Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Covid-19

Professor Magnus Westgren, ME Graviditet och förlossning, Karolinska Universitetssjukhuset
Docent Karin Pettersson, överläkare, ME Graviditet och förlossning, Karolinska Universitetssjukhuset
Docent Lars Navér, överläkare, ME Neonatologi, Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Docent Marie Studahl, överläkare, Infektion Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Docent Marianne Forsgren, emeritus, Klinisk Mikrobiologi/Virologi, Karolinska Universitetssjukhuset

 Utvärdering (antal: 16)
Fråga 1:   5  
Fråga 2:   5  

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Undersökning av placenta
  10. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  11. Profylax
  12. Terapi
  13. Svenska erfarenheter
  14. Handläggning
  15. Referenser


  1. Agens

    Kunskap inom området är ännu i många avseenden ofullständig och utvecklingen går mycket snabbt. För den mest aktuella informationen finns länkar till olika smittskyddsenheter världen över som flera gånger dagligen uppdaterar tillgänglig information samt referenser till nu tillgängliga living reviews och enstaka relevanta publikationer.

    Under avsnittet Handläggning finns aktuell rekommendation från SFOG och neonatalföreningen som även ligger på nyhetssidan.
     

    Vi går ofta igenom länkarna för att se att de är aktuella och fungerar. Skulle någon ändå inte fungera är vi är tacksamma om ni rapporterar det till oss via mail infpreg.karolinska@sll.se.

     

    Covid-19 orsakas av ett tidigare okänt humant coronavirus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2). Coronavirusfamiljen omfattar många stora höljeförsedda RNA virus som i elektronmikroskopet ser ut som en krona därav namnet. De flesta coronavirus finns i djurvärlden.


    Inom humanmedicin var sex stammar kända sedan tidigare. Fyra cirkulerar ständigt och ingår i den luftvägsflora som orsakar en stor del av ”vanliga” förkylningssjukdomar och har ägnats ganska liten uppmärksamhet. Två andra mycket patogena stammar har tidigare orsakat allvarliga epidemier med svåra nedre luftvägsinfektioner: SARS-CoV-1 (severe acute respiratory syndrome) spreds från södra Kina till närliggande länder 2002-2003 (kring 8000 fall, 750 kända dödsfall) men spreds inte vidare och har inte påvisats sedan dess. MERS-CoV (middle east respiratory syndrome) (enligt WHO 2519 kända fall, 866 dödsfall) på Arabiska halvön 2012-2013. MERS-CoV cirkulerar fortfarande på Arabiska halvön men endast få fall identifieras årligen.
     

    Dessa två och SARS-CoV-2 (”emerging viruses”) har liksom många andra coronavirus överförts från djurvärlden. Sådana hopp förekommer frekvent och är oftast utan betydelse. Men när ett sådant virus blir patogent och mycket smittsamt sprids det snabbt i en befolkning som är helt mottaglig och kan orsaka en pandemi som den nu pågående.

    Jämförande studier över virus RNA sekvens pekar på att någon av många coronavirus-stammarna hos fladdermöss kan vara ursprung till dessa tre farliga humanpatogena coronavirus men med olika mellanvärdar: för MERS-CoV sannolikt kamel, för SARS-CoV-1 ett mårddjur, för SARS-CoV-2 har myrkott nämnts, vilket ännu inte har kunnat bekräftas. Virusvarianter har sedan anpassats till människa och en obekräftad teori är att SARS-CoV-2 kan ha spritts vidare mellan människor på marknad med levande djur i staden Wuhang i Hubei provinsen i Kina i slutet av 2019.
     

    Den nya virusstammen SARS-CoV-2 kan orsaka allvarlig sjukdom men i avsevärt lägre omfattning än de två föregångarna. Men SARS-CoV-2 virus är mer smittsamt och sprids mycket snabbt när alla eller största delen av befolkningen saknar immunitet. Även om virusinfektionen medför låg risk för den enskilda individen blir det, om ett mycket stort antal individer smittas, många särskilt bland de med svagheter p.g.a. andra sjukdomar och/eller ålder, som blir svårt sjuka och kan dö om smittspridningen inte kan stoppas.
     

    SARS-CoV-2 isolerades och identifierades i Kina som ett nytt coronavirus. Genomets RNA sekvens offentliggjordes den 7 januari 2020. Världen över omdirigerades stora kompetens- och ekonomiska resurser och intensivt arbete pågår för att snabbast möjligt skaffa verktyg för att bekämpa pandemin: storskalig virusdiagnostik, karakterisering av nya virusvarianter, verksamma antivirala medel och vaccin för att nämna några hörnstenar.
     

    Virus egenskaper kartlades: höljet med de utskjutande ”spikarna” är nödvändiga för att virus ska vara infektiöst. I spikarnas ytterända finns ett protein som binds till receptorn ACE2 (angiotensinkonvertas-2) och sedan måste klyvas av ett enzym, serinproteas TMPRSS2 innan virus kan tränga in i cellerna och föröka sig. ACE2 och TMPRSS2  finns på luftvägarnas epitelceller, alveoler, blodkärlens endotelceller där också virus förökar sig. ACE2 receptor uttrycks även på epitelceller i tarm, njure.


    Syntes av nya viruspartiklar sker sedan inne i cellen. RNA-genomet i coronavirus är stort (cirka 30 000 baspar). Vid nybildningen av RNA genom kan felläsning ske - ordningen på baserna byts ut eller baser uteblir (deletions). Kontrollfunktioner finns som hindrar att större delar av genomet byts ut (vilket sker ex vis vid influensa). För SARS-CoV-2 sker mutationerna förhållandevis långsamt med enstaka förändringar när virus sprids från en person till en annan eller under förloppet hos en långvarigt svårt sjuk individ. Men passage av virus från person till person har redan skett >120 miljoner gånger.

    De allra flesta mutationer är till nackdel för virus och försvinner eller är tysta dvs de förändrar inte egenskaper hos virus - men kan i smittspårningsarbetet utnyttjas för att söka smittvägar.

    Men om mutationer sker i den genetiska koden för viktiga virusstrukturer i t ex spike proteinet och/eller andra angreppspunkter för kroppens immunförsvar kan viktiga ytegenskaper förändras.  Och det immunförsvar som byggts mot tidigare virusvariant eller med vaccin kan bli mindre verksamt mot smitta med de nya varianterna. Virusmutanter bäst anpassade för att spridas tar över.

    Mutationer kan också tänkas leda till mer patogena stammar. Det skulle emellertid innebära nackdel för spridning av virus och under andra virusepidemier har man snarare sett en förändring mot minskad svårighetsgrad.  
     

    Bevakning av muterade stammar har utökats och blir viktigare ju längre vaccinationsprogrammen fortskrider. Likartade mutationer kan uppstå i olika delar av världen men rapporteras där bevakning och sekvensbestämning av cirkulerande stammar är mest adekvat. Ett ständigt stigande antal (100 000-tals) sekvenserade SARS-CoV-2 genom registreras i en databas allmänt tillgänglig på internet. För närvarande är minst tre spridda mutanter ”variants of concern - VOC” ursprungligen upptäckta i UK, Sydafrika, Brasilien, under speciell bevakning för att 1. spåra eventuella reinfektioner hos individer som tidigare haft covid-19 och 2. hur tillgängliga vaccin framkallar skydd även mot nya muterade VOC stammar, som upptäcks. Se vidare FoHM
     

    Den nya vaccinteknologin möjliggör storskalig framställning på kort tid. Om nya väsentligt avvikande mutanter uppträder kan vaccinsammansättningen snabbt uppdateras - sådant projekt är redan på gång. Ännu vet man inte om andra covid-19 vaccin kan vara mindre känsliga för mutationer t ex ”konventionellt” helvirionvaccin eller något av det 60-tal lovande vaccinkandidater som bygger på olika principer och är långt framme i fas I-III utprövning.

     

    Smittförekomst

    Hos infekterade personer utsöndras virus i utandningsluften - störst mängd hos de svårt sjuka - och kan finnas i blod/serum, urin, avföring och svett. Virus är relativt stabilt på olika ytor under experimentella förhållanden timmar till dagar beroende på underlaget. 
     

    Eftersom virushöljet innehåller lipider förstörs det lätt av tvål och vatten, 70 % alkohol, vanliga alkoholbaserade yt-desinfektionsmedel, klorin, väteperoxid, diskmedel, tvättmedel.

     




  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    Smittsamheten vid covid-19 är mycket hög. SARS-CoV-2 spreds därför snabbt över världen: ”a pneumonia of unknown cause detected in Wuhan, China” rapporterades den 31 december 2019 till WHO country office in China. Den 11 mars förklarade WHO att smittspridning var så omfattande att det rörde sig om en pandemi.
     

    Även i Sverige har smittspridningen varit stor under våren 2020. Efter en paus under sommaren ökar smittan återigen snabbt i stora delar av landet. Man försöker begränsa smittan genom successivt skärpta smittförebyggande restriktioner, smittspårning och utökad provtagning.
     

    Genom att följa virus/antikroppsprevalens med jämna mellanrum kan man nu få ett reellt mått på smittspridningen i de värst drabbade områdena regionerna i Sverige och i olika befolkningsgrupper (se Folkhälsomyndighetens hemsida) Mängden virus RNA i avloppsvatten är ett annat mått på smittspridningens omfattning och lokalisation. Resultaten ger vägledning för utformningen och effekten av strategiska åtgärder mot smittspridningen.
     

    Observationsstudier med hjälp av nu tillgängliga systematiska testmöjligheter ger också en bild av smittsamheten och smittvägar vid covid-19:
     

    • Subkliniska infektioner är sannolikt mycket vanliga vilket man kartlagt bland personal på avdelningar där covid-patienter sjuknat, allmän provtagning av gravida kvinnor inför förlossning och observationsstudier från åldringsvården (se referenser studier från åldringsvården).

       
    • Enligt nuvarande kunskap smittar covid-19  i första hand vid nära kontakter mellan personer genom så kallad droppsmitta. När en infekterad person nyser, hostar, talar, sjunger eller andas ut sprids små droppar till omgivningen.

       
    • Smittan kan ta sig in i kroppen både via inandning eller genom att man rör med orena händer i ögon eller på slemhinnor i näsa och mun.

       
    • Aerosolsmitta beräknas förekomma t ex vid vissa undersökningsmoment, från patienter som får syrgas via öppna system (se vidare Nationellt vårdprogram).

       
    • Virus från luftvägarna överförs ofta via händerna - handhygien av största betydelse

       
    • Virus finns ofta i tarmen och kan återfinnas i faeces hos infekterade individer, ibland längre tid än i luftvägarna. Hur stor roll det spelar för smittspridning är inte helt klart.

       
    • Virus är relativt stabilt på ytor varför handöverförd smitta från handtag, ledstänger och andra ytor, som många ofta tar i, är möjlig.

       
    • Smittsamheten sannolikt störst vid kliniska symtom eller någon/några dagar före symtomdebut och beräknas genomsnittligen vara några dagar efter det att patienten varit helt feberfri och det har gått minst en vecka efter patienten sjuknade. Efter allvarlig sjukdom kvarstår smittrisk avsevärt längre tid.
      FoHM:s rekommenderade kriterier för bedömning av smittfrihet grundar sig på stabil klinisk förbättring med feberfrihet i minst två dygn och att det gått minst sju dagar sedan symtomen började. För de som haft mera uttalade symtom gäller minst 14 dagar sedan insjuknandet och för de allra sjukaste, individuell bedömning av behandlande läkare.
       
    • Inför kontakt med speciellt känsliga individer, ex vis inom äldrevården, gäller utökade krav för smittfrihet (se Nationell vårdprogram och FoHM:s vägledning).
       
    • Smittsamheten vid subklinisk infektion tidigare underskattad. Hos många subkliniskt infekterade individer är virusutsöndringen - mätt som virusnukleinsyra med mycket känslig PCR analys - låg och de är då troligen inte särskilt smittsamma. Men det gäller inte alla – somliga utsöndrar stora mängder och är med stor sannolikhet smittsamma.

       
    • Detsamma gäller den prekliniska utsöndringen, som t o m kan nå sin topp före symtomdebut
       

    Se även Nationellt vårdprogram covid-19 sid 8 läs här

     

     




  3. Klinisk bild

    Inkubationstiden är i median cirka 4 - 5 dagar, men kan variera mellan 2-14 dagar.

    Infektionen kan vara asymptomatisk, vilket sannolikt är vanligt, men för närvarande är det okänt exakt hur vanligt det är.

     

    Symtomatisk infektion kan ge allt från mild till måttlig eller svår och kritisk sjukdom.  De flesta infektioner är milda, cirka 80 %.

     

    Ålder spelar stor roll för den kliniska bilden, förloppet och risken att få svår sjukdom.

    Hos vuxna är symtomen feber, trötthet, torrhosta, aptitlöshet, muskel-och ledvärk och andnöd. Febern kan vara allt från låggradig till hög.  Symtom som huvudvärk, halsont, snuva, förlust av smak och lukt, illamående och diarré är också relativt vanligt förekommande.


    Förloppet vid symptomatisk infektion kan vara allt från lindrigt till allvarligare. Vid mild sjukdom sker förbättring oftast inom en vecka, medan försämring kan ske hos individer med mer uttalade symtom. Det finns inga speciella kliniska symtom som med säkerhet kan skilja covid-19 från andra luftvägsinfektioner, annat än möjligtvis tilltagande dyspné flera dagar efter insjuknandet. Det är främst andnöden som för patienten till sjukhus och då vanligtvis efter 7- 8 dagars sjukdom.

     

    Cirka 15 -20 % riskerar att få svår sjukdom med kraftig andnöd och svårigheter att syresätta sig varav en mindre andel (cirka 5%) får kritisk sjukdom med respiratorisk svikt, chockbild och multiorgansvikt. Hos de som försämras har man identifierat ett svagt innat immunsvar som därefter följs av kraftigt ökade akut fas-reaktanter och en dysreglering av immunsvaret. ARDS - acute respiratory distress syndrome kan utvecklas vilket ger lungsvikt vid kritisk covid-19 med vätskeutträde och inflammation i lungorna som försämrar syrgasupptaget. Vid svår sjukdom finns hjärtpåverkan såsom kardiomyopati och hjärtarytmier beskrivna, njursvikt är vanligt och upp till 30-40 % av intensivvårdade individer utvecklar tromboemboliska komplikationer (lungemboli, ventrombos, stroke). Neurologiska manifestationer förekommer, främst hos de svårast sjuka: encefalopati, hemorragiska lesioner och stroke men även mer ovanliga tillstånd finns beskrivna:  meningoencefalit, hemorragisk encefalomyelit, Guillain-Barré syndrom och ADEM (akut disseminerad encefalomyelit).

     

    Barn i alla åldrar kan få infektionen, men verkar bli smittade i lägre utsträckning än vuxna.  De får lindrigare symtom med tecken på övre luftvägsinfektion och varierande grad av feber, torrhosta och rodnat svalg. Det är mindre risk för allvarlig sjukdom, men hos en mycket liten andel av barn utvecklas ett inflammatoriskt tillstånd, med liknande symtom som vid Kawasakis sjukdom och toxic shock syndrome, vilket benämns Multisystem Inflammatory Disorder in Children and Adolescents (MIS-C).

     

    Kliniskt kemiska analyser
     

    Laboratoriemässigt ses vid måttlig/svår infektion oftast lymfopeni och neutrofili. Vidare ses förhöjda transaminaser och förhöjda akut fasreaktanter som CRP, ferritin, laktatdehydrogenas, D-dimer och procalcitonin.  Vid svår sjukdom ses även förhöjda nivåer av  protrombintid, troponin, kreatininkinas och kreatinin och dessa är associerade med sämre prognos. Hög D-dimer och uttalad lymfopeni har associerats till ökad mortalitet.

     

    Radiologi
     

    Datortomografi visar ”ground-glass -förändringar ” dvs. skyiga förtätningar igenom vilka kärl och bronker kan ses, överensstämmande med viral pneumonit. Förändringarna har beskrivits som övervägande bilaterala, med en perifer distribution och involverar nedre loberna. Även asymptomatiska personer och de med lindrig sjukdom kan ha förändringar på datortomografi. De radiologiska förändringarnas förekomst och utbredning är relaterade till ålder: yngre individer har mindre förändringar på datortomografi.

     

    Riskfaktorer för svår sjukdom
     

    Den viktigaste riskfaktorn för svår covid-19 är hög ålder, och personer över 70 år är den främsta riskgruppen. Men svår sjukdom kan drabba helt friska individer vid vilken ålder som helst. Allvarlig covid-19 drabbar företrädesvis vuxna i medelåldern eller personer i högre ålder med underliggande sjukdomar. Ungefär 75 -80% av sjukhusvårdade personer har en eller flera underliggande sjukdomar. Män är överrepresenterade bland de som får svår sjukdom.  De sjukdomar som är överrepresenterade vid allvarlig sjukdom är: 

    o   kardiovaskulär sjukdom ex. hjärtsvikt, kardiomyopati, koronarsjukdom
     

    o   diabetes mellitus typ 2
     

    o   kronisk njursjukdom
     

    o   fetma
     

    o   binjurebarksvikt
     

    o   kronisk obstruktiv lungsjukdom
     

    o   malignitet
     

    o   organtransplanterade

     

    Mortalitet

    Andelen som avlider av totala antalet infekterade individer (infection fatality ratio, IFR) är svår att fastställa eftersom infektionen inte är känd tidigare, och många infektioner sannolikt är asymtomatiska eller ger mycket lindriga symtom, och därför inte blir diagnosticerade. Enligt Folkhälsomyndighetens beräkningar uppskattas infektionsdödligheten till 0,6 %. Andelen som avlider av verifierade fall varierar i olika åldersgrupper och mellan olika länder och är bl.a beroende av förekomsten av riskfaktorer i studierna, hur många som provtas och tidpunkten under pandemin som studien utfördes. Dödligheten var högre i början av pandemin och har successivt sjunkit bland annat p g a bättre behandling. Mortaliteten är dramatiskt högre i de äldre åldersgrupperna och det är större risk för män att avlida, medan risken är mycket låg (0.1%) hos personer yngre än 70 år.

     


     




  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    Den omställning av immunförsvaret som sker hos den gravida kvinnan för att inte fostret ska stötas bort kan samtidigt leda till att hon blir sämre ställd vid virusinfektioner, vilket är känt från tidigare influensaepidemier.


    Mot bakgrund av sparsamt dokumenterad erfarenhet vid SARS- och MERS-CoV epidemierna med mycket allvarlig sjukdom - graviditetskomplikationer och hög mortalitet - befarade man att gravida skulle vara extra sårbara även vid covid-19. Hos den gravida kvinnan ökar O2 behovet. Att hon då kan svikta vid en sjukdom som engagerar andningskapaciteten är logiskt.
     

    Allteftersom pandemin fortskrider har ett allt större antal gravida kvinnor med SARS-CoV-2 infektion observerats och rapporterats, vilket ökat kunskapen om infektionens förlopp och påföljder hos gravida kvinnor.


    Tidigt publicerades framförallt fall-serier och observationsstudier från Kina och andra länder är komplex att penetrera - dubbelpubliceringar vanliga - och många artiklar är behäftade med en rad problem avseende intern och extern validitet och inte alltid konklusiva.


    Allteftersom har allt mer kompletta och relevanta studier av kohorter och populationer av gravida kvinnor publicerats om symtomatisk SARS-CoV-2 infektion från Europa och USA och nu senast Latin-Amerika. Ett stort antal review artiklar av skiftande kvalitet publicerades utan att överblicken blev mindre problematisk.


    Beroende på dynamiken i pandemin har man lanserat ett arbetssätt med kontinuerlig rörlig review av den samlade litteraturen granskad enligt strikta kvalitetskriterier. Den första rapporten publicerades i september 2020 (Allotey et al BMJ) uppdaterades 2 febr 2021 och omfattar nu 192 studier på ca 67.271 SARS-CoV-2 drabbade kvinnor publicerade fram till 6 okt 2020 Läs här
    En regelbundet uppdaterad nätbas (Thornton et al Covid-19 in Pregnancy; scientific studies) underlättar egen sökning Läs här 


    Majoriteten av tidiga studier omfattade vanligen gravida med symtomatisk SARS-CoV-2 infektion och gav översikt av det kliniska förloppet och svår sjukdom.
     

    En bättre bild av risken vid SARS-CoV-2 infektion hos den gravida kvinnan får man nu i studier baserade på systematisk allmän provtagning och uppföljning av gravida kvinnor som söker vård för symtomatisk sjukdom eller kommer till förlossning. Antikroppsstudier, som behövs för att spåra asymtomatisk/okarakteristisk infektion tidigare under graviditeten, saknas ännu.

     

    Rapporter från nationella register över gravida kvinnor och deras nyfödda baserade på systematisk provtagning för SARS-CoV-2 infektion blir nu successivt tillgängliga från bl a Sverige, Spanien, Italien, UK, USA SARS-CoV-2 (> 50 000 SARS-2 infekterade gravida). Denna typ av studier där hela den gravida populationen studeras under pandemin är av stort intresse eftersom man här kan värdera överrisk över tid och jämföra med icke pandemiska tidsperioder.
     

    Den bild som framträder på nuvarande kunskapsnivå visar att
     

    • risken att bli infekterad verkar vara den samma för gravida och icke gravida

       
    • den största andelen gravida kvinnor (50-80 %) får inte symtom eller bara lindrig sjukdom.


     

    • symtomen i stort sett är samma som hos icke gravida men bl a feber och muskelvärk anges förekomma mer sällan hos gravida.


     

    • merparten gravida kvinnor med covid -19 med lätta - medelsvåra symtom får sällan infektionsrelaterade problem och kan följas och förlösas enligt vanliga obstetriska riktlinjer.

       
    • inga data talar för att covid-19 påverkar tidig graviditet/fosterutveckling men fler studier behövs liksom långtidsuppföljning.

       
    • SARS-CoV-2 infektion kan orsaka svår sjukdom hos den gravida kvinnan under andra - tredje trimestern - postpartum, mest frekvent från sen andra och tredje trimestern

       
    • andelen svår sjukdom varierar i olika studier beroende på patienturval och ingående population. I tidigare studier runt 10%, vid universell screening storleksordningen 3-5 %.

       
    • störst risk för svår sjukdom föreligger hos kvinnor med underliggande riskfaktorer: BMI >30, ålder >35 år, hjärtkärlsjukdom, hypertoni, diabetes I och II, kronisk lung–njursjukdom

       
    • även D-vitaminbrist förefaller vara en riskfaktor

       
    • etniskt ursprung/socio-ekonomiska förhållanden influerar risken för svår covid-19 vilket framgår särskilt tydligt i registerstudier från UK och USA  

       
    • det är viktigt att kritiskt sjuka gravida med andnöd och sviktande vitalfunktioner snabbt tas om hand på ett adekvat sätt - ytterst avancerad intensivvård kan krävas

       
    • en till synes lindrigt sjuk gravid kvinna kan få svåra sjukdomssymtom och behov av snabbt omhändertagande

       
    • vid svår covid-19 och hypoxi trots syrgasbehandling rekommenderas att man förlöser patienten om det är möjligt

       
    • en central del av patofysiologin vid svår covid-19 infektion är relaterad till en ökad risk för trombo-embolisk sjukdom. Flera begränsade studier rapporterar en hög frekvens av tromboser (30%). Därför är effektiv och tidig antitrombotisk terapi väsentlig och profylax viktigt vid symtomgivande sjukdom, extra viktigt vid samtidig förekomst av riskfaktorer. SFOG råd om hemostasutredning och behandling av venös tromboembolism (VTE), samt trombosprofylax vid Covid-19 hos sjukhusvårdade obstetriska patienter kan läsas här.

       
    • gravida under senare delen av graviditeten har jämfört med icke gravida kvinnor i samma ålder en ökad risk för svår sjukdom med behov av intensivvård och mekanisk ventilation. Det framgår såväl av litteratursammanställningen som den mycket stora registerstudien från CDC i USA som jämför förloppet vid symtomatisk sjukdom hos 23 434 SARS-CoV-2 infekterade gravida och 386 000 inte gravida i samma åldersgrupp (15 - 44 år).

       
    • ett flertal studier anger ökad risk för prematuritet samt viss riskökning för preeklampsi
       

    Orsaken till att gravida oftare skulle kräva intensivvård är oklar men kan svara mot en ökad fysiologisk känslighet vid graviditet. Det är viktigt att notera att risken för kvinnan med tillgång till adekvat sjukvård fortfarande är mycket låg.
    Se svenska erfarenheter nedan.

     

    Prematuritets- och sectio-frekvens pga covid -19 var i de tidiga kinesiska rapporterna mycket hög – initialt var rekommendationen i Kina att förlösa alla covid-19 sjuka med sectio. Även i Europa var sectiofrekvensen hög ex vis i Spanien. I registerstudien från UK anges sectio pga covid-19 till 11 % och prematuritetsfrekvensen över 20%.
    När det nu är klart att vaginal förlossning inte medför ökad risk för smittöverföring har sectioindikation pga Covid-19 reducerats till kritisk sjukdom hos modern/fosterpåverkan.
     

    Vid symtomatisk SARS-CoV-2 infektion hos modern är prematuritetsrisken ökad.
     

    Samtidigt har diagnostik med universell screening av gravida genomgående införts. Antal infekterade barnaföderskor innefattar nu en stor andel subkliniska infektioner.
     

    Prematuritetsrisken speglar nu den sammanlagda risken vid symtomatisk och asymtomatisk infektion, lägre än vid enbart symtomatisk infektion och nästan nere på prepandemiska nivåer. Det är påtagligt exempelvis i registerstudier från Spanien och USA. Under lock down rapporteras den allmänna prematuritetsnivån intressant nog t o m vara lägre jämfört med tidigare år (Danmark, Holland, Irland, Philadelphia. I Sverige och även i Österrike avviker inte risken för prematuritet under 2020 från tidigare år 2015-2019

    Mortaliteten är vid tillgång till adekvat avancerad sjukvård mycket låg men enstaka dödsfall förekommer. I länder med otillräcklig sjukvård är situationen svårare och betydligt högre dödstal rapporteras ex vis från Brasilien.

    Det är här viktigt att i varje fall analysera SARS-CoV-2 infektionens roll och även beakta att mödradödlighet vid covid-19 infektion inte alltid behöver vara associerad med de typiska lungsymtomen utan sannolikt även kan vara associerad med andra orsaker som t ex trombosrelaterade komplikationer. Det är inte säkert att covid-19 identifieras i dessa fall utan pandemins effekter på mödradödlighet kan sannolikt bara studeras genom att värdera överrisken i efterhand. Inte minst gäller det vid begränsade sjukvårdsresurser där brist på intensivvårdsplatser kan leda till att allvarliga maternella graviditetskomplikationer inte omhändertages på ett adekvat sätt.

    Flera länder rapporterar om att den pågående pandemin påverkar kvinnors beteende att söka sjukvård och att detta kan ha negativa effekter för gravida kvinnor med komplicerade graviditeter. Påtvingad lockdown kan också leda till psykiska problem hos den gravida inte minst genom exempelvis svårigheter med försörjning och ökat nära våld.

     

    Placenta

     

    SARS-CoV-2 kan infektera placenta, vilket sannolikt förutsätter att virus når placenta via viremi hos modern. ACE-receptor och enzymet TMPRSS2 finns under alla stadier av graviditeten i placentavävnad mest uttalat i syncytiotrofoblastlagrets interface mot moderns blod.
     

    Det är främst här man kan påvisa SARS-CoV-2 antigen/RNA/virus i de fåtal fallrapporter som finns. SARS-CoV-2 infekterad placenta från senare delen av graviditeten visar ingen för SARS-CoV-2 infektion typisk morfologisk bild.  
     

    Däremot finns en stor variation av olika patologiska förändringar av varierande grad och ett spektrum av maternal vaskulär perfusion - mer uttalad än i normal placenta. Motsvarande förändringar kan ses vid svår intrauterin tillväxthämning och preeklampsi.
     

    Eftersom vi känner till att denna placentära fenotyp kan vara associerad med kardiovaskulära långtidseffekter på barnen är det viktigt att information avseende placenta samlas konsekvent vid covid-19 infekterade graviditet. Denna information kan komma att visa sig vara väsentlig när långtidseffekter av covid-19 kommer att utvärderas. Därför bör placenta undersökas (se nedan undersökning av placent
     


    Genombrott i placentabarriären förefaller ovanliga men ett fåtal fall har beskrivits, merparten i tredje trimestern. I placenta fanns då uttalat inflammatoriskt inslag - histiocytär intervillosit – och fibrinavlagringar - förutom höggradig SARS - CoV-2 infektion av syncytiotrofoblastlagret med enstaka nekrotiska celler.

     



  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    Det finns endast sparsamma uppgifter om covid-19 i tidig graviditet då observationstiden ännu är kort. Inga hittillsvarande observationer talar för teratogen effekt av SARS-CoV-2. En studie av virusreceptorn ACE-2 i fetal vävnad från 5 normala foster (15 - 38 veckors graviditet) talar i samma riktning: receptorn påvisades inte i hjärnependym – parenkym under hela tidsspannet.

     

    Det finns inte heller rapporter om spontanabort i anslutning till maternell symtomatisk infektion under första och början av andra trimestern (en enda rapport från gravvecka 19). Dödföddhet är inte ökad vare sig i svenska eller internationella studier.

     

    Däremot kan svår sjukdom hos modern under slutet av andra och tredje trimestern leda till (oftast iatrogen) prematur födsel. I systematiska registerstudier från UK, från Spanien och USA (preliminära data) (n>5000) anges en sectiofrekvens p g a covid-19 till 11 - 15 %, de flesta före vecka 37.

     

    Det står klart att överföring av smitta till barnet är ovanlig såväl vertikalt som postnatalt.

     

    I sammanställning av fallrapporter, korta serier och data från registerstudierna anges 1-5 % av barnen vara positiva för SARS-CoV-2 i ett eller flera PCR prov tagna neonatalt. Den exakta andelen är svår att ange eftersom diagnostiken inte är enhetlig eller optimal och kontaminationsrisk vid provtagningen påtaglig (se nedan avsnitt överföringsrisk och diagnos av fostrets/barnets infektion).


    De flesta av de SARS-CoV-2 PCR positiva barnen var och förblev symtomfria.
    Cirka 12 - 20 % har vanligen milda, övergående - covid-19 relaterade symtom: feber, luftvägssymtom (ingen svår ARDS bild), kräkningar, apné, irritabilitet och mycket sällan allvarligare neurologiska symtom.
     

    Prematuritet, inte infektion, orsakar största behovet av neonatalvård. Inga dödsfall anges bero på SARS-CoV-2 infektionen hos barnet.


    Långtidsuppföljning av barn pågår.

     



  6. Överföringsrisk

    Smittöverföring från modern kan tänkas ske intrauterint, vid förlossningen, postnatalt genom kontakt-droppsmitta eller amning.


    Intrauterin smitta förefaller inte vara vanlig men förekommer att döma av fallrapporter vid covid-19 hos modern främst vid symtomatisk infektion i slutet av graviditeten (viremi hos barnet/SARS-CoV-2 fynd i placenta). 

    När eventuell överföring sker i förhållande till moderns insjuknande är ännu osäkert. I en preliminärt rapporterad registerstudie från USA av >2 800 SARS-CoV-2 mödrar infekterade 14 dagar före partus till 3 dagar efter, fann man  SARS-CoV-2 RNA hos 1,5 % av barnen. Överföring skedde såväl vid symtomatisk som asymtomatisk infektion hos modern. Nästan alla  virusfynd fanns hos barn till mödrar med infektion (positivt PCR test) inom en vecka före partus till 3 dagar efter. De flesta PCR positiva barn var asymtomatiska, några hade postnatala symtom inom 5-7 dagar. Orsak till denna tidsbegränsning av överföringen kan bero på att modern med tidigare infektion inte längre var smittsam vid partus; passivt överförd maternal antikroppsaktivitet, som också spelar in, studerades inte. 


    Tillgängliga studier av överföringrisken baseras liksom denna endast på påvisning av virus men inte serologisk uppföjning av det födda barnet. Serologisk kartläggning är nödvändig för att kunna spåra överföringsrisk under tidigare perioder av graviditeten.


    Serologiska studier av den gravida kvinnar har däremot nyligen publicerats och visar samma IgM/IgA/IgG svar mot SARS-CoV-2 spike protein hos gravida som hos icke gravida, med en högsta nivå inom 15-30 dagar.  Endast maternal IgG aktivitet förs över transplacentärt till barnet, mer effektivt ju längre intervallet är mellan moderns insjuknande och partus (upp till mer än en månad).  Fler studier inkluderande neutraliserande antikroppsaktivitet är angelägna för att bedöma hur länge passivt skydd för det späda barnet varar och för optimering av tidpunkt för vaccination av modern för att åstadkomma bästa skydd för både mor och barn.
     

    Smitta vid förlossningen / postnatalt / amning
     

    Det är det visat att överföringsfrekvensen är oberoende av
     

    • förlossningssätt
       
    • tidig eller sen avnavling
       
    • hud- mot hudkontakt med modern
       
    • rooming in med smittskyddande hygienåtgärder
       
    • amning eller flaskuppfödning
       

    Pasteurisering avdödar virus, donatormjölk säker.
     

    Virus kan finnas i bröstmjölk i akutskedet av infektionen. Neutraliserande IgA antikroppar uppträder tidigt (cirka 5 - 7 dagar) efter infektionen såväl i blod som i bröstmjölk. Barn kan tänkas bli smittade av bröstmjölk vid en postnatal infektion hos modern under detta tidiga tidsintervall. Presymtomatisk virusutsöndring hos modern har då redan exponerat barnet varför det är av tveksamt värde att störa amningen om moderns tillstånd inte kräver det.

     

    Personer i omgivningen kan smitta barnet. Infektionen förefaller ha samma vanligen godartade förlopp som efter smitta överförd från modern.


     




  7. Laboratoriemetoder

    En säker covid-19 diagnos bygger på virologisk diagnostik.
    I nuläget bygger rutindiagnostik i
     

    • ·       akutfasen på påvisning av virus i form av nukleinsyra alternativt antigen
    •         konvalescensfasen på påvisning av virusspecifikt antikroppsvar

     

    Diagnostik av covid-19 Schematisk beskrivning, påvisning under infektionsförloppet                                   

    Laboratoriediagnostiken har byggts ut kraftigt för att med diagnostistik och smittspårning begränsa pandemin. Stora satsningar världen över har resulterat i ett utbud av tester av varierande kvalitet i mycket snabb takt.

    Tester för diagnos i akutstadiet av infektioner baseras på att påvisa
     

    • virusnukleinsyra med PCR teknik
      fördel hög känslighet och specificitet,
      mängden virus i provet kan anges
      nackdel kräver avancerad utrustning och tränad personal. Logistikberoende - medför tidsfördröjning
      snabbare tester som förkortar analystiden kommer successivt
       
    • antigentest - påvisar virus höljeproteiner med immunologisk teknik.
      kan utformas som snabbtest med svar inom 10-30 min med de stora fördelar som detta medför
      känsligheten lägre än virusnukleintester -
      i vissa situationer en nackdel (SARS-CoV-2 infekterade individer missas särskilt milda-subkliniska infektioner - kompletterande PCR analys kan behövas)
      i några andra möjligen en fördel - i senförloppet av en SARS-CoV-2 infektion där nukleinsyretester kan vara alltför känsliga och inte speglar smittsamhet

    På de etablerade mikrobiologiska laboratorierna utförs fortlöpande kvalitetskontroll för att nå högsta möjliga tillförlitlighet i analyserna. Deras kapacitet täcker sjukvårdens behov men trots uppskalning och kompletterande laboratorier är det svårt att täcka det totala behovet.
    Snabbtesterna skulle i det rådande pandemisituation kunna vara ett komplement och verktyg för smittspårning i öppen vård och testning av personal ex vis inom äldrevården. Specificitetskraven måste vara höga > 99,5 %! 
    Storskalig prövning parallellt med nukleinsyretester behövs för att fastställa snabbtesternas värde och kvalitet (FoHM:s Vägledning för användning av antigentester vid covid-19 läs här)  

     

    PCR-diagnostik


    Mycket känsliga RT-PCR tester används för diagnos vid akut sjukdom.  

    Virus-RNA kan påvisas under akutskedet av sjukdomen under cirka 5-9 dagar - hos svårt sjuka ännu längre och ofta i mycket höga koncentrationer.

    En mängd provmaterial kan användas. Nasofarynx/svalg-salivprov vanligast där vältaget nasofarynxprov ger säkrast resultat.

    Provkvalitet av stor vikt för utfallet. Beakta vid provtagningen alltid risken för kontamination från omgivningen eftersom testmetoden är mycket känslig.
     

    • Falsk negativt PCR resultat kan ses mycket tidigt i infektionsförloppet. Vid covid-19 misstänkt sjukdom bör nytt prov tas om annan diagnos inte erhållits.
       
    • Under sjukdomens senare fas med svårt nedre luftvägsangrepp kan nasofarynx/orofarynx prov vara negativt samtidigt som stora mängder virus återfinns i bronkialsekret/bronkoalveolärt lavage.
       
    • Pos PCR-resultat anger endast närvaro av virus RNA och virus oavsett om det är infektiöst eller bundet till antikropp och inte längre infektiöst. Ett positivt resultat är därför inte säkert liktydigt med smittsamhet.
       
    • När stora mängder nukleinsyra påvisas är det mycket sannolikt att det rör sig om smittsam patient.
       
    • Vid mycket låg aktivitet kan förnyat prov behövas för att utesluta kontamination vid provtagning respektive tidig fas av SARS-CoV-2 infektion.
       
    • Ett kvantitativt mått kan också vara av värde i behandlingssituationer; laboratorier kan ange ett s k Ct (cycle threshold) värde dvs antal reaktionscykler då reaktion upptäcks: 

      ett lågt Ct värde avspeglar tidigare upptäckt virus = högre mängd

      ett högre Ct värde motsvarar alltså en lägre mängd 

      Observera dock att jämförelse mellan olika Ct värden endast kan göras mellan värden erhållna med samma analysmetod. Tyvärr är standardisering mellan olika tester ännu inte åstadkommen.

     

    Antigendiagnostik 

    är inte lika känsligt som PCR.
    Om antigentester används för att ställa covid-19 diagnos rekommenderar Folkhälsomyndigheten att testet tas vid symtom och senast dag fem i infektionsförloppet läs här och en illustrativ studie här

     

    Påvisning av infektiöst virus genom virusisolering i vävnadskultur är bästa måttet på smittsamhet. Tekniken kräver säkerhetslaboratorium och  är för tids- och arbetskrävande för rutinbruk. Används vid speciella frågeställningar. 

     

    Serologiska analyser

    Översikt från FoHM Serologisk test - vägledning för antikroppspåvisning läs här


    IgG tester

    Indikation för analys är
     

    • misstänkt infektion trots att PCR utfallit negativ
       
    • man söker markör för misstänkt tidigare genomgången infektion

     

    Man kan påvisa virusspecifika IgG antikroppar efter någon vecka till en dryg månad efter infektionsdebut.
    Prov för antikroppsanalys bör man inte ta förrän minst 2 veckor efter tillfriskande.

    Ett positivt svar visar genomgången infektion eller pågående långdragen covid-19 infektion.

    Med hjälp av tester, som har bra prestanda finner man antikroppar hos SARS-CoV-2 infekterade med enstaka undantag.
    Men antikroppssvaret kan i synnerhet hos patienter med mild infektion vara låg och inte mätbart i alla rutintester på marknaden. 

    Högsta möjliga specificitet och sensitivitet krävs för rättvisande resultat. Speciellt viktigt för serologisk screening av SARS-CoV-2 spridning i befolkningsgrupper.

    Neutralisationstest mäter antikroppar som är bättre korrelerade till skydd än de rutinmässigt använda antikroppstesterna och kan dessutom fylla behovet av verifikationstest. Traditionella Nt-tester är arbetskrävande och måste utföras på säkerhetslaboratorium.
    I en nyligen publicerad studie från Göteborg påvisades neutraliserande antikroppar hos alla 49 patienter såväl med lindrig som svår sjukdom – även 3 patienter utan antikroppsaktivitet i känsliga rutinmetoder.
    Nya tekniker har utarbetats för att mäta samma funktionella antikroppar utan användning av infektiöst virus.


    Ett positivt IgG-antikroppssvar är av värde för påvisa genomgången infektion. Antikroppsskydd medför sannolikt minskad risk att smittas igen och därmed att föra smittan vidare i samhället. Baserat på den kunskap vi har idag och att det finns få rapporter om återinfektion, bedömer Folkhälsomyndigheten att ett positivt antikroppssvar i likhet med ett positivt PCR-svar eller ett positivt antigensvar indikerar skydd mot återinfektion med allvarliga symtom minst ett halvår från infektionstillfället (FoHM:s vägledning för bedömning av immunitet läs här). Nya studier från Danderyds sjukhuspersonal visar att antikroppssvaret hos de allra flesta står kvar ganska oförändrade även efter 9 månader.  
     

    IgM-tester

    Används för närvarande inte för rutindiagnostik av aktuell infektion.

    Indikationer för provtagning är för närvarande serologisk diagnos av kongenital eller tidig neonatal covid-19 infektion hos det späda barnet. 
     

    Maternal IgM-aktivitet passerar inte placenta och sådan aktivitet är alltså barnets egenproduktion.

    Virusspecifika IgG aktivitet hos det späda barnet domineras av transplacentärt överförd maternal IgG antikroppsaktivitet.
    Det betyder alltså att modern haft covid-19.

    Saknas sådan aktivitet har modern inte haft infektionen om det inte varit så sent att modern inte hunnit bilda antikroppar. 

    IgA - tester

    IgA aktivitet kommer i blodet och bröstmjölk nästan lika snabbt i sjukdomsförloppet som IgM. Förs inte över placenta från mor till barn.

    Används vid speciella frågeställningar.
     

    Uppföljning av virusmutationer

    SARS-CoV-2 stammar insamlade över tid och olika delar av världen följs med sekvensering av hela virusgenomet för att upptäcka mutationer av betydelse för virulens och immunitet (se vidare FoHM här och helgenomsekvensering här). 

    Samma teknik kan också användas för att spåra smittvägar.

    För att något enklare följa spridning av virus med redan kända mutationer används PCR metoder selektivt riktade mot avvikande delar av genomet.

    I patientdiagnostiken används däremot tester som samtidigt spårar flera olika delar av SARS-CoV-2 genom för att undvika falskt negativa resultat vid infektion med eventuella mutationer.


     

     



  8. Diagnos av moderns infektion

    Symtom misstänkta för covid-19, se nedan avsnitt 12.


    Nasofarynx/orofarynx sekret, sputum, bronkialsekret, bronklavage kan användas för analys med RT-PCR SARS-CoV-2.
     

    • Andra kroppsvätskor som t.ex. serum, blod, amnionvätska, bröstmjölk, urin, vaginalsekret kan tas vid speciella frågeställningar.

       
    • Serologisk undersökning för diagnostik tas alltid om barnet utreds för prenatal smitta (se nedan)

     

    Utvecklingen av analys- och provtagningsmetoder är snabb - håll kontakt med anlitat laboratorium. 

     



  9. Undersökning av placenta

    Omhändertagande av placenta

     

    Det är önskvärt att placenta analyseras avseende eventuell påverkan vid SARS-CoV-2 infektion. Efter eventuell provtagning som kräver färsk vävnad läggs placenta i formalin för att skickas till avdelningen för patologi för vidare analys.



  10. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Prov på foster inte aktuellt.

     

    Prov i neonatalperioden bör tas på alla barn till mödrar som har/haft verifierad covid-19:
     

    Vid provtagning: tänk på att virus ofta finns i hela omgivningen och att PCR analysen har mycket hög känslighet.
     

    • Nasofarynx-svalgsekret vid inom 12 - 24 timmars ålder eller vid tidig hemgång innan barnet lämnar sjukhuset. Begär semikvantitativt svar (cT värde)
       

     

    Mor:    Anamnes och tidpunkt i graviditeten för insjuknande säker eller misstänkt covid-19.

               
               Nasofarynx/orofarynx prov för RT-PCR 
     

     

    Provtagning vid inläggning på neonatalavdelning
     

    • Nasofarynx-svalgsekret Provtagning vid 48 timmars ålder

       
    • Ny provtagning vid 96 timmars ålder


     

    Äldre barn i neonatalperioden provtas:
     

     

    • Vid behov på klinisk indikation.

       
    • Vid behov av inläggning på sjukhus.

       
    • Se även rekommendationer från neonatalföreningen under handläggning.

     



  11. Profylax

    Råd för att minska risken för SARS-CoV-2-smitta under graviditet - se nedan handläggning. 
     

    Vaccin
     

    Mer än 200 kända vaccinprojekt pågår världen över för att ta fram vaccin mot covid-19. Vaccinerna bygger på olika principer, vilket kan visa sig vara av stort värde för att kunna få fram bästa möjliga vaccin som både ger ett långvarigt skydd mot sjukdom och vidaresmitta mot SARS-CoV-2 infektion för olika målgrupper. Utöver de redan godkända är mer än 60 vaccinkandidater under utprövning på djur eller i fas I-III på människa. 
     

    I vaccinstudier har dokumentation av skydd mot sjukdom och eventuella biverkningar granskats av företagsoberoende sakkunniga experter. 
    Läkemedelsverket har enligt rekommendationer av EMA (European Medical Agency) hittills godkänt fyra vaccin: Comirnaty (Pfizer/BioNTech), Modernas vaccin mot covid-19 (COVID-19 Vaccine Moderna), COVID-19 Vaccine Astra-Zeneca och Covid-19 vaccine Janssen har visats ha mycket god skyddseffekt mot covid-19-sjukdom och biverkningarna som rapporterats i vaccinstudierna har varit kortvariga och av lindrig karaktär. Se vidare https://www.lakemedelsverket.se/sv/coronavirus/coronavaccin


    De två först godkända vaccinerna utgörs av budbärar RNA (mRNA), som hos den vaccinerade framkallar bildning av SARS-CoV-2 spike protein. De två andra: Astra-Zeneca vaccinet och vaccin Jansen är principen med budbärar RNA densamma men man använder sig av en vektor för att föra in mRNA i cellerna. Kroppen svarar sedan på det kroppsfrämmande SARS-CoV-2 spike proteinet med antikroppsproduktion som hindrar SARS-CoV-2 infektion. Vaccinets mRNA molekyler liksom vektorn är labila och bryts ner dvs stannar inte kvar i kroppen, påverkar inte kroppens egen genetiska uppsättning och är inte infektiöst.

    Stora ekonomiska satsningar och prioriteringar har gjort att prövningar av vacciner kunnat genomföras mycket snabbt men - vilket är viktigt att veta, att man trots snabbheten följt ordinarie regelmässiga krav för godkännande. Utöver sedvanlig säkerhetsuppföljning för dessa vacciner kommer uppdaterade säkerhetsdata att presenteras månatligen för europeiska läkemedelsmyndigheten. 
    https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/vaccin/nyttan-av-vacciner/sa-godkanns-vaccin.

    I Sverige har vaccinationsprogram mot covid-19 startat i slutet av december 2020. De som har störst risk att bli allvarligt sjuka eller avlida i covid-19 ska erbjudas vaccination först, enligt Folkhälsomyndighetens rekommendation till prioritering. Se FoHM Rekommendationer för vaccination mot covid-19


    Graviditet


    Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta skadliga effekter vad gäller graviditet, embryo-/fosterutveckling, födande eller postnatal utveckling. Tillgängliga vaccin innehåller inte levande virus och ingående komponenter bryts ner snabbt i kroppen.

    Därmed kan man anta att vaccination inte skulle påverka den gravida eller hennes foster negativt. Systematiska undersökningar på gravida finns ännu inte men de få data som finns från användning av ComirnatyModernas vaccin och Astra-Zeneca vaccin mot covid-19 hos gravida kvinnor har varit utan påvisbar negativ inverkan på graviditet eller foster. Mer erfarenhet samlas successivt.

    Med tanke på den begränsade erfarenheten kommer gravida inte att ingå i den grupp som generellt rekommenderas vaccination i nuläget (länk FoHM).

    I USA och Storbritannien och enligt WHO finns möjlighet att efter särskild bedömning erbjuda vaccination till gravida som har andra riskfaktorer som ökar risken för allvarlig covid -19 sjukdom.

    Enligt godkännandet av EMA och Läkemedelsverket bedöms att vaccination endast ska ges vid graviditet om den möjliga nyttan bedöms överväga möjliga risker för modern och fostret.

    I det enskilda fallet kan behandlande läkare överväga rekommendation av vaccination till gravid patient med förutsedd risk för svår covid-19. 

     

    Inför vaccination av fertil kvinna:

    Under godkännandeproceduren inkom data från djurstudier som inte visar någon negativ effekt av vaccinet på fertilitet, reproduktion och fosterutveckling.

    På denna grund kan vaccinet ges till fertila kvinnor utan föregående graviditetstestning. 
    Man behöver inte avvakta att bli gravid efter givet vaccin.


    Amning
     

    Rekommendation enligt läkemedelsverket läs här.:  Amning utgör inget hinder för vaccination.

    Det är okänt om vaccinerna går ut i bröstmjölk. Det finns det ingen anledning att tro att vaccinet skulle ge några biverkningar hos barnet som ammas. 

     



  12. Terapi


    Vid mild sjukdom rekommenderas att patienten isolerar sig i hemmet med symtomatisk behandling.
     

    Patienter som sjukhusvårdas med måttlig till allvarlig sjukdom får behandling med syrgas och intensivvård vid behov. Erfarenheterna av behandling och omhändertagande inom sjukvården, och speciellt inom intensivvården, har sedan våren 2020 inneburit minskad mortalitet av patienter med covid-19. 

    Se rekommendationer i Nationellt vårdprogram för covid-19 läs här
     

    Samtidig bakteriell infektion är ovanlig vid covid-19 varför antibiotikabehandling sällan är indicerat initialt.
     

    Antikoagulantia
     

    Pga den kraftigt ökade risken för tromboemboliska komplikationer får alla patienter som sjukhusvårdas trombosprofylax under sjukhusvistelsen och en tid därefter.  Trombosprofylax kan övervägas även hos icke - sjukhusvårdade.  SFOG har utarbetat råd om behandling av venös tromboembolism (VTE), samt trombosprofylax vid covid-19 hos sjukhusvårdade obstetriska patienter och kan läsas här


    Antiviral terapi
     

    Remdesivir, ett antiviralt läkemedel, är registrerat och godkänt av EMA och Läkemedelsverket för behandling av Covid.19 hos patienter över 12 år. Effekten av remdesivir bedöms som måttlig. Klinisk effekt har dock påvisats vid tidig behandling av en tydligt definierad subgrupp med sannolikt hög virusreplikation. Ingen effekt vid senare svår sjukdom.
     

    Remdesivir kan därför övervägas tidigt i förloppet (≤ 7 dagar) till sjukhusvårdade patienter i försämringsfas med hypoxi och behov av syrgasbehandling. Behandlingen bör avslutas efter 5 dagar. Kontraindikationer såsom njurfunktionsnedsättning eller leversvikt skall beaktas. 


    Remdesivir har givits även till gravida utan negativa effekter även om erfarenheten är begränsad (se referenslistan). 


    För barnet rekommenderas ingen specifik terapi mot covid-19.

     

    Kortikosteroider
     

    Lågdos dexamethason godkänt av EMA/Läkemedelsverket har visats reducera mortaliteten med en tredjedel hos respiratorvårdade patienter och med 1/5 hos patienter med enbart syrgasbehov. Därför erbjuds dexamethason/betametason - 6 mg x 1 dexametason (alternativt betametason 5–6 mg x 1) p.o eller i.v. i upp till 10 dagar - till sjukhusvårdade patienter med ihållande syrgasbehov och inflammationstecken (feber, CRP-stegring) om mer än 7 dagar har gått sedan symtomdebut. Preparaten anses ha likvärdig effekt.

    Kan ges till gravida och ammande.


    Övriga preparat

    Det finns mycket begränsad erfarenhet av behandling av gravida med många läkemedel mot covid-19 och risker går ej att uttala sig om.

    Gravida ingår inte i randomiserade, kontrollerade studier, som pågår i stora delar av världen av ett flertal olika läkemedel, inkluderande olika kombinationsbehandlingar med antivirala preparat och immunmodulerande behandlingar, det senare för att dämpa den uttalade och överdrivna inflammatoriska reaktionen vid svår COVID-19.
     

    Läkemedelsstudier finns registrerade på www.clinicaltrials.gov



  13. Svenska erfarenheter

    Undan för undan ökar erfarenheten av gravida med covid-19 i Sverige. Vi bevakar kontinuerligt läget och försöker hålla Infpregs användare uppdaterade.
     

    Stockholm har hittills varit hårdast drabbat av covid-19 pandemin. Systematisk provtagning av 682 kvinnor som fött på Karolinska 25/3 - 27/4 visade 6,6% SARS-CoV-2 RT-PCR positiva - drygt hälften hade inga symtom. Under perioden 28/4 - 24/9 (då Karolinska slutade screena alla gravida inom slutenvården) har antalet PCR-positiva patienter successivt minskat till <0,2 % i augusti/september 2020. Sammantaget har 65 - 70 % av de PCR-positiva kvinnorna varit helt symtomfria.
     

    Även om de flesta covid-19 födande haft inga eller lindriga symtom så ställs extra krav på vården för att minimera smitta till personalen. Besked till den födande om positivt provsvar har också inneburit stor oro hos många.
     

    Några få barn har varit positiva vid provtagning vid 6 – 48 timmars ålder. I nuläget går det inte att uttala sig om vertikal smitta, kontamination eller postnatal infektion. Verifikation med väl utvärderade virus-specifik IgM test ännu inte tillgänglig. Om intrauterin överföring finns så är det ovanligt. Några barn har varit födda extremt prematurt i samband med covid-19 hos modern.
    I övrigt har inga barn varit svårt sjuka. Uppföljning pågår.
     

    De svenska kvalitetsregistren har föredömligt snabbt ställt om till denna nya verklighet, och ett flertal register har fått tillstånd från etikkommitté att studera graviditets- och barn-utfall vid covid-19. Bearbetning pågår. 
     

    Gravida, som är så svårt sjuka att intensivvård krävs, följs med extra stor noggrannhet.
     

    I hela landet hade fram till 30/6 minst 18 gravida krävt IVA vård pga svår covid 19-sjukdom – varav en i ECMO. Tre fall av maternell död med klar association till svår covid 19-infektion har hittills (febr 2021) inträffat vad Infpreg känner till. Enstaka fall av lungemboli hos gravida med covid 19 finns (se fallrapporter).

    Folkhälsomyndigheten har i samarbete med SFOG sänt underlag till Socialstyrelsen för bedömning och ställningstagande till om åtgärder ska vidtas för att minska smittrisk av gravida. Information från Folkhälsomyndigheten - Gravida med Covid-19 (april 2020)
     

    Socialstyrelsen har febr 2021 gjort en förnyad bedömning av om covid-19 under pågående graviditet innebär en ökad risk för mor eller barn  (läs här)
    Riskökning för prematur förlossning ska anses föreligga mellan graviditetsvecka 20 + 0 dagar till graviditetsvecka 36 + 6 dagar. 
    Kvinnor med BMI över 30 löpte högst risk att föda prematurt vid covid-19- infektion.

     

    För att snabbare öka den gemensamma kliniska erfarenheten av de som blir sjuka har vi skapat en modul där de mycket givande användarrapporterna kan läsas. Använd ert eget vanliga INFPREG lösenord.
    Nya rapporter är mycket välkomna och lärorika. Skicka in en doc eller pdf fil till infpreg.karolinska@sll.se så lägger vi ut den. Detta är den säkraste lösningen - den tidigare möjligheten att lägga in filen själv är nu inte tillgänglig, 
    Se vidare svenska erfarenheter överst i referenslistan.

     

     

     



  14. Handläggning

    SFOGS-råd avseende gravida under rådande covid-19-pandemi (maj 2020) 
     

    Vad kan göras för att minska risken för SARS-CoV-2-smitta under graviditet?
     

    • Följ Folkhälsomyndighetens allmänna råd för att motverka smittspridning
     

    • Arbeta hemifrån i sen graviditet om möjlighet finns.
     

    • Föräldrapenning kan tas ut från graviditetsvecka 32 och uttag rekommenderas starkt från graviditetsvecka 36. Inget särskilt intyg behövs förutom moderskapsintyget som varje gravid får av sin barnmorska.
     

    • Gravida med sjukdom eller tillstånd som kan innebära ökad risk för svår sjukdom bör, gärna redan i tidig graviditet, diskutera med ordinarie vårdgivare om vilka åtgärder som kan minska riskerna. Detta rekommenderas även för gravida med arbete som innebär hög risk för smitta.
     

    • Gravida med uttalad övervikt, hjärt-kärlsjukdom eller diabetes eller med arbete som medför hög risk för smitta bör även diskutera med sin arbetsgivare. I vissa fall kan omplacering eller avstängning bli aktuell. Då kan Försäkringskassan ta ställning till så kallad graviditetspenning.

     


    Omhändertagande av gravid i samband med covid-19 pandemin
     

    o   Den gravida följs enligt det fastlagda schemat på MVC kontroller. Viktigt att beakta att kvinnor med svag socio-ekonomisk ställning sannolikt är särskilt utsatta vid sviktande samhällsfunktioner.
     

    o   Undvik slentrianmässiga fysiska möten utan överväg om frågor och information kan hanteras via telefon.
     

    o   Den gravida uppmanas att följa allmänna rekommendationer och råd avseende livsföring under covid-19 pandemin. 
     

    o   Överväg trombosprofylax vid riskfaktorer för venös tromboembolism (VTE).Råd från SFOG här.

     

    OMHÄNDERTAGANDE AV DEN COVID-19 INFEKTERADE GRAVIDA KVINNAN

     

    Definition av misstänkt och bekräftat fall av covid-19
     


    Misstänkt fall
     

    Samtliga av följande kriterier:
     

    o   Klinisk bild förenlig med infektion orsakad av covid-19
     

    o   Epidemiologiskt samband


     

    Bekräftat fall
     

    Minst ett av följande kriterier:
     

    o   SARS-CoV-2 specifikt genfragment påvisat
     

    o   SARS-CoV-2 isolerat

     

    Omhändertagande av gravid med konfirmerad SARS-CoV-2 infektion och/eller som p.g.a. symptomatologin misstänks vara infekterad
     

    Graviditet
     

    o   Ringa symptom: isoleras i hemmet enligt sedvanliga rutiner.
     

    o   Påverkat allmäntillstånd, andningsinsufficient vårdas inneliggande. Patienterna kan grovt indelas i följande kategorier:
     

    o   Milda (stabil avseende hjärt-lung funktion och syresättning)
     

    o   Allvarliga (andningsfrekvens >30/min, SaO2 < 95%)
     

    o   Kritiska (behov av respiratorvård eller ECMO, multiorgansvikt).
     

    o   Lämpligast tas patienten om hand av ett multidiciplinärt team med kompetens avseende IVA vård, infektionsmedicin, obstetrik och neonatologi.
     

    o   Vården av patienten är inriktad på att stödja vitala funktioner avseende syresättning, vätskebalans, etc. Beroende på graden av hypoxi ges syrgas med grimma eller mask.
     

    o   Trombosprofylax övervägs vid symtomgivande sjukdom, extra viktigt vid samtidig förekomst av riskfaktorer och/eller sjukhusvårdskrävande sjukdom Råd från SFOG läs här.
     

    o   Kontrollera fostrets viabilitet med dope tone alternativt CTG. Vid tveksamhet om fostrets tillstånd utförs obstetriskt ultraljud. Fetal tachycardi är vanligt förekommande hos en febril moder och brukar inte behöva föranleda någon särskild åtgärd.
     

    o   Noggrann desinfektion av ultraljuds och fosterövervakningsutrustning.
     

    o   Behandla andra graviditetskomplikationer på sedvanligt sätt.
     

    o   Minimera antalet personal som hanterar patienten.

     

    Förlossning
     

    o   Covid-19 infektion innebär i sig inte en sectioindikation utan val av förlossningssätt styrs utifrån sedvanliga obstetriska överväganden.
     

    o   Om man kan påverka förlossningstidpunkt och om modern inte är allmänt påverkad t.ex. vid igångsättning tänk på att erfarenhet från andra virusinfektioner talar för att det är bättre för fostret/barnet att klara av infektionen intrauterint snarare än att födas i moderns viremiska fas innan antikroppsproduktionen kommit i gång som kan föras över och ge skydd till barnet.
     

    o   Minimera antalet personal som hanterar patienten.
     

    o   Intermittent elektronisk fosterövervakning. Om moderns tillstånd försämras logiskt att övervaka kontinuerligt.
     

    o   Vid kejsarsnitt används spinal eller epidural analgesi. Intubation undviks i görligaste mån.
     

    o   Lustgas kan användas.
     

    o   Vid vaginalförlossning hos symtomatisk kvinna, monitorera kvinnan avseende andningsfrekvens och O2 saturation.
     

    o   Vid behov av att inducera lungmognad ges kortison på sedvanligt sätt och man bör beakta att även en singeldos (12 mg Betapred) givet timmar före partus medför signifikant högre överlevnad hos det tidigt födda barnet.
     

    o   Magnesiumsulfat för neuroprotektion/ eklampsiprofylax ges på sedvanliga indikationer
     

    o   Bad under förlossningen bör undvikas.
     

    o   Avnavling sker på sedvanligt sätt.

     

    Handläggning om modern inte kan syresätta sig adekvat
     

    o   Diskutera med infektionsläkare/anestesiologer om ytterligare behandling kan övervägas. För närvarande finns ingen terapi med säkerställd effekt på covid-19 hos gravida. 
     

    o   Om patienten inte kan syresätta sig adekvat på 4 L O2/ min och om hon är >28 graviditetsveckor: överväg att förlösa patienten med kejsarsnitt om inte vaginal förlossning är nära förestående. Genom att förlösa henne reduceras Obehovet med ca. 20%. Post-operativa förloppet inte sällan komplicerat.

     

     

     

    SVENSK FÖRENING FÖR OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI & SVENSKA NEONATALFÖRENINGEN
     

    REKOMMENDATION OM HANDLÄGGNING AV GRAVIDA OCH NYFÖDDA BARN TILL KVINNOR MED VERIFIERAD/SANNOLIK COVID-19
     

    Version 2, uppdaterad 2020-04-05
     

     

    1   ALLMÄNT
     

    o   Virusets namn är SARS-CoV-2, sjukdomen det orsakar benämns covid-19.
     

    o   Det finns än så länge ingen uppgift om att covid-19 skulle förekomma i annan frekvens hos gravida än hos den allmänna populationen.
     

    o   De gravida kvinnorna har haft symtom jämförbara med jämnåriga icke-gravida.
     

    o   Fallbeskrivningar av drygt 130 kvinnor som insjuknat i covid-19 kring förlossningen och deras barn finns publicerade. Relativt få komplikationer rapporterades, dock sågs en ökad frekvens förtidsbörd, oklart om spontan eller indicerad. För att säkert kunna bedöma risker förenade med Covid 19 behövs betydligt större material.
     

    o   De symtom som beskrivits från covid-19-positiva barn i neonatalperioden är amningsproblem, slöhet, feber, hosta och kräkningar men rapporter om kritiskt sjuka nyfödda har inte med säkerhet kunnat visa att orsaken varit covid-19.
     

    o   Kunskapsläget förändras snabbt varför regelbunden uppdatering behövs.

     

    2.     SMITTSAMHET
     

    o   Huvudsaklig smittväg mellan människor anses vara dropp/kontaktsmitta.
     

    o   Det råder osäkerhet om överföring av smitta kan ske från modern till fostret via vertikal transmission. Det finns enstaka fallrapporter som skulle kunna tala för det men de är inte konklusiva.
     

    o   Det finns inga rapporter om att modern utsöndrar SARS-CoV-2 vaginalt i samband med förlossningen.
     

    o   I nuläget är det oklart om förlossningssätt påverkar smittrisken till barnet.
     

    o   SARS-CoV-2 har i det fåtal fall det undersökts inte påvisats i amnionvätska eller bröstmjölk.
     

    o   Barn som inte vistats hos sina föräldrar efter födelsen betraktas primärt som oinfekterat.
     

    o   Barn som har vistats hos föräldrar med covid-19 efter födseln betraktas som infekterat, oavsett om barnet har symtom på sjukdom eller inte. Risken att barnet sprider smitta på andra sätt än via personer som sköter barnet får betraktas som låg.
     

    o   Vissa av de åtgärder som föreslås har förutom att skydda barnet från infektion, även som syfte att hålla barnet smittfritt och därmed att öka skyddet för medpatienter och personal.

     

    3.     FÖRLOSSNING
     

    o   Prov för SARS-CoV-2 tas på kvinnor med symtom förenliga med covid-19.
     

    o   Förlossningssätt styrs utifrån sedvanliga obstetriska överväganden.
     

    o   Den obstetriska handläggningen antenatalt och intrapartalt sker enligt riktlinjer för icke smittad kvinna. Lustgas kan användas. Bad bör undvikas. Skalpelektrod inkl. skalpprovtagning på sedvanliga indikationer. Avnavling enligt klinikens rutin.
     

    o   Om patienten ej kan syresätta sig adekvat på 4 L O2/min och om hon är >28 graviditetsveckor (individuell bedömning vid graviditetslängd <28 veckor) behöver sannolikt patienten förlösas inom närmaste dygnet, detta enligt internationella erfarenheter. Det postoperativa förloppet är inte sällan komplicerat.
     

    o   Vid behov av att inducera lungmognad ges kortison på sedvanligt sätt och man bör beakta att även en singeldos (12 mg Betapred) givet timmar före partus medför signifikant högre överlevnad hos det tidigt födda barnet.
     

    o   Magnesiumsulfat ges på sedvanliga indikationer.
     

    o   Lågmolekylärt heparin ska ges på vida indikationer både under graviditet och i samband med förlossning men inte med covid-9 som enda indikation.

     

    4.     BARN FÖDDA AV KVINNOR MED LUFTVÄGSSYMTOM UTAN ETIOLOGISK DIAGNOS
     

    o   Barn till kvinnor med stark misstanke om Covid-19, där svar på test för SARS-CoV-2 inte är klart handläggs i väntan på testresultat på samma sätt som barn till dem med positiv provtagning enligt punkt 5.
     

    o   Barn till kvinnor med luftvägssymtom där testresultat är negativt handläggs enligt ordinarie rutiner för kvinnor med pågående luftvägsinfektion.

     

    5.     BARN FÖDDA AV KVINNOR MED POSITIV PROVTAGNING FÖR SARS-COV-2
     

    5.1 OMEDELBAR HANTERING
     

    o   Torka rent barnet.
     

    o   Barn och mor vårdas tillsammans om inte neonatal HLR eller neonatalvård förväntas.
     

    o   Mor och barn separeras direkt i de fall där barnet behöver HLR, där neonatalvård säkert eller sannolikt kommer att behövas. Detta medger en möjlighet att betrakta barnet som initialt smittfritt vid behov av neonatal- eller BB-vård med frisk vårdnadshavare.

     

    5.2 BARN I BEHOV AV NEONATAL HLR
     

    o   Barnet förs direkt ut ur förlossningsrummet, tas emot av personal från neonatalavdelning eller förlossning och förs till barnakutbord på annat rum.
     

    o   Barnet betraktas primärt inte som smittsamt.
     

    o   Personskydd: basal vårdhygienrutin med plastförkläde och handskar.
     

    o   Sedvanliga rutiner för Neonatal HLR vid akutbordet.

     

    5.3 BARN DÄR MAN DIREKT KAN BEDÖMA ATT DET BEHÖVER NEONATALVÅRD
     

    o   Barnet betraktas primärt inte som smittsamt.
     

    o   Vårdas i enkelrum på neonatalavdelning tillsammans med frisk partner eller annan person som föräldrarna utser.
     

    o   Provtagning på medföljande person.
     

    o   Personskydd: Basal vårdhygienrutin med plastförkläde och handskar. Byte av arbetskläder dagligen eller vid misstänkt kontamination.
     

    o   Covid-19 positiv moder kan efter tillfrisknande komma till neonatalavdelning enligt lokala vårdhygieniska rutiner.

     

    5.4 BARN SOM BEHÖVER NEONATALVÅRD EFTER ATT HA VISTATS TILLSAMMANS MED SJUK MAMMA

     

    5.4.1 VÅRDAS I ENKELRUM PÅ NEONATALAVDELNING TILLSAMMANS MED FRISK PARTNER ELLER ANNAN PERSON SOM FÖRÄLDRARNA UTSER.
     

    o   Barnet transporteras i kuvös från förlossning/BB till neonatalavdelning.
     

    o   Barnet betraktas primärt som infekterat.
     

    o   Personskydd: som vid risk för kontakt/droppsmitta.
     

    o   Barnets vårdnadsgivare ska inte lämna enkelrummet och inte vistas i neonatalavdelningens allmänna utrymmen.

     

    5.4.2 SAMVÅRD MED MODERN
     

    o   Kan vara ett alternativ om avdelningens utformning och bemanning tillåter.
     

    o   Om intensivvård inte behövs.
     

    o   Om barnet kan vårdas på enkelrum.
     

    o   Barnet transporteras i kuvös från förlossning/BB till neonatalavdelning.
     

    o   Barnet betraktas primärt som infekterat.
     

    o   Personskydd: som vid risk för kontakt/droppsmitta.
     

    o   Barnets vårdnadsgivare ska inte lämna enkelrummet och inte vistas i neonatalavdelningens allmänna utrymmen.

     

    5.5 BARN SOM ÄR PÅVISAT INFEKTERADE

     

    5.5.1 VÅRDAS I ISOLERINGSRUM PÅ NEONATALAVDELNING TILLSAMMANS MED FRISK PARTNER ELLER ANNAN PERSON SOM FÖRÄLDRARNA UTSER.
     

    o   Barnet transporteras i kuvös från förlossning/BB till neonatalavdelning.
     

    o   Hygienrutiner som vid risk för kontakt/droppsmitta.
     

    o   Föräldrar, partner ska inte lämna rummet och inte vistas i neonatalavdelningens allmänna utrymmen.

     

    5.5.2 SAMVÅRD MED MODERN
     

    o   Kan vara ett alternativ om avdelningens utformning och bemanning tillåter.
     

    o   Om intensivvård inte behövs.
     

    o   Om barnet kan våras på enkelrum.
     

    o   Barnet transporteras i kuvös från förlossning/BB till neonatalavdelning.
     

    o   Hygienrutiner som vid risk för kontakt/droppsmitta.
     

    o   Strikt karantän på rummet för vårdnadshavare. Inte vistas i neonatalavdelningens allmänna utrymmen.

     

    5.6 BARN MED VERIFIERAD/SANNOLIK COVID-19 VID RISK FÖR AEROSOLBILDNING
     

    o   Risk för aerosolbildning föreligger vid intubation/extubation, högflödesgrimma (bör undvikas), CPAP och respiratorvård.
     

    o   Barnet transporteras i kuvös från förlossning/BB till neonatalavdelning.
     

    o   Vårdas i isoleringsrum på neonatalavdelning tillsammans med frisk partner eller annan person som föräldrarna utser.
     

    o   Kuvösvård rekommenderas.
     

    o   Hygienrutiner som vid risk för aerosolbildning.
     

    o   Mikrobiologiskt filter på expirationsslangar om möjligt.
     

    o   Slutet sugsystem.

     

    5.7 BARN SOM INITIALT INTE BEHÖVER HLR ELLER NEONATALVÅRD MAMMA SOM FÖRVÄNTAS KUNNA TA HAND OM SITT BARN UNDER HELA VÅRDTIDEN PÅ BB
     

    o   Alternativ 1 - Grundregeln är samvård.
     

    o   Samvård i enkelrum.
     

    o   Noggranna hygienrutiner vid skötsel och amning (1.Tvätta händerna innan kontakt med barnet, bröstpumpen eller flaskorna. 2.Undvik att hosta eller nysa på barnet medan du matar. 3.När en bröstpump används, följ rekommendationerna för rengöring av pumpen efter varje användning) för att hindra smitta till barnet.
     

    o   Barnet betraktas som infekterat.
     

    o   Hygienrutiner enligt kvinnoklinikens riktlinjer för covid-19.
     

    o   Barnläkarundersökning av det nyfödda barnet enligt normala rutiner, extra läkarkontroller endast på medicinsk indikation.
     

    o   Hemgång från sjukhuset enligt ordinarie rutiner.
     

    o   Tidig hemgång bör uppmuntras.

     

    o   Alternativ 2 - Vid uttalade önskemål från föräldrarna är separation mellan mor och barn ett alternativ.
     

    o   Barnet vårdas i enkelrum av frisk partner eller annan person som föräldrarna utser.
     

    o   Barnet betraktas som oinfekterat.
     

    o   Mors bröstmjölk kan ges.
     

    o   Noggrann hygien vid urpumpning av bröstmjölk.
     

    o   Undersökning av barnläkare enligt normala rutiner.
     

    o   Hemgång från sjukhuset enligt ordinarie rutiner.
     

    o   Tidig hemgång bör uppmuntras.

     

    6.     PROVTAGNING PÅ BARN FÖDDA AV KVINNOR MED POSITIV PROVTAGNING FÖR SARS-COV-2

     

    6.1 PROVTAGNING PÅ BB-BARN
     

    o   Provtagning på samtliga barn till kvinnor med positiv test för SARS-CoV-2 efter 12–24 timmars ålder, eller vid tidig hemgång innan barnet lämnar sjukhuset.

     

    6.2 PROVTAGNING VID INLÄGGNING PÅ NEONATALAVDELNING
     

    o   Provtagning vid 48 timmars ålder.
     

    o   Ny provtagning vid 96 timmars ålder.

     

    7.     BARN FÖDDA AV KVINNOR MED POSITIV PROVTAGNING FÖR SARS-COV-2 I BEHOV AV ÅTERINLÄGGNING

     

    7.1 VÅRDAS I ENKELRUM/ISOLERINGSRUM
     

    o   Transporteras till neonatalavdelning i kuvös.
     

    o   Betraktas som potentiellt smittsamt och provtas.
     

    o   Vårdas i enkelrum/isoleringsrum på neonatalavdelning tillsammans med frisk partner eller annan person som föräldrarna utser.
     

    o   Hygienrutiner såsom vid risk för kontakt/droppsmitta.

     

    7.2 SAMVÅRD MED MODERN
     

    o   Kan vara ett alternativ om avdelningens utformning och bemanning tillåter.
     

    o   Om intensivvård inte behövs.
     

    o   Om mor och barn kan vårdas på enkelrum.
     

    o   Transporteras till neonatalavdelning i kuvös.
     

    o   Modern ska inte lämna rummet och inte vistas i neonatalavdelningens allmänna utrymmen.
     

    o   Hygienrutiner som vid risk för kontakt/droppsmitta.

     

    8.     UPPFÖLJNING
     

    o   Det är viktigt med sedvanlig neonatal uppföljning inklusive PKU-provtagning den första veckan.
     

    o   Föräldrarna rekommenderas kontakta sjukvården vid tecken på infektion hos barnet.

     

    9.     REGISTRERING I JOURNAL OCH KVALITETSREGISTER, SAMT SMITTSKYDDSANMÄLAN

     

    o   Vid bekräftat fall (mödrar och barn) i slutenvård ska behandlande läkare göra klinisk smittskyddsanmälan i SmiNet.
     

    o   Covid 19-positiv gravid; Koden U07.1 ska användas. Det är mycket viktigt att registrera diagnoskoden även i den obstetriska journalen.
     

    o   Samtliga barn till SARS-CoV-2-positiva mödrar ska diagnoskodas i FV2 och registreras i Neonatalregistret (SNQ), oavsett var barnet har vårdats.
     

    o   Barn utan symtom där provtagning utförs p.g.a. misstanke/vetskap om exponering för smitta, där provsvaret inte är klart eller inget virus påvisas, kodas med Z20.8.
     

    o   Barn med positiv virusdiagnostik för SARS-CoV-2 ska erhålla diagnoskod U07.1 och om barnet har symtom, följt av kod för manifestation (t.ex. medfödd viruspneumoni P230).

     

    Evidens- och rekommendationsgradering (efter NHS Research and Development, 1999) Evidensgrad 4, Rekommendationsgrad C

    http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels

     

    Utarbetat av Lars Navér, Erik Normann och Mikael Norman för Svenska Neonatalföreningen samt Karin Pettersson, Sissel Saltvedt och Olof Stephansson för Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi.

     



     




  15. Referenser

    Svenska erfarenheter

     

    Pettersson K, Naver L, Covid-19 hos gravida ofta lindrig - svår sjukdom kan dock uppstå. Sannolikt ingen ökad risk för sjuklighet hos barnet, men risken ökar för förtidsbörd och därmed för komplikationer.  Läkartidningen. 2021;118:20217 Läs här
     

    Ahlberg M, Neovius M, Saltvedt S, Söderling J, Pettersson K, Brandkvist C, Stephansson O. Association of SARS-CoV-2 Test Status and Pregnancy Outcomes. JAMA. 2020 Sep 23:e2019124. doi:10.1001/jama.2020.19124 Epub ahead of print. Läs här
     

    Remaeus K, Savchenko J, Brismar Wendel S, Gidlöf SB, Graner S, Jones E, Molin J, Saltvedt S, Wallström T, Pettersson K. Characteristics and short-term obstetric outcomes in a case series of 67 women tested positive for SARS-CoV-2 in Stockholm, Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Sep 27:10.1111/aogs.14006. Läs här

     

    Pasternak B, Neovius M, Söderling J et al. Preterm Birth and Stillbirth During the COVID-19 Pandemic in Sweden: A Nationwide Cohort Study. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 12 January 2021]. doi:10.7326/M20-6367
    Comment

    Farr A; Falcone V; Wagner M, Medical University of Vienna, Vienna, Austria 5 February 2021
     

    Zaigham M,  Tannenberg, P. Intrauterin smitta och akut placentasvikt vid covid-19 hos gravid, Läkartidningen 11-12/2021 Lakartidningen.se 2021-03-05

     

    Andersson E, Sönnerborg A. Framtida testning för sars-cov-2 – inte bara mer utan smartare. Läkartidningen 49-50/2020. Läs här


    Rudberg AS, Havervall S, Månberg A, Jernbom Falk A et al. SARS-CoV-2 exposure, symptoms and seroprevalence in healthcare workers in Sweden. Nat Commun. 2020 Oct 8;11(1):5064. doi: 10.1038/s41467-020-18848-0. Läs här

     

    Nationella - internationella länkar
     

    Nationellt vårdprogram för covid-19 https://infektion.net/wp-content/uploads/2021/03/nationella-covid-mar-2021-revision-210307.pdf
     

    Folkhälsomyndigheten https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/utbrott/aktuella-utbrott/covid-19/
     

    ECDC https://www.ecdc.europa.eu/en
     

    WHO https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019?gclid=EAIaIQobChMIt5aezf_O6QIVxeAYCh1-0gjLEAAYASAAEgLAlvD_BwE
     

    CDC https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/pregnancy-breastfeeding.html
     

    ACOG https://www.acog.org/topics/covid-19
     

    RCOG https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/ 
     

    Litteratur översikter

    se även ingående referensförteckning

     

    Living reviews:
     

    Allotey J, Stallings E, Bonet M et al for PregCOV-19 Living Systematic Review Consortium. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis.
    BMJ. 2020 Sep 1;370:m3320. doi: 10.1136/bmj.m3320 uppdaterad 2 febr 2021. Läs här

     

    Aktuell ofta uppdaterad förteckning över publicerade studier och fallrapporter mor - barn

     

    Covid-19 in Pregnancy; scientific studies. In roughly reverse order. Läs här
    Updated regularly. Curated by Jim Thornton, Keelin O’Donoghue & Kate Walker.
     

    Living review av behandlingsmöjligheter
     

    Juul S, Nielsen EE, Feinberg J, Siddiqui F, Jørgensen CK, Barot E, Nielsen N, Bentzer P, Veroniki AA, Thabane L, Bu F, Klingenberg S, Gluud C, Jakobsen JC. Interventions for treatment of COVID-19: A living systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses (The LIVING Project). PLoS Med. 2020 Sep 17;17(9):e1003293. doi: 10.1371/journal.pmed.1003293. läs här
    preprint second edition läs här
     

    Remdesevir
     

    Igbinosa I, Miller S, Bianco K, et al. Use of remdesivir for pregnant patients with severe novel coronavirus disease 2019. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(5):768-770. doi:10.1016/j.ajog.2020.08.001 Läs här McCoy JA, Short WR, Srinivas SK et al.

     

    Compassionate use of remdesivir for treatment of severe coronavirus disease 2019 in pregnant women at a United States academic center. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 Aug;2(3):100164. doi: 10.1016/j.ajogmf.2020.100164. Epub 2020 Jun 25. Läs här

     

    Grace A Maldarelli, Megan Savage, Shawn Mazur, Corrina Oxford-Horrey, Mirella Salvatore, Kristen M Marks, Remdesivir Treatment for Severe COVID-19 in Third-Trimester Pregnancy: Case Report and Management Discussion, Open Forum Infectious Diseases, Volume 7, Issue 9, September 2020, ofaa345, https://doi.org/10.1093/ofid/ofaa345 Läs här

     

    Burwick RM, Yawetz S, Stephenson KE et al. Compassionate Use of Remdesivir in Pregnant Women with Severe Covid-19. Clin Infect Dis. 2020 Oct 8:ciaa1466. doi: 10.1093/cid/ciaa1466. Epub ahead of print. Läs här

     

    Registerstudie USA och UK

     

    Jering KS, Claggett BL, Cunningham JW et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Hospitalized Women Giving Birth With and Without COVID-19. JAMA Intern Med. 2021 Jan 15. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.9241. Epub ahead of print. Läs här
     

    Vousden N, Bunch K,  Morriset  E et al. The incidence, characteristics and outcomes of pregnant women hospitalized with symptomatic and asymptomatic SARS-CoV-2 infection in the UK from March to September 2020: a national cohort study using the UK Obstetric Surveillance System (UKOSS) Covid-19 in pregnancy, Preprint medRxiv 2021.01.04.21249195; doi: https://doi.org/10.1101/2021.01.04.21249195 Läs här

     

     

    Studie och Review smittöverföring mor-barn  
    antikroppsproduktion - transplacentär överföring

     

    Walker KF, O'Donoghue K, Grace N et al. Maternal transmission of SARS-COV-2 to the neonate, and possible routes for such transmission: a systematic review and critical analysis. BJOG. 2020 Oct;127(11):1324 - 1336. doi: 10.1111/1471-0528.16362. Epub 2020 Jul 22. Läs här

     

    Raschetti R, Vivanti AJ, Vauloup-Fellous C et al. Synthesis and systematic review of reported neonatal SARS-CoV-2 infections. Nat Commun. 2020 Oct 15;11(1):5164. doi: 10.1038/s41467-020-18982-9. Läs här

     

    Hudak M.[MF1]  Covid-19 Considerations during pregnancy, the newborn period and childhood. Preliminary data from the perinatal Covid-19 national registry. UENPS IPOKRATES FOUNDATION  on line Oct 22, 2020 

     

    Sankaran D, Nakra N, Cheema R, et al. Perinatal SARS-CoV-2 Infection and Neonatal COVID-19: A 2021 Update. NeoReviews. Preprint May 2021. 22(5). 10.1542/neo.22-5-e1001


    Edlow AG, Li JZ, Collier AY et al. Assessment of Maternal and Neonatal SARS-CoV-2 Viral Load, Transplacental Antibody Transfer, and Placental Pathology in Pregnancies During the COVID-19 Pandemic. JAMA Netw Open. 2020 Dec 1;3(12):e2030455. doi: 10.1001/jamanetworkopen.
    se även ledare JAMA Netw Open. 2020 Dec 1;3(12):e2030564. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.30564.
     

    Flannery DD, Gouma S, Dhudasia MB et al Assessment of Maternal and Neonatal Cord Blood SARS-CoV-2 Antibodies and Placental Transfer Ratios. JAMA Pediatr. 2021 Jan 29:e210038. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.0038. Epub ahead of print.
    se även ledare JAMA Pediatr. Published online January 29, 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.0043


     

    Bröstmjölk living review
     

    Centeno‐Tablante, E., Medina‐Rivera, M., Finkelstein, J.L., Rayco‐Solon, P., Garcia‐Casal, M.N., Rogers, L., Ghezzi‐Kopel, K., Ridwan, P., Peña‐Rosas, J.P. and Mehta, S. (2021), Transmission of SARS‐CoV‐2 through breast milk and breastfeeding: a living systematic review. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1484: 32-54. https://doi.org/10.1111/nyas.14477 läs här


     

    Placentapatologi

     

    Schwartz DA, Morotti D. Placental Pathology of COVID-19 with and without Fetal and Neonatal Infection: Trophoblast Necrosis and Chronic Histiocytic Intervillositis as Risk Factors for Transplacental Transmission of SARS-CoV-2. Viruses. 2020 Nov 15;12(11):E1308. doi: 10.3390/v12111308. Läs här

     

    Zaigham M, Holmberg A, Karlberg ML, Lindsjö OK, Jokubkiene L, Sandblom J, Strand AS, Andersson O, Hansson SR, Nord DG, Tannenberg P. Intrauterine vertical SARS-CoV-2 infection: a case confirming transplacental transmission followed by divergence of the viral genome. BJOG. 2021 Feb 27. doi: 10.1111/1471-0528.16682. Epub ahead of print. läs här



    Anxiety   

    Taubman-Ben-Ari O, Chasson M, Abu Sharkia S, Weiss E. Distress and anxiety associated with COVID-19 among Jewish and Arab pregnant women in Israel [published online ahead of print, 2020 Jun 23]. J Reprod Infant Psychol. 2020;1-9. doi:10.1080/02646838.2020.1786037 Läs här

    Verweij EJ, M'hamdi HI, Steegers EAP et al. Collateral damage of the covid-19 pandemic: a Dutch perinatal perspective. BMJ. 2020;369:m2326. Published 2020 Jun 12. doi:10.1136/bmj.m2326 Läs här


     

    Jämförelse SARS MERS och andra respiratoriska RNA virus

    Schwartz DA, Dhaliwal A. Infections in pregnancy with COVID-19 and other respiratory RNA virus diseases are rarely, if ever, transmitted to the fetus: experiences with coronaviruses, HPIV, and influenza. Arch Pathol Lab Med. 2020 Apr 27. doi: 10.5858/arpa.2020-0211-SA. Läs här
     

    Mullins E, Evans D, Viner RM, O'Brien P, Morris E. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55(5):586‐592. doi:10.1002/uog.22014 SARS, MERS och covid-19 Läs här
     


    Globala aspekter
     

    Thorne JG, Buitendyk M, Wawuda R et al. The reproductive health fall-out of a global pandemic, Sexual and Reproductive Health Matters, DOI: 10.1080/26410397.2020.1763577 Läs här
     

    Takemoto MLS, Menezes MO, Andreucci CB, et al. The tragedy of COVID-19 in Brazil: 124 maternal deaths and counting [published online ahead of print, 2020 Jul 9]. Int J Gynaecol Obstet. 2020;10.1002/ijgo.13300. doi:10.1002/ijgo.13300  

     

    Terapi
     

    Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. WHO rapid appraisal for covid-q9 therapies (REAXT) working group Meta-Analysis JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341.  doi:10.1001/jama.2020.17023. Läs här

     

    Hermine O, Mariette X, Tharaux PL et al.; CORIMUNO-19 Collaborative Group. Effect of Tocilizumab vs Usual Care in Adults Hospitalized With COVID-19 and Moderate or Severe Pneumonia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2020 Oct 20:e206820.
    doi: 10.1001/jamainternmed.2020.6820. Online ahead of print. Läs här

     

    Stone JH, Frigault MJ, Serling-Boyd NJ, Fernandes AD et al.  BACC Bay Tocilizumab Trial Investigators. Efficacy of Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Oct 21:NEJMoa2028836. doi: 10.1056/NEJMoa2028836. Online ahead of print. Läs här

     



Sökord:  
Uppdaterad:  2021-03-24

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt