Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Antibiotika under graviditet

Docent Torsten Sandberg, Överläkare, Infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg

Docent Lars Ladfors, Överläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg


Redaktör Karin Petersson

 Utvärdering (antal: 14)
Fråga 1:   4,3  
Fråga 2:   3,3  

Innehållsförteckning
  1. Principer för antibiotikabehandling med särskild hänsyn till gravida kvinnor
  2. Resistensbestämning
  3. Dosering av antibiotika
  4. Behandling av vissa infektioner under graviditeten och kring partus
  5. Tabell över olika antibiotika och om de kan ges under olika delar av graviditeten (om inte särskilda skäl föreligger)
  6. Antibiotika som bör undvikas under amningsperioden
  7. Referenser


  1. Principer för antibiotikabehandling med särskild hänsyn till gravida kvinnor

    När antibiotika förskrivs till gravida eftersträvas adekvat behandling av infektionen samtidigt som fostret inte utsätts för onödiga risker. Hänsyn tas till läkemedlens förändrade farmakokinetik under graviditet, deras potentiella toxicitet och teratogena effekter. De flesta antibiotika passerar placenta och exponerar fostret i varierande grad. Många preparat har använts i decennier utan att fosterskadande effekter rapporterats och kan således med stor säkerhet ges till gravida kvinnor. Exempel på sådana antibiotika är penicilliner och cefalosporiner. Grundprincipen är att bakteriella infektioner behandlas på likartat sätt oavsett om patienten är gravid eller ej med undantag för vissa antibiotika, som bör undvikas helt eller delvis under graviditet.

     

    Vid ställningstagande till antibiotikabehandling bör följande överväganden göras:

    • är diagnosen korrekt, dvs. föreligger en infektion?
    • orsakas infektionen av bakterier?
    • hur ser förväntat antibakteriellt spektrum ut?
    • när bör odling med resistensbestämning göras?
    • vad är lämpligt antibiotikaval vid empirisk terapi?

    Observera! När odlingsprov tas från gravida kvinnor är det särskilt viktigt med relevanta remissuppgifter.

     

    Resistenta bakterier ökar både i samhället och inom vården. Särskilt ökar förekomsten av multiresistenta ESBL-producerande E. coli vid urinvägsinfektion och MRSA vid hud- och mjukdelsinfektioner. Var därför frikostig med odlingsprov från misstänkta infektionslokaler innan antibiotikabehandling påbörjas. Blododla patienter som läggs in eller redan vårdas på sjukhus och som har feber och misstänkt infektion.

     

    Ange alltid på remissen:

    • varifrån och hur provet tagits
    • att patienten är gravid (så att isolerad bakterie testas mot antibiotika som kan ges under graviditet)
    • vilket antibiotikum patienten eventuellt redan behandlas med
    • eventuell antibiotikaallergi
    • misstänkt diagnos eller kliniska symptom

     

  2. Resistensbestämning

    En bakteries känslighet för ett visst antibiotikum mäts som den lägsta koncentration av preparatet som förhindrar bakteriens tillväxt, vilket uttrycks som MIC (Minimum Inhibitory Concentration). Svaret på resistensbestämningen är baserat på MIC och anges som S, I eller R.

    • S (Sensitiv) betyder att den testade bakteriestammen är fullt känslig om preparatet ges i normal dosering. Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer mot preparatet.
    • I (Intermediärt känslig) innebär att bakterien har förvärvat låggradig resistens mot preparatet och att behandlingseffekten är osäker vid normal dosering.
    • R (Resistent) innebär att behandling med detta preparat inte förväntas ge klinisk effekt, varför annat antibiotikum får väljas.

     

    Akut cystit eller asymtomatisk bakteriuri orsakad av bakterier som klassificeras som I för ett antibiotikum betraktas som behandlingsbar på grund av de höga koncentrationer av antibiotika som uppnås i blåsurinen.

     

  3. Dosering av antibiotika

    Beta-laktam antibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer) har en koncentrationsoberoende bakterieavdödande effekt som är långsam för penicilliner och cefalosporiner men relativt snabb för karbapenemer. Det innebär att den tid som den fria, icke-proteinbundna, serumkoncentrationen överstiger bakteriens MIC-värde har betydelse för behandlingseffekten.

    Tiden över MIC bör överstiga 50% av doseringsintervallet. Vid allvarliga infektioner, särskilt hos patienter med nedsatt infektionsförsvar, bör tiden över MIC sannolikt uppgå till 60-70%. För att uppnå detta mål eftersträvas en frekvent dosering av preparatet, som kan ges i normal dos. För antibiotika med lång halveringstid kan dock doseringen vara glesare.

    Aminoglykosider och kinoloner utövar däremot en snabb, koncentrationsberoende bakterieavdödning, vilket innebär att de kan ges i hög dos med relativt långt doseringsintervall. Detta möjliggör dosering av aminoglykosider en gång per dygn.

    Hos gravida kvinnor uppnås koncentrationer av antibiotika i serum som endast är c:a 50% av dem hos icke-gravida. Detta gäller särskilt för antibiotika som utsöndras via njurarna, som t ex penicilliner och cefalosporiner. Orsaken är sannolikt en ökad plasmavolym och ökad clearance via njurarna, som kan uppträda redan tidigt under graviditeten.

    Vid behandling av allvarliga infektioner hos gravida kvinnor bör således inte enbart antalet doser ökas utan även den enskilda dosen av penicilliner och cefalosporiner höjas.

     

  4. Behandling av vissa infektioner under graviditeten och kring partus

     

    Akut cystit

    • Urinodling med resistensbestämning + U-LPK + U-nitrit
    • Förstahandsalternativ: nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn eller pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn
    • Andrahandsalternativ: cefadroxil 1 g x 2 i 5 dygn
    • Under 2:a och 3:e trimestern och efter resistensbestämning kan man överväga trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn
    • Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling

    Asymtomatisk bakteriuri (ABU)

    • Definition: fynd av ≥105 bakteriekolonier/ml urin av en bakterieart i två urinprov lämnade med några dagars intervall i frånvaro av symtom från urinvägarna. Obs! Om diagnosen baseras på ett urinprov är risken för överdiagnostik och onödig antibiotikabehandling stor.
    • Streptokocker grupp B (GBS) i urinen behöver inte behandlas men föranleder alltid antibiotikaprofylax under förlossningen
    • Terapi som vid akut cystit
    • Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling

    Febril UVI (akut pyelonefrit)

    • Urinodling med resistensbestämning + U-LPK + U-nitrit
    • Blododling x 2 på sjukhus
    • Parenteral terapi inj. cefotaxim 1 g x 4 iv
    • Peroral terapi:
      Förstahandsalternativ: ceftibuten 400 mg x 2 (licensläkemedel) eller
      cefixim 400 mg x 2 (licensläkemedel)
      Andrahandsalternativ: efter resistensbestämning trimetoprim/sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 (endast under 2:a trimestern) eller ciprofloxacin 500 mg x 2
    • Behandlingstid: 10 dygn
    • Urinodling och klinisk kontroll 1-2 veckor efter avslutad behandling

    Profylax mot UVI

    • Indikation: efter behandling av akut pyelonefrit. Kan övervägas efter den andra cystit- eller ABU-episoden
    • Preparatval: nitrofurantoin 50 mg till natten eller cefadroxil 500 mg till natten
    • Behandlingstid: återstoden av graviditeten

    Pneumoni

    • Sputumodling, blododling x 2 på sjukhus. PCR mykoplasma på svalgsekret samt pneumokock- och legionellaantigen i urin kan övervägas
    • Parenteral terapi:
      Förstahandsalternativ: Inj bensylpenicillin 3g x 4 iv
      Andrahandsalternativ: Inf Abboticin 1g x 3 iv vid misstänkt mykoplasma- eller legionellainfektion (under 1:a trimestern ges istället inf Doxyferm 200 mg x 1 första dygnet, därefter 100 mg x 1)
      Svår pneumoni: Inj cefotaxim 2 g x 4 iv + inf Doxyferm (1:a trimestern) alternativt inf Abboticin (2:a och 3:e trimestern) med dosering enligt ovan.
    • Peroral terapi:
      Förstahandsalternativ: fenoximetylpenicillin 2 g x 4
      Andrahandsalternativ: Ery-Max 250 mg 2 x 2 eller Abboticin novum 500 mg 2 x 2 (2:a och 3:e trimestern) alternativt Doxyferm 200 mg x 1 första dygnet, därefter 100 mg x 1 (1:a trimestern)
    • Behandlingstid: 7 dygn (10 dygn vid legionellapneumoni)

    Sepsis med okänt fokus

    • Blododling x 2 + odlingsprov från relevanta lokaler
    • Parenteral terapi: Inj cefotaxim 2 g x 4 iv.
    • Vid misstänkt anaerob infektion tillägg av inf klindamycin 600 mg x 3 iv eller monoterapi med inj meropenem 0,5 g x 4 iv eller inj piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 iv

    Intraamnioninfektion

    • Före graviditetsvecka 34+0: viktigt att även täcka in mykoplasma och ureaplasma
    • Terapi: inj cefotaxim 1 g x 4 iv + inf Azitromax 500 mg x 1 iv i 2 dygn, därefter cefradroxil 1 g x 2 + azitromycin 250 mg x 1 p.o i ytterligare 5 dygn. Vid stark misstanke om anaerob infektion ersätts inj cefotaxim av inj meropenem 0,5 g x 4 iv eller inj piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 iv.
    • Graviditetsvecka ≥ 34+0: inj cefotaxim 1 g x 4 iv i 2 dygn, därefter cefradroxil 1 g x 2 p:o i 5 dygn

    Postpartum endometrit

    • Terapi: initialt inj cefotaxim 1 g x 3 iv + Flagyl 400 mg x 3 p.o, därefter cefadroxil 1 g x 2 + Flagyl 400 mg x 3 p.o
    • Behandlingstid 5-10 dygn

    Profylax vid sectio

    • Inj cefuroxim 1,5 g iv som engångsdos
    • Vid cefalosporinallergi eller anafylaktisk reaktion mot penicillin ges inf klindamycin 600 mg iv som engångsdos

     

  5. Tabell över olika antibiotika och om de kan ges under olika delar av graviditeten (om inte särskilda skäl föreligger)

     

    Antibiotikum 1:a trimestern 2:a trimestern 3:e trimestern
                   
    Aminoglykosider1 Nej   Nej   Nej  
                   
    Cefalosporiner Ja   Ja   Ja  
                   
    Daptomycin2 Ja   Ja   Ja  
                   
    Fusidinsyra Ja   Ja   Nej  
                   
    Fosfomycin3 Nej   Ja   Ja  
                   
    Karbapenemer4 Ja   Ja   Ja  
                   
    Kinoloner5 Ja   Ja   Ja  
                   
    Klindamycin Ja   Ja   Ja  
                   
    Kolistin6   Ja   Ja   Ja  
                   
    Linezolid   Nej   Nej   Nej  
                   
    Makrolider7 Nej   Ja   Ja  
                   
    Metronidazol Ja   Ja   Ja  
                   
    Nitrofurantoin8 Ja   Ja   Ja  
                   
    Penicilliner9 Ja   Ja   Ja  
                   
    Teikoplanin10 Ja   Ja   Ja  
                   
    Tetracykliner Ja   Nej   Nej  
                   
    Tigecyklin   Nej   Nej   Nej  
                   
    Tinidazol   Nej   Nej   Nej  
                   
    Trimetoprim Nej   Ja   Ja  
                   
    Trimetoprim/ Nej   Ja   Nej  
    sulfametoxazol            
                   
    Vancomycin Ja   Ja   Ja  
                   

     

    Kommentar

     

    1) Vid behandling med äldre aminoglykosider, som t ex streptomycin, finns beskrivet skada på fostrets hörselnerv med åtföljande dövhet. Inget fall av medfödd hörselskada är känt efter behandling med nu godkända aminoglykosider. Preparaten bör dock undvikas under senare delen av graviditeten. Vid behandling av allvarlig infektion hos gravida, t ex första dygnet vid septisk chock och vid bakteriell endokardit, finns indikation för aminoglykosider. I dessa fall bör diskussion ske med infektionsspecialist.

    2) Erfarenhet under graviditet saknas.

    3) Fosfomycin (licensläkemedel) kan användas för behandling av akut cystit särskilt när infektionen orsakas av multiresistenta ESBL-producerande E.coli eller Klebsiella och andra antibiotikaalternativ saknas. Doseringen är 3g (en dospåse) som engångsdos. Bör undvikas under 1:a trimestern p.g.a. begränsad erfarenhet.

    4) Karbapenemer har brett antibakteriellt spektrum inkluderande aeroba och anaeroba, Gram-positiva och Gram-negativa bakterier. Även om erfarenheten av dessa preparat under graviditet är begränsad så torde de kunna användas för behandling av svår intraabdominell eller gynekologisk infektion med anaerobt inslag.

    5) Ökad risk för teratogen effekt finns inte rapporterad när kinoloner getts under tidig graviditet. Kinoloner kan övervägas om alternativ saknas.

    6) Erfarenhet under graviditet saknas.

    7) Erytromycin bör ej förskrivas till gravida kvinnor under första trimestern på grund av ökad risk för hjärtkärlmissbildning hos fostret. Samma grad av försiktighet rekommenderas även för övriga makrolider.

    8) Det är kontraindicerat att ge nitrofurantoin till kvinnor med brist på enzymet G-6PD p.g.a. risk för hemolytisk anemi. En fransk fallrapport beskriver hemolys hos ett nyfött barn när behandling gavs med nitrofurantoin några veckor före partus. Sambandet är svagt enligt Janusinfo. I Sverige finns inget rapporterat fall av hemolys hos nyfödda orsakat av nitrofurantoin.

    9) Pivmecillinam: med de korta behandlingskurer på 5 dygn som rekommenderas finns ingen risk för symtomgivande pivalinsyrautlöst karnitinbrist hos det nyfödda barnet när pivmecillinam ges i slutet av graviditeten.

    Amoxicillin/klavulansyra: erfarenhet av klavulansyra under graviditet är relativt begränsad. Bör därför användas med viss återhållsamhet.

    Piperacillin/tazobaktam: erfarenhet av tazobaktam under graviditet saknas. Fosterskadande effekt är dock inte sannolik.

    10) Erfarenhet under graviditet saknas.

     

  6. Antibiotika som bör undvikas under amningsperioden

     

    Antibiotikum Kommentar                
                           
    Fusidinsyra  Amning avrådes                
                           
    Klindamycin Passerar över till bröstmjölk i hög grad. Något ökad risk för diarré hos ammade barn.  
                           
    Kinoloner Amning avrådes                
                           
    Kolistin   Passerar över till bröstmjölk i hög grad. Resorberas inte i barnets tarm      
                           
    Linezolid   Amning avrådes                
                           
    Metronidazol Passerar över till bröstmjölk i hög grad. Något ökad risk för diarré hos ammade barn.  
                           
    Nitrofurantoin Ej vid amning av barn yngre än 1 månad            
                           
    Teikoplanin Dokumentation om övergång till bröstmjölk saknas. Resorberas inte i barnets tarm    
                           
    Tetracykliner Passerar över till bröstmjölk i hög grad. Låg resorption i barnets tarm      
                           
    Tigecyklin Dokumentation om övergång till bröstmjölk saknas. Sannolikt låg risk för resorption i barnets tarm
                           
    Tinidazol   Amning avrådes                
                           
    Trimetoprim/ Amning avrådes av prematurer, vid hyperbilirubinemi eller brist på enzymet G-6PD   
    sulfametoxazol p.g.a. risk för kärnikterus orsakad av sulfametoxazol        
                           
    Vancomycin Passerar över till bröstmjölk vid i.v. behandling. Resorberas inte i barnets tarm.    
                           
                           

  7. Referenser

    Antibiotika under graviditet och amning. www.janusinfo.se

    Antibiotikabehandling under graviditet. Information från Läkemedelsverket. 2006;17(3):12-15.

    Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2017;28(5):21-36.

    Philipson A. The use of antibiotics in pregnancy. J Antimicrob Chemother 1983;12:101-2.

Sökord:  
Uppdaterad:  2018-12-19

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt
 1     2     3    4     5