin (T. Rovamycin) 75.000 lU/kg kroppsvikt 2 ggr dagligen
       
       
       Dessa läkemedel kan beredas i kapslar i önskad mängd i förhållande till barnets vikt via Apoteket Produktion och Läkemedel ( APL). Recept skrives på vanligt sätt och patienten får läkemedlet via apoteket. Kapslarna kan delas och innehållet slammas upp i lite vätska ex. bröstmjölk innan det ges till barnet. Ev frågor avseende APL läkemedel kan ställas via telefon 010-4479690.
       Kontroll av trombocyter och vita blodkroppar vid behandlingsstart och 1 gång/vecka de första 2 veckorna därefter var 14:e dag rekommenderas.

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    Prevalensen av toxoplasmaantikroppar hos gravida i Sverige har under de senaste årtiondena minskat påtagligt.
    
    

    I en studie har man analyserat PKU-kort för toxo-IgG och toxo-IgM på alla nyfödda i Stockholm och Skåne (1997-1998) under 16 månader i Stockholm och 15 månader i Skåne. Närmare 41000 PKU-kort har undersökts och vid fynd av IgG o/e IgM har man analyserat moderns sk rubellaprov för toxoplasmaantikroppar samt vid behov IgG-aviditet. Vid maternell serokonversion följdes barnet 1 år. I denna studie såg man en seroprevalens hos gravida på ca 14% i Stockholm och 25% i Skåne. Tre barn med kongenital toxoplasmos identifierades via screeningen och var IgM positiva i det konfirmerande serologiska provet efter födelsen. Barnen med konstaterad kongenital toxoplasmos insattes på behandling under 1 år. Alla tre utvecklade chorioretinit med ärr i ögonbottnarna och ett barn hade hydrocefalus vid födelsen.
    
    

    Under 2007 till 2017 har två barn med kongenital toxoplasmos rapporterats till INFPREG genom en frivillig rapportering från 2007 till 2017.

     




13. Handläggning
    
    

     

    
    




14. Referenser
    
    
    1. Remington JS; Toxoplasmosis. In Remington JS, Klein JO, eds. Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant. 4^th.ed.pp 140-267. Philadelphia, WB Saunders Company.
    2. Stray-Pedersen B. Toxoplasmosis in pregnancy. Ballières V Clinical Obstetrics and Gynecology. 1993:7:107-135.
    3. Forsgren M, Ljungström I et al. Toxoplasma antibodies among pregnant women in Stockholm in 1969, 1979 and 1987. Lancet 1991: 337: 1413-14.
    4. Kapperud G, Jenum PA, Stray-Pedersen B, Melby KK, Eskild A, Eng J. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Results of a prospective case-control study in Norway. American Journal Epidemiol. 1996: 144: 405-412.
    5. Jenum PA, Kapperud G, Stray-Pedersen B, Melby KK, Eskild A, Eng J. Toxoplasma gondii antibodies among pregnant women in Norway. Epidemiol Infect. 1998 Feb;120(1):87-92.
    6. Desmonts G, Couvreur J. Toxoplasma Congenitale. Etude prospective de l"issue de la grosesse chez 542 femmes atteintes de toxoplasmose acquise en cour de la gestation. Ann Pediatr 1984: 31: 805-809.
    7. Foulon W, Villena I, Stray-Pedersen B et al. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy; Impact on fetal transmission and childrens sequelae, A multicentre study. Am J Obstet Gynecol 1999 Feb;180(2 Pt 1):410-5
    8. McAuley J, Boyer KM, Patel D et al. Early and longitudinal evaluations of treated infants and children and untreated historical patients with congenital toxoplasmosis. Clin Infect Dis 1994; 18; 38-72.
    9. Couvreur J, Desmonts G, Tournier et al. Study of a homogeneous series of 210 cases of congenital toxoplasmosis in infants aged 0 to 11 months detected prospectively. Ann Pediatr 1984; 31; 815-819.
    10. Koppe JG, Loewer-Sieger DM, Roever-Bonnet H. Results of 20-years follow up of congenital toxoplasmosis. Lancet 1986; Feb 1; 254-256.
    11. Roberts T, Frenkel JK. Estimating income losses and other preventable costs caused by congenital toxoplasmosis in people in the United States. JAVMA 1990; 196; 2; 249-256.
    12. Sever JL, Ellenberg JH, Ley AC. Toxoplasmosis, maternal and pediatric findings in 23000 pregnancies. Pediatrics 188; 82; 181-192.
    13. Jenum PA, Stray-Pedersen B, Gundersen A-G. Improved diagnosis of primary toxoplasma gondii infection in early pregnancy by determination of antitoxoplasma immunglobulin G avidity. J Clin Microbiol 1997; 35; 1972-1977.
    14. Hohlfeld J, Daffos F, Thulliez P et al. Outcome of pregnancy and infant follow up after in utero treatment. J Pediatr 1989; 115; 765-769.
    15. Foulon W et al. Evaluation of the possibilities for preventing congenital toxoplasmosis. Am J Perinatal 1994; 11; 57-62
    16. Daffos F, Forestier F, Capella -Pavlovsky M et al. Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N Engl J Med 1988; 318; 5; 271-275.
    17. Lappalainen M, Koskela P, Hedman K et al. Incidence of primary toxoplasma infection during pregnancy in Southern Finland. Scand J Infect Dis 1992; 24; 97-104.
    18. Lebech M, Andersen O, Christensen NC et al.  Toxoplasma gondii in Denmark. Feasibility of neonatal screening for toxoplasma infection in the absence of prenatal treatment. Danish Congenital Toxoplasmosis Study Group. Lancet 1999 May 29;353(9167):1834-7.
    19. Stray-Pedersen B, Jenum P. Economic evaluation of preventive programmes against congenital toxoplasmosis. Scand J Infect Dis 1992; Supp 84; 86-96.
    20. Gilbert R, Stanford MR. Is ocular toxoplasmosis caused by prenatal or postnatal infection? Br J Ophthalmol. 2000 Feb;84(2):224-6.
    21. Ambroise-Thomas P, Petersen E. Congenital toxoplasmosis- Scientific background, clinical management and control. Springer Verlag France, Berlin, Heidelberg 2000.
    22. Naessens A, Jenum PA, Pollak A, Decoster A, Lappalainen M, Villena I, Lebech M, Stray-Pedersen B, Hayde M, Pinon JM, Petersen E, Foulon W. Diagnosis of congenital toxoplasmosis in the neonatal period: A multicenter evaluation. J Pediatr 1999 Dec;135(6):714-9.
    23. Foulon W, Pinon JM, Stray-Pedersen B, Pollak A, Lappalainen M, Decoster A, Villena I, Jenum PA, Hayde M, Naessens A. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: a multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):843-7.
    24. Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E, Peckham C, Gilbert R. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet 1999 May 29;353(9167):1829-33.
    25. Wallon M, Liou C, Garner P, Peyron F. Congenital toxoplasmosis: systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy. BMJ 1999 Jun 5;318(7197):1511-4.
    26. Paul M, Petersen E, Pawlowski ZS, Szczapa J. Neonatal screening for congenital toxoplasmosis in the Poznan region of Poland by analysis of Toxoplasma gondii-specific IgM antibodies eluted from filter paper blood spots.Pediatr Infect Dis J 2000 Jan;19(1):30-6.
    27. Petersson K, Stray-Pedersen B, Malm G, Forsgren M, Evengård B. Seroprevalence of Toxoplasma gondii among pregnant women in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 824-829.
    28. Evengård B, Petersson K, Engman M-L, Wiklund S, Ivarson S A, Teär-Fahnehjelm K, Forsgren M, Gilbert R, Malm G. Low incidence of toxoplasma infection during pregnancy and in newborns in Sweden. Infect. 2001; 127: 121-127.Läs abstrakt(PubMed)
    29. Gilbert R, Dunn D, Wallon M, Hayde M, Prusa A, Lebech M, Kortbeek T, Peyron F, Pollak A, Petersen E. Ecological comparison of the risks of mother-to-child transmission and clinical
        manifestations of congenital toxoplasmosis according to prenatal treatment
        Epidemiology and Infection 2001; 127: 113-120.
    30. Gilbert R, Gras L. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. 2003 Feb;110(2):112-20.Läs abstrakt (PubMed)
    31. Romand S, Chosson M, Franck J, Wallon M et al. Usefulness of quantitative polymerase chain reaction in amniotic fluid as early prognostic marker of fetal infection with Toxoplasma gondii. Am J Obstet Gynecol. 2004 Mar;190(3):797-802. Läs abstrakt (PubMed)
    32. Gilbert RE, Gras L, Wallon M, Peyron F et al. Effect of prenatal treatment on mother to child transmission of Toxoplasma gondii: retrospective cohort study of 554 mother-child pairs in Lyon, France. Int J Epidemiol. 2001 Dec;30(6):1303-8. Läs abstrakt (PubMed)
    33. Gras L, Gilbert RE, Ades AE, Dunn DT. Effect of prenatal treatment on the risk of intracranial and ocular lesions in children with congenital toxoplasmosis. Int J Epidemiol. 2001 Dec;30(6):1309-13. Läs abstrakt (PubMed)
    34. Wallon M, Kodjikian L, Binquet C, Garweg J et al. Long-term ocular prognosis in 327 children with congenital toxoplasmosis. Pediatrics. 2004 Jun;113(6):1567-72. Läs abstrakt (PubMed)
    35. Breugelmans M, Naessens a; Foulon W. Prevention of toxoplasmosis during pregnancy--an epidemiologic survey over 22 consecutive years. J Perinat Med. 2004;32(3):211-4. Läs abstrakt (PubMed)
    36. Petersen, E. Toxoplasmosis.Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Jun;12(3):214-23. Epub 2007 Feb 23. Review.
    37. Gras L, Wallon M et al. Association between prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: a cohort study in 13 European centres.Acta Paediatr. 2005 Dec;94(12):1721-31.
    38. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group.Thiébaut R, Leproust S, Chêne G, Gilbert R,. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients" data.Lancelet.2007 Jan 13;369(9556):115-22 Review.
    39. Prevention of Congenital Toxoplasmosis: A European Consensus initiative on the state-of-the –science .Klicka här
    40. Kieffer, Wallon, Garcia, Thulloez. Risk factors for retinochorioditis. Ped Inf Dis J 2008 Jan;27 (1) : 27-32.
    41. Tan HK, Schmidt D, Stanford M et al. Risk of visual impairment in children with congenital toxoplasmic retinochoroiditis.Am J Ophtahalmol 2007 Nov; 144 (5):648-653.
    42. Phan, Kasza, Remington et al. Longitudinal  study of new eye lesions in treated congenital toxoplasmosis. Ophthalmology 2008 Mar; 115 (3) 553-559.
    43. Berrébi A, Assouline C, Bessiéres MH, Lathére M, Cassaing S, Minville V, Ayoubi JM. Long-term outcome of children with congenital toxoplasmosis. Am J Obstret Gynecol.2010 Dec;203(6): 552. e1-6. Epub 2010 Jul15.
    44. McLeod R, Boyer K, Karrison T, Kasza K, Swisher C, Roizen N. et al. Outcome of treatment for congenital toxoplasmosis, 1981-2004: the national collaborative Chicago-based , congenital toxoplasmosis study. Infect Dis. 2006;42. 1383-94.
    45. McLeod R, Kieffer F, Sautter M, Hosten T, Pellox H. Why prevent , diagnose and treat congenital toxoplasmosis? Mem Inst Oswaldo cruz 2009;104:320-344.
    46. Röser D, Vedel Nielsen H, Saugmann-Jensen P, Norgaard-Pedersen P. Congenital toxoplasmosis- a report on the Danish neonatal screening programme 1999-2007. J Inherit Metab Dis 2010;33. S241-247.
    47. Moncada PA, Montoya JG. Toxoplasmosis in the fetus and newborn: an update on prevalence, diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012 Jul;10(7):815-28.
    48. Flori P, Chene G, Varlet MN, Sung RT. [Toxoplasma gondii serology in pregnant woman: characteristics and pitfalls]. Ann Biol Clin (Paris). 2009 Mar-Apr; 67(2):125-33.
    49. Villard O, Cimon B, L’Ollivier C, Fricker-Hidalgo H, Godineau N, Houze S, Paris L, Pelloux H, Villena I, Candolfi E. Serological diagnosis of Toxoplasma gondii infection. Recommendations frpm the French National Reference center for Toxoplasmosis. Diagnos Microbiol Infect Dis. 2016 (84): 22-33.
    50. Ville Y, Leruez-Ville M. Managing infections in pregnancy. Curr Opin Infect Dis. 2014 Jun;27(3):251-7.
    51. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group¹, Thiébaut R, Leproust S, Chêne G, Gilbert R. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients' data. Lancet. 2007 Jan 13;369(9556):115-22.
    52. Aize Kijlstra & Eskild Petersen (2014) Epidemiology, Pathophysiology, and the Future of Ocular Toxoplasmosis, Ocular Immunology and Inflammation, 22:2, 138-147
    53. Wallon M, Garweg JG, Abrahamowicz M, Cornu C, Vinault S, Quantin C, Bonithon-Kopp C, Picot S, Peyron F, Binquet C. Pediatrics. 2014 Mar;133(3):e601-8. doi: 10.1542/peds.2013-2153. Epub 2014 Feb 17
    54. Kodjikian L, Hoigne I, Adam O, Jacquier P, Aebi-Ochsner C, Aebi C, Garweg JG. Vertical transmission of toxoplasmosis from a chronically infected immunocompetent woman. Pediatr Infect Dis J. 2004 Mar;23(3):272-4.
    55. Garweg JG, Scherrer J, Wallon M, Kodjikian L, Peyron F. Reactivation of ocular toxoplasmosis during pregnancy. BJOG. 2005 Feb;112(2):241-2.

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

 

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden