Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Infektionsscreening av gravida kvinnor

Med dr Anna Glantz Mödrahälsovårdsöverläkare Göteborg
Docent Marie Studahl, överläkare, Infektion Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Docent Marianne Forsgren, Emerita Klinisk mikrobiologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Redaktör Marie Studahl
 Utvärdering (antal: 6)
Fråga 1:   5  
Fråga 2:   5  

Innehållsförteckning
  1. Socialstyrelsens föreskrifter om screening mot Hepatit B, Hiv och Syfilis
  2. Tidpunkt för screeningprover - eventuell upprepad provtagning
  3. Serum sparas i nationell serumbank - biobanktillstånd
  4. Hepatit B
  5. Hiv
  6. Syfilis (lues)
  7. Rubella (röda hund)
  8. Multiresistenta bakterier (MRB)
  9. Tuberkulos
  10. Hepatit C


  1. Socialstyrelsens föreskrifter om screening mot Hepatit B, Hiv och Syfilis

    Från och med 1 Juli 2015 ger sju myndigheter inom området hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel och folkhälsa ut sina författningar i en gemensam författningssamling, HSLF-FS. Författningssamlingen inkluderar även myndigheternas tidigare föreskrifter.  
     

    I smittskyddsförordningen står:
     

    1 § Vårdgivare ska erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, hiv-infektion och syfilis. Undantag får göras vad avser provtagning för hiv om kvinnan redan befunnits ha hiv-infektion och vad avser provtagning för hepatit B om det redan är känt att kvinnan har hepatit B i smittsamt skede.

    2 § Provtagningen enligt 1§ skall erbjudas kvinnan så tidigt under graviditeten att det är möjligt att vidta medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdomen.

     

    Föreskriften SOSFS 2004:13, som trädde i kraft den 1 februari 2005, kan läsas här.

     

     



  2. Tidpunkt för screeningprover - eventuell upprepad provtagning

    Screeningsprov tas så tidigt i graviditeten som möjligt. Tidig upptäckt av infektion hos modern ökar chansen att kunna skydda barnet från smitta och sjukdom, förebygga framtida sjukdom hos modern och hindra vidare smittspridning.
     

    Om kvinnan kan ha varit utsatt för ny smittrisk (lever med eget/partners riskbeteende/missbruk) rekommenderas förnyad provtagning, förslagsvis i graviditetsvecka 25, då det fortfarande finns tid att behandla kvinnan under pågående graviditet och därmed minska smittrisken för barnet.


    Ny smitta under graviditet kan också förebyggas genom erbjudande om provtagning/profylaktiska råd och åtgärder för hepatit B/hiv/syfilis till osmittad kvinnas partner som bedöms ha ökad risk att vara smittad. Förnyad provtagning på mor/barn i anslutning till förlossning kan också övervägas i särskilda fall.

     



  3. Serum sparas i nationell serumbank - biobanktillstånd

    Serum taget för infektionsscreening under graviditet sparas rutinmässigt i biobank. Rutiner för korttids- och långtidsförvaring varierar mellan olika landsting, men vanligen fryses provet och sparas på anlitat laboratorium under en period av 5 år. I vissa landsting överförs de sedan till en nationell serumbank. Lagen om biobanker i hälso-och sjukvården återfinns här.

     

    Biobanksprov kan användas för att:
     

    • undersöka immunitet hos en gravid kvinna som blivit exponerad för exempelvis vattkoppor, parvovirus eller mässling
    • avgöra om genital herpes, som dyker upp för första gången kort tid före förlossningen är en primär eller recidiverande infektion
    • genom jämförelse av fryst serumprov från graviditet och PKU-prov från barnet utreda misstänkt kongenital infektion hos ett barn (CMV, toxoplasmos).
       

    Stora serumbanker är därtill av stort värde för:
     

    • kartläggning av smittsamma sjukdomar för att kunna förhindra att dessa sprids
    • forskningsprojekt som kan föra den medicinska utvecklingen framåt
       

    För forskningsändamål är godkännande av etisk prövningsnämnd obligatorisk.

     



  4. Hepatit B

    Profylax

    Provtagning på alla gravida identifierar individer med smittsam hepatit B  och möjliggör profylax till nyfödd som vid födelsen kan ha exponerats för hepatit B-smitta hos modern.
     

    Allmän vaccination av alla barn utförs i de flesta länder. I Sverige har Socialstyrelsen rekommenderat att hepatit B vaccin införs i barnvaccinationsprogrammet (rekommendation 2014-3-7). Hepatit B-vaccin inkluderas i hexavalent vaccin (vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, hepatit B, polio och Haemophilus typ b), som erbjuds vid 3, 5 och 12 månaders ålder. I landsting som ännu inte infört allmän hepatit B vaccination ska barnhälsovården erbjuda vaccin till alla barn med härkomst från länder med hög förekomst av hepatit B.
     


    Provtagning och handläggning
     

    Screeningsanalys: HBsAg

    En positiv reaktion innebär kronisk eller akut infektion med hepatit B-virus.

    Vid positiv HBsAg utförs kompletterande analyser (HBeAg, HBV-DNA, anti-HBe) för att bestämma graden av smittsamhet hos modern, som avgör vilken profylax barnet ska ges vid förlossningen. Gravid kvinna med kronisk infektion ska bedömas av/i samråd med infektionsläkare avseende smittsamhet, behov av uppföljning och eventuell antiviral terapi före och/eller efter förlossning.

     

    Profylax vid infektion hos modern
     

    Om modern har högsmittsam hepatit B ges barnet profylax med både immunoglobulin och vaccin. Vid måttlig eller låg smittsamhet hos modern ges enbart vaccin. 

    Profylax ska ges snarast möjligt efter födelsen och förebygger då smittöverföring i mer än 95%. Antiviral terapi givet till högsmittsam kvinna i slutet av graviditeten kan reducera smittrisken ytterligare. Uppföljande vaccindoser till barnet ska ges under första levnadsåret.

    Fungerande samarbetsrutiner mellan mödrahälsovård, förlossningsvård, infektionssjukvård och barnhälsovård är en förutsättning för adekvat handläggning.

     

    Mer information
     

    Infpreg:s hepatit B-kapitel

    Folkhälsomyndighetens Hepatit B avsnitt

    Socialstyrelsens rekommendation 2014-3-7 om hepatit B vaccination Information/rekommendation RAV:s hemsida

    Information från anlitat laboratorium och/eller smittskyddsenheten i regionen 

     



  5. Hiv

    Profylax
     

    Alla gravida erbjuds screeningtest för hiv. Förebyggande åtgärder hindrar effektivt smitta till barnet. Antiviral terapi (bromsmediciner) ger goda möjligheter att hålla kvinnans infektion under kontroll. Överföringsrisken till barnet vid förlossningen är mindre än 1 % om kvinnan behandlas med antiretroviral kombinationsterapi (minst tre preparat) och har mycket låg eller icke detekterbar virusnivå i blodet. Vaginal förlossning rekommenderas till gravida med låg virusnivå, förlossning vid ≥ 34 veckor och avsaknad av obstetriska riskfaktorer. Amning är inte tillåten.

     

    Provtagning och handläggning
     

    Alla gravida erbjuds provtagning med hiv-test.
     

    Screeningsanalys: kombinerad hiv antigen-antikroppstest. Känsligheten och specificiteten i dessa tester är mycket hög men vid ett positivt screeningtest utförs alltid kompletterande analyser.
     

    Om de kompletterande analyserna bekräftar hiv-infektion begärs och analyseras alltid ett kontrollprov för att utesluta provförväxling i något led. Först då kan patienten underrättas om positivt utfall och kvinnan och hennes familj tas om hand av ett multidisciplinärt team med specialkompetens.
     

    Den höga sensitiviteten i screeningtestet medför viss ospecifik reaktivitet i ca 1/1000 tester (=”falskt positivt”). I dessa fall är kompletterande tester negativa. Vid osäkerhet om huruvida kvinnan är hiv-infekterad eller inte kan oron vara stark, även då anamnes och andra omständigheter talar emot sannolikheten av hiv-bärarskap. Snabbt svar på förnyade analyser är därför viktigt liksom psykologiskt stöd under väntetiden på det slutgiltiga resultatet.
     

    För diagnostik av hiv-status hos barn till hiv-infekterade mödrar används direkt viruspåvisning med kvantitativ hiv-RNA-test.

     

    Information
     

    Infpreg:s  Hiv- kapitel

    Information/Rekommendation på RAV:s hemsida

     

     



  6. Syfilis (lues)

    Profylax
     

    Alla gravida kvinnor erbjuds screeningtest för syfilis. Behandling av syfilisinfektion hos en gravid kvinna kan förebygga kongenital syfilis.
     

    Provtagning och handläggning
     

    Screeninganalyser varierar mellan laboratorier. Antingen används ospecifika tester som VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) eller RPR (Rapid Plasma Reagin). Positiv reaktion erhålls vid syfilis men även vid andra infektioner och är ibland också ”falskt positivt”. Därför används nu allt oftare olika typer av mer specifika immuntest som screening, men alla positiva screeningtester kräver konfirmerande analyser med specifik treponema pallidumtest som TPHA/TPPA (TreponemaPallidum Hem/Particle Agglutination) och ELISA för IgG och IgM.  

    Det kan vara svårt att avgöra om infektionen fortfarande är aktiv, latent eller utläkt efter adekvat behandling, liksom att värdera om genomförd behandling varit adekvat.

    Andra problem vid tolkningen av provsvar gäller kvinnor som kommer från områden där de icke veneriska treponematoserna yaws, pinta och endemisk syfilis förekommer (Afrika, Syd- och Mellanamerika, Indonesien). Dessa ger positiva reaktioner vilka inte kan skiljas serologiskt från venerisk syfilis. Icke veneriska treponematoser ger dock mycket sällan fosterinfektion.

    Vid oklart eller positivt utfall konsultera venereolog.

    Besked till kvinnan ska inte ges förrän resultat av kompletterande tester anlänt och sammanvägts med kliniska och epidemiologiska data.  

    Om den gravida kvinnan har en obehandlad syfilis - oavsett stadium - ska hon antibiotikabehandlas av/i samråd med venereolog. Behandling sker i första hand med långverkande penicillin.

     

    Information
     

    Infpreg:s syfiliskapitel

     



  7. Rubella (röda hund)

    Profylax
     

    Vaccination av kvinnor mot rubella (eller genomgången infektion) ger ett gott skydd mot kongenital rubellainfektion.
     

    Rekommendationen om immunitetsprövning under graviditet (SOSFS 1982:13) gäller i princip alla gravida kvinnor. Immunitetsprövning bör minst omfatta alla kvinnor som första gången söker mödravård i Sverige, speciellt invandrade kvinnor som tidigare inte nåtts av erbjudande om vaccination eller immunitetsprövning och kvinnor som vuxit upp i Sverige men ändå inte vaccinerats. Undantag kan göras om testande laboratorium tidigare konstaterat immunitet hos kvinnan.
     

    Orsaken till att immunitetsprövning av gravida kvinnor samt vaccination postpartum ännu rekommenderas, trots att majoriteten av gravida kvinnor är vaccinerade som barn är att:
        - fosterskador till följd av rubella är svåra – det är viktigt att förhindra även enstaka fall.
        - barn med medfödd rubellainfektion är smittsamma och utgör kroniska smittkällor.
        - det är vanligt att kvinnor i tidig graviditet reser till de delar av Europa, Asien och Afrika där rubella fortfarande är endemiskt förekommande.
        - en ökande andel gravida kvinnor kommer från länder utan vaccinationsprogram och saknar i högre utsträckning än svenska vaccinerade kvinnor immunitet mot rubella. 
        - vaccination borde förläggas redan före graviditet, men det har hittills visat sig svårt att nå dessa kvinnor före graviditet. Alla gravida kan emellertid nås när de första gången söker svensk mödravård. 
        - kvinnor föder barn i allt högre åldrar – skyddet av vaccinationer i barnaåldern kan avta med tiden. Påspädning av avtagande immunitet sker inte som förr genom exposition för naturlig smitta.

     

    Provtagning och handläggning
     

    Screeningsmetod: Rubella IgG antikroppsaktivitet mätt med olika immunbaserade tester. Internationellt antagen gräns för immunitet är 10 IU.

     

    Vaccination postpartum rekommenderas vid:

    Negativ aktivitet                  tolkas som              mottaglig för rubella

    Låg aktivitet (<10 IU)          tolkas som              osäker immunitet  

     

    Tolkningsproblem och åtgärd
     

    Negativ antikroppsaktivitet: Vaccination postpartum rekommenderas − även om kvinnan har pålitlig uppgift om två vaccinationer som barn.

    Mycket låg antikroppsaktivitet trots uppgift om tidigare (en eller två) vaccination(er): vaccination postpartum rekommenderas. Om kvinnan åter provtas nästföljande graviditet med samma resultat bör hon få besked att hon med stor sannolikhet är skyddad mot rubellainfektion.  
    Hon kan ännu en gång erbjudas vaccination postpartum – några problem vid förnyad vaccination har inte iakttagits. Ytterligare vaccination därefter bedöms inte meningsfull - undantag endast om blodtransfusion getts i samband med tidigare vaccination.
    Tidigare ovaccinerad kvinna utan säker immunitet rekommenderas även en andra dos inför befarad förhöjd risk att bli utsatt för smitta 
         - inför utlandsresa
         - inför arbete inom vård och omsorg
    Kvinnan ska förses med information om vart hon kan vända sig, för att få denna andra vaccination. Tidpunkt: minst en månad efter den första dosen (om blodtransfusion getts: minst 3 månader)
     

    Kvinna med nedsatt immunförsvar hänvisas till specialistmottagning för rådgivning respektive vaccinationsplanering.

     

    Information
     

    Infpreg:s rubella-kapitel

    Mässling och röda hund - ett kunskapsunderlag till nationell handlingsplan Socialstyrelsens webplats http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-11-15

     



  8. Multiresistenta bakterier (MRB)

    Profylax
     

    Handläggningen av MRB regleras i Smittskyddslagen.  Regelverket för vilka kvinnor som skall screenas för MRB under graviditet varierar mellan olika landsting / områden för Vårdhygien.

     

    Syftet med riktad screening för MRB under graviditet är att upptäcka bärarskap och därmed minska spridningen av både bärarskap av MRB och vårdrelaterade infektioner med MRB. Det är särskilt angeläget att identifiera MRB under graviditet och postpartum eftersom man till varje pris vill förhindra smittspridning till neonatalavdelningar.

     

    Följande bakterier screenas för:

     

    MRSA             Meticillinresistenta stafylokocker

    ESBL              Gramnegativa tarmbakterier med enzymet Extended spectrum

                          beta-laktamas som bryter ner de flesta antibiotika ur penicillingruppen                                    

    ESBLCARBA     Gramnegativa tarmbakterier med enzymer som bryter ner karbapenemer

    VRE                Vancomycinresistenta enterokocker

     

     

    Provtagning och handläggning
     

    Provtagning sker med odling från svalg, näsa, perineum och rectum.
     

    Vid upptäckt av MRB skall patientinformation ges (finns på smittskyddsenheternas hemsidor). Smittskyddsanmälan ska utföras (för ESBL endast anmälan från laboratoriet) för ESBLCARBA, MRSA och VRE av behandlande läkare på respektive vårdinrättning. Remiss skickas till uppföljande Infektionsklinik enligt lokala rutiner.

     

    Alla patienter med MRB skall få information om basala hygienrutiner för att minska risken för bakterieöverföring inom familj och närmsta omkrets. Vid ESBL ges enbart patientinformation med hygienråd. Upprepade odlingar utförs oftast under graviditeten för att avgöra vårdnivå (enkelrum, vård på Infektionsklinik eller kvinnoklinik) i samband med förlossning.

     

    Information
     

    De lokala smittskyddsenheternas hemsidor

    Folkhälsomyndighetens hemsida:

    - Extended spectrum beta-lactamase

    - ESBLCARBA

    - Vancomycinresistenta enterokocker (VRE)

    - Meticillinresistenta gula stafylokocker

     

     

     



  9. Tuberkulos

    Profylax
     

    Risken för en gravid kvinna med latent tuberkulos (TBC) att utveckla aktiv sjukdom förefaller vara förhöjd de första månaderna postpartum. Riktad screening av gravida med härkomst från högendemiskt område förordas därför av Socialstyrelsen, men metoden för screening varierar mellan olika landsting (tuberkulintest, IGRA, lung-röntgen).
     

    Tuberkulintest och IGRA kan upptäcka både latent TBC och aktiv lungtuberkulos, men lungröntgen kan bara detektera lungtuberkulos.
     

    Provtagning och handläggning
     

    Remiss till tuberkulosmottagning/infektionsklinik kan utföras utan provtagning på följande patienter:
     

    • Gravida kvinnor med tecken på aktiv tuberkulos (t.ex. hosta eller feber mer än 2 veckor utan känd orsak, avmagring eller förstorad lymfkörtel).
    • Gravida som tidigare behandlats för aktiv tuberkulos, där osäkerhet om adekvat behandling föreligger
    • Gravida som tidigare haft positivt tuberkulintest eller IGRA-test där förebyggande behandling ej givits.

     

    Provtagning med IGRA-test (Interferon Gamma Release Assay) eller PPD för screening av TBC utförs på gravida kvinnor med:

     

     

                          - ursprung från länder med tuberkulosförekomst > 100 fall/100 000

                          - tidigare vistelse i fängelse eller flyktingläger

                          - flykt under förhållanden med risk för exponering

                          - känd närkontakt inomhus med person med smittsam tuberkulos (ingår då i smittspårning)

     

    Testet kan utföras när som helst under graviditeten.
     

    För information om vilka länder som har hög förekomst av tuberkulos se:

    Riskländer Tuberkulos

     

    Vid positiv screeningtest görs lungröntgen och klinisk bedömning. Om misstanke på aktiv tuberkulos - remittera direkt till tuberkulosmottagning/infektionsklinik
     

    Information
     

    Infpreg:s tuberkuloskapitel

    Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos (sid.33), Folkhälsomyndigheten

     

     



  10. Hepatit C

    Profylax
     

    Vaccin finns ännu inte, men behandlingsmöjligheter som leder till hög utläkningsfrekvens finns nu tillgängliga. De aktuella läkemedlen kan inte ges till gravida.  
     

    Allmän screening under graviditet har hittills inte bedömts meningsfull eftersom smitta från mor till barn förekommer men är ovanlig (<5%) och då effektiva åtgärder för att förebygga överföring av smitta till barnet ännu saknas. Kartläggning pågår för att värdera effekten av allmän screening för hepatit C under graviditet i vår population. 
    Riktad screening till riskgrupper och till kvinnor som är partners till riskgrupper (eget eller partners riskbeteende/missbruk) rekommenderas.


    Provtagning och handläggning
     

    Antikroppstest mot hepatit C används som screeningsmetod. Positiv reaktion måste konfirmeras. Kronisk infektion spåras med PCR HCV- RNA, mängden virus-RNA avspeglar graden av smittsamhet.
     

    Hepatit-C positiva gravida kvinnor skall bedömas av infektionsläkare för uppföljning och ställningstagande till behandling efter förlossningen, barnet skall också följas upp. 

     

    Information
     

    Infpreg:s hepatit C-kapitel

     

     Allmän screening rekommenderas inte för
     

    1. Cytomegalovirus infektioner. För hygienföreskrifter och mer information se Infpreg:s CMV kapitel
    2. Toxoplasmos. Ang kostföreskrifter - särskilt viktiga inför utlandsresor då smittrisken i många länder är mycket högre än här - se Infpreg:s Toxoplasmos kapitel.

     



Sökord:  
Uppdaterad:  2020-07-26

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt