Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Parasiter

Hilmir Ásgeirsson, överläkare, PO Infektion, Karolinska Universitetssjukhuset
Charlotta Rydgård, överläkare, Infektionskliniken, Danderyds sjukhus AB

Redaktör Kristina Broliden

 Utvärdering (antal: 2)
Fråga 1:   5  
Fråga 2:   5  

Innehållsförteckning
  1. Förekomst
  2. Symtom och kontroller
  3. Diagnostik och provtagningsanvisningar
  4. Agens
  5. Behandling
  6. Läkemedel mot tarmparasiter (encelliga djur=protozoer och maskar)
  7. Entamoeba (ger amöbadysenteri, amöbiasis)
  8. Cryptosporidium
  9. Giardiainfektion (giardiasis)
  10. Ancylostoma duodenale och Necator americanus (hakmask)
  11. Ascaris (spolmask)
  12. Enterobius vermicularis, tid. Oxyuris (springmask)
  13. Strongyloides (trådmask)
  14. Taenia (nötbandmask, svinbandmask)
  15. Trichuris (piskmask)
  16. Referenser - allmänna översikter och användbara länkar


  1. Förekomst

    Parasiter som diagnostiseras i Sverige utan föregående utlandsvistelse:

    • Springmask (Enterobius vermicularis, tid. Oxyuris) 
    • Giardia lamblia (intestinalis)
    • Cryptosporidium parvum
    • Toxoplasma gondii (se eget Infpreg-kapitel)

     

    De flesta övriga parasiter är importerade. Tag därför anamnes om föregående utlandsvistelse och för immigranter särskilt om förhållanden sista tiden i hemlandet och under resan till Sverige.

     



  2. Symtom och kontroller

    • Många parasitinfektioner ger inga eller lindriga symtom.
    • Eventuella besvär hos en gravid kvinna kan vara svåra att skilja från dem som orsakas av själva graviditeten.
    • En gravid kvinna med diarré som nyligen anlänt från ett utomeuropeiskt land bör lämna prov för tarmparasiter.

     



  3. Diagnostik och provtagningsanvisningar

    • Parasitologisk diagnostik görs vid laboratorium som ofta är knutet till kliniskt mikrobiologiskt laboratorium eller infektionsklinik.
    • Många centrallaboratorier kan också utföra basal parasitologisk diagnostik såsom undersökning av tarmparasiter i fecesprov (PCR för Giardia, amöba, cryptosporidier och maskägg).
    • Serologi för strongyloides och amöba utföres på Folkhälsomyndigheten.
    • PCR är allt vanligare för fecesdiagnostik av amöba, giardia och cryptosporidier men finns även för strongyloides m.m.
    • k. fåtalsprover – ovanliga diagnoser – samt speciella undersökningar t.ex. antikroppsbestämning och artbestämning utöver den vanliga, utförs med några få undantag enbart på speciallaboratorium (se hänvisning på Folkhälsomyndighetens hemsida).

     

    Provtagningsanvisningar finner man 

    • På det lokala laboratoriets provtagningsanvisningar
    • I utförliga provtagningsanvisningar: ”Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier”. Detta är ett samarbetsprojekt mellan Folkhälsomyndigheten och Föreningen för Medicinsk Mikrobiologi vid Svenska Läkaresällskapet (www. referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/huvudsida)
    • Även på hemsidan till Svenska Läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi hittar man anvisningar om hur provtagning skall gå till parasitologi.se

     



  4. Agens

    Tarmprotozoer (encelliga djur)

    Entamoeba (amöba)
    Cryptosporidium
    Giardia 

    Tarmmaskar

    De maskar som lever i tarmen, ger inga eller lindriga symtom om inte antalet maskar är stort. Inhemsk befolkning i fattiga områden belastas av många samtidiga tarmparasiter och andra infektioner som sätter ner allmäntillståndet. I dessa områden har man funnit att endosbehandling med maskmedel till gravida leder till bättre prognos för graviditeten.

    Ett fynd av enterala tarmmaskar hos en välnutrierad frisk gravid kvinna i Sverige innebär däremot inte krav på omedelbar behandling. I varje enskilt fall får man bedöma behov av behandling mot risk för läkemedelsbiverkan och mot risken för oro för teratogen effekt av maskläkemedlet, som vanligtvis inte är testat enligt moderna principer för läkemedelsregistrering.

     

    Ancylostoma duodenale och Necator americanus (hakmask)
    Ascaris (spolmask)
    Enterobius, tidigare Oxyuris (springmask)
    Strongyloides (trådmask)
    Tenia (nötbandmask, svinbandmask)
    Trichuris (piskmask)

     



  5. Behandling

    • De parasiter man finner vid en parasitscreening kan oftast behandlas senare = sent i graviditeten, efter partus, efter amningsperioden eller med 72 timmars amningsuppehåll i samband med behandlingen.
    • Behandlingsrekommendationerna för gravida kvinnor är grundade på begränsad läkemedelsdokumentation och erfarenhet.
    • Slutsatserna blir ibland teoretiska, då endast ett fåtal kontrollerade studier av parasitläkemedel har utförts för att fastställa läkemedlets teratogenicitet.
    • Den behandlande läkaren måste alltid känna till aktuella behandlings-rekommendationer.
    • Många parasitinfektioner är ovanliga, läkemedlen är licenspreparat och behandling skall ske i samråd med infektionsspecialist.
    • Uppdaterade texter och referenser för de flesta parasitläkemedel finns på www.janusinfo.se

     



  6. Läkemedel mot tarmparasiter (encelliga djur=protozoer och maskar)

    Mot tarmparasiter ges medlen i korta kurer, ofta bara en dos eller mindre än en veckas behandling. Även för icke-registrerade medel finns erfarenheter av behandling av tarmparasiter hos gravida utan biverkningar på fostret. Om antiparasitära läkemedel ges under amning kommer barnet endast att utsättas för små mängder genom bröstmjölken. Ändå rekommenderas att i samband med behandling göra 72 timmars amningsuppehåll för de läkemedel som absorberas. Läkemedel som inte absorberas kan användas också under amning.

     

    Uppdaterade texter och referenser för de flesta parasitläkemedel finns på www.janusinfo.se

     

    Mebendazol använt i låga doser (ex. doser som är aktuella vid springmask) har troligen inte någon fosterskadande effekt men bör användas med viss försiktighet. Högre dosering (ex. doser som används vid hak- och spolmask) bör undvikas under tidig graviditet. Den eventuella individuella riskökningen är förmodligen inte så stor att det finns anledning till oro om kvinnan ändå har använt läkemedlet i hög dos under tidig graviditet. Se även aktuell produktresumé.

     



  7. Entamoeba (ger amöbadysenteri, amöbiasis)

    Amöbiasis orsakas av Entamoeba histolytica. Amöbatrofozoiter invaderar tarmväggen och orsakar sår vilket är patogenesen bakom slemmig, blodig diarré, ”amöbadysenteri”. Via blodet kan parasiter i enstaka fall spridas till andra organ, framför allt levern. Människan smittas genom fekal kontamination, dels vid direkt kontakt, person - person, dels med förorenade födoämnen och vatten. Trofozoiter som följer med tarminnehållets väg övergår i cystor och diagnosen sker huvudsakligen genom påvisande av amöbacystor i fecesprov. En nära släkting till Entamoeba histolytica är Entamoba disparsom är helt apatogen och mycket vanligare än  histolytica. Cystor av dessa båda arter kan inte skiljas åt i vanlig parasitologisk undersökning utan PCR-analys måste göras.

     

    Effekt på modern

    Vid akut sjukdom förekommer blodiga, slemmiga diarréer. Kroniskt sjuka har ofta omväxlande lös avföring med koliksmärtor och obstipation med rikliga gaser och uppsvälld buk. Rektosigmoidala ulcerationer kan ge besvär hos gravida och åstadkomma rektovaginala fistlar. Amöbaabscess är ovanligt. Det finns rapporter om mer fulminanta förlopp av amöbadysenteri i samband med graviditet.

     

    Effekt på fostret

    Svår amöbasjukdom kan ha indirekt effekt på fostret och framkalla prematur förlossning eller intrauterin fosterdöd. Kongenital amöbiasis finns inte beskriven. Inte heller placentainvasion. Modern kan smitta barnet vid vaginal förlossning. Amöbiasis kan vara en svår neonatal sjukdom med blodig diarré och leverpåverkan.

     

    Diagnos

    Se provtagningsanvisning på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se) och Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier (referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida). Ofta svarar det lokala parasitologiska laboratoriet för att provet skickas på rätt sätt.

     

    Behandling

    Uppdaterade texter och referenser för de flesta parasitläkemedel finns på www.janusinfo.se. Bara de som visats ha Entamoeba histolytica skall behandlas. Entamoeba dispar behandlas aldrig. Om inte diarrén är svår kan man uppskjuta behandlingen till efter partus och då ge: metronidazol 800 mg 3 ggr dagligen i 8–10 dagar under amningsupphåll eller efter amningsslut. Om den gravida kvinnan besväras av diarrén: ge metronidazol under 2:a och 3:e trimestern. Om kvinnan har ordentliga symptom kan man överväga behandling även under första trimestern. Observera angiven försiktighet (Fass-kategori B:2) vid användning av metronidazol.

    Alternativ behandling med icke-absorberbart läkemedel: paromomycin kan försökas under graviditet följt av metronidazol efter graviditeten. Behandling med licenspreparat skall ske i samråd med infektionsspecialist.

     

     



  8. Cryptosporidium

    Cryptosporidier är encellig parasiter som förekommer globalt men är vanligast där det råder dåliga sanitära förhållanden, framför allt osäkra vattentäkter. Smittkällan är fekal och kan härröra både från människa och djur. Parasiten attackerar tunntarmsslemhinnan vilket leder till diarré. Särskilt immunsupprimerade personer drabbas av svår och långdragen diarré. Immunkompetenta patienter läker spontant ut infektionen på i genomsnitt tre veckor. Parasiten är ej invasiv till andra organ.

     

    Effekt på modern

    Det finns inga beskrivningar av cryptosporidiosens förlopp hos gravida. Sannolikt ger cryptosporidios hos en immunkompetent gravid kvinna inga andra effekter än hos icke gravida.

     

    Effekt på fostret

    Inga, då parasiten inte är invasiv. Fostret infekteras inte in utero.

     

    Diagnostik

    Se provtagningsanvisning på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se) och Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier (referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida). Ofta svarar det lokala parasitologiska laboratoriet för att provet skickas på rätt sätt.

     

    Behandling

    Det finns ingen effektiv behandling av cryptosporidium. Vanligen väntar man ut spontan läkning som tar ca 3 veckor. Nitazoxanid är ett i Sverige relativt oprövat medel, med viss effekt på cryptosporidium. En annan möjlighet kan vara kombinationsbehandling med paromomycin och en makrolid. Diskutera gärna behandling med infektionsläkare med parasitologisk erfarenhet.

     

     



  9. Giardiainfektion (giardiasis)

    Infektion med Giardia intestinalis (el. lamblia) finns i hela världen. Endast 15% av giardiasis som diagnostiseras i Sverige anges vara av inhemskt ursprung. Giardia intestinalis är i cystform (vilofas) utanför värden. Som rörlig trofozoit i tarmen ger den upphov till symtomen: lös avföring och flatulens.
    Parasiten är inte invasiv utan adhererar till mukosan i tunntarmen. Trofozoiter som följer med tarminnehållet övergår i slutet av tunntarmen till cystor och utsöndras i denna form. Spridning sker med fekalt kontaminerad föda eller vatten och från person till person.

     

    Effekt på modern

    Trofozoiten ger upphov till förändringar av villi i tarmen, som liknar dem vid sprue. Om diarrén är svår kan det resultera i malabsorption och dehydrering, vilket kan påverka kvinnan ogynnsamt under graviditeten.

     

    Effekt på foster och nyfödd

    Svår och långdragen giardiasis hos gravida medför nutritionsbrist och dehydrering vilket kan inverka menligt på fosterutvecklingen. Det finns inga övertygande rapporter om smittoöverföring i samband med förlossningen.
    Eftersom parasiten inte är invasiv sker ingen överföring till fostret in utero och inte heller smitta via bröstmjölken.

     

    Diagnostik

    Se provtagningsanvisning på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se) och Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier (referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida). Ofta svarar det lokala parasitologiska laboratoriet för att provet skickas på rätt sätt.

     

    Behandling

    Avvakta med behandling till sent i graviditeten eller efter partus om symtomen är lindriga. Tinidazol och metronidazol är effektiva läkemedel. Båda medlen har relativa kontraindikationer för användning under graviditet (Fass kat B:3 resp B:2). Om svåra tarmsymptom så ge i första och andra trimestern metronidazol 400 mg x 3 i sex dagar, senare i graviditeten: tinidazol 2 g som engångsdos. Alternativ behandling med icke-absorberbart läkemedel är paromomycin. Behandling med licenspreparat skall ske i samråd med infektionsspecialist.

     

     



  10. Ancylostoma duodenale och Necator americanus (hakmask)

    Hakmaskar har numera inga strikta geografiska utbredningsområden. Hakmasksjuka, hookworm disease, förlöper i regel utan symtom. Vid svår hakmaskinfektion skadas mukosan i tunntarmen och därvid uppkommer mikroblödningar som kan ge anemi. En av orsakerna till maternell död vid förlossning i Afrika är hjärtinsufficiens orsakad av allvarlig anemi bl.a. på grund av hakmaskinfektion.

     

    Effekt på fostret

    Obehandlade anemiska kvinnor har fött lågviktiga barn, i övrigt finns endast ett fåtal rapporter angående hakmaskinfektionens påverkan på fostret.
    Höggradig hakmaskinfektion har rapporterats orsaka missfall och prematurt värkarbete.

     

    Diagnos

    Se provtagningsanvisning på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se) och Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier (referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida). Ofta svarar det lokala parasitologiska laboratoriet för att provet skickas på rätt sätt.

     

    Behandling

    Vid anemi ges oral järnterapi. Mebendazol (Vermox® 100 mg x 2 i 3 dagar), se punkt 6 avseende försiktighet vid användning av mebendazol.

     

     



  11. Ascaris (spolmask)

    Ascaris lumbricoides finns globalt. Den vuxna masken lever i tunntarmen, särskilt i jejunum. Honmasken lägger c:a 200 000 ägg per dag under sitt liv, 9 – 12 månader. Spolmasken ger i regel inga eller enbart lindriga symtom. Om antalet maskar är stort kan illamående, kräkningar och magsmärtor uppkomma. Man har inte noterat några skador hos nyfödda.

     

    Diagnos

    Se provtagningsanvisning på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se) och Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier (referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida). Ofta svarar det lokala parasitologiska laboratoriet för att provet skickas på rätt sätt.

     

    Behandling

    Mebendazol (Vermox® 100 mg x 2 i 3 dagar), se även punkt 6 avseende försiktighet vid användning av mebendazol.

     

     



  12. Enterobius vermicularis, tid. Oxyuris (springmask)

    Springmasken finns över hela världen. Den vuxna masken lever i tarmen (coecum). Honmasken migrerar på natten till huden runt anus och lägger där flera hundra ägg. Ägg kan deponeras i vagina hos småflickor.
    Springmask orsakar ingen skada på fostret. Det finns inga rapporter om smitta under vaginal förlossning.

     

    Diagnos

    Diagnosen ställs ofta på anamnes om sytrådslika levande maskar, 1-2 cm långa. Tejp-prov bör lämnas om osäker diagnos eller återkommande infektion efter behandling. Sök provtagningsinformation från lokala laboratoriet.

     

    Behandling

    Om man önskar behandla (mest av psykologiska skäl) rekommenderas pyrviniumembonat, Vanquin®, som inte resorberas. Resten av familjen skall i så fall också behandlas och till dem rekommenderas endera mebendazol eller pyrviniumembonat. Se punkt 6 avseende försiktighet vid användning av mebendazol.  

     

     



  13. Strongyloides (trådmask)

    Strongyloides stercoralis är en rundmask som hos människan lever i övre delen av tunntarmen. Den finns i tropiska och subtropiska områden och kan orsaka allvarlig infektion hos immunsupprimerade individer, framför allt hos kortisonbehandlade personer.

     

    Effekt på moder och foster

    Litteraturen är begränsad avseende strongyloides hos gravida, endast fallrapporter finns tillgängliga.

     

    Diagnos

    Se provtagningsanvisning på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se) och Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier (referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida). Ofta svarar det lokala parasitologiska laboratoriet för att provet skickas på rätt sätt.

     

    Behandling

    Kontakta specialistläkare för rådgivning avseende eventuell behandling med ivermektin, alternativt albendazol.

     

     



  14. Taenia (nötbandmask, svinbandmask)

    Taeniasis är en infektion av bandmaskar, endera Taenia saginata (nötbandmask) eller T. solium (svinbandmask). T. saginata finns globalt men är särkilt vanlig i Latinamerika och Afrika där prevalensen är 0,5–2%, i Etiopien och Kenya ännu högre. T. solium är ovanligare, finns framför allt i Latinamerika och Sydostasien. Människan smittas av att äta inte genomstekt eller genomkokt nöt- respektive fläskkött som innehåller dynt, larvstadiet av masken. I allmänhet ger infektionen inga symtom, annat än möjligen diffusa tarmsymptom.

     

    Effekt på moder och foster

    Det finns inga rapporter om taeniasis hos gravida, inte heller kända ogynnsamma effekter på fostret eller det nyfödda barnet.

     

    Diagnos

    Se provtagningsanvisning på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se) och Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier (referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida). Ofta svarar det lokala parasitologiska laboratoriet för att provet skickas på rätt sätt.

     

    Behandling

    Man kan avvakta med behandling till efter partus, alternativt kontakta specialistläkare för rådgivning avseende eventuell behandling med niclosamid. I www.janusinfo.se anges försiktighet i tidig graviditet.

     

     



  15. Trichuris (piskmask)

    Trichuris trichiura är en rundmask som lever i caecum och proximala colon.

     

    Effekt på moder och foster

    Trichuris orsakar oftast inga symtom hos modern men slemmig diarré kan förekomma. Trichuris har inte rapporterats påverka fostret eller det nyfödda barnet. Larverna migrerar inte och kongenital smitta kan inte förekomma.

     

    Diagnos

    Se provtagningsanvisning på hemsidan för Svenska läkaresällskapets referensgrupp för parasitologi (www.parasitologi.se) och Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier (referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/w/Huvudsida). Ofta svarar det lokala parasitologiska laboratoriet för att provet skickas på rätt sätt.

     

    Behandling

    Behandlas med mebendazol, se även punkt 6 avseende försiktighet vid användning av mebendazol.

     

     



  16. Referenser - allmänna översikter och användbara länkar

    1. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal risk. Lippincott Willliams & Wilkins, 2012
    2. cdc.gov – användbar info för de vanligaste parasitsjukdomarna
    3. folkhalsomyndigheten.se – allmän information, diagnostik och provtagningsanvisningar
    4. janusinfo.se – information om behandlingar och information om licensläkemedel
    5. parasitologi.se – Referensgruppen för parasitologi
    6. tropikmedicin.se – Svensk förening för tropikmedicin

     



Sökord:  
Uppdaterad:  2019-09-23

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt