Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Tuberkulos (TBC)

Med dr Lars-Olof Larsson, Överläkare, Angeredes närsjukhus, Göteborg (Huvudansvarig)

Docent Rutger Bennet, Överläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Solna

Jerker Jonsson, Överläkare, Epidemiolog, Folkhälsomyndigheten, Stockholm

Med dr Karsten Kötz, Överläkare, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus , Göteborg

Med dr Elisabeth Lönnermark, Överläkare, Infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Doktorand, Katri Niemenen, Överläkare, KK, Vrinnevisjukhuset, Norrköping

Med dr Anita Svahn, Överläkare, Karolinska Universitetslaboratoriet, Solna



Redaktör Magnus Westgren
 Utvärdering (antal: 0)

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  10. Profylax
  11. Terapi
  12. Svenska erfarenheter
  13. Handläggning
  14. Referenser


  1. Agens

    Tuberkulos (TBC) orsakas av bakterier tillhörande Mycobacterium tuberculosis- komplexet (M.tuberculosis, M. bovis, M. ulcerans, M. africanum och M. microti). M. tuberculosis är den helt dominerande patogenen för TBC hos människa

  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    Tuberkulos i samhället
    TBC är en av de vanligaste infektionssjukdomarna i världen och bland de tre vanligaste orsakerna till död bland kvinnor i åldrarna 15 till 44 år. En tredjedel av jordens befolkning beräknas vara smittad. WHO uppskattade antalet nya sjukdomsfall till 8,6 miljoner och antalet dödsfall till 1,3 miljoner 2012.  Incidensen är högst bland jordens fattiga befolkningar och samtidig infektion med HIV är mycket vanligt, fr.a. i Afrika söder om Sahara. År 2012 beräknas 450 000 personer ha insjuknat i multiresistent TBC, d.v.s. TBC med resistens mot nyckelpreparaten rifampicin och isoniazid.

    I Sverige anmäls årligen runt 600 fall. Det största antalet personer som insjuknar i TBC är i åldrarna 20 – 39 år, d.v.s. i fertil ålder och 2012 var 85 % utrikes födda. Incidensen av TBC i Sverige, liksom fördelningen av patienternas födelseländer, är i hög grad beroende av hur flyktingströmmarna till Sverige ser ut. 
    Statistik över nyupptäckt TBC publiceras regelbundet från WHO och ger vägledning om var tuberkulosproblemen är stora i världen  WHO - Tuberkulos.

    Karta över uppskattad incidens av tuberkulos i världen år 2012, var god se sida 14.

    Smittskyddsaspekter enligt smittskyddslagen
    TBC klassificeras enligt smittskyddslagen som en allmänfarlig samt anmälnings- och smittspårningspliktig sjukdom. Smittskyddslagens regler gäller (läs smittskyddslagen här) och föreskrift om skyldighet att genomföra smittspårning (här). Lagen innebär förmåner för patienten som fria läkemedel och fria läkar- och sjuksköterskebesök, men kräver samtidigt att patienten följer de förhållningsregler som ges.

    Andra former av TBC
    Extrapulmonell TBC i t.ex. lymfkörtlar, skelett eller urogenitalt är inte smittsam. Smitta kan i sällsynta fall föras över till fostret intrauterint om den gravida kvinnan har en oupptäckt och obehandlad TBC. TBC överförs som regel inte genom amning (se avsnitt 4, överföringsrisk).

    Smittsam lungtuberkulos
    Om man vid undersökning av upphostat slem (sputum), ventrikelsköljvätska eller bronksköljvätska i mikroskop finner tuberkulosbakterier säger man att patienten är mikroskopipositiv (direktpositiv) och smittsamheten är hög. Om specifikt DNA från tuberkulosbakterier påvisas i upphostat slem, men man inte ser bakterier vid mikroskopi bedöms smittsamheten vara hög om lungröntgen visar utbredda lungförändringar eller kaserner.
    Om man inte finner tuberkulosbakterier vid mikroskopi
    , men odlingarna blir positiva är smittsamheten låg. 
    En person med TBC i lungor/luftvägar kan smitta andra genom hosta eller nysningar (luftburen smitta). Bakterierna kan hålla sig svävande i luften i flera timmar och de personer som finns i den omedelbara närheten kan då andas in tuberkulosbakterierna.

    Hög smittsamhet:

    • Mikroskopipositivt sputum
    • PCR metod visar TBC specifikt DNA i sputum och på lungröntgen utbredda förändringar

    Låg smittsamhet:

    • PCR metod visar TBC specifikt DNA i sputum men lungröntgen är normal
    • Direktmikroskopi av sputum negativ, men senare odlingssvar på sputum, ventrikelsköljvätska eller bronksköljvätska positiv.

    Ingen smittsamhet:

    • Tuberkulos utanför lunga/larynx

     

    En patient som behandlas för TBC i lungor/luftvägar med en förmodat känslig stam och begränsad utbredning av sjukdomen bedöms vara smittfri efter cirka 14 dagars behandling om det samtidigt sker en klinisk förbättring.
    Smittspridning kan inte ske via ytor eller vardagsföremål. För hygienrutiner, v. g. se 
    Vägledning för sjukvårdspersonal.


    Smittskyddsaspekter enligt smittskyddslagen
    TBC klassificeras enligt smittskyddslagen som en allmänfarlig samt anmälnings- och smittspårningspliktig sjukdom. Smittskyddslagens regler gäller (läs smittskyddslagen här) och föreskrift om skyldighet att genomföra smittspårning (här). Lagen innebär förmåner för patienten som fria läkemedel och fria läkar- och sjuksköterskebesök, men kräver samtidigt att patienten följer de förhållningsregler som ges.

    Andra former av TBC
    Extrapulmonell TBC i t.ex. lymfkörtlar, skelett eller urogenitalt är inte smittsam. Smitta kan i sällsynta fall föras över till fostret intrauterint om den gravida kvinnan har en oupptäckt och obehandlad TBC. TBC överförs som regel inte genom amning (se avsnitt 4, överföringsrisk).
    En person som har positiv tuberkulinreaktion och/eller IGRA-test, men inte några symtom på TBC har en latent tuberkulös infektion och smittar inte (se avsnitt 3).

  3. Klinisk bild

    En infekterad person får oftast inga eller lindriga luftvägssymtom i anslutning till infektionstillfället. Hos majoriteten av de personer som smittats, d.v.s. infekterats, går den tuberkulösa infektionen över i ett vilande skede, s.k. latent tuberkulös infektion utan symtom förenliga med sjukdomen TBC, men med positiv tuberkulinreaktionen och/eller IGRA. Den latenta tuberkulösa infektionen utvecklas längre fram hos ungefär en av tio infekterade till aktiv sjukdom. Risken för aktiv TBC är störst under de första åren efter smittillfället, men kvarstår hela livet. Smittillfället kan alltså ligga flera decennier tillbaka i tiden.

    TBC kan ha ett långsamt förlopp hos vuxna. Lungtuberkulos är den vanligaste manifestationen, men de flesta av kroppens organ kan angripas. Studier visar att kvinnor är mer symtomfattiga jämfört med män med motsvarande utbredning av sjukdomen.

    Lungtuberkulos: I tidigt skede kan lungtuberkulos vara symtomfattig. Senare är hosta med upphostningar det viktigaste symtomet. Upphostningarna är ofta tjocka, purulenta, och kan vara blodtillblandat. Ibland föregås hostan av allmänsymtom som viktnedgång och feber. Smärta i bröstkorgen, uttalad trötthet, nedsatt aptit, avmagring och nattsvettningar kan förekomma.

    Extrapulmonell tuberkulos: Vid TBC utanför lungorna, s.k. extrapulmonell TBC, beror symtomen på vilket organ som drabbats Patienten kan utveckla lokala symtom från lymfkörtlar, kotor eller andra organ. 

    Barn får ofta feber och svullna lymfkörtlar. I synnerhet små barn kan drabbas av allvarlig sjukdom som meningit och spridd TBC, s.k. miliär TBC, även vid helt normalt immunförsvar. Hos små barn kan sjukdomsutvecklingen ske snabbt.

  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    En gravid kvinna blir inte lättare smittad med TBC än andra, och utvecklar inte heller sjukdom lättare än en icke gravid kvinna. Efter förlossningen föreligger dock ökad risk för sjukdom hos kvinnor med latent tuberkulös infektion.

    TBC yttrar sig inte allvarligare på grund av samtidig graviditet, tvärtom kan symtomen vara diskreta och svårbedömda. Besvär som till största del beror på TBC, t ex påtaglig trötthet, kan istället tillskrivas graviditeten. Den viktuppgång som följer graviditeten kan initialt maskera en viktförlust. Det finns rapporter om att gravida kvinnor som behandlas för TBC föder barn med lägre födelsevikt än genomsnittligt. Erfarenhet från de länder där TBC är vanligt visar att patienter med en pågående TBC ofta försämras efter förlossningen.

  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    Spädbarnet är immunologisk omoget och kan utveckla allvarliga former av TBC (meningit, miliär TBC) kort tid efter infektionstillfället. Det nyfödda barnet reagerar vid allvarliga sjukdomstillstånd ofta med allmänna, icke karakteristiska symtom.

    Smitta från mor till foster/barn före eller under förlossningen är mycket ovanlig i Sverige, men om modern under graviditeten har en obehandlad spridd TBC kan fostret smittas intrauterint. Barnet kan då vid födelsen visa tecken på intrauterin infektion med låg födelsevikt och påverkan på flera organ. Infektionen inkluderar placenta som därför är ett viktigt provtagningsmaterial. Vid obehandlad urogenital eller annan spridd TBC kan barnet smittas under själva förlossningen. Inom några veckor kan då barnet insjukna i TBC.

  6. Överföringsrisk

    Intrauterint eller vid förlossning: Intrauterin smitta, eller smitta direkt från cervix, vid förlossning är i Sverige sällsynt, men förekommer. Ett nyfött barn som smittats med TBC kan aldrig föra smittan vidare.

    Luftburen smitta: En person med TBC i lungor/luftvägar är smittsam om infektionen är obehandlad och under ca två veckor efter insatt och verksam behandling med klinisk återhämtning. Majoriteten av spädbarn som utvecklar TBC smittas via luften efter förlossningen av sin mamma eller av annan person i hemmet. Närheten mellan mor och barn innebär mycket stor risk för smittöverföring från en mor med smittsam tuberkulos. Tuberkulossmitta kan även komma från andra smittsamma individer som träffar barnet. Det är alltså viktigt att även ta reda på om någon som brukar vistas i hemmet, eller nära det späda barnet, är sjuk med långvarig hosta eller andra symtom på TBC.

    Amning: Risken för överföring via bröstmjölk bedöms som försumbar, men får beaktas vid TBC i bröstkörtlar och vid miliär form av TBC.

  7. Laboratoriemetoder

    Mikrobiologisk diagnostik bekräftar diagnosen TBC och kan användas för kontroll under behandling. Det är viktigt att provtagning och hantering av prover genomförs korrekt. Kontakta vid tveksamhet om provhantering därför mykobakteriologiskt (TBC) laboratorium för anvisningar. I Sverige finns 5 mykobakteriologiska laboratorier: Umeå, Linköping, Göteborg, Malmö och Stockholm (Karolinska Universitetssjukhuset Solna). 

     

    Mikroskopi
    Direkmikroskopi av sputum med fluorescensfärgning av syrafasta stavar (= mykobakterier) görs för att avgöra förekomst och ev. smittsamhet (se avsnitt 2) vid misstanke om lungtuberkulos. Metoden har låg känslighet, men hög specificitet. Negativt mikroskopifynd utesluter inte diagnosen TBC, men anger att patienten inte har hög smittsamhet.

    Svar kan lämnas inom 1-2 vardagar.

    Med mikroskopi kan man inte avgöra om det rör sig om M tuberculosis-komplexet eller icke-tuberkulösa mykobakterier, varför specifik PCR för M tuberculosis-komplexet utförs.

    Molekylärbiologisk teknik – PCR
    PCR är validerat för sputumprover, men kan övervägas också för andra provmaterial. Metoden påvisar såväl levande som döda tuberkelbakterier. Döda bakterier hos behandlade TBC-patienter kan därför ge positiv PCR. Om den kliniska bilden talar för TBC utesluter ett negativt PCR utfall inte TBC.

    Svar kan lämnas inom 1-2 vardagar.

    Odling
    Odling är referensmetod och den känsligaste metoden för påvisning av bakterier tillhörande M.tuberculosis-komplexet och utförs på alla prov som kommer till TBC-laboratoriet. M.tuberculosis-komplexet växer långsamt; ca 2-6 veckor för positivt respektive 7 veckor för negativt resultat. Framodlad stam behövs för fullständig art- och resistensbestämning samt epidemiologisk typning

    Alla personer med misstänkt TBC skall lämna upphostningsprover, d.v.s. även personer som utreds för extrapulmonell infektion. Vid lungröntgenfynd talande för TBC, men negativ direktmikroskopi skall bronskoskopi eller ventrikelsköljning utföras. Vid klinisk misstanke om TBC i andra organ är det viktigt att mikrobiologisk diagnostik utförs på provmaterial från respektive organ, såsom lymfkörtel, urin, faeces, vävnadsprov, sårsekret från fistlar eller abscesser eller liquor. Möjligheten att upptäcka tuberkulosbakterier är större i vävnadsprov än i t. ex. sårsekret. Vävnadsprov skickas för både PAD och odling, den del av provet som ska odlas ut får inte fixeras. Även personer med misstanke om extrapulmonell TBC och normal lungröntgen ska lämna upphostningsprover

    Resistensbestämning
    En preliminär resistensbestämning för isoniazid och rifampicin kan i vissa fall utföras med molekylärbiologisk teknik. Resultatet bekräftas alltid på den framodlade bakteriestammen med komplettering av resistensbestämning för pyrazinamid och etambutol och vid vissa TBC-laboratorier även för amikacin och flourokinolon. Resistensbestämning på framodlad bakteriestam tar ca 2 veckor. Vid misstänkt eller bekräftad resistens, eller då vissa av läkemedlen inte går att använda p.g.a. biverkningar, kan resistensbestämning utföras mot ytterligare läkemedel på Smittskyddsinstitutet.
    Telefonsvar skall lämnas vid nedsatt känslighet mot något eller några av läkemedlen.

    Tuberkulintestning
    av gravid är ofarlig under hela graviditeten, för såväl moder som foster. Tuberkulintestning är ofarlig även under amning. Tolkning av tuberkulinreaktionen är densamma som hos en icke gravid/icke ammande kvinna. Erfarenhet och vana krävs för korrekt injektionsteknik och rättvisande bedömning av reaktionens storlek. För diagnos av aktiv TBC är klinik och bakteriologisk diagnostik av större värde.

    IGRA
    (Interferon Gamma Release Assay) kräver bara ett blodprov. Patientens leukocyter stimuleras med tuberkulosantigen och producerar gamma-interferon om patienten varit i kontakt med tuberkulosbakterier.  Till skillnad från tuberkulintestet blir IGRA inte positivt efter vaccination med BCG, och reagerar i mindre utsträckning på miljömykobakterier. Två tester finns på marknaden: T-SPOT.TB, och QuantiFERON GOLD. Testerna rekommenderas inte vid diagnostik av aktiv sjukdom, men kan användas för screening för latent tuberkulös infektion i en riskpopulation.

    Lungröntgen
    utförs i fullformat oavsett tidpunkt i graviditeten om man misstänker aktiv TBC. Stråldosen (lungröntgen, en bild, 0,025 mSv) anses inte farlig och är mycket lägre än årlig naturlig bakgrundsstrålning (2,5 mSv). Vid screening av symtomfri kvinna görs lungröntgen efter de första 12 graviditetsveckorna.

  8. Diagnos av moderns infektion

    TBC bör misstänkas om den gravida kvinnan har symtom som långvarig hosta utan annan känd orsak, med eller utan samtidig slembildning. Feberperioder, nattsvettningar, avmagring/dålig viktuppgång, bröstkorgssmärtor som att fokala symtom kan orsakas av TBC.

    Gravida kvinnor med misstänkt TBC skall utredas och lämna prover på infektions- eller lungklinik med erfaren personal som har kunskap om korrekt provtagning och samarbete med TBC-laboratorium. Om man misstänker att den gravida kvinnan tidigare haft TBC, eller har en latent tuberkulos infektion skall hon också remitteras till lungläkare/infektionsläkare.

    Gravid kvinna med sjukdomsbild, vid vilken TBC är en av många
    differential-diagnoser t.ex. långvarig hosta bör utredas vidare, om möjligt vid, eller i samråd med infektions- eller lungklinik.

    Utredning
    • lungröntgen utan dröjsmål
    • mikrobiologisk tuberkulosdiagnostik
    • ev. tuberkulintestning (IGRA ska inte användas vid misstanke om aktiv sjukdom)
    • SR, blodstatus, leverstatus, urinsticka
    • HIV-test och HBsAg

    Misstanken om TBC stärks om
    • det är känt att kvinnan exponerats för TBC (gäller även tidigare positivt PPD eller IGRA-test)
    • kvinnan kommer från område som är högendemiskt för TBC
    • kvinnan tidigare har haft TBC
    • lungröntgen inger misstanke om genomgången TBC (t.ex. förkalkningar)

  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Misstanke om intrauterint eller perinatalt överförd TBC bör föranleda frikostig provtagning för omedelbar mikroskopi, PCR och odling från barn och modern. Direktkontakt med laboratorieläkare, och om möjligt TBC-intresserad barnläkare, rekommenderas.

    Vid disseminerad TBC kan tuberkulosbakterier oftast påvisas i luftvägar (aspirat från luftvägar och ventrikel), urin och faeces, och eventuellt i likvor, placenta, lymfkörtlar, hudförändringar eller sekret från öron, näsa, ögon. Vid misstanke om intrauterin infektion kan placenta och navelsträng vara angripna. Vävnadsprov tas därifrån och från amnionvätska för mikroskopi, PCR och TBC-odling. På placenta och ev. vävnadsprov ska PAD också utföras. Vid misstanke om TBC hos nyfött barn, kan man inte invänta svar på bakteriologisk diagnostik.

  10. Profylax

    Den viktigaste förebyggande åtgärden är att hitta och behandla TBC hos modern och andra närstående, se avsnitt 8 om moderns infektion.


    Screening av riskgrupper vid mödrahälsovård
    Sjukdomen behöver i tidigt stadium inte ge uppenbara symtom varför riktade undersökningar mot individer med ökad risk för TBC är angelägna. Socialstyrelsen rekommenderar riktad hälsokontroll för TBC till gravida kvinnor som kommer från ett område med hög TBC-incidens ((≥ 100 fall per 100 000 invånare och år, länk/WHO karta samt ovan avsnitt 2), och/eller det finns misstanke om exponering för TBC (länk till Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos)
    Screeningen i riskgrupper kan inledas med hälsodeklaration i samband inskrivningen och som nästa steg testning med tuberkulin PPD alternativt IGRA-test. Vid positiv PPD/IGRA, men avsaknad av symtom, utförs lungröntgen efter de första 12 graviditetsveckorna.

    Gravida kvinnor skall bedömas av infektionsläkare/lungläkare vid:

    • kliniskt misstänkt eller bekräftad TBC.
    • fynd på lungröntgen, som ger misstanke om aktuell TBC eller tidigare genomgången TBC med t.ex. förkalkningar.
    • anamnes på tidigare TBC.
    • känd eller misstänkt exponering för TBC (anamnes och/eller positivt PPD eller IGRA-test).

    Vid misstanke om TBC hos annan medlem i samma hushåll som den gravida kvinnan bör MVC bidra till att denne blir undersökt omgående på lung- eller infektionsklinik. Även annan nära kontakt som inte delar hushåll kan vara smittkälla.  Många gånger kan mödravårdscentralen genom sin täta personliga kontakt med modern underlätta att undersökning verkligen kommer till stånd. Det gäller även när den nyblivna modern kommer för slutbesök.

    BVC-verksamheten
    Vid första BVC-besöket bör BVC-sjuksköterskan förvissa sig om att TBC inte finns i barnets omedelbara omgivning. Man bör särskilt beakta mor- och farföräldra- generationer samt besökanden i familjen från riskområden.


    Behandling av latent tuberkulös infektion hos gravid kvinna
    Risken att insjukna i TBC efter att man blivit infekterad minskar påtagligt om man behandlats med förebyggande mediciner efter smittotillfället. Som regel används isoniazid 300 mg en gång dagligen minst en timme före frukost under 6-9 månader. För att minska risken för biverkningar ges också pyridoxin 40 mg dagligen. Förebyggande behandling av gravid kvinna med konstaterad latent tuberkulös infektion rekommenderas under graviditeten om det är sannolikt att exponeringen skett under senaste två åren, vid fibronodulära förändringar på lungröntgen samt vid särskilda riskfaktorer såsom immunosuppression. I övriga fall rekommenderas behandlingsstart så snart som möjligt efter förlossningen.

    Behandling av aktiv TBC hos modern och ev. åtgärder för barnet
    Målet med behandlingen skall vara att modern med TBC är smittfri vid förlossningen. Smittfrihet uppnås som regel efter två veckors verksam behandling. Om modern inte hunnit erhålla behandling kan det vara nödvändigt att separera mor och barn för att minska risken för att barnet smittas. Specialkunnig barnläkare eller infektionsläkare skall i dessa fall överta det medicinska ansvaret för barnet.  
    Vid misstänkt smittsam tuberkulos hos en gravid kvinna bör förlossning ske på isoleringsrum och eftervård på infektionsklinik. Vid mikroskopinegativ lungtuberkulos som behandlats mindre än 2 veckor kan kvinnan förlösas på förlossningsavdelning, men med eftervård i enkelrum.

    Förebyggande behandling av ett nyfött barn
    Ett nyfött barnet som exponerats för säkerställd eller starkt misstänkt smittsam TBC, får förebyggande behandling med isoniazid 10 mg/kg eller ev. isoniazid 10mg/kg i kombination med rifampicin 15 g/kg, och följs med kontroller. Det nyfödda exponerade barnet skall inte BCG vaccineras. Om barnet efter 8 – 12 veckor med förebyggande behandling inte har några symptom och lungröntgen och tuberkulintest är negativt, d.v.s. barnet inte är smittat, rekommenderas BCG vaccination.
    I de fall ett barn exponerats för TBC, men inte kan följas med kontroller ges noggrann information om TBC och de risker som finns för små barn. Kommer familjen att vistas i ett annat land bör man förse familjen med underlag som kan visas för läkare på den nya hemorten. 

    BCG-vaccination av barnet
    BCG är ett levande försvagat vaccin med begränsad skyddseffekt. En person som vaccinerats med BCG kan få TBC, men BCG vaccinationen har särskilt hos barn en skyddande effekt mot allvarliga former av TBC såsom meningit och spridd sjukdom.
    I Sverige utförs BCG-vaccination vanligen först vid sex månaders ålder. De få barn som har svår immundefekt och riskerar allvarlig infektion med BCG-stammen har då hunnit upptäckas och skall inte vaccineras.

    Om risk för smitta bedöms föreligga inom närmsta framtiden kan man överväga att BCG vaccinera ett barn före sex månaders ålder

    • om spädbarnet tillsammans med familjen skall resa till högendemiskt land för att besöka släkt och vänner eller för att familjen kommer att bosätta sig där.
    • om anhörig eller annan person i närmiljön behandlas för TBC.

  11. Terapi

    För att bryta smittsamheten hos modern och förhindra sjukdomsutveckling är det viktigt med tidig och fullständig behandling. Vid allvarliga former av TBC som meningit är det långsiktiga behandlingsresultatet beroende på hur snabbt behandlingen sätts in. Kombinationsbehandling med flera preparat med skilda verkningsmekanismer används för att öka behandlingseffekten och minska risken för resistensutveckling.

    Behandling under graviditet
    Gravida behandlas enligt samma schema för standardbehandling som icke gravida, d.v.s. inledningsvis vanligen med en kombination av fyra preparat (isoniazid, rifampicin, ethambutol och pyrazinamid). Isoniazid, ethambutol och rifampicin passerar placenta-barriären, men någon ökad frekvens av fosterskador har inte iakttagits hos människa (länk janusinfo kommer!!!). Tveksamhet har tidigare förelegat för rifampicin, som vid djurstudier givit viss påverkan på skelettbildningen, men medlet anses numera riskfritt. Pyrazinamid har i USA inte använts vid graviditet p.g.a. begränsad dokumentation. Likväl har preparatet givits till ett stort antal gravida utan kända problem. Streptomycin eller amikacin skall inte ges till gravid kvinna på grund av risk för ototoxisk effekt på fostret. Flourokinoloner rekommenderas inte till en gravid kvinna pga. möjlig risk för artropatier, preparat ur läkemedelsgruppen kan ändå bli aktuella vid resistens.
    Vid behandling med rifampicin är K-vitamin (fytomenadion) viktigt för att motverka eventuell hypoprotrombinemi. K-vitamin kan ges till den gravida kvinnan i dosen 10 – 20 mg/dag fr.o.m. fyra till åtta veckor före beräknad förlossning. Det nyfödda barnet bör i regel få K-vitamin intramuskulärt efter födelsen.

    För att behandla multiresistent TBC krävs behandling med ett antal andrahandsmedel. Några av dessa medel, t.ex. etionamid, bör inte ges till gravid, såvida det inte är absolut nödvändigt. Gravida med multiresistent TBC skall endast handläggas i samråd med experter inom området. Frågor angående behandling kan ställas till den nationella referensgruppen för MDR-TB via
    e-post till: jerker.jonsson@folkhalsomyndigheten.se
    En tydlig planering ska finnas för fortsatt behandling av modern och för omhändertagande och vaccination av barnet.

    Amning
    Modern, som behandlas mot TBC kan amma. Inga uppgifter finns om att standardmedlen medel mot TBC (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, myambutol) eller aminoglykosid passerar över i modersmjölk i sådan utsträckning att det påverkar barnet.   Fluorokinoloner passerar över till modersmjölk och information om påverkan på det ammande barnet är mycket bristfällig. För närvarande är därför samtliga fluorokinoloner på svenska marknaden inte rekommenderade under amning.
    Om modern behandlas för TBC med standardbehandling inklusive isoniazid och barnet samtidigt ammas och står på isoniazid som förebyggande behandling kan barnet
    få höga plasmanivåer av isoniazid. Det kan motverkas genom att modern kan amma innan hon tar sina läkemedel och samla mjölk till barnet för ytterligare ett senare mål eller att man lägger dosen till barnet i det lägre terapeutiska intervallet, dvs. mellan 5 – 10 mg/kg/dag.  Om barnet inte själv behandlas kan det ammas som vanligt vid standardbehandling av modern. 

  12. Svenska erfarenheter

    Under åren 2010 till 2012 rapporterades 499 fall bland utlandsfödda kvinnor mellan 20 och 49 år. Hur många av dessa kvinnor som var gravida eller nyförlösta har vi inte f.n. uppgift om. År 2005 - 2009 rapporterades 102 fall under graviditet eller inom 6 månader postpartum, vilket var 11.4 % av fallen bland kvinnor i fertil ålder under dessa 5 år. Det kan ha rört sig om fler fall då TBC hos en gravid kvinna inte alltid rapporteras. De flesta kvinnorna kom från Afrika och cirka hälften av dem var drabbade av lung-TBC.

  13. Handläggning

    Mödravården har till uppgift att vidta åtgärder som leder till att TBC hos modern eller personer i barnets närhet upptäcks och behandlas så att barnet inte utsätts för smitta.


    Till infektionsklinik/lungklinik remitteras gravid kvinna vid:

    • kliniskt misstänkt eller bekräftad TBC (handläggs omgående, gärna telefonkontakt)
    • anamnes på tidigare TBC
    • fynd på lungröntgen, som ger misstanke om TBC (omgående handläggning om misstanke om aktiv sjukdom)
    • känd eller misstänkt exponering för TBC (anamnes inklusive ursprung i land med hög TBC-incidens och/eller positivt PPD eller IGRA-test)
    • Om det finns ökad risk för TBC eller om TBC föreligger skall MVC med kvinnans samtycke informera förlossningsavdelning och barnavårdscentralen (BVC).

    Förebyggande behandling av gravid kvinna med latent tuberkulös infektion
    Förebyggande behandling av gravid kvinna med konstaterad latent tuberkulös infektion rekommenderas under graviditeten om det är sannolikt att exponeringen skett under senaste två åren, vid fibronodulära förändringar på lungröntgen samt vid särskilda riskfaktorer såsom immunosuppression. I övriga fall rekommenderas behandlingsstart så snart som möjligt efter förlossningen. Som regel används isoniazid 300 mg en gång dagligen minst en timme före frukost under 6-9 månader. För att minska risken för biverkningar ges också pyridoxin 40 mg dagligen.

    Behandling av gravid kvinna med tuberkulos
    Standardbehandling kan ges på samma sätt till gravid som till icke-gravid kvinna. Diskutera med specialkunnig läkare vid CNS-TBC och vid läkemedelsresistens.
    Vid behandling med rifampicin bör K-vitamin ges till den gravida kvinnan i dosen 10 – 20 mg/dag fr o m fyra till åtta veckor före beräknad förlossning. Det nyfödda barnet bör i regel få K-vitamin intramuskulärt efter födelsen.

    Handläggning i samband med förlossning
    Infektions/lungläkare och TBC- sjuksköterska ska kontaktas, liksom TBC-kunnig barnläkare. Vårdhygien på respektive sjukhus kontaktas i andra hand. En patient som behandlas för TBC i lungor/luftvägar med en förmodat känslig stam och begränsad utbredning av sjukdomen bedöms vara smittfri efter cirka 14 dagars behandling om det samtidigt sker en klinisk förbättring.
    Vid misstänkt om smittsam tuberkulos skall förlossning ske på isoleringsrum och eftervård på infektionsklinik. Vid mikroskopinegativ lungtuberkulos kan kvinnan förlösas på förlossningsavdelning med eftervård i enkelrum, även om hon behandlats mindre än 2 veckor.

    Vård av nyfödd om modern har TBC
    Om modern vid förlossningen inte längre bedöms som smittsam behövs inga vårdhygieniska restriktioner. Vid lung- eller miliär TBC som inte behandlats och upptäcks i samband med slutet av graviditet eller i anslutning av förlossningen krävs däremot omgående insatser som kan innefatta att moder och barn separeras. Noggrann information skall ges till berörda, och insatserna skall göras i samråd mellan moder med familj, TBC specialist, obstetriker, vårdhygien och personal.

  14. Referenser

    Översikt och kliniska material

    1. www.socialstyrelsen.se (Tuberkulos Vägledning för sjukvårdspersonal Socialstyrelsen 2009)
    2. www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-3-16 (Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos Socialstyrelsen 2012)
    3. Hedvall E. Pregnancy and tuberculosis. Acta Med Scand 1953; 147:1-101.
    4. de March P. Tuberculosis and pregnancy. Five- to ten-year review of 215 patients in their fertile age. Chest 1975;68:800-4.
    5. Schaefer G, Zervoudakis IA, Fuchs FF, David S. Pregnancy and pulmonary tuberculosis. Obstet Gynecol. 1975;46:706-15. Läs abstrakt (PubMed)
    6. Snider D. Pregnancy and tuberculosis. Chest 1984; 86:10S-13S. Läs abstrakt (PubMed)
    7. Bush JJ. Protocol for tuberculosis screening in pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1986;15: 225-30. Läs abstrakt (PubMed)
    8. Hamadeh MA, Glassroth J. Tuberculosis and pregnancy. Chest 1992;101:1114-20.
    9. Carter EJ, Mates S. Tuberculosis during pregnancy. The Rhode Island experience, 1987-1991. Chest 1994;105:1466-70. Läs abstrakt (PubMed)
    10. Henderson CE. Management of tuberculosis in pregnancy. J Assoc Acad Minor Phys 1995;6:38-42. Läs abstrakt (PubMed)
    11. Connolly M, Nunn P. Women and tuberculosis. Wld Hlth Statist Quart 1996;49:115-9. Läs abstrakt (PubMed)
    12. Miller KS, Miller JM. Tuberculosis in pregnancy: interactions, diagnosis and management. Clin Obstet Gynecol 1996;39:120-42.
    13. Anderson GD. Tuberculosis in pregnancy. Semin Perinatol 1997;21: 328-35. Läs abstrakt (PubMed)
    14. Starke J. Tuberculosis-An old disease but a new threat to the mother fetus and neonate. Clinics in Perinatology 1997;24:107-27. Läs abstrakt (PubMed)
    15. Hageman JR. Congenital and perinatal tuberculosis:Discussion of difficult issues in diagnosis and management. J Perinatology 1998;18:389-94. Läs abstrakt (PubMed)
    16. Ormerod P. Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. Thorax 2001;56:494-9. (Inget abstract finns i PubMed)
    17. Loto OM, Awowole I. Tuberculosis in Pregnancy: A Review. Journal of Pregnancy 2012;(Article ID 379271;1-7)
    18. Mathad JS, Gupta A. Tuberculosis in pregnant and postpartum women: epidemiology, management, and research gaps. Clin Infect Dis. 2012 Dec;55(11):1532-49. doi: 10.1093/cid/cis732. Epub 2012 Aug 31. Review.
    19. J Pregnancy. 2012; 2012: 379271. Published online 2011 November 1. doi:  10.1155/2012/379271*

    Modern
    1. Margono F, Mroueh J, Garely A, White D, Duerr A, Minkoff HL. Resurgence of active tuberculosis among pregnant women. Obst Gynecol 1994;83:911-4. Läs abstrakt (PubMed)
    2. Espinal M, Reingold AL, Lavandera M. Effect of pregnancy on the risk of developing active tuberculosis. J Infect Dis 1996;173:488-91. Läs abstrakt (PubMed)
    3. Holmes CB, Hausler H, Nunn P A review of sex differences in the epidemiology of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:96-104. Läs abstrakt (PubMed)
    4. Jana N, Vasishta K, Saha SC, Ghosh K. Obstetrical outcomes among women with extrapulmonary tuberculosis. N Engl J Med 1999;341:645-9.Läs abstrakt (PubMed)
    5. Zenner D, Kruijshaar ME, Andrews N, Abubakar I. Risk of tuberculosis in pregnancy: a national, primary care-based cohort and self-controlled case series study. Am J Respir Crit Care Med.  2012 Apr 1;185(7):779-84. doi: 10.1164/rccm.201106-1083OC. Epub 2011 Dec 8.
    6. Jacquelyn Y, Van Casteren C, Luijks M, Copaert C. Disseminatd tuberculosis in pregnancy unknown to doctors in Western Europé case presentation:`part of the routine study in infertility`. BMJ Case Rep 2012 Sep 12; 2012.
    7. Asuquo B, Vellore AD, Walters G, Manney S, Mignini L, Kunst H. A case-control study of the risk of adverse perinatal outcomes due to tuberculosis during pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology, October 2012;32:635-638

    Tuberkulos och HIV infektion
    1. Mofenson LM, Rodriguez EM, Hershow R, Fox HE, Landesman S, Tuomala R, Diaz C, Daniels E, Brambilla D. Mycobacterium tuberculosis infection in pregnant and nonpregnant women infected with HIV in the woman and infants transmission study. Arch Intem Med 1995;155:1066-72. Läs abstrakt (PubMed)

    Kongenital tuberkulos
    1. Hageman J, Shulman S, Schreiber M, Luck S, Yogev R. Congenital tuberculosis: critical reappraisal of clinical findings and diagnostic procedures. Pediatrics 1980;66:980-4. Läs abstrakt (PubMed)

    Diagnos
    1. Present PA, Comstock GW. Tuberculin sensitivity in pregnancy. Am Rev Respir Dis. 1975;112:413-6. Läs abstrakt (PubMed)
    2. Tønjum T, Klintz L, Bergan T, Baan J, Furuberg G, Cristea M, Petrini B, Hoffner S. Direct detection of Mycobacterium tuberculosis in respiratory samples from patients in Scandinavia by polymerase chain reaction. Clin Microbiol Infect 1996;2:127-31. Läs abstrakt (PubMed)
    3. Lighter-Fisher J, Surette AM. Performance of an interferon-gamma release assay to diagnose latent tuberculosis infection during pregnancy. Obstet Gynecol. 2012 Jun;119(6):1088-95. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182546aff. Erratum in: Obstet Gynecol. 2012 Aug;120(2 Pt 1):399.
    4. www.oxfordimmunotec.com
    5. www.cellestis.com

    Terapi
    1. Snider DE Jr, Layde PM, Johnson MW, Lyle MA. Treatment of tuberculosis during pregnancy. Review. Am Rev Respir Dis. 1980;122:65-79. Läs abstrakt (PubMed)
    2. Snider DE. Should women taking antituberculous drugs breastfeed? Arch Intern Med 1984;144:589. Läs abstrakt (PubMed)
    3. Brost BC, Newman RB. The maternal and fetal effects of tuberculosis therapy. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: 659-673. Läs abstrakt (PubMed)
    4. Janusinfo. Läkemedel och fosterskador: http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/

    BCG vaccination
    1. Romanus V, Svensson A, Hallander HO. The impact of changing BCG coverage on tuberculosis incidence in Swedish-born children between 1969 and 1989. Tuber Lung Dis 1992;73:150-61Läs abstrakt (PubMed)
    2. Romanus V, Fasth A, Tordai P, Wiholm BE. Adverse reactions in healthy and immunocompromised children under six years of age vaccinated with the Danish BCG vaccine, strain Copenhagen 1331: implications for the vaccination policy in Sweden. Acta Paediatr 1993;82:1043-52. Läs abstrakt (PubMed)
    3. Suciliene E, Ronne T, Plesner AM, Semenaite B, Slapkauskaite D, Larsen SO, Haslov K. Infant BCG vaccination study in Lithuania. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:956-61 Läs abstrakt (PubMed)

    Svenska erfarenheter
    1. Hedvall E. Pregnancy and tuberculosis. Acta Med Scand 1953; 147:1-101.
    2. Petrini B, Gentz J, Winbladh B, Sköldenberg B, Westin B.Perinatal transmission of tuberculosis: meningitis in mother, disseminated disease in child. Scand J Infect Dis 1983;15:403-5. Läs abstrakt (PubMed)
    3. Folkhälsomyndigheten. Tuberkulosstatistik. http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och-undersokningar/sjukdomsstatistik/tuberkulos/
    4. Andersson A, Roberg M. Tuberkulös meningo-encefalit under graviditet – en svår diagnos Nationella riktlinjer för screening under graviditet behövs. Läkartidningen NR 3, 2009;Volym 106:118-120.
    5. Nejat S, Buxbaum C, Eriksson M, Pergert M, Bennet R. Pediatric tuberculosis in Stockholm:a mirror to the world. Pediatr Infect J  2012 Mar;31(3):224-227.
    6. Kan B, Berggren I, Ghebremichael S, Bennet R, Bruchfeld J, Chryssanthou E, Källenius G, Pettersson R, Petrini B, Romanus V, Sylvan S, Kalin M. Extensive transmission of an isoniazid-resistant strain of Mycobacterium tuberculosis in Sweden Int J Tuberc Lung Dis 2008;febr;12(2):199-204.

    Internationella resurser och epidemiologi
    1. Global tuberculosis report 2013; World Health Organisation. http://www.who.int/tb/country/en/
    2. Eurotb Surveillance of tuberculosis in Europé Options for interactive data extraction http://www.eurotb.org/
    Vägledning återfinns exempelvis i Socialstyrelsens "Tuberkulos Vägledning för sjukvårdspersonal Socialstyrelsen 2009" och handlingsprogram för tuberkulos från Stockholms läns landstings "Tuberkulos på vårdavdelning och mottagning samt i hemsjukvård och särskilt boende i Stockholms län".

Sökord:  
Uppdaterad:  2014-04-08

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt
 1     2     3    4     5