Admin

Hälso/Sjukvård:: 

Klamydia

Med. dr. Henning Thejls, Verksamhetschef, Kvinnokliniken Gävle (Huvudansvarig)

Docent Magnus Unemo, Svenska referenslaboratoriet för sexuellt överförbara infektioner, Laboratoriemedicinska kliniken, Mikrobiologi, Universitetssjukhuset Örebro

Med. Dr. Kristina Stenberg, Överläkare Ögonkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Med. dr. Erik Normann, Barnkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala

Redaktör Berit Hammas
 Utvärdering (antal: 2)
Fråga 1:   3  
Fråga 2:   2  

Innehållsförteckning
  1. Agens
  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
  3. Klinisk bild
  4. Infektion hos den gravida kvinnan
  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
  6. Överföringsrisk
  7. Laboratoriemetoder
  8. Diagnos av moderns infektion
  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
  10. Profylax
  11. Terapi
  12. Svenska erfarenheter
  13. Handläggning
  14. Referenser


  1. Agens

    Chlamydia trachomatis är en obligat intracellulär bakterie med en speciell bifasisk livscykel. Den intracellulära formen, retikulärkroppen, delar sig vid binär fission som andra bakterier och är känslig för antibiotika. Efter delningsfasen omvandlas retikulärkroppen till den mindre elementarkroppen. Den är som bakteriesporer smittsam men metabolísk inaktiv och ej känslig för antibiotika. Den infekterar cylinderepitelceller genom receptormedierad endocytos. Klamydia inducerar produktion av flera immunoaktiva substanser som bidrar såväl till kronisk persisterande infektion som till autoimmunmekanismer som misstänks vara en viktig del av patogenesen till vävnadskador vid klamydiainfektion.

     

    Taxonomi: C. trachomatis ingår i genus Chlamydia och omfattar två humanpatogena biovarer; LGV som orsakar Lymfogranuloma venereum och omfattar serovarerna L1, L2 och L3 och trachom biovaren där serovaren A, B och C orsakar ögonsjukdomen trachom och serovaren D-K som främst ger genitalinfektion.

     

  2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

    Genital klamydia överförs vid sexuell kontakt och omfattas av smittskyddslagen. Den kan dessutom överföras från mor till barn i samband med förlossningen.

     

    Vid symtomgivande infektion ligger vanligtvis smittotillfället några veckor tillbaka i tiden. Klamydia ger dock ofta upphov till persisterande infektion eller latenta infektioner utan symtom. Smittotillfället i dessa fall kan ligga flera år tillbaka i tiden. Det finns inga biologiska eller kliniska hållpunkter för en övre tidsgräns för persisterande klamydiainfektion. Denna kunskap är viktig att känna till när infektion diagnostiseras hos gravida kvinnor, blivande fäder och nyfödda barn och kräver noggrann information och gott omdöme vid smittspårningen.

     

    Klamydia är den vanligaste bakteriella könssjukdomen i Sverige. Prevalensen hos gravida kvinnor är dock låg och infektion under graviditet utgör därför inte något kvantitativt stort problem. Infektionen drabbar främst unga personer då spridningen är relaterat till sexualvanor. Avgörande för smittrisken är praktiserande av oskyddat sex och antal partnerbyten, inklusive nya partners, per tidsenhet hos indexpatienten och dennes partner(s). Sjukdomen diagnostiseras främst hos kvinnor under 25 års ålder och screeningtester bör erbjudas liberalt i denna åldersgrupp.
    Diagnostik med urin- och/eller vaginalprov (den senare har högre känslighet hos kvinnor) med de nya DNA- eller RNA-testerna (Polymerase Chain Reaction [PCR], Strand Displacement Amplification [SDA], Transcription Mediated Amplification [TMA]) möjliggör en förenklad screening hos såväl män som kvinnor.

     

  3. Klinisk bild

    Klamydia ger hos kvinnor primärt upphov till cervicit, uretrit och proktit. Infektionen kan sedan spridas kanalikulärt till endometriet och tuborna och förorsaka endometrit/salpingit.
    Ökad mängd flytning, oregelbundna småblödningar, blödning vid samlag, miktionssveda och diskreta lågt sittande buksmärtor är klassiska symtom. Symtomen är ofta beskedliga.
    Helt symtomfria infektioner är mycket vanliga även vid engagemang av endometriet och tubor. Periappendicit, perihepatit och perisplenit (Fitz-Hugh-Curtis syndrom) liksom adherensileus förekommer. Män drabbas av uretrit, epididymit och proktit. Reaktiv artrit kan förekomma hos bägge könen.

    Barn kan smittas i samband med förlossningen och få pneumoni och konjunktivit (se nedan) men även vuxna kan drabbas av konjunktivit via autoinokulation av genitalt sekret.


    Genomgången klamydiasalpingit är den vanligaste orsaken till tubarfaktorinfertilitet och extrauterin graviditet. Adherensbildning i lilla bäckenet följer av immunologiska och reparativa processer i samband med infektionen. Dessa följdtillstånd diagnostiseras vanligtvis först flera år efter genomgången infektion. De flesta kvinnor med postinfektiösa tubarskador har haft symptomfria infektioner.

     

  4. Infektion hos den gravida kvinnan

    Har samma symtomfattiga förlopp som hos den icke gravida. Gravida får dock inte salpingit. Flytningar och småblödningar från cervikalslemhinnan är de vanligaste symtomen. Dessa är dock vanliga även under graviditet utan infektion.

     

    Djurexperiment har visat att amnionhinnor utgör goda växtsubstrat för klamydia. Klamydia har påvisats i amnionvätska vid prematur vattenavgång. Höga estradiolvärden har visats öka patogeniciteten av klamydiainfektion vid djurexperiment vilket möjligen kan ha relevans för gravida kvinnor.

     

    Flera studier har visat ökat risk för prematur födsel, prematur vattenavgång och låg födelsesvikt vid maternell klamydiainfektion. Enstaka interventionsstudier med antibiotika har kunnat påvisa en reducerad risk hos behandlade jämförd med obehandlade medan andra studier ej har visat någon skillnad. Då risken för smitta till barnet är betydande (se nedan) ska rekommenderad behandling alltid ges då klamydia påvisats. I puerperiet finns hos obehandlad kvinna risk för endometrit, som inte debuterar förrän 2-4 veckor efter förlossningen. Asymtomatiska infektioner i postpartumskedet med risk för senare postinfektiös infertilitet har även diskuterats.

     

  5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

    Klamydia kan smitta barnet vid förlossningen och ge upphov till konjunktivit och pneumoni. Konjunktiviten är ofta beskedlig i sitt kliniska uttryck och kan uppmärksammas först flera veckor efter förlossningen. Den kan i vissa fall ge upphov till exsudativ ophtalmit och ärrbildning. Pneumoni uppträder 3 veckor - 6 månader efter förlossningen och kan ibland ge upphov till kronisk obstruktiv lungsjukdom.

     

  6. Överföringsrisk

    Konjunktivit rapporteras i 18-50% hos barn till mödrar med obehandlad klamydiainfektion vid förlossningen. Motsvarande siffror för pneumoni är 10-16%. Smittöverföring har rapporterats även efter kejsarsnitt – både med och utan vattenavgång.

     

  7. Laboratoriemetoder

    Kommersiellt tillgängliga diagnostiska DNA tekniker, främst PCR och SDA, samt RNA-tekniker (TMA) är väl utprövade för genital och extragenital infektion och är idag de överlägset känsligaste och rekommenderade metoderna för diagnostik. De har även nära 100 % specificitet om kontamination kan uteslutas. Provtagning sker med swab eller urinprov. Om behandlingskontroll anses motiverat skall provtagning med dessa test ske tidigast 4 veckor efter avslutad behandling då icke viabla agens kan ge upphov till falska positiva resultat.

     

    Odling i cellmedier är resurskrävande och ställer stora krav på provtagningsteknik, transport och odlingsförfarande. Vid suboptimala omständigheter kan sensitiviteten gå ned till under 70 %. Odling används numera endast på enstaka referenslaboratorier. Med undantag för diagnostik av pneumoni hos spädbarn är serologiska metoder ej till hjälp och ska ej användas för diagnostik av aktuell infektion.

     

    Under 2006 upptäcktes en muterad klamydiastam som inte detekterades med de dåvarande vanligaste PCR metoderna. Falskt negativa provsvar har därför under en viss period tidigare förorsakat att många infektioner inte har detekterats. Metoder som identifierade varianten introducerades dock på alla svenska laboratorium under 2007 (se Ripa T., Nilsson P. samt Unemo M., Clarke I.).

     

     

  8. Diagnos av moderns infektion

    Då de flesta infektioner hos den gravida kvinnan är symptomfria krävs specifik provtagning på vida indikationer eller screening av grupper med särskild hög risk. Vid provtagning följ det lokala laboratoriets föreskrifter.

     

    DNA/RNA diagnostiska metoder dominerar nu helt rutinprovtagningen. För dessa test tas swab från cervix och/eller vaginalprov (förstaportionsurin föredras ej pga. en lägre sensitivitet). Provtagning med swab i uretra är ej motiverat med dessa diagnostiska metoder.

     

    Det är viktigt med noggrann avtorkning av cervix före provtagning även med DNA/RNA-test, då mucustillblandning kan hämma dessa metoder och därmed ge lägre sensitivitet.

     

  9. Diagnos av fostrets/barnets infektion

    Vid konjunktivit tas prov för DNA/RNA tekniker från konjunktiva.

     

    Vid pneumoni är IgM-antikroppar hos barnet diagnostiskt. Om misstanken är stark tas även prov för DNA/RNA test från nasopharynx. Provtagningen bör även omfatta pinne från konjunktiva. Vid pneumoni som debuterar under de första 6 månaderna, i synnerhet vid kombination med konjunktivit, bör klamydiagenes övervägas. Det är dock en ovanlig infektion hos oss och andra vanligare orsaker som t.ex. RS-virus bör beaktas.

     

    Då behandlingsregimerna under graviditet kan vara mer osäkra än hos icke gravida rekommenderas provtagning av barn till mödrar som har behandlats för klamydia under graviditeten även om mor och barn saknar symtom.

     

  10. Profylax

    Behandling med antibiotikum och smittspårning av pågående infektion minskar risken för komplikationer under graviditet och överföring av smitta till barnet. Den viktigaste profylaktiska åtgärden är därför liberal provtagning av riskgrupper, ex. unga I-gravida, och noggrann smittspåring med partneruppföljning vid fynd av klamydia.

     

  11. Terapi

    Till gravida med klamydiainfektion ges Amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dagar. (P. Brocklehurst cochrane review) och rekommenderas som alternativ av Centers for Disease Control and Prevention (CDC), USA samt i de europeiska C. trachomatis riktlinjerna (se CDC, ref., Lanjouw et al).

    Under graviditet har erytromycin tidigare varit förstahandsmedel. Det är dock mycket vanligt med gastrointestinala biverkningar och därmed problem med compliance. Dessutom kan absorptionen under graviditet vara mycket nyckfull. En rapport ger belägg för att erytromycin kan ge hjärtkärlmissbildningar och bör därför inte användas i första trimestern (Se Källén et al)

    Azitromycin 1 g som engångsdos har testats hos gravida med goda resultat och betydligt mindre biverkningar än erytromycin. Detta bör dock som erytromycin undvikas under första trimestern. Det bör också beaktas att engångsdos med Azitromycin 1 g ger risk för resistensutveckling (makrolider) vid samtidig Mycoplasma genitalium-infektion.

    Doxycyklin bör undvikas i 2:a och 3:e trimester men kan användas under första trimestern. 
     

    Klindamycin (2 veckors behandling) har prövats med gott resultat och även detta med mindre biverkningar än erytromycin. Data är emellertid otillräckliga för att denna behandling skall rekommenderas primärt.

    Smittspårning med information, undersökning och behandling av partner(s) måste göras enligt smittskyddslagen och är nödvändig för att förhindra reinfektion.

    Behandlingskontroll av den gravida kvinnan med klamydia är att rekommendera då de farmakokinetiska förhållandena under graviditet är förändrade och behandlingen kan vara mindre pålitlig. Kontrollen görs tidigast 4 veckor efter avslutad behandling.

    Behandling av barn med såväl konjunktivit som pneumoni: erytromycin doserat efter vikt i 10 dagar. Aktuellt föräldrapar skall undersökas, behandlas och smittspåras på sedvanligt sätt för att undvika komplikationer hos kvinnan och av epidemiologiska skäl.

     

  12. Svenska erfarenheter

    En muterad klamydiastam som orsakade falskt negativa PCR tester upptäcktes under 2006. Efter diagnostik som detekterade mutanten hade införts (och ökad provtagning) fick man en våldsam ökning av rapporterade fall 2007 (se Ripa T., Nilsson P. samt Unemo M., Clarke I.) Därefter såg man en skarp minskning i incidensen fram till 2010, varefter incidensen har stabiliserats med en trend av lätt minskning fram till 2017. Särskild redovisning av prevalensen bland gravida kvinnor är inte tillgänglig.

    Screeningsprogram bland unga, både kvinnor och män, som är sexuellt aktiva är den viktigaste åtgärd för att få kontroll på spridningen av klamydia.

    Screening av gravida inom mödravården utförs i olika omfattning i landet, men någon nationell konsensus har inte formulerats.

    I USA (CDC) rekommenderas screening av alla gravida vid första besöket och ny test hos riskgrupper i slutet av graviditeten.

    Prov skall alltid tas vid symtom och i övrigt på vida indikationer framför allt hos yngre personer.

     

  13. Handläggning

    Att informera och omhänderta en gravid kvinna eller föräldrar till ett nyfött barn med klamydiainfektion är en känslig uppgift som förutom kunskaper om klamydias speciella klinik kräver tid och god patientkontakt.

    Även i vårt moderna samhälle innebär diagnos av en sexuellt överförd sjukdom (STI) ofta skam och skuld. Frågor som "Vem har varit otrogen?", "Och när?" finns hos patienterna. Man vet att smittotillfället kan - men icke behöver - ligga många år bak i tiden. Det är också av vikt att komma ihåg att det inte är säkert att det är den part från vilken man kan isolera klamydia som har fört in smittan i relationen. Båda parter i en sexuell relation kan ha - eller ha haft - infektionen.

     

  14. Referenser

    1. Martius J, Krohn MA, Hillier SL, Stamm WE, Holmes KK, Eschenbach DA. Relationships of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988;71:89-95.
    2. Bell TA, Stamm WE, Kuo CC, Wang SP, Holmes KK, Grayston JT. Risk of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis by mode of delivery. J Infect 1994;29:165-9
    3. McGregor JA, French JI. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1782-9.
    4. Turrentine MA, Newton ER. Amoxicillin or erythromycin for the treatment of antenatal chlamydial infection: a meta-analysis Obstet Gynecol 1995;86:1021-5.
    5. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64(RR-03):1-137.
    6. Vile Y, Carroll SG, Watts P, Ward M, Nicolaides KH. Chlamydia trachomatis infection in prelabour aminorrhexis Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1091-3.
    7. McGregor JA, French JI. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1782-9.
    8. Weiss SG, Newcomb RW, Beem MO. Pulmonary assessment of children after chlamydial pneumonia of infancy. J Pediatr 1986;108:659-64.
    9. Jain S. Perinatally acquired Chlamydia trachomatis associated morbidity in young infants. J matern Fetal Med 1999;8:130-3. 
    10. Gencay M, Koskiniemi M, Fellman V, Ammala P, Vaheri A, Puolakkainen M. Chlamydia trachomatis infection in mothers with preterm delivery and in their newborn infants. APMIS 2001;109:636-40. 
    11. Larsen B, Glover DD. Serum erythromycin levels in pregnancy. Clin Therapeutics 1998;20:971-7.
    12. Dong ZW, Li Y, Zhang LY, Liu RM. Detection of Chlamydia trachomatis intrauterine infection using polymerase chain reaction on chorionic villi. International J Gynecol Obstet 1998;61:29-32. 
    13. Fejgin MD, Cohen I, Horvat-Kohlmann M, Charles AG, Luzon A, Samra Z. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: can it cause an intrauterin infection? Israel J Med Scien 1997;33:98-102.
    14. Rivlin ME, Morrison JC, Grossman JH. Comparison of pregnancy outcome between treated and untreated women with chlamydial cervicitis. J Mississippi State Med Assoc 1997;38:404-7.
    15. Källén BA, Otterblad-Olausson P, Danielsson B. Is erythromycin therapy teratogenic in humans? Reprod Toxicol 2005;20:209-14. 
    16. Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3.
    17. Ripa T,Nilsson P. A variant of Chamydia trachomatis with deletion in cryptic plasmid:implications for use of PCR diagnostic tests. Euro Surveill 2006:11(11):E061109.2.
    18. Unemo M, Clarke IN. The Swedish new variant of Chlamydia trachomatis. Curr Opin Infect Dis 2011;24:62-9.
    19. Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ, Stary A, Radcliffe K, Unemo M. 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2016;27:333-48.

Sökord:  
Uppdaterad:  2018-10-02

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt
 1     2     3    4     5