Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Covid-19

Professor Magnus Westgren, ME Graviditet och förlossning, Karolinska Universitetssjukhuset
Docent Karin Pettersson, överläkare, ME Graviditet och förlossning, Karolinska Universitetssjukhuset
Docent Lars Navér, överläkare, ME Neonatologi, Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Docent Marie Studahl, överläkare, Infektion Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Docent Marianne Forsgren, emeritus, Klinisk Mikrobiologi/Virologi, Karolinska Universitetssjukhuset

 Utvärdering (antal: 22)
Fråga 1:   5  
Fråga 2:   5  

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Placenta
  10. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  11. Profylax
  12. Terapi
  13. Svenska erfarenheter
  14. Handläggning
  15. Referenser


  1. Agens

    Kunskap inom området är ännu i många avseenden ofullständig och utvecklingen går mycket snabbt. För den mest aktuella informationen finns länkar till olika smittskyddsenheter världen över som flera gånger dagligen uppdaterar tillgänglig information samt referenser till relevanta publikationer.

    Under avsnittet Handläggning finns aktuell rekommendation från SFOG och neonatalföreningen som även ligger på nyhetssidan.

    Vi går igenom länkarna dagligen för att se att de fungerar. Skulle någon ändå inte fungera är vi är tacksamma om ni rapporterar det till oss via mail infpreg.karolinska@sll.se.


    Covid-19 orsakas av ett tidigare okänt humant coronavirus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2, av WHO kallat covid-19 virus). Coronavirusfamiljen omfattar många stora höljeförsedda RNA virus som i elektronmikroskopet ser ut som en krona därav namnet. De flesta coronavirus finns i djurvärlden. Inom humanmedicin var sex stammar kända. Fyra cirkulerar ständigt och ingår i den luftvägsflora som orsakar en stor del av ”vanliga” förkylningssjukdomar och har ägnats ganska liten uppmärksamhet. Två andra mycket patogena stammar har tidigare orsakat allvarliga epidemier med svåra nedre luftvägsinfektion: SARS-CoV-1 (severe acute respiratory syndrome) spreds från södra Kina till närliggande länder 2002-2003 (kring 8000 fall, 750 kända dödsfall) men spreds inte vidare och har inte påvisats sedan dess. MERS-CoV (middle east respiratory syndrome) (enligt WHO 2519 kända fall, 866 dödsfall) på Arabiska halvön 2012-2013. MERS-CoV cirkulerar fortfarande på Arabiska halvön men endast få fall identifieras årligen.

    Dessa två och SARS-CoV-2 (”emerging viruses”) har överförts från djurvärlden som många andra coronavirus. Sådana hopp förekommer frekvent och är oftast utan betydelse. Men när ett sådant virus blir patogent och mycket smittsamt sprids det snabbt i en befolkning som är helt mottaglig och kan orsaka en pandemi som den nu pågående. Jämförande studier över virus RNA sekvens pekar på att någon av många coronavirus-stammarna hos fladdermöss kan vara ursprung till de tre farliga humanpatogena coronavirus men med olika mellanvärdar: för MERS-CoV sannolikt kamel, för SARS-CoV-1 ett mårddjur, för SARS-CoV-2 har myrkott nämnts. Virusvarianter har sedan anpassats till människa och en teori är att SARS-CoV-2 kan ha spritts vidare mellan människor på marknad med levande djur i staden Wuhang i Hubei provinsen i Kina i slutet av året 2019.

    Den nya virusstammen SARS-CoV-2 kan orsaka allvarlig sjukdom men i avsevärt lägre omfattning än de två föregångarna. Men SARS-CoV-2 virus är mer smittsamt och sprids mycket snabbt när alla i befolkningen saknar immunitet. Även om virusinfektionen medför låg risk för den enskilda individen blir det, om ett mycket stort antal individer smittas, många särskilt bland de med svagheter p.g.a. andra sjukdomar och/eller ålder, som blir svårt sjuka och kan dö om smittspridningen inte kan stoppas.

    SARS-CoV-2 isolerades och identifierades i Kina som nytt coronavirus. Genomets RNA sekvens offentliggjordes den 7 januari 2020. Världen över omdirigerades stora kompetens- och ekonomiska resurser och intensivt arbete pågår för att snabbast möjligt skaffa verktyg för att bekämpa pandemin: storskalig virusdiagnostik, verksamma antivirala medel och vaccinframställning för att nämna några hörnstenar.

    Virus egenskaper kartlades: höljet med de utskjutande ”spikarna” är nödvändiga för virus ska vara infektiöst. I spikarnas ytterända finns ett protein som binder till ACE2 (angiotensinkonvertas-2) - receptorn på luftvägarnas epitelceller, alveoler, kärlväggar och förökar sig där. ACE2 receptor uttrycks även på epitelceller i tarm, njure och blodkärlens endotelceller. Hos infekterade personer utsöndras virus i utandningsluften - störst mängd hos de svårt sjuka - och kan finnas i urin, avföring och svett. Virus är relativt stabilt på olika ytor under experimentella förhållanden timmar till dagar beroende på underlaget. 

    Eftersom virushöljet innehåller lipider förstörs det lätt av tvål och vatten, 70 % alkohol, vanliga alkoholbaserade yt-desinfektionsmedel, klorin, väteperoxid, olika fettlösande detergents – deklareras nu ofta för effekt mot SARS-CoV-2.

     

  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    Smittsamheten vid covid-19 är mycket stor. SARS-CoV-2 spreds därför snabbt över världen: ”a pneumonia of unknown cause detected in Wuhan, China” rapporterades den 31 december 2019 till WHO country office in China. Den 11 mars förklarade WHO att smittspridning var så omfattande att det rörde sig om en pandemi.

    Även i Sverige har smittspridningen varit stor- Man kan nu göra kartläggningar med väl kontrollerade tester.  Genom att följa virus/antikroppsprevalensen med jämna mellanrum kan man nu få ett reellt mått på´smittspridningen i det värst drabbade området Stockholmsregionen och över Sverige  och i olika befolkningsgrupperm läs här. Mängden virus RNA i avloppsvatten är ett annat mått på smittspridningens omfattning och var den sker - pågår i Göteborg och Stockholm. Resultaten ger vägledning för utformningen och effekten av strategiska åtgärder mot smittspridningen.

    Observationsstudier med hjälp av nu tillgängliga systematiska testmöjligheter ger nu också en klarare bild av smittsamheten och smittvägar vid covid-19:

    • Subkliniska infektioner är sannolikt mycket vanliga vilket man kartlagt bland personal på avdelningar där covid-patienter sjuknat, allmän provtagning av gravida kvinnor inför förlossning (se erfarenheter från Stockholm och New York nedan) och observationsstudier från åldringsvården (se referenser studier från åldringsvården). Kartläggning av genomgången covid-19 hos sjukvårdpersonal i Stockholm pågår.

    Enligt nuvarande kunskap är

    • smittan luftburen - droppsmitta som beräknas nå 1-2 m vid vanligt tal, betydligt längre vid hostning-nysning se här 
      aerosolsmitta beräknas förekomma t ex vid viss undersökningsmoment.
    • handhygien av största betydelse
    • virus finns ofta i tarmen och virus kan återfinnas i faeces hos infekterade individer ibland längre tid än i luftvägarna. Hur stor roll det spelar för smittspridning är inte helt klart.
    • virus relativt stabilt på ytor varför handöverförd smitta från handtag, ledstänger och andra ytor, som många ofta tar i, är möjlig.
    • smittsamheten sannolikt störst vid kliniska symtom eller någon/några dagar före symtomdebut och beräknas genomsnittligen vara cirka 2-3 dygn efter det att patienten varit helt symtomfri (ingen feber eller luftvägssymtom) och det har gått 7 dagar efter symtomdebut. Efter allvarlig sjukdom kvarstår smittrisk avsevärt längre tid.
    • smittsamheten vid subklinisk infektion underskattad. Hos många subkliniskt infekterade individer är virusutsöndringen - mätt som virusnukleinsyra med mycket känslig PCR analys - låg och de är då troligen inte särskilt smittsamma. Men det gäller inte alla – somliga utsöndrar stora mängder och är med stor sannolikhet smittsamma.
    • detsamma gäller den prekliniska utsöndringen, som t o m kan nå sin topp före symtomdebut

    Se även Nationellt vårdprogram Covid-19 sid 8 läs här

  3. Klinisk bild

    Inkubationstiden är i median cirka 4-5 dagar, men kan variera mellan 2-14 dagar.

    Infektionen kan vara asymptomatisk eller subklinisk vilket sannolikt är vanligt, men för närvarande är det okänt exakt hur vanligt det är.

     

    Symtomatisk infektion kan ge allt från mild till måttlig eller svår sjukdom och kan även orsaka kritisk sjukdom.  De flesta infektioner är milda, cirka 80 %.

     

    Ålder spelar stor roll för den kliniska bilden, förloppet och risken att få svår sjukdom.

    Barn blir smittade i samma eller lägre utsträckning än vuxna och får tecken på övre luftvägsinfektion med varierande grad av feber, torrhosta och rodnat svalg.  Svår sjukdom är ovanligt hos barn men finns beskriven.

    Hos vuxna är symtomen feber, trötthet, torrhosta, aptitlöshet, muskelvärk och andnöd. Febern kan vara allt från låggradig till hög.  Symtom som huvudvärk, halsont, snuva, förlust av smak och lukt, illamående och diarré är också relativt vanligt förekommande.
    Förloppet vid symptomatisk infektion kan vara allt från lindrigt till allvarligare. Individer som först insjuknat med milda eller måttliga symtom kan försämras under den första veckan. Det finns inga speciella kliniska symtom som med säkerhet kan skilja covid-19 från andra luftvägsinfektioner, annat än möjligtvis tillkomst av dyspné flera dagar efter insjuknandet. Det är främst andnöden som för patienten till sjukhus och då vanligtvis efter 7- 8 dagars sjukdom.


    Cirka 15 -20 % får svår sjukdom med kraftig andnöd och svårigheter att syresätta sig varav en mindre andel (cirka 5%) får kritisk sjukdom med respiratorisk svikt, chockbild och multiorgansvikt. Det utvecklas en kraftigt ökad inflammation i kroppen, s. k. cytokinstorm vilket kan leda till ARDS - acute respiratory distress syndrome vilket är den huvudsakliga komplikationen vid kritisk covid-19. Tillståndet leder till vätskeutträde och inflammation i lungorna med respiratorisk svikt. Vid svår sjukdom finns hjärtpåverkan såsom kardiomyopati och hjärtarytmier beskrivna och upp till 30-40 % av intensivvårdade individer utvecklar tromboemboliska komplikationer (lungemboli, ventrombos, stroke).

     

    Kliniskt kemiska analyser

    Laboratoriemässigt ses oftast lymfopeni men både leukocytos och leukopeni kan förekomma. Vidare ses förhöjda transaminaser och laktatdehydrogenas, förhöjda inflammationsparametrar som CRP, ferritin och procalcitonin. Vid svår sjukdom ses även förhöjdt D-dimer, protrombintid, troponin, kreatininkinas och kreatinin och dessa är associerade med sämre prognos. Hög D-dimer och uttalad lymfopeni har associerats till ökad mortalitet.

     

    Radiologi

    Datortomografi visar ”ground-glass -förändringar ” dvs. skyiga förtätningar igenom vilka kärl och bronker kan ses, överensstämmande med viral pneumonit. Förändringarna har beskrivits som övervägande bilaterala, med en perifer distribution och involverar nedre loberna. Även asymptomatiska personer och de med lindrig sjukdom kan ha förändringar på datortomografi. De radiologiska förändringarnas förekomst och utbredning är relaterade till ålder: yngre individer har mindre förändringar på datortomografi.

     

    Riskfaktorer för svår sjukdom

    Den viktigaste riskfaktorn för svår COVID-19 är hög ålder, och personer över 70 år är den främsta riskgruppen. Men svår sjukdom kan drabba helt friska individer vid vilken ålder som helst. Allvarlig COVID-19 drabbar företrädesvis vuxna i medelåldern eller personer i högre ålder med underliggande sjukdomar. Ungefär 75 -80% av sjukhusvårdade personer har en eller flera underliggande sjukdomar. Män är överrepresenterade bland de som får svår sjukdom.  De sjukdomar som är överrepresenterade vid allvarlig sjukdom är:

     

    • kardiovaskulär sjukdom
    • diabetes mellitus
    • hypertoni
    • kronisk njursjukdom
    • fetma
    • rökning
    • kronisk lungsjukdom (ej astma),
    • malignitet

     

    Mortalitet

    Mortaliteten varierar i olika åldersgrupper i olika länder och är bl.a beroende av förekomsten av riskfaktorer i t.ex Kina, Italien och USA, vilka individer som infekterats och antalet individer som blivit infekterade av SARS-CoV2. Det sistnämnda är underskattat då inte alla individer med symtom testas. Mortaliteten antas ligga på ett par procent, men är i vissa material lägre eller högre. Mortaliteten stiger dramatiskt i de äldre åldersgrupperna. I USA har en preliminär rapport visat mortalitet mellan 10-27 % hos personer över 85 år, 3-11 % i åldrarna 65-84 år, 1-3% i åldrarna 55-64 år, <1% i åldrarna 20-54 år och inga dödsfall hos personer ≤ 19 år. En jämförelse av dödstalen mellan Italien och Kina visade överensstämmelse upp till 70 års ålder, medan Italien hade högre mortalitet i åldersgrupperna 70-79 år och ≥ 80 år jämfört med Kina.

     

  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    Den omställning av immunförsvaret som sker hos den gravida kvinnan för att inte fostret ska stötas bort kan samtidigt leda till att hon blir sämre ställd vid virusinfektioner, något man har känt till från tidigare influensaepidemier. Mot bakgrund av sparsamt dokumenterad erfarenhet vid SARS- och MERS-CoV epidemierna med mycket allvarlig sjukdom - graviditetskomplikationer och hög mortalitet - befarade man att gravida skulle vara extra sårbara även vid covid-19.

    Erfarenheten avseende covid-19 och graviditet ökar gradvis under pandemin genom egna erfarenheter och en mängd snabbpublicerade observationsstudier. Men kunskapsluckorna är fortfarande många. Vi är ännu i tidig fas av pandemin och virus framfart kan efterhand ändras liksom väsentliga fakta och kunskaper.

    Allteftersom pandemin fortskrider har ett allt större antal (>2500) gravida kvinnor med SARS-CoV-2 infektion observerats och rapporterats, vilket gett en bättre bild av infektionens förlopp och påföljder hos gravida kvinnor. 

    Systematisk provtagning av kvinnor som kommer till förlossning i smittutsatta områden, visar att många gravida, som får SARS-CoV-2 infektion inte får symtom eller bara blir lindrigt sjuka utan vidare problem. Andra kan senare - vanligen i andra sjukdomsveckan - få mer eller mindre symtom med/utan pneumoni och svårare sjukdom.

    I Stockholm t ex var 6,6% SARS-CoV-2 RT PCR positiva av 682 kvinnor som fött på Karolinska 25/3 - 27/4, men drygt hälften av dem hade inga symtom.

    Samstämmigt material rapporteras från det hårt drabbade New York: 32/210 (16%) var PCR positiva vid inkomsten till förlossning, ytterligare en efter tre dagar. De flesta asymtomatiska patienterna var och förblev utan symtom - endast 4 av de 32 gravida kvinnorna hade Covid-18 symtom vid inkomsten och tre initialt asymtomatiska fick senare lätta symtom. I en mindre serie från NY av 14 initialt positiva förblev bara fyra symtomfria, 8 fick milda symtom och två blev svårt/kritiskt sjuka.

    Det är ännu inte riktigt klart om risken att insjukna i covid-19 under graviditet skulle vara ökad, men enligt en nyligen publicerad registerstudie från UK omfattande 427 gravida kvinnor under tidsperioden 1.3 - 14.4 förefaller covid-19 förekommit i samma frekvens hos gravida (4,9 %) som hos kvinnor i samma ålder i den allmänna populationen. Strikt jämförande prospektiva studier finns ännu inte.

    Inte heller symtomen eller sjukdomsgraden vid Covid-19 rapporteras skilja sig från symtomen hos icke-gravida i samma ålder. Endast i en liten studie påpekar man att gravida fullgångna kvinnor kan ha obetydliga symtom innan förlossningen för att sedan få mera uppenbara ibland svår sjukdom under puerperal perioden. I enstaka fall av allvarlig Covid-19 infektion finns beskrivningar av preeklampsi liknande tillstånd som kan leda till differentialdiagnostiska svårigheter.

    Förloppet hos gravida utan symtom eller endast med lätta - medelsvåra symtom visar att merparten av gravida kvinnor med Covid-19 - sällan får infektionsrelaterade problem och kan förlösas enligt vanliga obstetriska riktlinjer.

    I de tidiga ganska svårtolkade rapporterna från Kina var sectiofrekvensen mycket hög och avdelen rapporterade vaginalförlossningar få. I och med att pandemin drabbat Europa och USA har också antalet rapporterade vaginalförlossningar successivt ökat. Det finns inga tecken på att vaginalförlossningen ökar risken för vertikal transmission till barnet. En nyligen rapporterad fall-serie från Spanien antyder att vaginalförlossningen t o m kan vara associerad med färre komplikationer.


    Det finns ingen evidens att Covid-19 påverkar tidig graviditet men rapporterna är hittills få.

    Däremot är det nu helt klart att under andra-tredje trimestern, mest frekvent från sen andra och den tredje, är gravida kvinnor med vissa riskfaktorer vid ökad risk för svårare sjukdom som kan kräva intensivvård. Rapporterade riskfaktorer: BMI >30, ålder >35 år, hjärtkärlsjukdom, hypertoni, diabetes I och II, kronisk lung–njursjukdom, tidigare eller aktuell preeclampsi.

    Andelen svårare sjukdom varierar kring 10-20% i olika studier beroende på patienturval och ingående population.


    I den ovannämnda nationella registerrapporten från UK omfattande 427 kvinnor var incidensen av symtomatisk covid-19 infektion under tidsperioden 1.3-14.4 2020 4,9% (56% färgade eller av annan etnisk minoritets bakgrund), 69% överviktiga >30 BMI, 41% var äldre än 35 år och 62% hade redan känd co-morbiditet. De flesta hade inte svår sjukdom men 1 av 10 krävde respiratorvård främst under vecka 29 - 38. 5 dog därav 3 patienter kritiskt sjuka av Covid-19. 75% av 262 förlösta kvinnorna födde i fullgången tid. Drygt hälften av prematura födslarna berodde på Covid-19: vid kritisk sjukdom hos modern (32/66) eller fosterpåverkan (9/66). 80 % av de intensivvårdade kvinnorna förlöstes p g a kritiskt tillstånd. Sectiofrekvensen p g a av Covid-19 var 16%.

    En sammanställningsstudie från 33 stora franska kvinnokliniker (många tertiärcentra) omfattar ett sannolikt mer selekterat patientmaterial under samma tidsintervall som den brittiska studien.  20,7 % av de ingående Covid-19 symtomatiska kvinnorna (n=617) var syrgaskrävande 4,7% av dem i respirator och 1% i ECMO (en av de 6 dog). Ytterligare 5,7 % var kritiskt sjuka. Störst andel var kvinnor i andra trimestern (hög andel remitterade patienter?). Riskfaktorer för svår sjukdom var samma som nämnts ovan.
    Knappt en av fem hade känd exposition för Covid-19!
    Frekvens spontanabort under graviditetsvecka 14 - 21 var 4,1% utan association till svår covid-19 hos modern.
     
    Studien poängterar ytterligare SARS-CoV-2 infektionspåverkan på foster och kritisk sjukdom hos modern som leder till ökad prematuritetsfrekvens vecka 22 - 36 – i denna studie nästan hälften före vecka 32. Den visar också en fosterpåverkan - prematuritet på 10% - även vid mindre allvarlig sjukdom hos modern men frekvensen stegrades med graden av syrgaskrävande sjukdom hos modern till 79 % hos kritiskt sjuka. Kejsarsnittfrekvensen pga svår sjukdom hos modern och/eller fosterpåverkan pga covid-19 beräknades i denna franska studie till 70% vid syrgaskrävande covid-19. Ett litet antal foster förlorades intrauterint eller intrapartalt.

    Likartade erfarenheter erfarenheter av gravida med symtomatisk Covid-19 rapporteras bl a från Milano, Madrid, New York, Seattle och en just publicerad preliminärsammanställning från CDC USA.


    Inverkan av lindrig – måttlig Covid-19 infektion sent i graviditeten rapporteras i en nyligen publicerad prospektiv mindre studie av 675 konsekutivt förlösta kvinnor vid tre av New Yorks förlossningskliniker. Under en månad i tidig pandemifas testades vid inkomsten samtliga kvinnor som kom till förlossning efter gravvecka 20 med SARS-CoV-2 RT-PCR. Utgången av graviditeten jämfördes mellan SARS-CoV-2 infekterade gravida med och utan symtom och icke infekterade. 70 patienter (10,4%) var RT-PCR positiva - 4 av 5 utan symtom vid inkomsten. Sociodemografiska och co-morbiditets-skillnader förelåg mellan symtomatiska-asymtomatiska-oinfekterade.

    I samband med partus och under puerperiet tillkom nya symtom. Av de 55 asymtomatiska kvinnorna hade 13 tidigare haft lätta symtom och 7 utvecklade symtom efter inkomsten fem i samband med partus och två utvecklade feber/pneumoni efter partus. 5 av de 15 symtomatiska fick ytterligare symtom oftast feber i samband med partus. Tre kvinnor behövde syrgas med inte respirator 3 -7 dagar varav två med covid-19 pneumoni, ingen dog.

    Sectio frekvensen var densamma i gruppen asymtomatisk och symtomatisk SARS-CoV-2 infektion (45,5 respektive 46,7%) men klart högre än i gruppen icke infekterade (30,9%) trots att samma obstetriska riktlinjer tillämpades genomgående. Ingen ökad prematuritetsfrekvens hos de infekterade – sannolikt beroende på att studien i denna tidiga pandemifas endast omfattar gravida som infekterats sent under graviditeten (mediantid vid inkomsten alla grupperna 39 v). Postpartum feber och behov av återinläggning var högre (12,9%) hos infekterade kvinnor än hos icke infekterade (4,5%). Placentaundersökning, som utfördes i 28/30 Covid-positiva och 99/305 negativa fall på ett av sjukhusen, visade ökad frekvens fetal vaskulär mal-perfusion/trombotisering av fetala villi, (48% versus 11%) och meconium färgning hos de Covid-positiva. Däremot sågs ingen skillnad i frekvensen chorio-amionit/villit. Ingen vertikal transmission eller påverkan av barnen neonatalt. Ett barn till en kvinna med asymtomatisk infektion dog sannolikt av annan orsak (maternal diabetes typ 2).
     

    Att Covid-19 infektionens placentaförändringar kan påverka fostret illustreras väl i två nyligen publicerade fallrapporter där man vid missfall i 2a trimestern kunnat isolera virus från det feto-maternella ytan av placenta. I ena fallet kombinerat med chorio-amnionit-funisit och i det andra fallet med makrofag-inlagring. Intressant är att i inget av dessa fall kunde man påvisa vertikal transmission.


    Om allvarliga symtom förekommer som andnöd och sviktande vitalfunktioner är det viktigt att patienten snabbt tas om hand på ett adekvat sätt. Det är här viktigt att moderns normala graviditets fysiologiska förutsättningar beaktas. Kritiskt sjuka gravida kvinnor som drabbats av Covid-19 infektion kräver ytterst avancerad intensivvård. Vid svår covid-19 och hypoxi trots syrgasbehandling rekommenderas att man förlöser patienten om det är möjligt.

    En central del av patofysiologin vid svår covid-19 infektion är relaterad till en ökad risk för trombo-embolisk sjukdom. Flera begränsade studier rapporterar en hög frekvens av tromboser (30%). Därför är effektiv och tidig antitrombotisk terapi väsentlig och profylax viktigt vid symtomgivande sjukdom, extra viktigt vid samtidig förekomst av riskfaktorer.
    SFOG har utarbetat råd om hemostasutredning och behandling av venös tromboembolism (VTE), samt trombosprofylax vid Covid-19 hos sjukhusvårdade obstetriska patienter kan läsas här.


    Enstaka dödsfall inträffar trots avancerad intensivvård enligt många rapporter från olika länder. Det är här viktigt att analysera SARS-CoV-2 infektionens roll och även beakta att mödradödlighet vid covid-19 infektion inte alltid behöver vara associerad med de typiska lungsymtomen utan sannolikt även kan vara associerad med andra orsaker som t ex trombosrelaterade komplikationer. Det är inte säkert att covid-19 identifieras i dessa fall utan pandemins effekter på mödradödlighet kan sannolikt bara studeras genom att värdera överrisken i efterhand. Inte minst gäller det vid begränsade sjukvårdsresurser där brist på intensivvårdsplatser kan leda till att allvarliga maternella graviditetskomplikationer inte omhändertages på ett adekvat sätt.

    Flera länder rapporterar om att den pågående pandemin påverkar kvinnors beteende att söka sjukvård och att detta kan ha negativa effekter för gravida kvinnor med komplicerade graviditeter.

    Placenta

    De begränsade fall-serier som hitintills rapporterats visar på en ökad förekomst av s k vaskulär mal-perfusion av mödradelen av placenta. Motsvarande förändringar kan ses vid svår intrauterin tillväxthämning och preeklampsi. Eftersom vi känner till att denna placentära fenotyp kan vara associerad med kardiovaskulära långtidseffekter på barnen är det viktigt att information avseende placenta samlas konsekvent vid covid-19 infekterade graviditet. Denna information kan komma att visa sig vara väsentlig när långtidseffekter av covid-19 kommer att utvärderas. Därför bör placenta undersökas (se nedan undersökning av placenta).  

  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    I flera av fallbeskrivningarna beskriver man fetal tachycardi samt nedsatta fosterrörelser vid maternell infektion. Detta kan vara symptom på fetal infektion, men hittills har man endast i mycket få fall objektivt diagnostiserat infektion hos det ofödda barnet (se avsnittet Överföringsrisk).

    Det finns flera fallrapporter av barn som smittats postnatalt genom nära kontakt med sin mor eller andra familjemedlemmar (se avsnitt Överföringsrisk). Majoriteten beskrivs inte haft covid-associerade symtom, några endast milda symtom. De symtom som beskrivits är matningssvårigheter, slöhet, feber, hosta och kräkning. Hittills finns inga fall publicerade av covid-19 relaterad mortalitet i neonatal- eller spädbarnsperioden.

    Det stora problemet förefaller inte vara SARS-CoV-2 infektion hos barnet utan den stora risken för fosterpåverkan och prematuritet vid svår sjukdom hos modern.


  6. Överföringsrisk

    Det är som framgår ännu oklart om överföring av smitta kan ske från modern till fostret via vertikal transmission.

    Observationer från SARS, MERS, influensa m fl luftvägsinfektioner gör det mindre troligt att överföring skulle ske vid covid-19.

    Den korta observationstiden för Covid-19 medger inga säkra slutsatser speciellt avseende den tidiga graviditetsperioden. 

    Rapporter finns om ett litet antal barn födda av mödrar Covid-19 sjuka i sen graviditet där man funnit SARS-CoV-2 med PCR i nasofarynxprov taget inom de första dygnen i livet: i den engelska sammanställningen 12/266 varav 6 < 12 tim, i den franska 2/290). När det undersökts har virus-RNA inte återfunnits i navelsträngsblod, som regel inte i amnionvätska, i ett undantagsfall var amnionvätska PCR-positiv men barnet var inte infekterat.

    I andra också enstaka studier stöds överföringsdiagnosen endast av fynd av SARS-CoV-2 specifika IgM-antikroppar. Intrauterin infektion är möjlig men utan verifikation med alternativa analysmetoder eller stöd av klinik/påvisning av virus är detta svårtolkat, då felkällor finns.

    Några få fallbeskrivningar av PCR positiva barn har nu kommit där SARS-CoV-2 RNA har påvisats även i fetal placenta. Detta visar att sen intrauterin transmission undantagsvis kan förekomma men förefaller inte ha påverkat barnet.

    Bättre observationer baserade på PCR analyser med skattning av mängden virus understödda av serologisk väl utvärderad IgM diagnostik och av placentapatologi/diagnostik och uppföljning av barnet är mycket angelägna.

    Jämför också hittillsvarande svenska erfarenheter se nedan. 

    Vaginal förlossning ökar inte risken för överföring, Beträffande amning finns enstaka rapport om fynd av virus-RNA i bröstmjölk, en annan visar på hög halt av virus IgA. En växande klinisk erfarenhet visar att amning i sig inte förefaller medföra Covid-19 relaterade problem hos barnen. 
     

    Det är däremot sannolikt att risken för postnatal kontakt/droppsmitta från mor och barn är påtaglig trots iakttagande av noggrann hygien av mamman i samband med amning. Det har inte lett till svår sjukdom hos barnet.

    Inga uppgifter finns om smitta från modern eller omgivningen även kan ske när modern haft sin infektion så tidigt att hennes antikroppssvar förts över till barnet och då borde kunna vara skyddande. 


  7. Laboratoriemetoder

    En säker Covid-19 diagnos kräver virologisk diagnostik.

    Diagnostiska möjligheter har byggts ut för att diagnostisera, smittspåra och begränsa epidemin. Stora satsningar världen över har resulterat i ett utbud av tester i mycket snabb takt. Tester med olika prestanda finns på marknaden, förbättras successivt och har nått hög nivå. Egentester har dock som  regel ännu inte nått acceptabel nivå och bör inte användas. 

    På de etablerade mikrobiologiska laboratorierna utförs fortlöpande kvalitetskontroll för att nå högsta möjliga tillförlitlighet i analyserna. Deras kapacitet beräknas täcka sjukvårdens behov.

     

    Diagnostik av Covid-19 Schematisk beskrivning, påvisning under infektionsförloppet                                   Bild FoHM

    I nuläget bygger rutindiagnostik i

    • akutfasen på påvisning av virus i form av nukleinsyra (alternativt antigen)
    • konvalescensfasen på påvisning av virusspecifikt antikroppsvar

     

    Påvisning av virus

    PCR-diagnostik

    Mycket känsliga RT-PCR tester används för diagnos vid akut sjukdom.  

    Virus-RNA kan påvisas under akutskedet av sjukdomen under cirka 5-9 dagar - hos svårt sjuka ännu längre och ofta i mycket höga koncentrationer.

    En mängd provmaterial kan användas. Nasofarynx/svalg-salivprov vanligast där vältaget nasofarynxprov ger säkrast resultat. 

    Provkvalitet av stor vikt för utfallet. Beakta vid provtagningen alltid risken för kontamination från omgivningen eftersom testmetoden är mycket känslig.

     

    Många alternativ är under utprövning för att möjliggöra egenprovtagning.

    • Falsk negativt PCR resultat kan ses mycket tidigt i infektionsförloppet. Vid Covid-19 misstänkt sjukdom bör nytt prov tas om annan diagnos inte erhållits.

    • Under sjukdomens senare fas med svårt nedre luftvägsangrepp kan nasofarynx/orofarynx prov vara negativt samtidigt som stora mängder virus återfinns i bronkialsekret/bronkoalveolärt lavage.
    • Pos PCR-resultat anger endast närvaro av virus oavsett om det är infektiöst virus eller bundet till antikropp och inte längre infektiöst. Ett positivt resultat är därför inte säkert liktydigt med smittsamhet.

    • När stora mängder nukleinsyra påvisas är det mycket sannolikt att det rör sig om smittsam patient.
      Ett kvantitativt mått kan därför vara av värde. Laboratorier kan ange ett s k Ct (cycle threshold) värde dvs antal reaktionscykler då reaktion upptäcks:
      Ett lågt värde avspeglar tidigare upptäckt virus = högre mängd virusnukleinsyra,
      ett högre Ct värde motsvarar alltså en lägre mängd virusnukleinsyra.

      Observera dock att jämförelse mellan olika Ctvärden endast kan göras mellan värden erhållna med samma analysmetod. Standardisering mellan olika tester ännu inte åstadkommen.

    Påvisning av antigen är inte lika känsligt som PCR men snabba och enkla tester är under utvärdering av sensitivitet/specificitet för att avgöra hur långt prestanda räcker - se nedan snabbtester.

    Infektiöst virus kan påvisas med virusisolering i vävnadskultur men kräver säkerhetslaboratorium. Tekniken är för tids- och arbetskrävande för rutinbruk. Används vid speciella frågeställningar.

     

    Serologiska analyser

    Covid-19 patienter svarar med produktion av virusspecifik IgM/IgG aktivitet enligt mönstret vid akut virusinfektion

    • Aktuell infektion virusspecifik IgM+/IgG- samtidigt eller senare i förloppet IgG+
    • Tidigare genomgången infektion (med eller utan symtom) virusspecifik IgM-/IgG+ 
               

      IgG tester

      Översikt från FoHM
      Serologisk test - vägledning för antikroppspåvisning läs här

      Indikation för analys är

    • misstänkt infektion trots att PCR utfallit negativ

    • man söker markör för misstänkt tidigare genomgången infektion

       

      Man kan påvisa virusspecifika IgG antikroppar inom 1 - 3 veckor med hjälp av tester, som har bra prestanda.

      Ett positivt svar visar genomgången infektion eller pågående långdragen Covid-19 infektion.

      Men alla som haft en mild eller subklinisk infektion får inte ett mätbart kvarstående antikroppssvar.

      De använda antikroppstesterna mäter endast antikroppar vars funktionella betydelse inte är klar. Vanligen innebär dock ett väl påvisbart antikroppssvar grundimmunitet som ger helt eller partiellt skydd mot sjukdom vid förnyad exposition.
      Observationer från fältet och korrelation till andra immunparametrar behövs innan man drar långtgående slutsatser om skydd från detta enda test. Studier av cellmedierad immunitet mot Covid-19 börjar nu komma och preliminärt finner man cellmedierad immunitet mot Covid-19 hos seropositiva individer och även några få Covid-19 exponerade individer som saknar påvisbar antikroppsaktivitet. Sådana data talar för skydd mot infektionen i varje fall mot svår sjukdom - observationer från fältet behövs för bevis.
      Den korta observationstiden gör att man har svårt att uttala sig om hur långvarigt detta sannolika skydd blir men enligt riktlinjer från FoHM räknar man med åtminstone 6 månader - läs här hur man kan använda testresultatet.


      För serologisk screening av SARS-CoV-2 spridning i befolkningsgrupper krävs högsta möjliga specificitet och sensitivitet för att få rättvisande resultat. Det finns ännu inget ”bäst i test” men ett KTH-producerat test har visat sig ha mycket bra prestanda. Det används för att screena sjukhuspersonal på Danderyds sjukhus (20 % positiva) och är i bruk på de diagnostiska laboratorierna tillsammans med andra väl validerade tester. 

      Neutralisationstest mäter antikroppar som är bättre korrelerade till skydd än de rutinmässigt använda anikroppstesterna och kan dessutom fylla behovet av verifikationstest. Traditionella Nt-tester är arbetskrävande och måste utföras på säkerhetslaboratorium. Nya tekniker för att mäta samma funktionella antikroppar utan användning av infektiöst virus är under utprövning.

      Snabbtester för att påvisa antikroppar finns på marknaden och är under utvärdering. Enligt preliminäruppgifter förefaller känsligheten variera avsevärt utvärdering pågår se FoHM.

       

      IgM-tester

      Används för närvarande inte för diagnostik av aktuell infektion. Viss korsreaktivitet med andra coronavirus kan förekomma enligt FoHM.

      Indikationer för provtagning är för närvarande serologisk diagnos av kongenital eller tidig neonatal Covid-19 infektion hos det späda barnet. 

      Maternal IgM-aktivitet passerar inte placenta och sådan aktivitet är alltså barnets egenproduktion.
      Virusspecifika IgG aktivitet hos barnet domineras däremot av transplacentärt överförd maternal IgG antikroppsaktivitet.
      Det betyder alltså bara att modern haft Covid-19. Saknas sådan aktivitet har modern inte haft infektionen om det inte varit så sent att modern inte hunnit bildda antikroppar. 

      Det är tänkbart att ovan nämnda korsreaktiviteten med andra coronavirus inte berör neonataldiagnostik men data saknas.

      Frys serum för re - analys när mer erfarenhet finns.

       

      Utbyggnad av testverksamheten

      Det finns ett stort behov av tester för smittspårning inte minst i ex vis i äldrevård på boenden/hemmen och på olika arbetsplatser och även i närmljön till den gravida kvinnan i senare delen av graviditeten. Tillgänglighet för testning byggs därför enligt en nationell strategi ut i mycket snabb takt på många nya testställen i samarbete med FoHM och de mikrobiologiska laboratorierna (läs nationell strategi här) för att uppnå pålitliga testresultat.

      Folkhälsomyndigheten i samarbete forskningscentra (Karolinska Instituet, SciLifeLAB, GMC (Genomic Medicine Sweden, Uppsala Universitet), och kliniska mikrobiologilaboratorier vid universitetssjukhusen arbetar också med  

      • förenklad provtagningsteknik, som möjliggör egenprovtagning och inskickning till kvalitetssäkrat laboratorium
      • utvärdering av egenutvecklade och kommersiellt tillgängliga patientnära s k snabbtester både för antigenpåvisning och antikroppstest avsedda att utföras av tränad personal på vårdcentraler, olika mottagningar och arbetsplatser
      • utvärdering av stort utbud egentester
      • utveckla verifikationstest/neutralisationstest för antikroppsanalyser

      Dessutom följs SARS-CoV-2 stammar över tid genom sekvensering för att följa eventuell genetisk drift av betydelse för immunitet.

     

  8. Diagnos av moderns infektion

    Symptom misstänkta för Covid-19, se nedan avsnitt 12.

    • Nasofarynx/orofarynx sekret, sputum, bronkialsekret, bronklavage kan användas för analys med RT-PCR SARS-CoV-2.
    • Andra kroppsvätskor som t.ex. urin, vaginalsekret kan tas vid speciella frågeställningar.
    • Serologisk undersökning för diagnostik kommer successivt IgG, IgM

    Utvecklingen av analys- och provtagningsmetoder är snabb - håll kontakt med anlitat laboratorium. 

     

  9. Placenta

    Omhändertagande av placenta

    Det är önskvärt att placenta analyseras avseende eventuell påverkan vid Covid-19 infektion. Efter eventuell provtagning som kräver färsk vävnad läggs placenta i formalin för att skickas till avdelningen för patologi för vidare analys.

     

  10. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Prov på foster sannolikt inte aktuellt. Teoretiskt skulle det kunna finnas en liten risk för överföring av smitta till fostret vid amniocentes /invasiva ingrepp om modern skulle ha viremi. Maternal viremi har enligt begränsade observationer varit ett ovanligt fynd (cirka 1%).

     

    Prov i neonatalperioden bör tas på alla barn till mödrar som har/haft verifierad covid-19:

    • Nasofarynx-svalgsekret vid tidigast 12-24 timmars ålder (för att undvika kontamination från modern).
    • Blodprov för virusspecific IgM/IgG analys för att bedöma/konfirmera eventuellt genomgången infektion.

     

    Om analysmöjlighet av IgM ännu saknas ta prov som frysbevaras på anlitat laboratorium tills analys är möjlig.

     

    Äldre barn i neonatalperioden provtas:

    • Vid behov på klinisk indikation.
    • Vid behov av inläggning på sjukhus.
    • Se även rekommendationer från neonatologföreningen under handläggning.

    Mor:

    • Anamnes och tidpunkt i graviditeten för insjuknande säker eller misstänkt covid-19.
    • Nasofarynx/orofarynx prov för RT-PCR.
    • Blodprov för virusspecific IgM/IgG analys. Om analysmöjlighet av IgM/IgG saknas ta prov som frysbevaras på anlitat laboratorium tills analys är möjlig. 

  11. Profylax

    Vaccin finns inte för närvarande. Bortemot 150-tal kända vaccinprojekt pågår världen över. Den rekordsnabba starten till trots - flera är redan färdiga för fas 3 prövning på människa - är vägen till ett tillgängligt användbart vaccin i stor skala sannolikt för lång för att stoppa pandemin och väntas tidigast nästa år.

    I den rådande pandemin har långtgående extraordinära smittförebyggande åtgärder satts in i hela samhället för att dämpa smittspridningen genom att minska närkontakt människor emellan (fysisk distansering):

    • För att skydda de som är mest sårbara och riskerar allvarlig sjukdom.
    • För att sjukvården ska ha möjlighet att klara vården av de sjuka med tillgängliga resurser.
    • För den enskilda individen är det viktigast att iaktta god hygien – speciellt handhygien (se ovan och Folkhälsomyndigheten) och följa aktuella rekommendationer så långt möjligt. Om distansarbete är möjligt bör det utnyttjas.
    • Inom sjukvård, omsorgsvård, äldreboende: Goda arbetsrutiner och smittförebyggande skyddsåtgärder med skyddsutrustning för barriärskydd vid arbete med covid-19 patienter enligt anvisningar från Folkhälsomyndighetensmittskydd, sjukhushygien och Arbetarskyddsstyrelsen.
      Se även Nationellt vårdprogram Covid-19 sid 8 o följande

    Se SFOG rekommendationer, som du kan läsa här: SFOGS-råd avseende gravida under rådande Covid-19-pandemi (maj 2020)

     

  12. Terapi

    Ett nationellt vårdprogram för covid-19 är nu publicerat läs här och innehåller nya behandlingsrekommendationer:

    Remdesevir se Nationellt vårdprogram för covid-19 sid 22 och 30. 
    Underliggande studie Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, et al. Remdesivir for 5 or 10 Days in Patients with Severe Covid-19 [published online ahead of print, 2020 May 27]. N Engl J Med. 2020;NEJMoa2015301. doi:10.1056/NEJMoa2015301 läs här.

    Dexametason alt betametason se Nationellt vårdprogram för covid-19 sid 23 och 30.
    Underliggande studie är nu publicerad som preprint: RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report [published online ahead of print, 2020 Jul 17]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2021436. doi:10.1056/NEJMoa2021436 Läs här

    Avsnittet nedan kommer att uppdateras i enlighet med vårdprogrammet. 

    Vid mild sjukdom rekommenderas att patienten isolerar sig i hemmet med symtomatisk behandling.

    Patienter som sjukhusvårdas med allvarlig sjukdom får behandling med syrgas och intensivvård vid behov.
    Pga den kraftigt ökade risken för tromboemboliska komplikationer får alla patienter som sjukhusvårdas trombosprofylax under sjukhusvistelsen och en tid därefter. SFOG har utarbetat råd om behandling av venös tromboembolism (VTE), samt trombosprofylax vid covid-19 hos  sjukhusvårdade obstetriska patienter och  kan läsas här.

    European Medicines Agency (EMA) och Läkemedelsverket förordar ingen specifik läkemedelsbehandling mot COVID-19 utanför kliniska studier. (remdesevir se vårdprogrammet ovan)

    Den första randomiserade, placebokontrollerade studien med det antivirala preparatet remdesivir visade ingen effekt på det kliniska förloppet. Preparatet är en nukleotidanalog och utvecklades mot ebolavirus och har effekt mot SARS och MERS i musmodeller (Agostini). Även i Sverige pågår studier av remdesivir.

    Lopinavir-ritonavir har testats i en öppen randomiserad studie, men inte visats ha effekt på vare sig det kliniska förloppet eller virusmängden (Cao).

    Randomiserade, kontrollerade studier pågår i stora delar av världen av ett flertal olika läkemedel, inkluderande olika kombinationsbehandlingar med antivirala preparat. Studier pågår även av immunmodulerande behandling, för att dämpa den uttalade och överdrivna inflammatoriska reaktionen vid svår COVID-19, med exempelvis IL-6 receptorhämmare och Janus kinas (JAK)- inhibitorer.

    Läkemedelstudier finns registrerade på www.clinicaltrials.gov

    Aktuell översikt se Referensgruppen för antiviral terapi fn inte tillgänglig är under uppdatering när utvecklingen kan överskådas.

     

  13. Svenska erfarenheter

    Undan för undan ökar erfarenheten av gravida med Covid-19 i Sverige. Vi bevakar kontinuerligt läget och försöker hålla Infpregs användare uppdaterade.
    Siffrorna avser fall fram till början av maj fortsatta erfarenheter desamma uppdatering följer.

    Stockholm har hittills varit hårdast drabbat av Covid-19 pandemin. Systematisk provtagning av 682 kvinnor som fött på Karolinska 25/3-27/4 visade 6,6% SARS-CoV-2 RT-PCR positiva - drygt hälften hade inga symtom.

    Även om de flesta Covid-19 födande haft inga eller lindriga symtom så ställs extra krav på vården för att minimera smitta till personalen. Besked till den födande om positivt provsvar har också inneburit stor oro hos många.

    115 barn till SARS-CoV-2 infekterade kvinnor är hittills födda i Stockholm. Några få barn positiva vid provtagning  6 – 48 timmars ålder. I nuläget går det inte att uttala sig om vertikal smitta, kontamination eller postnatal infektion. Verifikation med virus-specifik IgM test ännu inte tillgänglig. Om intrauterin överföring finns så är det ovanligt. 
    Inga rapporter om barn som varit svårt sjuka - telefonintervjuer pågår.

    De svenska kvalitetsregistren har föredömligt snabbt ställt om till denna nya verklighet, och ett flertal register har fått tillstånd från etik kommitté att studera graviditets- och barn-utfall vid Covid-19.

    Gravida, som är så svårt sjuka att intensivvård krävs, följs med extra stor noggrannhet.

    Hittills har 18 gravida krävt IVA vård – varav en i ECMO. En kvinna har avlidit innan hon hann föras till IVA.

    Folkhälsomyndigheten har i samarbete med SFOG sänt underlag till Socialstyrelsen för bedömning och ställningstagande om åtgärder ska vidtas för att minska smittrisk av gravida med riskfaktorer och de sent gravida kvinnorna Information från Folkhälsomyndigheten - Gravida med Covid-19 (april 2020)


    För att snabbare öka den gemensamma kliniska erfarenheten av de som blir sjuka har vi skapat en gemensam lösenordsskyddad rapporteringsmodul där användare kan lägga in och har lagt in sina fall se Fallrapporter

     

  14. Handläggning

    Praktiska råd vid omhändertagande av covid-19 infekterad gravid kvinna

    SFOGS-råd avseende gravida under rådande Covid-19-pandemi (maj 2020) 

    Vad kan göras för att minska risken för Covid-19-smitta under graviditet?

    • Följ Folkhälsomyndighetens allmänna råd för att motverka smittspridning

    • Arbeta hemifrån i sen graviditet om möjlighet finns.

    • Föräldrapenning kan tas ut från graviditetsvecka 32 och uttag rekommenderas starkt från graviditetsvecka 36. Inget särskilt intyg behövs förutom moderskapsintyget som varje gravid får av sin barnmorska.

    • Gravida med sjukdom eller tillstånd som kan innebära ökad risk för svår sjukdom bör, gärna redan i tidig graviditet, diskutera med ordinarie vårdgivare om vilka åtgärder som kan minska riskerna. Detta rekommenderas även för gravida med arbete som innebär hög risk för smitta.

    • Gravida med uttalad övervikt, hjärt-kärlsjukdom eller diabetes eller med arbete som medför hög risk för smitta bör även diskutera med sin arbetsgivare. I vissa fall kan omplacering eller avstängning bli aktuell. Då kan Försäkringskassan ta ställning till så kallad graviditetspenning.

     

    Omhändertagande av gravid i samband med covid-19 pandemin

    • Den gravida följs enligt det fastlagda schemat på MVC kontroller. Viktigt att beakta att kvinnor med svag socio-ekonomisk ställning sannolikt är särskilt utsatta vid sviktande samhällsfunktioner.
    • Undvik slentrianmässiga fysiska möten utan överväg om frågor och information kan hanteras via telefon.
    • Den gravida uppmanas att följa allmänna rekommendationer och råd avseende livsföring under covid-19 pandemin. 
    • Överväg trombosprofylax vid riskfaktorer för venös tromboembolism (VTE).Råd från SFOG här.

    Omhändertagande av den Covid-19 infekterade gravida kvinnan

     

    Definition av misstänkt och bekräftat fall av covid-19

    Misstänkt fall

    Samtliga av följande kriterier:

    • Klinisk bild förenlig med infektion orsakad av covid-19
    • Epidemiologiskt samband

    Bekräftat fall

    Minst ett av följande kriterier:

    • SARS-CoV-2 specifikt genfragment påvisat
    • SARS-CoV-2 isolerat

    Omhändertagande av gravid med konfirmerad covid-19 infektion och/eller som p.g.a. symptomatologin misstänks vara infekterad

    Graviditet

    • Ringa symptom: isoleras i hemmet enligt sedvanliga rutiner.
    • Påverkat allmäntillstånd, andningsinsufficient vårdas inneliggande. Patienterna kan grovt indelas i följande kategorier:
    • Milda (stabil avseende hjärt-lung funktion och syresättning)
    • Allvarliga (andningsfrekvens >30/min, SaO2 < 93%)
    • Kritiska (behov av respiratorvård eller ECMO, multi organsvikt).
    • Lämpligast tas patienten om hand av ett multidiciplinärt team med kompetens avseende IVA vård, infektionsmedicin, obstetrik och neonatologi.
    • Vården av patienten är inriktad på att stödja vitala funktioner avseende syresättning, vätskebalans, etc. Beroende på graden av hypoxi ges syrgas med grimma eller mask (60-100 %, 4 L O2/min).
    • Trombosprofylax övervägs vid symtomgivande sjukdom, extra viktigt vid samtidig förekomst av riskfaktorer. Råd från SFOG här.
    • Kontrollera fostrets viabilitet med dope tone alternativt CTG. Vid tveksamhet om fostrets tillstånd utför obstetriskt ultraljud. Fetal tachycardi är vanligt förekommande hos en febril moder och brukar inte behöva föranleda någon särskild åtgärd.
    • Obs. noggrann desinfektion av ultraljuds och fosterövervakningsutrustning.
    • Behandla andra graviditetskomplikationer på sedvanligt sätt.
    • Minimera antalet personal som hanterar patienten.

    Förlossning

    • Covid-19 infektion innebär i sig inte en sectio indikation utan val av förlossningssätt styrs utifrån sedvanliga obstetriska överväganden.
    • Om man kan påverka förlossningstidpunkt och om modern inte är allmänt påverkad t.ex. vid igångsättning tänk på att erfarenhet från andra virusinfektioner talar för att det är bättre för fostret/barnet att klara av infektionen intrauterint snarare än att födas i moderns viremiska fas innan antikroppsproduktionen kommit i gång som kan föras över och ge skydd till barnet.
    • Symptomfri partner eller annan dedikerad person uppmuntras att närvara vid förlossningen.
    • Minimera antalet personal som hanterar patienten.
    • Intermittent elektronisk fosterövervakning. Om moderns tillstånd försämras logiskt att övervaka kontinuerligt.
    • Vid kejsarsnitt används spinal eller epidural analgesi. Intubation undviks i görligaste mån.
    • Lustgas kan användas.
    • Vid vaginalförlossning hos symtomatisk kvinna, monitorera kvinnan avseende andningsfrekvens och O2 saturation 1 gång/timme.
    • Vid behov av att inducera lungmognad ges kortison på sedvanligt sätt och man bör beakta att även en singeldos (12 mg Betapred) givet timmar före partus medför signifikant högre överlevnad hos det tidigt födda barnet.
    • Bad under förlossningen bör undvikas.
    • Avnavling sker på sedvanligt sätt.

    Handläggning om modern inte kan syresätta sig adekvat

    • Diskutera med infektionsläkare/anestesiologer om ytterligare behandling kan övervägas. För närvarande finns ingen terapi med säkerställd effekt på Covid-19 hos gravida. 
    • Om patienten inte kan syresätta sig adekvat på 4 L O2/ min och om hon är >28 graviditetsveckor: förlös patienten med kejsarsnitt om inte vaginal förlossning är nära förestående. Genom att förlösa henne reduceras O2 behovet med ca. 20%. Post-operativa förloppet inte sällan komplicerat.
    • Vid behov andningsstöd med respirator. Om man trots respiratorvård har svårt att syresätta patienten överväg ECMO.

     

    SVENSK FÖRENING FÖR OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI & SVENSKA NEONATALFÖRENINGEN

    REKOMMENDATION OM HANDLÄGGNING AV GRAVIDA OCH NYFÖDDA BARN TILL KVINNOR MED VERIFIERAD/SANNOLIK COVID-19

    Version 2, uppdaterad 2020-04-05

     

    1. ALLMÄNT

    • Virusets namn är SARS-CoV-2, sjukdomen det orsakar benämns Covid-19.
    • Det finns än så länge ingen uppgift om att Covid-19 skulle förekomma i annan frekvens hos gravida än hos den allmänna populationen.
    • De gravida kvinnorna har haft symtom jämförbara med jämnåriga icke-gravida.
    • Fallbeskrivningar av drygt 130 kvinnor som insjuknat i Covid-19 kring förlossningen och deras barn finns publicerade. Relativt få komplikationer rapporterades, dock sågs en ökad frekvens förtidsbörd, oklart om spontan eller indicerad. För att säkert kunna bedöma risker förenade med Covid 19 behövs betydligt större material.
    • De symtom som beskrivits från Covid-19-positiva barn i neonatalperioden är amningsproblem, slöhet, feber, hosta och kräkningar men rapporter om kritiskt sjuka nyfödda har inte med säkerhet kunnat visa att orsaken varit Covid-19.
    • Kunskapsläget förändras snabbt varför regelbunden uppdatering behövs.

    1. SMITTSAMHET

    • Huvudsaklig smittväg mellan människor anses vara dropp/kontaktsmitta.
    • Det råder osäkerhet om överföring av smitta kan ske från modern till fostret via vertikal transmission. Det finns enstaka fallrapporter som skulle kunna tala för det men de är inte konklusiva.
    • Det finns inga rapporter om att modern utsöndrar SARS-CoV-2 vaginalt i samband med förlossningen.
    • I nuläget är det oklart om förlossningssätt påverkar smittrisken till barnet.
    • SARS-CoV-2 har i det fåtal fall det undersökts inte påvisats i amnionvätska eller bröstmjölk.
    • Barn som inte vistats hos sina föräldrar efter födelsen betraktas primärt som oinfekterat.
    • Barn som har vistats hos föräldrar med Covid-19 efter födseln betraktas som infekterat, oavsett om barnet har symtom på sjukdom eller inte. Risken att barnet sprider smitta på andra sätt än via personer som sköter barnet får betraktas som låg.
    • Vissa av de åtgärder som föreslås har förutom att skydda barnet från infektion, även som syfte att hålla barnet smittfritt och därmed att öka skyddet för medpatienter och personal.

    1. FÖRLOSSNING

    • Prov för SARS-CoV-2 tas på kvinnor med symtom förenliga med Covid-19.
    • Förlossningssätt styrs utifrån sedvanliga obstetriska överväganden.
    • Den obstetriska handläggningen antenatalt och intrapartalt sker enligt riktlinjer för icke smittad kvinna. Lustgas kan användas. Bad bör undvikas. Skalpelektrod inkl. skalpprovtagning på sedvanliga indikationer. Avnavling enligt klinikens rutin.
    • Om patienten ej kan syresätta sig adekvat på 4 L O2/min och om hon är >28 graviditetsveckor (individuell bedömning vid graviditetslängd <28 veckor) behöver sannolikt patienten förlösas inom närmaste dygnet, detta enligt internationella erfarenheter. Det postoperativa förloppet är inte sällan komplicerat.
    • Vid behov av att inducera lungmognad ges kortison på sedvanligt sätt och man bör beakta att även en singeldos (12 mg Betapred) givet timmar före partus medför signifikant högre överlevnad hos det tidigt födda barnet.
    • Magnesiumsulfat ges på sedvanliga indikationer.
    • Lågmolekylärt heparin ska ges på vida indikationer både under graviditet och i samband med förlossning men inte med COVID 19 som enda indikation.

    1. BARN FÖDDA AV KVINNOR MED LUFTVÄGSSYMTOM UTAN ETIOLOGISK DIAGNOS

    • Barn till kvinnor med stark misstanke om Covid-19, där svar på test för SARS-CoV-2 inte är klart handläggs i väntan på testresultat på samma sätt som barn till dem med positiv provtagning enligt punkt 5.
    • Barn till kvinnor med luftvägssymtom där testresultat är negativt handläggs enligt ordinarie rutiner för kvinnor med pågående luftvägsinfektion.

    1. BARN FÖDDA AV KVINNOR MED POSITIV PROVTAGNING FÖR SARS-COV-2

    5.1 OMEDELBAR HANTERING

    • Torka rent barnet.
    • Barn och mor vårdas tillsammans om inte neonatal HLR eller neonatalvård förväntas.
    • Mor och barn separeras direkt i de fall där barnet behöver HLR, där neonatalvård säkert eller sannolikt kommer att behövas. Detta medger en möjlighet att betrakta barnet som initialt smittfritt vid behov av neonatal- eller BB-vård med frisk vårdnadshavare.

    5.2 BARN I BEHOV AV NEONATAL HLR

    • Barnet förs direkt ut ur förlossningsrummet, tas emot av personal från neonatalavdelning eller förlossning och förs till barnakutbord på annat rum.
    • Barnet betraktas primärt inte som smittsamt.
    • Personskydd: basal vårdhygienrutin med plastförkläde och handskar.
    • Sedvanliga rutiner för Neonatal HLR vid akutbordet.

    5.3 BARN DÄR MAN DIREKT KAN BEDÖMA ATT DET BEHÖVER NEONATALVÅRD

    • Barnet betraktas primärt inte som smittsamt.
    • Vårdas i enkelrum på neonatalavdelning tillsammans med frisk partner eller annan person som föräldrarna utser.
    • Provtagning på medföljande person.
    • Personskydd: Basal vårdhygienrutin med plastförkläde och handskar. Byte av arbetskläder dagligen eller vid misstänkt kontamination.
    • Covid-19 positiv moder kan efter tillfrisknande komma till neonatalavdelning enligt lokala vårdhygieniska rutiner.

    5.4 BARN SOM BEHÖVER NEONATALVÅRD EFTER ATT HA VISTATS TILLSAMMANS MED SJUK MAMMA

    5.4.1 VÅRDAS I ENKELRUM PÅ NEONATALAVDELNING TILLSAMMANS MED FRISK PARTNER ELLER ANNAN PERSON SOM FÖRÄLDRARNA UTSER.

    • Barnet transporteras i kuvös från förlossning/BB till neonatalavdelning.
    • Barnet betraktas primärt som infekterat.
    • Personskydd: som vid risk för kontakt/droppsmitta.
    • Barnets vårdnadsgivare ska inte lämna enkelrummet och inte vistas i neonatalavdelningens allmänna utrymmen.

    5.4.2 SAMVÅRD MED MODERN

    • Kan vara ett alternativ om avdelningens utformning och bemanning tillåter.
    • Om intensivvård inte behövs.
    • Om barnet kan vårdas på enkelrum.
    • Barnet transporteras i kuvös från förlossning/BB till neonatalavdelning.
    • Barnet betraktas primärt som infekterat.
    • Personskydd: som vid risk för kontakt/droppsmitta.
    • Barnets vårdnadsgivare ska inte lämna enkelrummet och inte vistas i neonatalavdelningens allmänna utrymmen.

    5.5 BARN SOM ÄR PÅVISAT INFEKTERADE

    5.5.1 VÅRDAS I ISOLERINGSRUM PÅ NEONATALAVDELNING TILLSAMMANS MED FRISK PARTNER ELLER ANNAN PERSON SOM FÖRÄLDRARNA UTSER.

    • Barnet transporteras i kuvös från förlossning/BB till neonatalavdelning.
    • Hygienrutiner som vid risk för kontakt/droppsmitta.
    • Föräldrar, partner ska inte lämna rummet och inte vistas i neonatalavdelningens allmänna utrymmen.

    5.5.2 SAMVÅRD MED MODERN

    • Kan vara ett alternativ om avdelningens utformning och bemanning tillåter.
    • Om intensivvård inte behövs.
    • Om barnet kan våras på enkelrum.
    • Barnet transporteras i kuvös från förlossning/BB till neonatalavdelning.
    • Hygienrutiner som vid risk för kontakt/droppsmitta.
    • Strikt karantän på rummet för vårdnadshavare. Inte vistas i neonatalavdelningens allmänna utrymmen.

    5.6 BARN MED VERIFIERAD/SANNOLIK COVID-19 VID RISK FÖR AEROSOLBILDNING

    • Risk för aerosolbildning föreligger vid intubation/extubation, högflödesgrimma (bör undvikas), CPAP och respiratorvård.
    • Barnet transporteras i kuvös från förlossning/BB till neonatalavdelning.
    • Vårdas i isoleringsrum på neonatalavdelning tillsammans med frisk partner eller annan person som föräldrarna utser.
    • Kuvösvård rekommenderas.
    • Hygienrutiner som vid risk för aerosolbildning.
    • Mikrobiologiskt filter på expirationsslangar om möjligt.
    • Slutet sugsystem.

    5.7 BARN SOM INITIALT INTE BEHÖVER HLR ELLER NEONATALVÅRD MAMMA SOM FÖRVÄNTAS KUNNA TA HAND OM SITT BARN UNDER HELA VÅRDTIDEN PÅ BB

    • Alternativ 1 - Grundregeln är samvård.
    • Samvård i enkelrum.
    • Noggranna hygienrutiner vid skötsel och amning (1.Tvätta händerna innan kontakt med barnet, bröstpumpen eller flaskorna. 2.Undvik att hosta eller nysa på barnet medan du matar. 3.När en bröstpump används, följ rekommendationerna för rengöring av pumpen efter varje användning) för att hindra smitta till barnet.
    • Barnet betraktas som infekterat.
    • Hygienrutiner enligt kvinnoklinikens riktlinjer för Covid-19.
    • Barnläkarundersökning av det nyfödda barnet enligt normala rutiner, extra läkarkontroller endast på medicinsk indikation.
    • Hemgång från sjukhuset enligt ordinarie rutiner.
    • Tidig hemgång bör uppmuntras.
    • Alternativ 2 - Vid uttalade önskemål från föräldrarna är separation mellan mor och barn ett alternativ.
    • Barnet vårdas i enkelrum av frisk partner eller annan person som föräldrarna utser.
    • Barnet betraktas som oinfekterat.
    • Mors bröstmjölk kan ges.
    • Noggrann hygien vid urpumpning av bröstmjölk.
    • Undersökning av barnläkare enligt normala rutiner.
    • Hemgång från sjukhuset enligt ordinarie rutiner.
    • Tidig hemgång bör uppmuntras.

    1. PROVTAGNING PÅ BARN FÖDDA AV KVINNOR MED POSITIV PROVTAGNING FÖR SARS-COV-2

    6.1 PROVTAGNING PÅ BB-BARN

    • Provtagning på samtliga barn till kvinnor med positiv test för SARS-CoV-2 efter 12–24 timmars ålder, eller vid tidig hemgång innan barnet lämnar sjukhuset.

    6.2 PROVTAGNING VID INLÄGGNING PÅ NEONATALAVDELNING

    • Provtagning vid 48 timmars ålder.
    • Ny provtagning vid 96 timmars ålder.

    1. BARN FÖDDA AV KVINNOR MED POSITIV PROVTAGNING FÖR SARS-COV-2 I BEHOV AV ÅTERINLÄGGNING

    7.1 VÅRDAS I ENKELRUM/ISOLERINGSRUM

    • Transporteras till neonatalavdelning i kuvös.
    • Betraktas som potentiellt smittsamt och provtas.
    • Vårdas i enkelrum/isoleringsrum på neonatalavdelning tillsammans med frisk partner eller annan person som föräldrarna utser.
    • Hygienrutiner såsom vid risk för kontakt/droppsmitta.

    7.2 SAMVÅRD MED MODERN

    • Kan vara ett alternativ om avdelningens utformning och bemanning tillåter.
    • Om intensivvård inte behövs.
    • Om mor och barn kan vårdas på enkelrum.
    • Transporteras till neonatalavdelning i kuvös.
    • Modern ska inte lämna rummet och inte vistas i neonatalavdelningens allmänna utrymmen.
    • Hygienrutiner som vid risk för kontakt/droppsmitta.

    1. UPPFÖLJNING

    • Det är viktigt med sedvanlig neonatal uppföljning inklusive PKU-provtagning den första veckan.
    • Föräldrarna rekommenderas kontakta sjukvården vid tecken på infektion hos barnet.

    1. REGISTRERING I JOURNAL OCH KVALITETSREGISTER, SAMT SMITTSKYDDSANMÄLAN

    • Vid bekräftat fall (mödrar och barn) i slutenvård ska behandlande läkare göra klinisk smittskyddsanmälan i SmiNet.
    • Covid 19-positiv gravid; Koden U07.1 ska användas. Det är mycket viktigt att registrera diagnoskoden även i den obstetriska journalen.
    • Samtliga barn till SARS-CoV-2-positiva mödrar ska diagnoskodas i FV2 och registreras i Neonatalregistret (SNQ), oavsett var barnet har vårdats.
    • Barn utan symtom där provtagning utförs p.g.a. misstanke/vetskap om exponering för smitta, där provsvaret inte är klart eller inget virus påvisas, kodas med Z20.8.
    • Barn med positiv virusdiagnostik för SARS-CoV-2 ska erhålla diagnoskod U07.1 och om barnet har symtom, följt av kod för manifestation (t.ex. medfödd viruspneumoni P230).

    Evidens- och rekommendationsgradering (efter NHS Research and Development, 1999) Evidensgrad 4, Rekommendationsgrad C

    http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels

     

    Utarbetat av Lars Navér, Erik Normann och Mikael Norman för Svenska Neonatalföreningen samt Karin Pettersson, Sissel Saltvedt och Olof Stephansson för Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi.

     

  15. Referenser

    Nationella - internationella länkar

    Nationellt vårdprogram för covid-19 https://infektion.net/wp-content/uploads/2020/06/nationella-covid-200630-1-1.pdf

    Folkhälsomyndigheten https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/utbrott/aktuella-utbrott/covid-19/

    ECDC https://www.ecdc.europa.eu/en

    WHO https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019?gclid=EAIaIQobChMIt5aezf_O6QIVxeAYCh1-0gjLEAAYASAAEgLAlvD_BwE

    CDC https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/pregnancy-breastfeeding.html

    ACOG https://www.acog.org/topics/covid-19

    RCOG https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-06-18-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf

     

    Svenska översikter

    Glans H, Sönnerborg A, Aleman S: Covid-19 – uppdatering om klinisk bild och behandling
    Läkartidningen 23 mars 2020, LT 13-14: 117:F3HW, 2020 Läs här 

    Axelsson I. COVID-19 hos gravida kvinnor, ammande kvinnor och barn och ungdomar. internetmedicin.se 

    Leach S. Vaccinutveckling utan motstycke Minst ett 70-tal möjliga vacciner mot sars-cov-2 är nu på gång. Läkartidningen. 2020;117:F3MZ Läs här 

    Zaigham M, Andersson O. Maternal and perinatal outcomes with COVID-19: A systematic review of 108 pregnancies [published online ahead of print, 2020 Apr 7]. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;10.1111/aogs.13867. doi:10.1111/aogs.13867 Läs här

     

    COVID-19 kliniska översikter från Kina-epidemien

    Guan W et al Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China (1099 fall)
    N Engl J Med. 2020 Feb 28 last updated March 6.[Epub ahead of print] Läs här

    Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020. Läs här

    Yan J, Guo J, Fan C, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in pregnant women: A report based on 116 cases [published online ahead of print, 2020 Apr 23]. Am J Obstet Gynecol. 2020;S0002-9378(20)30462-2. doi:10.1016/j.ajog.2020.04.014  Läs här

     

    Asymtomatisk – presymtomatisk smittsamhet


    Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA. 2020;323(14):1406–1407. doi:10.1001/jama.2020.2565 Läs här


    Gudbjartsson DF, Helgason A, Jonsson H, et al (40 förf!). Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic Population [published online ahead of print, 2020 Apr 14]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2006100. doi:10.1056/NEJMoa2006100 Läs här
     

    Cheng H-Y , Jian  S-W , Liu  D-P , Ng  T-C , Huang  W-T , Lin  H-H ; Taiwan COVID-19 Outbreak Investigation Team. Contact tracing assessment of COVID-19 transmission dynamics in Taiwan and risk at different exposure periods before and after symptom onset.  JAMA Intern Med. Published online May 1, 2020 doi:10.1001/jamainternmed.2020.2020 Läs här  
     

    Steinbrook R. Contact Tracing, Testing, and Control of COVID-19—Learning From Taiwan. JAMA Intern Med. Published online May 01, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.2072 May 1, 2020. Läs här


    Betydelse av fysisk distansering


    Park SY, Kim YM, Yi S, Lee S, Na BJ, Kim CB, et al. Coronavirus disease outbreak in call center, South Korea. Emerg Infect Dis. 2020 Aug [date cited]. Original Publication Date: April 23, 2020. doi.org/10.3201/eid2608.201274 läs här

     

    Äldrevård asymtomatisk infektion

    Kimball A, Hatfield KM, Arons M, et al. Asymptomatic and Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents of a Long-Term Care Skilled Nursing Facility - King County, Washington, March 2020. Läs här  
     

    Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility [published online ahead of print, 2020 Apr 24]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2008457. doi:10.1056/NEJMoa2008457 Läs här 

    MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(13):377‐381. Published 2020 Apr 3. doi:10.15585/mmwr.mm6913e1
    “The reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR) testing cycle threshold (Ct) values indicated large quantities of viral RNA in asymptomatic, presymptomatic, and symptomatic residents, suggesting the potential for transmission regardless of symptoms. Symptom-based screening in SNFs could fail to identify approximately half of residents with COVID-19.” 

     

    Gravida kvinnor asymtomatisk infektion


    Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals.Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 Apr 9:100118. doi: 10.1016/j.ajogmf.2020.100118. [Epub ahead of print] Läs här

    Tekbali A, Grünebaum A, Saraya A et al. Pregnant versus non-pregnant SARS-CoV-2 and COVID-19 Hospital Admissions: The first 4 weeks in New York. Am J Obstet Gynecol. 2020 Apr 15. pii: S0002-9378(20)30437-3. doi: 10.1016/j.ajog.2020.04.012. [Epub ahead of print] Läs här


    Khalil A, Hill R, Ladhani S, Pattisson K, O'Brien P. SARS-CoV-2 in pregnancy: symptomatic pregnant women are only the tip of the iceberg [published online ahead of print, 2020 May 6]. Am J Obstet Gynecol. 2020;S0002-9378(20)30529-9. doi:10.1016/j.ajog.2020.05.005 Läs här

      

    Placenta


    Penfield CA, Brubaker SG, Limaye MA, et al. Detection of SARS-COV-2 in Placental and Fetal Membrane Samples [published online ahead of print, 2020 May 8]. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;100133. doi:10.1016/j.ajogmf.2020.100133 Läs här
     

    Hosier H, Farhadian S, Morotti R A, SARS-CoV-2 Infection of the Placenta COVID-19 SARS-CoV-2 preprints from medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.04.30.20083907 läs här   
     

    Baergen RN, Heller DS. Placental Pathology in Covid-19 Positive Mothers: Preliminary Findings. Pediatr Dev Pathol. 2020;23(3):177‐180. doi:10.1177/1093526620925569 Läs här

    Shanes ED, Mithal LB, Otero S, Azad HA, Miller ES, Goldstein JA. Placental Pathology in COVID-19. Am J Clin Pathol. 2020;154(1):23-32. doi:10.1093/ajcp/aqaa089 Läs här
     

    Allvarliga fall

    Blauvelt CA, Chiu C, Donovan AL, et al. Acute Respiratory Distress Syndrome in a Preterm Pregnant Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [published online ahead of print, 2020 May 8]. Obstet Gynecol. 2020;10.1097/AOG.0000000000003949. doi:10.1097/AOG.0000000000003949 Formulärets nederkant Läs här   

    Hantoushzadeh S, Shamshirsaz AA, Aleyasin A, et al. Maternal Death Due to COVID-19 Disease [published online ahead of print, 2020 Apr 28]. Am J Obstet Gynecol. 2020;S0002-9378(20)30516-0. doi:10.1016/j.ajog.2020.04.030  Läs här

    Blitz MJ, Rochelson B, Minkoff H, et al. Maternal Mortality Among Women with COVID-19 Admitted to the Intensive Care Unit [published online ahead of print, 2020 Jun 15]. Am J Obstet Gynecol. 2020;S0002-9378(20)30636-0. doi:10.1016/j.ajog.2020.06.020 Läs här

     

    Gravida kvinnor-barn

    Knight M, Bunch K, Vousden N, et al. Characteristics and outcomes of pregnant women admitted to hospital with confirmed SARS-CoV-2 infection in UK: national population based cohort study. BMJ. 2020;369:m2107. Published 2020 Jun 8. doi:10.1136/bmj.m2107 Läs här

    Kayem G, Alessandrini V, Azria E, et al. A snapshot of the Covid-19 pandemic among pregnant women in France [published online ahead of print, 2020 Jun 4]. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020;101826. doi:10.1016/j.jogoh.2020.101826 Läs här

    Ellington S, Strid P, Tong VT, et al. Characteristics of Women of Reproductive Age with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status —United States, January 22–June 7, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:769–775. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6925a1external icon. Läs här

    Prabhu M, Cagino K, Matthews KC, et al. Pregnancy and postpartum outcomes in a universally tested population for SARS-CoV-2 in New York City: A prospective cohort study [published online ahead of print, 2020 Jul 7]. BJOG. 2020;10.1111/1471-0528.16403. doi:10.1111/1471-0528.16403 Läs här



    Vaginal förlossning

    Martínez-Perez O, Vouga M, Cruz Melguizo S, et al. Association Between Mode of Delivery Among Pregnant Women With COVID-19 and Maternal and Neonatal Outcomes in Spain [published online ahead of print, 2020 Jun 8]. JAMA. 2020;e2010125. doi:10.1001/jama.2020.10125 Läs här


    Ferrazzi E, Frigerio L, Savasi V et al.Vaginal delivery in SARS-CoV-2 infected pregnant women in Northern Italy: a retrospective analysis. BJOG. 2020 Apr 27. doi: 10.1111/1471-0528.16278. [Epub ahead of print]. Läs här

    Buonsenso D, Costa S, Sanguinetti M, et al. Neonatal Late Onset Infection with Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 [published online ahead of print, 2020 May 2]. Am J Perinatol. 2020;10.1055/s-0040-1710541. doi:10.1055/s-0040-1710541 Läs här


    M
    or barn transmission

    Vivanti AJ, Vauloup-Fellous C, Prevot S, et al. Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection. Nat Commun. 2020;11(1):3572. Published 2020 Jul 14. doi:10.1038/s41467-020-17436-6 Läs här

    Mahyuddin AP, Kanneganti A, Wong J, et al. Mechanisms and evidence of vertical transmission of infections in pregnancy including SARS-CoV-2 [published online ahead of print, 2020 Jun 12]. Prenat Diagn. 2020;10.1002/pd.5765. doi:10.1002/pd.5765 Läs här


    Elshafeey F, Magdi R, Hindi N, et al. A systematic scoping review of COVID-19 during pregnancy and childbirth [published online ahead of print, 2020 Apr 24]. Int J Gynaecol Obstet. 2020;10.1002/ijgo.13182. doi:10.1002/ijgo.13182 Läs här

     
    Yang Z, Wang M, Zhu Z, Liu Y. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: a systematic review [published online ahead of print, 2020 Apr 30]. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;1‐4. doi:10.1080/14767058.2020.1759541 Läs här

    Anxiety   

    Taubman-Ben-Ari O, Chasson M, Abu Sharkia S, Weiss E. Distress and anxiety associated with COVID-19 among Jewish and Arab pregnant women in Israel [published online ahead of print, 2020 Jun 23]. J Reprod Infant Psychol. 2020;1-9. doi:10.1080/02646838.2020.1786037 Läs här

    Verweij EJ, M'hamdi HI, Steegers EAP, Reiss IKM, Schoenmakers S. Collateral damage of the covid-19 pandemic: a Dutch perinatal perspective. BMJ. 2020;369:m2326. Published 2020 Jun 12. doi:10.1136/bmj.m2326 Läs här

     

    Jämförelse SARS MERS och andra respiratoriska RNA virus

    Schwartz DA, Dhaliwal A. Infections in pregnancy with COVID-19 and other respiratory RNA virus diseases are rarely, if ever, transmitted to the fetus: experiences with coronaviruses, HPIV, and influenza. Arch Pathol Lab Med. 2020 Apr 27. doi: 10.5858/arpa.2020-0211-SA. Läs här
     

    Mullins E, Evans D, Viner RM, O'Brien P, Morris E. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55(5):586‐592. doi:10.1002/uog.22014 SARS, MERS och covid-19 Läs här

    Globala aspekter

    Thorne JG, Buitendyk M, Wawuda R et al. The reproductive health fall-out of a global pandemic, Sexual and Reproductive Health Matters, DOI: 10.1080/26410397.2020.1763577 Läs här

     

     

Sökord:  
Uppdaterad:  2020-07-26

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt
 1     2     3    4     5