Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Candida

Docent, Lena Klingspor, avd. för laboratoriemedicin, Karolinska institutet, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Huddinge

Docent Inga Sjöberg, Ersboda VC, Umeå

Docent Lars Navér, Överläkare Neonatalverksamheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Huddinge


Redaktör Berit Hammas

 Utvärdering (antal: 4)
Fråga 1:   3,5  
Fråga 2:   2  

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  10. Profylax
  11. Terapi
  12. Svenska erfarenheter
  13. Handläggning
  14. Referenser


  1. Agens

    Candida är en saprofytisk, opportunistisk jästsvamp. Vid mikroskopi påvisas jästceller, med eller utan hyfer/pseudohyfer (flera hyfer benämns mycel). Alla livsformerna kan orsaka infektion. Den vanligast förekommande jästsvampen som koloniserar magtarmkanalen är Candida albicans. Candidos är en svampinfektion som orsakas av jästsvampar tillhörande genus Candida. Vulvovaginal candidos orsakas av C. albicans i 85-95% av fallen (2, 4, 5). I mindre än 10% av fallen orsakas infektionen av icke-albicans arter, speciellt C. glabrata eller C. parapsilosis , men även  C. tropicalis, C. krusei och i sällsynta fall Saccharomyces cerevisiae.(1-3)

     

  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    Prevalensstudier visar att Candida arter koloniserar vagina i åtminstone 20% av alla kvinnor, ökande till 30% vid graviditet (2-4). Vulvovaginal jästsvampsinfektion är en av de vanligaste nedre genitalinfektionerna. Det uppskattas att närmare 75% av alla kvinnor drabbas av detta åtminstone en gång under sin livstid (1). Ytterligare 50% av dessa kvinnor får ytterligare en infektion. En minoritet av kvinnor, 5-8 % får återkommande vulvovaginal candidos, vilket definieras som mer än två episoder per år (1, 5).  Det är inte en sexuellt överförbar infektion (STI), men är sexuellt associerat.

     

  3. Klinisk bild

    Symtomen vid genital Candida-infektion är klåda, sveda, rodnad, svullnad och ibland vit kesoliknande flytning (4).

     

  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    Under graviditet är det vanligare med ökad kolonisering vaginalt med jästsvamp. Orsaken till detta är en nedsättning av det cellmedierade immunförsvaret och förhöjda östrogennivåer samt ökad glykogen-produktion i den vaginala mukosan (6). De flesta episoderna med symtomatisk vulvovaginal candidos (VVC) inträffar under andra och tredje trimestern. VVC under graviditet kan vara associerad med en ökad risk för graviditets-komplikationer (8). Gravida infekterade med jästsvamp kan i mycket sällsynta fall drabbas av en uppåtstigande infektion resulterande i chorioamnionit eller prematur vattenavgång.

    Fostervatteninfektion som orsakats av C. albicans och C. glabrata har rapporterats leda till förtidig bristning av fosterhinnor och förtidigt värkarbete. Uppåtstigande infektion är vanligare om en främmande kropp är närvarande, vanligast en kvarvarande spiral eller ett anlagt cerclage (9, 10).

     

  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    Infektion hos fostret kan leda till spontanabort. Kongenital Candida-infektion är ovanlig och är ett resultat av en intrauterint erhållen Candida-infektion, eller en infektion som erhållits i samband med förlossning. Debuterar under de 6 första levnadsdagarna. Vid den kongenitala infektionen hos fullgångna barn ses i typiska fall en utbredd hudrodnad, som då ofta debuterar redan under de första 12 timmarna efter födelsen. Hos prematurfödda barn förekommer även pneumoni och hos gravt prematurfödda förekommer disseminerad infektion (11).                                         
    Invasiva svampsjukdomar under neonatalperioden är associerade med hög morbiditet och mortalitet, speciellt hos underburna spädbarn (12,13).

    Invasiv candidainfektion (IC) står för 70-90% av alla invasiva svampinfektioner. Den högsta incidensen ser man hos gravt underburna barn (< 1 000 g och/ eller < 27 gestationsveckor), som också har den högsta mortaliteten (14).

     

    Förutom candidemi kan dissemination till urinvägar, CNS, lunga, hjärta, skelett och ögon förekomma. Ett syndrom som är speciellt unikt och drabbar prematurfödda spädbarn är hematogen Candida meningoencephalit (HCME). Detta förekommer i 15-20% av fallen och kan medverka till ökad dödlighet. Sena neurologiska skador har också rapporterats (15,16).

     

    Vanligaste Candida-arterna i neonatalperioden är C. albicans, följt av C. parapsilosis (12,17-19). Bägge arterna kan kolonisera och bilda biofilm på syntetiska material som katetrar. C. glabrata och C. krusei förekommer sällan hos nyfödda (1,8,15).

     

    Huvudsakliga riskfaktorer för IC är prematuritet, antibiotika, centrala katetrar, respiratorbehandling, parenteral nutrition, kortison, immunodepression, mycket låg födelsevikt och svampkolonisation. Kongenitala anomalier i gastrointestinalkanalen, nekrotiserande enterokolit och kirurgi är också riskfaktorer. Speciellt hög risk har nyfödda med primära och sekundära immundefekter (14).

     

  6. Överföringsrisk

    Risken för överföring av Candida från modern resulterande i en intrauterin infektion som drabbar barnet är mycket liten. Incidensen för en uppåtstigande infektion är 0,8% (9).

    Kongenital infektion är mycket ovanlig trots att Candida kan isoleras från vagina hos många gravida kvinnor (20-30%).

    Det finns viss evidens för att eradikering av Candida vid graviditet kan minska risken för förtidig förlossning (22-24), även då modern inte har några symtom. Även C. glabrata kan orsaka svår chorioamnionit och har rapporterats i samband med in vitro fertilisering (20).

     

  7. Laboratoriemetoder

    Modern:

    Prov ifrån moderns vagina tas med vanlig odlingspinne och transporteras till laboratoriet. Där odlas svampen ut och artbestäms. Resistensbestämning utförs på begäran och bör göras vid misstanke om resistent Candida-art.

     

    Barnet:

    Blododling (Pedflaska), minst 1 ml blod, likvor, urin, (sterilt rör utan tillsats), feces och munslemhinna (vanlig odlingspinne).

     

     

  8. Diagnos av moderns infektion

    Diagnostiska kriterier är inflammation i slemhinnor/hud förutom att jästsvampen måste påvisas, oftast med mikroskopi och/ eller odling (7).

     

  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Vid candidemi finns hög risk för disseminering till organ framför allt till njurar och CNS.

    För säker diagnos krävs påvisning av Candida från normalt sterila lokaler (blod, likvor, urin).

    Typning till artnivå och resistensbestämning av jästsvampar bör utföras och resultaten ska användas för att hjälpa till att göra det bästa valet av svampmedel.

     

    Diagnostik:

    1. odlingar från blod, likvor, urin (blåspunktion) och eventuella artriter eller hudabscesser (ev. finnålspunktion).
    2. Direktmikroskopi utförs på alla material utom blod (utförs inte heller på urin som ej tagits via blåspunktion). Andra odlingar, tex på sekret från nedre luftvägarna, kan även vara behjälpliga. Fråga efter "svamp" på odlingsremissen.
    3. prov för påvisning av Candida DNA i blod, likvor, vävnadsbiopsier och D/L-arabinotolkvot i urin.

    Vid misstanke om Candida-meningit kan direktmikroskopi, odling, och påvisande av Candida DNA med PCR av likvor ge diagnos.

    Metoderna under c utförs på speciallaboratorium. Deras plats inom diagnostiken av neonatala Candida-infektioner är ännu inte definitivt fastlagda.  

    Vid misstänkt eller säker systemisk Candida-infektion bör eventuell förekomst av svamp i öga, njurbäcken eller hjärna undersökas. Om barnet har eller har haft central venkateter bör också ekokardiografi utföras. Spridning till skelett och leder förekommer också.

    Vid positiva blododlingar bör dessa upprepas varje till varannan dag tills första blododlingen blir negativ (Läkemedelsverket). Befintlig CVK ska avlägsnas eftersom den ofta är fokus för infektionen (21).

     

  10. Profylax

    Om möjligt ta bort kvarvarande spiral i tidig graviditet. Tyska sällskapet för gynekologi och obstetrik har givit ut ”guidelines 2014” som rekommenderar att även en asymtomatisk vaginal Candida-kolonisation skall behandlas under de 6 sista graviditetsveckorna, för att förhindra kolonisering och infektion av det nyfödda barnet vid vaginal förlossning (4). Vidare har i flera studier visats att behandling av vaginal Candida med klotrimazole i första trimestern minskat förekomsten av prematurfödslar (22-24).

     

  11. Terapi

    Den gravida kvinnan:

    Jästsvampinfektion under graviditet är mer svårbehandlad än annars. Klotrimazol-vagitorier varannan eller var tredje dag under lång tid kan vara ett sätt för patienten att slippa stora besvär. Gentianaviolett kan penslas enstaka gånger under graviditeten. De perorala medel som finns är B:3 och skall alltså inte ges under graviditet. Men om en kvinna ändå råkat inta ett peroralt medel i tidig graviditet, så tycks fluconazol ofarligt för barnet medan itraconazol (och behandling med borsyrelösning) är förenad med missbildningsrisker.

    I Västerbotten finns numera en lokal rekommendation att använda fluconazol fr.o.m. graviditetsvecka 13.

     

    Barnet:

    Rekommendationer för behandling av neonatal systemisk svampinfektion, avseende preparat, dos och behandlingstid finns dels ifrån Sverige: Läkemedelverket 2013 (21) och dels ifrån Europa, ESCMID*2012 (25).

    Förstahandsval är amfotericin B (1 mg/kg/dygn) eller liposomalt amfotericin B (3–5 mg/kg/dygn) i.v. Preparatens antimykotiska spektra omfattar de allra flesta candidaarterna och effekten är likvärdig.

    Vid candidemi finns hög risk för disseminering till organ, framförallt till njurar och CNS. Behandlingstid är 2–3 veckor efter första negativa blododling. Längre behandling behövs ofta vid organengagemang.

    Evidens finns för god effekt av profylaktisk behandling med flukonazol av extremt underburna barn (27).

    Mucokutan candidainfektion hos fullgångna barn behandlas vid behov med antimykotisk lokalbehandling.

     

     

     

  12. Svenska erfarenheter

    Candida-infektion i neonatalperioden är extremt ovanligt hos fullgångna barn. Det är framförallt ett problem på de neonatala intensivvårdsavdelningarna och då i gruppen extremt underburna barn. Totalt finns 10 invasiva Candida-infektioner rapporterade i det svenska neonatala kvalitetsregistret SNQ under fyrårsperioden 2012-2015.

     

  13. Handläggning

    Ej symtomgivande vulvo-vaginal Candida-infektion under graviditet behöver behandlas, om patienten har en kvarvarande spiral eller cerclage. Huruvida en icke symtomgivande vulvo-vaginal Candida-infektion under graviditet i övrigt behöver behandlas eller ej, är inte fastställt. Vaginal infektion är en orsak till förtidig förlossning. Studier talar för att asymtomatisk recidiverande kolonisation av C. albicans tidigt i graviditeten är en riskfaktor för en förtidig förlossning och låg födelsevikt (24).

    Se i övrigt under punkt 11. Terapi.

     

  14. Referenser

    1. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007;369:1961–71.

     

    1. Fardiazar Z, Ronaci F, Torab R, Goldust M. Vulvovaginal candidiasis ecurrence during pregnancy. Pak J Biol Sci. 2012;15:399–402.

     

    1. Aguin TJ, Sobel JD. Vulvovaginal candidiasis in pregnancy Curr Infect Dis Rep. 2015;17(6):462.

     

    1. Mendling W, Brasch J. Guideline vulvovaginal candidosis (2010) of the German Society for Gynecology and Obstetrics, the Working Group for Infections and Infectimmunology in Gynecology and Obstetrics, the German Society of Dermatology, the Board of German Dermatologists and the German Speaking Mycological Society. Mycoses. 2012;55:1–13.

     

    1. Jaeger M, Plantinga TS, Joosten LA, Kullberg B, NeteaM. Genetic basis for recurrent vulvo-vaginal candidiasis. Curr Infect Dis Rep. 2013;15:136–42.

     

    1. Sobel JD. Genital candidiasis. In: Bodey GP, editor. Candidiasis: pathogenesis, diagnosis and treatment. 2nd ed. New York, NY:Raven; 1993.p.225–47.

     

    1. Ilkit M, Guzel AB. The epidemiology, pathogenesis, and diagnosis of vulvovaginal candidosis: a mycological perspective. Crit Rev Microbiol. 2011;37:250–61.

     

    1. Mazor M, Chaim W, Shinwell ES, Glezerman M. Asymptomatic amniotic fluid invasion with Candida albicans in preterm premature rupture of membranes. Implications for obstetric and neonatal management.Acta Obstet Gynecol Scand. 1993;72:52–4.

     

    1. Meizoso T, Rivera T, Fernandez-Acenero MJ. Intrauterine candidiasis: report of four cases. Arch Gynecol Obstet. 2008;278:173–6.

     

    1. Friebe-Hoffman U, Bender D, Sims C, Rauk P. Candida albicans chorioamnionitis associated with preterm labor and sudden intrauterine demise of one twin, a case report. J Reprod Med. 2000;45:354–6.

     

    1. Aruna C, Seetharam K. Congenital candidiasis. Indian Dermatol Online J. 2014 Nov;5(Suppl 1):44-47.

     

    1. Steinbach WJ, Roilides E, Berman D, Hoffman JA, Groll AH, Bin-Hussain I, Palazzi DL, Castagnola E, Halasa N, Velegraki A, DvorakCC, Charkabarti A, Sung L, Danziger-Isakov L, Lachenauer C, ArrietaA, Knapp K, Abzug MJ, Ziebold C, Lehrnbecher T, Klingspor L, WarrisA, Leckerman K, Martling T, Walsh TJ, Benjamin DK Jr, Zaoutis TE; and the International Pediatric Fungal Network. Results from a prospective, international, epidemiologic study of invasive candidiasis in children and neonates. Pediatr Infect Dis J. 2012 Dec;31(12):1252-7.

     

    1. Arendrup MC, Fisher BT, Zaoutis TE. Invasive fungal infections in the paediatric and neonatal population:diagnostics and management issues Clin Micobiol Infect. 2009,15(7):613–624.

     

    1. Tezer H, Canpolat FE, Dilmen U. Invasive fungal infections during the neonatal period: diagnosis, treatment and prophylaxis. Expert Opin Pharmacother. 2012,13(2):193-205.

     

    1. Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Fanaroff AA et al. Neonatal candidiasis among extremely low birth weight infants: risk factors, mortality rates, and neuro-developmental outcomes at 18 to 22 months. Pediatrics 2006; 117:84–92.

     

    1. Benjamin DK Jr, Poole C,Steinbach WJ, Rowen JL, Walsh TJ. Neonatal candidemia and end-organ damage: a critical appraisal of the literature using meta-analytic techniques. Pediatrics 2003;112:634–640.

     

    1. Klingspor L, Tornqvist E, Johansson A, Petrini B, Forsum U, Hedin G. A prospective epidemiological survey of candidaemia in Sweden. Scand J Infect Dis. 2004;36(1):52-5.

     

    1. Ericsson J, Chryssanthou E, Klingspor L, Johansson AG, Ljungman P, Svennson E, Sjolin J. Candidemia in Sweden; A nationwide prospective observational survey. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4):218-21.

     

    1. Benjamin DK Jr, Stoll BJ. Infection in late preterm infants. Clin Perinatol. 2006;33:871-82.

     

    1. Ozer E, Unlu M, Ersen A, Gulekli B. Intrauterine fetal loss associated with Candida glabrata chorioamnionitis: report of two cases. Turk Patoloji Derg. 2013;29:77–9.

     

    1. Neonatal sepsis – ny behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2013;24(3):15–25.
    2. Mendling W, Brasch J, German Society for Gynecology and Obstetrics; Working Group for Infections and Infectimmunology in Gynecology and Obstetrics, et al. Guideline vulvovaginal candidosis (2010) of the German Society for Gynecology and Obstetrics, the Working Group for Infections and Infectimmunology in Gynecology and Obstetrics, the German Society of Dermatology, the Board of German Dermatologists and the German Speaking Mycological Society. Mycoses. 2012;55(Suppl. 3):1–13.

     

    1. Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Prospective randomized controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ. 2004;329:371.

     

    1. Farr A, Kiss H, Holzer I, et al. Effect of asymptomatic vaginal colonization with Candida albicans on pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(9):989-96.

     

    1. Hope WW, Castagnola E, Groll AH et al. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: prevention and management of invasive infections in neonates and children caused by Candida spp. Clin Microbiol Infect. 2012; 18 (Suppl. 7):38–52.

     

    1. Kaufman DA. Aiming for zero: preventing invasive Candida infections in extremely preterm infants. NeoReviews 2011;12:381–392.

     

Sökord:  
Uppdaterad:  2016-10-13

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt
 1     2     3    4     5