Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Mässling (Morbilli)

Bernice Aronsson, barnläkare, sakkunnig, Folkhälsomyndigheten, Solna
Docent Lars Smedman specialistläkare i pediatrik, Karolinska Institutet, Solna

Docent Marie Studahl, Överläkare, Infektionskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Docent Marianne Forsgren, Emerita, Klinisk mikrobiologiska laboratoriet/virologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge


Redaktör Marie Studahl
 Utvärdering (antal: 40)
Fråga 1:   4,7  
Fråga 2:   4,3  

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  10. Profylax
  11. Terapi
  12. Svenska erfarenheter
  13. Handläggning
  14. Referenser


  1. Agens

    Mässling (morbilli) orsakas av ett paramyxovirus och är ett ca 150 nm stort RNA virus.
     

    Alla kända virusstammar tillhör en och samma serotyp d.v.s. man är immun mot mässling efter att ha haft den naturliga infektionen eller blivit vaccinerad oavsett vilken virusstam man sedan utsätts för s.k korsimmunitet. Även immunprofylax med mässlingspecifika antikroppar (immunglobulin) ger under en begränsad tid immunitet mot kända mässlingsstammar.
     

    Det finns smärre skillnader i genomets sammansättning mellan stammar som cirkulerar i olika delar av världen (olika genotyper). Isolering av virus och molekylärbiologisk typning kan och ska utnyttjas för att spåra smittans ursprung.

     

     



  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    Smittsamhet
     

    Mässling är en av de mest smittsamma luftburna infektioner som finns.
     

    Virusinnehållande droppar kan stanna kvar i luften i flera timmar och kort tids exposition i samma rum, t ex i ett väntrum, räcker för att bli smittad. 
     

    Inom ett hushåll beräknas 90-100% av mottagliga individer smittas och i ett klassrum 1 av 4.
     

     En person är smittsam ungefär 4 dagar före debuten av hudutslag. Smittsamheten är störst under prodromalstadiet i synnerhet sedan snuva, nysningar och intensiv hosta debuterat.
     

    Smittsamheten avtar sedan och man räknar med att smittan hos en immunkompetent individ klingat av inom cirka 4 dagar efter utslaget kommit.  
     

    Mässling lyder under smittskyddslagen och är en anmälningspliktig sjukdom.
     

    Det är också smittspårningsplikt och eventuellt mottagliga personer i omgivningen skall erbjudas vaccination eller immunglobulin (v.g. se nedan) 
     

    Mottaglighet
     

    Panums klassiska iakttagelser från Färöarna på 1800-talet visade att naturligt förvärvad mässling ger livslångt skydd mot sjukdomen och att skyddet inte är beroende av booster via förnyad kontakt med vilt virus. Personer som hade varit sjuka i den första epidemin visade sig immuna i den andra, 60 år senare. De hade inte lämnat sin ö och seglatsen dit var längre än inkubationstiden för mässling, så importerade fall skulle samt och synnerligen ha upptäckts.
     

    Så varaktig är emellertid inte den immunitet som uppstår efter vaccination med levande försvagade mässlingvirus. För säkert och långvarigt skydd rekommenderas två doser med minst 28 dagars mellanrum. Vaccinet är då mycket effektivt, endast ett litet antal individer får inte fullt skydd av två doser. Ett vaccinationstillfälle ger däremot inte säker immunitet hos alla.
     

    Mässlingvaccin introducerades på 1960 talet som ett monovalent vaccin men inte förrän 1982 blev vaccinet allmänt använt i Sverige som kombinationsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR).
     

    Före införandet av vaccination var mässling en utpräglad barnsjukdom och nästan alla individer smittades under barnaåren, före vuxen ålder: Ovaccinerade individer blir därmed inte exponerade och förblir mottagliga till vuxen ålder. och det finns inte längre förutsättningar för naturlig booster av vaccinskyddet.
     

    I länder med hög anslutning till vaccination som i Sverige (> 95 %) begränsas eller stoppas cirkulation av smitta inom landet.Ovaccinerade individer blir därmed inte exponerade och förblir mottagliga till vuxen ålder. och det finns inte längre förutsättningar för naturlig booster av vaccinskyddet. 
     

    Vilka i vår befolkning riskerar att få mässling? 
     

    Risken för sjukdomsutbrott ökar om vaccinationstäckningen är under 90 procent i ett område under en längre tid.
     

    Immuna bedöms personer uppvuxna i Sverige:
     

    • som är utan immundefekt och födda före 1960
    • som haft mässling, oavsett födelseår
    • som fått två doser vaccin, oavsett födelseår
       

    Mottagliga/ icke-immuna bedöms personer:
     

    • som inte har haft mässling och som inte är vaccinerade
    • som fått en dos vaccin
       

    I svenska vaccinationsprogrammet har vaccination med en eller två doser erbjudits:
     

    • två doser
      barn födda 1981 och senare   
      sextio procent av barn födda 1975–80
       
    • en dos
      de flesta övriga barn födda 1975-80
      de flesta barn födda 1970-75
       

     Anslutningen till vaccinationsprogrammen varierar något över landet men har - med undantag enstaka år - genomsnittligen varit > 95 %.
     

    Mottagliga individer finns bland:
     

    • migranter, som inte vaccinerats eller haft mässling
    • individer som avböjt vaccination
    • individer som inte vaccinerats av medicinska skäl
    • barn hos vilka det transplacentära antikroppsskyddet klingat av men som ännu inte vaccinerats
    • underburna spädbarn (< 30 grav veckan) från födelsen
       

    Var finns mässlingssmitta?
     

    Trots omfattande vaccinationsprogram – WHO rapporterar att 84 % av världens barn 2014 vaccineras mot mässling - cirkulerar mässlingvirus ännu både i Europa och i stora delar av övriga världen där vaccinationstäckningen är eller har varit otillräcklig för att stoppa smittspridning.
    Därmed kvarstår smittrisk för mottaglig individ vid resa till länder med utbrott respektive vid importsmitta till Sverige.
     

    ECDC rapporterar mässlingutbrott i flertal skolor i Berlin med 153 fall (1 dödsfall) under 2015 års fem första veckor, (bortemot 500 fall i Tyskland från oktober) och i många övriga EU länder med otillräcklig vaccinationsfrekvens är mässling ännu endemisk. I resten av världen pågår i början av 2015 stora utbrott i Bosnien och Herzegovina, Serbien, Kyrgyzstan och Kina, Sudan, Papua New Guinea.  
    Mässling från sannolikt importfall har spridits och fall har noterats över hela USA.  
     

    WHO;s mål är att utrota mässling i Europa 2015, globalt 2020.
     

    Bevakning av det epidemiologiska läget sker genom kontinuerlig nationell rapportering till WHO och ECDC, läs vidare på  deras websidor (www.who.int respektive www.ecdc.eu)

     



  3. Klinisk bild

    Inkubationstiden till symtom är c:a 10 dygn (7–18 dygn).
    Om profylax med immunglobulin getts för att mildra sjukdomen kan inkubationstiden förlängas upp till 17-21 dagar.
     

    Symtom under prodromalstadiet är snuva, intensiv torrhosta och måttlig feber. Konjunktivit hör till bilden liksom ljusskygghet.
     

    Temperaturen stiger ofta abrupt på 3-7:e dagen, upp mot 39-41ºC och utslaget debuterar samtidigt.


    Utslaget börjar vanligen i ansiktet och sprids över hela kroppen inom några dagar: mörkrött fläckigt, makulo-papululöst exantem. Ofta är det ganska karakteristiskt storfläckigt (”morbilliformt”), som sedan flyter samman.
    Vid okomplicerad mässling bleknar utslaget efter ett par dagar och febern sjunker. I munhålan ses karakteristiska Kopliska fläckar. 
     

    Mässling är en svår allmän infektion och spädbarn blir ofta svårt sjuka. Mässling ökar barnets mottaglighet för andra agens, p.g.a. förstörda epitelbarriärer och en allmän immunsuppression villket kan medverka till mottaglighet för bakteriella infektioner – pneumoni, media-otit, diarré, subglottisk laryngit och svår konjunktivit. Allvarliga infektioner av hjärnan förekommer men är dessbättre sällsynta (ungefär 1:1 000 hos barn med normalt immunförsvar). Encefaliten läker i regel ut, men ibland ses kvarstående hjärnskada och dödsfall förekommer
     

    Under utbrott av mässling i Frankrike 2008-2011 rapporterades över 22 000 fall av mässling. Incidensen var högst bland ovaccinerade barn som var under ett år gamla. Nästan 5000 personer behövde sjukhusvård och hälften drabbades av komplikationer. De vanligaste komplikationerna var lunginflammation och öroninflammation. Tjugosju personer fick encefalit. Tio personer i åldrarna 11-68 år avled varav sju hade immunbristsjukdomar. Utbrottet blev omfattande och långvarigt på grund av otillräcklig vaccinationstäckning i befolkningen. Åttio procent av de insjuknade var ovaccinerade och endast 4,7 % var vaccinerade med två doser.

     



  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    Mässling under graviditet kan åtföljas av risk för ökad morbiditet hos modern och för tidig födelse av barnet.
     

    Komplikationer vid mässling under graviditet som kan inträffa:
     

    • viral eller sekundär bakteriell pneumoni hos modern
    • viss risk för spontanabort - intrauterin fosterdöd med risk speciellt i slutet av andra och början av 3:e trimestern 14 dagar efter exantemdebut
    • prematur förlossning i ökad frekvens (främst vid mässling i sen graviditet) och perinatal överföring av morbilli till barnet
       

    I vissa rapporter finns även dödsfall liksom enstaka fall av encefalit beskrivna.
     

    Rapporterad komplikationsfrekvens och utgång av infektionen är mycket beroende av det allmänna tillståndet hos den studerade befolkningen och studiens urval. Material från västerländska förhållanden är begränsade: rapporter från Australien och USA, Tyskland och Frankrike från 40-talet och framåt talar för att mässling sällan utgör ett dödligt hot för en gravid kvinna.
     

    En retrospektiv studie från USA 1993 omfattade 58 registrerade fall av mässling hos gravida kvinnor. 60 % var sjukhusvårdade, 26 % hade pneumoni- sannolikt primär mässlingpneumoni snarare än bakteriell superinfektion - och två kvinnor dog av mässlingskomplikation. I tre fall avbröts graviditeten. Av övriga graviditeter slutade 31 % prematurt: 5 spontanaborter och 13 prematurfödslar, som huvudsakligen inträffade inom 2 veckor efter insjuknandet.
     

    Även andra tidigare studier har rapporterat avsevärd risk för prematur födsel vid mässling under senare delen av graviditeten, sannolikt beroende av placentaförändringar på basen av virusplacentit.
     

    Vid infektion inom 10 dagar före partus finns risk för överföring av infektion till barnet (se nedan). 
     

    Slutsatsen är att den prospektiva risken för katastrofala följder av mässling sannolikt är liten hos gravida i vår befolkning men däremot för ökad risk för svår sjukdom med pneumoni, abort och prematur födsel.
     

    I utvecklingsländer är mässling däremot en mycket svår sjukdom och kan förväntas ha betydligt allvarligare konsekvenser för en gravid kvinna.

     

     

     



  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    Det finns inte tillräckligt underlag för att säkert bedöma om mässlingvirus kan gå över transplacentärt under tidig graviditet. 
     

    Teratogen effekt har inte kunnat påvisas vid mässlinginfektion under graviditet, vare sig i tidiga genomgångar eller prospektiva studier publicerade de sista 10-15 åren bl.a. en tysk studie omfattande sammanlagt bortemot 150 barn (enligt prof.Gisela Enders, Stuttgart) eller mer begränsade iakttagelser bl a från Frankrike.
     

    Fallrapporter finns av skadade barn när modern haft mässling i tidig graviditet men skademönstret är inte enhetligt, samma gäller även i en äldre retrospektiv studie från Grönland från 10 mässlingsepidemier: 4 fosterskador rapporteras bland 28 barn födda av kvinnor, som haft mässling under de två första månaderna. Brist på kontrollmaterial gör sambandet ännu mer svårbedömt.
     

    En rapport, grundad på epidemiologiska data, har visat på ett möjligt samband mellan maternal mässling och Crohns sjukdom hos barnet senare i livet. Fyndet har väckt livlig debatt, andra undersökningar har inte kunnat påvisa ett liknande samband. Sambandet kan inte betraktas som säkerställt. Däremot är det klart visat att det inte finns något samband mellan mässlingvaccination och Crohns sjukdom.
     

    Under mässlingutbrott på senare år i USA och Europa har det visat sig att mottaglighet har blivit vanligare hos spädbarn (under 12 månader), - t o m före 6 månaders ålder. Den åldersspecifika incidensen t ex under mässling utbrottet 2008 - 2011 i Frankrike var högst i åldersgruppen under 12 månader (120/100.000 individer i den åldern).  Orsaken är att antikroppsaktiviteten hos mödrarna numera är avsevärt lägre eftersom de är vaccinerade i tidig ålder och inte längre får booster av vilt mässlingvirus. Därtill sker barnafödandet vid högre åldrar än tidigare. Det kan därför finnas skäl att ta in moderns vaccinationsanamnes och exposition för mässlingvirus i den individuella bedömningen av ett spädbarns skydd mot mässlingsmitta t ex vid exposition eller inför resa till endemiskt område. 
     

    Sammanfattningsvis: i en befolkning som vår, finns inget säkert samband mellan mässlinginfektion och fosterskador och därmed inte generell indikation att tillråda avbrytande av graviditeten.

     



  6. Överföringsrisk

    Överföringsrisken under tidig graviditet är otillräckligt känd. Systematiska studier på tillräckligt stora material saknas men sannolikt är risken under tidig graviditet låg. Placentainfektion har påvisats i enstaka rapporter i samband med fosterdöd.
     

    Mässlingvirus kan däremot föras över transplacentärt i slutet av graviditeten och överföringsrisken uppskattad till cirka 20-30 %,  främst om modern insjuknar inom 10 dagar före partus. Detta kan leda till kongenital mässling med insjuknande inom 2-10 dagar genomsnittligen 6 dagar.
     

    Svårast fall är beskrivna bland prematura barn, vilket gäller även postnatalt smittade späda barn. I gamla material utan modifierande immunglobulinprofylax var pneumoni en vanlig komplikation speciellt hos prematura barn. En mycket låg men klart ökad risk föreligger för den letala, kvardröjande hjärninfektionen SSPE (Subakut Scleroserade Panencefalit) hos tidigt infekterade barn.

     



  7. Laboratoriemetoder

    Diagnostik
     

    Klinisk bild och exposition för mässlingssmitta ger misstanke och sannolikhetsdiagnos men ska bekräftas med laboratoriediagnostik:
     

    Laboratorietester som bör användas är både RT-PCR på nasofarynxsekret och serologi eftersom de tidsmässigt kompletterar varandra.
    Kliniska data/insjuknandedatum är nödvändiga för tolkning av fynden.  
     

    Mässlingvirus RNA påvisas under akutstadiet i svalg-, nasofarynx-sekret/saliv vid insjuknande och under akutstadiet (inom 3-5 dagar).  
     

    Tolkning av resultat:  
    Positivt fynd ger diagnos
    Negativt resultat utesluter inte diagnos
     

    Virusfynd bör karakteriseras vidare med molekylärvirologiska metoder för att spåra smittväg i aktuellt utbrott.  
     

    Serologisk diagnostik: analys av morbillispecifik antikroppsaktivitet av IgM och IgG klass i akut/konvalescentserum (10-14 dagar efter insjuknande). IgM aktivitet påvisas vanligen först 5-7 dagar efter insjuknande (under exantemstadiet) 
     

    Tolkning av resultat:
     

    • Närvaro av IgM antikroppar och ingen eller låg IgG aktivitet i akutserum hos en individ med kliniskt misstänkt mässling/epidemiologiskt samband ger diagnosen.
      Säkerställ diagnosen genom analys av konvalescentserum.

       
    • Serokonversion alternativt antikroppsstegring av mässling IgG aktivitet säkerställer diagnosen.

       
    • Negativ IgM men positiv IgG aktivitet visar på immunitet och ingen aktuell infektion.
       
    • Frånvaro av såväl IgG som IgM aktivitet i serum taget mer än 10 dagar efter insjuknande visar att individen är och förblir mottaglig. Vaccination ska erbjudas om kontraindikation inte föreligger.
       

    Immunitetsbedömning: analys av morbilli specifik IgG i serum.
     

    Vid negativt utfall av mässlingdiagnos hos en gravid kvinna med akut exantemsjukdom under graviditet fortsätt med rubelladiagnostik (se rubella kapitlet) 

     

     



  8. Diagnos av moderns infektion

    Sjukdomsbilden vid mässling är ofta typisk och klinisk diagnos är lätt att ställa av den

    erfarne, men förutsätter liksom för alla andra sjukdomar, som blivit sällsynta, att kunskapen

    inte glöms bort. Det är fortfarande viktigt att inte bortse från mässlingsdiagnos i samband med akut exantemsjukdom
     

    Sannolikheten för mässlingdiagnos är ökad om
     

    • det finns ett samband med ett säkerställt fall av mässling
      eller
    • exantemsjukdomen börjat utomlands
      eller
    • kvinnan varit utomlands veckorna innan hon sjuknade
    • kvinnan inte är vaccinerad mot mässling  
       

    Vid klinisk misstanke är man skyldig enligt smittskyddslagen att provta för att verifiera diagnosen.
     

    Påvisning av mässlingvirus RNA respektive mässlingspecifikt IgM kan ge omedelbart besked i ett misstänkt fall. Om IgM aktivitet är enda fynd ska det kompletteras med ett prov för IgG uppföljning efter 10 dagar - en månad (se under 7 ovan). 

     

     



  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Vid födelsen:
     

    • Saliv/nasofarynxsekret tas för analys av mässlingvirus RNA med RT-PCR. 
    • Navelsträngsblod för analys av IgM och IgG aktivitet och av mässlingvirus RNA  
    • Analys av samtidigt taget blodprov från modern rekommenderas.
       

    Vid behov bör barnet remitteras till barnläkare för klinisk uppföljning under det första året. Serologi avseende mässlingspecifikt IgG tas på barnet vid 12 månaders ålder för att avgöra behovet av vaccination.

     

     

     



  10. Profylax

    Allmän aktiv profylax -Vaccination
     

    Det finns ett mycket effektivt kombinerat vaccin MPR mot mässling-påssjuka-röda hund som består av levande försvagade virusstammar (cirka 95 % skyddseffekt). I Sverige finns två vacciner registrerade, M-M-RVAXPRO® och Priorix®.
     

    För säkert och långvarigt skydd rekommenderas två doser med minst 28 dagars mellanrum.
     

    Samtliga barn upp till 18 år i Sverige erbjuds vaccination gratis
     

    • första dosen ges vid barnavårdscentralen (BVC) vid 18 månaders ålder,
    • den andra vid 6-8 års ålder via Elevhälsan.
       

    Genomsnittligen har med få undantag mer än 95 % (högsta siffran 97,2%) av barnen vaccinerats med lokala variationer (mellan 90-100%).
     

    • Elevhälsan har sedan 2007 skyldighet att även erbjuda kompletterande MPR vaccination till elever upp till 18 år som inte vaccinerats med 2 doser MPR.  
       

    Antikroppar som överförs från modern till barnet via placenta, s.k. maternella antikroppar, hindrar anslag av vaccinet, och därför ges vaccinet normalt sett inte till spädbarn. Valet av rutinmässig vaccinationsålder varierar mellan länder, beroende på dilemmat mellan högre frekvens immuniseringsmisslyckanden p.g.a. maternella antikroppar (med lägre vaccinationsålder) och, å andra sidan, att vidga åldersfönstret för mottaglighet genom val av en högre vaccinationsålder.
     

    I Sverige har man hittills bedömt att man kan vänta till 18 månader för att med säkerhet vaccinera utan att maternella antikroppar hindrar svar på vaccinet. Om antalet fall med mässling skulle fortsätta att öka kan ovaccinerade små barn ha en ökad risk att insjukna och då kan åldern för första vaccination komma att sänkas.
     

    Immunsupprimerade barn (SCID, cytotoxisk behandling) undantas från vaccination eftersom MPR vaccinet innehåller levande försvagade vaccinvirus. Om möjligt tidsmässigt bör man försöka vaccinera barnet mot MPR minst 2 veckor innan immunsupprimerande behandling startas.
     

    Barn till HIV-positiva mödrar kan vaccineras från 6 månaders ålder oavsett barnets eget infektionsstatus.
     

    De vanligaste biverkningarna hos barn efter vaccination är rodnad vid injektionsstället och feber ≥38 °C (rektalt) eller ≥37,5 °C (axillärt/oralt). I SBU rapport från 2009, sammanfattas att MPR-vaccination inte leder till en ökad risk för allvarliga biverkningar som diabetes typ 1, infektioner som kräver sjukhusinläggning, autism, eller autismspektrumstörning. Däremot ses en ökad risk för feberkramper men inte epilepsi efter MPR-vaccination.http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/vaccination_2009/vacciner till barn_fulltext.pdf
     

    Gravid och ammande kvinna 
     

    Gravid kvinna ska inte ges MPR-vaccin eftersom det är ett levande vaccin.
    Däremot kan och bör andra potentiellt mottagliga individer i omgivningen vaccineras för att minska risken att föra smitta till den gravida kvinnan. MPR vaccination av barn eller andra familjemedlemmar överförs inte till en mässlingmottaglig gravid.
     

    Graviditet bör undvikas under 1 månad efter vaccination.
    Kvinnor som planerar att bli gravida bör rådas att vänta med vaccination.
    Kvinna som ovetande om sin graviditet blivit vaccinerad kan meddelas att fosterskador inte finns rapporterade och att det inte finns skäl att diskutera avbrytande av graviditeten.  
     

    Ammande kvinnor kan vaccineras och barn som ammar kan vaccineras vid ovan rekommenderad ålder.
    Endast i den händelse barnet har bekräftat eller misstänks ha nedsatt immunförsvar, bör risker och fördelar med vaccination av modern utvärderas.
     

     Riktad profylax inför utlandsresa
     

    Risken att få mässling för icke eller ofullständigt vaccinerade är påtaglig vid utlandsresor - även inom Europa.
     

    För säkrare och långvarigt skydd rekommenderas två doser med minst 28 dagars mellanrum. Vid resa utanför Sverige bör individer barn > 6 år liksom vuxna som inte fått en andra dos mässlingvaccin (MPR) få denna före avresa för att ha ett bra skydd mot mässling (enligt data från svenska antikroppsstudier).
     

    Gravid kvinna utan immunitet mot mässling kan inte vaccineras och bör om möjligt undvika resmål till land med pågående mässling. Inför en utlandsresa med familjen till endemiskt område bör övriga vara fullt vaccinerade både för egen och moderns skull.
    Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen rekommenderar att ovaccinerade barn som är äldre än 9 månader vaccineras mot mässling inför sådan resa. Vid mässlingvaccination, före 12 månaders ålder, måste emellertid en andra vaccindos ges som vanligt under andra levnadsåret (samt också vid 6-8 års ålder).
     

    När risken för smitta bedöms som särskilt hög kan MPR vaccin ges från 6 månaders ålder, särskilt om modern inte har haft mässling och/eller har okänt vaccinationsstatus. http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Vacciner/Massling---passjuka---roda-hund--/  Specialist bör dock konsulteras.  
     

    Passiv profylax
     

    Profylax med polyvalent humant immunglobulin
     

    Polyvalent humant immunglobulin ges i dosen 0.25- 0,5 mL/kg kroppsvikt intramuskulärt.
    Koncentrationen av mässlingsantikroppar varierar mellan de olika immunglobulinpreparaten som marknadsförs i Sverige (se Kunskapsunderlag från Socialstyrelsen). 
     

    Mässlingprofylax är inte längre upptagen som indikation varför preparatet nu ges off label.
     

    Profylax till gravid kvinna eller nyfödda barn efter exposition
     

    Till gravida som är icke-immuna eller osäkert immuna
     

    Till och med 6 dygn efter exposition ges passiv profylax i form av polyvalent humant immunglobulin intramuskulärtx/. Dosen är 0,25 - 0.5 mL/kg maxdos 15 mL. Effekten av immunglobulin är högre om dosen ges tidigt efter exposition. 
     

    Trots immunglobulinprofylax kan insjuknande i mässling ske.
     

    x/ I USA, UK och Frankrike rekommenderas i.v.immunglobulin 400 mg/kg kroppsvikt till kvinna som sjuknat i morbilli <10 d före beräknat partus liksom till mottaglig gravid kvinna exponerad, så att hon riskerar sjukna under denna period. Samma dos i v rekommenderas även till barnet för att försöka helt hindra infektion hos barnet och därmed risken för allvarliga komplikationer. Observations- och faktaunderlag saknas, motivering och erfarenhet från Frankrike se litt.listan. Frågeställningen har hittills inte varit aktuell här.


    Om immunglobulin mot mässling getts kan MPR vaccin ges tidigast efter 3 månader då den tillförda antikroppsaktiviteten avtagit.
     

    Till nyfödda barn och barn under de första månaderna?
     

    Om modern är immun (=haft mässling eller fått två doser vaccin) behövs inte profylax då barnet sannolikt är skyddat.  
     

    Om modern är icke-immun ges profylax till barnet med immunglobulin i dosen 0.5 mL/kg intramuskulärt.
     

    Prematurt barn < 30 v betraktas som mottagligt även om modern är immun. Profylax 0.5 mL/kg intramuskulärtx/ ska ges barnet. 
     

    Nyförlösta icke-immuna kvinnor
     

    Till och med 72 timmar efter exposition kan nyförlöst icke-immun kvinna med fördel vaccineras med mässlingsinnehållande vaccin. Amning kan fortsättas trots vaccinationen.
     

    Kvinnan ska förses med uppgift om var vaccination med en andra dos kan erhållas (tidigast 28 dagar efter den första). Samma gäller för övrigt även kvinna som enligt immunitetsundersökning saknar antikroppsaktivitet mot röda hund (jmfr rubella kapitlet).  
     

    Smittförebyggande åtgärder
     

    All sjukvårdspersonal måste vara medveten om att mässling fortfarande finns kvar i världen och att importfall då och då inträffar och kan ge sekundärfall inom landet (se nedan). Personal ska vara MPR vaccinerad (2 doser).
     

    Mässling är en mycket smittsam sjukdom.  Smittspridning har upprepade gånger skett till mottagliga individer som direkt eller indirekt kommit i kontakt med sjuka med oidentifierad mässling inom vården.
     

    Personer med symtom på mässling (feber, hosta, ögoninflammation, utslag) ska därför remitteras till läkarundersökning på infektionsklinik eller annan mottagning med möjlighet till isoleringsrum och inte till vanliga läkarmottagningar, BVC eller MVC där de riskerar att smitta andra vårdsökande.

     

     



  11. Terapi

    Något specifikt läkemedel mot sjukdomen finns inte, men sjukdomen kan förebyggas genom vaccination.
     

    Barn som p.g.a. sitt ursprung (t ex nyanlända från södra Asien) kan ha subklinisk eller symtomatisk A-vitaminbrist och bör få oralt A-vitamin, men A-vitamin ska inte ges till gravida kvinnor p g a risk för fosterskador. Den av WHO rekommenderade dosen till barn är 100 000 IU en gång till barn 9-11 månader och 200 000 IU från 12 månader och uppåt. Behandlande barnläkare bedömer om behandling med Vitamin A behövs och den av WHO rekommenderade dosen kan upprepas efter några dagars sjukdom.
    Om febern varar mer än 5 dygn, och särskilt om det dessutom tillstöter symtom på pneumoni eller annan bakteriell komplikation bör antibiotikabehandling ges.

     

     

     



  12. Svenska erfarenheter

    Erfarenhet i Sverige av mässlingfall hos gravida kvinnor är mycket begränsad. Själva har vi endast dokumentation på 5 fall av mässling, sjukdomen var lindrig-måttlig.  Alla 4 fall där graviditeten fullföljdes var helt komplikationsfria för mor och barn. Långtidsuppföljning av barnen saknas dock.


    I ett utbrott 2012 fick en kvinna i 18:e graviditetsveckan mässling trots tidigare MPR vaccination med 2 doser. Sjukdomen blev relativt lindrig och ett friskt barn föddes i rätt tid.  
     

    Mässlingfall i Sverige
    Sedan vaccination mot mässling infördes i det allmänna vaccinationsprogrammet 1982 har sjukdomen blivit sällsynt i Sverige. Mässlingsfall som inträffar i Sverige är sedan dess oftast importfall och sekundärfall till dessa. Enligt rapporter till Folkhälsomyndigheten har de sista tre åren mellan 26-51 fall rapporterats (se statistik på Folkhälsomyndighetens websida www.folkhalsomyndigheten.se).

     

     



  13. Handläggning

    Bedömning av exponerad gravid kvinna 
     

    Klar anamnes på två gånger vaccination/genomgången mässling – bara immunitetsundersökning ingen omedelbar åtgärd.
     

    Anamnes oklar eller negativ:
     

    • Bedöm mässlingsexpositionen(jmfr ovan under 8)
    • Gör en bedömning av patientens sannolika vaccinationsstatus
    • Ta serologiskt prov: morbilli IgG (alternativt analysera fryst serumprov taget under graviditeten, sparat på laboratoriet)
    • Om mottaglig och säker eller mycket sannolik exposition – ge kvinnan immunglobulin, dosering 0.25- 0,50 mL/kg (max 15 mL) i.m inom 6 dygn efter exposition
       

    Om möjligt bör mässlingsantikroppar bestämmas hos en gravid kvinna före administration av immunglobulin för att undvika onödig profylaxbehandling. Akutsvar begärs, telefonkontakt med analyserande viruslaboratorium rekommenderas. Snabbast svar på immunitetsbedömning med morbilli IgG får man genom analys av serum, som tagits för HIV-hepatit B screening och finns frysbevarat på laboratoriet.
     

    Immunitetsbedömning får dock inte ge avsevärd fördröjning av profylax som ska ges snarast och inte senare än 6 dygn efter smittillfälle. Om snabb immunitetsbedömning inte är tillgänglig får man gå efter en noggrann anamnes enligt ovan.
     

     
     

    Uppföljning efter profylax: Endast om patienten själv varit sjuk trots profylax måste nytt prov tas för analys (gärna parallellt med det gamla). 
     

    Gravid eller nyförlöst kvinna med misstänkt mässling 
     

    • Isolering av patienten. Vid behov av inneliggande vård ska denna ske på isoleringsenhet för luftburen smitta (infektionsklinik)
    • Diagnostik av mässling: serumprov för analys av IgM- och IgG-antikroppar. Påvisning av virus-RNA med PCR från nasofarynxsekret, urin, och hepariniserat blod. Akutsvar begärs. 
    • Omgående telefonkontakt med smittskyddsläkare i beredskap.
    • Vid exposition inom sjukvården även omgående kontakt med vårdhygien.
      I samråd med smittskydd/vårdhygien initiera smittspårning av möjliga exponerade kontakter inom smittsam period. Smittskyddsanmälan via SmiNet. 
    • All personal och andra personer som har kontakt med patienten ska ha fullgott skydd mot mässling.
    • Vid bekräftad mässling i tidig graviditet: övervakning av graviditeten: uppföljning med ultraljudsundersökning i vecka 12-15 och 20-22 rekommenderas. 
       

    Sen  graviditet
     

    • Om den gravida kvinnan insjuknar i mässling inom en - två veckor före partus, finns risk att det nyfödda barnet smittas intrauterint då barnet inte hinner ta emot tillräcklig mängd av transplacentärt överförda antikroppar som skydd.
    • Om modern sjuknat inom 10 dagar före partus behandla det nyfödda barnet med immunoglobulin i dosen 0.5 mL/kg intramuskulärt för att förhindra att mässlinginfektionen bryter ut eller blir allvarlig.
    • Ta virologiska prover för RT- PCR analys och serologi på barnet.
    • Amning tillåten både när mamman vaccinerats efter partus eller om hon fått immunoglobulin under graviditeten 
       

    Om mässling skulle finnas i hemmet får lämplig tid för hemgång diskuteras. En mottaglig mor kan och ska vaccineras. Barnet, som ju inte heller har något skydd, ska däremot inte vaccineras utan skyddas för exposition. Vid inträffad exposition ska immunglobulin 0,5 ml/kg kroppsvikt erbjudas.
     

    Exponerat spädbarn under de första månaderna      
     

    Om modern är immun (=haft mässling eller fått två doser vaccin) behövs inte profylax då ett barn född i vecka 30 eller senare sannolikt är skyddat.
     

    Om modern är icke-immun ges profylax till barnet med immunglobulin i dosen 0.5 mL/kg intramuskulärt

    x/.se även ovan under profylax modern
     

    Prematurt barn < 30 v betraktas som mottagligt även om modern är immun och profylax ska ges barnet. 

     



  14. Referenser

    Mässling och röda hund – ett kunskapsunderlag till nationell handlingsplanssling och röda hund – ett
    http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-11-15

     

    Aktuell information och nationella - globala epidemiologiska data:

    www.folkhalsomyndigheten.se (tidigare smittskyddsinstitutet)

    http://ecdc.europa.eu

    http://www.who.org

    http://www.euro.who.int

    http://www.measlesinitiative.org/

    http://www.smittskyddsinstitutet.se/nyhetsarkiv/2011/information-om-vaccinationsskydd-mot-massling-/

    Översiktsartikel:

    Gershon A. Varicella, Measles, and Mumps. Chapter 3. Remington and Klein's Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 8th Edition 2015. Eds Wilson CB, Nizet V, Maldonado Y, Remington JS and Klein JO

    Duration av immunitet vid naturlig mässling

    Panum PL. Observations made during the measles epidemic on the Faroe Islands in the year 1846 Bibliothek for Laeger 1847; 3rd row; 270.344 (danish).

    Mässling under graviditet och följder för fostret

    Review:

    1. Manikkavasagan G, Ramsay M. The rationale for the use of measles post-exposure prophylaxis in pregnant women: a review. J Obstet Gynaecol 2009 Oct;29(7):572-5.
    2. Brunell PA Review: Editorial commentary: Measles in pregnancy is not child's play. Clin Infect Dis. 2014 Apr;58(8):1093

    Artiklar 

    1. Ali ME, Albar HM. Measles in pregnancy: maternal morbidity and perinatal outcome.Int J Gynaecol Obstet. 1997;59:109-13.
    2. Atmar RL, Englund JA, Hammill H. Complications of measles during pregnancy.ClinInfect Dis 1992;14:217-26 Comment in: Clin Infect Dis 1992;14:1262-3.
    3. Eberhart-Phillips JE, Frederick PD, Baron RC, Mascola L.Measles in pregnancy: a descriptive study of 58 cases.Obstet Gynecol 1993;82:797-801.
    4. Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, Felix RJ, Jones KL. Maternal fever and birth outcome: a prospective study. Teratology 1998;58:251-7.
    5. Enders G. Measles in pregnancy – outcome. Personligt meddelande juni 2002.
    6. Chiba ME, Saito M, Suzuki N, Honda Y, Yaegashi N. Measles infection in pregnancy.J Infect. 2003;47:40-4.
    7. Jespersen CS, Littauer J, Sagild U. Measles as a cause of fetal defects. A retrospective study of ten measles epidemics in Greenland. Acta Paediatr Scand. 1977;66:367-72.
    8. Casalegno JS, Huissoud C, Rudigoz R, Massardier J, Gaucherand P, Mekki Y. Measles in pregnancy in Lyon France, 2011. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Sep;126(3):248-51. 

    Placentaförändringar

    1. Moroi K, Saito S, Kurata T, Sata T, Yanagida M. Fetal death associated with measles virus infection of the placenta.Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1107-8.
    2. Bar-On S1, Ochshorn Y, Halutz O, Aboudy Y, Many A. Detection of measles virus by reverse-transcriptase polymerase chain reaction in a placenta. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 Aug;23(8):935-7.

    Kongenital mässling

    Giusti D, Burette J, Nguyen Y, Lévêque N, Graesslin O, Andreoletti L.Virological diagnosis and management of two cases of congenital measles. J. Med Virol 85:2136-2138 (2013).

    Risk med tidig mässling

    Campbell H1, Andrews N, Brown KE, Miller E. Review of the effect of measles vaccination on the epidemiology of SSPE. Int J Epidemiol. 2007 Dec;36(6):1334-48

    Avtagande maternala antikroppar

    Leuridan E, Hens N, Hutse V et al. Early waning of maternal measles antibodies in era of measles elimination: longitudinal study. BMJ 2010;340:c1626

    Vacc barn från 6 månader

    Lopez Hernandez B et al. Spotlight on measles 2010. Euro Surveill 2010;15(50) står i vaccinavsnittet om vaccination fr.o.m. 6 mån ålder.

     Vacc av HIV infekterade barn

    Scott P, Moss WJ, Gilani Z, Low N. Measles vaccination in HIV-infected children: Systematic review and meta-analysis of safety and immunogenicity. J Infect Dis 2011;204(Suppl 1):s164-s178.

     Biverkningar vid vaccination av vuxna

    Sukumaran L, McNeil MM, Moro PL, Lewis PW, Winiecki SK, Shimabukuro TT. Adverse Events Following Measles, Mumps, and Rubella Vaccine in Adults Reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 2003-2013. Clin Infect Dis. 2015 Jan 30. pii: civ061. 

    Passiv profylax

    1. Endo A, Izumi H, Miyashita M, Taniguchi K, Okubo O, Harada K.Current efficacy of postexposure prophylaxis against measles with immunoglobulin.J Pediatr.2001;138:926-8. Comment in:J Pediatr. 2002;140:382; author reply 382.
    2. Young MK1, Nimmo GR, Cripps AW, Jones MA. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr  1;4:CD010056. Post-exposure passive immunisation for preventing measles.  

     Riktlinjer andra länder 

    USA    

    McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013 Jun 14;62(RR- 04):1-34.   

    CDC   

    Pregnant women without evidence of measles immunity. Because pregnant women might be at higher risk for severe measles and complications, IGIV should be administered to pregnant women without evidence of measles immunity who have been exposed to measles. IGIV is recommended to administer doses high enough to achieve estimated protective levels of measles antibody titers.
    Recommended Dose of Immune Globulin for Postexposure Prophylaxis
    The recommended dose of IG administered intramuscularly (IGIM) is 0.5 mL/kg of body weight (maximum dose = 15 mL) and the recommended dose of IG given intravenously (IGIV) is 400 mg/kg

     UK       

    Manikkavasagan G, Ramsay M. The rationale for the use of measles post-exposure prophylaxis in pregnant women: a review. J Obstet Gynaecol 2009 Oct;29(7):572-5. 

    Frankrike 

    Charlier C, Hourrier S, Leruez-Ville M, Zahar JR, Floret D et al. Polyvalent immunoglobulins in neonates after perinatal exposure to measles: Benefits and long-term tolerance of immunoglobulins. J Infect. 2015 Jan 22. pii: S0163-4453(15)00031-6.

     



Sökord:  Mässling, Morbilli
Uppdaterad:  2015-06-18

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt